Apendicectomia

laparoscopicã

Prodan Laura-Daniela
Seria V
Grupa 77
 Anatomia apendicelui vermiform

Apendicele este un organ diverticular, rudimentar, anexat

cecului, situat in fosa iliaca dreapta. Datorita densitatii de
foliculi limfatici care se gasesc la acest nivel, apendicele este
considerat, din punct de vedere functional, organ limfoid.
Cu o lungime medie de 8 cm, apendicele se deschide pe fata
postero-mediala a cecului, la 2-3 cm inferior de valvula
ileocecala, printr-un orificiu ovalar numit orificiu ceco-
apendicular.
Este un organ intraperitoneal mobil, ce prezinta un mezou,
mezoapendice. In marginea libera a acestuia, se afla vasele
apendiculare, limfaticele si nervii apendicelui.
 Raporturile apendicelui
sunt similare cu ale cecului
insa un raport important este
cel pe care il are cu muschiul
iliopsoas, deoarece in
apendicita, intensitatea creste
la flexia coapsei pe abdomen
prin contractia muschiului
psooas.
Vascularizatia arteriala
este asigurata de artera
apendiculara, ramura din
artera ileocolica,din care se
desprind ramuri pentru
peretele apendicelui. In cursul
apendicectomiilor, ligaturarea
acestor ramuri poate duce la
necrozarea peretelui cecal.
Sangele venos este drenat
in vena ileocolica, apoi in
vena mezenterica superioara.
Limfa este drenata spre
nodulii limfatici cecali
 Ramurile nervoase ale apendicelui deriva din
ganglionii celiac si mezenteric superior pentru fibrele
simpatice si din nervul vag pentru fibrele parasimpatice.

Proiectia punctului fix

apendicular se incadreaza de
regula la nivelul trigonului
descris de Iacobovici, delimitat
astfel:
•superior si la dreapta, de linia
spino-ombilicala;
•inferior, de linia bispinoasa;
•la stanga, de linia pararectala
Punctele dureroase apendiculare
dreapta.sunt:

1. punctul Mac-Burney, situat la unirea 1/3 laterale cu 2/3

mediale ale liniei spino-ombilicale;
2. Punctul Monro, situat la intersectia liniei spino-ombilicale
drepte cu marginea laterala a dreptului abdominal;
3. Punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi ale
liniei bispinoase.
Anatomie clinica
Apendicita acuta (AA) este
o inflamatie exudativă purulentă
care infiltrează peretele
apendicelui, frecvent la
adolescenţi şi adulţi tineri.
Este o afecţiune cu etiologie
bacteriană, produsa prin
obstrucţia lumenului
apendicular cu coproliţi, tumori
sau paraziti, cu tratament
exclusiv chirurgical.
AA este cea mai frecventã
urgentã chirurgicalã
abdominalã, iar apendicectomia
este încã cea mai utilizatã
interventie chirurgicalã.
Efectuatã de peste un veac
printr-o miniincizie în fosa iliacã
dreaptã în majoritatea cazurilor,
apendicectomia ar putea fi
încadratã în grupa operatiilor
 Actualmente, apendectomia
laparoscopica (AL) poate fi folositã
în toate formele de AA
diagnosticatã. Diagnosticul de AA
este pus pe baza examenului clinic,
care este esential, a ecografiei,
eventual a examenului CT şi a
analizelor hematologice.
Apendicita acuta (diametru
transvers >6mm)
Principalele indicatii ale AL sunt:
- laparoscopie diagnosticã la
pacientii cu Sindrom Dureros de
Fosa Iliaca Dreapta(SDFID) mai ales
în caz de recidivã, sau sindrom
dureros abdominal de etiologie
incertã şi suspiciune de AA, în
mod special la femeile în perioada
fertilã;
Apendicita acuta cu - AL la pacienii obezi şi hiperobezi;
prezenta unui stercolit in - AL în apendicele ectopic
lumenul apendicular (retrocecal, subhepatic,etc.);
- AL în peritonita apendicularã
 Contraindicatia absolutã a abordului
laparoscopic este apendicita acuta cu peritonitã şi
instabilitate hemodinamicã, respectiv intoleranta
anesteziei generale, iar contraindicatiile relative sunt
:
- abdomen multioperat;
- radioterapie în antecedente;
- hipertensiune portalã decompensatã;
- afectiuni decompensate cardiopulmonare care
contra indicã capnoperitoneul;
- hipocoagulopatie refractarã severã
- lipsa unei dotãri tehnice adecvate şi a
experientei operatorii.
Echipament laparoscopic si instrumentar

Aparaturã şi instrumentar obligatoriu:

- linie videoimagisticã;
- laparoscop de 30°;
- unitate irigatie-aspiratie performantã;
- unitate de electrocoagulare mono şi bipolarã,
- ac Veress;
Ac Veress
- 1-2 trocare cu diametrul de 10 mm, 2 cu diametrul de
5mm;
- 2 pense atraumatice fenestrate de 5mm în diametru, o
pensã de disectie Maryland de 5mm în diametru, o pensã
Babcock de 10mm în diametru, pensã crocodil;
- foarfeci de disectie Metzenbaum, foarfeci “cioc de
papagal” pentru fire;
- electrod monopolar cârlig, pensã bipolarã;
- sondã de aspiraåie-lavaj de 5mm în diametru;
- aplicator de clipuri;
- fire cu resorbtie lentã 2-0 sau 0.

Pensa de disectie Maryland Foarfeca de disectie

Metzenbaum
 Pozitia pacientului si a
echipei operatorii

Pacientul este pozitionat în

decubit dorsal cu membrul
superior stâng dea lungul
corpului, chirurgul la stânga
pacientului, ajutorul
(cameramanul) la dreapta
acestuia. Monitorul TV se va
pozitiona la dreapta pacientului
în axul vizual direct al
operatorului.
Primul trocar,“scop” (T1) se va
plasa pintr-o miniincizie
transversalã supra sau
subombilicalã şi va fi pentru
laparoscop. Al doilea trocar (T2) se
va plasa în fosa iliacã stângã, iar al
treilea trocar (T3)se va introduce
suprapubian pe linia medianã.
 Capnoperitoneul (pneumoperitoneu cu CO2) se poate
efectua “închis”, acul Veress plasat în hipocondrul stâng sub
rebordul costal pe linia medioclavicularã, sau“deschis” dupã
miniincizia transversalã supra sau subombilicalã a
straturilor parietale şi întroducerea la vedere a unei canule
de trocar în cavitatea peritonealã urmatã de insuflarea de
CO2.
Explorarea

Dupã realizarea capnoperitoneului se introduce laparoscopul

prin T1. Se exploreazã întreaga cavitate perironealã cu o
atentie suplimentarã pentru fosa iliacã dreaptã şi pelvis.
Pacientul se pozitioneazã în Trendelemburg şi lateral stânga,
pentru o expunerea mai bunã a fosei iliace drepte.
Un trocar de 5 mm în diametru se introduce în fosa iliacã
stângã (T2) sub control optic, iar prin canula acestuia
introducem o pensã atraumaticã cu care mobilizãm şi prindem
apendicele la nivelul mezoului sau în zona mai putin inflamatã
pentru a nu-l perfora.
Se introduce trocarul T3 suprapubian, prin canula cãruia
introducem initial a doua pensã atraumatica pentru explorare.
Se exploreazã pelvisul, organele genitale interne la femei,
ileonul terminal, cecul, colonul ascendent şi epiploonul.
 Atunci când apendicele este aderent la peritoneul parietal
adiacent, aderentele se pot sectiona cu foarfeca, cu electrodul
cârlig prin electrocoagulare monopolarã sau cu foarfeca dupã
electrocoagulare cu pensa bipolarã. În cazul aderentelor
inflamatorii la cec sau ileon, acestea se lizeazã prin disectie
“boantã” cu pensa atraumaticã sau cu canula de aspiratie-
lavaj.

Eliberarea apendicului din

aderentele inflamatorii
 Sectionarea mezoapendicelui

Apendicele odatã prins de

mezou distal cu pensa din T2,
electrodul cârlig introdus prin T3
cauterizeazã şi sectioneazã
mezoapendicele razant la
Cauterizarea monopolarã a
peretele apendicular de la vârf la mezoapendicelui
bazã. O altã variantã folositã este
cauterizarea bazei
mezoapendicelui la1 cm de
peretele cecului cu pensa
bipolarã.
Dupã cauterizarea bipolarã a
bazei mezoapendicelui acesta se
sectioneazã cu foarfeca pânã la
baza apendicelui. Aceasta se
curãtã circumferential de
aderente şi de tesutul grãsos Cauterizarea bipolarã a bazei
pentru a putea fi ligaturatã în mezoapendicelui
 Ligatura si sectionarea
bontului apendicular

  Baza apendicelui poate fi

ligaturatã cu fir cu resorbtie
lentã 2-0 sau 0. Ligatura bazei
apendicelui o efectuãm de Ligatura bazei apendicelui cu
obicei cu lat preînnodat sau fir preînnodat
prin nod intracorporeal,
respectiv prin nod
extracorporeal (Roeder),
aplicate cât mai aproape de
cec.
De principiu se pun douã
ligaturi pe bont la 5 mm una
de alta.
Distal de cea dea doua
ligaturã, la 10 mm, aplicãm un
Ligatura bazei apendicelui
clip metalic pentrua a
cu nod intracorporeal
împiedica scurgerea de
 Bontul apendicular se
sectioneaza cu foarfeca la
min.5 mm de ligatura
distalã, mucoasa se poate
cauteriza uşor cu foarfeca
branşatã la electocoagulare
şi/sau se poate badijona cu
iod-polividon prin Sectionarea bazei
intermediul unui fragment apendicelui
de compresã de 1/1 cm.
Aparatul de agrafat se va
introduce printr-o canulã de
trocar cu diametrul de 12
mm plasatã suprapubian.
Mezoapendicele şi baza
apendicelui se pot agrafa şi
sectiona împreunã sau
separat folosind un aparat
de agrafare gastrointestinalã Agrafarea mezoapendicelui si
laparoscopicã, recomandatã a bazei apendicelui
mai ales în cazul
 Extragerea apendicelui

Se poate scoate fie prin

extractie directã prin canula de
trocar, fie dupã introducerea
într-un sac special de extractie
(ex. “Endobag™”), sau într-un
deget de mãnuşã, mai ales
când este perfora. Esential este Introducerea apendicelui
sã nu avem contact direct între în degetul de mãnusã
apendice şi peretele abdominal
pentru a preîntâmpina astfel o
eventualã supuratie parietalã
postoperatorie. Este
recomandatã prinderea cu o
pensã atraumaticã a colonului
sigmoid şi ascensionarea
acestuia, urmatã de aspiratia
revãrsatului lichidian existent
în fundului de sac Douglas şi Ascensionarea
lavajul cu solutie Ringer. sigmoidului
 Masa de operatie se repune în pozitie orizontalã, se
aspirã revãrsatul lichidian din fosa iliaca dreaptã şi se
laveazã fosa iliacã dreaptã
şi pelvisul. Se verificã hemostaza mezoului, bontul
apendicular, se scot canulele de trocar. Miniinciziile
tegumentare se desinfecteazã, se pot infiltra cu anestezic
local şi se sutureazã cu fir neresorbabil.

Cicatrici in urma
apendicectomiei
laparoscopice
 Complicaii postoperatorii
 
Complicatiile precoce chirurgicale cuprind supuratii
parietale, hematomul parietal, hematomul
intraperitoneal, hemoperitoneul, fistulã digestivã prin
leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator, fistulã
cecalã prin cauterizare excesivã a bontului apendicular,
sau ligaturã neetanşã, ileus prelungit, ocluzie intestinalã,
recurenta apendicitei acute în cazul unui bont apendicular
prea lung.
“Cãlcâiul lui Achile” în cazul apendicectomiei
laparoscopice este reprezentat de abcesul intraperitoneal
postoperator, care apare mai frecvent ca în cazul
apendicectomiei deschise. Complicatiile tardive sunt
reprezentate de eventratii la nivelul miniinciziilor de peste
10 mm şi de ocluzii intestinale postoperatorii. Incidenta
ocluziilor intestinale este mai redusã în apendicectomia
laparoscopica comparativ cu apendicectomia deschisa
Ocluzia intestinalã postapendicectomie prin bride este
favorabilã abordului laparoscopic.
 Într-o metanalizã recentã, apendicectomia
laparoscopica versus apendicectomia deschisa, pe baza a
67 de studii publicate însumând peste 5000 de pacienti,
apendicectomia laparoscopica comparativ cu
apendicectomia deschisa, are avantajul unui numãr mai
redus de supuratii parietale , durere postoperatorie
diminuatã, spitalizare scurtatã cu 1,1 zile, reluarea
activitãtii curente, a serviciului şi/sau a activitatilor
sportive cu 4-6 zile mai devreme.
De asemenea, in apendicectomia laparoscopicã versus
apendicectomia deschisã din apendicitele acute
complicate, supuratiile parietale au fost de aproape
patru ori mai frecvente la pacientii operati clasic, fãrã
diferente între grupuri în privinta abceselor
intraperitoneale postoperatorii.
Astfel, consider ca apendicectomia laparoscopica este
de preferat fata de cea clasica atata timp cat sunt
respectate criteriile de selectivitate (pacientii obezi, femei
gravide, sportivi, apendicite complicate etc.) sau daca
pacientul solicita acest tip de interventie si nu este nici o
 Bibliografie
1. A.E. Nicolau ,Spitalul Clinic de Urgenåã Bucureşti,
România, “Apendicectomia laparoscopicã”, In:
Chirurgia (2011) 106: 495-503 Nr. 4, Iulie – August
2. Conf. Dr. Florin Mihail Filipoiu ,Lucrari practice de
Anatomie-Aparatul digestiv subdiafragmatic si splina,
Editia a doua, Ed. Universitara “Carol Davila” Bucuresti
2010
3. http://www.revistachirurgia.ro/
4. https://www.emcb.ro/article.php?story=200703231058
31679
5. http://chirurgielaparoscopica.ro/apendicectomia.html