Laparoscopia - Alexandra

1. Ce este laparoscopia
- O interventie chirurgicala minim invaziva in care prin intermediul unor mici
incizii (0.5-1 cm) sunt introduce in abdomen instrumente care sa permita
vizualizarea organelor interne si desfasurarea de interventii chirugicale cu
ajutorul pneumoperitoneului
- Laparoscopia in ginecologie - initial o procedura chirurgicala utilizata numai
in scop diagnostic si pentru ligatura trompelor uterine;
- Actual- un instrument chirurgical major folosit pentru a trata o multitudine
de afectiuni ginecologice;
- Laparoscopia este una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale
efectuate in ginecologie majoritatea afectiunilor ginecologice putand fi
rezolvate prin procedee minim invazive.

2. Avantaje laparoscopie versus laparotomie

- Metoda chirugicala minim invaziva

- Important impact estetic
- Traumatism minim al viscerelor/peretelui abdominal
- Recuperare postoperatorie rapida
- Diminuare costuri
- Scaderea formarii aderentelor
- Scaderea durerii postoperatorii
- Scaderea complicatiilor postoperatorii

3. Dezavantaje laparoscopie:

- Cost ridicat - instrumentar;

- Timp mai mare pentru efectuarea interventiei;
- Complicatii majore la chirurgii neexperimentati;
- Se pierde abilitatea chirurgiei clasice;
- Dificultati tehnice de efectuare;
- Necesita training special.
4. Principii generale ale laparoscopiei:

- Pregatirea pacientei;
- Crearea pneumoperitoneului (abord deschis sau cu acul Veress)
- Introducerea trocarelor;
- Inspectia cavitatii peritoneale;
- Interventia propriu-zisa.

5. Troliul si componentele sale:

- Troliul care se mai numeste si car laparoscopic

- Pe acesta sunt plasate echipamentele electronice, în cazul în care acestea
nu sunt suspendate;
- Este mobil şi poate fi instalat, în principiu, în orice sală de operaţie
suficient de încăpătoare;
- Componente:
A.Monitor color
B.Sursa de lumina rece
C.Sistem camera video
D.Insuflator
E.Sistem de irigatie/aspiratie
F.Generator curent inalta frecventa
G.Monitor mobil

6. Masa de operaţie:

- Trebuie să fie multiplu funcţională, disponibilă pentru schimbări ale

poziţiei sale în timpul actului operator;
- Dacă în chirurgia deschisă depărtătoarele optimizează vederea în câmpul
operator, în chirurgia laparoscopică, alături de pneumoperitoneu, este mult
utilizată şi deplasarea gravitaţională a viscerelor, prin mobilizarea mesei de
operaţie - în Trendelenburg (intervenţii în sfera genitală);
- Masa trebuie să permită depărtarea suporţilor pentru membrele inferioare
pentru a facilita poziţia ginecologică (manipulare uter, dye test)

7. Laparoscopia cu gaz:
 - este modalitatea cea mai utilizată;
- gazul prin realizarea pneumoperitoneului transformă cavitatea peritoneală
virtuală într-una reală;
- necesita o butelie Co2 si un insuflatorul - dotat cu un sistem complex de
valve pneumatice care reglează automat fluxul dioxidului de carbon, pentru
a menţine constantă presiunea intraabdominală.

8. Introducerea acului Veress si realizarea pneumoperitoneului:

- Introducerea acului de puncţie pentru iniţierea pneumoperitoneului este o

manevră oarbă;
- Se introduce la nivelul cicatricii ombilicale (supra/subombilical);
- Pentru a proteja organele abdominale are un mecanism auto-protector în
interiorul unei canule ascuţite;
- Acul Veress este diponibil în variantă reutilizabilă sau de unică folosinţă si
are lungimi diferite pentru a se adapta la constitutia pacientei

9. Trocarele:

- Permit accesul in cavitatea peritoneala

- Trocarul pentru telescop (de obicei cel de la nivelul ombilicului) se
introduce dupa insuflarea cu acul Veress (este o manevra oarba la fel ca si
introducerea acului Veress)
- Introducerea trocarelor auxiliare se face sub control vizual
- In cazul laparoscopiei diagnostice se prefera utilizarea doar a 2 trocare

10. Lanţul imagistic:

-Imaginile intraoperatorii sunt preluate de videocameră cu ajutorul

telescopului, prelucrate şi apoi transmise monitorului.
- Telescoapele sunt dispozitive optice ce pot fi introduse prin orificii naturale
sau create artificial permiţând inspecţia vizuală directă
- Telescoapele pot fi: rigide, flexibile, semi-flexibile
- Monitorul video
- Sursa de lumină: lumina necesară desfăşurării procedeelor video-asistate
este lumină rece cu intensităţi variabile în funcţie de necesităţile impuse de
procedeul chirurgical.

11. Instrumente de lucru:

- Pense atraumatice
- Pense de prehensiune
- Foarfeci (cu posibilitatea de a functiona ca electrod monopolar)
- monopolar/pense bipolar
- Aparatul de aspiraţie şi irigaţie
- Manipulatoare uterine;
- Săculeţi pentru extragerea pieselor - (Endo-Bag);
- Morselatorul.

12. Laparoscopia in ginecologie – contraindicatii:

- Afectiuni cardio-pulmonare severe;

- Interventii chirurgicale extinse abdominale in antecedente;
- Ocluzia intestinala;
- Instabilitatea hemodinamica/soc hipovolemic;
- Tumora pelviana voluminoasa;
- Peritonita acuta;
- Pelviperitonita/abces pelvin – contraindicatie relativa;
- Varsta inaintata a pacientei;
- Obezitatea;
- Sarcina trimestrul 2/3;
- Lipsa de experienta a operatorului.

13. Paciente cu risc crescut din punct de vedere al efectuarii procedurilor

laparoscopice:

- Laparotomie în antecedente;
- Terapia anticoagulantă ;
- Sindromul de iritaţie peritoneală;
- Pacientele atletice şi nulipare.

14. Laparoscopia in ginecologie – indicatii:

- Diagnosticul patologiei ginecologice;

- Sterilizarea tubara;
- Managementul chisturilor ovariene/ tumorilor anexiale;
- Sarcina ectopica;
- Chirurgia tubara ;
- Miomectomia laparoscopica;
 - Histerectomia laparoscopica;
- Tratamentul endometriozei;
- Tratamentul incontinentei urinare;
- Interventii oncologice

15. Laparoscopia diagnostic:

- Pentru pacientele infertile;

- Se impune la pacientele infertile la care se suspecteaza patologie tubara,
ovariana, uterina ce afecteaza capacitatea reproductiva;
- Se indica asocierea cu histeroscopia diagnostica pentru aprecierea
cavitatii uterine;
- Momentul optim de efectuare este ovulatia sau in prima faza a ciclului
menstrual;
- Indicatii:
Defecte tubare detectate la HSG – in vederea determinarii statusului morfologic si
functional;
Suspiciune de aderente dupa chirurgie abdominala;
Suspiciune de endometrioza (clinic si ecografic);
Inspectia cavitatii abdominale si a pelvisului
Inspectia ovarelor
Inspectia trompelor, a fimbriilor
DYE TEST – testul de permeabilitate tubara

16. Sterilizarea tubara laparoscopica:

- Cea mai simpla operatie ce se poate realiza laparoscopic;

- Indicata la femeile care nu mai doresc o sarcina sau la care sarcina
reprezinta un risc medical;
- Cel mai frecvent: coagulare bipolara, se mai pot monta clipuri/inele.

17. Chisturi ovariene/tumori anexiale:

- Majoritatea maselor anexiale sunt benigne iar cele rezistente la terapia

medicamentoasa au indicatie operatorie;
- Principala problema in managementul laparoscopic al chisturilor ovariene
este identificarea proceselor maligne inainte de tratament;
- Se va face o selectie dupa criterii stricte preoperator: anamneza riguroasa,
examen clinic, ecografie transvaginala, markeri tumorali (CA 125, scor
ROMA – CA 125 si HE4), CT/RMN;
 - Chisturile cu continut lichidian, benigne – aspiratie urmata de indepartarea
camasii chistului (continutul aspirat si camasa chistului se trimit la ex. HP);
- Chisturi solide, dermoide, chisturi in postmenopauza sau chisturi suspecte
se practica chistectomie cu indepartarea chistului de preferabil intact in
endobag;
- Chist de ovar in peri- si postmenopauza: ovarectomie;
- Drilling ovarian in cazul ovarelor polichistice - coagulare monopolara,
laser vaporizarea.

18. Sarcina ectopica:

- Laparoscopia in SEU - contraindicatii:

Contraindicatii absolute:
• Sarcina rupta cu hemoperitoneu masiv si instabilitate hemodinamica;
• Lipsa de experienta a chirurgului;
Contraindicatii relative:
• Antecedente de interventii chirurgicale multiple in sfera pelvina;
• Obezitate morbida;
- Salpingotomia
• Sarcina ampulara, infundibulara, istmica;
• Diametrul < 5cm;
• Stabilitate hemodinamica;
• Trompa contralaterala absenta sau normala;
• Dorinta de prezervarea a capacitatii reproductive.
- Salpingectomia
• Diametrul > 5cm;
• βHCG >15000ui;
• Stabilitate hemodinamica;
• Se recomanda salpingectomia bilaterala in caz de anomalii severe ale
trompei contralaterale.

19. Chirurgia tubara:

- Infertilitatea de cauza tubara este responsabila de 20% din cazurile de

infertilitate;
- BIP determinata de Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrheae;
- Laparoscopia este rezervata cazurilor rezistente la antibioterapie;
- Consecinte BIP: hidrosalpinx, piosalpinx, abces tuboovarian, sindrom
aderential (! Fitz – Hugh – Curtis = aderente suprahepatice);
 - Piosalpinx – salpingectomie;
- Abcces tubo ovarian - drenaj si lavaj abundent +/- salpingectomie;
- Hidrosalpinx – neosalpingostomie, fimbrioplastie;
- Sindrom aderential - adezioliza.

20. Miomectomia laparoscopica:

- Indicatii (criterii de selectie: numarul, marimea si localizarea) pentru

mioamele simptomatice:
 Mioame pediculate subseroase;
 Mioame sesile subseroase < 6 -7 cm;
 Mioame intramurale < 6-7cm;
 Mioame multiple - nu mai mult de 3;
- Excluderea unei posibile malignitati:
 Test Papanicolau;
 Biopsie endometriala;
- Mioamele pediculate subseroase – se excizeaza prin coagularea
pediculului
- Mioamele subseroase cu baza larga de implantare/intramurale:
Incizia, disectia miomului;
Exctractia;
Sutura marginilor libere;
Mioamele mici se scot prin orificiul de trocar/mioamele mari se
morseleaza;

21. Endometrioza:

 Prezenta de glande endometriale si stroma in locatii heterotopice;

 Standardul de aur in diagnosticul endometriozei este laparoscopia cu biopsia
si ex.HP;
 Suspiciunea de diagnostic: dureri pelvine (dismenoree, dispareunie) si
infertilitate;
 Ecografic – endometriom ovarian;
 Laparoscopia diagnostic:
Ablatia implantelor mici – coagulare bipolara;
Excizia chisturilor – aspiratie, lavaj, excizie camasa;
Adezioliza – dificila de multe ori in endometrioza profunda infiltrativa ce
implica fundul de sac Douglas, vagin, intestin, ureter;
 Anexectomia cand ovarul este compromise.

22. Histerectomia laparoscopica:

- Alternativa la histerectomia abdominala;

- Complicatii si spitalizare reduse;
- Tipuri:
LAVH - laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (histerectomia pe cale
vaginala in care patologia anexiala se indeparteaza laparoscopic);
LSH - laparoscopic subtotal hysterectomy – histerectomie subtotala (dezavantaj
cancer cervical pe bont restant);
LH - laparoscopic hysterectomy - permite o mai buna vizualizare si un mai bun
control al sangerarii.

23. Laparoscopia in oncologie:

- Limfadenectomia pelvina in vederea stadializarii cancerului

cervical/endometrial/ovarian;
- Histerectomia laparoscopica radicala;
- Laparoscopia second-look dupa cancer ovarian.