INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Dr. Laurențiu Lucaci
DEFINIȚIE: Insuficiența cardiacă este un
sindrom clinic, caracterizat de simptome
(dispnee, slăbiciune), eventual și de semne
(raluri subcrepitante, edeme periferice ), cauzat
de o anomalie cardiacă structurală sau
funcțională, care produce scăderea debitului
cardiac și/sau creșterea presiunilor de umplere
cardiacă, fie doar la efort, fie inclusiv în
repaus.
CAUZE ale insuficienței cardiace (anomalia
cardiacă structurală sau funcțională):
a)miocardică: cardiopatia ischemică, toxice
miocardice (alcool, amfetamine, steroizi
anabolizanți, cocaină, medicamente citostatice,
medicamente imunomodulatoare, metale grele,
radiații), infecții, inflamații autoimune
(tireotoxicoza, poliartrita reumatoidă, lupusul
eritematos sistemic, miocardita eozinofilică),
infiltrare neoplazică, infiltrare non-neoplazică
(amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza,
boala Fabry), boli endocrine (hipertiroidia,
hipotiroidia, acromegalia, deficitul de hormon
de creștere, adenomul Conn, boala Cushing,
boala Addison, sindromul metabolic, diabetul
zaharat, feocromocitomul, starea peripartum),
deficite nutriționale (tiamină, L-carnitină, fier,
fosfat, seleniu), anomalii genetice
(cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia
dilatativă, cardiomiopatia restrictivă,
cardiomiopatia ventriculară dreaptă
aritmogenă, non-compactarea ventriculară
stângă);
b)solicitare exagerată de presiune sau de
volum: hipertensiunea arterială, valvulopatia
(mitrală, aortică, tricuspidiană, pulmonară),
defectul septal (atrial, ventricular), canalul
arterial persistent, pericardita lichidiană,
pericardita constrictivă, fibroelastoza
endocardică, boli cu debit cardiac crescut
(anemia, septicemia, tireotoxicoza, boala
Paget, fistula arteriovenoasă, sarcina),
hipervolemia (insuficiența renală,
administrarea exagerată de lichide);
c)tahiaritmii, bradiaritmii.
SIMPTOME: a)tipice: dispnee de efort,
dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee,
reducerea capacității de efort (slăbiciune de
efort, alungirea timpului de recuperare după
efort); b)mai puțin tipice: tuse nocturnă,
wheezing, inapetență, balonări abdominale,
dispnee la aplecarea în față.
SEMNE: a)relativ specifice: vene jugulare
turgescente, reflux hepato-jugular, zgomot 3
(ritm cardiac de galop), impuls apical deplasat
inferior și extern față de normal; b)puțin
specifice: tahipnee, respirație Cheyne-Stokes,
raluri subcrepitante, matitate la percuție și
diminuarea murmurului vezicular la ascultație
la bazele plămânilor, creșterea rapidă a masei
corporale (mai mult de 2 kg/săptămână),
hepatomegalie, edeme periferice (glezne,
sacrat, scrotal), ascită, oligurie, extremități
reci, tahicardie, puls filiform, cașexie (în
insuficiența cardiacă avansată).
Simptomele și semnele clinice pot fi grupate
în: a) simptome și semne ale CONGESTIEI
VENOASE PULMONARE (ralurile
pulmonare subcrepitante, dispneea paroxistică
nocturnă, ortopneea) și ale CONGESTIEI
VENOASE SISTEMICE (venele jugulare
turgescente, hepatomegalia de stază, refluxul
hepato-jugular, ascita, edemele membrelor
inferioare) și b) simptome și semne ale
HIPOPERFUZIEI SISTEMICE (extremitățile
transpirate și reci, oliguria, pulsul filiform,
amețeala, confuzia, slăbiciunea de efort). Nici
unul dintre simptomele și semnele clinice de
mai sus nu se întâlnește în toate cazurile de
insuficiență cardiacă și nici nu permite de unul
singur afirmarea diagnosticului de insuficiență
cardiacă. Cu cât există mai multe simptome și
1
semne din lista de mai sus, cu atât ipoteza
clinică de insuficiență cardiacă este mai
probabilă, iar ea trebuie apoi confirmată cu
ajutorul examenelor paraclinice.
EXAMENE PARACLINICE ESENȚIALE:
1.ELECTROCARDIOGRAMA: nu afirmă
diagnosticul de insuficiență cardiacă dar ajută
la diagnosticul cauzei insuficienței cardiace:
câteva exemple de cauze ale insuficienței
cardiace descoperite cu ajutorul
electrocardiogramei sunt următoarele:
cardiopatia ischemică (prin denivelarea
segmentului ST, sau blocul de ramură stângă,
eventual asociate cu durere anginoasă),
hipertensiunea arterială sistemică, stenoza
aortică, insuficiența aortică, insuficiența
mitrală (prin hipertrofia ventriculară stângă),
tulburările de ritm cardiac;
2.PEPTIDELE NATRIURETICE BNP și
precursorul său NT-proBNP sunt două
polipeptide sintetizate în celulele musculare
ventriculare, drept răspuns la întinderea
pereților ventriculari, produsă prin creșterea
peste normal a volumului sau a presiunii
intracardiace. În cazul în care peptidele
natriuretice sunt crescute, ele susțin ipoteza
clinică de insuficiență cardiacă; în cazul în care
sunt normale, simptomele și semnele
pacientului au probabil altă cauză decât
insuficiența cardiacă. Pentru simptome și
semne clinice vechi (insuficiență cardiacă
cronică), valorile anormale (care susțin ipoteza
de insuficiență cardiacă cronică) sunt: BNP
peste 35 pg/mL, NT-proBNP peste 125 pg/mL.
Pentru simptome și semne clinice nou-apărute
(insuficiență cardiacă acută), valorile anormale
(care susțin ipoteza de insuficiență cardiacă
acută) sunt: BNP peste 100 pg/mL, NT-
proBNP peste 300 pg/mL.
3.ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICĂ
este cel mai util examen paraclinic pentru
insuficiența cardiacă, evaluează volumele
cavităților cardiace, contracțiile și grosimile
pereților ventriculari, funcționarea valvelor
cardiace, presiunea în artera pulmonară,
aspectul foițelor pericardului, aspectul venei
cave inferioare.
ALTE EXAMENE PARACLINICE:
1.RADIOGRAFIA TORACICĂ: a)evaluează
mărirea siluetei cardiace (cardiomegalia
cardiologică) exprimată prin indicele
cardiotoracic (ICT) mai mare de 0.50 în cazul
insuficienței cardiace cu forță redusă a
contracției cardiace (insuficiența cardiacă cu
fracție de ejecție ventriculară stângă redusă);
ICT este raportul (măsurat pe radiografia
toracică postero-anterioară, realizată în inspir)
dintre cel mai mare diametru orizontal al inimii
și diametrul intern al cutiei toracice, măsurat la
baza acesteia; b)documentează semnele
radiologice ale stazei sanguine pulmonare, fie
cronice (revărsatul pleural), fie acute (aspectul
radiologic în ”aripi de fluture” din edemul
pulmonar acut); c)descoperă alte cauze
alternative, sau suplimentare ale dispneei
pacientului: BPOC, pneumonia, fibroza
pulmonară, cancerul bronșic.
2.ANALIZE DE LABORATOR:
hemoleucograma, creatinina, Na+, K+, TGP,
TGO, GGT, bilirubina, glicemia, hemoglobina
glicozilată, colesterolul total, HDL-
colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele,
TSH, fierul seric, feritina, BNP, NT-proBNP.
DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI
CARDIACE CRONICE: Ipoteza clinică de
insuficiență cardiacă cronică se bazează pe
simptome și semne sugestive de insuficiență
cardiacă, la o persoană cu istoric favorizant (de
exemplu antecedente de cardiopatie ischemică,
hipertensiune arterială sistemică, tratament cu
medicamente cardiotoxice) și
electrocardiogramă anormală (semne
electrocardiografice de cardiopatie ischemică,
hipertrofie ventriculară, tahiaritmii, sau
bradiaritmii, bloc de ramură). Ipoteza clinică
este confirmată prin valorile crescute ale
peptidelor natriuretice (BNP peste 35 pg/mL,
sau NT-proBNP peste 125 pg/mL) și prin
ecocardiograma anormală (inima cu
contractilitate redusă, sau cu relaxare
2
deficitară). După confirmarea diagnosticului de
insuficiență cardiacă cronică, sunt necesare
descoperirea cauzei și tratamentul insuficienței
cardiace.
TRATAMENTUL INSUFICIENȚEI
CARDIACE CRONICE:
1.Medicamentos: a)al insuficienței cardiace
propriu-zise: inhibitor al enzimei de conversie
a angiotensinei (captopril / enalapril /
ramipril), betablocant (bisoprolol / carvedilol /
metoprolol / nebivolol); diuretic (furosemid /
hidroclortiazidă / indapamid); diuretic
antialdosteronic (spironolactonă); digoxin;
b)tratamentul cauzei, inclusiv tratamentul
tahiaritmiilor (cu tratament anticoagulant în
cazul fibrilației atriale), sau al bradiaritmiilor
asociate; în cursul tratamentului medicamentos
este obligatorie urmărirea tensiunii arteriale, a
frecvenței cardiace, diurezei, creatininei,
sodiului și a potasiului seric.
2.Instrumental: dispozitive implantabile pentru
prevenirea morții subite și dispozitive pentru
resincronizarea contracțiilor pereților cardiaci.
3.Profilaxia primară și secundară a tolerat este atins atunci când TAS scade la 90
insuficienței cardiace: înseamnă tratamentul
cauzelor (hipertensiune arterială, valvulopatii,
cardiopatie ischemică – incluzând folosirea
inhibitorului enzimei de conversie a
angiotensinei și a betablocantului la pacientul
care a suferit un infarct miocardic), oprirea
fumatului și limitarea consumului de alcool,
înainte de apariția, sau de recidiva simptomelor
și semnelor insuficienței cardiace.
DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI
CARDIACE ACUTE: Insuficiența cardiacă
acută este definită drept insuficiența cardiacă
având debut rapid sau agravare rapidă a
simptomelor și semnelor clinice. Cele două
forme esențiale ale insuficienței cardiace acute
sunt 1)șocul cardiogen și 2)edemul pulmonar
acut cardiogen. Șocul cardiogen este
reprezentat de semne de hipoperfuzie sistemică
(extremități reci și transpirate, oligurie, puls
filiform, amețeală, confuzie) pe fondul
hipotensiunii arteriale sistemice (TAS sub 90
mmHg). Edemul pulmonar acut cardiogen este
reprezentat de semnele de congestie pulmonară
(dispnee acută cu ortopnee, expectorație
spumoasă și rozată, raluri subcrepitante
bilaterale, cu debut la bazele plămânilor și
extensie progresivă spre vârfuri, transpirații
reci). Cele două forme de insuficiență cardiacă
acută pot fi izolate, sau se pot combina la
același pacient.
TRATAMENTUL EDEMULUI
PULMONAR ACUT CARDIOGEN: poziție
șezând, oxigen pe cale nazală / ventilație non-
invazivă cu presiune pozitivă pe mască,
monitorizarea tensiunii arteriale, a frecvenței
cardiace, a saturației periferice a oxigenului și
a diurezei, stabilirea a cel puțin unei linii de
acces venos, furosemid 20-40 mg bolus
intravenos (cu eventuală repetare în bolus, sau
în perfuzie endovenoasă, în cazul diurezei
insuficiente și a absenței ameliorării semnelor
congestiei pulmonare), nitroglicerină în
perfuzie endovenoasă (în cazul TA cel puțin
normale) începând cu 10 micrograme pe minut
și crescând progresiv debitul (debitul maxim
mmHg), dobutamină și / sau dopamină în
perfuzie endovenoasă, pentru creșterea
debitului cardiac (ritmul perfuziei 2 – 20
micrograme / kilogram x minut), morfină
(doze mici 2 mg iv – pentru venodilatație și
calmarea dispneei, cu atenție la ritmul
respirator și la saturația periferică a
oxigenului). În cazul deteriorării respiratorii
(hipoxemie, hipercapnie și acidoză) în ciuda
tratamentului non-invaziv de mai sus, este
necesară intubația și ventilația mecanică
invazivă.