Onofraș Maria, M1708

„Cardiomiopatiile primare la copii. Miocarditele acute la copii”

Varianta I
1. Ninel Revenco (sub redacția). Pediatrie (manual). Chişinău, 2021.
2. Curs
3. Rudi M, Stamati A, Palii I, Romanciuc L. Miocardita acută virală la copil. Protocol clinic
naţional PCN-145, Chişinău, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, 2011, 27 p., revizuit în
2017

Caz clinic. Copil, 3 luni, internat în departamentul de terapie intensivă în stare gravă, cu semne
clinice de deshidratare şi insuficienţă respiratorie. Se consideră bolnav timp de 3 zile, când a
apărut: scaun frecvent, apos, fără incluziuni patologice, afebril. A urmat tratament cu Rehidron şi
antibiotice, la care peste 2 zile s-au asociat dispneea respiratorie în repaus, oligurie şi refuzul
pieptului mamei.
Istoric familial – fără particularităţi.
Antecedente personale- din I sarcină fără patologie, I naştere per via naturalis, creştere şi
dezvoltare conform vârstei, considerat sănătos, vaccinat conform Calendarului.
Obiectiv: stare generală alterată, conştient, greutatea 5500gr, T 70cm, FR 30/min, FCC 130 bpm,
TA 60/40 mmHg, t 37,80C, SO2 80%, tegumente palide, curate, uscate, extremităţi reci, respiraţie
pulmonară aspră, raluri sibilante bilateral, zgomote cardiace asurzite, ficatul + 4,0cm, edeme abs.
Examinări: Hb 112 g/l, leucocitoză cu prevalarea neutrofilelor, VSH 30 mm/oră. EKG –
tahicardie sinusală, voltaj mic a complexului QRS, unda T aplatizată. Radiologia
cardiopulmonară – indicile cardio-toracic 0,57, semne de congestie vasculară pulmonară.

Răspuns:
1. Formularea diagnosticului prezumtiv Miocardită acută virală/bacteriană?,
Cardiomiopatie dilatativă, Cardiomiopatie restrictivă, Covid 19?
2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
Semne de IC – tegumente palide, uscate(deshidratare) si reci; hepatomegalie; zgomote
cardiace asurzite; hipotensiune;
Semne de impregnare infectioasa - t 37,80C; stare generala alterata; leucocitoză cu
prevalarea neutrofilelor; VSH 30 mm/oră;
Semne de IR – SO2 80%
3. Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
Markeri serici ai fazei acute – CFK, CFK-MB, troponinele
Proteina C reactiva – indice al inflamatiei
Titrare anticorpi/antigeni virali – pentru confirmarea etiologiei miocarditei
Testul PCR covid

4. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

Radiografia ct – aprecierea dimensiunilor si umbrei cordului
EchoCG – aprecierea dimensiunilor cavitatilor stangi; fractiei de ejectie; regurgitarea
valvei mitrale; ingrosarea septuli interventricular.

5. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Criteriu Miocardită acută Cardiomiopatie dilatativa Cardiomiopatie
restrictivă
Definiția Cardiomiopatie inflamatorie, Dilatarea ventriculului stâng și Caracterizată prin
care presupune o inflamaţie disfuncţia sistolice în absenţa altor complianţă
a mușchiului cardiac. condiţii de supraîncărcare de miocardică anormală,
presiune sau volum (de ex. HTA, fără semne fenotipice
 valvulopatii, cardiopatii congenitale, de dilatare sau
sepsis, ischemie a miocardului) hipertrofie
ventriculară sau
disfuncţie sistolică
Etiologie Infecțioasă/neinfecțioasă Idiopatică/genetică/inflamatorie
(miocardita)/metabolică/deficiențe Idiopatică/genetică
nutriționale/boli cardiace -
structurale
Tabloul Iritabilitate, somnolenţă -Debut insidios, asimtomatic Va reflecta gradul de
clinic (letargie în unele cazuri), -dispneea disfuncţie diastolică,
episoade de paloare -edemațierea picioarelor, a debitul cardiac
tegumentară marcată, febră, gleznelor, a mâinilor sau a scăzut. În cazurile
subfebrilitate, hipotermie, manifeste sunt
abdomenului
tahipnee, anorexie, diaree prezente semnele de
tranzitorie, semne de IVRA.
-lipsă de energie congestie venoasă
În cazurile grave (miocardita -oboseală accentuată pulmonară cu
fulminantă) se pot asocia: -palpitaţii tahipnee, tahicardie,
hipotensiune arterială, -dureri în piept ritm de galop,
colaps, șoc cardiogen. -hipo- şi/sau hipertensiune accentul Zg2,
-creştere în greutate hepatomegalie,
-senzaţie de leşin jugulare turgescente,
-ameţeală semnul Kussmaul,
insuficienţă cardiacă
acută. Pot fi prezente
diverse forme de
aritmii, inclusiv
fibrilaţie sau flutter
atrial, tahicardii
ventriculare. Pentru
formele infiltrative
este caracteristic
blocul cardiac
complet.
Analize de - Markerii serici de La prima treaptă se exclude CMD de Nu contribuie la
laborator inflamaţie altă etiologie – electroliţii serici, confirmarea
miocardică fosforul, calciul, parametrii funcţiei diagnosticului
(leucocitoză, renale, hormonii (disfuncţii
limfocitoză, tiroidiene, feocromocitom), proces
creșterea VSH și autoimun. La pacienţii cu CMD și
PCR); insuficienţă cardiacă neuropeptidele
- biomarkerii leziunii (BNP, NT-proBNP) sunt biomarkeri
(necrozei) eliberaţi de la nivelul miocardic ca
miocardice răspuns la stres parietal, având rol
[creșterea diagnostic. Alţi markeri serici
creatinkinazei, corelează numai cu severitatea
izoenzima simptomelor – IL-6, noradrenalina
musculară ș.a.
miocardică (CK-
MB) și a
troponinelor
cardiace];
- markerii prezenţei
virale și reacţiei
imune (titrul Ac
antivirali cu creștere
în serurile-pereche,
izolarea și
 identificarea
virusului din
mostrele biologice
ale pacientului)
EKG QRS mic în derivaţiile Nu indică modificări specifice. Se Dilatare atrială,
standard (< 5 mm), pot identifica: tahicardie sinusală, modificări ST-T
tahicardie sinuzală, modificări ale complexului QRS,
modificări ale segmentului tulburări de conducere, unde Q în
ST, unda T absenţa necrozei miocitare,
aplatizată/inversată, aritmii modificări nespecifice ST-T.
(tahicardie
supraventriculară, atrială,
ventriculară; extrasistolii
supraventriculară și
ventriculară; bradicardii;
bloc atrioventricular).
Radiologia Cardiomegalie, congestie Cardiomegalie, redistribuţia Normală sau cu
cutiei pulmonară (edem, stază circulaţiei pulmonare. cardiomegalie la
toracice venoasă), pleurezie, nivelul atriilor,
infiltraţie pulmonară. asociată cu
congestie
pulmonară.
6. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea Miocardita subacută bacteriană
7. Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
- Adresarea primară cu semne clinice de disfuncţie cardiacă/IC după un puseu de IVA
recent.
- Adresarea primară cu semne clinice de disfuncţie cardiacă/IC după un puseu de IVA
recent.
- Adresarea repetată cu semne clinice de recădere a bolii (aritmii, sindromul de ICC,
manifestări de insuficienţă renală).
- Apariţia complicaţiilor sau agravarea semnelor de disfuncţie cardiacă (IC, IR, aritmii
cardiace, pericardită).
- În cazul rezistenţei la tratament sau evoluţiei atipice a bolii.
- Prezenţa comorbidităţilor (malnutriţie, bronhopneumopatii repetate, stări cu imunitate
compromisă).
- Ineficienţa tratamentului specific de durată.

8. Tactica curativa, regimul, dieta

Regim cu limitarea efortului fizic (pe durată în mod individual, dar nu mai puţin de 2
săptămîni). Dietă cu restricţii în lichide şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC).

9. Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Beta blocante - Suplimentar în ICC gravă în asociere cu IECA, diuretice. Contraindicaţii - bloc
atrio-ventricular, insuficienţă hepatică
Imunomodulatoare - Imunoglobulină IVIG
Anticoagulante - Obligator în trombi intracavitari dovediţi la examenul Eco CG, tahicardie
ventriculară şi disfuncţie marcată a VS+ necesită monitorizarea indicelui protrombinic
 10. Prescrierea reţetei medicamentului de bază

Rp.: Comprimate Ciprofloxacină 500mg

D.t.d. N30
S. Per oral, cîte ½ comprimate de 2 ori/zi, timpde 7 zile.

11. Supravegherea copilului. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea

necesităţii lor
Regimul de supraveghere
- În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni (individualizat).
- În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 3-6 luni.
- În cazurile de vindecare clinico-paraclinică pacienţii sunt supravegheaţi nu mai puţin de 3 ani.
- În cazurile de vindecare incompletă (sechele, complicaţii) se supraveghează pînă la vîrsta de 18
ani.
Volumul cercetărilor

- Analiza generală a sîngelui.

- ECG în 12 derivaţii.

- În caz de necesitate Analiza biochimică a sîngelui (ASAT, ALAT, PCR).

- Radiografia cutiei toracice.

Referirea la specialist pentru:

- CK-MB.

- EcoCG în regim M,2D şi Doppler.

Teste
Complement simplu
1.Alegeţi semnul clinic elocvent pentru forma obstructivă de cardiomiopatie hipertrofică la copii:
A. Bradicardie
B. Stări sincople
C. Insuficienţa valvei mitrale
D. Prodrom viral recent
E. Insuficienţă cardiacă congestivă
2. Precizaţi nozologia care nu se referă la cardiomiopatiile primare genetice:
A. Cardiomiopatia hipertrofică
B. Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept
C. Non-compactarea de ventricul stâng
D. Glicogenozele
E. Miocradita
3. Marcaţi cauza formei familiale de cardiomiopatie hipertrofică la copii:
A. Atleţi
B. Copii născuţi de la mame diabetice
C. Obezitate
D. Sindromul Noonan
E. Amiloidoză
4. Precizaţi tipul de cardiomiopatie primare în care screening-ul genetic al membrilor de familie este
obligatoriu:
 A. Cardiomiopatie dilatativă non-familială
B. Cardiomiopatie hipertrofică
C. Miocardita
D. Сardiomiopatie indusă de stres
E. Cardiomiopatie indusă de tahicardie
5. Alegeţi semnul clinic care nu caracterizează şocul cardiogen la sugar:
A. Extremiţăţi reci şi paloare mucotegumentară
B. Refuzul alimentării
C. Dispnee cu tahipnee
D. Sindrom hipertemic şi erupţii cutanate
E. Zgomote cardiace asurzite
6. Numiţi β –blocantul cel mai utilizat în cardiomiopatia hipertrofică simptomatică la copii:
A. Carvedilol
B. Metoprolol
C. Atenolol
D. Bisoprolol
E. Propranolol
7. Alegeţi paternul fiziopatologic caracteristic pentru cardiomiopatia restrictivă:
A. Disfuncţia sistolică
B. Hipertensiunea pulmonară
C. Hipertensiunea arterială
D. Ischemia miocardului
E. Disfuncţia diastolică
8. Indicaţi metoda invazivă de diagnostic în miocardita acută la copil:
A. Rezonanţa magnetică nucleară
B. Biopsia endomiocardică
C. Ecocardiografia
D. Electrocardiograma
E. Angiocoronarografia
9. Marcaţi criteriul de diagnostic ecocardiografic în cardiomiopatia hipertrofică la copil:
A. Hipertrofia ventriculului stâng
B.Hipertrofia ventriculului drept
C. Dilatarea cavităţii ventriculului stâng
D. Hipertensiunea pulmonară
E. Revărsat pericardic

Complement multiplu
1. Enumeraţi principiile actuale de clasificare ale cardiomiopatiilor primare:
A. Fiziopatologice
B. Etiopatogenice
C. Infecţioase
D. Medicamentoase
E. Idiopatice
2. Alegeţi marcherii serici specifici utilizaţi în diagnosticul de miocardită acută la copii:
A. Creatininkinaza fracţia MB
B. Troponina cardiacă T
C. Lactatdehidrogenaza fracţiile 1 şi 2
D. Antistreptolizina O
E. Proteina C reactivă
3. Numiţi factorii etiologici virali mai frecvent implicaţi în miocarditele acute la copii:
A. Coxsackie B
B. Adenovirus
C. Virusul hepatitei B
D. Parvovirusul B19
E. Vurusul rujeolei
4. Marcaţi investigaţiile instrumentale neinvazive utilizate la copii pentru confirmarea diagnosticului de
miocardită acută:
 A. Radiografia cutiei toracice
B. Biopsia endomiocardică
C. Electrocardiografia
D. Cateterismul cardiac
E. Ecocardiografia
5. Enumeraţi modificările electrocardiografice sugestive pentru miocardita acută la copii:
A. Prezenţa undei δ (delta)
B. Microvoltaj al complexului QRS
C. Modificări ale segmentului ST şi undei T
D. Prescuratarea intervalului PR
E. Tahicardie sinusală
6. Numiţi cele mai comune criterii de diagnostic ecocardiografic în miocardita acută la copii:
A. Dilatarea cavităţii ventriculului stâng
B. Hipo- sau akinezia peretelui ventriculului stâng
C. Hipertrofie ventriculară stânga asimetrică
D. Scăderea fracţiei de ejecţie
E. Disfuncţie diastolică
7. Alegeţi cele mai frecvente complicaţii în miocardita acută la copilul mare:
A. Cardiomiopatia dilatativă
B. Insuficienţă cardiacă congestivă
C. Accese hipoxice
D. Hipertensiune arterială
E. Tulburări de ritm şi de conducere
8. Enumeraţi criteriile clinice sugestive pentru miocardita acută fulminantă la copil:
A. Prodrom viral scurt
B. Şoc cardiogen
C. Accese hipoxice
D. Insuficienţă cardiacă cronică
E. Aritmie istalată recent
9. Precizaţi afecţiunile în diagnosticul diferenţial al miocarditei acute la copilul mic:
A. Deficiţienţă sistemică de carnitină
B. Hipertensiunea pulmonară primitivă
C. Originea anormală a arterei coronariene stângi
D. Bloc atrio-ventricular congenital
E. Cardiomiopatia dilatativă
10. Numiţi caracteristicile comune ale cardiomiopatiei dilatative la copil:
A. Cea mai frecventă formă de cardiomiopatie primară
B. Etiologie mixtă
C. Debutează cu accese hipoxice
D. Se asociază cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng
E. Este cea mai frecventă cauză de moarte subită cardiacă
11. Indicaţi criteriile ECG sugestive în cardiomiopatia hipertrofică la copil:
A. Modificări ale segmentului ST-T
B. Poate asocia sintromul Wolff-Parkinson-White
C. Interval QT lung
D. Semne de hipertrofie ventriculară stânga
E. Unda Q patologică
12. Marcaţi afecţiunile importante în diagnosticul diferenţial al cardiomiopatiei hipertrofice la sugar:
A. Stenoza aortică congenitală
B. Miocardita acută
C. Cardiomiopatia restrictivă
D. Cordul atletului
E. Erori metabolice eriditare
13. Precizaţi examinările obligatorii pentru screening-ul membrilor familiei în cardiomiopatia hipertrofică
primară:
A. Electrocardiografia
B. Ecocardiografia
 C. Troponinele şi enzimele cardiace
D. Consiliere genetică
E. Cicloergometria
14. Alegeţi elementele majore în conduita copiilor cu cardiomiopatie hipertrofică primară:
A. Restricţii moderate în activitatea fizică cu evitarea sportului de performanţă
B. Blocantele canalelor de calciu la copil asimptomatic
C. Betaadrenoblocantele la copil simptomatic
D. Evitarea administrării glicozizilor cardiaci
E. Profilaxia endocarditei infecţioase pe viaţă
15. Indicaţi semnele radiologice sugestive pentru cardiomiopatia dilatativă la copil:
A. Redistribuţia circulaţiei pulmonare
B. Cardiomegalie globală
C. Stază venoasă pulmonară
D. Reducerea vascularizării pulmonare
E. Valori normale ale indivelui cardio-toracic
16. Enumeraţi criteriile de diagnostic sugestiv pentru cardiomiopatia restrictivă:
A. Semne ECG de hipertrofie ventriculară stânga
B. Insuficienţă cardiacă congestivă
C. Istoric familial pozitiv
D. Semne ecocardiografice de disfuncţie diastolică
E. Prezenţa prodromului viral
17. Alegeţi inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei utilizaţi în tratamentul cardiomiopatiilor
primare la copii:
A. Captopril
B. Enalapril
C. Lizinopril
D. Ramipril
E. Perindopril