Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CARDIACĂ ACUTA SI
CRONICĂ
INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTA SI
CRONICĂ
-IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC
de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie
o decompensare a unei IC cornice.
Clasa I cardiace
activitatea fizica uzuala
este efectuata fara limitari(fara dispnee,oboseala
sau palpitatii);pacientii prezinta dovada existentei
unei disfunctii sistolice.
CARDIACE.
Mecanisme fiziologice importante in ICC:
Anomalii cardiace: Structurale: Miocitare
Remodelarea VS
Coronariene
Functionale: 1.Regurgitare mitrala
2.Miocard hibernant
3.Aritmii atriale si ventriculare
4.Asincronism ventricular
Anomalii neuroumorale: Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)
Sistemul nervos simpatic(SNS)
Substanțe vasodilatatoare (bradikinină, oxid nitric, prostaglandine)
Peptide natriuretice (ANP, BNP)
Citokine (endotelina, TNF, interleukine)
Metaloproteinazele
Alti factori: Predispozitia genetica
Factori de mediu(fumat,alcool,droguri.)
Coexistenta de patologii(diabet zaharat,HTA,boala renala,anemie,obezitate)
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚEI
Mecanisme de adaptare cardiaca
in ICC
• Legea Frank-Starling
• Activarea sistemului nervos simpatico
• Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
• Remodelarea ventriculara stanga(VS)
• Regurgitarea mitrala.
• Aritmiile si blocul de ramura stanga.
Semne caracteristice insuficientei cardiace
stangi si drepte.
Simptome Semene
Electrocardiograma:
tulburari de ritm
largirea complexului QRS (prelungit >130ms)
sechele de infarct miocardic
Electocardiograma in IM
Electrocardiograma in IM
• Testul de effort ECG, preferabil combinat cu
masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in
obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul etiologic
posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica a evolutiei
pacientului.Un test de effort maximal fara simptome in
absenta tratamentului specific infirma IC.
• Monitorizarea Holter ECG poate identifica prezenta
unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii.Exista
studii ce au dovedit o valoare prognostica defavorabila
pentru extrasistolele ventriculare si tahiaritmia
ventriculara.este inca incert daca ele reprezinta numai
un marcher al severitatii disfunctiei VS,sau daca sunt
direct responsabile pentru aritmii fatale si riscul de
moarte subita al acestor pacienti.
•
Investigatii imagistice
• Radiografia toracica este un element important prin
definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum
si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei
pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale
radiologic nu infirma diagnosticul de IC.
• Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un
indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2).
Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul
siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite
de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date
legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a
edemului interstitial și/sau alveolar. Pacienții cu IC
severă pot asocial lichid pleural.
Radiografia:
Alte investigatii paraclinice:
Cateterismul cardiac .
Coronarografia.
Angiografia nucleara.
Rezonanta magnetica.
AngioCT coronarian .
In unele cazuri , pacientii cu IC asociaza:
crestere a hematocritului,
Hiponatremia
hiperkaliemie.
hipokaliemie.
insuficienta renala,
disfunctie hepatica
colestaza.
niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B.
influenta citokinelor inflamatorii
Tratamentul:
Tratamentul:
Terapia farmacologica in IC - clase de
medicamente
Diuretice Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex. spironolactona)
Inotrop pozitive
Digoxin
Dobutamina
Dopamina
Levosimemdan
Antiaritmice Amiodarona
Anticoagulante
Acenocumarol
Warfarina
Dozarea medicamentelor.
Medicament Doza de initiere (mg/zi) Doza tinta (mg/zi)
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Captopril 6,25 x 3/zi (50-100) x 3/zi
Trandolapril 0,5 4
Diuretice
Furosemid 20-40 40-240
Hidroclorotiazida 25 100
Betablocante
Metoprolol succinat (CR/XL) 12,5/25 200
Bisoprolol 1,25 10
Nebivolol 1,25 10
Digoxin antialdosteronice
Spironolactona 25 50
Eplerenona 25 50
Antagonistii receptorilor de angietensina II
Valsartan 40 x 2 160 x 2
TRATAMENT INTERVENTIONAL
Terapia de resincronizare cardiaca (TRC) –
este una dintre achizitiile terapeutice recente
cele mai importante in tratamentul IC.
Defibrilatoarele cardiace implantabile –
(DCI) reprezinta optiunea principala de
profilaxie secundara la pacientii cu IC care au
supravietuit unei morti subite cardiace, sau
prezinta tahicardii ventriculare sustinute cu
deteriorare hemodinamica (indicatie de clasa
IA).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Revascularizarea miocardica,
Reconstructia valvulara mitrala.
Recontructie ventriculara
Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate
dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele
fiind actual indicate ca punte catre transplant in
miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca
suport hemodinamic permanent sau temporar
(indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in
special de complicatiile infectioase grave, din cauza
carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de
1 an.
Criterii de selectie a recipientului pentru
transplant cardiac.
• Boala cardiaca avansata refractara la tratament
farmacologic sau interventional
• Absenta urmatoarelor criterii:
– afectare vasculara periferica sau cerebrala severa
– disfunctie ireversibila a altui organ (rinichi, ficat, plaman), cu
exceptia cazurilor evaluate pentru transplant multiorgan
– hipertensiune pulmonara severa ireversibila (> 4 U Wood)
– istoric de neoplazie cu probabilitate de rrecurenta
– non-complianta terapeutica
– varsta avansata
– infectie sistemica activa
DEFINITIE
Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite ca
debutul acut “de novo” sau agravarea
progresiva a simptomelor si semnelor de
insuficienta cardiac,necesitind interventie
terapeutica imediata.
Clasificarea clinica Caracteristici Hemodinamic Tinta terapeutica
IC cronica Debut gradat,exista istoric de TA:scazuta,normal,crescuta Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare)
decompensate,agravata evolutie a unei IC cronice si DC:scazut normal crescut
dovezi de congestive PCB:usor crescut
pulmonara si sistemica
Diuretic de ansa + 0 0
antialdosteronice + + +
IECA + + +
Blocanti ai rec + + +
angiotensinici
nitrat + 0 0
betablocant + + +
inotrop + 0 0
TEHNICI DE VENTILAȚIE
• Oxigenoterapia trebuie recomandată cît mai
rapid pacienților cu hipoxie în scopul menținerii
unei saturații arteriale de oxigen >și/sau= 95% -
indicație de clasă I (nivel de evidență C).
• Ventilația non-invazivă (VNI) reprezintă
metodele de ventilație pe masca facială, fără
intubare orotrahială.
• Intubarea orotraheală și venticația mecanică se
vor utilize la pacienții la care nu se poate obține
o oxigenare adecvată prin VNI, sau care
prezintă epuizarea mușchilor respiratori.
MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINA
• Diureticele Diuretice de ansa (ex. furosemid)
Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida)
Diuretice economisitoare de potasiu (ex.
spironolactona)
Vasodilatatoare.
Nitrați.
Nitroprusiat de sodium.
Neseritide.
Dozajul principalelor terapii farmacologice
utilizate în ICA
Clasa Doza inițială Doza țintă Doza maximă T1/2 Clasă Efecte
indicație adverse
Diuretice
Furosemid 20-40 mg iv euvolemie 240mg/zi 6h IB Hipopota
semie
pihonatre
mie
Vasodilatatoare
Morfină 2-5mg iv bolus la 5- - - 2-4h
Nitroglicerină 30 min Variabilă 200mg 3min IB Depresie
Neseritide 5 mg 0,03mg/kg IB respirator
2mg/kg bolus, 0,01 y
mg/kg hTA
Hta
INOTROPE
Dobutamina 1-2 mg/kg IIa, B
Dopamine 0,05-0,1mg/kg 5-15mg/kg 15 mg/kg 2min IIb, C Ischemie,
Levosimendan 50mg/kg bolus 0,1-0,2 mg/kg 0,4-0,6 mg/kg 80h IIa, B aritmie
Milrinonă 0,2-0,3mg/kg 0,375-0,75 0,75 mg/kg 2-4h IIb, B hTA,
mg/kg tahicardie
hTA,
aritmie
TERAPIA NON-FARMACOLOGICA
• Terapia non-farmacologica- se refera la
dispozitivele de tipul balonului de contrapulsatie
intraaortic si dispozitivele de asistare ventriculara,
aplicabila in cazul tabloului unei IC cu soc cardiogen.
• Balonul de contrapulsatie intraaortic- poate fi
montat in laboratorul de cateterism cardiac si are
avantajul de a creste fluxul coronarian scade post-
sarcina si creste perfuzia renala fara a creste
consumul miocardic de oxigen.
• Dispozitivele de asistare ventriculara- sunt
destinate pacientilor cu IC severa, ca punte in
asteptarea transplantului pacientilor care nu sunt
aligibili pentru transplant .
TERAPIA DE LUNGA DURATA
• Educatia pacientilor, modificarea silului de
viata ,tratare cauzelor reversibile, optimizarea
tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc
inainte de externare.
• Inainte de externare se recomanda ca pacientii
sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate
oral , fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa
stabilizare initiala trebuie initiat si titrat
tratamentul cu impact asupra mortalitatii: beta-
blocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor
angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.
SITUATII SPECIALE DE INSUFICIENTA
CARDIACA ACUTA.
EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN
Exista doua tipuri de edem pulmonary acut(EPA)
in practica clinica:
1) EPA cardiogen determina cresterea presiunii
in capilarul pulmonary.
2)EPA non-cardiogen .
SOCUL CARDIOGEN-Soc cardiogen reprezinta
situatia clinica de hipoperfuzie tisulara inadecvata datorata
disfunctiei cardiac descrisa de urmatorii parametric:
hipotensiune persistent si reducerea severa a debitului
cardiac in prezenta unor presiuni de umplere a VS normale
sau crescute.
Cauze posibile de șoc în IMA.
Șoc hipovolemic
-hemoragie acută post-fibrinoliză/anticuagulante
-administrare de diuretice în cantități excesive
Șoc septic
-infecții cauzate de catetere sau sonde a demeure
Șoc cardiogen
-complicații mecanice ale IMA, ruptură de perete liber, sept
intraventricular, mușchi papilar
-infarct de ventricul drept
-bradicardie severă
-aritmii severe (fibrilație atrială, tahicardie ventriculară)
-IMA asociat disecției de aortă: șocul poate fi cauzat de infarct,
insuficiență aortică acută, hemoragie, tamponadă
-Utilizarea excesivă de medicații vasodilatatoare
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
Datele din registrele de insuficientă cardiacă au
indicat ca principal factor de prognostic negativ
în ICA prezentarea cu soc cardiogen. De
asemenea, în EuroHeart Failure Survey asociati
cu prognostic defavorabil: valori tensionale
scăzute la prezentare, nivel crescut de troponină
si peptide natriuretice, prezența congestiei
sistemice la examinarea de la episodul acut.
Interesant fractia de ejectie a VS nu s-a corelat
cu prognosticul de termen scurt, acesta fiind
similar cu ICA cu FE păstrată si scăzută.