Pacientii cu ICA dezvolta frecvent ICC

Pacientii cu ICC se decompenseaza acut frecvent

Un rspuns clinic indreptat impotriva tratamentului IC n sine, nu este suficient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci cnd diagnosticul ramane neclar, dup investigaii adecvate de diagnosticare

Majoritatea pacientilor cu IC prezinta dovezi de disfunctie atat sistolica cat si diastolic in repaus sau la efort. Pacienii cu IC diastolica au simptome i/sau semne de IC precum si o FVES pastrata > 45-50%. IC cu FVES pastrata este prezenta la jumtate din pacienii cu IC.

Definiia insuficienei cardiace

Simptome tipice de insuficiena cardiaca (respiraie dificila n repaus sau n timpul exerciiului, fatigabilitate, oboseala, umflarea gleznelor

Semne tipice de insuficiena cardiaca (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, presiune venoasa jugulara crescuta, edeme periferice, hepatomegalie)

Dovada obiectiva de anomalie a cordului n repaus, structurala sau funcionala (cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescuta a peptidului natriuretic)

Manifestri clinice obinuite ale insuficienei cardiace

Caracteristici clinice dominante
Edeme/congestie periferica

Simptome
Dispnee Oboseal, fatigabilitate Anorexie

Semne
Edeme periferice Presiune venoas jugular crescut Edem pulmonar Hepatomegalie, ascit Suprancrcare de fluide (congestie) Caexie

Edem pulmonar
oc cardiogen (sindrom de debit sczut) Tensiune arteriala crescut (insuficiena cardiac hipertensiv) Insuficien cardiaca dreapta

Dispnee sever n repaus

Confuzie Slbiciune Periferie rece Dispnee

Raluri pulmonare, revrsat Tahicardie, tahipnee

Perfuzie periferic sczut TAs<90 mmHg Anurie sau oligurie De obicei TA crescut, hipertrofie VS, i FE prezervat Dovada disfunciei VD PVJ crescut, edeme periferice, hepatomegalie, congestie intestinal

Dispnee Fatigabilitate

Clasificarea insuficienei cardiace

Nou aparuta

Prima prezentare Acut sau cu debut lent

Tranzitorie
Cronica

Recurent sau episodic

Persistent Stabil, agravat sau decompensat

Clasificarea insuficienei cardiace dup anomaliile structurale (ACC/AHA), sau dup simptome legate de capacitatea funcional (NYHA1)
Stadii ACC/AHA de insuficien cardiac
Stadii ale insuficienei cardiace bazate pe structura i afectarea muchiului cardiac Stadiul A La risc nalt pentru dezvoltarea insuficienei cardiace.Fr anomalie structural sau funcional identificat; fr semne sau simptome

Clasificarea funcional NYHA

Severitate bazat pe simptome i activitate fizic Clasa I Fr limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce oboseal, palpitaii sau dispnee

Stadiul B Boal cardiac structural dezvoltat care este strns legat de posibilitatea apariiei insuficienei cardiace, dar fr semne sau simptome
Stadiul C Insuficiena cardiac simptomatic asociat cu boal cardiac structural subiacent

Clasa II Uoar limitare a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar activitatea fizic obnuit produce oboseal, palpitaii, dispnee
Clasa III Limitare marcat a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar o activitate mai mic dect cea obinuit produce oboseal, palpitaii, dispnee Clasa IV Incapabil s desfoare orice activitate fizic fr discomfort. Simptome n repaus. Dac se desfoar orice activitate fizic, discomfortul crete

Stadiul D Boal structural cardiac avansat i simptome marcate de insuficien cardiac n repaus n ciuda terapiei medicale maximale

Cauze obinuite de insuficien cardiac datorat afectrii muchiului cardiac (boli miocardice)
Boala cardiaca ischemica Hipertensiune Cardiomiopatii Multe manifestari Adesea asociata cu hipertrofie de ventricul stng i fracie de ejecie prezervat Familiale/genetice sau non-familiale/nongenetice (incluznd dobndite ex miocardite) Hipertrofic (CMH), dilatativ(CMD), restrictiv (CMR), aritmogen de ventricul drept (CAVD), neclasificate -blocante, antagoniti de calciu, antiaritmice, ageni citotoxici Alcool, medicaie, cocain, urme de elemente (mercur, cobalt, arsenic) Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing, insuficiena adrenal, exces de hormon de cretere, feocromocitom Deficien de tiamin, selenium, carnitin. Obezitate, caexie Sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz, boal de esut conjunctiv Boala Chagas, infecia HIV, cardiomiopatia peripartum, insuficiena renal terminal

Droguri Toxine Endocrine

Nutritional Infiltrative Altele

Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienii cu insuficien cardiac

Simptome Dificultate n respiraie Fatigabilitate Angin, palpitaii, sincop Boal cardiac ischemic Infarct miocardic Intervenional Alte chirurgii Stroke sau boal vascular periferic Boal sau disfuncie valvular Istoric familial, fumat, hiperlipidemie, hipertensiune, diabet (Ortopnee,dispnee,paroxistica nocturna) (oboseala, extenuare)

Evenimente cardiovasculare

Tromboliza PCI CABG

Profilul de risc

Rspuns la tratamentul curent sau anterior

Clasificari ale severitatii insuficientei cardiace in contextul infarctului miocardic acut Clasificare KILLIP
Creata sa ofere o estimare clinica a severitatii afectarii circulatiei in tratamentul infarctului miocardic acut Stadiul I -fara insuficienta cardiaca -fara semne clinice de decompensare cardiaca -Insuficienta cardiaca - criteriile diagnostice include raluri, galop Z3 si hipertensiune venoasa pulmonara - congestie pulmonara cu raluri umede in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare -Insuficienta cardiaca severa - edem pulmonar franc cu raluri pe toata suprafata campurilor pulmonare -Soc cardiogen -Semnele includ hipotensiune (TAS<90 mmHg) si evidenta de vasoconstrictie periferica, cum ar fi oliguria, cianoza si transpiratia

Clasificare FORRESTER
Creata sa descrie statusul clinic si hemodinamic in infactul miocardic acut 1. Perfuzie si presiune capilara pulmonara blocata normala (PCBestimare a presiunii din atriul stang) 2. 3. Perfuzie slaba si PCBscazuta (hipovolemie) Perfuzie aproape normala si PCB crescuta (edem pulmonar)

Stadiul II

Stadiul III

4. Perfuzie scazuta si PCB crescuta (soc cardiogen)

Stadiul IV

Diagnosticul IC prin peptidele natriuretice la pacientii fara tratament si cu simptome sugestive de IC

Examinare clinica, ECG, radiografie toracica, ecocardiografie

Peptide natriuretice

BNP<100pg/ml NT-proBNP<400pg/ml

BNP=100-400 pg/ml NT-proBNP=400-2000 pg/ml

BNP>400 pg/ml NT-proBNP.2000 pg/ml

IC cronica imprbabila

Diagnostic incert

IC cronica probabila

Evaluari diagnostice care sustin prezenta IC

Evaluare
Simptome compatibile Semne compatibile Disfunctie cardiaca la ecocardiografie Raspuns al simptomelor sau semnelor la terapie ECG normal anormal disritmie Laborator BNP/NT-proBNP crescute BNP/NT-proBNP scazute sau normale Hiponatriemie Disfunctie renala Crestere usoara a troponinei Radiografie toracica Congestie pulmonara Capacitate de exercitiu redusa Teste pulmonare functionale anormale Hemodinamica anormala in repaus +++ +++ + +++ + ++ + ++ +++ + + + + + +++ + + + ++ +++ ++ + +

Diagnosticul insuficientei cardiace

Sustine daca prezent ++ ++ +++ +++ Se opune daca normal sau absent ++ + +++ ++

Modificari ECG in IC
Anomalie
Tahicardie sinusala Bradicardie sinusala

Cauze
IC decompensata, anemie, febra, hipertiroidism Alfa-blocada, digoxin, antiaritmice,hipotiroidism, boala de nod sinusal Hipertiroidism, infectie, boala valvei mitrale, IC decompensata, infarct Ischemie, infarct, cardiomiopatie,micardita, hipokaliemie, hipomagneziemie, supradojaz digitalic Boala cardiaca ischemica Infarct, cardiomiopatie hipertrofica, BRS, preexcitatie HTA, boala valvei aortice,CMH Infarct, toxicitate medicamentoasa,micardita, sarcoidoza, boala Lyme Obezitate, emfizem, revarsat pericardioc, amiloidoza Dissincronie electrica si mecanica

Implicatii clinice
-evaluare clinica -investigatii de laborator -evaluarea terapiei medicamentoase -investigatii de laborator Incetinirea conducerii AV, conversie medicala, electroconversie, ablatie cu cateterul, anticoagulare -investigatii de laborator -teste de effort, studii de perfuzie, angiografie coronariana, test electrofiziologic, ICD Eco, Tn, angiografie coronariana, revascularizare Eco, angiografie coronariana Eco/Doppler Evaluarea terapiei medicamentoase, pacemaker, boala sistemica Eco, radiografie pulmonare Eco, CRT-P, CRT-D

Tahicardie atriala/ Flutter/ Fibrilatie

Aritmie ventriculara

Ischemie/ infarct Unda Q Hipertrofie de VS Bloc AV Microvoltaj Durata QRS>120 ms si morfologie de tip BRS

Modificari ale radiografiei toracice in IC

Anomalie
Cardiomegalie Hipertrofie ventriculara Aspect pulmonar normal

Cauze
VS, VD, atrii dilatate, revarsat pericardic Hipertensiune, stenoza aortica, CMH Congestie pulmonara improbabila

Implicatii clinice
Eco/Dopple Eco/Doppler Reconsidera diagnosticul (daca netratat), boala pulmonara grava improbabila IC stg confirmata IC stg confirmata Daca abundent a se avea in vadere etiologia non-cardiaca, centre diagnostice sau terapeutice Stenoza mitrala sau IC cronica CT spiral, spirometrie, Eco Trateaza atat infectia cat si IC Plan diagnostic

Congestie venoasa pulmonara Edem interstitial Revarsat pleural

Presiune de umplere a VS crescuta Presiune de umplere a VS crescuta Presiune de umplere crescuta, IC probabila daca bilateral, infectie pulmonara, chirurgie sau revarsat malign Presiune limfatica crescuta Emfizem sau embolism pulmonar Pneumonia poate fi secundara congestiei pulmonare Boala sistemica

Linii Kerley B Campuri pulmonare hipertransparente Infectie pulmonara Infiltrat pulmonar

Modificari ale testelor de laborator in IC Anomalie

Creatinina serica crescuta (>150)

Cauze
Boala renala, IECA/BRA, blocada aldosteronica

Implicatii clinice
-Calcularea RFG -a se avea in vedere reducerea IECA/BRA sau a dozei de aldosteron
-plan diagnostic -a se avea in vedere tratamentul A se avea in vedere restrictia de apa, reducerea dozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist de vasopresina -evaluarea aportului de apa -plan diagnostic -risc de aritmie -a se avea in vedere supliment de potasiu, IECA/BRA, blocante de aldosteron -Stop tratament care economiseste potasiu(IECA/BRA, blocante de aldosteron) -evaluarea functiei renale si pH -risc de bradicardie -eval hidratarii -trat intolerantei la glucoza -allopurinol -reducerea dozei diuretice -IC probabila -indicatie de Eco -a se avea in vedere trat

Anemie(B:<13g/dl, F:<12g/dl)

IC cronica, hemodilutie, pierdere sau utilizare deficitara a fierului, insuficienta renala, boala cronica IC cr, hemodilutie, eliberare AVP, diuretice

Hiponatriemie(<135mmol/l)

Hipernatriemie(>150mmol/l) Hipokaliemia(<3.5mmol/l)

Hiperglicemie deshidratare Diuretice, hiperaldosteronism secundar

Hiperkaliemia(>5.5mmol/l)

insuficienta renala, supliment de potasiu, blocante de SRAA

Hiperglicemie (>6.5mmol/l) Hiperuricemie (>500) BNP>400pg/ml NT-proBNP>2000pg/ml

D.Z., rezistenta la insulina Trat diuretic, guta, malignitate Stres parietal ventricular crescut

Modificari ale testelor de laborator in IC

Anomalie
BNP<100pg/ml NT-proBNP<400pg/dl Albumina crescuta(>45g/l) Albumina scazuta (<30g/l) Crestere de transaminaze

Cauze
Stres parietal normal deshidratare, mielom Nutritie deficitara, pierdere renala Disfunctie hepatica Insuficienta cardiaca dreapta Toxicitate medicamentoasa Necroza miocitara, ischemie prelungita, IC severa, miocardita, sepsis, insuficienta renala, embolie pulmonara Hiper/hipotiroidism Amiodarona

Implicatii clinice
-reevaluare diagnostic -IC improbabila in lipsa trat rehidratare Plan diagnostic -plan diagnostic -congestie hepatica -reconsiderarea terapiei -evaluarea gradului de crestere (crestere usoara in IC severa) -angiografie coronariana -evaluare pentru revascularizare Tratarea disfunctiei tiroidiene

Troponine crescute

Teste tiroidiene anormale

Sumar de urina
INR>2.5

Proteinurie, glucozurie, bacteriemie

Supradozaj anticoagulant Congestie hepatica Infectie, inflamatie

-plan diagnostic -se exclude infectia

-evaluarea dozajului anticoagulant -aprecierea functiei hepatice -aprecierea dozei anticoagulante Plan diagnostic

PCR>10mg/l, Leucocitoza neutrofilica

Modificari ecocardiografice in IC
Modificare
FEVS Functia VS, globala si regionala Diametrul tele-diastolic Diametrul tele-sistolic

Nomale
Redusa (<45-50%) Akinezie, hipokinezie, diskinezie Crescut (>45 mm) Crescut (>45 mm)

Implicatii clinice
Disfunctie sistolica -infarct micardic/ischemie -cardiomiopatie, miocardita -supreincarcare volemica -IC probabila -supreincarcare volemica -IC probabila

Fractia de scurtare
Dimensiunea atriului Stang

Redusa (<25%)
Crescuta (>40 mm)

Disfunctie sistolica
-presiuni de umplere crescute -disfunctie de valva mitrala -fibrilatie atriala

Grosimea vantriculului stang

Structura si functia valvulara

Hipertrofie (>11-12 mm)

Stenoza sau regurgitare valvulara (in special stenoza aortica si insuficienta mitrala) Anomalii ale pattern-ului de umplere diastolic precoce si tardiv Crescuta (>3 m/s) Revarsat, hemopericard, ingrosare Redusa (<15 cm) Dilatata, flux retrograd

Hipertensiune, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica

-poate fi cauza primara de IC sau o poate complicatie -aprecierea gradientului si a fractieie de regurgitare -aprecierea consecintelor hemodinamice -a se avea in vedere chirurgia Indica disfunctie diastolica si sugereaza mecanismul -presiune sistolica in VD crescuta -suspectarea hipertensiunii pulmonare A se avea in vedere tamponada, uremie, malignitate, boala sistemica, pericardita acuta sau cronica, pericardita constrictiva Volum bataie scazut -presiune atriala dreapta crescuta -disfunctie AD -congestie hepatica

Profilul fluxului diastolic mitral Velocitatea maxima de regurgitare tricuspidiana Pericard Integrala velocitate-timp in tractul de ejectie aortic VCI

Indicatori ecocardiografici Doppler si umplerea ventriculara

Indicator Doppler Raportul undelor E/A Pattern Restrictiv (>2, timp de decelerare scurt <115-150 ms) Relaxare intarziata (<1) Normal (>1) E/Ea Consecinta -presiuni de umplere crescuta -supraincarcare de volum -presiuni de umplere normale -complianta scazuta Neconcludent deoarece poate fi pseudonormal (8-15)

Crescut (>15) Redus (<8) Intermediar

>30 ms <30 ms

Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere scazute Neconcludent

Presiuni de umplere normale Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere scazute Relaxare ntrziata Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere scazute

Durata (A mitral Apulm)

Unda S pulmonara Vp E/Vp Manevra Valsalva

>unda D <45 cm/s >2,5 <2

Schimbarea pattern-ului de umplere Demascarea presiunii crescute de pseudo normal n anormal umplere n contextul disfunciei sistolice i diastolice

 Prezenta semnelor sau simptomelor in ICC

Functia sistolica a VS normala sau usor alterata (FEVS>45-50%)

Dovezi de disfunctie diastolica (relaxare a VS anormala sau rigiditate diastolica)

Conditii asociate cu prognosticul sever in IC

Demografice
Varsta avansata

Clinice
hipotensiune

Electrofiziol ogice
Tahicardie Unde Q ORS larg HVS Aritmii ventriculare complexe

Functionale/ de efort
Capacitate redusa, consum maxim VO2 max redus

Laborator
Crestere marcata a BNP/Nt-pro BNP Hiponatremie Crestrea Tn Cresterea biomarkerilor, activare neurohormonala

Imagistica
FEVS scazuta

Etilogie ischemica Moarte subita resuscitata

Clasa functionala NYHA III-IV Istoric de spitalizari pentru IC

Disfunctie renala Diabet Anemie

Raluri pulmonare Stenoza aortica Scaderea IMC

Alternanta undei T

Cresterea pantei VE/VCO2 Respiratie periodica

Cresterea biliribinei Anemie Cresterea acidului uric

Index cardiac scazut Presiuni de umplere VS crescute Pattern restrictiv de umplere mitrala, HTP

Complianta redusa

Tahicardie

Reducerea variabilitatii FC FiA

Distanta mica la tedtul de mers-6 min

Cresterea creatininei/BUN

Cresterea volumelor VS Alterarea functiei VD

BPCO Depresie

Tulburari de respiratie in somn

Subiecte esentiale in educatia pacientului si comportamente adecvate de autoingrijire

Subiecte educationale
Definitia si etiologia IC Simptome si semne de IC

Tehnici si comportamente de autoingrijire

-intelegerea cauzei de IC si de ce apar simptomele -monitorizarea si cunoasterea semnelor si simptomelor -inregistrarea zilnica a G si recunoasterea cresterii rapide a G -cunoasterea modului si momentului notificarii furnizorului de servicii medicale -utilizarea unui tratament diuretic flexibil atunci cand este necesar -intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor medicamentelor -recunoasterea efectelor sec. comune fiecarui medicament prescris -intelegerea importantei renuntarii la fumat -monitorizarea TA la hipertensivi -mentinerea unui control glicemic bun la diabetici -evitarea obezitatii

Tratament farmacologic Modificarea factorilor de risc

Recomandari privind dieta

-restrictia de sodiu atunci cand este prescrisa -evitarea aportului lichidian excesiv -apor modest de alcool -monitorizarea si prevenirea malnutritiei
-asigurarea in legatura cu activitatea fizica -intelegerea beneficiilor efortului -efectuuarea de antrenament fizic regulat -asigurarea in legutura cu activitatea sexuala si discutarea problemelor cu personalul specializat -intelegerea problemelor sexuale specifice si diferite strategii de rezolvare

Recomandari privind efortul

Activitatea sexuala

Imunizarea
Tulburari de somn si respiratorii

-imunizarea impotriva infectiilor precum gripa si boala pneumococica

-cunoasterea masurilor preventive precum scaderea in G a obezilor, incetarea fumatului si absitinenta la alcool -cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand aceste a exista -intelegerea importantei respectarii recomandarilor terapeutice si mentinerea motivatiei de a urmari planul terapeutic -cunoasterea faptului ca simptomele depresive si disfunctia cognitiva sunt comune la pacientii cu IC si importanta suportului social -cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista -cunoasterea factorilor prognostici importanti si luarea unor decizii realiste -suport psiho-social daca este necesar

Complianta Aspecte psiho-sociale

Prognostic

Obiectivele tratamentului in IC
1. Prognosticul 2. Morbiditatea -reducerea mortalitatii -ameliorarea simptomelor si semnelor -imbunatatirea calitatii vietii -reducerea edemelor si a retentiei de lichide -creste capacitatea de effort -reducerea fatigabilitatii si a dispeneei -reducerea spitalizarilor -asigurarea ingrijirii in stadiul final

3. Preventie

-aparitia leziunilor miocardice -progresia leziunilor miocardice -remodelarea miocardica -recurenta simptomelor si retentiei de lichide -spitalizarea

IC simptomatica + FE scazuta Diuretic + IECA (sau BRA) Creesterea dozei pana la stabilizare clinica
Identificarea comorbiditatilor si factorilor precipitanti

- blocant Semnele si simptomele persista?

Non-CV -anemie -boli pulmonare -disfunctie renala -difunctii tiroidiene -diabet.

CV -ischemie/BCI -hipertensiune -disfunctii valvulare -disfunctie diastolica -fibrilatie atriala -aritmii ventriculare -bradicardie

da Asociaza antagonist de aldosteron sau BRA Persista simptomele? da QRS >120 ms da

nu

nu

FEVS<35% nu
Se considera: digoxin, hidralazina/nitrat, LVAD, transplant da Se considera ICD

nu
Fara indicatii de tratament ulterior

Se considera CRT-P sau CRT-D

IECA

IECA sunt recomandati tuturor pacientilor simptomatici cu IC si cu FEVS <=40% Tratamentul cu IECA imbunatateste functia VS, imbunatateste starea generala a pacientului, reduce numarul spitalizarilor cauzate de agravarea IC si creste supravietuirea La pacientii spitalizati tratamentul trebuie initiat inaintea externarii

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

Blocanti de receptori de angiotensina (ARB)

ARB sunt recomandati la toti pacientii cu IC si FEVS <=40% care: -raman simptomatici sub tratament cu IECA si beta-blocanti cu toate ca radiografia este normala -sunt o alternativa pentru pacientii care nu tolereaza IECA Exceptie sunt cazurile in care pacientii sunt tratati cu antagonisti de aldosteron Tratamentul cu un ARB imbunatateste functia VS, starea de bine a pacientului si reduce numarul internarilor cauzate de agravarea IC

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

Tratamentul reduce riscul de moarte CV

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B La pacientii internati tratamentul cu ARB trebuie initiat inainte de externare

- blocanti
Un -blocant ar trebui adminstrat tuturor pacientilor cu IC simptomatica si FEVS <=40% - blocantii imbunatatesc functia ventriculara si calitatea vietii pacientului, reduce numarul internarilor cauzate de agravarea IC si creste supravietuirea Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A La pacientii spitalizati, tratamentul cu - blocanti trebuie initiat sub atenta supraveghere, inaintea externarii.

Antagonisti de aldosteron
Adaugarea unui antagonism de aldosteron este recomandata tuturor pacientilor cu FEVS<=35%, cu simptome severe de IC, fara hiperkalemie sau insuficienta renala semnificativa Antagonistii de aldosteron reduc numarul internarilor cauzate de agravarea IC si cresc supravietuirea cand sunt adaugati la terapia curenta, incluzand IECA Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B In cazul acestor pacienti tratamentul cu antagonisti de aldosteron trebuie initiat inaintea externarii.

Diureticele

Diureticele sunt recomandate pacientilor cu semne sau simptome congestive Diureticele sunt responsabile de diminuarea semnelor si simptomelor congestiei pulmonare si stazei venoase sistemice Diureticele determina activarea SRA si trebuie folositi alaturi de IECA/BRA.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

Clasa I de medicamente recomandate pacientilor cu disfunctie sistolica simptomatica

IECA BRA Tuturor pacientilor Pacientilor cu intoleranta la IECA sau la cei la care persista semnele sau simptomele si la cei cu - blocanti Tuturor pacientilor La pacientii cu simptome severe sub IECA Tutor pacientilor cu semne sau simptome de congestie Nivel A Nivel A

- blocanti Antagonisti de aldosteron Diuretice

Nivel A Nivel A Nivel B

Dozele celor mai folosite medicamente in IC

Doza initala (mg) IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Tradorapril BRA Candesartan Valsartan Eplerenona Spironolactona - blocanti Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d. 4 sau 8 40 25 25 o.d. b.i.d o.d. o.d. 32 160 50 25-50 o.d. b.i.d o.d. o.d. 6.25 2.5 2.5-5.0 2.5 0.5 t.i.d. b.i.d. o.d. o.d. o.d. 50-100 10-20 20-35 5 4 t.i.d. b.i.d. o.d. b.i.d. o.d. Doza tinta (mg)

Antagonisti de aldosteron

Carvedilol
Metoprolol succinat Nebivolol Hidralazina-ISDN Hidralazina-ISDN

3.125
12.5/25 1.25 37.5/20

b.i.d
o.d. o.d. t.i.d.

25-50
200 10 75/40

b.i.d.
o.d. o.d. t.i.d

Consideratii practice in tratamentul IC cu diuretice de ansa

Probleme Hipokalimie /hipomagnezemie Actiuni sugerate -cresterea dozei de IECA/BRA -adaugarea de antagonit de aldosteron -suplimente de potasiu -suplimente de magneziu -restrictie de fluid -intreruperea diureticului tiazidic sau -inlocuirea cu un diuretic de ansa, daca este posibil -reducerea dozei/oprirea diureticelor de ansa daca este posibil -a se considera un antagononist de vasopresina, ex. Tolvaptan -suport inotropic i.v. -a se considera ultrafiltrarea -a se considera alopurinol -pentru guta simptomatica se foloseste colchicina ca antialgic -evitarea AINS -evaluarea statusului volemic -a se considera reducerea dozajului diuretic -se verifica complianta si aportul de fluid -cresterea dozei de diuretic -a se considera inlocuirea furosemidului cu bumetanid sau torasemid -adaugarea antagonistului de aldosteron -combinarea diureticului de ansa cu tiazidic/metolazona -administrarea diureticului de ansa de 2 ori pe zi sau pe stomacul gol -a se considera administrarea i.v. pe termen scurt a diureticului de ansa -verificarea hipovolemiei/deshidratarii -excluderea folosirii altor agenti nefrotoxicic ex. AINS, trimetoprim -retragerea antagonistului de aldosteron -daca se folosesc concomitent diuretic deansa si diuretic tiazidic, se opreste cel tiazidic -a se considera reducerea dozei de IECA/BRA -a se considera ultrafiltrarea

Hiponatremie

Hiperuricemie/guta

Hipovolemoie/deshidratare Raspuns insuficient sau rezistenta la diuretic

Insuficienta renala (cresterea exesiva a ureei/BUN si/sau creatininnei)

Dozele de diuretic
Diuretic
Diuretice de ansa -furosemid -bumetamid -torasemid Tiazide -bendroflumetiazid -hidroclorotiazid -metolazona -indapamid Diuretice economisitoare de potasiu -spironolactona/eplerenona -amilurid -triamteren 2.5 25 2.5 2.5 +IECA/BRA 12.5-25 2.5 25 -IECA/BRA 50 5 50 2.5-10 12.5-100 2.5-10 2.5-5 +IECA/BRA 50 20 100 -IECA/BRA 100-200 40 200 20-40 0.5-1 5-10 40-240 1-5 10-20

Doza initiala (mg)

Doza zilnica (mg)

Managementul HTA in IC
La pacientii hipertensivi cu manifestari de insuficienta VS: TAS si TAD trebuie atent controlata cu o tinta terapeutica de <=140/90 si 130/80 mmHg la pacientii cu diabet si risc inalt sunt preferate antihipertensivele care au ca si mecanism de actiune antagonizarea SRAA (IECA si BRA)

La pacientii hipertensivi cu FEVS pastrata

este recomandat tratamentul agresiv (deseori cu multiple medicamente care au mecanisme de actiune complementare) IECA/BRA trebuie considerati ca medicamente de prima intentie

Clasa I de recomandare pentru dispozitive la pacientii cu disfunctie sistolica de VS

DCI Anterior unui stop cardiac resuscitat Etiologia ischemica si > 40 de zile de la IM
Etiologie non-ischemica TRC Clasa NYHA III/IV si QRS>120 ms Pentru ameliorarea simptomelor/reducerea spitalizarii Pentru reducerea mortalitatii Nivel A Nivel A Nivel A

Nivel A Nivel A
Nivel B

Mangementul pacientilor cu IC si FiA

Recomandari generale factorii precipitanti si comorbiditatile trebuie identificate tratement IC trebuie optimizat Controlul ritmului cardioversia electrica imediata este recomandata pentru pacientii cu FS nou spsruta si ischemie miocardica, hipotensiune simptomatica sau cu simptome de congestie pulmonara sau raspuns ventricular rapid necontrolat de tratamente farmacologice corespunzatoare

Controlul frecventei digoxin singur sau in combinatie cu -blocant este recomandat

Prevenirea trombembolismului terapia antitrombotica este recomandata, in absenta contraindicatiilor abordarea optimala trebuie sa se bazeze pe stratificarea riscului: la pacientii cu cel mai inalta risc de AVC (AVC anterior, AIT sau embolism sistemic) terapia antigoaculanta orala cu antagonist de vitamina K este recomandata

Mangementul HTA la pacientii cu IC

La pacientii hipertensivi cu dovada disfunctiei de VS
TAS si TAD trebuie controlata cu atentie, cu tinte terapeutice de <=140/90 si <=130/80 mmHg, la diabetici si pacienti cu risc inalt regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti de SRAA sunt de preferat (IECA/BRA)

La pacientii hipertensivi cu FEVS prezervata

tratamentul agresiv este recomandat (deseori cu multiple medicamente cu mecanisme de actiune complementare) IECA si/sau BRA sunt considerati agenti de prima linie