Managementul pacientului cu insuficienta cardiaca in cadrul

asistentei medicale primare

Dr. Razvan Ioan Trascu, medic de medicina generala, Centrul de Diagnostic Clinic International, Bucuresti.
Rezumat. Articolul realizeaza o succinta trecere in revista a datelor de specialitate privind diagnosticul si
tratamentul insuficientei cardiace, aplicabile in mod particular in unittile de asistenta medicala primara.

Insuficienta cardiaca (IC) este definita ca acea stare fiziopatologica, in care o anomalie a functiei cardiace
este responsabila pentru incapacitatea cordului de a pompa sangele intr-un ritm satisfctor pentru
necesitatile tisulare.
Criteriile Framingham. Criteriile enuntate in cadrul studiului Framingham au demonstrat o sensibilitate de
100% si o specificitate de 78% in diagnosticarea insuficientei cardiace congestive. Conform acestui studiu,
pentru diagnosticarea insuficientei cardiace este necesara prezenta simultana a 2 criterii majore minimum 1
criteriu minor:
Criterii majore: dispnee paroxistica nocturna, distensia venelor jugulare, prezenta ralurilor pulmonare,
cardiomegalie demonstrata radiologic, edem pulmonar acut, galop S3, cresterea presiunii venoase centrale
(>16 cm H2O in atriul drept), reflux hepatojugular, scadere ponderala mai mare de 4,5 kg in 5 zile, ca
rspuns la tratament.
Criterii minore: edem gambier bilateral, tuse nocturna, dispnee la eforturi uzuale, hepatomegalie, efuziuni
pleurale, scderea capacittii vitale cu o treime fata de valorile normale, tahicardie (AV > 120 batai/minut).
Observatie: criteriile minore pot fi luate in considerare numai daca nu pot fi atribuite unei alte boli (cum ar
fi hipertensiunea pulmonara, boala pulmonara cronica, ciroza, ascita, sau sindromul nefrotic).
Tabelul I
Stadializarea ACC/AHA 2005:
Descriere
APacienti cu risc din cauza prezentei unor boli
asociate IC, fara anomalii structurale si/sau
functionale ale pericardului, miocardului sau
valvelor, care nu au avut niciodata semne sau
simptome de IC

Exemple
Hipertensiune

Tratament:
tratarea hipertensiunii

Boala aterosclerotica

renuntarea la
fumat/consumul de alcool

Diabet zaharat
Obezitate

corectarea dislipidemiei
si/sau sindromului metabolic

Sindrom metabolic

activitate fizica regulata

Antecedente familiale de
cardiomiopatie

IECA sau BRA (cand este

cazul)

Medicatie cardiotoxica
BPacienti care au dezvoltat o boala structurala

Consum regulat de alcool

Antecedente IMA
ivezi stadiul As
1

cardiaca asociata aparitiei IC, dar care nu au

avut niciodata semne sau simptome de IC
(disfunctie asimptomatica)

Remodelare ventriculara IECA sau BRA (cand este

(hipertrofie ventriculara
cazul)
stanga, scaderea fractiei de
ejectie)
beta-blocante (cand este
cazul)
Valvulopatii asimptomatice
CPacientii cu simptome de IC asociate unei boli Boala structurala
ivezi stadiile A si Bs
structurale cardiace, care raspund la tratamentul documentata
medicamentos
regim hiposodat
Simptomatologie:
Tratament de rutina:
dispnee
diuretice
oboseala
IECA
scaderea tolerantei la efort
beta-blocante
la anumiti pacienti:
antialdosteronice
BRA
digitala
hidralazina / nitrati
proceduri chirurgicale:
stimulator bicameral
defibrilator implantabil
Frecvente spitalizari pentru toate masurile de la stadiile
IC
A-C

DPacienti cu boala structurala cardiaca si

simptome marcate de IC in repaus in ciuda
tratamentului medicamentos maximal, si care au
nevoie de interventii speciale (pacienti
Propusi pentru transplant asistenta medicala de
simptomatici care nu raspund la tratament)
de cord
specialitate
Necesita tratament IV
ingrijiri specifice
continuu pentru ameliorarea pacientilor terminali
simptomatologiei
masuri extreme:
Asistati mecanic circulator
transplant de cord

agenti inotrop-pozitivi
asistare mecanica
interventii/medicamente
experimentale
IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA - blocantii receptorilor angiotensinei.
2

Ghidurile din 2005 mentin sistemul de stadializare introdus inca de timpuriu din 2001 (vezi tabelul I).
Stadializarea reflecta, in primul rand, modul de aparitie si progresie a IC, recunoscand rolul major si
beneficiile suplimentare ale interventiei terapeutice inainte de aparitia semnelor si simptomelor de disfunctie
ventriculara stanga (VS).
Insuficienta cardiaca (IC) este un sindrom de sine statator, caracterizat de anumite semne si simptome,
diferit ca entitate clinica de disfunctia de VS sau de cardiomiopatii. Terminologia mai veche, de insuficienta
cardiaca congestiva, a fost insa abandonat din cauza faptului ca nu intotdeauna sunt prezente simptomele de
supraincarcare volemica.
Trebuie subliniat faptul ca noua stadializare este complementara si nu substitutiva, in raport cu clasificarea
traditionala propusa de New York Heart Association (NYHA), in care sunt apreciate in special simptomele si
capacitatea functionala ale pacientilor din stadiile C sau D.
Folosirea sistemului de stadializare are implicatii terapeutice de loc neglijabile: instituirea unei terapii
diuretice agresive la pacientii cu IC stadiul C poate duce la ameliorarea temporara a simptomatologiei, si
implicit la ameliorarea clasificarii functionale NYHA. Stadializarea fenomenelor de insuficienta cardiaca
insa ar ramane aceeasi, pacientul beneficiind de aceleasi recomandari terapeutice, corespunzand stadiului C
de boala.
Clasificarea functionala NYHA imparte pacientii cu insuficienta cardiaca in 4 categorii, in functie de
toleranta acestora la efort:
Clasa I: pacientii ale caror activitati nu sunt limitate si care nu resimt nici un simptom la depunerea
eforturilor uzuale.
Clasa II: pacientii care resimt o moderata limitare a activitatii fizice; acestia nu resimt nici un simptom in
repaus si nici la efectuarea unor eforturi minime.
Clasa III: pacientii sufera o marcata limitare a capacitatii de efort; acesti pacienti nu prezinta
simptomatologie la repaus.
Clasa IV: pacientii care au nevoie de repaus complet, care sunt obligati sa ramana la pat sau in scaun;
simptomatologia pot sa apara si in repaus, si efectuarea oricaror activitati induce simptomatologia specifica.
TERMINOLOGIA DESCRIPTIVA IN IC
Insuficienta cardiaca acuta/cronica. Termenul de IC acuta se refera in special la fenomenele de instalare
sau decompensare a unor fenomene de IC cronica, cu prezenta de semne de congestie pulmonara (edem
pulmonar) si/sau periferica (edeme periferice, cu sau fara semne de hipoperfuzie periferica).
Alte forme de IC acuta includ IC hipertensiva, edemul pulmonar acut, socul cardiogen, insuficienta cardiaca
de debit mare, sau insuficienta cordului drept .
Disfunctia sistolica/diastolica. Boala cardiaca ischemica este cea mai frecventa cauza de IC in societatile
de tip industrializat, fiind in majoritatea cazurilor asociata cu disfunctia sistolica a VS; alterarea functiei
diastolice in repaus este un fenomen insotitor frecvent.
Insuficienta cardiaca de tip diastolic este diagnosticata frecvent atunci cand simptomele de tip IC survin in
conditiile unei fractii de ejectie a ventriculului stang (FEVS) pastrate (normale) in repaus. Disfunctia
preponderent diastolica este rara la tineri, fiind ceva mai semnificativa la varstnici. Conservarea FEVS
survine mai frecvent la femei, la care principalele cauze de IC sunt hipertensiunea sistolica si hipertrofia
3

ventriculara asociata sau nu cu fibroza.

Multi dintre pacientii care au ICC au FEVS normala in repaus, fiind posibil chiar ca unii pacienti cu edem
pulmonar acut (EPA) sa prezinte valori normale ale FEVS. Fiziopatologia IC la pacientii cu FE normala este
in mod cert heterogena.
In majoritatea cazurilor, este de preferat ca insuficienta cardiaca sistolica si cea diastolica sa nu fie apreciate
ca entitati fiziopatologice separate, chiar daca in anumite cazuri disfunctia diastolica pare sa domine, fiind
un marker mai semnificativ de boala cardiaca decat FEVS.
Alti termeni descriptivi ai IC. IC dreapta sau stanga se refera la sindroame, in cadrul carora domina
fenomenele de congestie la nivelul venos sistemic sau pulmonar. Termenul nu indica neaparat care anume
ventricul este mai afectat, ci doar nivelul la care este mai severa simptomatologia.
Pentru clasificarea clinica se folosesc termeni apreciativi ai simptomatologiei clinice (IC usoara, moderata
sau severa). Conform acestei scale, IC usoara este apreciata in cazul pacientilor care nu sunt limitati in
activitatile fizice de dispnee sau fatigabilitate, iar IC severa - in cazul pacientilor frecvent simptomatici si
care necesita ingrijiri medicale repetate.
INVESTIGATIILE PARACLINICE IN IC
1. Electrocardiograma (ECG). Prezenta unui ECG normal impune revizuirea atenta a diagnosticului de IC.
Modificarile ECG sunt foarte frecvente la pacientii cu IC (valoarea predictiva negativa a unui ECG normal
in excluderea disfunctiei VS fiind de peste 90%). Este necesara repetarea ECG, la fiecare modificare a starii
clinice a pacientului.
Modificari ECG frecvente:
Undele Q in teritoriul anterior, BRS la pacienti cu BCI sunt sugestive pentru FE scazuta
Semnele ECG de suprasarcina in AS sau de HVS se pot asocia cu disfunctie izolata sistolica/diastolica.
ECG este esential pentru depistarea fibrilatiei/flutterului atrial si uneori a unor aritmii ventriculare (toate
acestea fiind agenti cauzali sau contribuind la IC)
2. Radiografia toracica. Valoarea predictiva a radiografiei toracice este ridicata, numai in cazul corelarii
modificarilor radiologice cu anomaliile ECG. Radiologic se pot detecta:
prezenta semnelor de congestie pulmonara;
boala pulmonara cauzatoare de dispnee;
cardiomegalia, care poate lipsi in IC acuta sau la pacientii cu disfunctie sistolica; prezenta unui indice
cardio-toracic crescut peste 0,5 cu prezenta semnelor de congestie venoasa pulmonara este un bun indicator
de scadere a FE si/sau crestere a presiunii de umplere ventriculare;
prezenta de efuziuni pleurale.
Corelatia intre semnele radiologice si echivalentul hemodinamic al acestora depinde atat de perioada de timp
de la instalarea modificarilor cardiace, cat si de severitatea disfunctiei cardiace.
3. Hematologie si biochimie. In cadrul evaluarii de rutina a pacientului insuficient cardiac sunt recomandate
4

efectuarea urmatoarelor teste hematologice si biochimice:

Hemoleucograma completa (hemoglobina, hematocrit, leucocite, trombocite)
Electroliti serici (Na, K, Ca, Cl)
Creatinina serica. Pe baza acesteia se poate determina valoarea clearance-ului la creatinina, conform
formulei

(valorile fiind cu 15% mai mici la femei formula [cenzurat]roft & Gaul)
Glucoza serica
Enzimele hepatice serice
Sumarul de urina.
Suplimentar, in functie de particularitatile cazului, se pot solicita:
proteina C-reactiva;
hormonul stimulator tiroidian (TSH);
acid uric seric;
uree serica;
in exacerbarile acute, se va exclude posibilitatea unui infarct miocardic (markeri specifici).
Modificari frecvente:
Anemia poate exacerba IC preexistenta, fiind asociata cu risc crescut de morbiditate si mortalitate.
Cresterea hematocritului poate sugera ca dispneea poate fi efectul unei boli pulmonare cronice, a unei boli
cardiace congenitale cianogene sau a unei malformatii arteriovenoase pulmonare.
Cresterile creatininei serice pot indica:
o O boala renala primara, care la randul ei poate induce toate simptomele de IC prin supraincarcare
volemica.
o IC si disfunctia renala pot coexista si in cazul unei boli de baza de tip diabet zahart sau hipertensiune, sau
ca urmare a alterarii perfuziei renale prin reducerea debitului cardiac consecutiva progresiei IC.
o Tratamentele cu diuretice (economisitoare de potasiu) si/sau IECA pot justifica valori ale creatininei serice
crescute.
o Varsta in sine poate reprezenta o cauza de scadere a clearance-ului la creatinina.
Administrarea concomitenta de diuretice economisitoare de potasiu si de IECA poate de asemenea conduce
5

la hiperkaliemie.
IC netratata se poate asocia (rar) cu modificari electrolitice, acestea fiind mult mai frecvente in cazul
pacientilor tratati cu diuretice.
Enzimele hepatice pot creste prin scaderea perfuziei hepatice.
Sumarul de urina este util in depistarea proteinuriei si glicozuriei, indicii valoroase in depistarea unor
posibile alterari renale sau a diabetului, patologii care pot cauza/complica IC.
Insuficienta cardiaca prin tireotoxicoza este frecventa la varstnici (este posibila insa si IC prin
hipotiroidism).
4. Peptidele natriuretice. Concentratiile plasmatice ale unor peptide natriuretice sau ale precursorilor lor
(BNP si NT-proBNP), sunt utile in diagnosticarea IC (valori scazute sau normale la pacienti netratati fac
putin probabila IC ca factor etiologic al simptomatologiei in 97% din cazuri putand exclude diagnosticul
de IC), avand in acelasi timp un important potential prognostic, cresterea acestora asociindu-se cu alterarea
functiei cardiace (cel mai frecvent, alterarea functiei ventriculare stangi) la circa o treime din pacienti.
5. Ecocardiografia. Ecocardiografia este metoda preferata pentru documentarea disfunctiei cardiace in
repaus. Principalul cuantificator al functiei ventriculare este FEVS, care diferentiaza intre pacientii cu
functie sistolica pastrata si cei cu functie alterata. Ecocardiografia Doppler transtoracica este rapida, sigura si
larg raspandita, permitand aprecierea non-invaziva a diametrelor camerelor cardiace, a grosimii si
geometriei peretilor acestora, permitand in acelasi timp evaluarea valvelor mitrala, tricuspida si aortica
(precum si prezenta de stenoze/regurgitari ale acestora).
6. Alte teste non-invazive utile in investigarea IC. Aceste tehnici sunt utile in cazul pacientilor la care
ecocardiografia de repaus nu furnizeaza suficiente informatii, precum si la pacientii cu boala arteriala
coronariana (IC cronica severa sau refractara si boala coronariana).
Ecocardiografia de stres (intelegand prin stres fie un stres fizic, fie unul farmacologic) poate fi utila pentru
identificarea ischemiei, ca factor cauzal al unei disfunctii reversibile persistente, precum si pentru
determinarea viabilitatii miocardului akinetic.
Monitorizarea Holter conventionala este fara valoare diagnostica in IC cronica, fiind utila doar pentru
depistarea si cuantificarea naturii, frecventei si duratei aritmiilor atriale sau ventriculare, care pot exacerba
pasager simptomatologia in IC. Monitorizarea ECG de lunga durata este limitata doar la pacientii cu IC
cronica si simptomatologie sugestiva pentru aritmii.
TRATAMENTUL IC
A. MASURI GENERALE
Pacientii diagnosticati cu IC (si familiile acestora) vor fi consiliati pentru modificarea stilului de viata.
1. Greutatea corporala. Este astfel extrem de utila monitorizarea zilnica a greutatii corporale, fiind
recomandata contactarea urgenta a medicului la inregistrarea oricarei cresteri subite mai mari de 2-3 kg in
interval de 2-3 zile.
2. Obezitatea. Tratamentul IC cronice va include, de asemenea, si scaderea ponderala (in cazul persoanelor
supraponderale sau obeze). Supraponderalitatea este definita de un index de masa corporala (IMC) cu
valoarea cuprinsa intre 25 si 30, iar obezitatea de un IMC > 30.
6

3. Casexia cardiaca. Malnutritia clinica sau subclinica apare la cca 50% din pacientii cu IC cronica severa.
Diminuarea rezervelor lipidice si a greutatii corporale este in acest caz numita casexie cardiaca si reprezinta
un important predictor al scaderii supravietuirii. Posibilitatea instalarii casexiei cardiace se va lua in
considerare de la o greutate 5 kg/> 7,5% din greutatea anterioara (in lipsa edemelor, raportat la ultimele 6
luni), si/sau la un IMC
Se va interveni in sensul cresterii greutatii corporale (NU pe seama edemelor), in special prin cresterea
masei musculare prin exercitii fizice adecvate. Se recomanda, de asemenea, mese reduse cantitativ, dar
frecvente, in special in cazurile in care scaderea aportului alimentar este consecinta greturilor, dispneei sau
altor simptome similare.
4. Restrictia de sodiu. Restrictia aportului sodic este utila in special la pacientii cu IC in stadiu avansat. Se
recomanda prudenta la folosirea substituentilor alimentari, deoarece acestia pot avea un continut ridicat de
potasiu (care, consumat in cantitati mari si in asociere cu IECA poate conduce la hiperkaliemie).
5. Restrictia de fluide. In practica, se recomanda restrangerea aportului lichidian la 1,5-2 L/zi, in special la
pacientii cu IC avansata.
6. Consumul de alcool. Este permis consumul moderat de alcool (echivalentul unei doze de bere sau 1-2
pahare de vin pe zi), cu exceptia cazurilor in care exista suspiciunea de cardiomiopatie etanolica.
7. Fumatul. Se va consilia pacientul sa renunte la fumat, oferindu-se acestuia informatii asupra eventualelor
terapii de substitutie nicotinica disponibile.
8. Calatoriile. Se recomanda evitarea zonelor plasate la altitudini ridicate, a temperaturilor si/sau
umiditatilor ridicate. In calatoriile indelungate cu avionul, pot aparea probleme (deshidratare, edeme ale
membrelor, tromboza venoasa profunda). In calatoriile in regiuni cu temperaturi si umiditate ridicate
(pierderi masive de fluide si sodiu), se poate lua in considerare adaptarea tratamentului diuretic si
vasodilatator.
9. Activitatea sexuala. De multe ori, atat pacientul/pacienta, cat si partenerul/partenera sa de viata, sunt
anxiosi, fapt care poate afecta viata sexuala a cuplului. Se poate recomanda psihoterapie de cuplu, precum si
administrarea de nitrati sublingual, inainte de actul sexual (pentru a preveni eventuala ischemie
miocardica). Riscul de decompensare a functiei cardiace in timpul actului sexual este moderat la pacientii cu
IC clasa II NYHA, si crescut la pacientii cu IC clasa III-IV.
10. Imunizari si vaccinari. Se recomanda imunizarea contra pneumococului si a H. influenzae, pentru a
preveni exacerbarea IC prin decompensare respiratorie.
11. Autoajustarea dozelor. Atunci cand este necesara, este aplicabila in special pentru diuretice, si va tine
cont in principal de modificarile simptomatologiei si greutatii corporale (bilantul fluidelor). Pacientul poate
fi incurajat sa-si ajusteze singur dozele de diuretic/e in limite clar stabilite de catre medic, si atent
individualizate.
12. Evitarea medicatiilor concomitente. Pacientul cu IC trebuie sa evite o serie de medicamente, dintre
care:
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si coxibii;
antiaritmicele de clasa I;
blocantele de calciu (verapamil, diltiazem, etc);
7

 antidepresivele triciclice;
corticosteroizii;
sarurile de litiu.
13. Odihna. In episoadele de acutizare sau decompensare a IC, se recomanda repausul fizic, de preferinta la
pat. Se pot efectua exercitii de mobilizare pasiva, pentru diminuarea riscului aparitiei complicatiilor de tip
tromboza venoasa profunda. Cand starea pacientului permite, se reia activitatea fizica, incepand cu exercitii
de respiratie si ulterior cu exercitii de mobilizare activa a pacientului.
14. Exercitiile fizice. In limita tolerantei pacientului, se vor incuraja acele activitati, care nu induc
simptomatologia caracteristica. Nu se recomanda exercitiile izometrice si nici sporturile competitive. In
cazul pacientului care este angajat, se va evalua activitatea fizica depusa de acesta si va fi consiliat asupra
posibilitatii de continuare a muncii.
B. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA). Sunt recomandati ca terapie de prima linie a
tuturor pacientilor cu alterarea functiei sistolice a VS exprimata prin FEVS
In disfunctia VS documentata, dar asimptomatica, IECA previn sau cel putin intarzie progresia IC, scazand
riscul de aparitie a IMA si/sau a mortii subite cardiace la acest grup de pacienti. Toti pacientii cu IC
simptomatica prin disfunctie de VS vor primi IECA; deoarece acestia amelioreaza supravietuirea,
simptomatologia si capacitatea functionala a pacientului, scazand dramatic nevoia de spitalizare la pacientii
cu IC moderata/severa si disfunctie sistolica de VS. Daca pacientul prezinta si semne de retentie lichidiana
se vor asocia si diuretice. Este de asemenea recomandabila administrarea de IECA in IMA dupa faza acuta,
chiar daca fenomenele de IC sunt, la acesti pacienti, in unele cazuri, tranzitorii - este demonstrata cresterea
supravietuirii acestor categorii si scaderea recurentei IMA. Principalele reactii adverse raportate la
administrarea de IECA sunt: tuse, hipotensiune (simptomatica), insuficienta renala, hiperkaliemie, sincope si
angioedeme. Daca apar asemenea manifestari, se poate incerca substitutia IECA cu blocante ale receptorilor
pentru angiotensina (BRA).
IECA sunt contraindicati in stenoza bilaterala de artere renale si/sau angioedeme la administrarea prealabila
de IECA.
Dozele-tinta considerate adecvate variaza, in functie de studii: pentru enalapril, majoritatea studiilor au
subliniat importanta unor doze de 10 mg (V-HeFT II, SOLVD - 1991) pana la 20 mg (CONSENSUS, 1987)
x 2/zi; pentru captopril, se recomanda administrarea a 3 doze a cate 50 mg/zi (SAVE, 1992); pentru ramipril
- 2 doze a cate 5 mg/zi (AIRE, 1993); pentru trandolapril - 4 mg/zi in doza unica (TRACE, 1995). Dozele de
intretinere pentru diferiti IECA sunt listate in tabelul II.
Tabelul II
Dozele de IECA cu efecte asupra mortalitatii/spitalizarii
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapri
l

Doza initiere Doza de intretinere

6,25 mg x 3/zi 2550 mg x 3/zi
2,5 mg /zi
10 mg x 2/zi
2,5 mg /zi
520 mg/zi
1,252,5 mg /zi2,55 mg x 2/zi
1 mg /zi
4 mg /zi
8

Recomandari pentru initierea terapiei cu IECA sau BRA:

Verificati daca diureticele si agentii vasodilatatori sunt absolut necesari, si daca da in ce doze.
Evitati excesele de diuretice inainte de tratament (incercati initial reducerea/sistarea diureticelor pentru 24
ore).
Introduceti prima doza de diuretic, preferabil seara, pentru a minimaliza potentialul efectelor negative
asupra tensiunii arteriale (TA). Daca prima doza se initiaza dimineata, este de preferat ca pacientul sa fie
monitorizat (TA) , in special la pacientii cu risc (afectare renala si/sau hipotensivi)
Se va initia tratamentul cu IECA in doze mici (tabelul II), crescand ulterior doza pana la dozele de
intretinere cu efecte benefice din studiile anterior mentionate.
Administrarea IECA se sisteaza la orice semn de deteriorare semnificativa a functiei renale.
La initierea tratamentului cu IECA, se evita diureticele economisitoare de potasiu.
Pe durata tratamentului cu IECA, se evita AINS si coxibii.
Se monitorizeaza TA, functia renala si se face bilantul electrolitic la fiecare 12 saptamani de la cresterea
dozei si, ulterior, la intervale de 3 6 luni.
Urmatorii pacienti vor fi trimisi la medicul cardiolog:
1. IC de etiologie necunoscuta
2. TA sistolica
3. Valori ale creatininei serice >150 mol/L
4. Sodiu seric
5. IC severa
6. Cauza primara de IC este reprezentata de patologii valvulare.
2. Diureticele:
- Diuretice de ansa si tiazidice. Sunt esentiale pentru combaterea simptomatologiei, in cazul supraincarcarii
volemice manifestate prin edem pulmonar (acut) sau prin edeme periferice. Administrarea de diuretice duce
la ameliorarea rapida a dispneei si cresterea tolerantei la efort. Diureticele se administreaza preferabil in
asociere cu IECA si/sau beta-blocante.
- Diuretice economisitoare de potasiu. Se prescriu, numai daca hipokaliemia persista, in pofida inhibitiei
ECA, sau in IC cu manifestari severe, in pofida asocierii de IECA cu spironolactona in doze mici. La
pacientii care nu tolereaza anti-aldosteronicele, nici macar in doze mici (hiperkaliemie, afectare renala), se
poate prescrie amilorid sau triamteren. Suplimentele de potasiu sunt ineficiente.
Pentru a preveni ginecomastia, se poate prescrie eplerenona, in doze de 25-50 mg/zi, (efecte similare
spironolactonei in ce priveste reducerea mortalitatii si morbiditatii, conform EPHESUS)
Administrarea de diuretice economisitoare de potasiu se va face cu monitorizarea valorilor serice ale
9

creatininei si potasiului. Se recomanda, astfel, monitorizarea acestor parametri la 57 zile de la initierea

tratamentului pana la stabilizarea valorilor, si ulterior la fiecare 36 luni.
Tabelul III
Dozele de diuretice recomandate pentru administrarea orala si principalele reactii adverse
Diuretic

D. initiala
(mg)

Diuretice de ansa
Furosemid
2040
Bumetanid
0,51,0
Torasemid
510
Tiazide
Bendroflumetiazida2,5
Hidroclorotiazida 25

D. maxima
(mg/zi)
250500
510
100200
10
5075

RA principale
hipokaliemie, hipomagneziemie,
hiponatremie
hiperuricemie, intoleranta la glucoza
dezechilibre hidroelectrolitice
hipokaliemie, hipomagneziemie,
hiponatremie
hiperuricemie, intoleranta la glucoza
dezechilibre hidroelectrolitice

Metolazona
2,5
10
Indapamid
2,5
2,5
Diuretice economisitoare de potasiu
+ACEI/+ACEI/-ACEI
ACEI
Amilorid
2,5/5
20/40
hiperkaliemie, rash
Triamteren
25/50
100/200
hiperkaliemie
Spironolactona
12,525 /50 50 /100200 hiperkaliemie, ginecomastie

Initierea tratamentului diuretic se face numai cu diuretice de ansa sau tiazidice, alaturi de IECA (fig. 1).
Daca rata de filtrare glomerulara (RFG)
Diureticele economisitoare de potasiu (triamteren, amilorid, spironolactona, eplerenona) se administreaza
numai daca hipokaliemia persista dupa initierea terapiei cu IECA + diuretice. Initial, se administreaza pentru
1 saptamana in doze mici, cu verificarea potasiului si creatininei serice la 57 zile si ajustarea
corespunzatoare a dozei, in functie de valorile acestora.
Fig. 1 - Algoritm de initiere a tratamentului diuretic in IC.

10

3. Beta-blocantele reprezinta o optiune terapeutica pentru toti pacientii cu IC clasa NYHA IIIV (stabila,
usoara/moderata/severa) prin cardiomiopatii ischemice sau non-ischemice si FEVS redusa sub tratament
standard (diuretic, IECA). Administrarea beta-blocantelor reduce necesarul de spitalizare, amelioreaza clasa
functionala si previne agravarea IC.
La pacientii cu disfunctie sistolica a VS, cu sau fara IC simptomatica beta-blocada pe termen lung este
indicata dupa IMA, alaturi de administrarea de IECA (asocierea scade mortalitatea).
Beta-blocantele de electie sunt reprezentate de bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat si nebivolol.
Tabelul IV
Dozele de beta-blocante in tratamentul IC
Beta-blocant
D. Initiala (mg)D. intermediare (mg/zi)D. Tinta (mg/zi)
Bisoprolol
1,25
2,5 - 3,75 - 5 - 7,5 - 10 10
Metoprolol succinat12,5/25
25 - 50 - 100 - 200
200
Carvedilol
3,125
6,25 - 12,5 - 25 - 50
50
Nebivolol
1,25
2,5 - 5 - 10
10
Initierea tratamentului este preferabila la pacienti, care sunt deja sub tratament cu IECA si care sunt relativ
stabili (nu necesita administrarea de agenti inotropi IV si nu prezinta semne de retentie lichidiana masiva).
Dozele initiale sunt mici, crescand progresiv pana la atingerea valorilor-tinta, recomandate de marile studii,
in functie insa si de raspunsul individual. Doza se poate dubla la fiecare 12 saptamani, daca pacientul
tolereaza cresterea dozei (majoritatea pacientilor putand initia beta-blocada in ambulatoriu). Pe perioada
cresterii dozei pot sa apara agravarea tranzitorie a IC, hipotensiune sau bradicardie. Prin urmare, pacientul
va fi monitorizat (simptomatologia IC, retentia lichidiana, hipotensiunea, bradicardia simptomatica). La
agravarea simptomatologiei, se creste initial doza de diuretic sau IECA, cu/fara reducerea temporara a dozei
de beta-blocant.
11

In caz de hipotensiune, se reduc dozele de vasodilatator, urmata la nevoie si de reducerea temporara a dozei
de beta-blocant. De asemenea, se diminua/sisteaza dozele de agenti bradicardizanti; la nevoie, se reduc si
dozele de beta-blocant.
La restabilizarea pacientului, se recomanda sa se incerce reinitierea beta-blocadei.
Daca este necesar tratamentul inotrop pozitiv pentru pacienti decompensati beta-blocati, se prefera
administrarea de inhibitori de fosfodiesteraza (efectele lor hemodinamice nefiind antagonizate de betablocante).
Urmatoarele categorii de pacienti trebuie trimisi la medicul specialist:
IC severa clasele NYHA III-IV
Etiologia necunoscuta
Contraindicatii relative: bradicardie asimptomatica si/sau hipotensiune
Intoleranta la doze mici
Tentative anterioare de initiere a beta-blocadei esuate din cauza simptomelor
Suspiciune de astm bronsic sau pneumopatie severa.
Principalele contraindicatii la administrarea de beta-blocante in IC:
astm bronsic;
patologie bronsica severa;
bradicardie sau hipotensiune simptomatica.
4. Agentii antialdosteronici. Antagonistii aldosteronului sunt recomandati alaturi de IECA; beta-blocante si
diuretice pentru tratamentul IC avansate (NYHA IIIIV), cu disfunctie sistolica, precum si in IC post-IMA
cu disfunctie sistolica a VS, asociata sau nu cu diabet (scad mortalitatea si morbiditatea).
Se recomanda monitorizarea nivelului potasiului seric (si al creatininei (doze zilnice reduse (spironolactona:
12,525 mg, eplerenona: 25 mg). Se verifica, ulterior, valorile potasiului seric si ale creatininei la fiecare 4
6 zile; daca potasiul seric creste > 55,5 mmol/L, se reduce doza la jumatate. La cresteri ale potasiului seric
>5,5 mmol/L, se sisteaza tratamentul.
Daca dupa 1 luna de tratament, simptomele persista, dar potasiul seric are valori normale, se poate creste
doza la 50 mg/zi, cu verificarea potasiului seric la o saptamana de la cresterea dozei.
5. Blocantii receptorilor pentru angiotensina II (BRA). Se pot folosi, ca alternativa pentru IECA, la
pacientii simptomatici cu disfunctie sistolica de VS, in cazul intolerantei la IECA, pentru reducerea
morbiditatii si mortalitatii. Eficienta si eficacitatea BRA pare sa fie similara in ceea ce priveste mortalitatea
si morbiditatea in IC cronica, precum si in ceea ce priveste mortalitatea post-IMA.
Asocierea BRA + IECA par sa reduca mortalitatea si numarul de spitalizari ale pacientilor necontrolati
terapeutic. Nu exista date, care sa confirme temerile, legate de potentialele interactiuni ale BRA cu betablocantele. Modul de initiere si monitorizare a tratamentului cu BRA este similar cu cele descrise pentru
12

IECA.
Tabelul V
Blocanti ai receptorilor pentru angiotensina II doze curente
BRA
Candesarta
n
Valsartan
Losartan
Telmisartan

Doza zilnica (mg)

432
80320
50100
4080

6. Glicozidele cardiace. Sunt indicate in fibrilatia atriala (FA) si IC simptomatica, indiferent daca asociaza
disfunctie de VS sau nu. Glicozidele cardiace scad frecventa ventriculara, imbunatatind astfel functia
ventriculara si ameliorand simptomatologia. Administrarea de digoxina + beta-blocante este superioara
administrarii individuale a oricaruia dintre cele 2 preparate, la pacienti cu FA.
Digoxina nu influenteaza mortalitatea, dar poate reduce spitalizarea la pacientii cu IC prin disfunctie de VS
in ritm sinusal sub tratament cu IECA, beta-blocante, diuretice si (la pacientii cu IC severa) spironolactona.
Glicozidele cardiace sunt contraindicate in: bradicardie, blocuri AV de gradul II-III, boala nodului sinoatrial,
sindrom WPW, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, hipo- sau hiperkaliemie.
Doze de digoxina: 0,1250,25 mg/zi (pentru creatininemii normale); la varstnici: 0,06250,125 mg/zi,
rareori 0,25 mg/zi.
7. Agentii vasodilatatori. Nu influenteaza direct IC; sunt recomandati doar pentru tratamentul adjuvant al
anginei/HTA coexistente.
Hidralazina + izosorbid dinitrat se poate incerca, pentru scaderea mortalitatii si morbiditatii, si
imbunatatirea calitatii vietii, in intoleranta la IECA si/sau BRA.
Nitratii se pot administra pentru ameliorarea dispneei sau pentru tratamentul anginei coexistente. Nu sunt
dovezi ca administrarea orala de nitrati ar ameliora simptomatologia .
Alfa-blocantele nu sunt indicate in IC.
Calciu-blocantele (in special diltiazemul si verapamilul) nu sunt indicate in tratamentul IC prin disfunctie
sistolica. Calciu-blocantele mai noi (felodipina, amlodipina) nu influenteaza supravietuirea, fiind indicate
doar ca alternative in tratamentul anginei/HTA coexistente.
8. Agentii inotrop-pozitivi. Tratamentul repetat/prelungit cu acesti agenti administrati oral creste
mortalitatea, si nu este recomandat in IC cronica. Administrarea intravenoasa este frecventa la pacientii cu
IC severa, care asociaza edem pulmonar si hipoperfuzie periferica.
9. Medicatia anti-trombotica. In IC cronica cu fibrilatie atriala, cu antecedente de evenimente
trombembolice, sau in prezenta unui trombus mobil in VS, anti-coagularea este insistent recomandata.
Modificarea riscului de deces prin evenimente vasculare la pacientii cu IC tratati cu agenti anti-trombotici
este incerta.
Administrarea de aspirina (75-125 mg /zi) sau de anticoagulante orale dupa IMA face parte deja din strategia
de profilaxie secundara. Se va evita aspirina la pacientii cu spitalizari repetate din cauza agravarii IC; din
13

cauza riscului hemoragic crescut, terapia cu anticoagulante se administreaza sub atenta supraveghere a
functiei coagularii.
Pacientii cu IC au risc crescut de evenimente trombembolice. Factorii predispozanti la trombembolism sunt
reprezentati de scaderea debitului cardiac cu staza relativa a sangelui in camerele cardiace, de contractilitatea
scazuta a miocardului, de anomaliile de kinetica ale peretelui cardiac, precum si de prezenta fibrilatiei
atriale.
10. Medicatia antiaritmica. In general, antiaritmicele (cu exceptia beta-blocantelor) nu sunt indicate la
pacientii cu IC, fiind rezervate in anumite situatii pacientilor cu fibrilatie atriala (ocazional flutter atrial), sau
cu tahicardii ventriculare sustinute sau nesustinute.
Antiaritmicele de clasa I se vor evita, deoarece pot induce aritmii ventriculare letale, pot altera statusul
hemodinamic si pot reduce supravietiuirea in IC.
Antiaritmicele de clasa II. Beta-blocantele scad riscul de moarte subita cardiaca; sunt indicate (singure sau
in asociere cu amiodarona) in tratamentul tahicardiilor ventriculare sustinute sau nesustinute.
Antiaritmicele de clasa III. Amiodarona este eficienta in majoritatea aritmiilor ventriculare si
supraventriculare, putand restabili ritmul sinusal la pacientii cu IC si fibrilatie atriala, chiar si in prezenta
hipertrofiei atriale stangi, imbunatatind rata de succes a cardioversiei electrice. Amiodarona este singurul
antiaritmic fara efecte inotrop-negative relevante clinic. Cu toate acestea, administrarea de rutina a
amiodaronei la pacientii cu IC nu este justificata.
11. Oxigenoterapia. Este utila, in IC acuta, fiind relativ inutila in IC cronica.
Bibliografie: 1. Harrissons Principles of Internal Medicine, XIV Ed., 2. Hunt SA si colab. - ACC/AHA
2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing
committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure).
www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf 3. Hunt SA si colab. - ACC/AHA guidelines for the
evaluation and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1995
guidelines for the evaluation and management of heart failure). Circulation, 2001; 104:2996-3007. 4. Hurst
JW si colab. - The use of the New York Heart Association's classification of cardiovascular disease as part of
the patient's complete Problem List. Clin Cardiol, 1999 Jun;22(6):385-90. 5. McKee PA si colab. - The
natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec
23;285(26):1441-6. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive
heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6. 6. Patricia A Howard si
colab. - Drug Therapy Recommendations from the 2005 ACC/AHA Guidelines for Treatment of Chronic
Heart Failure, Ann Pharmacother, 2006;40(9):1607-1617. 2006 Harvey Whitney Books Company.

14