GHIDURI TERAPEUTICE PENTRU AFECTIUNI

ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

Rezident: Popovici Ana-Maria

Coordonator rezidentiat: Conf. Univ. Dr. Laura Bucur
✦
Sistemul cardiovascular asigura, prin elementele sale componente, un
echilibru intre volumul de sange pompat in organism si cel care se intoarce la
cord. Sanatatea sistemului cardiovascular se refera, in principal, la mentinerea
unei bune functionari atat a inimii, cat si a arterelor, venelor si capilarelor. O
buna functionare a sistemului cardiovascular va asigura pe termen lung
homeostazia organismului, precum si un aport corespunzator de substante
nutritive si oxigen la tesuturi.

✦
Sistemul cardiovascular este un sistem inchis de vase (vasele de sange) care
permite sangelui sa circule rapid si eficient de la inima la fiecare zona a
corpului si inapoi. Exista doua componente principale in corpul uman: ciclul
circulatiei sistemice (marea circulatie) si ciclul circulatiei pulmonare (mica
circulatie). Fiecare din aceste componente sunt formate din artere, capilare și
vene.
Functiile aparatului cardiovascular:

✦
asigura un flux sanguin corespunzator din punct de vedere al presiunii si al
cantitatii in raport cu necesitatile tisulare;

✦
asigura transportul substantelor nutritive si indepartarea produsilor de
catabolism;

✦
asigura transportul hormonilor, celulelor sistemului imun si al altor mediatori;

✦
intervine in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic;

✦
prin sistemul vascular intervine si in termoreglare;

✦
functie de secretie pentru: peptidul atrial natriuretic, oxid nitric, endotelina,
prostaciclina.
 Bolile cardiovasculare
La fiecare 30 minute un roman
moare de infarct. Boala
cardiovasculara este principala
cauza de deces si dizabilitate la
noi in tara. La nivel mondial,
aceasta afectiune este
responsabila de 17 milione de
decese in fiecare an si se
estimeaza ca, in 10 ani, numarul
deceselor la nivel mondial va
atinge 25 milioane anual. 50%
din totalul deceselor din Europa
sunt cauzate de bolile de inima.
Principalele tipuri de boli cardiovasculare sunt:
✦ Bolile aterosclerotice (in special cele coronariene) - sunt cele mai frecvente
boli cardiovasculare. In cazul acestora, vasele de sange sunt obstructionate
progresiv de depozite de grasime numite placi de aterom, astfel fluxul de
sange catre inima este redus.

✦ Boli cardiace congenitale - pot duce la boli cronice cardiovasculare.

✦ Accidentul vascular cerebral - se produce ca urmare a intreruperii alimentarii

cu sange catre creier. Acest lucru poate aparea fie ca urmare a unui blocaj
(accident ischemic), fie dupa o ruptura a unui vas de sange (accident
hemoragic).

✦ Tromboza venoasa profunda si embolismul pulmonar - trombii de la nivelul

venelor picioarelor se pot disloca si muta la nivelul inimii si al plamanilor.
Cauzele aparitiei bolilor cardiovasculare sunt in stransa
legatura cu factorii de risc care pot fi considerati:
✦
Modificabili - factori care pot fi controlati prin dieta sau tratament: fumatul,
obezitatea, dislipidemia, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, depresia,
stresul prelungit.

✦
Nemodificabili - varsta, sexul (in prima parte a vietii, riscul este mai mare la
barbati, iar dupa menopauza femeile ajung la acelasi nivel de risc),
ereditatea.

Factorii de risc sunt extrem de utili in realizarea unui diagnostic,

mai ales pentru evaluarea prognosticului unei afectiuni
cardiovasculare si/sau aprecierea riscului ca aceasta sa se
dezvolte de-a lungul vietii.
 Insuficienta cardiaca
✦
Insuficienta cardiaca reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin simptomatologie tipica (dispnee,
edeme gambiere, fatigabilitate) ce poate fi acompaniata de semne (distensia venelor jugulare, raluri
pulmonare subcrepitante, edeme periferice) cauzat de o anomalie structurala si/sau functionala ce duce
la scaderea debitului cardiac si/sau a presiunii intracardiace crescute in repaus sau la stres.
✦
O persoana cu insuficienta cardiaca poate observa dificultati de respiratie, mai ales in timpul efortului
fizic, dificultati de respiratie in pozitie orizontala (cu nevoia de a dormi pe mai multe perne noaptea)
modificari ale ritmului inimii, oboseala progresiva, tuse si in stadii avansate retentie de lichide, ceea ce
poate duce la umflarea membrelor si/sau a abdomenului, crestere in greutate.
✦
Identificarea cauzei insuficientei cardiace este foarte importanta deoarece aceasta ghideaza terapia
ulterioara, practic toate bolile cardiace putand duce la aparitia insuficientei cardiace. In mod traditional
insuficienta cardiaca poate fi impartita in functie de fractia de ejectie a ventriculului stang - FEVS
(parametru al functiei de pompa al ventriculului stang, obtinut prin ecocardiografie sau examinare prin
rezonanta magnetica cardiaca) in insuficienta cardiaca cu FEVS redusa, usor redusa si pastrata.

✦
Unele boli necardiace precum anemie severa, boli pulmonare, unele boli endocrinologice, boli renale
pot avea simptome si semne foarte asemanatoare cu insuficienta cardiaca. Diagnosticul de insuficienta
cardiaca este mai probabil daca pacientii au istoric de infarct miocardic, hipertensiune arteriala, boala
coronariana ischemica, diabet zaharat, abuz de alcool, boala renala cronica, chimioterapie in
antecedente, rude cu cardiomiopatii sau moarte subita cardiaca.
Mai multe tehnici de diagnosticare sunt folosite pentru
a confirma sau exclude diagnosticul de IC:
✦
Electrocardiograma: trebuie efectuata la fiecare pacient cu suspiciune de insuficienta cardiaca;

✦
Teste de laborator: o evaluare de rutina a pacientilor cu IC suspectata include o
hemoleucograma completa (hemoglobina, leucocite, plachete) electroliti serici, creatinina
serica, rata de filtrare glomerulara, glicemia, testele functionale hepatice si sumarul de urina;

✦
Este recomandata testarea biomarkerilor cardiaci – in principal a peptidelor natriuretice (BNP,
NT-proBNP) atunci cand aceasta este posibila;

✦
Ecocardiografia: este larg disponibila, rapida, noninvaziva și sigura, fiind cea mai utilizata
metoda pentru evaluarea functiei cardiace. Ea ofera informatii extinse despre anatomia
cardiaca, miscarea peretilor, functia valvulara, functia ventriculului drept, functia diastolica
cardiaca. In unele situatii vizualizarea structurilor cardiace este foarte dificila, in aceste situatii
fiind recomandata o evaluare imagistica superioara si anume Rezonanta Magnetica Cardiaca;

✦
Radiografia pulmonara este recomandata pentru excluderea altor cauze de respiratie dificila,
ea putand oferi si argumente suplimentare pentru diagnosticul de insuficienta cardiaca.
 Tratamentul Insuficientei cardiace
✦
Insuficienta cardiaca este o boala care are nevoie de tratament pe tot parcursul vietii. Cu
ajutorul tratamentului, semnele si simptomele insuficientei cardiace se pot imbunatati. In
majoritatea cazurilor, tratamentul implica un echilibru intre medicatia potrivita pentru afectiuni
cardiologice si uneori, utilizarea dispozitivelor care ajuta inima sa bata si sa se contracte in
mod corespunzator.

✦
Un betablocant este recomandat sa fie adaugat unui inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei - IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril) la pacientii cu IC-FER stabila
simptomatica pentru reducerea riscului de spitalizare si/sau deces. Diureticele sunt
recomandate pentru ameliorarea simptomatologiei si a capacitatii de efort la pacientii cu
semne si/sau simptome de congestie.

✦
Sacubitril/Valsartan (Entresto) este recomandat ca si inlocuitor pentru IECA pentru o reducere
suplimentara a riscului de spitalizare si deces la pacientii care raman simptomatici sub
tratament optimal cu IECA-betablocant. Un blocant al receptorilor de angiotensina (losartan,
valsartan) - BRA este recomandat pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC si a
decesului la pacientii simptomatici ce nu pot tolera un IECA. Hidralazina şi Isosorbid dinitratul
ar putea fi luate in considerare la pacientii simptomatici cu IC-FER ce nu pot tolera nici IECA
nici BRA (sau sunt contraindicate) pentru a reduce riscul de deces .
Tratamente (sau asocieri terapeutice)
care pot dauna pacientilor cu
insuficienta cardiaca cu fractie de
ejectie redusa simptomatica:
✦
Antiinflamatoarele nesteroidiene sau inhibitorii
de ciclooxigenaza-2 nu sunt recomandate la
pacientii cu IC, deoarece cresc riscul de
agravare si spitalizare pentru aceasta.
✦
Tiazolidindionele (glitazonele) nu sunt
recomandate la pacienţii cu IC, deoarece cresc
riscul de agravare si spitalizare.
✦
Diltiazemul sau verapamilul nu sunt
recomandate la pacienţii cu IC-FER, deoarece
cresc riscul de agravare a IC .
 Ateroscleroza
Ateroscleroza este o afectiune cardiovasculara progresiva ce apare atunci cand arterele sunt blocate
in urma acumularii de grasimi, in special colesterol, dar si a altor celule in si pe peretii acestora, cu
formarea placilor de aterom, fapt ce duce la restrictionarea fluxului sanguin.

Ateroscleroza poate afecta arterele din tot corpul si netratata, poate duce la aparitia unor cheaguri de
sange (prin ruptura placilor de aterom) blocand complet fluxul sanguin in teritoriul respectiv. De
exemplu, fluxul sanguin blocat la nivelul arterelor care hranesc muschiul inimii, duce la aparitia
infarctului miocardic.
Ateroscleroza se dezvolta treptat si poate fi asimptomatica atunci cand se afla in
faza incipienta. De obicei, simptomele aterosclerozei apar in momentul in care o
artera este atat de ingustata sau chiar infundata incat nu mai poate furniza
sange organelor si tesuturilor respective.

✦
Ateroscleroza la nivelul arterelor inimii provoaca dureri toracice sau angina
pectorala. Netratata poate declansa un infarct miocardic;

✦
Ateroscleroza la nivelul arterelor care iriga creierul provoaca amorteala brusca
sau slabiciune la nivelul bratelor sau picioarelor, dificultati de vorbire,
pierderea temporara a vederii sau paralizia fetei. Netratata poate progresa
catre un accident vascular cerebral;

✦
Ateroscleroza la nivelul arterelor de la picioare provoaca dureri musculare la
mers, amorteli si senzatie de extremitati reci;

✦
Ateroscleroza la nivelul arterelor renale poate duce la hipertensiune arteriala
secundara si insuficienta renala.
Tratamentul aterosclerozei
Medicamentele pentru ateroscleroza pot incetini progresul sau chiar stopa formarea de placi.
Principalele medicamente recomandate sunt:

✦
Statinele - determina o crestere a numarului receptorilor hepatici cu mare afinitate pentru
LDL, crescand astfel captarea hepatica si clearance-ul LDL. Efectele acestora includ
imbunatatirea functiei endoteliale, scaderea stresului oxidativ si a inflamatiei vasculare,
stabilizarea placii de aterom, reducerea agregarii plachetare. Lovastatina şi simvastatina sunt
prodroguri activate prin hidroliza în tractul gastrointestinal; restul statinelor sunt substante
active ca atare. Statinele pot participa la interactiuni medicamentoase, deoarece
metabolizarea lor se face cu citocromul P450. Metabolizarea lovastatinei, simvastatinei si
atorvastatinei are loc in principal prin intermediul CYP3A4, în timp ce fluvastatina si
rosuvastatina sunt metabolizate cu ajutorul CYP2C9. Statinele sunt contraindicate in afectiuni
hepatice active sau cand transaminazele sunt crescute de peste trei ori fata de limita
superioara a valorilor normale;

✦
Rasinile sechestrante de acizi biliari: Colestiramina si colestipolul - se leaga de acizii biliari,
prevenind absorbtia acestora din ileonul terminal si trecerea in circuitul enterohepatic, astfel
ficatul va utiliza preponderent depozitele proprii de colesterol pentru sinteza. Colestiramina
are un efect cert de reducere a evenimentelor cardiovasculare, insa complianta la tratament
este afectata de incidenta mare a reactiilor adverse (constipatie, flatulenta, greata);
✦
Inhibitori ai absorbtiei colesterolului - in studiile clinice, ezetimib în monoterapie
reduce LDL-ul cu 15-22%. Terapia combinata cu ezetimib si statine ofera o reducere
suplimentara de 15-20% a nivelurilor de LDL. Ezetimib ar trebui folosit ca terapie de a
doua linie in asociere cu statinele, cand scopul terapeutic nu este atins la doza
maxima de statina tolerata sau la pacientii cu intoleranta la statine sau cu
contraindicatii la aceste medicamente. Niciun efect advers major nu a fost raportat;
cel mai frecvent este o crestere moderata a enzimelor hepatice si durere musculara;

✦
Inhibitori ai proprotein convertazei subtilizin/kexin tip 9 (PCSK9) - reprezinta o noua
clasa de medicamente a caror eficienta in reducerea LDL-ului este între 50 şi 70%,
independent de prezenta unei terapii de fond (ezetimib, statine, etc);

✦
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei – contribuie la prevenirea ingustarii
arterelor;

✦
Betablocante sau blocanti ai canalelor de calciu (diltiazem, verapamil, amlodipina,
felodipina) – pentru reducerea hipertensiunii arteriale;

✦
Diuretice – indicate pentru a reduce hipertensiunea arteriala.
 Tromboza venoasa profunda
Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea de trombi in venele
profunde, de obicei afectand venele tibiale, poplitee sau femurale, iar in unele
cazuri, venele profunde ale pelvisului.
Epidemiologie

✦
Pe plan mondial afecteaza circa 0.1% din populatie anual, fiind mai frecventa
la barbati decat la femei. Riscul aparitiei trombozei venoase creste odata cu
varsta, fiind mai des intalnita dupa 50 ani, dar poate fi prezenta si la varste mai
tinere, in cazul unor factori de risc cum ar fi coagulopatiile congenitale,
utilizarea contraceptivelor orale, sarcina, fumat. Riscul de recurenta dupa un
prim episod trombotic este de aproximativ 33% in urmatorii 10 ani.

Etiopatogenie

✦
Exista trei mecanisme care stau la baza aparitiei trombozei venoase profunde
si anume: staza sau turbulenta fluxului sangvin, afectarea sau lezarea
endoteliului vascular si hipercoagulabilitatea.
Tratamentul trombozei venoase include:
✦
Terapia anticoagulanta;
✦
Tromboliza farmacologica;
✦
Chirurgie endovasculara.

Obiectivele principale sunt:

✦
Preventia tromboembolismului pulmonar;
✦
Reducerea morbiditatii;
✦
Prevenirea sau minimizarea riscului de aparitie a sindromului posttrombotic.
• Standardul tratamentului este terapia anticoagulanta orala sau i.v care trebuie instituita imediat
dupa confirmarea diagnosticului, dar se poate administra chiar si in cazul suspiciunilor clinice
ridicate de tromboza venoasa pana la confirmarea paraclinica a diagnosticului.

• Initial se incepe cu heparine cu greutate moleculara mica (HGMM) sau derivate de heparina in
asociere cu un antagonist de vitamina K.

• Tratamentul cu heparina nefractionata (HNF) de face i.v cu administrarea initiala in bolus a

5000UI sau 80UI/kg corp. Atat administrarea heparinei cu greutate moleculara mica, cat si a
heparinei nefractionate se insoteste de administrarea unui anticoagulant oral in primele 5 zile
pentru deprimarea factorilor II, IX si X care sunt dependenti de vitamina K.

• HGMM sunt preferate fata de HNF pentru ca:

- la aceeasi eficacitate, asigura o securitate superioara;
- scad mortalitatea, în special la pacientii cu cancer concomitent;
- au risc redus de trombocitopenie indusa de heparina;
- nu necesita monitorizare de laborator;
- ofera posibilitatea de a trata pacientii, partial sau integral, la domiciliu.

• Anticoagulantele orale sunt reprezentate de dabigatran, apixaban, rivaroxaban ce se

administreaza in doza fixa, fara a fi nevoie de monitorizarea coagularii.
 Miocardita
✦
Este o afectiune a inimii care consta in inflamara muschiului
cardiac. Astfel, inima nu mai este irigata corespunzator cu sange
si apar simptome precum puls cardiac accelerat sau neregulat,
dureri in piept, oboseala sau dificultati de respiratie. In cazuri
severe, astfel de manifestari pot favoriza dezvoltarea cheagurilor
de sange, care pot cauza infarct sau accident vascular cerebral.

✦
Cele mai frecvente cauze ale miocarditei sunt infectiile virale sau
bacteriene, insluciv infectia cu stafiloccocul auriu. Desi este
considerata o afectiune rara, miocardita este destul de des
intalnita in tarile in curs de dezvoltare, unde conditiile de trai si
sistemul medical sunt precare, dar si in comunitatile care refuza
vaccinurile obligatorii.
Miocardita este cauzata in principal de virusurile asociate tractului respirator superior,
dar poate avea la baza si infectii bacteriene ori, mai rar intepaturi de insecte.

Cele mai frecvente cauze:

✦
Infectiile virale cu virus Epstein-Barr (cauza mononucleozei), citomegalovirus, virusul
hepatitei B sau C, parvovirus, Chlamydia, virusul Mycoplasma, virusul rubeolei,
virusul SARS-CoV-2;

✦
Infectiile bacteriene cu streptococi, stafilococul auriu, Borrelia (cauza bolii Lyme);

✦
Infectiile cu paraziti sau infectii fungice (Candida albicans);

✦
Reactii adverse la anumite substante din alcool, droguri sau medicamente
(antibiotice, chimioterapice, antiepileptice);

✦
Intepaturile de paianjen, capusa sau albina;

✦
Chimioterapia sau radioterapia;

✦
Bolile autoimune.
Miocardita in COVID-19

✦
Date epidemiologice sugereaza afectarea miocardica la 12-20% dintre pacientii spitalizati cu COVID-19.

✦
Prevalenta miocarditei la pacientii diagnosticati cu COVID-19, conform unor date comunicate pe baza
examinarii prin RMN cardiac, depaseste prevalenta miocarditei din infectia gripala si se poate dezvolta
indiferent de prezenta altor simptome.

✦
Mecanismele producerii miocarditei in COVID-19 sunt, probabil, multifactoriale. In prim plan sta, contrar
ipotezelor initiale un raspuns maladaptativ al imunitatii celulare a gazdei (mecanismele imunitatii
pacientului diagnosticat cu COVID-19 nu mai raspund corect la detectia prezentei virusului în organism).

✦
Miocardita a fost identificata drept unul dintre efectele secundare rare dupa vaccinare, in special la
barbatii adolescenti si tineri.

✦
Dupa administrarea a circa 300 milioane de doze de vaccin ARNm (Pfizer-BioNTech si respectiv
Moderna) pana la data de 11 iunie 2021 au fost raportate 1226 de cazuri probabile de miocardita sau
pericardita, dintre care 67% dupa rapel; 79% dintre acestea la persoane de sex masculin, majoritatea in
varsta de sub 30 de ani. Debutul simptomelor s-a produs în jur de 3 zile dupa vaccinare, cel mai
frecvent sub forma durerilor toracice, modificarilor electrocardiogramei, cresterilor de enzime miocardice
si mai rar, a anomaliilor imagistice, în special la RMN cardiac.
Tratamentul miocarditei

• Acesta depinde de cauza si de severitatea simptomelor, in multe cazuri miocardita se

trateaza cu medicamente care amelioreaza simptomele si ajuta muschiul cardiac sa isi
recapete functia.

• Practicarea activitatilor sportive in timpul unui episod de miocardita virala acuta poate
provoca moarte subita, pacientii trebuie sa evite efortul fizic intens cel putin 3-6 luni.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene precum ibuprofenul trebuie evitate din
cauza agravarii inflamatiei la nivelul miocardului.

• In cazuri severe, tratamentul este directionat catre cauza, ca de exemplu tratarea

insuficientei cardiace, a trombilor de la nivelul inimii si a tulburarilor de ritm.

• In cazurile in care simptomele persista, este posibila administrarea corticosteroizilor care

au rolul de a reduce inflamatia. Acest lucru este valabil indeosebi in cazul infectiilor
virale, dar si al bolilor autoimune. Daca miocardita este de origine bacteriana, se
recomanda administrarea antibioticelor.
VA MULTUMESC!
 Bibliografie
1. Manual de farmacoterapie / Barbara G. Wells, Terry L. Schwinghammer,
Joseph T. DiPiro, Cecily V. DiPiro; Adina Popa (coord. ed. în lb. română) -
București: Prior, 2019. ISBN 978- 973-88039-3-0
2. National Health System, “Cardiovascular disease.”, NHS, 2022World.
“Cardiovascular Diseases (CVDs).” Who.int, World Health Organization:
WHO, 11 June 2021
3. “România Ocupă Locul 1 În Europa ca Mortalitate a Populaţiei Din Cauza
Bolilor Cardiovasculare - Centrumgym - Recuperare Medicala
Iasi.” Centrumgym - Recuperare Medicala Iasi, 20 Apr. 2019
4. Cardiovascular heart disease. “Cardiovascular Heart Disease.” British Heart
Foundation, 2021
5. Societatea Europeana de Cardiologie - Miocardita in pandemia Covid-19 Dr
Natalia Patrascu | 2022