CONSTIPATIA CRONICA

FARMACIST REZIDENT: POPOVICI ANA-MARIA

 FIZIOPATOLOGIE
• Constipatia este definita ca fiind eliminarea cu dificultate sau scaderea
frecventei de eliminare a materiilor fecale, fiind uneori insotita de efort
excesiv sau de senzatia defecatiei incomplete. Aceasta poate fi primara
(fara o cauza cunoscuta) sau secundara (ca rezultat al utilizarii
medicamentelor care induc constipatie, al stilului de viata sau al unor
afectiuni). Constipatia cronica este, in general caracterizata de mai putin
de trei scaune pe saptamana, timp de mai multe luni consecutiv.

• Prevalenta la nivel mondial a constipatiei este de aproximativ

paisprezece procente. Numai in America de Nord, constipatia cronica a
fost estimata la opt la suta, afectand in mod disproportionat femeile mai
mult decât bărbatii si persoanele in varsta mai mult decat persoanele
tinere. In general, cercetarile arata ca este redusa calitatea vietii
pacientului care sufera de constipatie la un nivel comparabil cu efectele
negative ale alergiilor sau ale bolilor inflamatorii intestinale.
• Constipatia este, in general, mai frecventa in tarile din America de Nord si in tarile
europene, in comparatie cu alte tari asiatice, posibil din cauza prezentei diversitatilor
culturale, a variatiilor dietetice, a predispozitiei genetice si a factorilor de mediu.

• Constipatia poate fi consecinta unei diete sarace in fibre, a unui consum redus de
lichide, activitatii fizice reduse sau utilizarii medicamentelor care induc constipatie, de
asemenea poate avea uneori cauza psihogena.

Starile fiziologice sau patologice care pot determina aparitia constipatiei includ:

- Factori habituali: sedentarism;

- Tulburari neuropsihice: scleroza in placi, boala Parkinson, depresia;
- Tulburari endocrine: diabet zaharat, hipotiroidism;
- Factori iatrogeni;
- Obstructii mecanice;
- Tumori, leziuni ale colonului, leziuni perianale.
 MEDICAMENTE CARE INDUC CONSTIPATIE
• Analgezice: opioidele; toti derivatii opiozi sunt asociati cu aparitia constipatiei, dar
gradul de inhibitie a peristaltismului intestinal este variabil in cadrul clasei. Opioidele
administrate oral par sa aiba un efect inhibitor mai puternic fata de cele administrate
parenteral; codeina administrata oral este cunoscuta ca agent antipropulsiv potent.
Constipatia indusa de opioide apare la aproximativ 94% dintre pacientii care au
diagnosticul de cancer si care utilizeaza astfel de medicamente pentru ameliorarea
durerii si la 41% dintre persoanele care iau opioide pentru durerea cronica fara cauza
maligna.
• Anticolinergice: antihistaminice, agenti antiparkinsonieni, fenotiazine, antidepresive
triciclice;
• Antiacide care contin carbonat de calciu sau hidroxid de aluminiu;
• Blocante ale canalelor de calciu;
• Suplimente cu fier;
• Antiinflamatoarele nesteroidiene.
 DIAGNOSTICAREA CONSTIPATIEI
• In general nu sunt efectuate teste medicale deosebite. In cele mai
multe cazuri se observa si se indreapta cauzele care au dus la aparitia
acesteia: dieta deficitara, medicatia sau sedentarismul.

• Investigatiile medicale speciale sunt efectuate atunci cand starea de

constipatie poate fi un simptom al cancerului de colon sau a altor
afectiuni.

• Testele imagistice precum radiografia abdominala, colonoscopia sau

sigmoidoscopia pot evidentia un blocaj intestinal. Evaluarea rectului cu
ajutorul unui RMN este utila in diagnosticarea constipatiei cronice,
aceasta trebuie diferentiata de constipatia care apare in cancerul de
colon, sindromul de colon iritabil, herniile abdominale, boli inflamatorii
intestinale, tulburari de motilitate.
 SEMNELE SI SIMPTOMELE CONSTIPATIEI
Cele mai frecvente semne si simptome prezente in constipatie sunt:

• frecventa redusa a scaunelor;

• scaune tari, reduse cantitativ si uscate;

• dificultate sau durere la defecatie;

• senzatie de disconfort abdominal sau balonare;

• persistenta senzatiei de defecatie.

Ar trebui acordata o atentie deosebita gestionarii constipatiei asociate cu simptome

alarmante, acesti pacienti necesita o examinare mai atenta si sunt supusi unor teste
suplimentare de diagnosticare inainte de a li se administra un tratament pentru constipatie.
Simptomele potential alarmante pot include o schimbare a calibrului scaunului, melena,
hematochezie, anemie feripriva, simptome obstructive, prolaps rectal și pierdere în
greutate. Astfel de simptome sunt considerate o indicatie pentru colonoscopie.
 PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
• Gestionarea corecta a constipatiei necesita asocierea terapiei farmacologice cu cea
nefarmacologica.

• Cel mai important aspect al terapiei consta in modificarea dietei cu cresterea

aportului de fibre. Se creste treptat consumul zilnic de fibre, pana la 20-25g, din dieta
sau suplimente alimentare. Fructele, legumele si cerealele au cel mai mare continut
de fibre alimentare. Este recomandat ca aceasta modificare de dieta sa fie mentinuta
cel putin o luna, majoritatea pacientilor observand primele semne ale ameliorarii
tranzitului dupa 3-5 zile de la inceperea dietei bogate in fibre. Printre alimentele
recomandate se afla painea integrala, bananele, merele, fasolea verde, spanacul,
rosiile.

• Consumul de minim 2 litri de lichide pe zi, inclusiv sucuri din legume si fructe
proaspete ajuta la imbunatatirea tranzitului intestinal.

• Schimbarea stilului de viata prin efectuarea de exercitii fizice moderate pentru a

facilita tranzitul intestinal si autoimpunerea unui program regulat de defecatie.
Obiectivele tratamentului
sunt:

• ameliorarea simptomelor;

• restabilirea tranzitului
intestinal normal;

• imbunatatirea calitatii
vietii prin minimizarea
efectelor adverse ale
terapiei.
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
Atunci cand schimbarea regimului alimentar si a stilului de viata nu contribuie la
ameliorarea simptomelor, se recomanda utilizarea laxativelor, fiind prima alegere in
cazul constipatiei cronice.
• Laxativele de volum (metilceluloza, policarbofil, psilium) sunt agenti care
determina inmuierea scaunului in 1-3 zile si trebuie administrate cu o cantitate
mare de apa, cresc volumul bolului fecal si scad consistenta acestuia, facandu-l
mai usor de eliminat. Acest tip de laxative sunt blande si pot fi utilizate in
tratamentul de lunga durata al constipatiei.
• Laxativele emoliente (docusat de sodiu/calciu/potasiu) sunt agenti tensioactivi
care cresc secretia de apa si electroliti in intestin, producand inmuierea materiilor
fecale in decurs de 1 pana la 3 zile. Eficacitatea lor este dependenta de un aport
hidric crescut. Pot fi utile si in situatiile in care trebuie evitat efortul de defecatie
(recuperarea dupa infarct miocardic sau dupa interventii chirurgicale la nivelul
rectului).
• Laxativele stimulente/iritante (bisacodil, senna, ulei de ricin) sunt agenti de contact care
actioneaza prin iritarea intestinului, accelerand miscarile intestinale. Se recomanda sa se
administreze pentru perioade scurte de timp, deoarece utilizarea pe termen lung este
asociata cu scaderea tonusului fibrelor musculare din peretele intestinal si fenomene de
dependenta.

• Desi laxativele saline (sulfatul de magneziu) sunt administrate frecvent în Japonia,

aceste medicamente nu sunt acceptate pe scara larga in întreaga lume si au fost
evaluate clinic doar in cadrul unor studii controlate randomizate la scara mica. In plus,
pacientii cu insuficienta renala se confrunta cu riscul de hipermagneziemie grava ca
urmare a utilizarii sulfatului de magneziu.

Utilizarea in exces a laxativelor poate avea urmari negative (boala

laxativelor):

• dezechilibre electrolitice si acido-bazice severe;

• slabirea muschilor intestinali, aparitia sindromului de intestin lenes;

• hipovitaminoza, hipokalemie, colici abdominale.

NOI MEDICAMENTE TERAPEUTICE PENTRU CONSTIPATIA CRONICA

• In ultimii ani s-a înregistrat

dezvoltarea rapida a unor agenti
noi, cum sunt Lubiprostona si
Linaclotida. Cu toate acestea,
deoarece disponibilitatea si
indicatiile acestor noi medicamente
pentru constipatia cronica variaza
in functie de tara, toate
tratamentele medicale pentru
constipatia cronica ar trebui sa
respecte ghidurile nationale de
practica clinica. In cele din urma,
tratamentul chirurgical ar trebui sa
fie luat in considerare pentru
cazurile de constipatie cronica care
nu pot fi rezolvate cu
medicamente.
 LUBIPROSTONA
• Este un acid gras biogenic biciclic, fiind aprobat pentru utilizare la
nivel mondial dupa autorizarea initiala de productie si
comercializare in SUA si Japonia.

• Mecanismul sau de actiune consta in activarea canalelor de calciu

de tip 2 din membranele apicale ale celulelor epiteliale intestinale
si isi exercita functia laxativa prin inducerea secretiei de lichide.

• Mai multe studii au validat eficacitatea lubiprostonei in constipatia

cronica, dar si lipsa efectelor adverse grave pe parcursul unei
perioade de adinistrare de 48 de saptamani. Cele mai frecvente
efecte adverse includ greata, diareea, distensia abdominala,
cefaleea.
• Intr-un studiu de faza 3 s-a constatat ca administrarea de
lubiprostona pe termen lung a fost asociata cu o crestere medie a
numarului de miscari intestinale spontane pe saptamana, iar intr-
un studiu randomizat, dublu-orb, controlat de placebo privind
efectele acestui medicament asupra constipatiei cronice la
pacientii diabetici, s-a constatat ca acesta a redus timpul de
tranzit al colonului si a crescut numarul de miscari intestinale
spontane.
 LINACLOTIDA
• Acest medicament peptidic cuprinde 14 aminoacizi si actioneaza
prin legarea de receptorul guanilatciclazei C (GC-C) exprimat pe
celulele epiteliale intestinale, care promoveaza secretia de lichide
in lumenul intestinal.

• In comparatie cu placebo, linaclotida a dat rezultate excelente in

ceea ce priveste reducerea durerii abdominale si cresterea
numarului de miscari intestinale complete la 12 saptamani dupa
prima administrare.
 COMPLICATII ALE CONSTIPATIEI
Netratata, constipatia poate sa devina cronica si poate declansa probleme rectale
dureroase:

• Hemoroizi - vene rectale infamante care provoaca sangerare rectala, iar cand
trombozeaza pot produce durere severa;

• Fisuri anale - apar ca urmare a scaunelor tari care lezeaza tesutul rectal;

• Ulceratii ale colonului - provocate de bolul fecal stagnant pe perioade

indelungate la nivelul colonului;

• Diverticuloza si diverticulita - sunt cauzate de alimentatia cu aport redus de fibre

si provoaca hemoragie si inflamatie, manifestate impreuna cu durere si febra;

• Disfunctia planseului pelvin - problema frecvent intalnita in constipatia cronica.

 STUDIU DE CAZ
• Pacienta este o femeie in varsta de 45 ani, supraponderala,
hipertensiva, sub tratament cu EDNYT HCT 20mg/12.5mg
(enalapril + hidroclorotiazida) timp de 5 ani.

• Lucreaza la birou, opt ore pe zi, consuma fructe o data pe zi, dar
fara prea multe legume, este nefumatoare si consuma alcool
ocazional.

• Aceasta acuza scaune tari si o incetinire a miscarilor intestinale in

ultimele cateva luni. Chiar daca aportul zilnic de lichide este unul
normal, simptomele nu au fost ameliorate.
In urma discutiei cu farmacistul,
deoarece pacienta nu se
plangea de frecventa scaunelor,
ci de consistenta acestora si
pentru ca aceasta cauta cea mai
usoara modalitate de
administrare, i s-a recomandat
Guttalax picaturi (picosulfat de
sodiu).
• Guttalax 7.5mg/ml se administreaza cate 10-20 picaturi pe zi, cu
circa 250ml apa inainte de culcare, debutul actiunii fiind peste 8-12
ore. Se incepe cu doze mai mici care sunt crescute treptat, daca este
necesar. Durata tratamentului nu trebuie sa depaseaza 10 zile
consecutive.

• Sunt contraindicate in apendicita acuta, boli inflamatorii intestinale

acute, greata si varsaturi, deshidratare severa.

• Efectele secundare posibile: diaree, crampe abdominale, durere si

disconfort.

• Trebuie acordata o atentie deosebita in cazul pacientilor care

primesc deja medicamente asocite cu hipokaliemia (diureticele sau
corticosteroizii). Antibioticele pot diminua efectul laxativ al
picaturilor Guttalax.
Pe langa administrarea picaturilor, pacienta a primit si sfaturi non-
farmacologice:

• consumul a trei mese pe zi, cu un aport suficient de fibre;

• evitarea alimentelor fierbinti si picante care pot irita mucoasa

intestinala;

• in mod normal se recomanda un aport de lichide care ajunge la

2-3 litri pe zi, dar pentru ca pacienta ia in prezent un diuretic
tiazidic, in cazul ei nu este indicat sa se mareasca aportul de
lichide;

• alegerea plimbarilor zilnice sau a jogging-ului in locul condusului

sau a utilizarii unui mijloc de transport in comun.
VA MULTUMESC!
 BIBLIOGRAFIE

1. Manual de farmacoterapie / Barbara G. Wells, Terry L. Schwinghammer, Joseph T. DiPiro, Cecily V.

DiPiro; Adina Popa (coord. ed. în lb. română) - București: Prior, 2019. ISBN 978- 973-88039-3-0
2. Belsey J, Greenfield S, Candy D, Geraint M. Impact of constipation on quality of life in adults and
children. Alimentary Pharmacology & Therapeutics
3. Rao SS, Rattanakovit K, Patcharatrakul T. Diagnosis and management of chronic constipation in adults.
Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. 2016;13:295-305. DOI: 10.1038/nrgastro.2016.53
4. Alqwizani AR, Jalal AM, Albalawi SSA, Olfat RT. Management of chronic constipation. American
journal of pharmaceutical sciences. 2019; 1492-1497. DOI: 10.5281/zenodo.2545816
5. Bassotti G, Usai-Satta P, Bellini M. Linaclotide for the treatment of chronic constipation. Expert opinion
of pharmacotherapy. 2018; 1261-1266 DOI: 10.1080/14656566.2018.1494728