GHIDURI

FARMACOTERAPEUTICE
PENTRU OSTEOPOROZA
Rezident: Popovici Ana-Maria
Coordonator rezidentiat: Prof. Univ. Dr. Laura Bucur
Osteoporoza este o afectiune osoasa caracterizata prin densitate
osoasa scazuta, deteriorarea structurii osoase si compromiterea
rezistentei osoase, predispunand la fracturi.

Pierderea osoasa apare atunci cand resorbtia depaseste formarea, de

obicei ca urmare a intensificarii turnover-ului osos cand numarul
sau adancimea siturilor de resorbtie osoasa depasesc cu mult
capacitatea osteoblastelor de a forma masa osoasa noua.
 TABLOU CLINIC

Multi pacienti nu stiu ca au osteoporoza si se prezinta la medic doar in urma

unei fracturi. Acestea pot aparea ca urmare a unor activitati diverse, precum
aplecari, ridicari de greutati, caderi sau independent de orice activitate.

Cele mai frecvente fracturi implica vertebrele, femurul proximal si radiusul

distal. Fracturile vertebrale pot fi asimptomatice sau insotite de durere de
spate moderata spre severa, care radiaza in membrul inferior. Fracturi
vertebrale multiple pot duce la o scadere in inaltime si uneori, la curbarea
coloanei vertebrale.

Pacientii cu fracturi nevertebrale se prezinta frecvent cu durere intensa,

edem si reducerea functionalitatii si mobilitatii la locul fracturii.
OMS considera osteoporoza a doua problema de sanatate din lume, dupa
afectiunile cardiovasculare. Peste 75 milioane de persoane sufera de
osteoporoza în Europa, SUA și Japonia. Osteoporoza determina in intreaga
lume peste 8,9 milioane de fracturi in fiecare an, ceea ce inseamna o fractura
osteoporotica la fiecare 3 secunde în tarile UE. O fractura creste riscul unei
fracturi viitoare cu 86%.

Osteoporoza afecteaza mai frecvent femeile aflate la menopauza, dar si

barbatii, in special cei trecuti de 70 ani. In Romania, se estimeaza ca sunt
aproximativ 1 milion de persoane, femei si barbati, care sufera de
osteoporoza, iar o medie de 83% dintre pacientii aflati la risc ridicat de a
suferi o fractura nu primesc tratament.

In UE se inregistreaza anual 150.000 de decese prin complicatii ale

fracturilor osteoporotice. Pana in 2050, incidenta fracturii de sold la barbat se
estimeaza ca va creste cu 310 % și cu 240% la femei, fata de 1990.
 DIAGNOSTIC

Masurarea densitatii mineral osoase se face prin absorbtiometrie duala cu raze X (DXA). Aceasta este o
metoda de investigatie neinvaziva care calculeaza gradul de absorbite al radiatiei X emisa si dispersia acesteia
in segmentul examinat.

Medicul pune diagnosticul de osteoporoza pe baza valorilor testului prin absorbtiometrie duala cu raze X
(DXA) corelate cu valorile scorului T, dar si in baza unor radiografii si analize de laborator (hemoleucograma,
VSH, PCR, creatinina, fosfataza alcalina, hormoni tiroidieni, dozarea vitaminei D).

Calcularea scorului T - abaterea densitatii minerale osoase fata de media femeii adulte tinere de 30 ani,
masurata in derivatie standard:

- un scor T mai mare de -1: normal

- un scor T cuprins intre -1 si -2.5: osteopenie (masa osoasa scazuta)

- un scor T mai mic de -2.5: osteoporoza.

Prezenta unei fracturi de fragilitate incadreaza automat pacientul in forma de osteoporoza severa.
 TIPURI DE OSTEOPOROZA

Osteoporoza poate fi clasificata in functie de varsta la care apare, de factorii care o provoaca si de
simptomele bolii. În general, exista doua tipuri mari de osteoporoza, respectiv osteoporoza primara,
cea provocata de imbatranirea fiziologica si osteoporoza secundara, care apare ca simptom al unor alte
afectiuni.

Osteoporoza primara apare mai ales la femei, dupa menopauza. Are o frecventa de sase ori mai mare
la femei decât la bărbați. Osteoporoza primara de tip I se instaleaza la aproximativ 10-15 ani de la
menopauza. Pierderea structurii osoase apare, in acest caz, pe fondul deficientei de estrogen, in cazul
femeilor si de progesteron, la barbati. Acest tip de osteoporoza poate creste riscul de fracturi ale
incheieturii mainii si ale coloanei vertebrale. Osteoporoza primara de tip II (osteoporoza senila) este
cauzata de un deficit de calciu. Acest tip de osteoporoza este asociat frecvent cu hiperactivitatea
glandelor paratiroide. Odata instalata, osteoporoza primara de tip II creste riscul fracturilor de sold.

Osteoporoza secundara apare pe fondul unor alte boli sau al unor medicamente care afecteaza
sanatatea oaselor. Aceasta forma de osteoporoza apare frecvent in randul persoanelor care sufera de
diabet. De asemenea, administrarea pe termen lung a medicamentelor pe baza de corticosteroizi, utile
in tratarea unor probleme de sanatate precum astmul, dermatita atopica, alergiile, polipii nazali, boala
Crohn si altele, creste riscul de a dezvolta osteoporoza secundara. La acestea se adauga medicamentele
antiacide, heparina si medicamentele de sinteza, care cresc riscul aparitiei acestui tip de osteoporoza.
Osteoporoza secundara poate fi cauzata si de:
• Talasemie – boala genetica manifestata printr-un deficit de hemoglobina;
• Mielomul multiplu – consta în proliferarea celulelor sanguine produse de maduva
osoasa;
• Sindromul lui Marfan – o afectiune genetica rara, care duce la cresterea excesiva in
inaltime și o dezvoltare exagerata a membrelor superioare;
• Acromegalie – consta în hipersecretia hormonului de crestere;
• Sindromul Cushing – hiperproducția hipofizei si un exces de cortizol;
• Malabsorbtia intestinala – duce la un deficit de substante nutritive;
• Unele boli ale ficatului;
• Cancerul osos;
• Scorbut – deficit cronic de vitamina C.
Osteoporoza imperfecta, numita si „boala oaselor de sticla”, este o afectiune ereditara
rara a tesutului conjunctiv, care creste fragilitatea oaselor. Aceasta boala duce la formarea
imperfecta a tesutului osos inca din uter. Apare din cauza unei anomalii a productiei de
colagen, proteina fibroasa de baza din os. Ca urmare a acestei boli, oasele se rup fara un
motiv anume.
Osteoporoza juvenila idiopatica apare inainte de pubertate sau episodic, prin perioade
de crestere accelerata. In general, dispare de la sine dupa instalarea pubertatii. Poate duce
la deformarea persistenta a coloanei vertebrale, in special sub forma cifozei.
 OSTEOPOROZA INDUSA DE
GLUCOCORTICOIZI
Reduc formarea osoasa prin scaderea proliferarii, precum si prin stimularea apoptozei
osteoblastelor. De asemenea cresc resorbtia osoasa, diminueaza absorbtia calciului si
intensifica excretia renala a acestuia.

Pe langa mecanismele directe produse la nivelul celulelor osoase, tratamentul

glucocorticoid determina aparitia osteoporozei secundare cu efecte indirecte precum
instalarea hipogonadismului la ambele sexe, atrofia musculara si scaderea fortei
musculare, ce se asociaza cu riscul de cadere si cresterea riscului de fractura.
Tratamentul cronic cu preparate cortizonice induce o scadere a absorbtiei de calciu la
nivelul tractului gastrointestinal, existand posibilitatea instalarii hiperparatiroidismului
secundar, responsabil de intensificarea resorbtiei osoase.

Daca expunerea la corticoizi este mai lunga de 3 luni, atunci exista risc de osteoporoza,
iar tuturor celor expusi la un tratament indelungat cu doze mai mari sau egale cu 2.5
mg de prednison zilnic li se recomanda optimizarea aportului de calciu si vitamina D.
Pierderile de masa osoasa sunt rapide, pana la 12-15% in primul an, apoi 2-3% pe an.
 TRATAMENT

Scopul principal in tratamentul

osteoporozei este preventia.
Optimizand masa osoasa de varf
din tinerete se reduce riscul
aparitiei osteoporozei. Dupa
instalarea acesteia, obiectivul
consta in stabilizarea sau
imbunatatirea masei osoase si a
rezistentei si prevenirea fracturilor.
 TERAPIE ANTIRESORBTIVA
SUPLIMENTARE CU
VITAMINA D SI CALCIU
Calciul mentine sau imbunatateste
densitatea mineral osoasa, dar Suplimentarea cu vitamina D creste
eficacitatea sa este mai scazuta absorbtia intestinala a calciului si
comparativ cu a altor terapii. A fost densitatea mineral osoasa, putand
demonstrata prevenirea fracturilor reduce cazaturile si fracturile.
doar in cazul administrarii Deoarece timpul de injumatatire al
concomitente de vitamina D. vitaminei D este de aproximativ o
Cantitatea de calciu absorbita scade luna, este recomandata verificarea
cu cresterea dozei, se recomanda ca concentratiei in organism dupa 3 luni
doza maxima de calciu elemental, de tratament.
administrata o data sa nu
depaseasca 600 mg.
 BIFOSFONATI
Bifosfonatii inhiba resorbtia osoasa. Sunt incorporati in
tesutul osos, ceea ce determina un timp de injumatatire
terminal de pana la 10 ani. Dintre agentii antiresorbtivi
disponibili, acestia au eficacitatea cea mai ridicata in ceea ce
priveste cresterea densitatii mineral osoase si scaderea
riscului de fractura. Cresterile DMO sunt dependente de doza,
fiind maxime dupa primele 12 luni de tratament. Dupa
intreruperea acestuia, DMO se mentine crescuta pe o
perioada mai lunga de timp, care variaza in functie de
bifosfonatul ales.
 Indicatiile tratamentului cu bifosfonati sunt reprezentate de:

- fracturi de fragilitate;

- o valoare a scorului T mai mic de -2.5;

- paciente aflate in perioada de postmenopauza care prezinta risc de fractura;

- osteoporoza corticodependenta;

- osteoporoza la barbati.

Contraindicatiile tratamentului sunt reprezentate de prezenta varicelor esofagiene, a refluxului

gastro-esofagian, a carentei de vitamina D si a unui clearance al creatininei <30ml/min.

Reactiile adverse specifice clasei terapeutice sunt reprezentate, in special de manifestari

digestive (esofagita de reflux, ulcer esofagian, pirozis, sindrom dispeptic), durere osoasa si
musculara de scurta durata, osteonecroza de mandibula, fracturi atipice, febra, sindrom
pseudogripal. In cazul intolerantei digestive, se opteaza pentru administrarea intravenoasa.
Administrarea bifosfonatilor se face dimineata, inainte de micul dejun,
cu un pahar de apa plata, cu evitarea clinstatismului cel putin 30
minute dupa administrare, pentru evitarea iritatiei esofagiene. In cazul
in care pacientul uita o doza saptamanala, aceasta poate fi luata a doua
zi, daca a trecut mai mult de o zi, aceasta este omisa pana la
urmatoarea doza programata. Daca pacientul uita o doza lunara,
aceasta poate fi luata cu pana la 7 zile inainte de urmatoarea doza
programata.

Monitorizarea in dinamica, sub tratament, se efectueaza la o luna, apoi

la 3 si 6 luni se dozeaza markerii de remodelare osoasa (telopeptidul
carboxierminal, beta-CrossLaps-ul si osteocalcina), iar la un an se
evalueaza densitatea mineral osoasa.
 Bifosfonatii sunt reprezentati de:

alendronat (Fosavance, Fosamax) 70mg/saptamana;

risedronat (Actonel) 75mg, 2 zile/luna sau 35
mg/saptamana;
ibandronat (Bonviva) 150mg/luna p.o sau 3mg la 3 luni i.v;
zoledronat (Aclasta) 5mg/an administrate i.v;
etidronat;
pamidronat;
clodronat.

Alendronatul, risedronatul, acidul zoledronic si teriparatidul

sunt aprobate pentru tratarea osteoporozei indusa de
glucocorticoizi.
 Denosumab
Denosumab (Prolia) este un inhibitor al ligandului RANK (receptorul
activator al factorului nuclear kappa B) care inhiba formarea
osteoclastelor si creste apoptoza acestora. Este indicat in tratamentul
osteoporozei la femei si barbati cu risc crescut de fractura, fiind
aprobat si pentru cresterea masei osoase la barbatii care primesc
tratament antiandrogenic pentru cancerul de prostata nemetastatic si la
femeile care utilizeaza terapie adjuvanta cu inhibitor de aromataza
pentru cancerul de san si prezinta risc crescut de fractura.

Se administreaza in doza de 60 mg injectabil s.c in partea superioara a

bratului, coapsa sau abdomen la intervale de 6 luni.
 Agonisti/antagonisti estrogenici micsti
Raloxifen este un agonist estrogenic al receptorilor de la nivel osos, fiind aprobat in
tratamentul si preventia osteoporozei in postmenopauza.

Bazedoxifen este un agonist/antagonist estrogenic combinat cu estrogeni conjugati

ecvini, aprobat pentru preventia osteoporozei la femei in postmenopauza.

Ambele reduc incidenta fracturilor vertebrale, dar nu si a celor de sold. Aceste

medicamente cresc DMO la nivelul coloanei si al soldului, dar cu o eficienta mai
scazuta decat a bifosfonatilor.

Dupa intreruperea tratamentului cu raloxifen, efectul benefic dispare, iar rata

pierderii osoase revine la nivelul asociat varstei sau bolii.
 Terapii hormonale
Terapiile hormonale nu sunt recomandate exclusiv pentru osteoporoza,
dar au efecte pozitive asupra oaselor atunci cand sunt utilizate pentru
alte indicatii. Estrogenii pot fi administrati la femeile cu risc crescut si
care nu pot utiliza alte medicamnte pentru osteoporoza.

Acestia reprezinta o optiune pentru femeile cu menopauza precoce,

atunci cand sunt necesare efecte pozitive osoase.

Estrogenii cu administrare orala si transdermica, in doze echivalente si

in regimuri continue sau ciclice, au efecte similare asupra DMO. La
intreruperea tratamentului, pierderea osoasa se accelereaza si se pierde
protectia impotriva fracturilor.
 TERAPIE ANABOLIZANTA

Teriparatid
Teriparatidul este reprezentat de primii 34 aminoacizi ai hormonului paratiroidian endogen
uman. Stimuleaza formarea osoasa, creste rata remodelarii osoase, numarul si activitatea
osteoblastelor.

Este indicat pentru femeile in postmenopauza cu risc crescut de fracturi, pentru barbati cu
osteoporoza idiopatica sau hipogonadala cu risc crescut de fracturi, pentru femei sau barbati care
nu tolereaza alte medicamente pentru osteoporoza si pentru pacientii cu osteoporoza indusa de
glucocorticoizi.

Cresterea DMO a coloanei vertebrale lombare este mai mare decat in cazul utilizarii altor
medicamente pentru osteoporoza. Intreruperea tratamentului duce la scaderea DMO, care poate
fi ameliorata ulterior prin terapie antiresorbtiva.

Teriparatidul nu trebuie administrat pacientilor cu hipercalcemie, boli metabolice ale oaselor,

altele decat osteoporoza, cancere metastatice sau osoase, femeilor in premenopauza cu potential
fertil sau barbatilor care au urmat radioterapie anterior.
VA MULTUMESC!
 BIBLIOGRAFIE

1. Manual de farmacoterapie / Barbara G. Wells, Terry L. Schwinghammer, Joseph T. DiPiro,

Cecily V. DiPiro; Adina Popa (coord. ed. în lb. română) - București: Prior, 2019. ISBN 978-
973-88039-3-01

2. Compston J. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. Endocrine. 2018;61(1): 7-16

3. Tkaczuk-Wlach, J; Sobstyl, M; Osteoporosis: prevention and treatment 2017; 283-287

4. Stumpf, U; Kraus, M; Ladurner, R; Osteoporosis: diagnostics and treatment. 2022;

11:1107-1119 DOI: 10.1007/s00104-022-01595-x

5. Nogues, X; Martinez-Laguna, D; Update on osteoporosis treatment. 2018; 12:479-486

DOI: 10.1016/j.medcli.2017.10.019