Dr.

Miron Ana
Medic rezident anul II
Spec. Geriatrie și Gerontologie

Este osteoporoza boala bătrâneții?

Osteoporoza reprezintă cea mai frecventă afecțiune metabolică osoasă, ce asociază

mortalitate și morbiditate importantă. Odată cu creșterea speranței de viață și, implicit, cu
îmbătrânirea populației, incidența osteoporozei este în creștere. Boala poate afecta ambele sexe,
fiind însă mai frecventă în rândul femeilor, cu precădere în perioada menopauzei. Fiind frecvent
o boală silențioasă din punct de vedere clinic, este esențială cunoașterea cauzelor și a posibililor
factori modificabili, al căror control poate preîntâmpina apariția de fracturi osteoporotice. Deși
numeroase strategii terapeutice au fost dezvoltate de-a lungul timpului, boala rămâne adeseori
nediagnosticată și fără tratament, astfel că noi modalități de a crește gradul de complianță al
pacienților la terapie sunt necesare.

Definiție

Cunoscută încă din antichitate, osteoporoza (boală a cărui nume provine din limba greacă
veche ”osteon”=os și ”poros” =poros) este o afecțiune multifactorială sistemică, ce implică
afectarea scheletului osos, recunoscută la momentul actual drept o problemă importantă de
sănătate la nivel mondial. Primele descrieri ale bolii datează din anul 1925, însă termenul de
osteoporoză a fost inventat de patologistul francez Jean Martin Lobstein, care o descrie drept o
deteriorare a osului uman. (1)(4)
De-a lungul timpului, definiția osteoporozei a suferit mai multe modificări. În 1994, NIH
Consensus Development Panel definește osteoporoza drept o boală caracterizată de scăderea și
deteriorarea microarhitecturii osoase, al căror rezultat constă în creșterea fragilității osoase și a
riscului de fractură. Mai târziu, OMS (Organizația Mondială a Sănătății) propune o definiție care
include interpretarea evaluării prin osteodensitometrie (DXA), osteoporoza fiind sugerată de o
scădere a densității mineral osoase (DMO) cu mai mult de 2,5 deviații standard față de media
persoanelor tinere de același sex. La momentul actual, valori ale scorului T la evaluarea DXA
mai mari de -1 reprezintă valori normale, un scor T între -1 și -2,5 este sugestiv pentru
osteopenie iar valorile mai mari de -2,5 sunt reprezentative pentru osteoporoză. (17) Pentru a
înțelege cum apare și care este mecanismul de producere a acestei boli, este necesară
identificarea cauzelor care contribuie la apariția bolii. Așa cum este menționat în numeroase
studii, osteoporoza reprezintă o boală sistemică, multifactorială, caracterizată prin tulburări
importante ale metabolismului osos și este consecința comună a unor numeroase cauze.
Două categorii de osteoporoză au fost, până acum, identificate: primară și secundară.
Osteoporoza primară reprezintă cea mai frecventă formă de boală, sub această umbrelă fiind
incluse osteoporoza post-menopauză (Tipul I) și osteoporoza senilă (tipul II), precum și
osteoporoza juvenilă sau cea idiopatică. Osteoporoza secundară se datorează unor afecțiuni
hormonale sau metabolice, cu impact negativ asupra metabolismului osos. Tipul I este asociat cu
o scădere a nivelurilor de hormoni estrogeni și androgeni, ce determină o creștere a turnover-ului
osos, resorbția osoasă fiind mai importantă decât formarea de os nou, cu pierdere predominantă
de os trabecular. Tipul II, reprezentat de pierderea de masă osoasă asociată procesului de
senescență la ambele sexe, este caracterizat mai frecvent de pierderea de os cortical. (2)

Epidemiologie

Osteoporoza este o afecțiune definită drept o problemă de sănătate publică în creștere.

Mai mult de 4 milioane de americani sunt diagnosticați cu osteoporoză, dintre care 80% sunt
femei aflate în post-menopauză. Studiile epidemiologice arată că aproape jumătate din populația
cu fracturi osteoporotice face parte din persoanele cu diagnostic clinic de osteopenie. În 2005,
studiile arătau că aproape 2 milioane de facturi erau atribuite osteoporozei, 71% dintre ele
preponderent la sexul feminin. Cea mai frecventă fractură a fost cea de șold, pacienții fiind
predispuși la un grad de dizabilitate pe termen lung. De asemenea, s-a observat că în primul an
după o fractură de șold, mortalitatea a fost de aproximativ 30% pentru bărbați și 15% pentru
femei. (6) De asemenea, alte fracturi precum cele vertebrale sau de antebraț au fost asociate cu
un nivel ridicat de dizabilitate, precum și cu un impact socioeconomic major asupra sistemului
de sănătate, fiind necesară urmărirea pe termen lung a îngrijirilor acestor pacienți. Un element
îngrijorător asociat riscului de fractură este îmbătrânirea populației, întrucât se estimează că,
până în anul 2050, numărul persoanelor cu vârste mai mari de 65 ani va crește de la 32 milioane
la 69 milioane. (7). Deși s-au făcut pași înspre un management mai bun al acestor pacienți, mai
puțin de o treime din cazurile de osteoporoză sunt diagnosticate și doar una din 7 femei
diagnosticate primește tratament pentru osteoporoză.(8)
În România, incidența fracturile cauzate de osteoporoză de-a lungul vieții este de 15%
pentru sexul feminin, cu o creștere bruscă a acestui număr după vârsta de 45 ani. Sunt astfel
necesare eforturi ale clinicienilor de a lua măsuri înspre a diagnostica, evalua și a trata precoce
acești pacienți la risc și de a dezvolta noi strategii care să sprijine prevenția și să identifice
cauzele secundare pentru un tratament eficace.

Etiopatogenie și factori de risc

Conform studiilor din literatura de specialitate, s-a observat că nivelul de estrogen a fost
corelat cu densitatea mineral osoasă (BMD), având rol protectiv în prevenirea fracturilor
osteoporotice. Această legătură ar putea fi explicată prin interacțiunea directă a hormonilor
estrogeni cu receptorul estrogenic al osteoblastelor. (18) Estrogenii participă la scăderea
turn-over-ului osos, cu menținerea echilibrului între resorbție și formare de os, la creșterea
absorbției la nivel intestinal și la reabsorbția renală de calciu. În menopauză, lipsa controlului
estrogenic duce la o creștere a ratei de resorbție osoasă. Osteoblastele sunt cele care produc
factorul de diferențiere osteoclastică, identic cu RANKL (receptor activator al NF-kB) și sunt
celule mezenchimale cu receptori pentru principalii hormoni ce participă în metabolismul osos:
parathormon (PTH), estrogen, androgeni, glucocorticosteroizi, hormoni tiroidieni și vitamina D.
Sub acțiunea PTH precum și a 1,25-hidroxivitamina D sau a altor factori citokinici, traversează
un proces de diferențiere cu scopul de a sintetiza proteine ale matricii osoase, precum colagenul
de tip I dar și alte proteine non-colagenice de tipul fosfatazei alcaline. Pe de altă parte,
mineralizarea osoasă este dependentă de enzime și proteine precum și de un aport dietetic de
calciu și fosfat. Osteoclastele sunt celule gigante specializate în resorbția osoasă, având receptori
pentru calcitonină. Calcitonina este produsul celulelor parafoliculare de la nivel tiroidian ca o
consecință a nivelelor crescute de calciu. Întrucât calcitonina își manifestă efectul în sensul
scăderii calciului, legarea ei de receptorul specific de pe suprafața osteoclastelor are un efect
inhibitor asupra funcției celulare, în consecință dezvoltându-se drept un potențial agent
terapeutic.
Masa osoasă crește progresiv, cu un ritm accelerat în perioada pubertară, atingând nivelul
maximal în jurul vârstei de 20-30 de ani. Cele două sexe pierd masă osoasă diferit; dacă bărbații
au o singură accentuare a pierderilor la aproape 70 de ani, suferă două accentuări ale pierderii de
masă osoasă: una odată cu menopauza și, a doua, după vârsta de 70 de ani. Pentru osteoporoza de
tip II au fost identificate mai multe modificări asociate senescenței, cele mai importante fiind:
scăderea absorbției intestinale de calciu, hiperparatiroidismul secundar, hipocalcemie secundară
unui aport dietetic deficitar și reducerea sintezei metabolitului activ al vitaminei D.
Masa osoasă depinde și de factorii constituționali, observându-se faptul că femeile cu
statură mică, cu țesut adipos slab reprezentat, au o predispoziție crescută pentru a dezvolta
osteoporoză. În contrast, femeile supraponderale sunt ușor mai protejate prin efectul estrogenilor
proveniți din aromatizarea androgenilor suprarenalieni în țesutul adipos. (19)
Stilul de viață sănătos cu exerciții fizice regulate și o dieta echilibrată cu un conținut
optim de calciu s-au dovedit a fi deopotrivă importante. Suplimentarea dietei cu vitamina D cu
scopul de a preîntâmpina hiperparatiroidismul secundar și a favoriza absorbția calciului la nivel
intestinal au fost benefice.
Nu în ultimul rând, excesul de hormoni glucocorticoizi, fie endogen, fie iatrogen, prin
corticoterapie prelungită conduc la pierderi importante de masă osoasă și cresc, în timp, riscul de
fractură. Riscul crește și pentru indivizii cu rude de gradul I afectate de osteoporoză sau fracturi.
Alți factori precum consumul de alcool, istoricul de căderi, repausul prelungit la pat,
demența, menopauza precoce și anumite boli de țesut conjunctiv pot contribui la creșterea
probabilității unui pacient de a dezvolta osteoporoză. (3)

Diagnostic

Osteoporoza este o boală complet asimptomatică, astfel că modul prin care se manifestă este
adesea determinat de apariția unei fracturi.
Semne și simptome
Fracturile vertebrale de tasare sunt cel mai frecvent întâlnite. Un semn caracteristic ce poate
ridica suspiciunea unei tulburări ale densității mineral osoase este scăderea în înălțime. Se
consideră că o scădere cu 4 cm a înălțimii este sugestivă pentru diagnosticul de osteoporoză. (23)
Localizările clasice ale fracturilor sunt reprezentate de colul femural și articulația pumnului. De
departe cea mai de temut este fractura de șold, asociată cu imobilizare prelungită și complicații
ce însoțesc lipsa de mobilitate precum apariția escarelor sau fenomenele de tromboză. Fractura
de radius, numită și fractura Pouteau Colles este mai des întâlnită la femei, în urma
traumatismelor mici, prin alunecare și cădere în mână.

Teste de laborator
Un profil biochimic complet va oferi informații legate de funcția hepatică, renală sau malnutriție.
Investigațiile paraclinice uzuale precum hemoleucogramă, VSH, valoarea calciului și fosforului
seric și urinar vor fi completate de investigații hormonale precum: PTH, TSH, fT4, estradiol,
testosteron, prolactină. De asemenea se recomandă măsurarea nivelulului de 25-OH-vitamina D
pentru a putea identifica deficitul și a putea suplimenta exogen. De asemenea, markerii
biochimici ai turn-over-ului osos precum fosfataza alcalină, osteocalcina (markeri de
osteoformare) sau telopeptide, deoxipiridinolina urinară (osteoresorbție) ar trebui să fie
considerați. (23)

Radiografia
Examenul radiologic convențional nu oferă informații despre pierderea de masă osoasă. Poate
demonstra osteopenie, însă doar în cazurile în care pierderile osoase sunt mai mari de 30%, fapt
ce transformă radiografia simplă într-un test lipsit de sensibilitate diagnostică. Se mai pot
observa tasări vertebrale sau hernieri ale nucleului discului intervertebral, toate acestea fiind însă
modificări nespecifice. (24)

Osteodensitometria (DXA)
Densitatea mineral-osoasă (BMD) reprezintă un parametru esențial ce anunță instalarea
modificărilor de osteopenie sau osteoporoză. Evaluarea prin DXA (dubla absorbțiometrie cu raze
X) este metoda preferată, ”gold-standard” pentru diagnosticarea și stabilirea gradului de
severitate al osteoporozei. DXA măsoară BMD la nivelul coloanei vertebrale, șoldului și, când
aceste rezultate sunt neconcludente, la nivelul antebrațului. Organizația Mondială a Sănătății a
definit criterii densitometrice care susțin diagnosticul de osteoporoză. Densitatea osoasă este
exprimată in g/cm3 sau în deviații standard raportate la adultul tânăr (scor T) sau în funcție de
vârstă (scor Z). Actualmente, cel mai folosit este scorul T, reprezentativ pentru osteoporoză fiind
un scor T sub -2,5. Este important de menționat că este posibilă diagnosticarea osteoporozei
indiferent de scorul DMO dacă există o fractură de fragilitate în absența altor tulburări
metabolice. (25)
Scorul FRAX
FRAX (Fracture Risk Assesment Tool) reprezintă un algoritm introdus în anul 2008 ce evaluează
riscul de fractură al pacienților și calculează probabilitatea la 10 ani pentru o fractură
osteoporotică majoră (șold, coloană vertebrală, humerus, încheietura mâinii) și de șold .
Estimarea probabilității de fractură se calculează pe baza evaluării factorilor de risc precum
vârsta, IMC, fractură prevalentă, istoric familial, tratament cu glucocorticoizi, istoric de artrită
reumatoidă, consum de alcool, DMO. (4)(20) Scorul FRAX reprezintă un instrument valoros,
întrucât în cazurile cu scor FRAX ≥16% semnificativ pentru un risc crescut de fractură
osteoporotică majoră la 10 ani, se poate recomanda tratament antiosteoporotic indiferent de
valoarea DMO sau a scorului T, conform algoritmului propus de Kanis et al. (21)(22)

Tratament

Tratamentul osteoporozei cuprinde o serie de măsuri profilactice precum și agenți

farmacologici ce reduc resorbția osoasă. Obiectivele tratamentului constau în împiedicarea
dezvoltării fracturilor alături de creșterea rezistenței osoase. Tratamentul nonfarmacologic
cuprinde o serie de măsuri dietetice, exerciții fizice și schimbarea stilului de viață (renunțarea la
fumat, limitarea consumului de alcool și expunerea la soare minim 20 minute pentru a favoriza
sinteza de vitamina D la nivelul pielii).

Generalități

Una din complicațiile de temut ale osteoporozei constă în riscul de fracturare crescut.
Fracturile pot afecta orice articulație și orice os, însă a fost observat că acestea apar, mai
frecvent, la nivelul șoldului și coloanei vertebrale, acest tip de fracturi însumând aproximativ
42% din totalul fracturile osteoporotice. În medie, ACP (American College of Physicians)
estimează că aproximativ 10.2 milioane de persoane cu vârsta mai mare de 50 de ani din SUA
suferă de osteoporoză și alte 43.3 milioane de persoane au osteopenie cu risc crescut de progresie
spre osteoporoză. Cu scopul de a preîntâmpina apariția fracturilor și de a reduce impactul social
și economic al acestora, ACP subliniază deosebita importanță de a cunoaște momentul de a
interveni terapeutic, principiile de tratament și particularitățile terapiei. De asemenea, alegerea
agenților terapeutici se face în funcție de nevoile și comorbiditățile pacienților raportat la nivelul
de complianță, aderență și prognosticul așteptat.
În cazul femeilor diagnosticate cu osteoporoză primară, aflate în postmenopauză, se
recomandă inițierea terapiei cu bifosfonați drept primă linie de tratament. Dacă există alergie sau
contraindicație pentru administrarea de bifosfonați, se recomandă folosirea de Denosumab.
Dovezile curente au arătat că durata terapiei cu bifosfonați nu ar trebui să depășească 5 ani, din
cauza reacțiilor adverse. (5) Asociația Americană a Endocrinologilor clinicieni recomandă drept
primă linie de terapie, utilizarea bifosfonaților precum Alendronat, Risedronat sau Acid
Zoledronic, precum și folosirea Denosumab. Ibandronatul este recomandat ca agent de linia 2,
Raloxifen ca linia 2 sau 3 de tratament, iar Calcitonina ca ultimă linie de tratament.(16)

Profilaxia și tratamentul cu calciu și metaboliți ai vitaminei D

Vitamina D2 (sau ergocalciferolul), de origine vegetală alături de vitamina D3 (sau

colecalciferol) care se găseşte în alimente de origine animală şi se formează în piele prin acţiunea
razelor ultraviolete reprezintă cele două forme în care putem găsi vitamina D. Necesarul zilnic
fiziologic de vitamină D este de 200-400 UI. Pentru prevenţia şi tratamentul osteoporozei
majoritatea experţilor recomandă doze între 10 μg (400 UI) şi 20 μg (800 UI) pe zi până la 1000
UI pe zi. Absorbţia calciului scade cu vârsta, în special după 65 de ani. Vitamina D stimulează în
principal absorbţia intestinală a calciului şi procesul de mineralizare osoasă. Alfacalcidolul
(Alpha D3) este considerat un prohormon şi este folosit în terapia osteoporozei. Spre deosebire
de utilizarea preparatelor clasice de vitamina D, administrarea metaboliţilor activi împreună cu
calciu este grevată de un control biochimic riguros datorită riscului hipercalcemiei și
hipercalciuriei (care poate determina litiază renală şi nefrocalcinoză, cu afectarea funcţiei
renale). La tratamentul cu vitamină D se asociază administrarea de preparate de calciu.
Suplimentarea medicamentoasă cu preparate de calciu se individualizează în funcţie de
obiceiurile alimentare. În general se indică o doză de 500 – 1000 mg de calciu/zi la persoanele
care consumă regulat lapte şi produse lactate şi 1000 – 1500 mg de calciu/zi la celelalte.
Suplimentul de calciu are efect antiresorbtiv prin inhibarea producţiei de parathormon (un stimul
important al remodelării osoase). Suplimentarea cu calciu este un adjuvant obligatoriu tuturor
intervenţiilor terapeutice în osteoporoză. (9)

Tratamentul antiresorbtiv

La ambele sexe, tratamentul de primă linie este reprezentat de administrarea de

bifosfonați, substanțe medicamentoase de sinteză cu rol în inhibarea resorbției osoase cu o
creștere apreciabilă a densității mineral-osoase. Cel mai probabil mecanism al acestora constă în
reducerea activității osteoclastice asociată cu creșterea apopotozei acestor celule. Cei mai
frecvent utilizați agenți din această clasă și folosiți în mod curent sunt: alendronatul (Fosamax),
alendronatul combinat cu vitamina D (Fosavance), risedronatul (Actonel) și ibandronatul. Dintre
efectele adverse identificate cele mai frecvente au fost cele digestive, care au apărut cu precădere
după administrarea lor orală. S-a notat, de asemenea, despre efectul bifosfonaților de a crește
calitatea osului. Administrați în dozele terapeutice, pot fi asociați și altor forme de terapie a
osteoporozei, precum administrarea de vitamina D sau calciu. În schimb, asocierea lor cu alți
agenți stimulatori ai formării osoase, precum parathormonul, este contraindicată, din cauza
întrucât efectul lor este diminuat la administrarea în combinație față de monoterapie. În situațiile
în care bifosfonații sunt contraindicați sau există un teren alergic, se poate încerca tratamentul cu
anticorp monclonal uman anti-RANKL (denosumab), care inactivează osteoclastele și
dezvoltarea lor. Terapia cu parathormon recombinat reprezintă o alternativă de tratament cu efect
anabolizant pe oase. Recomandarea curentă însă este ca tratamentul cu PTH să fie rezervat acelor
pacienți cu osteoporoză severă, iar durata terapiei să nu depășească 18 luni.
Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici se leagă de receptorii estrogenici ai
osteoblastelor, reprezentantul aprobat pentru prevenția și tratamentul osteoporozei fiind
raloxifenul. Acesta se administrează în doză unică, sub formă de tablete de 60mg/zi. Alte
medicamente mai noi, precum inhibitorii de catepsina k încă necesită studii.(9)(25)(23)

Osteoporoza la femei în premenopauză

Remanierea osoasă, echilibrul dintre formarea și resorbția osoasă, este un proces
continuu. În osteoporoză, masa osoasă este diminuată, sugerând astfel fie o acumulare
insuficientă a masei scheletale optimale pe parcursul celor 3 decenii de viață, fie că există o rată
a resorbției superioare celei de formare. (HARRISON). Efectele osteoporozei constau în o
scădere a BMD și o creștere a riscului de fracturi, în special la nivelul coloanei vertebrale, șold și
antebraț (12) Pentru majoritatea femeilor, echilibrul dintre formare și resorbție osoasă rămâne
stabil până la instalarea menopauzei, când pierderea efectului protectiv al estrogenilor în relație
cu înaintarea în vârstă, se însoțesc de un declin în densitatea mineral-osoasă (BMD). Istoricul
familial, sexul și rasa intervin, în majoritatea cazurilor, în atingerea vârfului de masă osoasă, însă
a fost subliniat și rolul dietei, precum și a altor comportamente asociate stilului de viață. Factorii
genetici însă rămân de departe cei mai importanți în a determina modificări ale peak-ului de
masă osoasă. (11)În cazul instalării osteoporozei la femeia de vârstă fertilă, cauzele secundare
sunt implicate în mai mult de 50% din cazuri. (11) Dintre cauzele secundare, sunt important de
menționat următoarele: boli endocrine (hipopituitarism, hiperparatiroidism, deficitul hormonului
de creștere), sindroame de malnutriție sau malabsorbție (anorexia nervosa, bolile inflamatorii
intestinale), boli autoimune (artrita reumatoidă, LES), imunosupresia în cazul pacienților
transplantați precum și anumite medicamente (glucocorticoizii, anticonvulsivante,
medroxiprogesteron acetat, levotiroxina in doze mari)(14)(15). Un studiu efectuat pe un lot de
600 femei în premenopauză, urmărite pe o perioadă de 6 ani, a arătat modificări variate în
densitatea mineral-osoasă a coloanei vertebrale, cu o scădere de 1.6% a densității osoase la
nivelul colului femural începând cu vârsta de 20 ani. (13)(14) Au fost observați anumiți factori
de risc pentru scăderea BMD la femeile în premenopauză precum: greutatea scăzută,
sedentarismul, amenoreea, tabagismul, dietă slabă în calciu, deficitul de vitamina D, istoricul
personal sau familial de fractură, precum și rasa caucaziană sau asiatică. De asemenea, o mică
pierdere osoasă a fost identificată și în sarcină și alăptare, însă pierderea a fost recuperată la scurt
timp postpartum. (14) Un alt studiu retrospectiv ce a analizat timp de 1 an toate prezentările în
clinică a femeilor în premenopauză pentru fracturi sau o reducere a BMD a arătat că 39% dintre
ele au fost diagnosticate cu osteoporoză idiopatică. Mai mult de jumătate dintre ele (57%) au
menționat un istoric familial de osteoporoză. 16% dintre cazuri s-au datorat terapiei cu
glucocorticoizi iar un procent important dintre femei sufereau de osteoporoză secundară
amenoreei. Cele cu osteoporoză secundară aveau valori scăzute ale BMD la nivelul coloanei
vertebrale și la nivelul șoldului (scor Z: -2.39 vs -1.58) în comparație cu cele a căror cauză nu a
putut fi identificată, indicând importanța anamnezei țintite și a tratamentului cauzelor secundare.

Concluzii
Osteoporoza reprezintă o boală multifactorială, complexă, care constituie o problemă
majoră de sănătate publică prin implicațiile sociale și economice multiple. Pentru un
management eficient este nevoie de o echipă multidisciplinară formată din medici
endocrinologi, reumatologi, kinetoterapeuți și medici de familie, care să ghideze pacientul înspre
un plan terapeutic personalizat nevoilor, vârstei și comorbidităților sale. Astăzi, osteoporoza nu
mai este considerată o patologie asociată în mod direct procesului de îmbătrânire, ci o boală care
trebuie prevenită, diagnosticată precoce și monitorizată atent pentru a eficientiza beneficiile
tratamentului și a obține cel mai bun raport risc/beneficiu pentru pacient, având în vedere
necesitatea terapiei pe termen lung.

Bibliografie

1. Srivastava, M., & Deal, C. (2002). Osteoporosis in elderly: prevention and treatment. Clinics in Geriatric
Medicine, 18(3), 529–555. doi:10.1016/s0749-0690(02)00022-8
2. Dobbs MB, Buckwalter J, Saltzman C. Osteoporosis: the increasing role of the orthopaedist. Iowa Orthop J.
1999;19:43-52. PMID: 10847516; PMCID: PMC1888612.
3. Eusebie Z., Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine (3rd ed.)(2008). Ed. Polirom.
4. Arceo-Mendoza RM, Camacho PM. Postmenopausal Osteoporosis: Latest Guidelines. Endocrinol Metab
Clin North Am. 2021 Jun;50(2):167-178. doi: 10.1016/j.ecl.2021.03.009. PMID: 34023036.
5. Dakkak, MaryAnn et al. “Osteoporosis Treatment: Updated Guidelines From ACOG.” American family
physician vol. 108,1 (2023): 100-104.
6. Forsén L, Sogaard AJ, Meyer HE, Edna T, Kopjar B. Survival after hip fracture: short- and long-term
excess mortality according to age and gender. Osteoporos Int. 1999;10:73–78.
7. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic
burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005–2025. J Bone Miner Res.
2007;22:465–475.
8. Kilgore ML, Morrisey MA, Becker DJ, et al. Health care expenditures associated with skeletal fractures
among Medicare beneficiaries, 1999-2005. J Bone Miner Res. 2009;24(12):2050-2055.
doi:10.1359/jbmr.090523
9. Mihaela Vlad, Dana Stoian, Ioana Zosin; Timişoara :Curs de endocrinologie clinică Editura Victor Babeş,
2018
10. M. Conradie & T. de Villiers (2021): Premenopausal osteoporosis, Climacteric, DOI:
10.1080/13697137.2021.1926974
11. Vondracek SF, Hansen LB, McDermott MT. Osteoporosis risk in premenopausal women.
Pharmacotherapy. 2009;29(3):305-317. doi:10.1592/phco.29.3.305
12. Cosman, Felicia, et al. "Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis." Osteoporosis
international 25 (2014): 2359-2381.
13. Bainbridge, K E et al. “Natural history of bone loss over 6 years among premenopausal and early
postmenopausal women.” American journal of epidemiology vol. 156,5 (2002): 410-7.
doi:10.1093/aje/kwf049
14. McLendon AN, Woodis CB. A Review of Osteoporosis Management in Younger Premenopausal Women.
Women’s Health. 2014;10(1):59-77. doi:10.2217/WHE.13.73
15. Martínez-Morillo, Melania, Dolors Grados, and Susana Holgado. "Premenopausal osteoporosis: how to
treat?." Reumatología Clínica (English Edition) 8.2 (2012): 93-97.
16. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical
Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr
Pract. 2010;16 Suppl 3(Suppl 3):1-37. doi:10.4158/ep.16.s3.1
17. Porter JL, Varacallo M. Osteoporosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 4,
2023.
18. Khosla S, Oursler MJ, Monroe DG. Estrogen and the skeleton. Trends Endocrinol Metab.
2012;23(11):576-581. doi:10.1016/j.tem.2012.03.008
19. Long G, Liu C, Liang T, Zhang Z, Qin Z, Zhan X. Predictors of osteoporotic fracture in postmenopausal
women: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023 Aug 5;18(1):574. doi: 10.1186/s13018-023-04051-6.
PMID: 37543616; PMCID: PMC10404374.
20. Kanis JA, Johansson H, Harvey NC, McCloskey EV. A brief history of FRAX. Arch Osteoporos. 2018 Oct
31;13(1):118. doi: 10.1007/s11657-018-0510-0. PMID: 30382424; PMCID: PMC6290984.
21. Kanis JA, Harvey NC, McCloskey E, et al. Algorithm for the management of patients at low, high and very
high risk of osteoporotic fractures [published correction appears in Osteoporos Int. 2020
Apr;31(4):797-798]. Osteoporos Int. 2020;31(1):1-12. doi:10.1007/s00198-019-05176-3
22. Mihai, Gabriela & Pop, Raluca & Pop, Marian. (2021). The importance of vertebral fracture assessment in
postmenaupausal patients with osteopenia. Medic.ro. 2. 10. 10.26416/Med.140.2.2021.4925.
23. Practitioners RACoG. Osteoporosis prevention, diagnosis and ma­nagement in postmenopausal women and
men over 50 years of age. 2017;2nd edition.
24. Dobbs MB, Buckwalter J, Saltzman C. Osteoporosis: the increasing role of the orthopaedist. Iowa Orthop
J. 1999;19:43-52. PMID: 10847516; PMCID: PMC1888612.
25. Amir Q, et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A
Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine.
2017 June.