OSTEOPOROZA ȘI

FRACTURILE VERTEBRALE
CURS 14

PROF. UNIV. DR. CLAUDIA MIHAILOV

Facultatea de Medicină
Specializarea Balneofiziokinetoterapie și Recuperare Medicală
DEFINITIE:
 Osteoporoza se defineste conform Organizatiei Mondiale a
Sanatatii ca fiind reducerea densitatii minerale osoase medii sub
2,5 deviatii standard.
 Osteoporoza este o boala a scheletului caracterizata prin
comprimarea rezistentei osoase, ce are ca urmare cresterea riscului
de fracturi; rezistenta osoasa depinde de masa osoasa și de
calitatea osului.
 Osteopenia reprezinta reducerea densitatii minerale osoase, ce se
incadreaza intre -1,0 și -2,5 deviatii standard.

1. Oxford American Handbook of Reumatology, Second edition, pag.444.

2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001.
 FACTORI DE RISC
1. Factori genetici  Istoric familial de osteoporoza
 Rasa alba
 Polimorfism genetic
2. Factori constitutionali  Varsta peste 45 de ani
 Sexul feminin
 Indicele de masa corporala scazut
3. Factori nutritionali și ai stilului de viata  Aport scazut de vitamina D și calciu
 Consumul excesiv de alcool, fumat
 Sedentarismul

4. Factori hormonali  Menopauza precoce

 Infertilitatea
 Deficitul de estrogeni
 Hipertiroidismul
 Hiperparatiroidismul primar
5. Consumul de medicamente  Metotrexat
 Ciclosporina
 Glucocorticoizi
 Anticonvulsivante
Rezus E. - Reumatologie, Ed. Gr. T.Popa, UMF Iasi, 2014.
CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
 Osteoporoza se poate clasifica in
o Forme generalizate
o Forme localizate

I. Osteoporoza generalizata poate fi:

A. Osteoporoza primara (idiopatica)

B. Osteoporoza secundara

Mihailov I.C. - Reumatologie, Editura Zigotto 2016.

 CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
A. Osteoporoza primara (idiopatica):

1. Osteoporoza idiopatica de tip I (postmenopauza) – intalnita la femei în jurul

varstei de 50-65 de ani; cel mai frecvent acest tip de osteoporoza apare la un interval de
15-20 de ani de la instalarea menopauzei. Principala forma de manifestare a acestui tip
de osteoporoza este reprezentata de fracturile prin zdrobire, ce antreneaza deformari
osoase importante și dureri intense; cele mai frecvente zone de aparitie a acestor fracturi
sunt la nivelul oaselor care contin cantitati mari de os trabecular (coloana vertebrala,
radius, coaste).

2. Osteoporoza idiopatica de tip II (de involutie) – se intalneste la persoanele de peste

70 de ani, afectand în proportii egale ambele sexe, se datoreaza unei pierderi lente de
tesut osos. Cele mai frecvente manifestari clinice sunt reprezentate de fracturile de col
femural, de tibie, dar și de tasari vertebrale; cel mei frecvent aceste fracturi sunt insotite
de durere.

3. Osteoporoza idiopatica a adultului tanar – este o forma rara de osteoporoza,

monifestata prin fracturi vertebrale și ale oaselor periferice.

4. Osteoporoza idiopatica juvenila – forma foarte rara ce afecteaza ambele sexe în

perioada prepubertara.
Mihailov I.C. - Reumatologie, Editura Zigotto 2016.
CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
B. Osteoporoza secundara:

a) Osteoporoza indusa de glucocorticoizi – este intalnita adesea în sindromul

Cushing, dar și dupa tratamentul indelungat cu glucocorticoizi. Tratamentul cu
glucocorticoizi determina o pierdere osoasa datorata resorbtiei osoase crescute,
necompensata de formarea osoasa.

b) Osteoporoza din hipertiroidism – poate fi de cauza endogena, dar și exogena, în

cazul pacientilor carora li se administreaza Levotiroxina ca tratament de substitutie
hormonala.

c) Osteoporoza barbatului cu hipogonadism – hipogonadismul este principala cauza

de osteoporoza la sexul masculin. în aceasta forma apare atat reducerea osului cortical
cat și a osului trabecular, ca o consecinta a cresterii resorbtiei și scaderii mineralizarii
osoase.

d) Osteoporoza atletelor amenoreice – exercitiile fizice au efect benefic asupra

scheletului, sportivi avand o masa osoasa mai mare comparativ cu persoanele
sedentare; atletele de performanta care sunt amenoreice prezinta un risc crescut de
fracturi de stres.
Mihailov I.C. - Reumatologie, Editura Zigotto 2016.
CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
B. Osteoporoza secundara:

e) Osteoporoza din diabetul zaharat – nu reprezinta o complicatie a bolii, desi

masa osasa a acestor bolnavi este redusa. Riscul acestor pacienti de a dezvolta o
fractura este mult mai mare comparativ cu populatia generala.

f) Osteoporoza de imobilizare – activitatea fizica și ortostatismul sunt extrem de

importante pentru mentinerea masei osaose, imobilizarea indelungata accelerand
procesul de pierdere osoasa aparut odata cu inaintarea în varsta.

g) Osteogenesis imperfect – este o afectiune ereditara rara, caracterizata prin

sinteza anormala a colagenului, cu modificarea structurii acestuia.

h) Osteoporoza din alcoolism – consumul, în cantitate mare și pe o perioada

indelungata de alcool se insoteste de scaderea formarii osoase; alcoolul actioneaza
asupra osteoblastelor.

i) Osteoporoza indusa de consumul de anticonvulsivante – administrarea

anticonvulsivantelor la copii poate determina reducerea masei osoase maxime,
crescand riscul de fracturi la varsta adulta.
Mihailov I.C. - Reumatologie, Editura Zigotto 2016.
CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
 Osteoporoza localizata poate aparea în urmatoarele afectiuni:
o Boli inflamatorii reumatice, cel mai frecvent se asociaza cu poliartrita
reumatoida și cu spondilita anchilozanta;
o Neoplazii – mielom multiplu;
o Boala Paget a osului;
o Osteonecroze aseptice;
o Hemoglobinopatii.
TABLOU CLINIC
 In general osteoporoza nu prezinta manifestari clinice pana la aparitia fracturilor;
 Jumatate din fracturile vertebrale sunt nedureroase;
 Cele manifeste clinic se prezinta cu un episod de durere acuta, aparut în urma
unui traumatism de intensitate mica.

Fracturile vertebrale
- Apar cel mai adesea la nivelul coloanei toracale și la nivelul jonctiunii toraco-
lombare.
- Durerea din fracturile vertebrale este intensa, exacerbata de miscare, poate iradia
spre abdomen și este intotdeauna insotita de contractura musculaturii
paravertebrale.
- Durerea se poate remite în 4-6 saptamani; în cazul fracturilor multiple sau cu
cifoza severa se cronicizeaza.

Monique Bethel, MD Resident Physician, Department of Internal Medicine, Georgia Regents University
TABLOU CLINIC

https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteoporosis-and-spinal-fractures/
https://www.researchgate.net/figure/There-is-a-severe-osteoporotic-fracture-of-the-T12-vertebral-body-open-arrow-with-a_fig6_282609078
TABLOU CLINIC
Fracturile vertebrale
 Obiectiv în fracturile vertebrale se pot decela sensibilitate dureroasa la
palparea apofizelor spinale, exagerarea cifozei toracale și a lordozei
cervicale, scaderea în inaltime cu aproximativ 2-3 cm.
 Fracturile non-vertebrale se manifesta prin durere intensa și semne
locale de fractura (tumefactie, impotenta functionala, crepitatii).
 Cele mai grave consecinte ale osteoporozei sunt reprezentate de
fracturile de sold, obiectivate prin membrul inferior scurt și fixat în
rotatia externa

Monique Bethel, MD Resident Physician, Department of Internal Medicine, Georgia Regents University.
http://revistamedicalmarket.ro
TABLOU CLINIC

https://tcomn.com/osteoporosis-case-study-3-hip-fracture-repair/
 TABLOU CLINIC
 Fracturile de antebrat se intalnesc mai
frecvent în treimea distala a
radiusului;

 Clinic, pacientii prezinta durere

cronica, iar cea mai frecventa
consecinta este algodistrofia.

Rezus E. Reumatologie, Ed. Gr. T.Popa, UMF Iasi, 2014.

http://revistamedicalmarket.ro
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0720048X17305478
https://www.researchgate.net/figure/Osteoporotic-distal-radius-fracture-treated-with-volar-locking-plate_fig3_236141107
INVESTIGATII PARACLINICE
1. Examenul radiologic

2. Teste de absorbtie:Absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA)

3. Examenul computer tomografic cantitativ

4. Rezonanta magnetica nucleara

5. Markerii turnoverului osos

6. Teste biologice
INVESTIGATII PARACLINICE
1. Examenul radiologic
 Radiografia este cea mai utilizata metoda de identificare a fracturilor
vertebrale și de urmarire a evolutiei osteoporozei.
 Inainte sa apara modificarile radiologice ale osteoporozei, cantitatea de os
trebuie sa se dimineze cu 30-50%.
 In stadii incipiente, vertebrele osteoporotice prezinta scaderea traveelor
orizontale și pastrarea celor verticale, osul avand aspectul de ,,os stricat”,
iar demineralizarea vertebrelor se poate observa pe radiografie prin aspect
de ,,rama de tablou”.
 In stadii avansate de boala, radiografia poate evidentia tasari vertebrale cu
aspecte de vertebre ,,in lentila biconcava”, ,,in coada de peste”
sau ,,comprimate”, acestea fiind semnele fracturilor vertebrale datorate
osteoporozei.

Ionescu R. - Esentialul în reumatologie

INVESTIGATII PARACLINICE
2. Teste de absorbtie
 Masurarea densitatii minerale osoase (DMO) - este utilizata pentru a
masura densitatea osoasa, care este considerata cel mai important fractor
predictiv al riscului de fracturi osteoporotice.
 La pacientii obezi sau la cei care nu se poate masura densitatea minerala
osoasa, se efectueaza absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA) la nivelul
regiunii distale a antebratului.

I. DEXA este raportata prin doi parametrii:

a) Scorul T - compara masa osoasa a pacientului cu cea a unui adult tanar

și se calculeaza numarul derivatiilor standard sub valoarea maxima de
masa osoasa;

b) Scorul Z - compara masa osoasa a pacientului cu cea a unui subiect

normal de aceesi varsta.
Ionescu R. - Esentialul în reumatologie
INVESTIGATII PARACLINICE
2. Teste de absorbtie
 Indicatiile DEXA conform ghidului National Osteoporosis
Foundation din 2013 sunt urmatoarele:
o Femei cu varsta peste 65 de ani și barbati peste 70 de ani, indiferent de
factorii de risc asociati;
o Femei în postmenopauza sau în premenopauza sau barbati care prezinta
factori de risc;
o Adulti cu varsta peste 50 de ani cu antecedente personale de fracturi;
o Adulti care prezinta conditii predispozante cum ar fi poliartrita
reumatoida, corticoterapie în doza mai mare de 5mg/zi, mai mult de 3
luni sau cei care prezinta masa osoasa scazuta.

Ionescu R. - Esentialul în reumatologie

INVESTIGATII PARACLINICE
II. Examenul computer tomografic cantitativ
 Este o metoda de masurare a masei osoase care poate face distinctia
intre compartimentele osoase corticale și cele trabeculare.
 în prezent este considerata cea mai sensibila metoda pentru masurarea
densitatii minerale osoase.

III. Rezonanta magnetica nucleara

 Prin aceasta metoda nu se poate masura densitatea osoasa, insa ofera
imaginile cele mai concludente ale modificarilor morfologice osoase.
 Prin RMN se pot diferentia fracturile vertebrale osteoporotice de cele
metastatice.

Ionescu R. - Esentialul în reumatologie

INVESTIGATII PARACLINICE
IV. Markerii turnoverului osos
 Sunt reprezentati de markerii formarii osoase (fosfataza alcalina totala,
osteocalcina, peptidele N și C ale procolagenului tip I) și de markerii
resorbtiei osoase (calciuria, hidroxiprolinuria, telopeptidele C și N-terminale
ale colagenului de tip I).
 Acesti markeri sunt folosoti pentru predictia pierderii osoase, evaluarea
raspunsului la terapia antiresobtiva și pentru a determina riscul de fractura de
cauza osteoporotica.

Gherasim L. - Medicina Interna, vol I.

INVESTIGATII PARACLINICE
V. Teste biologice
 Aceste sunt reprezentate de: hemoleucograma, teste de inflamatie
nespecifica, creatinina, calcemie, fosfatemie, determinarea concentratiei
serice de 25(OH)D (indica rezerva totala de vitamina D din organism);
 Pentru pacientii cu hipertiroidism primar sau iatrogen se determina
nivelul tiriiodotironinei și tirozinei;
 în caz de hiperparatiroidism se determina nivelul fractiunilor carboxil
terminale ale parathormonului;
 Electroforeza proteinelor serice este indicata pacientilor ci mielom
multiplu.

Gherasim L. - Medicina Interna, vol I.

 DIAGNOSTIC POZITIV
Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, criteriile de diagnostic
ale osteoporozei pe baza densitatii minerale osoase calculate pe baza
DEXA sunt urmatoarele:

1. Osteopenie - un scor T intre -1 și -2,5 deviatii standard;

2. Osteoporoza - scor T sub -2,5 deviatii standard;

3. Osteopenie asociata cu fracturi de fragilitate.

The World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool.

 DIAGNOSTIC POZITIV
De asemenea, OMS a propus un algoritm de calcul al riscului de
fracturi osteoporotice pe perioada de 10 ani; acesta se calculeaza pe
baza:
o Densitatii minerale osoase;
o Varstei;
o Sexului;
o Antecedentelor personale de fracturi;
o Indicelui de masa corporala;
o Terapiei cu glucocorticoizi;
o Prezentei osteoporozei secundare;
o Fumatului, consumului de alcool.
The World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul diferential al osteoporozei se poate face cu urmatoarele
afectiuni:

1. Metastazele vertebrale osteolitice;

2. Mielom multiplu cu determinari vertebrale;

3. Boala Paget a osului în faza osteolitica;

4. Osteomalacia;

5. Osteita fibroasa chistica.

Rezus E. - Reumatologie, Ed. Gr. T.Popa, UMF Iasi, 2014.

EVOLUTIE ȘI PROGNOSTIC

 Evolutia osteoporozei este dizabilitanta

 Prognosticul este influentat de :
o varsta pacientului
o gradul pierderii osoase
o raspunsul la terapie

Sandhu SK, Hampson G. - the pathogenesis, diagnosis, investigation and management of osteoporosis.
TRATAMENT
 Obiectivele tratamentului osteoporozei sunt:

1. Scaderea riscului de aparitie a fracturilor de fragilitate;

2. Controlul durerii în cazul aparitiei fracturilor;

3. Cresterea capitalului osos;

4. Tratamentul etiologic al osteoporozei secundare.

 Colegiul American al Medicilor recomanda urmatoarele masuri non-
farmacologice de tratament:
o Activitate fizica regulata;
o Limitarea sau chiar evitarea consumului de alcool;
o Renuntarea la fumat;
o Dieta echilibrata, bogata în calciu și vitamina D.

Sandhu SK, Hampson G. - the pathogenesis, diagnosis, investigation and management of osteoporosis.
 TRATAMENT
Tratament de recuperare prin fizio- și kinetoterapie

1) Atunci cand exista spasm muscular important, tratamentul consta în

termoterapie (aplicatii de caldura) și în masaj sedativ și
decontracturant.

2) In cazul durerilor cronice, se efectueaza exercitii ce au ca scop intarirea

musculaturii.

3) Kinetoterapie;

4) Ionizari;

5) Electroterapie antalgica;

6) Ultraviolete.

Manualul Merck, editia a XVIII-a, Ed. AIIa

http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-recuperare-medicina-fizica-si-balneologie/protocoale-terapeutice-generale.pdf
TRATAMENT
Tratamentul farmacologic
 în acest moment nu exista terapie care sa vindice osteoporoza, insa se
poate incetini sau chiar stopa evolutia bolii.
 în cazul osteoporozei secundare tratamentul standard trebuie asociat cu
cel pentru afectiunea primara.

Criteriile de initiere a tratamentului anti-osteoporotic sunt:

 Osteoporoza cu un scor T sub -2,5 deviatii standard la nivelul coloanei
vertebrale lombare sau colului femural;
 Fracturi de fragilitate și scor T sub -2,5;
 Scor T mai mic de -2 și tratament cortizonic pe perioade indelungate.

Monique Bethel, MD Resident Physician, Department of Internal Medicine, Georgia Regents University
TRATAMENT
Tratamentul farmacologic
 Asociatia Americana de Endocrinologie recomanda inceperea
tratamentului în perioada post-menopauza urmatoarelor grupe de
paciente:
o Cu scor T sub -2,5, în absenta oricarui factor de risc;
o Scor T sub -1 și prezenta fracturilor de fragilitate;
o Tuturor pacientelor la care masurile de tratament non-farmacologic nu
reusesc sa incetineasca evolutia.
 In prezent, în terapia osteoporozei sunt utilizate trei clase de agenti:

1. Agenti antiresorbtivi;

2. Agenti osteoformatori;

3. Agenti formatori de os și inhibitori ai resorbtiei osoase.

TRATAMENT
Tratamentul farmacologic

1. Agentii inhibitori ai resorbtiei osoase sunt indicati în formele de osteoporoza

cu turnover osos crescut și actioneaza preponderent pe osul trabecular.
Acestia sunt reprezentati de:

a) Calciu intervine în reglarea echilibrului functional al remodelarii osoase. Calciul

este un agent ce inhiba resorbtia osoasa și actioneaza atat pe osul cortical cat și pe
cel trabecular; este indicat ca tratament curativ al osteoporozei post-menopauza.
Necesarul zilnic de calciu al organismului este de 1000 mg la sexul feminin și
1500 mg la sexul masculin. Acest tratament este contraindicat bolnavilor care
urmeaza terapii cu inhibitori de canale de calciu sau cu tonicardiace digitalice.

b) Vitamina D scade resorbtia osoasa secundara cresterii absorbtiei intestinale de

calciu. La nivelul osului, vitamina D este dependenta de doza, în doze fiziologice
actioneaza pe osteoblast, crescand sinteza matricei proteice și mineralizarea
normala a cesteia, iar în doze suprafiziologice, creste recrutarea locala a
osteoclastelor prin diferentierea lor din preosteoclaste. Necesarul zilnic de vitamina
D este de 400-800 U.I, dar fara sa se depaseasca 50000 U.I/saptamana.

Ionescu R. - Esentialul în reumatologie

TRATAMENT
c) Metabolitii activi ai vitaminei D (calcitriolul și alfa-calcidolul) actioneaza în
principal pe osul trabecular, unde scad resorbtia osoasa și cresc calitatea osului

d) Estrogenii - sunt utilizati atat în tratamentul curativ cat și în cel preventiv.

e) Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici au efect de tip estrogen-like la

nivelul osului și metabolismului lipidic și efect antagonist la nivelul glandei
mamare și tesutului uterin. Principalul agent utilizat este Raloxifenul (Evista); se
administreaza atat în tratamentul curativ cat și în cel preventiv, cel mai bun efect
observandu-se în primii ani postmenopauza.

f) Calcitonina este un hormon peptidic cu actiune antiresorbtiva prin inhibarea

osteoclastelor, antialgica prin efectul asupra receptorilor specifici centrali și
periferici, dar și antiiinflamatorie prin inhibarea productiei de prostaglandine.
Principalul preparat utilizat este Miacalcic

g) Bisfosofonatii sunt utilizati atat pentru preventia cat și pentru tratamentul

osteoporozei post-menopauza, la barbat sau a celei induse de glucocorticoizi.
Preparatele utilizate sunt: Alendronatul (Fosamax), Risedronul
(Actonel) ,Ibandronatul (Bonviva)
Ionescu R. - Esentialul în reumatologie
TRATAMENT
 In anul 2016, Societatea Americana de reumatologie a emis
urmatoarele recomandari de tratament:
o Dupa 5 ani de tratament cu Bisfosfonati orali sau dupa 3 luni injectabil,
trebuie sa se efectueze o reevaluare a riscului; femeilor cu risc crescut
(varstnice sau cu un scor T scazut la nivelul soldului sau cu antecedente
de fracturi de fragilitate) le este recomandata continuarea terapiei pana la
10 ani (tratament oral) sau 6 ani (tratament injectabil), cu reevaluare
periodica a riscului;
o Pacientelor care nu prezinta risc crescut se recomanda intreruperea
tratamentului dupa o perioada de 3-5 ani.

Journal of Bone and Mineral Research, Vol 31, nr 1, January 2016.

TRATAMENT
2. Agenti stimulatori ai formarii osoase:

a) Teriparatida este catena N-terminala a parathormonului, ce actioneaza

preponderent la nivelul osului trabecular.

b) Steroizii anabolizanti induc, la nivelul osului, proliferarea

osteoblastelor și stimuleaza productia de osteocalcina. Preparatul utilizat
este Nadrolon decanoatul (Decanofortul), este recomandat femeilor cu
osteoporoza tip II, care prezinta și fracturi osteoporotice și barbatilor cu
osteoporoza ce asociaza și hipogonadism.

3. Agentii inhibitori ai resorbtiei osoase și stimulatori ai formarii

osoase:

Principalul reprezentatnt este Renalatul de strontiu (Osser) care

echilibreaza turnoverul osos;

American Association of Clinical Endorinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis.
TRATAMENT

4. Alti agenti antiosteoporotici:

a) Diureticele tiazidice (Hidroclortiazida)- au rolul de a creste reabsorbtia

tubulara de calciu și sunt indicate pacientilor care asociaza osteoporoza
și hipercalciurie.

b) Ipriflavona - inhiba resorbtia osoasa;

c) Tibolunul - este un steroid sintetic cu proprietati estrogenice și slab

androgenice. Actioneaza prin cresterea masei osoase la nivelul coloanei
vertebrale și prevenirea pierderilor de os la nivelul antebratului; este
recomandat femeilor cu osteoporoza în perioada postmenopauza
tardiva.

American Association of Clinical Endorinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis.
TRATAMENT
Asociatia America de Endocrinologie recomanda:
 Prima linie de tratament: Alendronat, Risendronat sau Denosumabul;
 Agent de linia a doua: Ibandronatul;
 A treia linie de tratament: Raloxifen;
 Ultima treapta de tratament: calcitonina;
 Pentru pacientii care prezinta risc crescut de fracturi osteoporotice sau
cei la care tratamentul cu bisfosfonati nu are rezultate se recomanda
Teriparatidul.

American Association of Clinical Endorinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis.
MONITORIZAREA ȘI EVALUAREA
BOLII
 Pentru monitorizarea raspunsului la tratament se repeta annual DEXA.
Intreruperea tratamentului se face dupa o perioada de 3-5 ani în cazul
administrarii de Bisfosfonati, Denosumab, Renalat de strontiu sau
Raloxifen.
 Pentru pacientii care urmeaza tratament indelungat cu glucocorticoizi se
recomanda annual efectuarea DEXA, iar daca scorul T este sub -1 se
indica modificarea factorilor de risc, exercitii fizice, suplimentarea
terapiei cu calciu și vitamina D, dar și tratament cu bisfosfonati
(Alendronat sau Risendronat).

Manualul Merck, editia a XVIII-a, Ed. AII

BIBLIOGRAFIE :
1.Oxford American Handbook of Reumatology, Second edition, pag.444.
2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001.
3. Rezus E. - Reumatologie, Ed. Gr. T.Popa, UMF Iasi, 2014.
4. Mihailov I.C. - Reumatologie, Editura Zigotto 2016.
5. Monique Bethel, MD Resident Physician, Department of Internal Medicine, Georgia Regents University
6. Ionescu R. - Esentialul în reumatologie, pag. 506.
7. http://revistamedicalmarket.ro
8. Cosman F., Lindsay R., LeBoff M., de Beur J., Tanner B. 2013 - Clinician’s guide to prevention and treatment of
osteoporosis.
9. Gherasim L. - Medicina Interna, vol I.
10. The World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool.
11. Sandhu SK, Hampson G. - the pathogenesis, diagnosis, investigation and management of osteoporosis.
12. Journal of Bone and Mineral Research, Vol 31, nr 1, January 2016.
13. American Association of Clinical Endorinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and
treatment of postmenopausal osteoporosis.
14. Manualul Merck, editia a XVIII-a, Ed. AII, p. 308.
15. http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-recuperare-medicina-fizica-si-
balneologie/protocoale-terapeutice-generale.pdf
16. Ileana Claudia Mihailov, Codrina Ancuţa, Esentialul în Reumatologie pentru specialitatea de Recuperare Medicala,
Editura Zigotto 2017
17. Ruxandra Ionescu – Reumatologie – Curs Universitar – Editura UMFCD, 2017
18. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases -3rd edition, Johannes W.J. Bijlsma , Eric Hachulla – 2018 - BMJ
Publishing Group
19. Rheumatology, Marc Hochberg & Ellen M Gravallese & Josef Smolen & Desiree van der Heijde & Michael
VA MULTUMESC !