1

Anul 2
Ortopedie
Cursul 2
Osteoporoza
Osteoporoza nseamn "os poros". Pn nu demult considerat o stare normal a vrstnicului,
osteoporoza este considerat n prezent o boal, caracterizat prin reducerea densitii minerale osoase,
asociat cu compromiterea structurii osoase trabeculare, ceea ce predispune osul la fractur n urma
unui traumatism de mic intensitate sau chiar n lipsa acestuia.
Oasele osteoporotice nu arat, la prima vedere, altfel dect oasele normale. Ele sunt ns mai puin
dense, prin pierdere de substan osoas, ceea ce se reflect n structura lor intern, care este profund
afectat - asemenea unei esturi vechi, cu urzeala subiat i pe alocuri rupt.
Dup vrsta de 35 de ani osul pierde n mod continuu din substana sa, un fenomen normal i natural
odat cu naintarea n vrst. Aceast pierdere poate deveni ns o problem serioas dac "rezerva
osoas" iniial a fost prea mic sau dac pierderea de substan osoas se face prea repede. Rezultatul
este creterea riscului de fractur, fie printr-o cdere obinuit, ca n cazul ncheieturii minii sau
oldului, fie printr-un efort moderat de ridicare, ca n cazul vertebrelor.
Diminuare treptata a tramei proteice a osului, care ramane totusi normal mineralizata. Usurarea tramei
proteice osoase este un fenomen natural, denumit osteopenie fiziologica, legat de imbatranirea
scheletului. osteoporoza este caracterizata prin exagerarea acestui proces, din cauza unui dezechilibru
intre activitatea osteoblastelor (celule care asigura formarea tesutului osos) si cea a osteoclastelor
(celule care asigura distrugerea tesutului osos): pentru un acelasi volum, osul este mai putin dens, deci
mai fragil.

Factori de risc
Aproape oricine poate face osteoporoz, dar sunt predispuse la acest lucru mai ales persoanele de sex
feminin (aprox.80% dinte pacienii cu osteoporoz sunt femei), mai ales dac au avut deja menopauza,
i chiar i mai mult dac au avut-o nainte de vrsta de 45 de ani.
Ali factori de risc:
vrsta peste 65 de ani
tratament cronic cu corticosteroizi
aport inadecvat de calciu alimentar
activitate fizic insuficient
greutate corporal prea mic
Cauze - Cauzele osteoporozelor sunt multiple. Cea mai obisnuita este osteoporoza postmenopauza. La
menopauza, nivelul de estrogeni (hormoni protectori ai tesutului osos) sufera o prabusire, pe cand cel
al corticosteroizilor (hormoni care cresc resorbtia osoasa) ramane constant. osteoporoza senila se
observa mai ales la femeia trecuta de 60 ani, iar frecventa creste cu varsta. Ea este favorizata de
sedentarism, de absenta expunerii la lumina naturala (care permite sintetizarea vitaminei D de catre
piele), de un regim sarac in calciu si in proteine. Osteoporoza mai poate fi si de origine endocrina sau
medicamentoasa: excesul de hormoni tiroidieni (legat de o hipertiroidie sau de un tratament prost
dozat al unei hipotiroidii) sau paratiroidian (prezenta unui adenom pe una dintre glandele paratiroide),
2

corticosteroizi (boala lui Cushing, tratamentul cu corticosteroizi) etc. Aceste osteoporoze pot surveni
la orice varsta.
Simptome si semne - Fracturile sunt principalele manifestari ale osteoporozelor. Locul de producere a
fracturilor variaza in functie de cum micsorarea densitatii osoase afecteaza osul cortical sau osul
spongios.
Diagnosticare
Singura modalitate prin care se poate pune diagnosticul de certitudine pentru o densitate osoas redus
este densitometria. Aceasta se poate face prin:
tomografie computerizat cantitativ - metod scump i greu accesibil, nu s-a impus nc n
diagnosticul de rutin al osteoporozei
absorbiometrie dual (DEXA) - este o examinare radiologic cu doz mic de iradiere, care
vizualizeaz oldul, coloana vertebral sau ambele, i reprezint n prezent "standardul de aur"
n diagnosticul osteoporozei i n urmrirea eficienei tratamentului
densitometria ultrasonic - msoar att densitatea osoas, ct i calitatea osului (arhitectura i
elasticitatea); este practic un tip specializat de ecografie; fr a fi att de precis ca DEXA,
metoda este util n evaluarea riscului de fractur, la un pre de cost mai redus i fr iradiere,
dar nu poate servi la urmrirea eficienei tratamentului
Persoanele diagnosticate cu osteoporoz pot face destul de multe lucruri pentru a opri evoluia bolii i
a evita fracturile:
pot utiliza medicaie specific
pot s-i asigure un aport adecvat de calciu i vitamina D
pot s-i creasc nivelul de activitate fizic
pot s previn cderile
pot folosi protectoare de old
Osteodensitometria prin absorbimetrie cu raze X masoara indici specifici, scorul T fiind cel mai
important. Diagnosticul de osteoporoza se pune cand scorul T este mai mic sau egal cu 2,5, iar de
osteopenie cand acest scor se gaseste intre -1 si -2,5.
Aportul de calciu i vitamina D
Calciul este necesar pentru edificarea osului. Un aport generos de calciu nu este suficient pentru a
preveni osteoporoza. Aportul inadecvat de calciu poate ns accentua tendina de demineralizare a
osului. Pentru absorbia calciului i fixarea sa n os, este necesar vitamina D. Un adult are nevoie
zilnic de 1000-1500 mg calciu i 400-800 UI vitamina D. Dac aportul alimentar de calciu i vitamina
D este insuficient, se indic utilizarea unui supliment nutritiv. Recomandabil 1000 mg calciu/zi la
persoanele sub 50 de ani i 1200 mg calciu/zila persoanele peste 50 de ani. Vitamina D 51-70 de ani
400 UI/zi si la varstnicii peste 70 ani 600 UI/zi. Daca absorbia este inefecienta se administreaza
tratament adjuvant cu bifosfonai.
Activitatea fizic
Nu orice tip de activitate fizic protejeaz fa de osteoporoz - munca depus acas sau la serviciu
este de regul ineficient. Activitile fizice care protejeaz fa de osteoporoz sunt cele de tip
"portant" sau "de impact" - baschet, volei, jogging, aerobic, sritul corzii, mersul rapid. Aceste
exerciii trebuie adaptate posibilitilor fiecrui individ n parte i efectuate sistematic.
3

Medicaie specific
nainte de a folosi oricare din medicamentele de mai jos, trebuie consultat un medic pentru a lmuri
avantajele i riscurile fiecruia dintre ele.
substituia hormonal - n principal are indicaie la femeile aflate la menopauz, care au
simptome specifice acestei perioade
modulatorii selectivi de receptori estrogenici - cresc densitatea mineral osoas i reduc riscul
de fractur vertebral
bifosfonaii - cresc densitatea mineral osoas i reduc riscul de fractur vertebral, de radius
i de old
calcitonina - nu reduce riscul de fractur, dar poate fi util la pacienii cu fracturi vertebrale
dureroase
parathormonul - introdus recent n tratamentul osteoporozei
Medicamente: Bonviva, Osseor, Fosamax
Prevenirea cderilor i protectoarele de old
Aceste metode se adreseaz mai mult vrstnicilor i urmresc rezolvareaa problemelor legate de:
iluminat: insuficient, ntreruptoare inaccesibile, lipsa iluminatului "de veghe"
podele i holuri: obstrucionri, obiecte plasate pe jos, podele alunecoase, covoare mobile,
uzate sau "cu urechi", praguri
baie i buctrie: lipsa mnerelor, cabin de du sau van inaccesibile, podea ud
scri interioare: balustrade instabile sau cu priz inadecvat, trepte alunecoase sau deteriorate
mobilier: scaune prea joase, fr sprijin pentru coate, pat prea jos sau prea nalt
acces: rafturi prea joase sau prea nalte
Persoanele vrstnice trebuie s rezolve acele probleme medicale care determin cderi, cum ar fi cele
legate de acuitatea vizual, tensiunea arterial, spondiloza cervical, etc.
Activitatea fizic, efectuat n mod adecvat, este benefic i pentru vrstnici - prin meninerea
tonusului muscular se reduce riscul de cdere.
Protectoarele de old reprezint practic nite pernie din burete care amortizeaz impactul la acest
nivel. Nu sunt foarte populare din motive estetice i de confort, dar s-a demonstrat c sunt eficiente
pentru prevenirea fracturilor de old.
Problema osteoporozei trebuie discutat n primul rnd cu medicul de familie. Acesta poate evalua
riscul de osteoporoz i, n plus, recomandarea sa este necesar pentru densitometrie DEXA sau
densitometrie ultrasonic. Examinarea trebuie ns efectuat de personal calificat, cu un aparat calibrat
corespunztor. Nu mai puin important, rezultatul examinrii trebuie interpretat de un medic cu
experien n densitometrie.
Prevenirea osteoporozei
Indiferent de sex i vrst, osteoporoza poate fi prevenit printr-o activitate fizic adecvat i un aport
de calciu corespunztor.


4

TUMORILE OSOASE

GENERALITATI


Preocupari privind tumorile osoase inca din antichitate: Hipocrat, Celsius, Galenus, au descrieri si
incercari de a explica mecanismul de aparitie a procesului tumoral.
Wirchow (1864) explica oncogeneza prin excitarea directa a celulelor si tesuturilor de catre agenti
nespecifici din mediul exterior.
Teorii oncogenetice
1) Conheim si Durante (1889) Teoria oncogenica a incluziunilor embrionare celule
embrionare persista intr-un tesut normal, in mod latent pina in momentul actiunii unui stimul
oncogen ( agent fizic, chimic sau biologic )
2) Muller (1930) Mattran (1940) urmati de Goidanich (1957) Teoria genetica celula
neoplazica este consecinta unei mutatii efectuate in structura genetica a celulei, sub actiunea
unor agenti mutageni (raze X, gamma, ultraviolete )
3) Teoria biochimica- se bazeaza pe existenta factorilor neoplazici endogeni ce apar datorita
tulburarilor metabolismului endocelular.
4) Teoria imunologica Green (1954)
5) Teoria infectioasa si parazitara
6) Teoria virala- Borell (1903) virusul determina o modificare calitativa speciala a structurii
complexelor proteice celulare care confera celulelor un potential si caracter neoplazic. Morton
(1971) arata ca sarcoamele umane de origine conjunctiva sint virale, evidentiind particule
virale tranzitorii ( Sarcomul Roux la pasari).
In ultimii 20 de ani teoria genetica si teoria virala au fost combinate rezultind teoria mutatiei
somatice si teoria epigenetica.
Cea mai moderna teorie este Teoria oncogenelor care s-a dezvoltat in doua directii: - Studiul si
analiza secventiala a genomului retrovirusurilor ce a dus la descoperirea oncogenelor virale
-Studiul capacitatii de transformare a ADN-ului din celulele tumorale, ce a permis
identificarea oncogenelor celulare.

Factori favorizanti ai tumorilor osoase.
Ereditatea reprezinta un factor prdispozant incriminat in producerea tumorilor osoase..
Transmiterea are un caracter genotipic, rezultind aspectul familial cum ar fi in unele cazuri de
exostoze multiple, sau in condromatoze.
Costelatia endocrina. Tumori hormono-dependente, mai putin evidente in cazul tumorilor osoase.
Factorul traumatic. Destul de greu de demonstrat deoarece trebuie dovedita integritatea
segmentului afectat anterior traumatismului, actiunea traumatica trebuie sa fie certa (marca
traumatica), identitate intre locul traumatismului si locul de aparitie al tumorii., intervalul de timp sa
nu fie mai mic de 4-6 saptamini sau mai mare de 3 ani, diagnosticul tumoral sa fie cert.
5


Criterii de apreciere a tumorilor musculoscheletale.
Virsta. Reprezinta un element esential de apreciere si diagnostic in special in tumorile maligne. Ea
poate fi orientativa in formularea unui diagnostic clinic. Astfel osteosarcomul osteolitic apare mai
frecvent intre 14 si 19 ani iar cel osteocondensant intre 20 si 25 de ani. Condrosarcomul apre dupa 35
de ani, sarcomul cu celule gigante intre 20 si 30 de ani, reticulosarcoamele in jur de 25 de ani,
mielomul dupa 45-50 de ani, metastazele dupa 50-60 de ani.
Sexul. Tumorile osoase sint in general apanajul sexului masculin cu exceptia tumorii cu celule
gigante care se intilneste mai frecvent la femeie.
Localizare. In general este preferentiala pentru fiecare tip de tumora. Osteosarcoamele sint
localizate in jurul genunchiului, condrosarcoamele spre radacina membrelor, tumora cu celule gigante
este epifizara iar reticulosarcoamele sint diafizare.

Clasificarea tumorilor musculoscheletale
Tumorile osoase si de parti moi se pot clasifica in principal in 5 categorii.
1) Tumori benigne latente cresterea este inceata si se poate opri
- tendinta la vindecare spontana
- nu se malignizeaza niciodata
- se vindeca rapid si se trateaza prin curetaj
2) Tumori benigne active au o crestere progresiva
- prezinta o zona reactiva de mici dimensiuni
3) Tumori benigne agresive au o agresivitate locala
- nu dau metastaze
- tumora se extinde prin capsula in interiorul zonei reactive
- se trateaza prin excizia in afara zonei reactive
4) Tumori cu grad scazut de malignitate
- prezinta o pseudocapsula
- au noduli tumorali in zona reactiva
- se controleaza prin excizia impreuna cu zona reactiva
5) Tumori cu grad crescut de malignitate
- au o crestere rapida
- metastazeaza precoce
- au noduli tumorali in afara zonei reactive.( skip metastaze )
- se controleaza prin chirurgie + chimioterapie
Tumorile sistemului osteomuscular au suferit multiple clasificari
1) Schinz (1956 ) dupa evolutie le imparte in
a) Tumori benigne
b) Tumori semimaligne
c) Tumori maligne
d) Tumori metastatice
2) Goidanich ( 1957 ) dupa tesutul din care provin
a) Tumori provenite din tesutul osos
b) Tumori provenite din tesutul cartilaginos
c) Tumori provenite din tesut conjunctiv
d) Tumori provenite din tesut mucos
6

e) Tumori provenite din tesut reticuloendotelial
f) Tumori provenite din tesut adipos
g) Tumori provenite din tesut nervos
h) Tumori prin incluziune
3) Scaglietti ( 1958 ) dupa criterii morfologice
a) Tumori cartilaginoase
b) Tumori osteogenice
c) Tumori vasculare
d) Tumori reticulare
e) Tumori conjunctive
f) Tumori metastatice
g) Tumori neclare
4) Jaffe si Lichtenstein ( 1967 ) criterii histogenetice si clinice
a) Tumori primitive osoase tumori benigne
- tumori maligne
b) Tumori metastatice osoase
5) Enneking ( 1980 ) clasificare topografica si prognostica
Scoala americana propune o clasificare ( SSS Surgical Staging System) care ia in considerare 3
factori.
G gradul de agresivitate histologica reprezinta comportamentul
biologic al tumorii apreciat pe criterii histologice, radiologice si clinice
G 0 tumora histologic benigna
- radiologic bine delimitata cu lizereu de condensare
- clinic linistita dar care poate evolua latent
G 1 tumora cu grad scazut de malignitate
- limite radiologice nete fara lizereu de condensare
- crestere lenta, delimitata de o pseudocapsula reactionala
- skipmetastazele sint exceptionale
G 2 tumora cu grad crescut de malignitate
- fara limite radiologice nete, cu leziuni distructive, invazive
- crestere clinica rapida si zgomotoasa
- se asociaza cu skipmetastaze si metastaze la distanta.
T Dezvoltarea regionala a tumorii. Include notiunile de
compartiment si de capsula. Compartimentul reprezinta structura anatomica care contine bariere
naturale in calea tumorii ( corticala, capsula articulara, aponevroza, cartilaj de crestere, etc ). Capsula
tumorala este o zona reactionala din jurul tumorii formata din tesuturi de vecinatate modificate.
T 0 tumora intracapsulara intracompartimentala
7

T 1 tumora extracapsulara intracompartimentala
T 2 tumora extracapsulara extracompartimentala
M metastaze
M 0 fara metastaza decelabila
M 1 cu metastaze decelabile
Pe baza acestor considerente toate tumorile musculoscheletale se pot clasifica in :
1) Tumori benigne
a) G0,T0,M0 tumori latente ,calme, crestere inceata care se poate opri, cu tendinta la
vindecare spontana, nu se malignizeaza niciodata, se vindeca rapid prin curetaj.
b) G0, T0-T1, M0 tumora activa, cu crestere lenta dar progresiva, cu zona reactiva de mici
dimensiuni, nu are tendinta de vindecare spontana.
2) Tumori maligne care dupa stadializarea GTM se impart in:
Stadiul I A ( G1,T1,M0 )- t.cu grad scazut de malignitate
- leziuni intracompartimentale
- fara metastaze
Stadiul I B ( G1,T2,M0 ) grad scazut de malignitate
- leziuni extracompartimentale
- fara metastaze
Stadiul IIA ( G2, T1,M0 ) t.cu grad crescut de malignitate
- leziuni intracompartimentale
- fara metastaze
Stadiul IIB ( G2,T2,M0 ) t. cu grad crescut de malignitate
- leziuni extracompartimentale
- fara metastaze
Stadiul IIIA ( G1 sau G2, T1,M1 ) t. cu grad scazut sau crescut de
malignitate
- leziuni intracompartimentale
- cu metastaze
Stadiul IIIB ( G1 sau G2, T2, M1 ) t. cu grad scazut sau crescut de
malignitate
- leziuni extracompartimentale
- cu metastaze

8

Diagnosticul tumorilor osteomusculare
Clinic Durerea este adesori primul semn clinic.Este data de compresiune, staza venoasa, hipoxie,
destinderea filetelor nervoase ale periostului. Are caracter pulsatil, osteocop, este cel mai adesea
nocturna. De obicei sediul este legat de localizarea tumorii dar poate fi si iradiata.
Tumefactia apare mai tirziu si se obseva mai ales in localizarile superficiale.
Atrofia musculara segmentara datorita inactivitatii.
Adenopatia este absenta dar se cauta pentru a face un diagnostic diferential cu afectiunile
inflamatorii.
Leziunile vasculo-nervoase sint rar evidente si se datoreaza compresiunii.
Fractura spontana pe os patologic
Paraclinic
- Radiografia standard de fata, de profil, de parti moi
- osteoliza geografica tip IA cu scleroza periferica
- tip IB fara scleroza periferica
- tip IC cu contururi imprecise
- osteoliza patata os mincat de molii
- osteocondensare
- Reactii periostale in straturi paralele ( in bulb de ceapa)
- spiculara (in foc de iarba)
- pintenul periostal ( triunghiul Codman)
- Tomografia computerizata
- Rezonanta magnetica nucleara
- Scintigrafia
- Arteriografia si flebografia
- Biopsia osoasa
Biologic
- VSH, leucocitoza, hiperpotasemie, uneori crescute dar nesemnificativ
- Ca constant crescut in tumorile osteolitice
- Fosforul crescut in mielomul multiplu
- Fosfataza alcalina constant crescuta, unii autori o considera cu valoare prognostica pentru
eficacitatea chimioterapiei. Creste mult in metastazele osteolitice.
- Fosfataza acida creste in metastazele osteocondensante din cancerul de prostata.
9

- LDH. constant crescuta in sarcomul Ewing sau in limfoame
- Proteinele totale si albuminele sint scazute
- Fibrinogenul si gama globulinele sint crescute

Tratament
Chirurgical intralezional
- excizie marginala
- excizie intracompartimentala
- excizie extracompartimentala ( largita )
Chimioterapia
Radioterapia

TUMRI OSOASE BENIGNE


OSTEOMUL
T. benigna rara, ce se dezvolta pe oase de origine membranoasa ( oasele craniului ).
Localizare- sinusurile craniene, frontal si maxilar, tablia externa, extrm de rar pe pe coloana
vertebrala sau omoplat.
Virsta 18-25 ani in general la baieti.
Are potential de crestere constant dar nu se malignizeaza niciodata
Rx. masa tumorala lobulata, cu baza larga de implantare, cu aspect de os matur. Exista si o forma
spongioasa mult mai rara.
Clinic devine manifesta prin semnele de compresiune, sinuzite, etc.
Tratamentul este chirurgical si se impune numai cind este deranjant petru pacient.

OSTEOMUL OSTEOID SI OSTEOBLASTOMUL
T.benigna solitara descris prima oara de Jaffe (1935) si Lichtenstein (1952)
Reprezinta 10% din t.osoase benigne.
10

Raportul barbat/femei este de 4/1, virsta pina in 30 de ani.
Localizare O.O. pe oasele lungi, femur, tibie, mina, picior,(diafizar)
pe coloana vertebrala, arc posterior sau pedicul
- O.B. pe coloana vertebrala,
pe oasele lungi, metafizar.
Clinic- dureri periodice calmate de salicilati, apoi permanente, nocturne. Atitudini scoliotice
antalgice, sciatalgii, inegalitati de membre cind se dezvolta in preajma cartilajelor de crestere.
AP prezinta o entitate numita nidus ce contine tesut osteoid cu celule diferentiate in care
predomina osteoblasti, cu aspect rosu brun sau galben brun, inconjurat de o zona de travee osoase
calcificate ce dau aspectul de scleroza.
Radiologic zona centrala lacunara, rotunda sau ovalara, bine delimitata, cu localizare corticala,
delimitata de o zona de osteoscleroza periferica. Nu deformeaza canalul medular
Diag. dif. cu osteomielita cronica forma sclerozanta, cu abcesul Brodie, cu hemangiomul cortical.
Tratamentul este eminamente chirurgical si consta in rezectia in bloc cu tot cu nidus urmat sau nu de
osteoplastie.

CONDROMUL
Tumora benigna constituita din tesut cartilaginos dar care are potential de malignizare.
Localizat in zona metafizara sau metafizodiafizara a oaselor lungi (humerus, femur, tibie, coaste).
85% sunt condroame centrale 15% sunt periferice. Are ca punct de plecare cartilajul de conjugare al
oaselor cu osificare encondrala.
Ambele sexe sint atinse in proportii egale cu virste cuprinse intre 10 si 50 de ani.
Reprezinta cam 10% din tumorile osoase benigne, si poate aparea solitar sau in asocieri multiple sub
forma unei condromatoze diseminate sau boala Ollier.
Clinic durere si tumefactie locala in localizarile supericiale. Dezaxari de membre cind apar in
copilarie. Fractura pe os patologic poate fi neori prima manifestare.
Radiologic, zona de osteoliza rotunda sau alungita in axul osului, cu limite nete cu structura
omogena sau fine trabecule neregulate. Rar poate prezenta calcificari, corticala este ingrosata sau
suflata. Se poate dezvolta i interiorul osului ( encondrom ) sau la exteriorul lui ( eccondrom ).
Condromul periferic apare ca o excrescenta osoasa opaca, neomogena cu baza larga de implantare pe
corticala osoasa.
Diag. diferent. cu chistul osos esential, chistul anevrismal, fibrom condromixoid, etc.
Anat. pat. lobuli cartilaginosi de culoare alb albastruie, consistenta elastica, microscopic predomina
substanta condroida.
11

Tratament rezectie pentru condroamele periferice, curetaj si plombaj pentru cele centrale.

OSTEOCONDROMUL
Tumora benigna osteocartilaginoasa, cea mai frecvent intilnita 45%, si 12%din totalul tumorilor
osoase. Se dezvolta in zona metafizara a oaselor de origine encondrala, extremit. inf femur, superioara
tibie si humerus.
Apare datorita unei anomalii de crestere a cartilajului de conjugare, sau a periostului din zona
metafizara.
Apare la copii in primele doua decade de viata, egal repartizat intre cele doua sexe, si se opreste din
evolutie odata cu incetarea cresterii. Se poate intilnii si sub forme multiple, osteocondromatoza si
poate avea caracter familial.
Clinic este descoperit intimplator cu ocazia unui examen radiologic. Cind este foarte voluminos
deformeaza regiunea si poate da semne de compresie locala.
Radiologic masa tumorala bine delimitata cu contur neregulat, de densitate osoasa. Baza de
implantare este pediculata la nivelul femurului sau a tibiei si este sesila la nivelul humerusului.
Anat. pat. aspect coraliform, de consistenta dura, inconjurat de o jona cartilaginoasa si de o
capsula. Contine condrocite intr-o substanta condroida, precum si osificari si calcificari.
Tratamentul este chirurgical se face de obicei cit mai aproape de sfirsitul perioadei de crestere si
consta in rezectie impreuna cu baza de implantare.

DISPLAZIA FIBROASA
Este o leziune tumorala benigna a tesutului fibros al osului ce apare atit pe oasele lungi cit si pe cele
plate. Apare ca o afectiune congenitala fara caracter familial
Forma monostica a fost descrisa de Jaffe si Lichtenstein in 1942, iar forma poliostica si asocierea
cu hiperpigmentare cutanata si pubertate precoce se numeste sindrom Albright.
Apare mai frecvent la fetite cu virste intre 5 si 20 de ani.
Localizare preferentiala este femurul proximal, tibia, coastele, la nivel metafizar sau diafizar cu
extindere spre epifize dupa disparitia cartilajulu de crestere.
Clinic durere si incurbari de oase, frctura pe os patologic, pete cutanate cafe au lait
Radiologic zona de osteoliza unica sau policiclica, cu contururi nete cu corticala suflata. Prezinta
septuri si insule cu tesut osos de neoformatie. Trabeculatia osulu are densitate variabila cu aspect de
filigran. Fara reactie periostala, bine delimitata de osul sanatos
Diag. dif. condromul , fibrom condromixoid, tumora cu celule gigante, chist anevrismal.
Anat. pat. - tesut ferm albicios de consistenta cauciucului, cu zone hemoragice si de necroza.
12

Tratament Curetaj si plombaj sau osteosinteza si plombaj cu spongie dupa cazurile de fracturi.

TUMORA CU CELULE GIGANTE
Se mai numeste si osteoclastom sautumora cu mieloplaxe
Este o tumora de granita intre cele benigne si cele maligne putind fi intilnita in trei variante
anatomoclinice : inactiva ( benigna), activa ( forma intermediara intre benigna si maligna ), activa sau
agresiva ( este forma maligna sau sarcomul cu mieloplaxe sau sarcomul cu celule gigante )-
Reprezinta 5-10% din tumorile osoase, se intilneste cu frecventa maxima intr 20 si 40 de ani si este
localizata preferential epifizar sau metafizoepifizar.
Genunchiul este sediul de predilectie, extremitatea inferioara a femurului sau superioara a tibiei,
epifiza distala a radiusului, foarte rar pe humerusul distal, peroneu.
Clinic durere locala, tumefactie in zonele superficiale, rar fractura pe os patologic.
Radiologic Osteoliza septata ce impinge crticala si o subtiaza pina la rupere, aspect caracteristic
de bule de sapun. Delimitare neta spre diafiza, se poate extinde si in partile moi dar nu are reactie
periostala.
Anat. pat. Macroscopic tesut moale de culoare brun roscata cu insule de tesut osos sau hemoragii
intratumorale. Microscopic, celule gigante multinucleate de origine mezenchimala, celule stromale
fibroblastice, vascularizatie bogata
Diag. dif. chist anevrismal, sarcomul osteogenic, condroblastom
Tratament este in functie de tipul histopatologic al tumorii. In formele inactive se practica curetaj
si plombaj, in cele active se poate face plombaj cu ciment acrilic, iar in formele agresive de la inceput
sau in recidivele transformate agresiv se practica rezectie si reconstructie.

TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR

TUMORILE MALIGNE PRIMITIVE OSOASE


OSTEOSARCOMUL

Este cea mai frcventa tumora maligna primitiva osoasa reprezentind 30 % din totalul acestora. In
peste 80 % din cazuri apare la copii si adolescenti. Localizarea este metaepifizara cu preponderenta in
jurul genunchiului ( 50 % extremitate inferioara femur, 20 % extremitate superioara tibie si 15 %
extremitate superioara humerus ). Nu apare niciodata pe oasele piciorului sau miinii.
Examenul clinic debuteaza de obicei cu dureri in jurul articulatiilor si tumefactie discreta la inceput
dar care creste progresiv. Starea generala este buna dar se altereaza rapid in functie de viteza de
13

evolutie a tumorii. In unele cazuri fractura pe os patologic apare ca semn revelator al tumorii.
Niciodata nu apar adenopatii satelite.
Testele biologice arata un VSH usor crescut, necaracteristic, cu o crestere marcata a fosfatazei
alcaline serice in special in formele osteolitice.
Examenul radiologic in incidentele standard ( fata, profil si ) arata o zona osteolitica in apropierea
metafizei, fara demarcare neta intre tumora si osul sanatos. Progresiv corticala osoasa se sparge si
apare o reactie periostala lamelara, cu aspect de foc de iarba. Uneori se remarca osificari in partile
moi. Dupa sensul de evolutie se descriu forme centrale, cu evolutie spre cavitatea medulara, si forme
periferice cu dezvoltare spre periost si partile moi. In mod clasic dupa aspectul radiologic se descriu
trei forme : a) osteosarcomul osteolitic, b) osteosarcomul osteocondensant, c) osteosarcomul mixt.
In prezenta unei astfel de tumori osoase trebuie sa aprecem extensia locala si extensia generala.
Extensia locala se precizeaza cu ajutorul tomografiei computerizate care apreciaza cu mai mare
exactitate intinderea reala a tumorii, prin rezonanta magnetica nucleara ce vizualizeaza mai bine
extinderea in partile moi si prin scintigrafie osoasa cu technetiu pirofosfat care are mare fidelitate
pentru tumora fixindu-se in jurul acesteia. Extensia generala se apreciaza prin cercetarea metastazelor
in special pulmonare si mai rar cerebrale sau hepatice.
Biopsia osoasa este examenul suveran care stabileste cu certitudine diagnosticul si care trbuie
efectuat imediat ce se ridica suspiciunea unei leziuni maligne. Examenul histopatologic stabileste tipul
histologic de osteosarcom si gradul lui de malignitate.
Prognosticul este rezervat, cu supravietuire la 5 ani in proportie de 40 50 % din cazuri, dupa o
terapie complexa si cu un raspuns favorabil la aceasta. Supravegherea acestor cazuri se face riguros
prin examene locale lunare clinice si radiologice iar la 3 4 luni scintigrafice. Supravegherea generala
consta din examene pulmonare periodice cu exereza metastazelor pulmonare cind apar.
Tratamentul osteosarcomului se face dupa un protocol al terapiei complexe, cel mai bine ales in
functie de tipul histologic.
Radioterapia se face in doze de 60 70 Gray dar da fercvent necroze tegumentare intinse, de aceea
se foloseste de obicei in tratamentul recidivelor sau in formele inoperabile.
Chimioterapia se face dupa cea mai eficace schema in functie de tipul histologic, Ea realizeaza
reducerea vascularizatiei intratumorale, deci a congestiei, delimiteaza focarul tumoral printr-o banda
de scleroza la periferie, si produce necroza celulelor tumorale. Pe baza controlului histologic al piesei
rezecate se considera un raspuns foarte bun la chimioterapie cind necroza atinge 100 % , bun intre 80
95 %, mediocru intre 50 80 %.
Sub 50 % necroza raspunsul este considerat prost iar rata de supravietuire peste 5 ani scade la 25 %. In
chimioterapia actuala se folosesc megadoze de methotrexat ( 8-12 gr./m ), cu o rata de supravietuire ce
poate ajunge pina la 75 %.
Tratamentul chirurgical, parte integranta a tratamentului complex, consta in rezectii largi, de tip
oncologic, cu reconstructie dupa caz si dotare, cu autogrefe osoase masive, sau proteze speciale
modulate pentru tumori. In cazul recidivelor locale sau a tumorilor voluminoase, ulcerate, rar dupa
iradiere, intra in discutie si amputatia sau dezarticulatia.

14


OSTEOSARCOMUL PAROSTEAL

Se mai intilneste in unele carti sub denumirea de sarcom parosteal osifiant sau osteosarcom
juxtacortical.
Reprezinta 1 pina la 5 % din tumorile primitive ale osului, ce apar la adultul tinar 20 30 de ani, cu
extreme intre 11 si 64 de ani. Repartitia pe sexe este egala.
Localizarea de electie este diafizo-metafizara, si extrem de rar diafizara pura, cu o frecventa de
peste 65 % in jurul genunchiului ( 54 % extremitate inferioara femur, si 11 % extremitate superioara
tibie ).
Semnele clinice sint sarace la inceput deoarece evolutia este lenta. Cel mai frecvent se prezinta cao
tumefactie locala juxtaarticulara jenanta prin volum. Foarte rar da compresie.
Examenele biologice nu prezinta modificari speifice.
Examenul radiologic arata o imagine densa, omogena, cu contur regulat arciform sau policiclic,
localizata pe metafiza, cu baza sesila de implantare. Nu prezinta reactie periostala sau triunghi
Codman. Tumora se dezvolta in afara conturului osos iar invadarea spongioasei si a medularei prin
efractie este dificil de decelat pe radiografie dar
se face cu usurinta pe tomografia computerizata.
Tratamentul este eminamente chirurgical, radio si chimioterapia nefiind eficiente. Rezectia se
efectueaza oncologic, in bloc, impreuna cu traiectul de biopsie. Nu se va practica rezectia marginala.
Amputatia este rezervata cazurilor cu recidive locale. Tratamentul corect efectuat are o rata de
supravietuire de peste 10 ani in 80 % din cazuri.


CONDROSARCOMUL

Este o tumora osoasa care produce cartilaj tumoral si niciodata tesut osos tumoral.
Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar ( in aprox. 15 % din cazuri ) cind se dezvolta pe o
leziune preexistenta ( condrom sau exostoza osteogenica ).
Ca frecventa aceasta tumora reprezinta 12 20 % din tumorile maligne primitive osoase. Virsta
medie de aparitie este intre 35 si 40 de ani, cu limite intre 10 si 70 de ani. Repartitia pe sexe este de
2/3 in favoarea femeilor.
Localizarea cea mai frecventa este la nivelul trunchiului si a centurilor, ( 48 % localizat pe bazin,
omoplat, sacru, stern ) ca si la nivelul marilor oase ale membrelor : femur, tibie, humerus, radius,
peroneu. Localizarea condrosarcomului pe oasele mici este exceptionala.
15

Examenul clinic arata o tumefactie cu consistenta ferma, putin dureroasa la inceput, cu dimensiuni
clinice mai mari decit cele radiologice. Odata cu cresterea exagerata in volum pot apare semne de
compresiune vasculo-nervoasa. Fractura spontana este posibila dar rara. Starea generala se mentine
buna multa vreme, iar examenele biologice nu arata modificari semnificative.
Examenul radiologic standard evidentiaza trei aspecte :
Condrosarcomul central apare ca o geoda de talie variabila, policiclica, neregulata. Tumora
debuteaza in interiorul osului si rupe corticala mai tirziu. Reactia periostala este rara, iar limitele
tumorii cu spatiul medular,neclare. Infiltratia medulara nu se acompaniaza de distructie trabeculara.
Condrosarcomul periferic, debuteaza pe suprafata osului, si se dezvolta in partile moi vecine, pe
care le invadeaza progresiv. Se mai remarca calcificari diseminate in volumul tumorii.
Condrosarcomul cu celule clare, apare ca o osteoliza epifizara, mai mult sau mai putin intinsa, fara
ruperea corticalei, ce se poate confunda cu o tumora cu celule gigante.
Diagnosticul diferential in formele centrale se face cu : infarctul osos cu calcificari centro-lezionale,
displazia fibroasa, plasmocitomul sau metastaza osoasa. In condrosarcomul periferic diferentierea se
face cu : exostozele osteogenice, osteosarcomul juxtacortical, condromul benign periferic.
Extensia locoregionala se face progresiv ajungind uneori la dimensiuni gigante. Intinderea in
organele vecine se vizualizeaza mai bine prin tomografie computerizata, arteriografie, scintigrafie sau
rezonanta magnetica nucleara.
Extensia la distanta se face pe cale hematogena, dind tardiv metastaze. Nu metastazeaza niciodata
pe cale limfatica. Examenul bioptic se face de regula odata cu rezectia tumorii. Macroscopic tumora
prezinta un contur lobulat de culoare alb-cenusie, bine incapsulata, iar pe sectiune se observa focare de
calcificari, plaje de necrobioza si hemoragii. Microscopic in functie de modificarile histologice se
descriu trei grade de agresivitate.
Tratamentul chirurgical constituie singura posibilitate terapeutica si consta din rezectia largita in
limite oncologice urmata sau nu de reconstructie segmentara. Chimioterapia este ineficienta pentru
chimioterapicele cunoscute. Radioterpia este ineficace dar se indica in situatiile limita cind tumora este
inoperabila prin dimensiuni sau inabordabila chirurgical prin localizare.


FIBROSARCOMUL OSOS

Este o neoplazie osoasa primitiva ce se dezvolta din celulele fibroblastice ale tesutului conjunctiv
interstitial al osului.
Reprezinta 3 8 % din tumorile maligne primitive ale osului, iar din ele se dezvolta pe leziuni
preexistente ale osului ( boala Padget, displazie fibroasa, tumora cu celule gigante, osteomielita,
neurofibromatoza ).
Apare de obicei la adult intre35 si 40 de ani.
16

Localizarea predilecta de aproximativ 66 % este pe oasele lungi in vecinatatea genunchiului,
metafizar cu extensie spre epifiza si diafiza. In ordine descrescinda urmeaza apoi extremitatea
superioara a humerusului, osul iliac, extremitatea inferioara a tibiei, omoplat, coloana. Exceptional se
localizeaza pe oasele mici de la miini, picioare.
Semnele clinice nu sint specifice. De obicei apare durerea, care este continua si creste progresiv in
intensitate. Tumefactia este de mica importanta, fara compresiuni vasculare sau nervoase. Fractura
spontana este destul de frecventa aparind in 25 30 % din cazuri.
Examenul radiologic arata o osteoliza medulara mono- sau poligeodica, prost circumscrisa, ce se
poate intinde pina la corticala adiacenta, ce poate fi suflata sau erodata cu invazia partilor moi.
Extensia generala a tumorii se face pe cale hematogena, metastazind in primii 2 ani in aproximativ
50 % din cazuri, predilect in plamin.
Macroscopic se constata un tesut tumoral alb gri, ferm, alteori elastic cu sau fara necroza centrala.
Tumora are o mare agresivitate, distruge corticala si invadeaza partile moi. Nu se constata reactie
periostala. Microscopic dupa Broders se diferentiaza doua tipuri de fibrosarcom : a) gr.I si gr.II care
este bine diferentiat, cu agresivitate scazuta, si contine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri
necrotice, hemoragii si fara mitoze abundente. b) gr.III si gr.IV ,slab diferentiat cu agresivitate
crescuta, cu polimorfism celular si mitoze abundente.
Prognosticul acestor pacienti este rezervat cu o supravietuire medie de 2 ani, in functie de tipul
histologic, virsta si localizare.
Tratamentul este complex, radio-, chimio-terapic si chirurgical. Radioterapia este rezervata
tumorilor mari inextirpabile sau recidivelor locale. Chimioterapia este eficace daca este bine tintita pe
tipul histologic. Chirurgia se limiteaza la rezectii largite de tip oncologic cu sau fara reconstructie
segmentara. Amputatiile sint rezervate numai recidivelor locale sau cazurilor cu invazie masiva a
partilor moi.


SARCOMUL EWING

Se mai numeste si reticulosarcomul Ewing. Este cea mai frecventa tumora osoasa maligna a tinerilor
dupa osteosarcom. Apare inainte de 30 de ani cu frecventa maxima in decada a 2-a de viata. Tumora
se intilneste exceptional la negri.
Se localizeaza in ordinea frecventei la nivelul centurii pelvine, femur tibie, peroneu, coaste,
humerus. Intotdeauna localizarea pe oasele lungi este meta sau diafizara.
Simptomatologia clinica este necaracteristica, cu dureri a caror evolutie este capricioasa, uneori
putind aparea o tumefactie a partilor moi cu sau fara inflamatie locala.
Examenul radiologic este caracteritic, prezentind o osteoliza intinsa, rau delimitata ce distruge
corticala osoasa. Reactia periostala este importanta, plurilamelara, cu invazie in partile moi, cu aspect
caracteristic de bulb de ceapa.
17

Extensia la distanta se face pe cale hematogena si da metastaze pulmonare, osoase si cerebrale, sau
pe cale limfatica in ganglionii limfatici regionali.
Macroscopic apare ca o tumora osteolitica a osului, ce invadeaza partile moi, cu aspect encefaloid,
de culoare gri- albicioasa, cu limite neprecise si remanieri necrotice importante. Microscopic se
observa o proliferare monomorfa de celule rotunde dispuse in gramezi precum caviarul. Stroma este
fina cu fibre de reticulina si vascularizatie abundenta.
Tratamentul are ca pivot central radioterapia, sarcomul fiind sensibil la radiatii in doze de 30-40 de
razi. Chimioterapia este de asemenea eficace si se practica atit pre- cit si post operator. Tratamentul
chirurgical consta in rezectii segmentare si reconstructii cu proteze modulate sau grefe osoase.


LIMFOSARCOMUL PARKER-JACKSON

Tumora Parker-Jackson reprezinta localizarea primitiv osoasa a unui limfosarcom in a carui mare
majoritate a cazurilor linia celulara apartine limfocitelor. Termenul sub care mai este cunoscut este
acela de limfosarcom cu celule mari.
Reprezinta 4-7 % din totalul tumorilor primitive osoase, si atinge ambele sexe cu o usoara
predominanta masculina. Virsta de aparitie este foarte variata cu limite intre 15 si 70 de ani cu doua
virfuri intre 15-20 de ani si decada a cincea- a sasea de viata.
Sediul de preferinta este metafizar sau metafizo-diafizar, teoretic putind fi atins orice os, dar cu o
predominanta pentru oasele lungi; 40 % membrul superior, 18 % membrul inferior.
Simptomatologia este saraca, durerea in punct fix si cu caracter cronic putind fi adesea cotata drept
durere reumatismala. Tumefactia palpabila se poate intilni in localizarile pe oase superficiale (
coaste,tibie ). Fractura pe os patologic sau adenopatia constituie deja semnele unei afectiuni
diseminate.
Examenele biologice sint nespecifice putind fi intilnite cresterea VSH-ului,leucocitoza proteina C
reactiva sau alte semne de inflamatie.
Examenul radiologic evidentiaza o aglomerare de microlacune si remanieri osoase fara distructie
importanta sau subtierea osului. Imaginea tipica este cea de os mincat de molii.Rareori se pot
observa distrugeri mari osoase cu disparitia corticalelor.
Biopsia este suverana in stabilirea diagnosticului si se efectueaza din osul afectat, la care se poate
asocia daca exista adenopatie si biopsia ganglionara. Examenul macroscopic evidentiaza o masa
tumorala infiltrativa de culoare gri-albicioasa sau gri-galbuie care ocupa medulara distruge corticala si
invadeaza partile moi adiacente. Microscopic se observa celule limfoide mari in plaje, cu nuclei
voluminosi. Exista remanieri hemoragice si plaje de necroza. Din punct de vedere histopatologic se
impart in doua categorii: limfoame cu grad scazut de malignitate si limfoame cu grad crescut de
malignitate.
18

Diagnosticul diferential se face cu ; osteomielita, sacomul Ewing, metastazele osoase, boala
Hodgkin.
Evolutia bolii poate fi lunga in cazul unui raspuns bun la chimioterapice. In formele localizate daca
se asociaza si radioterapia si tratamentul chirurgical supravietuirea la 5 ani poate creste pina la 90%.
Schema obisnuita de tratament combina toate cele trei modalitati terapeutice folosite impotriva
tumorilor osoase. Chimioterapia se foloseste in tratamentul bolii sistemice si evita diseminarea. Ea
este adaptata tipului histologic si foloseste in principal antraciclinele la care se asociaza ciclofosfamida
si prednisonul. Radioterapia se practica in formele localizate in doze de 40-50 gray tintite pe tumora si
pe ariile ganglionare adiacente. Chirurgia este mai rezervata in cazul acestor tumori, fiind practicate de
obicei osteosinteze preventive, sau rareori in fata unor tumori voluminoase la pacienti a caror stare
biologica permite se pot practica rezectii si reconstructii de obicei cu proteze modulate.

MIELOMUL MULTIPLU

Mielomul este o hemopatie maligna cu localizare osoasa, caracterizata de o proliferare monoclonala
de plasmocite ce secreta cu predilectie o imunoglobulina ce poate fi regasita in singele periferic.
Reprezinta aproape 3% din tumorile maligne ale osului si se intilneste cu precadere intre 40 si 70 de
ani atingind cele doua sexe in proportii egale. Proliferarea plasmocitara poate fi localizata monostic in
5% din cazuri ca in plasmocitomul solitar sau generalizata ca in mielomul multiplu. Sediile
preferentiale sint cutia craniana, coloana vertebrala, coaste si bazin ( peste 75 % din cazuri ). Pot fi
atinse si oasele lungi femur, humerus, centura scapulara si stern in 45% din cazuri.
Debutul bolii se face prin dureri osoase localizate in functie de sdiul osteolizei sau cu caracter
radicular daca localizarea este pe coloana. In stadiile avansate poate apare o alterare a starii generale
cu febrilitate si o serie de complicatii infectioase neurologice sau renale.
Examenele biologice sint caracterizate de VSH accelerat ( peste 100 mm/h ), o crestere a
imunoglobulinelor serice ( in special alfa 2 si beta globulinele ), precum si a IgG-ului si a IgA-ului in
50-60% din cazuri. In urina se poate decela proteina Bence-Jones iar mielograma arata o predominanta
proloiferare plasmocitara.
Examenul radiologic evidentiaza geode fara lizereu de condensare periferica. Pe craniu au
dimensiuni mici si sint multiple dar pe bazin pot fi voluminoase. La nivel vertebral apare sub forma
unei hipertransparente osoase difuze ce poate sugera un aspect de osteoporoza severa.
Biopsia osoasa se practica numai in cazurile in care mielograma arata un rezultat neconcludent, sau
in cazurile de plasmocitom solitar sau mielom nesecretant.
Diagnosticul diferential se face cu afectiuni ortopedice de tipul granulomului plasmocitar, tumora
benigna, osteita cu plasmocite sau metastaze osoase, sau cu afectiuni ale sistemului limfato-poetic.
Examenul anatomopatologic evidentiaza macroscopic o masa tumorala omogena, moale, friabila de
culoare gri-rosiatica. Microscopic se observa proliferarea plasmocitara cu nuclei excentrici sau
polilobati. Sub acest aspect se diferentiaza 6 varietati citologice.
19

Evolutia bolii se face in puseuri cu perioade de remisiuni complete sau partiale dupa care
proliferarea plasmocitara cuprinde progresiv intreg tesutul medular iar tardiv splina ficatul si
meningele. Pot apare frecvent complicatii mecanice de tipul fracturilor sau tasarilor de coloana
vertebrala. Prognosticul bolii se face pe baza clasificarii citologice sau pe baza tipului secretant.
Tratamentul bolii este in special chimioterapic la care se poate asocia si radioterapia. Chirurgia este
utilizata numai in cazul complicatiilor. Principalele chimioterapice folosite sint melphalanul,
cyclofosfamida, vincristina, adriamicina si prednisonul. Acestea se asociaza in cure repetate sub
supraveghere stricta. Radioterapia se utilizeaza ca un adjuvant sub forma antalgica pentru durerile
localizate sau sub forma terapeutica pe leziunile osoase izolate. Procedeele chirurgicale utilizate sint
osteosintezele centromedulare pentru fracturile diafizare, tractiuni si corset minerva pentru fracturile
rahisului cervical sau laminectomii decompresive in compresiunile medulare dorsale sau radiculare
lombare. In cazul plasmocitomului solitar tratamentul chirurgical devine primordial practicindu-se
rezectii largite in limite oncologice urmate de radioterapie timp de 4-6 saptamini. In cazul aparitiei
unor imunoglobuline monoclonale secretorii tratamentul se complecteaza cu 4-6 cure de
chimioterapie.


METASTAZELE OSOASE

Metastazarea este un proces complex in care o celula migreaza dintr-o tumora maligna primitiva si
colonizeaza alte tesuturi si organe. Tumorile metastatice osoase provin din doua surse; tumori maligne
primitive viscerale cunoscute ( sin, rinichi, prostata, etc. ) sau tumori maligne primitive viscerale
nediagnosticate in care metastaza osoasa apare cu o simptomatologie mai zgomotoasa.
Procesul de metastazare are loc in mai multe etape, obligatorii de parcurs si care sint ; a) Separarea
individuala sau in grup a celulelor tumorale din tumora primara, b) Patrunderea acestora in vasele
sanguine sau limfatice, c) Circulatia celulelor tumorale, d) Oprirea celulelor circulante tumorale in
vasele mici ale organului tinta in care se produce metastazarea.
Localizarea metastazelor se face in 50-60% din cazuri in prima statie capilara sau ganglion limfatic
care este intilnit dupa ce celula tumorala paraseste tumora primara. Cu toate acestea in 40% din situatii
metastazarea nu este predictibila si nu depinde de calea anatomica. Celulele tumorale metastazeaza
preferential in anumite organe, datorita a cel putin trei mecanisme; a) celulele tumorale disemineaza
egal in toate organele dar cresc numai in acelea unde exista factori corespunzatori; b) celulele tumorale
pot adera in mod preferential la suprafata endoteliului vascular din organul tinta si pot initia o colonie
metastatica daca gasesc conditiile corespunzatoare; c) celulele metastatice se fixeaza daca organul
tinta prezinta molecule de adeziune ce determina fenomene de atractie.
In procesul de metastazare a oaselor, celulele tumorale produc factori de stimulare a osteoplastelor,
care in urma activarii, elibereaza substante ce au capacitate de resorbtie si care duc la distructia osoasa
locala. Aceste substante sunt : interleukina 1, factori PTH like ,prostaglandinele ( PGE 2 ), factori de
transformare si crestere ( TGF ). Osteocondensarea metastatica are un mecanism neclar inca dar sint
incriminati si aici TGF si somatomedina C, IL 1, PGE 2.
20

Tumorile metastatice sint mai frecvente la adult si virstnic cu incidenta relativ egala la ambele sexe
sau in functie de frecventa pe sexe a tumorii principale. Principalele cancere incriminate in etiologia
metastazelor osoase sint; 1) Cancerul de sin cu o frecventa de 30-35%, 2) Cancerul de prostata care
poate produce toate tipurile de metastaze ( litice, condensante sau mixte ), 3) Cancerul tiroidian cu un
puternic caracter osteofil si o metastaza de aspect pseudochistic, 4) Cancerul bronho-pulmonar care
reprezinta 10% din totalul metastazelor osoase, 5) Cancerul renal situat pe locul patru.
Semnele clinice apar in contextul evolutiv al unui bolnav canceros cunoscut, sau ca prima
manifestare a unor tumori nediagnosticate. Durerea este simptomul dominant si este precoce,
localizata sau difuza, datorata puseeelor evolutive tumorale, cu exacerbari nocturne si necalmate de
repaus sau antialgice. Fractura spontana apare in pina la 35% din cazuri. Tulburarile neurologice se
intilnesc in localizarile vertebrale iar tumefactiile locale numai in localizarile superficiale.
Examenele biologice nu sint specifice putindu-se intilnii o crestere a VSH-ului si a fosfatazelor
alcaline sau acide, o anemie moderata cu sau fara polinucleoza, o hipercalcemie cu fosforemie
normala.
Examenul radiologic poate evidentia forme osteolitice cu efractia corticalei dar fara reactie
periostala, forme osteocondensante ( 3 % din cazuri ) realizind aspectul de os de marmura , sau
forme mixte sau pagetoide in 10 % din cazuri.
Dupa localizare metastazele pot fi unice, multiple sau generalizate.
Metastazele rahidiene si pelvine reprezinta 80% din metastazele osoase si pot fi mono- sau pluri-
vertebrale. Pot produce instabilitatea coloanei si tulburari neurologice in 15 pina la 30 % din cazuri.
Cele localizate pe scheletul membrelor se complica frecvent cu fracturi spontane.
Atunci cind cancerul primitiv este cunoscut trbuie apreciat si evaluat rasunetul general al bolii, care
se facer printr-un examen general clinic si paraclinic minutios, la care se adauga investigatii de mare
finete cum ar fi scintigrafia osoasa, tomografia computerizata, RMN-ul sau arteriografia. Atunci cind
tumora primitiva nu este cunoscuta se recurg si la o serie de investigatii suplimentare cum ar fi
markerii biologici de tipul antigenelor onco-fetale sau carcino-embrionare ( cresc in 63 % din
cancerele pulmonare si digestive si 55 % din cancerele mamare ).
Aspectul macroscopic variaza in functie de tipul osteolitic sau osteocondensant al metastazei.
Leziunile litice sint mai frecvente dupa cancerele renale, tiroidiene, bronsice, sau digestive si au o
consistenta mai redusa de culoare alb-gri friabila cu focare de necroza si sehestre osoase. Leziunile
condensante sint mai rare si au de obicei originea in cancerul de prostata sau mamar, fiind mai difuze
decit focarele litice. Conturul osului nu este modificat, dar acesta este dur, eburnat, greu de sectionat.
Focarele mixte frecvente in cancerul mamar au aspectul unei structuri medulare infiltrative,
distructive, cu zone albicioase, dense, greu de sectionat.
Aspectul microscopic respecta in general structura tumorii primitive ( carcinomul cu celule clare
renal, celule care secreta -biligeneza in hepatoame sau pigmentare in melanoame )
Tratamentul metastazelor nu are drept scop tratarea cancerului ci isi propune redarea calitatii
morfologice si functionale a segmentului interesat. Chirurgia trebuie sa raspunda unor principii si
anume ; suprimarea completa a durerii ; mentinerea sau restabilirea continuitatii osoase prin
osteosintexa sau proteza modulara ; functie cit mai apropiata de cea normala ; sprijinul imediat fara
asteptarea consolidarii osoase care pote fi aleatorie.
21

Aceasta chirurgie paleativa, ridica o serie de probleme de abordare in contextul in care
supravietuirea medie a unui bolnav cu metastaze este de 18 luni iar consolidarea focarului este posibila
dar lenta nebazindu-se pe aparitia calusului. Experienta clinica a demonstrat ca aceasta chirurgie
intrafocala nu produce diseminari extensive locale sau generale. Rezectia oncologica a unei metastaze
este indicata numai in metastaza unica intr-un cancer cu prognostic favorabil.
Tratarea chirurgicala a metastazelor oaselor lungi se adreseaza in special humerusului si femurului
si consta in osteosinteza paleativa cu placi, tije centromedulare, etc. la care se poate asocia sau nu
implantarea de ciment acrilic in care se inglobeaza un citostatic ( de obicei methotrexat ). Pentru
zonele metaepifizare se utilizeaza proteze modulate de obicei cimentate pentru a putea asigura reluarea
precoce a mersului.
Metastazele centurilor se trateaza prin reconstructia defectului osos cu ciment acrilic, inele metalice
( Muller, Eichler ) pentru defectele centrale sau inele Burch si Schneider pentru defecte mari. In
metastazele de coloana se pot utilza diferite materiale de redresare si stabilizare mecanica a
coloanei,de tipul placilor mulate Roy-Camille sau tijelor, Harrington, Luque, etc.