MOTIVAIA LUCRRII

Osteoporoza reprezint un pericol pentru orice persoan poate nu imediat, dar cu siguran n jurul vrstei de 40 de ani, iar n cazuri nefaste, cu ani nainte. Aceast boal a atins proporii epidemice n America de Nord i Europa Occidentala, iar n Regatul Unit o femeie din trei i un brbat din doisprezece risc s fac osteoporoz n timpul vieii . Cu alte cuvinte, riscul de a avea un old fracturat datorit osteoporozei este mai mare dect cel al cancerului de sn, ovare i uter luate mpreun, cu o probabilitate de deces de 20 la sut n primul an. Osteoporoza poate nsemna lungi perioade de durere, deformri generatoare de infirmitate din cauza ruperii sau frmirii oaselor, sau chiar posibilitatea unei mori premature. Datorit longevitii vieii din prezent, si creterii numrului persoanelor ce dep esc vrsta de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numrul celor care sufer de aceast boal este n ascensiune continu. Osteologii calculeaz c n anul 2050 n lume vor fi aproximativ 6.250.000 de fracturi de old (n anul 1990 s-au produs n lume 1.600.000 fracturi de col femural la persoanele n vrst de peste 35 de ani). Bineneles, aceast cifr este ngrijortoare i subliniaz, de asemenea, alturi de suferina bolnavilor de osteoporoz importana acestei afeciuni. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider osteoporoza ca una din bolile majore ale epocii moderne. OMS apreciaz totodat c n urmtorii 20 de ani numrul cazurilor de osteoporoz se va dubla, iar fracturile pe care le determin constituie una din problemele majore de sntate pentru societate, creia autoritile medicale trebuie s i acorde o atenie prioritar. Cu toate c n cele mai multe cazuri osteoporoza afecteaz persoane n vrst tinereea nu reprezint un factor lipsit de pericol. Exist o form juvenil a acesteia care i afecteaz i pe copii. La femei, osteoporoza poate aprea dup naterea unui copil, la 20-30 de ani, de asemenea este uneori generat de medicaia cu steroizi la orice vrst. Un risc oarecare nu poate fi evitat la o vrst mai naintat, dar perspectiva nu este total lipsit de sperane.

INTRODUCERE

Asistenta medical, nursa, trebuie s asigure implicarea activ a individului i familiei sale , a grupurilor sociale i comunitii in aspectele de ngrijire a sntii, adic s ncurajeze autosprijinul si autodeterminarea. Nursingul reprezint o sintez a celor mai moderne date ale tehnicilor de ngrijire culese din literatura autohton i internaional menite a instrui ct mai amplu i pe un interval ct mai ntins persoanele care se dedic acestei meserii. n consecina, nursa pe lng cunotinele teoretice i practice pe care le posed tie s abordeze pacientul n climatul psihic optim acestuia dnd dovada de nelegere i cldur sufleteasc deosebite menite a crea un confort psihic plcut pacientului. Asistenta medical nu trateaz boli, ci pacieni. n tratarea osteoporozei, asistenta medical are un rol bine definit i foarte important, de asemenea. Acesta const n primul rnd n misiunea de a oferi persoanelor predispuse acestei suferine informaiile necesare pentru evitarea producerii bolii sau, n cazul prezenei osteoporozei, evitarea producerii unei fracturi. Un aspect foarte important pe care l va promova asistenta medical este alimentaia adecvat meninerii unui organism rezistent precum i meninerea condiiei fizice optime unei osaturi rezistente. Un alt rol important al asistentei medicale n combaterea osteoporozei l constituie aplicarea corect a tratamentului la indicaia medicului . n concluzie asistenta medical reprezint puntea de legtur dintre pacient , medic, aparintori, n aplicarea msurilor necesare vindecrii sau ameliorrii problemei de sntate.

ISTORIC

Osteoporoza

fost mult timp

considerat

ca

stare normala

vrstnicilor neacordndu-i-se atenie. Dezvoltarea cunotinelor medicale arat c osteoporoza nu este specific numai generaiei a treia, ea apare i la vrste mai tinere. n Romnia, n prezent, riscul ca o femeie s sufere o fractur osteoporotic se apropie de 40%, iar 20% dintre victimele unei fracturi de old mor n anul urmtor, din cauza complicaiilor. Riscul de deces: fractura de old: 2.8% (25% dintre persoanele care sufer prima fractur de old mor n urmtoarele 12 luni din cauza complicaiilor) cancerul de sn: 2.8% cancer uterin: 0.7% Osteoporoza poate fi tratat i mai ales prevenit cu succes. Cu ct boala este depistat ntr-o faz incipient, cu att eficiena interveniei va fi mai mare. Este bine ca boala s fie tratata naintea primelor fracturi osteoprotice, deoarece o prim fractura va iniia apariia altora. Dei nici brbaii nu sunt ocolii de aceast boal, incidena este de 2-4 ori mai mare la femei dect la brba i (1 din 3 femei adulte va dezvolta, de-a lungul vieii, o fractur osteoporotic, pe cnd doar 1 din 8 brbai va suferi din aceeai cauz; la grupa de vrst 50-60 de ani, incidena este aceeai att la femei, ct i la brbai).De asemenea, specialitii au observat faptul c incidena bolii este mai mare la populaia indo-european i asiatic, dect la populaia african. Osteoporoza este o afeciune cronic cu evoluie ndelungat caracterizat prin scderea masei osoase pe unitatea de volum. Consecin imediat a diminurii masei osoase este creterea riscului fracturilor dup traumatisme minore. Osteoporoza reprezint cauza principal a morbiditii osteoarticulare fiind secondat 3 de leziunile articulare cronice degenerative (artroze).

n acelai timp , osteoporoza determin slbirea structurii osoase,caracterizat prin creterea spaiilor osteonilor, creterea spatiilor medulare si reducerea grosimii corticalei. De asemenea osteoporoza diminu propriet ile mecanice ale osului in special rezistena si rigiditatea. Afecteaz cu precdere persoanele n vrst cnd fracturile se pot reduce n urma unor traumatisme minore. Clasic fracturile corpilor vertebrali, fracturile colului femural,fracturile trohanteriene i fracturile humerusului proximal sunt caracteristice vrstnicilor Fractura de col femural reprezint prima cauz de mortalitate la persoanele cu vrsta peste 75 de ani i a doua cauz de deces la cei cu vrsta cuprins ntre 45-75 de ani. Recuperarea acestor bolnavi este adesea incomplet. Majoritatea persoanelor vrstnice cu fractur de col femural sunt incapabile s se ngrijeasc singure, iar in calitatea vieii lor este considerabil redus.

DATE DIN LITERATURA MEDICAL PRIVIND TEMA DEFINIIE Numele bolii provine din latin i nseamn "os poros", i ne spune c oasele afectate au guri n structura lor. Termenul este derivat din latinescul "porous bones" n care oasele sunt poroase,fragile, sfrmicioase, predispuse s se fractureze la cel mai mic traumatism.

Este o boal scheletic sistemic ce se caracterizeaz printr-o mas osoas sczut cu deteriorarea microarhitecturii esutului osos, avnd ca urmare creterea fragilitii osoase i susceptibilitatea la fracturare. Osetoporoza reprezint una din marile probleme de sntate, mai ales la vrstnici. n mod normal exist un echilibru ntre formarea de os i resorbia sa. n cazul osteoporozei acest echilibru este perturbat n favoarea resorbiilor.

Foarte important este i calitatea osului nou format, n osteoporoz aprnd un os cu structura modificat i fragilitate crescut. Osteoporoza este caracterizat prin reducerea paralel a mineralelor osoase i matricei osoase astfel nct osul este n cantitate sczut, dar cu o compoziie normal procentual. Aadar, este o boal progresiv n care oasele devin n mod gradual mai slabe determinnd schimbri n postur i fcnd individul susceptibil la fracturi osoase. Osteoporoza nu este nc o condiie curabil dar exist variate metode care pot ncetini procesul de pierdere osoas. Necunotina de cauz poate duce la concluzia greit c osteoporoza este cauzat numai prin deficiena de calciu din alimentaie si prin urmare poate fi remediat prin luarea de suplimente de calciu; dar aceasta nu-i tocmai corect.

Factorul important aici este modul in care calciul este absorbit i utilizat de ctre organism, nu n mod necesar cantitatea de calciu consumat. Osteoporoza este supranumit i houl tcut al calciului pentru c poate slbi oasele timp de ani de zile fr s fie detectat. Dei nu figureaz printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afeciune de temut. Dac la nceput se manifest doar prin ncovoierea spatelui, cu timpul pot aprea complicaii tot mai invalidante, cum este de exemplu fractura de col femural. Vestea bun este c osteoporoza este o boal tratabil. Dei apare cu precdere la vrstnici i la femei dup menopauz, osteoporoza poate afecta ambele sexe , la orice vrsta. Diagnosticul este dificil de pus n fazele incipiente, necesitnd teste de determinare a densit ii osoase. Osteoporoza este asimptomatic dac nu este complicat cu o fractur (prin compresie vertebral sau a pumnului, oldului, coastelor, bazinului, humerusului)

ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Scheletul uman este constituit din dou tipuri de os: cortical i trabecular (spongios).esutul osos are trei mari funcii:- servete ca suport, protecie i locomoie; - constituie un rezervor de ioni necesar pentru multiple funcii ale corpului ( Ca, Mg, Na, carbonat, fosfor etc); - conine esutul hematopoetic. Oasele sunt organe vii, active ale corpului, n continu schimbare i nnoire, strns implicate n ntreg metabolismul: adic in modul de funcionare a organismului din punct de vedere chimic. Caracteristica cea mai important a osului este rigiditatea: dac oasele ar fi fost la fel de flexibile ca alte esuturi, am fi fost o mas fr form; dac oasele ar fi avut o structur in totalitate solid, ar fi fost mult prea grele Secretul oaselor const n structura lor, care este diferit de a oricrui alt esut. Fiecare os este compus dintr-o parte numit cortex i partea trabecular. Denumirea cortex vine din latin i nseamn scoara i se refer la nveliul dur,compact ,protector al osului. Reprezint 80 la sut din masa total a osului. Osul cortical este alctuit dintr-o serie de uniti cilindrice, numite sisteme haversiene,situate paralel cu suprafaa extern a osului. Zona trabecular, vine din latinescul trabeculum care nseamn raz sau grind.Este un eafodaj care susine cortexul, constituind restul de 20 la sut din esutul osos dar n comparaie cu cortexul ocup mai mult spaiu. Osul trabecular const n mai multe sisteme fragmentate de lamele haversiene i lacune acoperite de numeroase linii de ciment, separate prin spaii mari pline cu mduv osoas. Osul trabecular este mai activ dect cel cortical din punct de vedere metabolic i reacioneaz mai prompt la diverse mecanisme care regleaz remodelarea esutului osos.

esutul osos este alctuit din celule, fibre de colagen i substan fundamental. 7

Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste ; osteocite ; osteoclaste. Osteoblastele sunt celule bogate in citoplasm bazofil fundamental, protocolagenul i fosfataza alcalin ce stau la baza viitorului esut osteoid nemineralizat.

Fig. 1 Osteoblast

Osteocitele sunt celule cu citoplasma bazofil i organite puine fiind ntr-o stare de repaus relativ. Osteocitele sunt adpostite in mici cavit i, numite osteoplaste iar prelungirile lor in canalicule.

Fig. 2 Osteocite

Osteoclastele sunt celule cu funcie osteolitic de distrucie osoas n cursul remanierii permanente a osului. Substana fundamental mpreun cu fibrele de colagen formeaz matricea sau trama proteic a osului. Substana fundamental reprezint 5 % iar fibrele de colagen 85 % din matricea proteic. Restul de 10% sunt proteine necolagenice secretate n marea lor majoritate de osteoblati. Proteinele necolagenice se acumuleaz n matricea proteic i au funcii diferite n mineralizare,medierea structurale de baz. Dintre proteinele necolagenice 1% sunt reprezentate de aa numiii ,,factori de cretere cu rol in reglarea local a creterii osului i a vindecrii fracturilor. n afara acestor funcii de baz ,,factori de cretere celular,diferenierea i producerea matricei proteice. influeneaz proliferarea legturii celul-matrice i interaciunea cu proteinele

10

Fig. 3 Osteoclast Osul mineralizat rezult n urma depunerii srurilor minerale n special de Ca si P dintre care cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma microcristalelor de hidroxiapatit Ca10(PO4)6(OH)2. Oasele ca i restul organismului, se afla intr-o permanent stare de modificare, cnd esutul vechi este nlturat i nlocuit cu material nou, proaspt. Celulele roii din snge se regenereaz din ase n ase sptmni, iar esutul din unghii crete nencetat. n perioada copilriei ntregul schelet este nlocuit, celul cu celul, la fiecare doi ani; la un adult acest proces dureaz ntre apte i zece ani. Aceast rennoire continu reprezint esena vieii, permind vindecarea rnilor i, ntr-o oarecare msura, recuperarea n procesul de mbtrnire. n cazul oaselor, acest proces care include remodelarea este deosebit de important n perioadele de cretere. Dac toate oasele ar deveni doar mai masive, copiii nu ar mai crete niciodat n nlime CICLUL OSOS Activarea este primul eveniment. Grupurile de osteoclaste sunt atrase spre locuri de pe suprafaa intern a oaselor. n mod obinuit, acest lucru se ntmpl la intervale regulate,dar poate fi stimulat, de exemplu, de o rnire sau, n mod paradoxal, de un repaus ndelungat. Resorbia este procesul de distrugere a unor mici zone din os pentru a forma mici caviti. Este realizat de osteoclaste i dureaz ntre 4 i 12 zile. Refacerea const n umplerea gurilor mici, pe care le-au fcut osteoclastele, cu un ciment temporar. Celulele care au aceast responsabilitate se numesc celule de refacere i activitatea lor dureaz ntre 7 i 10 zile. Cuplarea are loc cnd resorbia i refacerea s-au ncheiat. Este declanat de celulele de refacere atunci cnd ele i-au ndeplinit sarcina, trimind un semnal de chemare a osteoblastelor. Acum ele preiau comanda. Formarea este procesul principal de reconstrucie sau de reformare a osului, ncepnd cu producerea straturilor matricei. Mineralizarea reprezint stadiul final i const n depunerea de calciu i de alte minerale n osul nou .n primele dou decade ale vieii predomin osteogeneza (formarea), rezultnd creterea. Urmeaz o perioad de consolidare, aproximativ de 10 ani n timpul creia individul i atinge maximul masei sale osoase. ncepnd cu vrsta de 30 de ani, datorit predominrii 11

resorbiei, aceasta se va reduce treptat, rezultnd o pierdere de aproximativ 3 % pe deceniu. n menopauz pierderea osoasa se intensific, atingnd 2% anual. ndeprtarea i nlocuirea esuturilor mbtrnite implic n mod normal, n fiecare moment , numai 10 la sut din os i aceste procese se produc simultan n diferite locuri activitatea fiind de patru ori mai intens n zona trabecular dect n cea cortical. Aceasta se ntmpl datorit faptului c suprafaa celui dinti cu barele i fibrele sale ncruciate , este mult mai mare . n timp ce resorbia dureaz numai cteva zile, aspectele de construcie i mineralizare ale ciclului dureaz luni. Aceasta nseamn c dac procesul ciclic nu are un ritm foarte lent, resorbia o ia naintea reconstruciei i rezultatul net este o pierdere a masei osoase. Stimulentele chimice care contribuie n mod energic la desfurarea procesului de resorbie sunt hidroxiprolina prezent n apa i fosfataza alcalin din snge. Remodelarea osoas

Este un proces fiziologic permanent, care intereseaz att osul cortical ct i pe cel spongios, odat ce creterea osului a ncetat. Ea este un proces caracteristic adultului prin care esutul osos este rennoit n permanen. Remodelarea osoas se desfoar n cadrul unor uniti de modelare osoas numite uniti multicelulare de baz (UMB).n fiecare UMB au loc urmtoarele secvene cu participarea activ a celulelor osoase: unitatea este activat - activarea resorbiei osoase nu este clar explicat osteoclastele apar i ncep s resoarb osul producnd lacune; dup cteva zile osteoblastele migreaz ctre zona de remodelare i sintetizeaz matricea proteic (osteoidul) tot cu participarea osteoblastelor are loc mineralizarea matricelor proteice. ntruct aciunea osteoclastelor dureaz aproximativ dou sptmni, iar sinteza osteoidului de ctre osteoblaste dureaz ase sptmni ( dup care are loc mineralizarea) se poate aprecia c ntregul ciclu al remodelrii osoase dureaz 3-6 luni. Remodelarea osoas se produce att n osul cortical ct i n cel trabecular. La adult, n jur de 25 la sut din osul spongios este resorbit i nlocuit n fiecare an, n comparaie cu numai 3% din osul cortical.

12

Reglarea remodelrii osoase menine n condiii normale un echilibru perfect ntre procesul de resorbie litic i cel de formare a esutului osos caracteristic adultului normal. Ea se exercit asupra celulelor care particip la remodelarea osoas.

ECHILIBRUL

n timpul copilriei, mai ales n primii 2-3 ani si apoi din nou la pubertate, are loc mai mult o construcie dect o distrugere a oaselor. Aceast tendin scade treptat n perioada adult timpurie,iar ntre 25-35 de ani cele dou procese se afl n echilibru: nu se ctig dar nici nu se pierde mas osoas. n jurul vrstei de 35 de ani este un moment hotrtor n viaa oaselor, balana nclinnd n mod decisiv n favoarea resorbiei. Se pierde treptat esut osos i mpreun cu el substan mineral sau calciu. Prile cele mai afectate sunt zonele trabeculare, fiecare ciclu nsemnnd o pierdere in plus. Se instaleaz acum osteoporoza. Cnd acest proces este accelerat, oasele devin tot mai fragile (chiar dac la exterior pot prea solide) i structura lor se aseamn tot mai mult cu a unui burete cu guri mari n interior.

13

Figura 4 Os normal Os cu osteoporoz

Os cu osteoporoz

Os normal

Fiecare ciclu din activitatea osului las un deficit care se va mri mult cnd va exista o cretere a ritmului general al ciclului osos. Acest lucru se ntmpl la menopauz,tulburarea hormonilor feminini la mijlocul vieii. De asemenea, sedentarismul,alte modificri hormonale, unele medicamente, sau chiar mbtrnirea accelereaz metabolismul osului i duc la osteoporoz. Pe termen scurt exist in mod evident un efect benefic al resorbiei osului i al nnoirii lui n cazul refacerii vtmrilor de orice fel dar pe termen lung, preul este o cre tere a pierderii de mas osoas . La meninerea echilibrului remodelrii osoase particip factori sistemici i factori locali: Factorii sistemici (hormonali) Sunt reprezentai de hormonul paratiroidian, vitamina D i derivaii si activi. Hormonul paratiroidian stimuleaz att osteoblastele ct i osteoclastele. n cazul unei secreii mari de hormoni paratiroidieni resorbia osoas depete formarea de esut osos. Hormonul paratiroidian menine calcemia constant. Prin stimularea sintezei formei active a vitaminei D, hormonul paratiroidian mrete indirect absorbia intestinal a calciului. Vitamina D, n forma sa activ mrete absorbia intestinal a calciului i favorizeaz creterea osului i formarea de os. Vitamina D stimuleaz producia de osteocalcin i fosfataza alcalin de ctre osteoblaste, precum i diferenierea osteoclastelor i nmulirea nucleilor lor;

14

prin acest ultim efect, vitamina D determin resorbia calciului i fosfatatului din schelet. Calcitonina este secretat de celulele C din glanda tiroid. Secreia sa este stimulat de concentraia crescut a Ca din snge. Calcitonina reduce calcemia acionnd direct pe osteoclaste, prin inhibarea acestora, calcitonina micoreaz resorbia osoas. Hormonul tiroidian este necesar pentru cre terea osului i pentru remodelarea sa; n exces, tiroxina stimuleaz resorbia osoas, determinnd o cretere rapid a unitilor multicelulare de baz cu pierdere de esut osos. Hormonii sexuali au unele aciuni asupra esutului osos, mai ales estrogenii; declinul secreiei de estrogeni n perioada menopauzei se nsoete de o rapid pierdere de os, mai accentuat n osul trabecular. Estrogenii acioneaz asupra osteoblastelor, stimulare care se constituie ntr-un semnal pentru osteoclaste care i reduc activitatea astfel nct estrogenii reduc resorbia osoas Hormonii glucocorticoizi, n concentraii fiziologice contribuie la meninerea unui echilibru ntre formarea i resorbia osului. Factorii locali au de asemenea un rol important n remodelarea osoas, ei intervenind n dou momente cheie: n faza de activare care corespunde diferenierii osteoclastice i n cuplajul resorbie - formare care necesit un semnal n urma creia resorbia nceteaz i ncepe procesul de recrutare a osteoblastelor care vor iniia osteogeneza: tot ei intermediaz i aciunea local a unor hormoni asupra esutului osos. n general sunt factori de cretere sintetizai de celule osoase sau de mduva hematogen. Cercetrile pentru identificare i cunoa terea rolului factorilor locali n patogenia osteoporozei sunt abia la nceput. esutul osos conine probabil stimulatori i inhibitori ai formrii i resorbiei de os care interacioneaz nu numai intre ei ci i cu hormonii sistemici. Histologia osului poate fi apreciat prin biopsii. Masa osoas a corpului uman crete continuu de la natere pn la vrsta adult atingnd n jurul vrstei de 30-35 de ani un maximum denumit vrf al masei osoase. Masa osoas a persoanelor de sex feminin este la toate vrstele mai mic, coninnd n total circa 1 kg calciu dect a celor de sex masculin cu 30-50 la sut, coninnd n total 1.5 kg calciu. Dup ce masa osoas atinge acest maxim, ea ncepe s scad cu o rat de 0.3-0.5 % pean, diminund semnificativ la vrstnici i mai ales la persoane de sex feminin 15

MASA OSOAS MAXIM Reprezint suma total a esutului osos atunci cnd acesta atinge nivelul maxim n jurul vrstei de 20 de ani . Dei oasele nceteaz s mai creasc in jurul vrstei de 16-18 ani, densitatea i tria lor continu s sporeasc nc un numr de ani. Brbaii au oase mult mai mari i ca atare o mas de substan osoas iniial mai maredect femeile. La fel si persoanele de culoare de ambele sexe, au o mas osoas mai mare dect albii .Osteoporoza nu este o problem a osului anormal ci a unei deficiene la nivelul esutului osos normal, datorat faptului c pierderea depete formarea osului nou .Alimentaia deficitar si lipsa calciului si vitaminei D pot contribui la o deteriorare a procesului de formare a esutului osos. Oasele rezultate sunt fragile i casante .

Utilitatea cunoaterii densitii masei osoase:

Se constat dac exist osteoporoz . Se urmrete evoluia de-a lungul anilor Se apreciaz necesitatea terapiei hormonale de substituie . Se verific efectul steroizilor i al unor tratamente medicamentoase de durat Se evalueaz pericolul producerii unei fracturi-reprezint un etalon pentru orice vrst, sex i mas osoas.

Cauzele pierderii osoase la adult: Fiziologice : dup ce vrful densitii osoase este atins, densitatea osoas rmne stabil civa ani,apoi descrete. La femei pierderea osoasa ncepe naintea menopauzei i intre 20 - 40 ani la brbai. Dup instalarea menopauzei rata pierderii osoase este 16

accelerat de cteva ori la femei mai ales la osul trabecular (vertebre, oase late, epifize); rata pierderii osoase variaz considerabil ntre femei. O categorie la care osteopenia este mai sever dect ar fi normal pentru vrsta pe care o au este considerat a avea osteoporoz postmenopauz sau tip I. Clinic acest tip se manifest prin fracturi prin "strivire vertebral"; osteopenia rezultat prin procesul normal de mbtrnire care apare att la brbai ct i la femei a fost denumit osteoporoz senil sau tipul II. Apar frecvent fracturi ale oldului, bazinului, articulaiei pumnului, humerusului proximal, tibiei proximale, corpilor vertebrali.

FIZIOLOGIE

Procesele fiziologice ale osului sunt osificarea i resorbia. Osificarea,la rndul ei,const din 2 faze succesive i intricate : edificarea matricei proteice i depunerea srurilor fosfocalcice. Edificarea matricei proteice se face sub influena osteoblastelor care secret fibrele de protocolagen i substana fundamental, iar mineralizarea ei are loc sub aciunea fosfatazei alcaline, a factorilor hormonali i proceselor fizico-chimice. Resorbia osoas const n scderea coninutului mineral i a celui organic,traveele osoase devenind mai subiri i mai rare. n mod normal exista un echilibru ntre procesele de osificare i resorbie, cu predominena unuia sau altuia n diferite perioade ale vieii. Astfel,la tineree predomin osificarea dar odat cu vrsta aceasta diminueaz, predominnd resorbia osoas cu instalarea osteoporozei. Pierderea masei osoase ncepe la 35-40 de ani pentru ambele sexe, iniial la nivelul osului spongios apoi la nivelul osului cortical. Proporia iniiala a pierderii masei osoase corticale este de 0,3-0,5% anual att la femei ct i la brbai. Dup 17

apariia menopauzei pierderea masei osoase atinge 2-3% i se menine ridicat 8-10 ani pentru a reveni la procentul de pierdere iniial. Proporia pierderii osului trabecular este ntre 0,6-2,4% anual la femei i 1-2% anual la brbai. n total femeile pot pierde n decursul anilor ntre 35-50% din masa osului trabecular i 25-30% din masa osului cortical n timp ce brbaii pot pierde 14-45% din osul trabecular i 5-15% din cel cortical. Importana pierderii masei osoase dup instalarea menopauzei explic frecvena mai mare a fracturilor la femei. Indiferent de tipul osteoporozei,scderea densitii osoase ca i bulversarea arhitecturii funcionale a osului,determin apariia riscului de fractur.

Fig. 4 Os normal i os cu osteoporoz

ETIOPATOGENIE

Osteoporoza este considerat sindrom anatomoradiologicoclinic, determinat de numeroase cauze. Clasificarea etiologic a osteoporozei cuprinde urmtoarele forme Osteoporoza idiopatic (primar) : Osteoporoza comun - tip I (postmenopauz, presenil) - tip II (senil, de involuie)Osteoporoza idiopatic a adultului tnr Osteoporoza idiopatic juvenil

18

Osteoporoze secundare :Osteoporoza secundar unor boli endocrine: - indus de glucocorticoizi: a) forma spontan b) forma iatrogen - osteoporoza din: a) hipertiroidism b) hipogonadism c) acromegalie d) amenoreea atletelor de performan Osteoporoza secundar a unor boli digestive: - sechele dup rezecii gastrice - sindroame de malabsorbie - icter obstructiv cronic - ciroz biliar primitiv - malnutriie sever Osteoporoza secundar unor boli metabolice - diabet zaharat - hemocromatoz Osteoporoza de imobilizare Osteoporoza cosmonauilor Osteoporoza genetic Osteoporoza de cauze diverse: - alcool - tratament prelungit cu heparin - metastaze carcinoase n mduva osoas 19

Osteoporoza idiopatic este tipul cel mei frecvent reprezentnd peste 75 la sut din totalitatea cazurilor de osteoporoz

Osteoporoza idiopatic reprezint n cazul sexului feminin o proporie de 6580 la sut din totalitatea cazurilor;n cazul sexului masculin, proporia este de aproximativ 60 la sut . Dintre diversele tipuri de osteoporoz idiopatic, unele sunt rar ntlnite : osteoporoza idiopatic a adultului tnr i mai ales osteoporoza idiopatic juvenil. Osteoporoza comun, cu cele dou subtipuri ale ei, osteoporoza

postmenopauz(ntlnit la femeile n vrst de 45-60 de ani) i osteoporoza senil (osteoporoza vrstnicilor de peste 70 de ani) constituie cea mai frecvent form de osteoporoz, pentru care sunt valabile noiunile prezentate mai sus i cele ce urmeaz. Factorii de risc principali ai osteoporozei idiopatice sunt genetici, hormonali, alimentari i exogeni. Cnd acetia lipsesc,trebuie luate n considerare cauzele unei osteoporoze secundare.

Osteoporoza secundar are cel puin ase forme etiologice; pe prim plan se situeaz osteoporoza bolilor endocrine, in special osteoporoza cortizonic cum este cea ntlnit n sindromul Cushing, ca i cea determinat de tratamentul cu hormoni glucocorticoizi. Osteoporoza secundar este ntlnit la 20 la sut dintre femeile i la 40 la sut dintre brbaii care se prezint la medic pentru fracturi vertebrale

20

Osteoporoza post menopauz ( tip I) Factori epidemiologici Vrsta Raport F/B Fiziologia osoas i metabolismul osos Patogenia 51 -57 ani 6:1 Creterea activitii osteoclastice cu resorbie osoas n special, os trabecular De durat rapid

Osteoporoza de vrst ( tip II) 70 2:1 Descreterea activitii osteoblastice cu scderea formrii osoase Os cortical i trabecular Durat uor sczut sau lung . aproape normal (n funcie de sex i vrst )

Masa osoas pierdut Rata pierderii osoase

Densitate osoas Semne clinice

Sub normal Tasare de corp vertebral, antebra distal, col femural Cderi ale dinilor Normal Normal Normal ( crete cu fractura) Crescut Sczut Sczut secundar datorit scderii PTH Sczut Fracturi cuneiforme de corp vertebral, humerus proximal , trohanteriene Cifoz dorsal Normal Normal Normal (crete cu fractura) Normal Crescut Sczut primar datorit scderii activitii 1OHazei Sczut

Alte semne Examinri de laborator Calciu seric Fosfor seric Fosfataza alcalin Calciu urinar Funcia PTH Conversia renal a 25 (OH) la 1,25 (OH) 2D Absorbia intestinal a calciului

21

Osteoporoza postmenopauz apare dup vrsta de 51-57 ani asociat cu fracturi ale corpilor vertebrali si radiusului distal fiind nso it de pierderea osului trabecular. Osteoporoza de vrst apare dup 70 de ani cu cuneiformizri vertebrale i fracturi de old i se datoreaz pierderii de os cortical i trabecular. Celelalte cauze mai puin cunoscute dar cu tulburri clinice semnificative, conduc de asemenea la o scdere generalizat a masei osoase, fie in scheletul axial, fie la nivelul extremitilor. Persoanele afectate in copilrie sau adolescen a nu pot ob ine niciodat o masa osoasa normal la vrsta adultului. n afara acestor dou tipuri de osteoporoz mai exist i osteoporoza idiopatic a cror cauze sunt doar ipotetice: a. b. genetice (ex: osteogeneza imperfect, boala Lobstein). hormonale (tulburri n sinteza TH i PTH, hipogonadism,

boala Cushing) c. droguri) d. e. climatice i profesionale patologice (boli cronice, infecii nediagnosticate) nutriionale (tulburri digestive de absorb ie, consum de alcool,

22

FACTORII DE RISC

Factorii de risc privind aceast boal invalidant sunt de dou categorii: cei n legtur cu care nu se poate face nimic i cei care pot fi evitai sau modifica i Din multitudinea de factori implicai n etiologia osteoporozei amintim: 1. Vrsta i sexul

Referitor la vrsta i sex statisticile arat c mai mult de jumtate dintre femeile din S.U.A. cu vrsta de peste 50 de ani au semne radiologice evidente de osteopenie. Mai mult de o treime dintre acestea au probleme ortopedice legate de instalarea osteoporozei. Dezvoltarea osteoporozei dup menopauz este legat de numeroi factori, dintre care cei mai importan i sunt reprezenta i de deficitul de estrogeni. Ali factori includ mas osoas mai mic la femei dect la brba i, reducerea concentraiei serice a metaboli ilor vitaminei D active, deficitul de calciu n dieta alimentar i reducerea absorbiei calciului intestinal caracteristic pentru btrni. Vitamina D joac un rol important n absorb ia intestinal a calciului printr-un efect asupra transportului de membran. Vitamina D (colecalciferol) este cea mai activ dintre toi metaboliii vitaminei D. Pentru activarea sa este necesar transformarea ei n ficat n 25 hidroxicalciferol 25(OH) apoi, n rinichi n1 25 dihidroxicolecalciferol 1- 25 (OH)2D sub influen a parathormonului. Osteoporoza de vrsta este prezent deopotriv att la brba i ct i la femei i este cauzat de pierderea masei osoase care acompaniaz vrsta. Dup 40 de ani rata resorb iei osoase crete, n timp ce rata formrii osoase rmne relativ constant, fapt ce duce la scderea masei osoase. Termenul de osteopenie este o expresie genetic ce se refer la calitatea osului, fr a da nici o informa ie despre etiologia sau despre starea matricei osoase mineralizate. Cele dou categorii majore ale ostepeniei sunt: 23

osteoporoza i osteomalacia. Osteoporoza este caracterizat prin scderea matricei osoase, normal mineralizat. Osteomalacia se refer cel mai des, la o scdere a matricei osoase insuficient mineralizate. Mult mai frecvent dect osteomalacia, osteoporoza este legat de vrst i este cel mai des ntlnita la btrni. Ocazional, poate fi de cauz genetic i mai rar de alte cauze: hiperglucocorticismul, hipertiroidismul, abuz de alcool, tumori, imobilizare i afec iuni cronice. Osteomalacia este mai uor de diagnosticat n copilrie, n caz de rahitism, i dificil de diagnosticat la aduli. Incidena ei este legat la toate grupele de vrsta. Cele mai comune cauze ale osteomalaciei sunt: insuficien renala cronic, deficit de vitamina D, intoxica ii cu aluminiu, acidoz tubular renal, hipofosfatemie i tumori. Simptomele osteoporozei nu sunt evideniate pn la apariia unei fracturi spontane, cnd apar dureri la nivelul leziunii. Cele mai frecvente localizri ale osteoporozei sunt: coloana vertebral, coaste, old, radiocarp, humerus proximal. n contrast cu aceasta, osteomalacia poate cauza dureri osoase generalizate i sensibilitate dureroas difuz care predomin n scheletul membrelor. Modificrile radiologice ale celor dou tulburri sunt adesea similare, dar tulburrile predominante ale osteoporozei apar la nivelul coloanei, iar ale osteomalaciei la nivelul membranelor. Osteomalacia incomplete perpendiculare pe axul osului lung. Ariile comune n evoluie cuprind scapula, coastele, ramurile ischiopubiene, colul femural, radiusul distal. Datele de laborator sunt aproximativ normale n osteoporz, dar pot fi modificate n osteomalacie. Prin urmare, osteomalacia trebuie suspectat cnd nivelul calciului seric nmul it cu nivelul fosfatului seric se men ine constant pe perioade ndelungate sub valoarea de 30, n special dac este acompaniat de un nivel ridicat de fosfataz alcalin. De asemenea excre ia calciului urinar n 24 de ore trebuie s fie mai mic de 50 mg. Osteomalacia, afeciune care se datoreaz deficitului de vitamin D, trebuie suspectat i la persoane cu dureri osoase sau fracturi patologice care iau tratament cu anticonvulsivante sau prezint n antecedente un sindrom de malabsorb ie intestinal. Osteomalacia trebuie de asemenea s fie suspectat i la pacien ii cu miopatie generalizat i sensibilitate osoas difuz, precum i n fracturi simetrice ale oaselor lungi. Avnd n vedere absorbia deficitar a vitaminei D joaca un rol major in etiogenia bolii, este obligatoriu determinarea nivelului seric al 25 (OH)D i 1- 25 24 trebuie suspectat n orice fractur patologic simetric, fracturi traumatice, fracturi

(OH)2D. Diagnosticul este confirmat prin examinri de microscopie fluorescent ale trabeculelor osoase nedecalcifiate obinute prin biopsie din creasta iliac prin esutul dinamic al dublei benzi cu tetraciclin. Deoarece osteoporoza i osteomalacia sunt dou afeciuni asemntoare, un diagnostic corect al osteomalaciei trebuie s fie exclus prin biopsie osoas din creasta iliac. 2.- Factori genetici

Dei osteogeneza imperfect este o afeciune mai rar, ea rmne totu i cea mai cunoscut cauz ereditar a osteoporozei. Tipul I (familial) al osteogenezei imperfecte are transmitere autosomal i evolueaz cu surditate, scolioz medie, sclere albastre, scurtarea membrelor, din i normali sau opalesceni, locomoie normala sau cu sprijin. Tipul II (congenital) al osteogenezei imperfecte este mult mai rar i are o gravitate deosebit fa de primul tip. Homocistinuria este n legtur cu deficitul enzimei beta cystation- sinteza care duce la un defect in metabolismul colagenului. Semnele clinice apar n copilrie i includ fragilitatea scheletului, cifoz sau scolioz statutar nalt, fragilitate capilar, arahnodactilie i retardare mintal.

3. Tulburri endocrine

Deoarece muli hormoni afecteaz remodelarea scheletului i implicit masa osoas, osteoporoza mediat endocrin trebuie s fie suspect la orice tnr sau persoan de vrst medie cu osteopenie. La vrstnici, osteoporoza de natur endocrin este n legtur cu deficitul de estrogeni postemnopauz sau cu vrsta pacienilor. n continuare redm cteva din tulburrile endocrine cele mai frecvente care conduc la cderea masei osoase: a.- Hiperparatiroidismul primar sau secundar produce o cre tere a turnoverului osos i a remodelrii osoase, cauznd o net resorb ie a masei osoase. Hormonul paratiroidian (parathormonul) crete calcemia prin mobilizarea calciului din oase, 25

activarea

vitaminei

D3

cu

creterea

absorbiei

intestinale

calciului.

Hiperparatiroidismul trebuie suspectat la persoane cu osteopenie cnd este descoperit incidental o hipercalcemie i o hipofosfatemie la examinrile de laborator de rutin. b. Hipertiroidismul, indiferent dac este cauzat de o activitate glandular activ sau printr-o terapie excesiv n caz de hipertiroidism, cre te turnoverul osos i remodelarea osoas. Resorbia osoas excesede formarea osoas, ducnd la o scdere a masei osoase. Pentru determinarea hipertiroidismului este necesar evaluarea seric a triiodotironinei i tiroxinei. c.- Hopigonadismul duce la pierderea masei osoase att la brba i ct i la femei. Osteopenia ntlnit dup menopauz are o component hipogonadal. Alte cauze care duc la o insuficien a gonadelor cu osteoporoz secundar se mai pot ntlni n: sindromul Klinefelter, sindromul Turner, castrare, panhipopituitarism, hiopogonadism idiopatic etc. d. Excesul cronic de glucorticoizi, de cauz endogen (sindrom Cushing), sau indus iatrogen, conduce la o scdere cronic a masei osoase. Excesul de glucorticoizi reduce metabolismul mineral al osului,iar prin efectul lor trofic pe celulele intestinului subire scade absorb ia calciului. Nivelul sczut al calcemiei stimuleaz axul PTH-vitamian D s restabileasc concentra ia seric a calciului ionizat, prin mecanismul creterii resorb iei osoase. n plus, glucorticoizii exercit i un efect direct pe metabolismul osos, cauznd o scdere profund a masei osoase. Se ntlnete cu precdere n osteoporoz simptomatic. Tratamentul cu glucorticoizi n afeciunile inflamatorii cronice, cum ar fi poliartrita reumatoid, induce de asemenea osteopenie i continu s fie dificil de supravegheat.

4. Deficiene nutriionale

Deoarece nutriia adecvata joac un rol esen ial n dezvoltarea i men inerea nivelului masei osoase, deficienele nutriionale pot conduce la osteoporoz. Deficitul dietetic cronic n calciu i proteine, ca i n vitamina C (un cofactor esen ial n metabolismul colagenului ), poate duce la scderea masei osoase. 26

a.

Alcoolismul este cea mai comun cauz a scderii masei

osoase la brbaii tineri. b. Osteoporoza este posibil sa fie n legtur cu dieta srac a

alcoolicilor. n plus,alcoolul poate scdea absorb ia intestinal a calciului i poate fi chiar toxic direct asupra celulelor osteoformatoare (osteobla ti). c. B. Anorexia nervoas a fost recent reconsiderat ca o

important cauz a osteoporozei la femeile tinere. d. C. Drogurile induc i ele pierderea masei osoase.

Utilizarea de lung durat a heparinei poate conduce la osteopenie. De i mecanismul fundamental este necunoscut, el poate fi pus n legtur cu alterarea metabolismului mucopolizaharidelor. Metotrexatul, care are ambele afecte: citotoxic i calciuric, a fost raportat de asemenea ca o cauz a osteopeniei.

5. Osteoporoza de imobilizare

Dup imobilizare

masa osoas scade rapid i profund, att n ceea ce

priveste matricea osoas, ct i osul mineral. Dup ase luni de imobilizare, masa total poate fi redus cu 30-40%. Osteopenia de imobilizare este caracteristic i leziunilor degenerative joase ale neuronului motor, precum i n leziunile mduvei care evolueaz cu paraplegie sau tetraplegie. Osteoporoza poate fi ntlnit n caz de imponderabilitate ndelungat la cosmonaui. Micrile simple nu protejeaz mpotriva osteoporozei, iar ncrcarea este necesar pentru meninerea structurii scheletului.

6. Boli cronice care evolueaz cu pierderea masei osoase

Afeciunile

cronice de orice fel pot conduce la malnutri ie, osteopenie i

afectarea major a factorilor care contribuie la metabolismul osos.

27

a.

Bolile cronice ale ficatului, cum ar fi hepatita cronic,

sarcoidoza, precum i oricare alte afeciuni care necesit tratament ndelungat cu glucorticoizi, pot de asemenea s duc la scderea masei osoase. b. Tumori osoase maligne

Osteopenia este de asemenea o complica ie frecvent a multor tumori osoase maligne. Mielomul multiplu se poate asocia ce osteopenia profund a coloanei vertebrale i extremitilor. Celulele mielomului poten eaz activitatea osteoclastic care stimuleaz resorbia osoas. Prin urmare, mielomul multiplu trebuie s fie suspectat la orice persoan cu vrsta peste 50 ani care prezint osteopenie i un VSH peste 100 mm/h. Dac ns rezultatul este neconcludent, trebuie efectuat imunoelectroforeza urinar. Aproximativ 1% din mieloame sunt nesecretorii, de aceea un diagnostic definitiv prin biopsie medular osoas este necesar la toi pacienii. Leucemia i limfomul pot fi de asemenea asociate cu osteoporoza.

Osteoporoza idiopatic

Ambele tipuri de osteoporoz idiopatic: juvenil i a adultului, sunt rare. Afeciunea juvenil devine evident trziu n copilrie sau n adolescen a precoce, cu un atac de osteopenie i fragilitate a scheletului. Boala poate fi sever i poate cauza fracturi vertebrale cu tasare, cifoz i scdere n nlime. Cauza afeciunii este necunoscut. De i remisiunea se produce spontan, pacientul rmne cu o incapacitate rezidual i nu mai ob ine valori normale ale masei osoase. Osteoporoza idiopatic a adultului se ntlne te la brba i de vrst medie i este acompaniat de hipercalciurie i o remodelare activ a osului. Simptomatologia predomin la nivelul coloanei vertebrale.

PATOGENIE 28

Osteoporoza fur substan mineral din oase lsnd guri mari n structura alveolar a parilor interne,trabeculare. Oasele devin slabe i casante i se pot rupe la cea mai nensemnat lovitur. Toate simptomele osteoporozei deriv de la rupturi, care sunt de dou feluri: leziunea vertebrelor n timpul strivirii,frmi rii,tasrii fractura propriu-zis(fisur sau ruptur deschis) care apare la restul oaselor care nu aparin coloanei vertebrale. Fractura poate fi produs spontan, n timpul accidentului; sau este posibil s se fi rupt mai nti osul, probabil din cauza oboselii tisulare, aceasta ducnd la cdere. Atunci cnd substana din oase este redus i acestea sunt slbite de osteoporoz, chiar dac i pstreaz dimensiunile i forma ele prezint un risc crescut de fracturare n cazul celor mai mici accidente. Msura utilizat pentru aprecierea acestei slbiri se numete densitatea mineral a osului (DMO).O densitate mineral osoas sczut nseamn oase fragile i cele care pot fi afectate sunt oasele membrelor, oldul, pelvisul, ira spinrii, clavicula, coastele, minile i picioarele Cotul, faa i degetele sunt mai puin susceptibile de fracturi i de obicei scap de efectele osteoporozei, dar aceasta nseamn c majoritatea oaselor rmn n linia de foc. Cel mai frecvent sunt afectate vertebrele, oldul i ncheietura minii. ns i vrsta este un factor evident n predispoziia fracturrii vertebrelor, a oldului, braului i n deosebi a pelvisului;n timp ce independent de vrst i de DMO sczut, o fractur anterioar crete probabilitatea altei fracturi. Dei marea majoritate a fracturilor de old, a ncheieturii pumnului i a vertebrelor se datoreaz osteoporozei, exist i alte cauze posibile (traumatismele severe,vrsta,tulburrile n metabolismul osului).

29

CONSECINELE OSTEOPOROZEI Fractura tipic osteoporozei este cea a ncheieturii minii (dup vrsta de 45 de ani). Fracturile vertebrale (care pot aprea la vrsta de 55-60 de ani) se manifest prin tasri(ngustri) vertebrale, ceea ce duce la cifozare ("cocoarea") spatelui, scdere n nlime,dureri acute de spate. n cazul acestui tip de fracturi, riscul recidivei crete de pn la cinci ori. Fracturile de old apar la o vrsta mai naintata (dup 70 de ani) i pot fi invalidante. Trebuie precizat faptul c, odat apruta prima fractur, riscul este ca 1 din 5 femei s sufere o nou fractur n urmtoarele 12 luni. FRACTURA VERTEBRELOR Este tipul de fractur cel mai rspndit dar i cel mai neltor. Un os al spatelui care se taseaz ncet poate fi ignorat ani de zile. Durerea de spate este att de comun nct poate fi ignorat, ea aprnd sub forma unor junghiuri u oare. n timp ce osteoporoza atac in secret oasele la vrsta de 45 de ani la femeie,deja la 60 de ani, pierderea medie a masei osoase crete la 20 la sut; iar in unul din patru cazuri exist posibilitatea de a avea una sau mai multe vertebre vtmate. La vrsta de 65 de ani, pierderea ajunge la 40 la sut iar n jurul vrstei de 75 de ani la 50 la sut. La aceast vrst ambele sexe sunt vulnerabile. Cel mai evident indiciu al fracturrii vertebrelor este scderea n nlime. Discurile cartilaginoase intervertebrale devin mai subiri pe msur ce mbtrnim i aceasta contribuie la amintita pierdere n nlime, dar principala pierdere este determinat de tasarea lent a oaselor datorit osteoporozei. La nceput oasele vertebrale au form cubic dar pe msur ce devin mai fragile odat cu rarefierea eafodajului trabecular, greutatea corpului i activiti ca aplecarea i ridicarea fac ca osul slbit s i modifice forma. Fractura platoului vertebral (adncitur n nveliul superior al osului) Fractura de apofiz anterioar (partea din fa a osului cedeaz i se taseaz)

30

Moduri de producere a unei fracturi : fractur incident osul cedeaz dint-o dat, posibil ca urmare a unei cauze banale cum ar fi tusea, aplecarea, ridicarea etc ; fractur de prevalen se dezvolt n mod gradat fr a avea un punct de plecare definit, rezultatul att al osteoporozei ct i al deteriorrii generale legate de vrst sau mai puin frecvent efectul secundar al cancerului

Efecte pe termen lung : Fracturi ulterioare - peste 85 la sut dintre cei care au avut o fractur vertebral. Scaderea n nlime cu peste 10 cm n urmtoarele zece zile. Dureri la nivelul nervilor spinali, rareori persistente. Amorire sau paralizie datorate comprimrii nervilor (rar). Cifoza cauzat de fracturile vertebrelor anterioare .Cifoza, nsoit de scurtarea oaselor spatelui, poate avea unele efecte patologice: a) Brbia aproape se sprijin pe piept, deoarece muchii obosesc s menin capul ridicat. b) Pieptul se ngusteaz respiraie anevoias. c) Datorit scderii n nlime cutia toracic se mic n jos i poate s ating aripile oaselor coapsei i marginea pelvisului. d) Predispoziie la apariia herniei hiatale e) Imposibilitatea de a sta ntins pe o suprafa plan. Nu exist destul loc pentru abdomen, acesta umflndu-se spre nainte. f) Constipaie datorit strii abdominale alterate. g) Statul n picioare i mersul devin dificile i obositoare. FRACTURIILE DE OLD 31

Cele mai dese i periculoase i mai generatoare de infirmiti cauzate de osteoporoz.

Pentru femei numrul de cderi este n cretere dup vrsta de 45 de ani. ntre 60 i 64de ani numrul femeilor care sufer czturi sare de la 1 din 5 la 1 din 3. Tipuri de fractur de old : a) Trohanterian, sau intertrohanterian se produc la exteriorul articulaiei colului femural,ntre marele trohanter i micul trohanter. La persoanele cu porozitatea osului mai avansat (zona trabecular a osului). b) Cervical n interiorul capsulei articulare implicnd i nveliul exterior dur al osului. c) Subtrohanterian - dedesubtul trohanterelor, n apropierea prii superioare a corpului femurului.

FRACTURA LUI COLLES

Numrul celor care sufer de fractura lui Colles crete de la instalarea menopauzei atingnd un punct maxim ntre 60 i 70 de ani. Fixarea fracturii este complicat i exist posibilitatea ca ea s se cear repetat nu numai o data.Un efect suprtor de lung durat este algodistrofia care apare la aproape o treime din cazuri i face ca articulaia pumnului s fie dureroas, inflamat i sensibil la presiune. Fractur la articulaia pumnului cauzat de cderea n fa pe mna ntins. Apare foarte frecvent dup menopauz i este una dintre cele trei tipuri de fracturi datorate osteoporozei care afecteaz 40 la sut din femeile aflate n aceast perioad. FRACTURA DE UMR

32

Fractura prii superioare a humerusului, osul braului - este provocat de obicei de acelai tip de cdere ca i fractura lui Colles. Victimele sunt n general persoane n vrst de peste 75 de ani

FRACTURA GLEZNEI

De obicei fractura se vindec n mod satisfctor n ghips. n cazul care fractura prezint o deplasare, fragmentul desprins este fixat n poziie prin uruburi. Restabilirea este lipsit de complicaii.

FRACTURA METATARSIAN

Fractura se vindec bine avnd nevoie doar de bandaje strnse pentru alinarea durerii i asigurarea sprijinului.

SEMNE I SIMPTOME CLINICE Dup cum am precizat mai sus osteoporoza se numete houl tcut al calciului .Este puin probabil s existe vreun simptom care s poat fi recunoscut nainte ca tulburrile s dateze de civa ani, iar examenele radiologice nu vor evidenia pierderile de esut osos dect atunci cnd au atins cel puin 40 la sut. De multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii c ceva nu este n regul; cel mai probabil ele se produc dup vrsta de60 de ani. n consecin toate simptomele osteoporozei deriv de la rupturi. Cel mai evident indiciu al fracturrii vertebrelor este scderea n nlime. Efectele acute ale vertebrelor fracturate pot fi : dureri n zona osului afectat care iradiaz spre fa sau spre o parte, sau sub forma unei strnsori de cingtoare; sensibilitate la presiune (aceasta nu se simte chiar la os ci n muchii care intr n contractur pentru a proteja partea vtmat); 33

inflamaie localizat; limitare sever a micrilor (n special la aplecare i ridicare); colicabdominal; pierdere a apetitului, stare de vom, febr.

Simptomele imediate ale fracturilor de old pot consta n : durere de old resimit n funcie de gradul traumatismului sau de pierderea de snge; imposibilitatea de asta n picioare; piciorul este rsucit spre exterior.

Simpomele fracturii lui Colles constau n : durere acut deoarece fractura la articulaia pumnului poate fi mai dureroas dect cea de old; sensibilitate; inflamaie; limitarea micrilor; articulaia pumnului are o form neobinuit.

Va fi descris tabloul clinic al celui mai frecvent tip de osteoporozosteoporoza vrstnicului. Osteoporoza are o perioad subclinic lung; subiecii cu osteoporoz sunt de obicei asimptomatici sau acuz vagi dureri dorsolombare, care se accentueaz n ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitri fizice mai intense, i care se atenueaz prin repaus n decubit dorsal. Osteoporoza vertebral devine net simptomatic odat cu apariia unei tasri vertebrale, care este de fapt o fractur de corp vertebral. Tasrile vertebrale se manifest prin rahialgii de dou tipuri: acute i cronice. Cel mai des, tasarea vertebral se traduce prin rahialgii acute situate de obicei n regiunea dorsal inferioar sau n regiunea lombar instalate brusc uneori n urma unei cderi sau, mai des, dup un mic efort de ridicare, de presiune sau dup o simpl micare a trunchiului. Aceste dureri sunt adesea 34

deosebit de intense, impunnd repausul la pat timp de cteva zile sau sptmni, rahialgiile se atenueaz progresiv, putnd dispare complet n 68sptmni.Rahialgiile cronice, lombare sau prezente n intervalul dintre episoadele de rahialgie acut sau n absena lor, constituie singura manifestare a tasrilor vertebrale; aceste dureri au caracterul rahialgiilor banale, de oboseal, i sunt accentuate de portul unor greuti, de statul prelungit n picioare sau pe scaun, de activitile casnice etc; durerile se amelioreaz prin repaus. La unii bolnavi, osteoporoza nsoit de tasri vertebrale poate fi complet indolor, ea fiind identificat cu prilejul unui examen radiologic, efectuat ntmpltor. n formele avansate de osteoporoz vertebral pot aprea i dureri cervicocapsulare i toracice de origine static. Unii bolnavi pot prezenta o durere toracic imens dup un traumatism minim sau dup efortul de tuse, care determin o fractur costal. Bolnavii cu osteoporoz dureroas sunt adesea obosii, slbii, astenici, irascibili;uneori deprimai, intervenind i o component nevrotic. EXAMENE COMPLEMENTARE

Examinri paraclinice

1.- Examenul de laborator

a.- Teste de laborator n evaluarea osteoporozei includ: a) b) c) d) e) f) numrarea leucocitelor formula leucocitar calciuria i creatinuria determinarea nivelului seric al calciului determinarea albuminei i fosfatazei alcaline determinarea ureei, azotemiei, creatininei.

35

b.- Determinarea concentraiei serice a 25(OH)D reflect cu acuratee rezervele totale ale organismului n vitamina D. Chiar i n tulburrile post-menstruale severe, nivelul calcemiei, fosfatului i fosfatazei alcaline sunt de regul la nivel normal. c.- Pentru pacienii suspeci de hipertiroidism primar sau iatrogen, este necesar determinarea nivelului seric al triiodotironinei i tirozinei. d.- Electroforeza proteinelor din ser sau urin este necesar cnd este suspectat mielomul multiplu. e.- n caz de hiperparatiroidism este determinat prin metoda radio-imun nivelul circulant al fragmentelor de carboxil terminal (C-terminal) ale PTH-ului. Dac dispunem de o tehnic neinvaziv s monitorizm progresiunea pierderii de mas osoas ca rspuns la tratament, este de dorit s o efectum. Aceste tehnici includ evalurile cantitative ale coninutului mineral osos.

2.- Examenul radiologic

Radiografia coloanei vertebrale este metoda tradiional utilizat n evaluarea cauzelor i evoluiei osteoporozei. Cantitatea de os care trebuie s diminueze nainte s apar manifestrile radiologice ale osteoporozei este detectabil variat, depinznd de structura regiunii implicate. n general, o pierdere de 30%-%0% din masa osoas face ca scderea s fie vizibil radiografic. De aceea, sunt utilizate teste de densitometrie mai sensibile neinvazive, pentru detectarea precoce a pierderii de mas osoas. Cu toate acestea, radiografia ne ajut s excludem cauze evidente ale durerii de spate care nu sun date de osteoporoz, n special la btrni. Ea ne permite s determinm tipul i extinderea ei ( local sau generalizat) i s identificm fracturile prin compresiune. Frecvent un examen radiologic direct poate preciza o alt afeciune, n special la un pacient de vrsta medie. Radiografia evideniaz o osteopenie generalizat la nivelul corpilor vertebrali care conin un procentaj nalt de metabolii activi i un turnover ridicat al tuberculaiei osoase.

36

Trabeculele orizontale sunt resorbite primele, ducnd la o accentuare vizibil a trabeculelor verticale, iar n cazuri mai severe la turtirea unui corp vertebral. Sunt necesar, de asemenea, i radiografii n poziie lateral n orice suspiciune de fractur de corp vertebral prin compresiune. O tasare la un pacient tnr, ori de vrst medie sau o fractur deasupra corpului vertebral T% la un pacient de orice vrst necesit o investigare amnunit pentru identificarea cauzelor mai puin cunoscute. naintea evidenierii clinice a tasrii, corpii vertebrali pot devenii de form biconcav, deoarece platourile corticale subcondrale slbesc, iar discurile intervertebrale se lrgesc. Platourile corpilor vertebrali superiori i inferiori pot fi afectate diferit. Oricum, platoul inferior este rareori mai afectat dect platoul superior. Sunt descrise trei tipuri radiologice de tasri vertebrale: a.- tipul de tasare central, biconcav este cel mai des ntlnit n regiunea lombar a coloanei. b.- tasarea anterioar a corpului vertebral este ntlnit frecvent n osteoporoza postmenopauz fiind afectat cel mai des coloana toracal i lombar superioar. Aceasta reprezint de regul un episod dureros ca debut, iar dac fracturile se repet poate conduce la o cifoz progresiv. c.- fractur prin tasare total transversal. n aceast situaie, corpul vertebral este astfel tasat nct poate fi sczut foarte mult n dimensiune. Colapsul poate surveni spontan i este asociat adesea cu durere sever. Dac exist o deformare a unui singur corp vertebral, fr nici un alt semn radiografic de osteopenie, trebuie avute n vedere alte afeciuni, cum ar fi metastaze, granulomul eozinofil, hemangiomul. n cele mai severe cazuri, fractura se poate repeta pe un corp vertebral tasat i vindecat. Diformitatea existent face dificil de diagnosticat apariia noii fracturi. Referitor la expunerile radiografiei clasice de stabilire a diagnosticului osteoporozei la nivelul scheletului membrelor. Acestea sunt de mai mic precizie i acuratee dect la nivelul scheletului axial. Examenul radiologic clasic poate decela scderea masei osoase doar cnd 25-30% din masa osoas a fost prea dur. Stabilirea acestui test este slab i n plus nu reflect densitatea osoas la nivelul celor mai importante sedii de fractur. Rolul examenului radiologic clasic rmne 37

acela de a diagnostica i urmrii evoluia fracturilor secundare osteoporozei. Oricum, n osteoporoza de tip II (de vrst) tulburrile majore se reduc n scheletul membrelor care conin ntr-o proporie mai mare esut osos cortical cu remodelare sczut, comparativ cu scheletul axial. Modificrile morfologice majore nlnit n osteoporoza oaselor membrelor includ creterea porozitilor trabeculare osoase ale osului cortical, precum i o lrgire a cavitii medulare. Pentru evidenierea acestor fenomene, se utilizeaz radiogrametria, o metod deinvaziv, relativ simpl i uor de efectuat.

3.- Radiogrametria

Radiogrametria cuprinde msurarea grosimii corticalei osoase tubulare i a canalului medular fcut la nivelul treimii medii a celui de-al doilea sau al treilea metacarpian. De regul, indicii radiogrametriei includ msurarea combinat a grosimii celor dou corticale i indicele de grosime al corticalei. Acest ultim indice este calculat astfel se msoar lungimea combinat a celor dou corticale care se mparte grosimea total a diafizei medii(pag 310) : XY = grosimea total a diafizei. AB + CD = grosimea combinat a celor dou corticale. (AB+CD)/XY = indicele de grosime al corticalei.

Indicele de grosime al corticalei diafizei oaselor lungi este mai mare sau egal cu limea canalului medular, astfel c el este mai mare sau egal cu . n osteopenia membrelor, indicele de grosime al corticalei este mai mic de . Un indice cortical sub la nivelul diafizei oricrui os tubular lung trebuie s alerteze clinicianul. Radiogrametria poate s utilizeze i msurarea diafizei medii a claviculei, humerusului, radiusului, femurului i tibiei. Dezavantajul major al acestei tehnici este acela c sunt msurate numai grosimea osului cortical i c resorbia intracortical nu este luat n calcul. Avnd n vedere c examinrile radiologice sunt puin sensibile n determinarea gradului de osteoporoz, n etapa actual sunt utilizate tot mai frecvent tehnici neinvazive pentru msurarea masei osoase. Aceste tehnici sunt 38

precise, sensibile i sigure. Cantitatea actual a masei osoase ne ajut s stabilim severitatea pierderii acesteia i servete ca baz n evoluia terapeutic. Cele mai multe msurtori neinvazive ale osului mineralizat dau informaii specifice despre densitatea osoas n momentul examinrii, dar nu dau informaii despre trecutul, prezentul sau viitorul remodelrii osoase. Statusul actual al remodelrii osoase poate fi determinat prin studii variate indirecte de laborator ale serului i urinei, n relaie cu biopsia osoas iliac nedecalcifiat. n prezent sunt utilizate mai multe metode pentru determinarea masei osoase, dintre care amintim: a.- absorbia fotonic unic b.- absorbia fotonic dubl c.- tomografia computerizat cantitativ d.- analiza cu neutroni activai a ntregului organism.

4.- Absorbia fotonic unic

Absorbia fotonic unic (SPA-single photon- absorptiometry) pag 311 este cea mai comun metod de determinare a coninutului mineral al oaselor lungi. Utilizeaz un flux de fotoni de energie mic provenii de la o surs monogenetic de I125 cuplat la un scintigraf cu iodur de sodiu (NaI.) Coninutul osos este exprimat n g/cm. Absorbia este difereniat dup cum zona tranzitat este os sau pri moi. Este posibil msurarea cantitii de mineral osos numai n zone acoperite de straturi subiri de pri moi (radius, calcaneu). Dezavantajul metodei const n faptul c msurarea densitii osoase la nivelul radiusului sau calcaneului poate s nu reflecte valoarea densitii osoase la nivelul coloanei vertebrale sau femurului proximal. Izotopul de I125 emite un fascicul de fotoni care trece prin esuturile moi de valoare medie, aa cum se nlnesc la nivelul antebraului sau calcaneului. Scintigraful este amplasat napoi, nainte i n afar, pe fiecare parte a antebraului, pentru a detecta trimiterea fotonilor. Densitatea osoas atenueaz raza monoenergetic de fotoni, astfel nct un numr mai mic de fotoni trece prin scintigraf. Gradul de atenuare a razei fotonilor permite msurarea coninutului mineral al oaselor membrelor. Absorbia unui singur foton este cea mai frecvent metod de determinare a 39

coninutului mineral al radiusului, fie la jonciunea medii cu distal (95% os cortical i 5% os trabecular), fie n metafiz distal (30% os cortical i 70% os trabecular). Calcaneul conine n general os trabecular (spongios). Absorbia fotonic unic permite o evaluare a densitii osoase (g/cm) cu o eroare de 4% la nivelul radiusului mediu i de 5% la nivelul radiusului distal. Doza de iradiere este minim (10 mrem), costul este n general sczut, metoda disponibil, acceptat de pacieni n numr mare. Aceast metod este utilizat de peste 20 de ani i are principalul dezavantaj c nu poate fi utilizat la nivelul coloanei vertebrale.

5.- Absorbia fotonic dubl

Aceast tehnic pag 282 este utilizat n msurarea coninutului mineral al scheletului axial n care predomin trabeculaia osoas. n absorbia fotonic dubl (DPAdual photon-absorbtiometry) este utilizat radioizotopul de gadolinium (G153) care emite fotoni la dou nivele energetice diferite, nlturnd neajunsurile pentru esuturile moi, i permite msurarea densitii osoase i la nivelul oldului, coloanei i ntregului organism. oldul i coloana vertebral sunt arii nconjurate de esuturi moi abundente. Ca i la absorbia unui singur foton, aceast metod msoar densitatea ariei osoase respective. Rezultatele sunt exprimate printr-o medie a structurii cercetate n g/cm . Precizia ajunge la depistarea modificrilor de 1-2% din masa osoas. La vrstnici acurateea metodei diminu ajungnd la variaii de 3-5% pentru coloana lombar i de 3-4% pentru colul femural. Coloana vertebral (35% os cortical i 65% os trabecular) este de regul scanat ntre vertebrele L1 i L4 . Deoarece toate mineralele sunt msurate n calea trecerii fasciculului de fotoni, sursele posibile de eroare includ ariile calcifiate ale aortei, osteofitele i procesele degenerative interapofizare. Precizia i acutareea sunt excelente, iradierea sczut, rata de acceptare a pacienilor ridicat, iar costul este de dou sau trei ori mai mare dect la absorbia fotonic unic. Timpul de expunere este ndelundat, 20 minute pentru coloana vertebral i 40 minute pentru ntreg organismul.

6.- Tehnica DEXA (absorbia dubl a energiei razelor X dual-energy absortiometry) 40

Folosete ca sursa de fotoni cu dou nivele de energie razele X provenite de la un generator de mare stabilitate. Energiile opionale ajung la valori de 40+80 KV. Metoda permite msurarea densitii osoase a coloanei vertebrale, femurului, antebraului i a ntregului corp. Sursa de raze X produce un flux de fotoni mai mare dect I131 sau G153 . Doza de radiaii este de numai 0,5-1% miliremi pe cmp scanat. Examinarea este relativ rapid 10-20 minute, iar eroarea de precizie este de numai 1%. Este cea mai utilizat metod astzi. Aparatul este compus dintr-un scanner, un detector de scintilaii i sistemul de calcul alctuit din monitor, tastatur, unitate central i imprimant. Locul de unde ncepe scanarea i unde se termin este indicat de un sistem laser n spectru rou vizibil. Se obin astfel histograme n care individul este poziionat prin prelucrare automat n zone normale, medii sau patologice.

7.- Tomografia computerizat cantitativ (QCT)

Tomografia computerizat cantitativ(QCT) obine o imagine prin seciune a corpului vertebral permind diferenierea corticalei i osului trabecular. Este o extindere a tehnicii de tomografie computerizat destinat s cuantifice absorbia radiaiilor ionizate de esuturile calcifiate. Tehnica msoar densitatea real iar rezultatul este exprimat n g /cm. Eroarea de precizie este de 2-4% iar doza de iradiere i costul metodei sunt mai ridicate dect pentru celelalte metode. Avantajul metodei const n faptul c osul trabecular poate fi deosebit de cel cortical. Rata turnoverului n osul trabecular este de aproape opt ori mai mare dect a osului cortical i aceast tehnic unic furnizeaz un indicator sensibil al schimburilor metabolice timpurii ale scheletului axial. Tomografia computerizat cantitativ(QTC) cuprinde o scanare secvenial a poriunii medii a corpului vertebral T12 pn la L cu ajutorul unei ,,camere speciale Pag 314. Camera cuprinde tuburi care conin soluii standard de minerale, grsime i echivalene ale esuturilor moi. Ea conine soluia standard (g/ cm) de fosfat de potasiu (reprezentnd mineralele), etanol(grsime) i ap(esuturile moi). Datele furnizate de fiecare tub al camerei sunt corelate cu echivalentul mineral cunoscut al tubului i apoi este redactat de 41

computer o curb standard. Se obine media datelor furnizate de computer n poriunea mijlocie a coloanei de la T12 la L4, iar echivalentul mineral este determinat prin elaborarea simultan a unei curbe de valori. Msurarea este de regul limitat posterior la aria cortexului corpului vertebral, iar anterior la vena bazei vertebral cuprinznd msurarea numai a trabecelulelor osoase. Osteofitele i calcifierile aortei sunt evitate. Eroarea de precizie este de 3-5%, deii ea poate fi crescut n osteopenia sever i la pacienii cifotici datorit dificultilor de tehnic n localizarea exact a ariilor msurtorilor anterioare i n meninerea poziiei acestor pacieni pentru msurtori. Doza de iradiere este de aproximativ 200 mrem, iar costul este mai mare dect al absorbiei fotonice duble. Metoda este diferit de msurtorile prin absorbia fotonilor care raporteaz densitatea osoas n g/cm2 . Aceast examinare exprim densitatea real osoas i este raportat n g/cm2.

8.- Analiza cu neutroni activai a ntregului organism (TBNAA) (Total-body neutron activatyon analysis)

Analiza cu neutroni activai a ntregului organism TBNAA (Total-body neutron activatyon analysis) este utilizat n prezent pentru determinarea calciului coninut n ntreg corpul. Organismul este iradiat cu neutroni cu enrgie nalt care convertesc izotopul stabil de calciu (Ca48 ) n izotopul radioactiv instabil de Ca49 . Iradierea total a organismului este aproximativ de 6 secunde, iar msurtorile se execut n urmtoarele 20 minute cu ajutorul unui monitor de radioactivitate. Eroarea de acuratee este de 3-5%. Este msurat cantitatea total de Ca49 radioactiv care revine la Ca48 stabil. ntruct 99% din calciul organismului este sechestrat n schelet, aceast tehnic evalueaz ntreaga mas osoas a organismului. Eroarea de precizie este de 8-10%. Pot fi fcute i evaluri regionale cum ar fi msurarea densitii osoase a calcaneului. Oricum, doza de iradiere este mare, echipamentul scump i n general greu de gsit ceea ce o face mai puin utilizat.

42

9.- Biopsia osoas

Pentru determinarea schimburilor metabolice osoase i posibilitatea aprecierii osteoporozei n contrast cu osteomalacia, este folosit biopsia osoas din creast iliac. Deoarece tulburrile osoase metabolice sunt generalizate, o simpl mostr recoltat din creasta iliac este reprezentativ pentru ntregul proces. Creasta iliac este accesibil n totalitate biopsiei i furnizeaz date care pot fi corelate cu tulburrile metabolice care se produc n coloana vertebral sau n oasele lungi. Pentru recoltarea biopsiei se utilizeaz trocare cu un diametrul ntre 5-8 mm i care scot un miez osos cilindric din poiunea anterioar a crestei. Mostra este recoltat transcutanat , sub anestezie local pag 316,fig. 284. ntruct diferenierea dintre cele dou afeciuni osoase metabolice-

osteoporoza i osteomalacia-este bazat n parte pe calitatea i cantitatea osului mineralizat, abilitatea de a distinge ntre matricea osoas mineralizat i cea demineralizat (osteoid) este dificil. Pentru aceasta se utileaz analiza histologic a miezului osos iliac, nedelacifiat recoltat din creasta iliac. Osul nedecalcifiat este secionat pe un microtom i este colorat cu un colorant tricromic pentru esuturi, n vederea obinerii seciunilor histologice necesare examinrilor microscopice. Fig. 285,pag 316 n aceste seciuni, osteomalacia este caracterizat prin acumulare de osteoid(datorit defectului de mineralizare osoas) i apare sub forma unei benzi lite de culoare roie intens fig285. Ea trebuie analizat cu atenie,ntruct excesul cantitativ de osteoid poate de asemenea s fie observat n condiii de osteoporoz cauzat de o rat accelerat a sintezei matricei osoase. Diferena ntre cele dou stri este bazat pe determinarea ratei de mineralizare,utiliznd tetraciclina ca un marker osos in vivo.

10.- Testul dublei benzi cu tetraciclin se bazeaz pe afinitatea antibioticului fluorescent pentru depozitele minerale imature,dar nu i pentru depozitele mature. El permite identificarea focarului de calcifiere i implicit determinarea ratei de mineralizare osoas. Tetraciclina este administrat timp de trei zile, n doze de 500 43

mg, de dou ori pe zi i se repet dup un interval de 14 zile. Fragmentul osos este recoltat la 3-4zile dup ultima doz de tetraciclina. Tetraciclina fluorescent este evaluat prin examinarea seciunilor osoase la microscopul cu lumin ultraviolet. Tertaciclina apare ca o dubl band fluorescent n osul recent mineralizat figura 286 ,pag 317. Distana principal dintre punctele mediale a celor dou benzi ale tetraciclinei este msurat cu un liniar. Rata de mineralizare normal variaz ntre 0,4-0,9m/zi (media-0,65 m/zi) i reprezint cantitatea de os nou sintetizat i mineralizat n intervalul liber de administrare a tetraciclinei. Cnd rata de mineralizare crete, distana ntre cele dou benzi crete i ea. n osteomalacie se produce reducerea ratei de mineralizare i prin urmare benzile paralele devin apropiate i pot fuziona, producnd o singur band. Masa osteoid este deficitar n minerale i nu este capabil s fixeze tetraciclina, ducnd la o absen n activitatea de fluorescen. Mineralizarea frontului de activitate(procentajul substanei osteoid legat de tetraciclina marker) n osteomalacie este redus. Prin urmare modelul anormal de depozitare a markerilor fluoresceni denot existena osteomalaciei. Din cele prezentate mai sus se desprind urmtoarele concluzii asupra osteoporozei: 1.- se poate aprecia c osteoporoza este o afeciune frecvent a scheletului, cu etiologie multipl i care ridic o serie de probleme referitoare la diagnostic i posibiliti de investigaii. 2.- depistarea n timp a debutului afeciunii va conduce la investigaii suplimentare pentru a determina etiologia sa. Metodele moderne de evaluare a masei osoase i de terminare seric a unor substane cu rol n metabolismul osului impun o cunoatere adecvat a multor afeciuni ce conduc la instalarea osteoporozei. 3.- pentru elucidarea bolii este necesar o colaborare complex ntre ortoped, endocrinolog, internist, reumatolog, etc. 4.- cu toate progresele realizate pn acum, osteoporoza continu s rmn o afeciune cu risc ridicat n producerea fracturilor, mai ales la persoane n vrst unde prognosticul este rezervat.

44

DIAGNOSTIC Depistare

Depistarea precoce a bolii este o condiie importanta a succesului terapeutic. Exist dou strategii de depistare: 1. strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc nalt de boala i ulterior diagnosticarea bolii in principal prin DEXA; 2. strategia descoperirii de caz: prin analiza simptomatologiei fracturilor de fragilitate cu diverse sedii i n prezena unor factori de risc se pune diagnosticul de osteoporoza care ulterior se poate certifica prin DEXA. ASPOR, ca asociaie de reprezentare a bolnavilor cu osteoporoza consider strategia factorilor de risc oportun de a duce la o depistare precoce. n condiiile particulare ale arii noastre, ASPOR ia n considerare anumite postulate necesare depistrii precoce: a) informarea populaiei i personalului medical asupra importanei factorilor de risc b) importana anamnezei i examenului clinic, efectuate periodic la medicii de familie; c) informaii precise asupra riscului crescut n anumite grupe de populaie (vrstnici, corticodependeni, .a.m.d.) i supravegherea activ a acestora; d) informaii asupra fracturilor de fragilitate; e) se poate sublinia eroarea supralicitrii (n practica medicala din Romania)a ultrasonometriei n absena unui examen clinic riguros. Standardul de aur in diagnosticul osteoporozei rmne dubla absorbiometrie cu raxe X DEXA, dar trebuie fcut o distincie clar ntre diagnostic i decizia terapeutic. Decizia terapeutic trebuie luat numai dup analizarea tuturor datelor anamnestice. n trecut, diagnosticul osteoporozei se fcea cu ochiul liber. Tabloul caracteristic era cel al unei femei de talie mic, slab, foarte redus de spate i cu aa numitul ghebul btrnei doamne. Se fcea un control privind pierderea masei osoase : se msura deschiderea braelor pe orizontal de la vrful degetelor unei mini pn la vrful degetelor 45

celeilalte mini. Dac aceast lungime msurat reprezint mai mult dect nlimea acelei persoane este probabil ca vertebrele s fi cedat deoarece oasele devin mai slabe din cauza osteoporozei i se taseaz. ntotdeauna masa osoas sczut i densitatea mineral sczut se iau n considerare mpreun. Acestea sunt semnele particulare ale osteoporozei i prezic posibilitatea producerii unei fracturi i toate implicaiile acesteia. Valori sczute pot aprea i n osteopenie i osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape n dezvoltarea osteoporozei.

Osteoporoza instalat poate fi de dou tipuri: - Activ la care timpul de ndeprtare i rennoire a osului este rapid, cu o pierdere a mineralelor din os, in principal a calciului. - Inactiv n care ciclul osos este lent. Resorbia osului se reflect n urin (hipercalciurie).Pentru msurarea calciului se va face un sumar de urin. Aceast metod nu este prea eficient, nivelul calciului schimbndu-se de la o zi la alta, sau chiar de la o ora la alta. Analiza sngelui pentru proteina Gla din os confirm rezultatele analizei de urin. Proteinele din os fiind eliberate n circulaie pe msur ce osul se distruge.

46

Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al osteoporozei se refer n principal la diagnosticul osteoporozei comune tip I (postmenopauz) i tip II (senil). Diagnosticul tardiv Este in primul rnd clinic i are loc la o femeie care se gsete la un interval de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoan cu vrsta de cel puin 70 de ani de ambele sexe, care prezint o fractur dup un traumatism minim sau chiar n lipsa unui traumatism, alturi de care mai exist i o scdere n nlime, accentuarea cifozei dorsale,sau dureri osoase n cazul bolnavilor cu osteoporoz senil, cele mai frecvente fracturi sunt cele de col femural. n cazul bolnavilor cu osteoporoz postmenopauz, fracturile vertebrale, costale sau de radius se ntlnesc mai frecvent. Examenul radiologic confirm fractura i osteoporoza. Examenele cu ajutorul crora se apreciaz densitatea osoas confirm , o important scdere a masei osoase.

Examenele biochimice, i anume: dozarea n snge a calciului, fosfatului, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D,, dozarea n urin a calciului i hidroxipolinei,sunt de regul normale. Principalele modificri n aceast direcie 47

sunt cele realizate de markerii biochimici ai formrii osoase cum ar fi creterea n ser a fosfatazei alcaline, osteocalcinei, etc, i de markerii biochimici ai resorbiei osoase (creterea excreiei urinare de calciu, hidroxiprolin,etc ).Pentru indicarea turnoverului osos al unui bolnav cu osteoporoz poate fi indicat puncia biopsie osoas din creasta iliac. Diagnosticul pozitiv precoce Diagnosticul pozitiv precoce al osteoporozei comune se realizeaz prin efectuarea densimetriei osoase cu diferite tehnici. Cu ajutorul acestora se poate realiza un diagnostic precoce al osteoporozei la persoanele cu risc, permind efectuarea unui tratament profilactic, care s mpiedice apariia fracturilor. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al osteoporozei comune se face: Cu celelalte forme de osteoporoz idiopatic Cu celelalte forme de osteoporoz Cu celelalte osteopatii rarefiante 1. Diagnosticul diferenial al osteoporozei comune cu celelalte forme de osteoporoza idiopatic (cea a adultului i cea juvenil) este relativ u or, datorit diferenelor mari n vrsta pacienilor. 2. Diagnosticul diferenial cu diverse tipuri etiologice de osteoporoz secundar trebuie fcut n faa oricrui bolnav cu osteoporoz, mai ales dac vrsta acestuia (sub 60 de ani) i sexul (masculin) nu reprezint un argument suficient de puternic n favoarea afirmrii unei osteoporoze comune. n unele cazuri diagnosticul de osteoporoz secundar i tipul acesteia este evident,cum este cazul atletelor amenoreice. Osteoporoza cortizonic poate fi determinat de corticoterapie ( anamnez) sau se poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin valorile crescute ale cortizonului n snge i prin simptomele i semnele clinice caracteristice acestui sindrom. Osteoporoza din hipertiroidie, care nu este rar, trebuie identificat, chiar la bolnavii la care clinica nu este suficient de sugestiv pentru o hiperfuncie tiroidian (mai ales la vrstnici).

48

3. Diagnosticul diferenial cu alte osteopatii rarefiante: O prim problem o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze osoase ale unor cancere viscerale care consult pentru o fractur vertebral. n favoarea unei afeciuni maligne, pledeaz: Stare general alterat cu ianpetenPierdere n greutate Tulburri neurologice determinate de fractura vertebral Anemie VSH accelerat Hipercalcemie Proteinurie Identificare clinic i radiologic a tumorii primare Identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze n gel de agar a proteinelor serice Biopsia mduvei osoase, ce poate identifica elementele tipice mielomului (prezena n mduva hematopoetic a unui numr mare de plasmocite cu aspect atipic)sau, mai rar,celulele maligne corespunztoare unei metastaze osoase. Diagnosticul de mielom sau metastaze osoase trebuie luat n considerare mai ales la bolnavii la care anamneza i vrsta nu constituie argumente solide n favoare diagnosticului de osteoporoz postmenopauz sau senil. Osteoporoza trebiue difereniat i de celelalte osteopatii rarefiante: OsteomalaciaHiperparatiroidismul primar Osteodistrofia renal : n snge, calciul este sczut sau normal, fosfatul crescut, fosfataza alcalin crescut, hormonul paratiroidian moderat crescut, creatinina i ureea mult crescute. n urin, calciul este crescut sau normal, fosfatul sczut, hidroxiprolina sczut. Osteomalacia - uneori poate mima osteoporoza sau coexist cu ea. Prezint urmtoarele modificri paraclinice:

49

Scderea n ser a concentraiei calciului i fosfatului, creterea in ser a fosfatazei alcaline, creterea moderat a concentraiei serice a hormonului paratiroidian; n urin, calciul este sczut sau normal, fosfatul este normal iar hidroxiprolina este crescut; Puncia biopsie osoas din creasta iliac care poate fi esenial pentru diagnostic pune n eviden aspectul caracteristic: borduri osteoide abundente, nemineralizate; Hiperparatiroidismul primar: n snge, calciul i fosforul sunt sczute, fosfataza alcalin crescut sau normal,hormonul paratiroidian mult crescut. n urin, calciul este crescut sau normal, fosfatul este normal, hidroxiprolina crescut..

50

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI

n cele ce urmeaz se va prezenta tratamentul osteoporozei n general, insistndu-se asupra tratamentului osteoporozei comune (osteoporoza idiopatic postmenopauz i senil). Tratamentul profilactic include prevenirea cderilor, respectiv prevenirea poticnirilor,luminarea suficient a locuinei, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului i a purtrii de greuti .a i mai ales prevenirea fragilitii osoase prin: a) obinerea unei soliditi i a unui titru mineral maximal al scheletului n cursul anilor creterii; b) meninerea masei osoase la nivel maxim ct mai mult timp posibil; c) ncetinirea ritmului de pierdere osoas, ce apare odat cu naintarea n vrst; d) reducerea sau prevenirea pierderii osoase rapide din perioada

postmenopauz. Obiectivele prevenirii osteoporozei pot fi n mare msur cuantificate: mrirea taliei medii a scheletului cu 10-20 mm n cursul anilor de cretere, creterea masei osoase maxime cu 5%, diminuarea cu 50% a vitezei pierderii osoase cu vrsta, reducerea cu 50% (n medie),a accelerrii post-menopauz a acestei pierderi. Cum 97% din substan a osoas se constituie naintea vrstei de 20 ani, tinerii au nevoie de suficient calciu. Un grup cu risc potenial de osteoporoz l constituie fetele tinere a cror asigurare este deficitar n toat Europa i al cror calciu este sczut, datorit ,printre altele ,i regimurilor de slbire pentru siluet; aceste regimuri scad coninutul n estrogeni al corpului , reduc aportul de calciu i pot duce la osteoporoz. O atenie deosebit trebuie deci acordat acestei categorii n asigurarea cu suficient calciu. Pentru vrsta de 11-18 ani acesta trebuie s fie de 800-1200 mg/zi.

51

Tratamentul profilactic al osteoporozei ar trebui efectuat de ntreaga populaie, dar cum acest lucru nu este posibil, el va fi aplicat cu prioritate subiecilor la care sunt identificai anumii factori de risc. Dup Riggs i Melton principalii factorii de risc ai osteoporozei sunt: femeie caucazian sau asiatic, menopauz precoce sau amenoree prelungit, antecedente heredocolaterale prezente, statur joas i greutate corporal mic, scdere a aportului de calciu sau a absorb iei sale, inactivitate, consum exagerat de alcool. O alt metod de a seleciona subiecii, n vederea unui tratament profilactic, este aceea de a msura prin osteodensiometrie masa osoas n diferite zone, pentru a identifica subiecii cu mas osoas i deci cu risc crescut de fracturi, metoda este puin fiabil pentru screening, datorit costului su ridicat. Christiansen a propus urmtoarele criterii pentru selecionarea femeilor dup menopauz, la care este necesar tratamentul profilactic (inclusiv tratamentul hormonal de substituie); greutatea corporal, dozarea fosfatazei alcaline serice i a calciului i hidroxiprolinei ntr-un eantion de urin raportate la creatin; pe baza acestor criterii, femeile pot fi mprite n 3 grupuri: cu pierdere osoas rapid, medie sau mic. n tratamentul preventiv al osteoporozei trebuie luat n considerare faptul c la o anumit vrst (deci riscul de fractur) este determinat de : masa osoas maxim, vrsta la care masa osoas ncepe s scad i ritmul n care se produce aceast scdere. Dac unii factori de care depinde masa osoas maxim nu pot fi modificai, cum sunt rasa , sexul, unii factori ereditari, exist i factori ce pot accentua depunerea de os n timpul creterii i consolidrii, astfel nct s contribuie la crearea unei mase osoase ct mai mari. Principalii factori sunt : exerciiul fizic, alimentaia cu un coninut adecvat de calciu i factorii hormonali; de asemenea pot fi avute n vedere i alte mijloace: vitamina D,calcitonina i disfonaii. Exerciiul fizic are o mare importan, lucru dovedit de faptul c atleii au o mas osoas mai mare dect subiecii sedentari; creterea masei musculare stimuleaz formarea osului. Adolescenii i adulii trebuie ncurajai s fac exerciii fizice, s practice diferite sporturi: alergri, ciclism, not; n cazul persoanelor de gen feminin exerciiile 52

fizice nu trebuie s duc la amenoree, ceea ce ar putea avea consecine negative. Pentru vrstele mai mari se recomand gimnastica adaptat vrstei i mersul pe jos; plimbrile de 30-60 de minute, efectuate de 3-4 ori pe sptmn, pot contribui la meninerea masei osoase la persoanele cu vrst ntre 50 i 70 de ani, mai ales cele de sex feminin. Aportul adecvat de calciu n alimentaie este necesar n timpul copilriei n vederea depozitrii acestuia n schelet n timpul creterii i consolidrii. n timpul adolescenei, aportul alimentar zilnic trebuie s fie de 1100 1200 mg calciu. n cazul adultului matur i al femeii naintea menopauzei aportul alimentar zilnic de calciu trebuie s fie de 800 1000 mg. Brba ii de peste 55 de ani i femeile postmenopauz au nevoie de 1500 mg calciu /zi. Avnd n vedere c este relativ greu s se realizeze un aport alimentar zilnic de 1500 mg de calciu i innd seama de faptul c absorbia intestinal a calciului este deficitar la vrstnici,la femeile postmenopauz este justificat un supliment zilnic de calciu de 1000 mg/zi.

Odat instalata osteoporoza nu este posibil refacerea masei osoase. Totui intervenia precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardiv poate opri progresia bolii. Dac este prezent o cauz secundar tratamentul specific are scopul ndeprtrii cauzei. corset / bru ortopedic ,exerciii fizice cu consultarea unui fizioterapeut In faza acut a tasrii: analgezice, miorelaxante,cldur, masaj, repaus conform indicaiilor medicului. 53

Tratamentul medicamentos

Terapia medicamentoas trebuie individualizat n funcie de : tipul afeciunii de baz graviditatea osteoporozei boli asociate vrst,sex etiologia osteoporozei

n general medicamentele folosite sunt aceleai pentru toate tipurile de osteoporoz variind ns doza, durata de administrare, ordinea etc. Medicamentele folosite n tratamentul osteoporozei sunt: 1.- metaboliii activi ai vitaminei D 2.- estrogenii i androgenii, steroizii anabolizai , progesteronul 3.- calcitonina 4.- bifosfonaii 5.- preparatele de fluor 1.- Metaboliii activi ai vitaminei D Au avantajul unei conversaii rapide hepatice n vitamina D3 cu consecine imediate asupra metabolismului fosfocalcic: a.- creterea absorbiei digestive a calciului i fosforului b.- creterea tritului de vitamina D3 circulant c.- inhibiia activitii osteoclastice d.- scderea parathormonului circulant

54

Forma

de

administrare

este

alphacalcidromului

(Alpha-D3)

se

administreaz n urmtoarele doze: osului. 0,1 mcg/zi adulilor pn la 50-60 de ani 0,5 mcg/zi vrstnicilor 0,05-1 mcg/zi copiilor, n funcie de vrst, greutate i severitatea

afeciunii. Acest preparat are i rol de cretere a rezistenei i elasticitii

2.- Estrogenii i androgenii, steroizii anabolizai , progesteronul

Estrogenii scad rata resorbiei osoase i se recomand la femei n perioada de menopauz. Tratamentul se face sub control ginecologic permanent deoarece crete incidena neoplaziilor genitale ca i frecvena trombozelor venoase. Preparatele de testosteron sunt utilizate n tratamentul osteoporozei la brbaii cu deficiene gonadale. Au efect notabil doar ca tratament de substituie i nu trebuie generalizat.

3.- Calcitonina

Calcitonina contracareaz efectele parathormonului i inhib resorbia osoas prin reducerea activitii osteoclastelor. Calcitonina, n special cea de somon cunoscut sub denumirea comercial de Miacalcic, are aciune antiosteoclastic i i demonstreaz efectele bune n asociere cu vitamina D3, calciu, anabolizani, regim de cruditi, micare n aer liber. Interfereaz cu aciune parathormonului n meninerea masei osoase, acionnd atta asupra homeostaziei oaselor ct i a calciului. Stimuleaz activitatea osteoblastelor, inhib osteoliza i crete excreia urinar a calciului i fosforului, reducnd reabsorbia lor tubular. Are o aciune puternic analgetic pe termen lung printr-un mecanism central. Este indicat n stadiile precoce i avansate ale osteoporozei post-menopauz, osteoporoza de vrst, osteoporoza de imobilizare etc.

55

Se poate administra pe cale injectabil i.m sau s.c n doze de 50 UI sau 100 UI zilnic sau la 2 zile n funcie de gravitatea bolii sau spray nazal 200 UI n doz unic. Perioada de administrare este 3 luni cu pauz de alte 3 luni dup care se reia tratamentul n aceeai schem n funcie de rezultatul obinut.

4.- Bifosfonaii Bifosfonaii reduc pierderea osoas dup menopauz, cresc densitatea osului i reduc rata fracturilor . Inhib resorbia osoas, echilibreaz relaia dinamic ntre osteoclaste i matricea proteic, reduc activitatea osteoclastic i au aciune indirect pozitiv pe masa osoas trabecular. Enumerm n continuare civa dintre cei mai cunoscui bifosfonai: alendronat sodic (Fosamax) risedronat sodic (Actonel) zoledronat pamidronat etidronat

Fosamaxul (comprimate de 10 mg, 70 mg) este indicat n: a.- tratamentul osteoporozei la femei n postmenopauza, pentru prevenirea apariiei fracturilor, inclusiv a celor de old i coloan vertebral b.- la femei n postmenopauz cu risc de osteoporoz, prevenind apariia fracturilor. c.- tratamentul osteoporozei la brbai pentru prevenirea fracturilor d.- tratamentul i prevenirea osteoporozei indus de glucorticoizi att la brbai ct i la femei Tratamentul osteoporozei la femei n postmenopauz i la brbai impune o doz de 10 mg /sptmn acid alendronic. Fosamaxul trebuie adiminstrat numai cu ap simpl cu cel puin o jumtate de or nainte de mas dup care bolnavul nu are voie s stea n poziie culcat pn dup servirea mesei. 56

Perioada de administrare este ndelungat ntinzndu-se de la 6 luni la 2 ani de zile n funcie de refacerea densitii minerale osoase, determinat prin metodele de evaluare cunoscute. Actonel(comprimate de 35mg) asigur protecie rapid i eficient mpotriva fracturilor la nivelul ntregului schelet nc din primul an de tratament. De asemenea Actonel reduce semnificativ riscul fracturilor vertebrale i nonvertebrale dup primele ase luni de tratament. Se administreaz un comprimat de 35 mg o dat pe sptmn cu un pahar de ap cu 30 de minute nainte de mas. i n cazul bifosfonailor asocierea de calciu i vitamina D este benefic pentru bolnavi.

5.-Preparatele de fluor

Cele mai cunoscute sunt Osinul i Tridinul. Acioneaz prin fixarea fluorului la nivelul hidrixiapatitei cu aciune stimulant asupra osteoblastelor dar mai slab asupra mineralizrii osoase. Pentru nceputul tratamentului sunt utile n primele 3-4 luni doze de 30-50 mg/zi nainte de mese cu 20-30 de minute. Dozele mari sau tratamentul ndelungat pot determina o fragilitate osoas i unele manifestri artrosinoviale pseudoreumatice care cedeaz la ntreruperea tratamentului. Tridinul (Rottapharm) pare a avea efecte benefice n toate tipurile de osteoporoz. Preparatul prezint o combinaie compatibil i activ de calciu, fluor i fosfor.

Tratamentul curativ

Tratamentul igienodietetic Exerciiul fizic este util i n tratamentul osteoporozei comune constituite. Recomandrile privind exerciiul fizic trebuie adecvate vrstei i capacitii fizice limitate a pacienilor .Se recomand mersul pe jos, pe distane iniial mici, cu o cretere progresiv a lor i cu o intensificare a ritmului. Poate fi avut n vedere i un 57

program de kinetoterapie. Alimentaia va fi bogat n lapte i derivai, adesea asociat i cu un supliment de calciu. Alimentaia trebuie s fie echilibrat, evitnduse excesul de proteine care poate include o cretere a excreiei de calciu. Malnutriia care poate accentua osteoporoza trebuie evitat. Adoptarea unor msuri speciale pentru a evita cderile trebuie avut n vedere,ncepnd cu ndreptarea factorilor de mediu. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos al osteoporozei propune s influeneze n mod favorabil procesul de formare i remodelare osoas, oprind pierderea osoas i stimulnd creterea masei osoase cu mineralizarea osteoidului. La acest tratament se adaug frecvent i un tratament simptomatic. Medicamentele folosite n tratarea osteoporozei se mpart n dou clase, n funcie de mecanismul lor de aciune: Medicamente antiresorbtive care inhib resorbia osoas: estrogenii,

calcitonina, bifosfonaii; Medicamente care stimuleaz formarea osoas: fluorura de sodiu i androgenii anabolozani .n tratamentul osteoporozei se ma folosesc n afar de cele prezentate mai sus, calciul,diureticele tiazidice, vitamina D. Alte tratamente Sunt reprezentate de hormonul paratiroidian i de ADFR (A = activare; D = depresie;F = pauz-free; R = repetarea ciclului).Hormonul paratiroidian, n doze mici, administrate intermitent are un efect anabolizant de esut osos prin stimularea osteoblastelor i poate crete masa osoas. ADFR este un tratament ciclic prin care s-ar putea controla unitile multicelulare osoase. Tratamentul osteoporozei secundare (indus de corticoizi)este difereniat n funcie de forma etiologic a osteoporozei. Mijloacele diminurii efectului lor negativ pe esutul osos sunt: meninerea pacientului cu o doz minim de cortizon; ncurajarea exerciiului fizic adausul de calciu i vitamina D asocierea tratamentului hormonal atunci cnd vrsta i sexul pacienilor impun acest lucru

58

administrarea de Etidronat administrarea de calcitonin administrarea de fluorur de sodiu Fizioterapia Face parte din tratamentul simptomatic i urmrete dou obiective: - tratamentul rahialgiei cronice - ameliorarea funcional, respectiv creterea forei musculare

Tratamentul durerii Include diverse mijloace:- masajul, care amelioreaz starea muscular i stimuleaz circulaia prin hiperemizarea musculaturii i activarea concomitent a circulaiei limfatice i venoase de ntoarcere electroterapia - acioneaz analgezic i este indicat de preferin n suferinele segmentale ale coloanei; - termoterapia - mpachetri cu parafin sau nmol hidroterapia - bi calde, cu sare 3%, bi hidroelectrice care au aciune analgezic i dereglare a tonusului muscular - mijloace stabilizante ale trunchiului(corsete) Ameliorarea funcional se obine prin gimnastic medical zilnic, care este cel mai important factor al tratamentului insuficienei musculare n osteoporoz. Pentru ( tratarea durerii sunt la dispoziie mijloace mijloace medicamentoase fizioterapice i

AINS,miorelaxante,

antidepresive,

neuroleptice),

balneologice. n faza acut se recomand repausul la pat, combaterea energic a durerii (inclusiv calcitonina 100 U.I. pe zi, 3-6 sptmni, infiltraii, termoterapie), purtarea unui corset elastic poate fi de asemenea util. n faza cronic, este indicat un regim de solicitare intermitent (solicitare 2h, repaus ore), gimnastic medical, fizioterapie intensiv. Se ncepe totodat n funcie de dureri i activitatea fizic: plimbri, not, exerciii izometrice, exerciii de fortificare a musculaturii abdominale i spinale. 59

Profilaxia osteoporozei Ca definiie a profilaxiei am putea spune c reprezint nsumarea mijloacelor i metodelor necesare evitrii producerii bolii i oprirea extinderii sale. Pentru realizarea acestui lucru este foarte important ca orice persoan s aib acces la informaiile caracteristice bolii pentru a diminua riscurile declanrii acesteia. Cea mai bun soluie de a lupta mpotriva acestei maladii o reprezint prevenia. De asemenea, foarte important este schimbarea radical a stilului de viaa: un regim alimentar sntos, bogat in calciu i vitamina D (se recomand calciu tuturor femeilor peste50 de ani), exerciii fizice (5-10 minute zilnic de srituri cu coarda sunt suficiente pentru ntrirea sistemului osos), moderaie la alcool i renunarea la fumat, creterea nivelului de educaie sanitar a populaiei n privina osteoporozei i a factorilor si de risc. Lipsa micrii i de exerciiu are un efect de fragilizare ndeosebi asupra prii trabeculare a osului, alterndu-i structura intern Alimentaia Aportul de calciu Acesta este foarte important pentru prevenirea i stoparea osteoporozei. Osul pierdut nu mai poate fi recuperat orict s-ar crete aportul de calciu. Pentru persoanele adulte se recomand un aport de cca. 1000 mg calciu/zi, iar pentru brbaii trecui de 65 de ani i pentru femeile n postmenopauza 1500 mg/zi. Laptele degresat, pasteurizat sau fiert este o surs bun de calciu, dar exista i produse vegetale bogate n calciu - de exemplu cerealele integrale, seminele, legumele de culoare verde nchis (brocoli). Dac dieta este srac n calciu, se poate folosi un supliment. Expunerea la soare este necesar pentru formarea vitaminei D la nivelul pielii. Aceast vitamin crete absorbia calciului din intestin. n intervalul martie - noiembrie, o expunere de 15 minute a pielii feei i minilor de3-4 ori/sptmna este suficient pentru a obine ntregul necesar de vitamina D. n schimb, n perioada noiembrie - martie, n ara noastr lumina solar este prea slab pentru a acoperi necesarul. Avnd n vedere c vitamina D se gse te numai n alimente de origine animal, n acest interval aportul din aceast vitamin va fi asigurat fie din produse lactate (un pahar de lapte degresat asigura 50% din necesarul zilnic), fie din suplimente vitaminice. Suplimente nutritive 60

Pentru a preveni efectele devastatoare ale acestei boli, se recomand o diet echilibrat, cu multe produse lactate i vegetale, care asigur necesarul de calciu, vitamine i proteine n funcie de vrst. Suplimentul de calciu este recomandat de fiecare dat cnd necesarul zilnic nu este asigurat prin alimenaie. O atenie deosebita se acord perioadei de postmenopauza, cnd necesarul de 13oomg este rar asigurat prin aportul alimentar. n afar de calciu i vitamina D, se consider c vitamina K, vitamina C i vitamina B6 dein un rol semnificativ n stimularea formrii osoase calitative i n meninerea capitalului osos. Cantitatea necesar de calciu pe zi n diferite perioade ale vieii copii=800-900mg/zi; pubertate=1.000-1.200mg/zi; femei, vrsta 20-45 de ani: 1.000 - 1.100 mg/zi; femei gravide i care alpteaz copii: 1.200 - 1.500 mg/zi; femei peste 45 de ani: 1.500 mg/zi;brbai pn la 60 de ani: 1.000 - 1.200 mg/zi; brbai peste 60 de ani: 1.400 - 1.500 mg/zi. n ceea ce privete copiii, cercetarea unui eantion de peste 4.000 de elevi arat (n 2000)faptul c 70% dintre ei nu au asigurat cantitatea zilnic necesar de calciu, 18% din categoria de vrsta 15-19 ani fumeaz, iar pentru 20% din aceeai categorie de vrst alcoolul reprezint o obinuin - tiut fiind faptul c fumatul i consumul de alcool sunt factori de risc n osteoporoza. Exerciiul fizic Este un adjuvant esenial al dietei i terapiei antiosteoporotice. Osul este un esut viu, cu metabolism activ, care se afl n continu schimbare i regenerare iar exerciiul este vital pentru aceast activitate. n urma unei activiti fizice specifice de o durata de 20-30 de minute,de 3 ori pe sptmna ne putem bucura de urmtoarele beneficii: - meninerea si chiar creterea -ntre anumite limite a densit ii masei osoase (dei densitatea masei osoase la vrsta a treia depinde de masa osoasa acumulata n tineree prin activitate fizic);

61

- prevenirea dezvoltrii atitudinii specifice osteoporotice (spate rotund), reducerea durerii,meninerea mobilitii i astfel, desfurarea mai uoar a activitilor uzuale;- cele mai indicate sunt exerciiile antigravitaionale(purtarea unor greuti); - mbuntirea coordonrii i echilibrului, scznd riscul de a cdea i de a suferi fracturi; - de exemplu mersul pe jos, urcarea scrilor, chiar i simpla ridicare din pat i statul n picioare cteva ore pe zi. notul este mai puin eficient, dar e oricum mai bun dect nimic. Micarea este indispensabil bunei funcionri a organismului. In afara relaxrii pe care o induce, bunei circulaii a sngelui n organism, reprezint i baza dezvoltrii unui sistem osos puternic. De aceea exerciiile fizice trebuie integrate n programul nostru de zi cu zi, fiind n special necesare acelor persoane predispuse la sedentarism din cauza naturii serviciului. La persoanele n vrsta, chiar i exerciiile moderate, cum ar fi plimbarea i gimnastica, ajut la meninerea tonusului muscular, a posturii, a echilibrului i astfel se reduce riscul de fracturi. O or de mers pe teren plat, o jumtate de or de dans lent, clasic, sunt activit i care menin o mas osoas normal, fiind recomandate n special persoanelor vrstnice, cu patologii asociate. Exerciiile care implic susinerea propriei greuti corporale sunt singurul tip care stimuleaz partea de formare a osului din ciclul continuu de nlturare a vechiului esut, de rennoire i remodelare a acestuia. Nici o doz de calciu, de vitamina D sau de THS nu poate compensa lipsa exerciiului de susinere a greutii corporale. Efectele benefice adiacente sunt la fel de importante: tonus crescut, meninerea"stimei de sine", relaxare.

62

ROLUL

ASISTENTEI

MEDICALE

PREVENIREA

TRATAREA

BOLNAVULUI CU OSTEOPOROZ

Cele ase elemente care dau sens vieii profesionale de asistent medical, conform Virginiei Henderson: Scopul profesiei este de a ajuta pacientul s-i conserve sau sa-i restabileasc independena n aa fel nct el sa-i poat satisface nevoile prin el nsui. Obiectivul activitii profesionale este beneficiarul, adic persoana sau grupul de persoane spre care se ndreapt activitatea. n atingerea obiectivului se ine cont de faptul c individul bolnav sau sntos formeaz un tot cu nevoi comune tuturor fiinelor umane, dar i de faptul c manifestarea nevoilor este diferit de la un individ la altul.

63

Rolul profesiei desemneaz rolul social Rolul asistentei este de suplinire a independenei, n aa fel nct persoana s i poat satisface cerinele mai uor i fr handicap Sursa de dificultate - dificultile ntlnite la pacieni (care pot pune persoana n incapacitatea de a rspunde la una din nevoile sale), sunt cauzate de o lips, cum ar fi:lipsa de for, lipsa de voin sau cea de cunotine. Intervenia aplicat persoanei: va fi orientat asupra lipsei i const n a spori independena persoanei. Consecinele reprezint rezultatul obinut, ameliorarea dependenelor sau ctigarea independenei, atingerea scopului. Asistenta medical are un rol important n tratarea osteoporozei. Aceasta are ca scop informarea persoanelor predispuse la osteoporoz n vederea evitrii declanrii bolii, sau n cazul osteoporozei deja instalate, aceasta va ncerca alturi de bolnav prevenirea unei eventuale fracturi. innd cont de importana unei alimentaii corespunztoare n vederea profilaxiei osteoporozei, asistenta medical va explica pacientului necesitatea respectrii unei diete,ajutndu-l totodat i n organizarea acesteia. Tot n atribuiile nursei intr i ndrumarea pacientului spre efectuarea unor exerciii zilnice pentru meninerea unui schelet ct mai rezistent. Asistenta medical va respecta indicaiile medicului n aplicarea unui tratament corespunztor i va oferi toate indicaiile necesare n vederea continurii tratamentului din momentul n care bolnavul va prsi spitalul. Principalele ndatoriri ale nursei n perioada spitalizrii bolnavului cu osteoporoz constau n: Meninerea cureniei la nivelul salonului, a mobilierului i componentelor existente; Pregtirea patului; Dezinfecia; Igiena bolnavului; Dezinfectarea obiectelor i materialelor utilizate n activitatea de ngrijire; Pregtirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

64

Observarea i supravegherea funciilor vitale i vegetative (respiraie, puls, T.A. etc) S previn complicaiile postoperatorii, asigurarea securitii bolanvului; S fac tot posibilul satisfacerii celor 14 nevoi fundamentale; S stabileasc obiective de ngrijire S planifice i s organizeze interveniile n funcie de prioriti n acordarea ngrijirii, s in cont de resursele pacientului n vederea rectigrii independenei, conform obiectivelor fixate; S pregteasc pacientul pentru ieirea din spital, informndu-l asupra regimului de via, alimentar, efort, riscuri, etc S-i autoevalueze aciunile desfurate n stagiile practice S realizeze aciuni educative n scopul prevenirii complicaiilor i meninerii gradului de sntate Nutriia Necesarul de calciu recomandat variaz n funcie de vrst i este cuprins ntre 1000 1300 mg /zi, fiind mai crescut la copii, vrstnici, femei gravide i n perioada de lactaie. Aportul zilnic al populaiei, n general este mult sub aceasta valoare. Cele mai importante surse alimentare de calciu sunt:legume, fructe (varz, ptrunjel, fasole, portocale, grapefruit)mac, nuci, alune, soia, linte, oua produse lactate (lapte, iaurt, sana, brnzeturi / o cana de lapte conine 250 mg calciu)alimentaie: 300 g de cacaval (n caz de colesterol normal), 400 g de telemea, 800 ml lapte dulce sau 4 iaurturi obinuite sunt exemple de doz zilnic de calciu. Trebuie menionat faptul c orice derivat de lapte conine calciu, nu doar laptele dulce, care uneori poate fi greu de tolerat. Vitamina D Expunerea la lumina soarelui, respectiv alimentele bogate n vitamina D asigura necesarul organismului, favoriznd absorbia calciului. Aceast vitamina crete absorbia calciului din intestin. La vrstnici, poate totui aprea o caren,care se compenseaz prin supliment de vitamin D. Proteina este necesar absorbiei calciului, dar excesul poate aduce riscul favorizrii osteoporozei. Dieta echilibrat, 65

bogat n calciu este deci indispensabil prevenirii osteoporozei Fumatul este interzis!Repausul la pat Din momentul producerii unei fracturi pn la recuperarea fizic a pacientului,repausul la pat este obligatoriu. n momentul observrii unor mbuntiri a recuperrii fizice a pacientului, vor fi indicate exerciii n scopul recuperrii funciilor scheletului. Pregtirea pentru examene paraclinice n vederea efecturii examenelor paraclinice, asistenta medical va oferi pacientului o pregtire fizic i totodat psihic. Pregtirea psihic: este foarte important comunicarea nursei cu pacienii pe care i are n ngrijire, de aceea asistenta medical va stabili o legtur prin care va ctiga ncrederea bolnavului permind nlesnirea relaiilor de comunicare cu acesta. I se va explica bolnavului necesitatea efecturii examenului i tehnica folosit,cerndu-i-se s coopereze. Pregtirea fizic: const n deplasarea i poziionarea corespunztoare efecturii investigaiilor, sau pregtirea materialelor necesare unei puncii biopsii osoase i poziionarea corect a bolnavului pentru aceasta, etc. Supravegherea bolnavului Supravegherea bolnavului const in urmrirea funciilor vitale i vegetative, precum i a comportamentului i a atitudinii sale fa de situaia patologic n care se afl. n ceea ce privete comportamentul bolnavului se vor urmrii: Poziia bolnavului n pat Starea psihic a acestuia (depresie, team, agitaie, oboseal,etc) Apetitul i respectarea dietei Somnul bolnavului Prevenirea cderilor Osteoporoza slbete oasele i acestea se fractureaz mult mai uor. Iat cteva msuri de prevenire a acestei situaii nedorite : Reducerea riscului de cdere la domiciliu Montarea balustradelor solide la toate scrile, precum i mnere de care s se poat prinde la baie. 66

Acoperirea podelelor alunecoase cu covoare sau mochet. Pstrarea ordinii n cas i nlturarea obiectelor czute pe jos, mai ales bucile de sfoar, a, cabluri electrice, de telefon, etc. Montarea telefoanelor n ct mai multe ncperi pentru ca ajutorul sa fie ct mai uor de solicitat n cazul unui accident. Pacientul s fie echipat cu mbrcminte i nclminte care confer siguran maxim. S poarte nclminte care sprijin bolta plantei i cu tlpi nealunecoase, dar fr tlpi din cauciuc (tenii) pentru c sunt att de aderente nct va pot dezechilibra. Hainele, capoatele i paltoanele s fie suficient de scurte ca s nu fac pacientul s se mpiedice cnd urcai scrile.

Pstrarea echilibrului n cazul observrii unei nesigurane n timpul mersului, este indicat folosirea unui baston. Poziionarea articolelor de buctrie ct mai la ndemn. Controlul auzului i vederii Dac este cazul, folosirea unor ochelari i a unui aparat auditiv. Iluminarea ct mai bun a ntregii case. n caz de cdere, micrile vor fi lente i se vor evita forarea braului sau a piciorului lovit. n cazul unei suspiciuni de fractur, se va evita micarea i nu se va permite nimnui aceast aciune pn la sosirea ajutorului medical.

67

Bibliografie: 1. Ionica ElenaCursul de Biochimie Medicala 2. Dragan I.Osteoporoza , ed. Bogdana;3. Gomez I.Totul despre osteoporoza , ed. Polimark ;4. Mihai CarinaOsteoporoza; 5. Radulescu E.Osteoporoza: cauze si prevenire ;6. http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php? category=15&article=62&page=07.http://www.terapiinaturiste.com/remedii_naturiste/osteoporoza.htm8. http://www.doctor.info.ro/in_lupta _cu_osteoporoza.html9.http://www.diperia.ro/articole/osteoporoza/10.://www.mariest opes.ro/servicii_pentru_femei/osteoporoza-103-3003ro.html11.http://www.sanatate.org/boli/osteoporoza.php12.http://ro.wikipedia.org/wiki/ Osteoporoz%C4%8313

68