Generalități

Așa cum a fost definită cu ocazia numeroaselor conferințe de consens, osteoporoza este
„o boală sistemică a scheletului, caracterizată prin pierdere de masă osoasă și deteriorarea
microarhitecturii țesutului osos, având ca și consecință fragilizarea osului și o creștere
consecutivă a riscului fracturar“ (OMS, 1994).
În osteoporoză are loc subțierea corticalei și creșterea porozității acesteia, precum și
transformarea plăcilor trabeculare în structuri ramificate. Aceasta din urmă poate avea drept
consecință perforarea trabeculelor și reducerea conectivității structurii osoase trabeculare.

Os normal vs os osteoporotic

Cea mai utilizată metodă de diagnostic este măsurarea densității minerale osoase (DMO).
Aceasta este o investigație nedureroasă și neinvazivă care, în funcție de tehnologia utilizată,
măsoară DMO la nivelul șoldului, coloanei vertebrale, antebrațului, călcâiului sau a mâinii.
Conform ghidurilor OMS, în cazul unei femei caucaziene aflată la menopauză, un scor al
DMO egal cu sau mai mare de 2,5 deviații standard (DS) sub valoarea medie a femeii tinere
sănătoase susține diagnosticul de osteoporoză (scorul T < -2,5 DS). Pentru fiecare DS sub
valoarea de vârf a DMO, riscul fracturar crește cu 50% până la 100%. Aceleași valori ale DMO
sunt utilizate provizoriu și în cazul bărbaților, datorită sărăciei datelor epidemiologice despre
DMO și fracturi în rândul populației masculine.
În conformitate cu definiţia OMS a osteoporozei bazată pe DMO ( măsurată prin metoda
DXA la nivelul șoldului sau a coloanei vertebrale):

Clasificare Descriere
Valoarea DMO mai mare sau egală cu 1 DS sub valoarea medie a unui
Normal
adult tânăr (T >/= -1)
Osteopenie Valoarea DMO scăzută cu mai mult de 1 DS sub media adultului tânăr,
(Masă osoasă scăzută) dar nu cu mai mult de 2,5 DS ( -2,5 < T < -1)
Valoarea DMO scăzută cu sau cu mai mult de 2,5 DS faţă de media
Osteoporoză
adultului tânăr ( T </= -2,5 DS)
Valoarea DMO scăzută cu mai mult de 2,5 DS faţă media adultului
Osteoporoză severă
tânăr şi cu cel puţin o fractură de tip osteoporotic asociată

Epidemiologie

Prevalența osteoporozei (procentul populației diagnosticată ca osteoporotică) crește cu

vârsta în manieră exponențială. De exemplu, datele din Suedia au arătat că prevalența bolii la
femei (utilizând definiția OMS și valorile DMO de la nivelul șoldului) este de aproximativ 6%
între 50-54 ani, de 20% între 65-69 de ani și de 50% între 80-84 de ani. Este de remarcat că
prevalen¡a și incidența osteoporozei variază în funcție de sediul măsurat, tehnica utilizată și
populația studiată. Semnificația clinică a osteoporozei este dată de fractură.
Osteoporoza este o boală larg răspândită și invalidantă. La nivel mondial, riscul unei
femei de a avea o fractură osteoporotică pe durata întregii vieți este de 30-40%. Mai mult, studii
recente au arătat că prevalența bolii la bărbați este mai mare decât s-a crezut anterior, în sensul
că aproximativ 1 din 5 bărbați va fi afectat. În SUA se estimează că au loc anual mai mult de 1,3
milioane fracturi osteoporotice, din care aproximativ 45% sunt vertebrale, 20% femurale, 15%
de antebraț și 20% la alte sedii. În Europa, în jur de 30% dintre femeile de 50 de ani sau mai
mult sunt osteoprotice. În anul 1990, au fost înregistrate 1,7 milioane de fracturi femurale în
întreaga lume, 50% dintre acestea fiind produse în Europa și America de Nord. Dintre acestea,
30% au survenit la bărbați. După cum se observă în figura 1 (date din Rochester, Minnesota),
incidența fracturilor este bimodală în timpul vieții. Un vârf al incidenței survine în timpul
adolescenței (în special în cazul băieților); de regulă acestea al loc la nivelul scheletului
apendicular și sunt traumatice (ex. traumatisme sportive).
După această perioadă, incidența fracturilor rămâne scăzută și aproximativ stabilă la
adultul tânăr. La femei, incidența fracturilor crește din nou în jurul vârstei de 50 de ani (odată cu
instalarea menopauzei), iar la bărbați creșterea intervine mai târziu, la mijlocul decadei a șasea a
vieţii. Fracturile în aceste grupuri de vârstă sunt de regulă rezultatul unor traumatisme minore
survenite la nivelul șoldului, coloanei vertebrale și al antebrațului (cele mai frecvente sedii ale
fracturilor osteoporotice), iar incidența lor este mai mare la femei.

Figura 1

Prevalența fracturilor vertebrale este dificil de stabilit și se estimează că numai 30% din
fracturile „morfometrice“ sunt manifeste clinic (figura 2).
Figura 2

Fractura de șold, cea de-a doua fractură osteoporotică ca și frecvență, se produce de

obicei prin cădere de la înălțimea corpului și aproape toate cazurile necesită spitalizare și
intervenție chirurgicală. Din acest motiv, cuantificarea lor este mai simplă decât a celor
vertebrale. Deși majoritatea fracturilor de șold sunt cauzate de cădere (numai 5% sunt
„spontane“), cele mai multe căderi nu duc la fractură. Numai aproximativ 1-2% dintre căderile
vârsnicilor au ca și consecință fractura femurală.
A treia fractură ca frecvență în osteoporoză este cea de antebraț distal, majoritatea
cazurilor fiind cauzate de cådere pe mâna aflată în hiperextensie și în aproximativ 20% dintre
cazuri este necesară spitalizarea. Fractura de antebraț survine la vârste mai tinere, încât o
pacientă de 40 ani cu fractură la acest sediu trebuie investigată suplimentar pentru osteoporoză.
Incidența fracturilor de șold crește exponențial cu vârsta (figurile 3-4), iar a celor
vertebrale crește linear (figura 4). Incidența fracturilor de antebraț crește de asemenea linear cu
vârsta la femei, dar la bărbați acestea au o incidență aproximativ constantă la grupuri de vârstă.
La femei, rata fracturilor de antebra¡ crește în jurul vârstei de 50 ani, a celor vertebrale în jurul
vârstei de 60 de ani, iar a celor femurale în jurul vârstei de 70 ani. La bărbați, incidența
fracturilor crește cu 5-10 ani mai târziu decât în cazul femeilor (figura 4).

Figura 3

Figura 4
 Conform datelor mondiale, riscul fracturar la vârsta de 50 de ani este similar în toate
țările, deși se remarcă un risc inferior în unele dintre acestea (ex. în China, probabil datorită
speranței de viață mai reduse) sau, dimpotrivă, un risc mai mare în țările scandinave precum
Suedia sau Norvegia (figura 5).

Figura 5

CALITATEA VIEȚII

Indiferent de sediu, toate fracturile se asociază cu morbiditate, iar în cazul celor femurale,
cu mortalitate (aproximativ 20% din cazuri în primul an, figura 6). După un an de la eveniment,
aproximativ 20% din pacienții cu fractură femurală au încă nevoie de îngrijire specializată.
Fracturile vertebrale sunt de asemenea asociate cu mortalitate crescută, spre deosebire de cele de
antebraț.
Figura 6

Numai 1 din 3 fracturi vertebrale se manifestă clinic. Totuși, toate fracturile vertebrale
grevează asupra calității vieții, fie că sunt sau nu simptomatice. Datorită durerii cronice,
fracturile simptomatice se asociază cu niveluri ridicate de morbiditate. Cu toate acesea, calitatea
vieții este redusă în ambele cazuri, fiind asociate cu deformări (cifoză, protruzie abdominală),
alterarea funcției pulmonare, diminuarea respectului de sine, imagine alterată a corpului,
tulburåri ale somnului, depresie, pierderea independenței etc.).
Figura 7 ilustrează creșterea mortalității în urma fracturilor osteoporotice tipice, la femei
și bărbați.
Figura 7
IMPACTUL ECONOMIC

Osteoporoza are un impact economic substanțial, iar fracturile de fragilitate sunt

identificate ca o problemă importantă de sănătate publică. În SUA, costul anual al bolii este
estimat la 14 miliarde dolari (figura 8), iar costul tratamentului este comparabil cu acela al
tratamentului adresat bolilor cardiovasculare și astmului (figura 9).
Figura 8
Fracturile femurale sunt responsabile pentru costurile și morbiditatea crescute. În Marea
Britanie, perioada medie de spitalizare pentru un pacient cu fractură de șold este de 30 de zile.

Figura 9
 În multe țări, frecvența fracturilor osteoporotice este în creștere datorită longevității
sporite a populației, atât în țările dezvoltate cât și în cele aflate în curs de dezvoltare. În Europa,
populația totală nu se va modifica semnificativ în următorii 25 de ani, dar proporția vârstnicilor
va crește dramatic. În țările în curs de dezvoltare, vor crește atât populația totală cât și speran¡a
de viață, ceea ce va duce la o sporire a poverii fracturilor osteoporotice. Se preconizează o
accentuare a acestui fenomen în Asia, America Latină și Africa (figura 10).

Figura 10

SUBDIAGNOSTICAREA

Osteoporoza este frecvent subdiagnosticată clinic. Numeroase studii au demonstrat că

mai puțin de 20% dintre pacienții cu o fractură osteoporotică sunt diagnosticați corespunzător,
iar la un procent încă mai mic este inițiată terapia antiosteoporotică.
Într-un studiu care s-a adresat acestei probleme (figura 11), 934 femei cu vârste de 60 ani
și peste au făcut o radiografie toracică cu ocazia unei spitalizări. Dintre acestea, au fost
identificate 132 femei cu fracturi vertebrale moderate sau severe, dar numai la 17% dintre
acestea s-a înregistrat fractura în foaia de observație și la 23% în biletele de ieșire și pentru
numai 7% dintre aceste paciente s-a prescris tratament antiosteoporotic, inclusiv calciu și
vitamina D.
De asemenea trebuie efectuat diagnosticul diferenţial cu orice boală care conferă osului
risc crescut de fractură: osteomalacia, boala Paget, boli mieloproliferative, tumori osoase primare
sau secundare.

Figura 11

Fiziopatologie

STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE SISTEMULUI OSOS

Figura 1 arată funcțiile scheletului, iar figura 2 compoziția țesutului osos, sub aspectul
fazelor sale organică și minerală.
Figura 1

Figura 2
Suprafața exterioară a oaselor este compusă dintr-un strat gros, dens și neted de țesut
calcificat, denumit cortex (os cortical sau compact). Diafizele oaselor lungi, craniul și plăcile
vertebrale sunt compuse din os compact. În diafize, cortexul înconjoara canalul medular, unde
este conținută măduva hematopoietică. Spre metafizi epifize, corticala devine din ce în ce mai
subțire înconjurând o rețea de ramuri și plăci calcificate (trabecule), care este denumită os
trabecular sau spongios. Osul cortical reprezintă aproximativ 80% din masa scheletului (dar
numai 20% din suprafața acestuia), iar osul trabecular numai 20% din masa scheletului (dar 80%
din suprafață, datorită structurii similare cu a unui fagure de miere). Din cauza suprafeței sale
mult mai întinse expusă spre măduvă și țesuturile moi și deoarece resorbția și formarea de os
(remodelarea osoasă) se produce la nivelul suprafețelor osoase, osul trabecular este de cam 6-8
ori mai activ din punct de vedere metabolic decât osul cortical.

MODELAREA ȘI REMODELAREA OSOASĂ

Modelarea osoasă, procesul prin care oasele cresc în volum și își modifică forma, este
răspunzătoare de morfologia caracteristică a oaselor aflate în creștere. Aceasta se referă la
persistența formării și resorbției la același sediu pentru o perioadă de timp în timpul creșterii.
Rezultatul modificărilor în locațiile date ale suprafeței osoase sunt descrise ca „fronturi“ de
modelare. De exemplu, conturul subțiat a metafizelor este conservat în timpul creșterii prin
modificåri în ratele depozitării periostale și erodării endosteale, pe măsură ce osul metafizar se
deplasează spre a deveni os diafizar.
Modelarea este principala modalitate de turnover osos în scheletul foarte tânăr, dar
remodelarea este cea care crește în importanță pentru a deveni modalitatea dominantă de
turnover după ce creșterea liniară încetează. Remodelarea osoasă este un proces continuu de-a
lungul întregii vieți și contribuie la repararea microfisurilor și la modificarea arhitecturii
trabeculare ca adaptare la schimbarea „tiparului“ de încårcare. În plus, procesul de remodelare
contribuie la realizarea func¡iei scheletului de rezervor mineral, menținând nivelul calcemiei, în
ciuda variațiilor largi ale ingestiei și ratei de creștere osoasă.
Figura 3 descrie ciclul de remodelare osoasă. Activitățile celulare prin care se realizeazå
remodelarea nu se fac la întâmplare și au loc în zone bine definite, denumite unități de
remodelare osoasă (UMO). UMO estre rezultatul acțiunii unui contingent multicelular care
mediază un lanț de evenimente succesive, care încep cu resorb¡ia și culminează în formarea și
mineralizarea osului nou. Cele două faze ale remodelării – resorbția și formarea – sunt „cuplate“,
în sensul că activitatea osteoclastelor (celulele care resorb osul) și a osteoblastelor (celulele care
formează os) sunt legate spațial și temporal. Aceasta este asigurarea că o cantitate precisă de os
resorbit va fi înlocuită în cursul fazei de formare. În scheletul adult sănătos, în oricare moment
10% din suprafață este sediul unei remodelări active iar 90% este în repaus. În osul cortical,
UMO sapă un tunel cilindric (un „con de foraj“ urmat de un „con de închidere“) în vreme ce în
osul trabecular aceasta are forma unei șanț festonat la nivelul suprafeței osoase.

Figura 3
Remodelarea este împărțită în 4 faze: resorbția, reversia, formarea și repausul. Resorbția
începe cu activarea precursorilor osteoclastelor și recrutarea acestora la locul din suprafața
osoasă unde urmează să înceapă resorbția. Celulele bordante de la acest nivel își schimbă
aspectul și se retractează expunând suprafața osoasă pentru a fi colonizată de preosteoclaste, care
se atașează aici și fuzionează pentru a forma osteoclastele multinucleate. Osteoclastele se
atașează de suprafața osului prin marginea lor „în perie“, care formează o zonă „sigilată“
dedesubtul acesteia. Marginea „în perie“ secretă enzime lizozomale și cistein-proteinaze, cum ar
fi catepsina, care degradează colagenul, și acizi (ex. lactic, citric, clorhidric) care dizolvă
mineralul și eliberează calciul, fosfatul și proteinele matriceale în lichidul extracelular. Odată ce
resorbția se încheie (în 2 săptămâni), osteoclastele suferå apoptozå (în timpul fazei de reversie),
care semnalează începerea formării de os.
 Formarea osoasă începe prin atragerea precursorilor osteoblastici (derivați din celulele
sușe mezenchimale de la nivelul măduvei) spre lacuna de resorbție, unde se diferențiază în
osteoblaste, niște celule mononuclare cuboide. Osteoblastele secretă matricea organică a osului
în lacuna de resorbție. Colagenul este secretat într-o manieră foarte organizată, rezultând
straturile distincte ale matricii (lamele). În osul trabecular, lamelele sunt depozitate în straturi
curbate, care corespund conturului trabeculei. În osul cortical, osteoblastele urmează
osteoclastele de-a lungul conului de închidere și depun succesiv lamele concentrice. După 20 de
zile începe mineralizarea osteoidului. Între 60-70% din cantitatea finală de mineral este depusă în
6-12 ore, iar ceea ce rămâne de depus se realizeazå treptat în interval de câteva săptămâni, pentru
a forma osul matur (mineralizarea „secundară“). În timpul formării, unele osteoblaste sunt
înglobate în matrice și se diferențiază în osteocite, altele se diferențiază în celule bordante plate,
care vor acoperi suprafața osoasă (figura 3). Întregul ciclu de remodelare durează aproximativ 5
luni.
Remodelarea osoasă stă sub controlul a numeroși modulatori hormonali sistemici și
locali. Cei mai importanți stimulatori și inhibitori ai remodelării sunt redați în figura 4.
Mecanismele care determină unde și când apare remodelarea sunt destul de puțin înțelese, dar
stimulii mecanici și alterările microscopice (microfisuri) sunt probabil importante în
direcționarea remodelării spre focare anume în scheletul sănătos. Hormonii calcitropi, cum ar fi
parathormonul și 1,25 (OH)2 D3, acționează împreună la nivel sistemic pentru a permite
calciului din schelet să se mobilizeze în scopul menținerii calcemiei. Remodelarea osoasă este de
asemenea stimulată și de alți hormoni, cum ar fi hormonul de creștere și hormonii tiroidieni, dar
este inhibată de estrogeni, androgeni și calcitonină.
Figura 4
Recunoașterea rolului pe care îl joacă receptorul activator al factorului kappa B (RANK)
și ligandul său (RANKL) în reglarea osteoclastogenezei (promovarea precursorilor osteoclastici
spre a se transforma în osteoclaste mature) a dus la nașterea unor noi tratamente pentru
osteoporoză. RANKL, exprimat de osteoblaste și celulele stromale, se leagă de RANK de pe
suprafața preosteoclastelor și osteoclastelor mediind fazele avansate ale diferențierii și activarea
osteoclastelor (figura 5). Osteoprotegerina (OPG), de asemenea exprimată de osteoblaste și
celulele stromale, funcționează ca un receptor „capcană“ legând și inactivând RANKL. Prin
urmare, OPG inhibă formarea și activitatea osteoclastelor. Modulatorii pentru RANKL și OPG
sunt prezentați în figura 6.
Figura 5

Figura 6
 PIERDEREA DE OS CU VÂRSTA: TIPARE ȘI ETIOLOGIE

Masa osoasă de vârf (MOV)

Există o accelerare a câștigului de masă osoasă asociată cu puseul de creștere pubertală.

Acest puseu este un eveniment tipic al fazei precoce a pubertății la fete, care începe cam la 10,5-
11 ani și ceva mai târziu, pe la 12,5-13 ani, la băieți, dar durează mai mult. Puseul de creștere în
înălțime îl precede pe cel al câștigului de masă osoasă cu aproximativ 1-2 ani. Figura 7 arată
accelerarea mai precoce a câștigului de masă osoasă la fete și durata sa mai scurtă, prin urmare
băieții vor câștiga o statură mai înaltă și o MOV mai mare decît fetele. MOV este definită ca și
cantitatea de os care este obținută la maturarea scheletului și este acceptat că 95% din aceasta se
realizează la capătul celei de a doua decade a vieții, restul urmând să fie completat în cursul celei
de a treia decade (uneori definită ca și „consolidare“). Însemnătatea MOV este că aceasta este
unul dintre principalii determinanți ai riscului de fracturi osteoporotice pe durata ulterioară a
vieții.

Figura 7
Figura 8 arată modificarea DMO cu vârsta, la bărbați și la femei, din copilărie până la
maturitate. Aceasta arată că sporirea masei minerale osoase pe durata creșterii este în principal
dată de creșterea dimensiunilor oaselor (în stânga, DMO areală – g/cm2), în vreme ce DMO
volumetrică (g/cm3) rămâne mai mult sau mai puțin stabilă și este comparabilă la bărbați și
femei.
Determinanții MOV sunt genetici, hormonali și de stil de viață (ex. activitatea fizică).
Mediatorii hormonali includ hormonii sexuali, factorul de creștere IGF-1 și calcitriolul. Factorii
genetici sunt cei mai importanți în atingerea MOV, răspunzând de 60-70% din diferența între
indivizi.

Figura 8
PATOGENEZA PIERDERII OSOASE CU VÂRSTA

Începutul pierderii mai însemnate de os are loc în jur de 50 ani la femei și de 65 de ani la
bărbați. În contrast cu achiziția de os din adolescență, dimensiunile oaselor variază puțin de-a
lungul vieții, exceptând expansiunea dimensiunilor exterioare, care este mai însemnată la bărbați
și afectează deopotrivă scheletul axial și periferic. Această expansiune periosteală este
superioară creșterii spațiului medular, care rezultă din resorbția endosteală continuă. Astfel,
corticala oaselor devine mai subțire. Acest fenomen, împreună cu creșterea porozității corticale
și distrugerea osului trabecular prin subțierea și perforarea trabeculelor, contribuie la pierderea
de masă osoasă paralel cu avansarea în etate (figurile 9-10). În felul acesta, procesul de
remodelare dependent de vârstă poate fi interpretat ca un råspuns la pierderea de os în încercarea
de a compensa reducerea rezistenței sale mecanice.
Există un număr de factori asociați cu procesul „normal“ de îmbătrânire, care vor avea
impact asupra ratei de pierdere. Aceștia sunt:
• Declinul în statusul vitaminei D.
• Scăderea absorbției intestinale de calciu.
• Aport alimentar scăzut de calciu, vitamină D, proteine și calorii.
• Reducerea efortului de încărcare a scheletului.
• Scăderea masei musculare.
• Declinul hormonilor sexuali.

Figura 9
Figura 10
Figura 11 descrie schematic patogeneza pierderii osoase în relație cu aportul alimentar de
calciu și cu nivelul inadecvat de vitamină D.
Figura 11
Hormonii sexuali feminini sunt obligatorii, nu numai pentru achiziționarea maximală de
masă osoasă, atât la femei cât și la bărbați, dar de asemenea pentru menținerea masei osoase prin
controlul remodelării pe care îl exercită la femei în timpul vieții reproducătoare și la bărbați
odată cu îmbătrânirea (scăderea mică, dar observabilă a nivelului estradiolului la bărbații în
vârstă este clinic relevantă). Stările patologice asociate cu deficiența estrogenică prematură, cum
ar fi anorexia nervoasă sau amenoreea secundară efortului fizic intens, susțin concepția
existenței unei relații cauzale între deficitul estrogenic și pierderea accelerată de os. Prin
creșterea turnover-ului osos și apariția unui dezechilibru între formare și resorbție, deficitul
estrogenic este o cauză principală de osteoporoză la femeile aflate după cea de a cincea decadă a
vieții, probabil și la bărbați, prin urmare este implicat direct în creșterea ratei fracturilor de
fragilitate odată cu avansarea în vârstă. În termenii geometriei osoase, declinul estrogenilor tinde
să crească rata resorbției endosteale, în vreme ce declinul nivelului testosteronului reduce rata
apoziției periostale, astfel încât oasele devin mai subțiri. Alte boli endocrine pot duce de
asemenea la pierdere osoasă. Hiperparatiroidismul primar crește turnover-ul osos și duce la
reducerea volumului de os trabecular, cum au dovedit-o studiile histomorfometrice. Excesul
hormonilor tiroidieni crește de asemenea remodelarea osoasă. Astfel, pierderea de os apare în
hipertiroidism și la persoane aflate sub tratament de substituție cu doze care inhibă TSH. Efectul
major al excesului de glucocorticoizi este reducerea formării de os.
La bărbați, aproximativ 50% din etiologia osteoporozei este idiopatică și 50% este
secundară.
Patogeneza fracturilor osteoporotice este ilustrată în figura 12.

Figura 12

Factorii de risc pentru cădere includ:

• Vârsta.
• Alterarea mersului și echilibrului, slăbirea forței musculare.
• Scăderea acuității vizuale și cataracta.
• Malnutriția, consumul de alcool în exces.
• Unele boli: artritele, diabetul, hipotensiunea ortostatică, alterarea cognitivă, neuropatia
periferică.
• Polipragmazia (ex. medicamentele psihoactive sau antihipertensive).
• Încălțămintea cu talpă alunecoasă sau cu tocuri înalte.
 • Factori ambientali la domiciliu: iluminat insuficient, covoare defecte, suprafețe
alunecoase sau neregulate, baia fără mânere de susținere sau covor de cauciuc, animale
de companie, etc.
• Factori de mediu: scări, polei, zăpadă, etc.

MANIFESTÅRI CLINICE

• Fracturi.
• Durere.
• Scădere în înălțime.
• Cifoză (curbarea coloanei vertebrale, care poate fi rezultatul unor fracturi vertebrale
osteoporotice).
• Dispnee (fiecare fractură vertebrală reduce capacitatea vitală cu aproximativ 7%).
• Simptome gastrointestinale (compresiunea abdominală și toracică poate da simptome
gastrointestinale: dureri abdominale, hernie, reflux).
• Disabilitate durabilă.
• Depresie.
• Indicatori pentru cauze secundare de osteoporoză (ex. tratamentul cu glucocorticoizi, boli ale
tractului gastrointenstinal, cum ar fi boala Crohn sau boala celiacă, boli hematologice, de
exemplu mielomul).

Tabloul clinic

Fracturile corpului vertebral sunt cele mai comune fracturi de fragilitate şi sunt
definitorii pentru sindromul osteoporotic. Ele sunt clasificate în centrale, marginale şi totale.
Cele marginale sunt cel mai frecvent situate anterior corpului vertebral. Fracturile vertebrale apar
spontan sau ca urmare a unor traumatisme minime, generate de ridicarea unor greutăţi, mişcări
bruşte, efortul de tuse, întoarceri bruşte în timpul somnului. Frecvenţa fracturilor este direct
proporţională cu vârsta sau cu intensitatea afecţiunilor secundare asociate. Fracturile unice sunt
aproximativ de două ori mai frecvente decât cele multiple. La bărbaţi, intensitatea
traumatismelor provocatoare este mai mare. Regiunea predominant afectată este cea toraco-
lombară, în special segmentul T7-T8.
Durerea din fracturile vertebrale acute este simţită intens şi difuz la nivelul coloanei, fiind
agravată de mişcare şi ameliorată de repaus. Fracturile vertebrale sunt însă adesea
asimptomatice, durerea care să determine prezentarea la medic apărând doar în o treime din
cazuri, majoritatea celorlalte cazuri fiind detectate prin scăderea în înălţime sau la apariţia cifozei
şi diagnosticate la examenul radiologic sau osteodensitometric. Pe termen lung, microfracturile şi
fracturile vertebrale produc durere permanentă moderată, scădere în înălţime uneori marcată,
cifoză toracică şi lordoză lombară. Ultimele cauzează reducerea mărimii cavităţii toracice şi
abdominale, reducându-se toleranţa la efort datorită durerii, insuficienţei respiratorii restrictive şi
modificărilor de postură. Reducerea mobilităţii agravează în continuare osteoporoza.
Fractura colului femural este cea mai severa fractură osteoporotică. Poate apărea
spontan, dar mai ales prin cădere în şi din poziţia ortostatică. Produce durere intensă, impotenţă
funcţională, necesitând spitalizare şi intervenţie chirurgicală ortopedică dacă condiţiile morbide
asociate permit acest lucru. Morbiditatea şi mortalitatea consecutivă este importantă, find mai
semnificativă la bărbaţi. 12% până la 40% dintre pacienţi decedează în primele 6 luni, 50%
dintre supravieţuitori rămânând cu capacitate funcţională redusă.
Fractura radiusului distal (Pouteau-Colles) apare după căderea cu mâna întinsă. Este
dureroasă şi necesită reducere ortopedică şi imobilizare rigidă de 4-6 săptămâni. Datorită masei
osoase diminuate, refacerea osoasă este dificilă, funcţionalitatea fiind greu recăpătată prin
fizioterapie şi sechelele constând în durere şi redoare.

Complicaţii acute sau cronice

Diminuarea masei osoase se produce în general lent, printr-o evoluţie asimptomatică ce

duce la o apariţia şi creşterea riscului de fractură spontană sau la minime traumatisme. Fracturile
atribuite fragilităţii osoase sunt cele cauzate de un traumatism egal sau mai puţin intens decât
căderea din poziţia ortostatică. Locurile predilecte pentru producerea fracturilor sunt vertebrele,
colul femural şi radiusul distal; însă, pentru că scheletul osteoporoticilor este fragil în mod difuz,
şi alte locuri, cum ar fi coastele sau oasele lungi, se fracturează cu frecvenţă mare.
 Complicatiile cronice sunt reprezentate prin deformari ale posturii scheletului, cele ale
cutiei toracice putand conduce la insuficienta respiratorie prin mecanism restrictiv pulmonar.

FACTORII DE RISC

Factori de risc pentru fracturi osteoporotice (Adaptat dupå Brown J col, Canad Med As J
2002, 167 (Suppl): 1-34):
 Risc relativ > 2 (risc major)
• Vârsta > 70 ani.
• Menopauza precoce (înainte de 45 ani).
• Hipogonadism.
• Fractură de fragilitate în antecedente.
• Fractură femurală la rude de gradul întâi.
• Corticoterapie.
• Malabsorbție.
• Turnover osos crescut.
• Anorexie nervoasă.
• Indice de masă corporală < 18 kg/m2.
• Imobilizare prelungită.
• Insuficiență renală cronică.
• Transplant de organ.
 Risc relativ 1-2 (risc moderat)
• Deficit estrogenic.
• Aport de calciu < 500 mg/24 h.
• Hiperparatiroidism primar.
• Poliartrită reumatoidă.
• Spondilită anchilozantă.
• Tratament cu anticonvulsivante.
• Hipertiroidism.
• Diabet zaharat.
• Fumat.
 • Consum excesiv de alcool.
Vârsta este probabil cel mai redutabil factor de risc pentru pierderea de masă osoasă și
pentru fracturile osteoporotice. Acest parametru contribuie la riscul fracturar independent de
DMO, atât la femei cât și la bărbați. La femei sunt de asemenea importanți factorii care intervin
în „deficiența“ estrogenică în oricare perioadă a vieții, cum ar fi menopauza precoce (înainte de
45 ani), ovariectomia bilaterală sau amenoreea înainte de menopauză.
Anumiți factori de risc nu pot fi modificați, pe când alții sunt potențial influențabili.
Factori de risc neinfluențabili:
• Antecedente personale de fractură.
• Istoric fracturar la rude de gradul întâi.
• Rasa caucaziană.
• Vârsta avansată.
• Sexul feminin.
• Demența.
Factori de risc modificabili:
• Fumat.
• Indice de masă corporală scăzut (IMC < 18-20 kg/m2).
• Deficit estrogenic
– Menopuază precoce (înainte de 45 ani).
– Ovariectomie bilaterală.
– Amenoree înainte de menopauză.
• Aport scăzut de calciu de-a lungul vieții.
• Alcoolism.
• Deficit vizual.
• Istoric de cădere (căderi repetate).
• Activitate fizică inadecvată.
• Stare de sănătate precară.
Prezența unei fracturi în antecedente este un indicator puternic pentru riscul de fracturi
ulterioare. Figura 1 ilustrează influența prezenței fracturilor vertebrale anterioare asupra riscului
de fracturi vertebrale consecutive. Mai multe studii clinice cu durată de 3-4 ani au demonstrat că
riscul relativ al pacienților cu fracturi vertebrale prevalente este de 4-7 ori mai mare raportat la
pacienții fără istoric fracturar. Cam 20% dintre femei vor suferi o nouă fractură vertebrală în
primul an după evenimentul fracturar inițial. Fractura vertebrală prevalentă crește de asemenea
riscul de fractură și la alte sedii ale scheletului decât coloana vertebrală.

Figura 1
Figura 2 prezintă metoda de evaluare a fracturilor vertebrale prin metoda lui Genant.
Această estimare semicantitativă a fost utilizată extensiv în studiile epidemiologice și clinice și
reprezintă un sistem de gradare vizual ușor de folosit și cu o mare reproductibilitate.
În afară de aprecierea aproximativă a înălțimii corpilor vertebrali, se acordă importanță și altor
caracteristici, cum ar fi pierderea paralelismului între plăcile vertebrale și deformările marginilor
corticale.
Figura 2

GLUCOCORTICOIZII (PREDNISOLONUL) ȘI RISCUL FRACTURAR

Doza Riscul relativ (II)

Fracturi vertebrale Fractură de șold
2,5 mg 1,55 (1,2-2,0) 0,99 (0,82-1,2)
>7,5 mg 5,18 (4,5-6,3) 2,27 (1,94-2,66)
(Van Staa T col, J Bone Miner Res 2000, 15: 993-1000)

Corticoterapia este un factor extrem de important pentru osteoporoză și fracturi. După

cum se poate observa în tabelul de mai sus, chiar doza relativ redusă de 2,5 mg/24h prednison
poate induce un risc fracturar substanțial la nivelul coloanei vertebrale. Doza mai mare
(7,5mg/24h) induce un risc semnificativ sporit de fractură la ambele sedii (vertebre și șold).
Persoanele supuse tratamentului cu 30 mg/24h prednison pierd 15% din masa lor osoasă într-un
an. Corticoterapia prelungită, cum se administrează în boala cronică obstructivă pulmonară,
boala lui Crohn și poliartrita reumatoidă, impune evaluare pentru apariția osteoporozei.
Corticosteroizii acționează în acest sens prin scăderea formării de os, care rezultă din scăderea
precursorilor osteoblastici și din creșterea apoptozei osteoblastelor și osteocitelor. Există indicii
ce intervine și creșterea osteoclastogenezei și reducerea apoptozei osteoclastelor, îndeosebi în
fazele inițiale ale corticoterapiei, ceea ce duce la creșterea resorbției osoase. Acest fenomen este
răspunzător de faptul că pierderea de masă osoasă este mai accentuată în primele 6 luni ale
corticoterapiei. În afară de corticoterapie, factori legați de boala de bază pentru care aceasta a
fost prescrisă, intervin de asemenea: deficiențe nutriționale, creșterea producerii de citokine pro-
inflamatoare (ex. în poliartrita reumatoidă). Glucocorticoizii induc risc fracturar oarecum
independent de scăderea DMO pe care o produc.
Consumul excesiv de alcool este un factor de risc care acţionează în funcție de doză. Consumul
moderat, de 2 unități pe zi sau mai puțin, nu pare să confere un risc și chiar există studii care
arată că acesta poate chiar proteja subiecții față de riscul de fractură, probabil prin asociere cu
alți factori ai vieții „sănătoase“. Fumatul este de asemenea un factor de risc pentru osteoporoză
independent de DMO. Factorii care sporesc riscul de cădere, cum ar fi scăderea acuității vizuale,
reducerea mobilității, scăderea forței musculare în membrele inferioare, deficitul cognitivă și
polipragmazia (inclusiv utilizarea sedativelor), sunt mai predictivi la bătrâni decât la persoane
tinere. Starea precară de nutriție și scăderea indicelui de maså corporalå sunt mai frecvente la
vârstnici.
În general, factorii de risc sunt insuficient de sensibili și de specifici pentru riscul general
de fractură și scorul acestora prezice această complicație a osteoporozei în raport de 1/3 față de
masa osoasă.
Osteoporoza primară este acea formă de boală care rezultă din pierderea masei osoase
determinată de avansarea în vârstă, iar la femei cea cauzată de instalarea menopauzei.
Osteoporoza secundară este cauzată sau accentuată de alte boli sau de medicamente.
Osteoporoza secundară este mai frecvent întâlnită la femeile aflate înainte de menopauză și la
bărbați (prevalență 50-60%). În plus, până la 30% dintre femeile după menopauză care suferă de
osteoporoză prezintă alte boli care le determină pierderea masei osoase. La un subiect la care
pierderea de os este mai mare decât ar fi de așteptat de la vârsta pe care o are, statusul
menopauzal sau sex, trebuie căutate cauze secundare. Investigații intensive trebuie adresate în
mod deosebit femeilor înainte de menopauză sau în perimenopauză precum și bărbaților, dacă au
înregistrat fracturi atraumatice. Anamneza și examenul obiectiv atent executate ar putea
evidenția o cauză de osteoporoză secundară la astfel de persoane (vezi mai jos).
 CAUZE DE OSTEOPOROZĂ SECUNDARĂ

Boli endocrine: Medicamente:

Hipertiroidism Glucorticosteroizi
Hiperparatiroidism Exces de hormoni tiroidieni
Sindrom Cushing Agonişi GnRH
Deficit de hormon de creştere Anticoagulante (heparină, etc.)
Deficit de insulină Metotrexat
Deficit de calcitonină Fenobarbital
Acromegalie Fenitoină
Boli cronice: Fenotiazine
Hipercalciurie, cu sau fără litiază renală Litiu
Fibroza chistică Antiacide cu conţinut de aluminiu
Homocistinurie Ciclosporină
Boli intestinale cronice Anticonvulsivante
Boli renale cronice Tetracicline
Boli hepatice cronice Rifampicina
Sindroame de malabsorbţie Diuretice de ansă
Osteogeneză imperfectă Deficienţe nutriţionale:
Hemocromatoză Deficit de calciu
Mielom multiplu Deficit de vitamina D
Carcinomatoză diseminată Alcoolism
Mastocitoză sitemică Hipervitaminoză A
Deficit de aromatază osoasă Boli genetice
Boli digestive: Sindrom Ehlers-Danlos.
Gastrectomie (═>deficit nutriţional și ↓ în greutate). Sindrom Marfan.
Boli inflamatoare intestinale. Homocistinurie.
Boală celiacă (60-70% bolnavi sunt osteopenici). Osteogeneză imperfectă.
Intervenții de scurt-circuitare intestinală. Boli ale măduvei osoase
Ciroză biliară primitivă (deficit de vitamină D). Mielom multiplu
Insuficiență pancreatică. Anemii hemolitice și hemoglobinopatii
Alte cauze: Boli mielo- și limfoproliferative
Tabagism cronic Metastaze osoase (localizate sau difuze)
Imobilizări prelungite Boala Gaucher
Imponderabilitate Mastocitoză

Osteoporoza senilă şi cea idiopatică sunt diagnostice de excludere a cauzelor de

osteoporoză secundară, ce survin în 50-75% din cazuri.
 INDICAȚII PENTRU OSTEODENSITOMETRIE ȘI EXAMEN RADIOLOGIC

Factorii de risc în prezența cărora este indicată densitometria în scop de diagnostic sunt
prezentați în figura 3.

Figura 3
La un pacient cu fractură, se indică:
• Densitometrie cu raze X (DXA), dacă fractura este îndoielnică sau veche.
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau biopsie în cazuri bănuite de metastaze.
• RMN dacă există suspiciune de deplasare laterală sau posterioară.
Radiografia vertebrală este indicată în cazuri cu:
• Pierdere în înălțime (suspiciune de fracturi vertebrală).
• Cifoză.
• Suspiciune clinică de fractură vertebrală.
Fracturile vertebrale sunt
• Cele mai frecvente forme de fracturi osteoporotice.
• Adesea «silențioase» (lipsite de durere sau alte manifestări).
 • Insidioase și progresive.
• Asociate cu deformări, scădere în înalțime, lombalgie, dispnee.
• Cauze de morbiditate și mortalitate crescute.
• Factori de risc pentru alte fracturi vertebrale sau de șold.
Cele mai multe fracturi vertebrale apar în regiunile toracală inferioare și lombară
superioară (figura 4).

Figura 4

EXAMINĂRI DE LABORATOR

Toți pacienții cu osteoporoză ar trebui să efectueze examinările de laborator de mai jos.

Din cauza faptului că examinările de rutină sunt adesea negative, scopul lor principal este de a
descoperi eventuale cauze de osteoporoză secundară.
• Examinări de laborator generale
– VSH.
– Hemogramă.
 – Examinări biochimice: calcemie, fosfatemie, proteinemie, albuminemie, fosfatază
alcalină, enzime hepatice, creatinină, electroliți.
– Calciurie.
• Alte teste, necesare pentru anumiți pacienți
– Hormonul tireotrop.
– Testosteronul seric (la toți bărbații).
– La unele femei
Hormonul foliculino-stimulator.
Estradiolul seric.
– Parathormonul seric, pentru a detecta un eventual hiperparatiroidism primar sau
secundar.
– Metaboliții vitaminei D.
– Teste destinate descoperirii unui eventual mielom.
– Radiografie vertebrală.
– Biopsie osoasă (rareori necesară).
Factori care grăbesc evaluarea prin teste de laborator în unele cazuri
• Bărbați cu osteoporoză (forma secundară este mai frecventă la sexul masculin)
• Fractură neașteptată (ex. pe DMO normală)
• Scor T < -2,0
• Răspuns slab la tratament (probabil este omisă o formă secundară)
• Suspiciune de osteoporoză secundară
Factorii electrolitici şi hormonali se combină întotdeauna cu densitometria osoasă şi
evaluarea factorilor de risc clinici asociaţi, îndeosebi prezenţa fracturilor osteoporotice.

Analizele şi investigaţiile de luat în considerare în demersul diagnostic sunt:

- analize hormonale: PTH, 25-hidroxi-vitamina D3, estradiol total, testosteron total,
FSH, SHBG, prolactina, TSH, cortizol ora 8
- analize biochimice: calciu total si ionic, fosfor, calciurie/24 ore, fosfaturie/24 ore,
electroforeza proteinelor serice, PSA
- markeri de formare osoasa: fosfataza alcalina osoasa, osteocalcina; markeri de
resorbtie osoasa: beta-crosslaps (CTX) serici sau urinari
 - analize genetice: polimorfisme ale genelor COL1A1 (colagen de tip 1), VDR
(receptor vitamina D), OPG (osteoprotegerina), CaSR (receptor sensibil la calciu)
- densitometrie osoasa DXA: densitatea osoasa la nivel vertebral lombar L1-L4, col
femural, trohanter mare, sold total; compozitie corporala; morfometrie vertebrala. DXA este
standardul de aur în evaluarea desităţii minerale osoase şi în estimarea riscului de fractura
osteoporotică.
- radiografie coloană vertebrală toracică şi lombară
- scintigrafia osoasă cu pertechnetat 99Th marcat sau nu cu derivaţi ai bisfosfonaţilor
- biopsie osoasă transiliacă: microarhitectura osoasă, analiza osteodinamică şi
citologică
Tabel: selecţie a testelor de laborator pentru cauzele secundare de osteoporoză

Cauza Testul indicat

Hiperparatiroidism PTH (1-84)
Calcemie serică totală şi ionizată
Calciurie/24 ore
Fosfor seric
Fosfaturie/24 ore
25(OH)Vit.D serică
Hipertiroidism TSH
FT4
FT3
Hipogonadism Testosteron total şi SHBG * sau Testosteron liber
Estradiol total şi SHBG *
FSH, LH
Sindrom Cushing Cortizol liber urinar/ 24 ore
Testul de supresie la dexametazonă
Hiperprolactinemie Prolactina
Acromegalie GH – hormon de creştere
IGF-1
Boală hepatică Teste funcţionale hepatice
Malabsorbţie Calciuria/ 24 ore
Albuminemia
Calcemia
25(OH)Vit.D serică
Boală renală Creatinină şi uree serică
 Rata de filtrare glomerulară
Calciurie, glicozurie, fosfaturie proteinurie, pH urinar
Hemocromatoză Hemoleucogramă completă
Sideremie, coeficientul de saturare al transferinei, feritina serică
Mastocitoză Triptaza serică
N-metilhistamina urinară
Mielom multiplu Electroforeza proteinelor serice, Proteinuria Bence-Jones
VSH
Calcemie, PTH (1-84)
Deficit de vit. D Calcemie, fosfatemie
25(OH)Vit.D serică
* permit calcularea fracţiunilor de androgeni şi estrogeni liberi şi biodisponibili

MARKERI BIOCHIMICI AI TURNOVER-ULUI OSOS

Ratele respective ale formării și resorbției osoase pot fi evaluate fie măsurând activitatea
enzimelor osteoblastice sau osteoclastice, fie determinând componente ale degradării matricii
care se eliberează în sânge și se elimină prin urină. Aceste substanțe sunt împărțite în markeri de
resorbție și de formare osoasă. Întrucât cele două procese distincte ale metabolismului osos sunt
cuplate (cum s-a văzut anterior), markerii lor se modifică în același sens atunci când sistemul
este alterat, cum este cazul osteoporozei. Aceasta înseamnă că oricare marker reflectă turnover-
ul osos în întregul său.
Markeri de formare osoasă:
În ser:
• Fosfataza alcalină specifică pentru os.
• Osteocalcina (forma intactă sau fragmente moleculare).
• Propeptidele colagenului de tip I (PICP, PINP).
Markeri de resorbție osoasă:
În ser sau plasmă:
• Piridinolinele și telopeptidele colagenului de tip I (CTX, NTX, ICTP).
În urină:
 • Fosfataza acidă tartrat-rezistentă.
• Piridinolinele și telopeptidele colagenului de tip I (CTX, NTX).
• Glicozidele hidroxilizinei.
În prezent, cei mai utilizaţi markeri sensibili pentru osteoformare sunt osteocalcina,
fosfataza alcalină osoasă și propeptidul N-terminal al colagneului de tip I (PINP). Pentru
explorarea resorbției, se utilizează de obicei analiza imunologică a punților piridinice, de
exemplu piridinolina și deoxipiridinolina urinare și peptidele N- sau C-terminale ale colagenului
de tip I (CTX și NTX), în ser sau în urină.

APLICAȚII POTENȚIALE ALE MARKERILOR BIOCHIMICI

• Evaluarea tunover-ului osos și a pierderii de os.

• Evaluarea riscului fracturar.
• Aprecierea pe termen scurt a beneficiului terapeutic.
• Îmbunătățirea complianței la tratamentul medicamentos.
Figura 5 prezintă relația dintre turnover-ul osos și pierderea de masă osoasă. Pentru
ambele categorii de markeri, ratele înalte ale turnover-ului semnifică pierdere pronunțată de os
de-a lungul unei perioade de 4 ani. Figura 6 arată riscul relativ de fractură în studiul OFELY la
pacienți cu factori de risc, cum ar fi DMO scăzută, fracturi de fragilitate în antecedente, turnover
osos crescut (CTX) sau combinarea acestora. Un turnover înalt, în prezen¡a fie a DMO scăzute
fie a unei fracturi în antecedente, indică creșterea de aproximativ 4 ori a riscului relativ, iar în
prezența ambelor o creștere a riscului relativ de 6 ori.
Figura 5

Figura 6
 METODE BAZATE PE RAZE X

Cu mijloacele tehnice actuale, densitatea minerală osoasă (DMO) poate fi măsurată la

cele mai multe dintre regiunile scheletului. Cele care se bazează pe razele X pot fi împărțite în
metode care se aplică regiunilor centrale ale scheletului (DXA și QCT) și metode care se aplică
scheletului periferic (figura 1). Singura metodă care este validată în studiile clinice prospective
dedicate evaluării riscului de fractură este DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry =
absorbțiometria cu fascicul dual de raze X) centrală.

Figura 1

ABSORBŢIOMETRIA CENTRALĂ CU FASCICUL DUAL DE RAZE X (DXA)

DXA a fost creată pentru a fi o metodă de măsurare precisă a mineralului osos la sedii
multiple și anume la nivelul coloanei vertebrale, șoldului și antebrațului, cu minimă iradiere. În
principal, tehnica este bazată pe atenuarea diferențiată de către os, grăsime și țesuturile „slabe“ a
fotonilor trimiși la două niveluri de energie. Aceasta permite separarea osului și a țesuturilor
moi. Există două metode de a produce cele două niveluri fotoelectrice, filtrele cu pământuri rare
(aparatele GE Lunar și Norland) sau utilizarea unei surse pulsate de putere la tubul catodic
(aparatele Hologic) (figura 2). Achiziția datelor se poate face prin două tipuri de fascicule de
baleiere: liniar sau „în evantai“.

Figura 2

La scanările liniare, un fascicul înalt colimat de raze X se mișcă paralel, de o manieră

rectiliniară cu detectorul. Aparatele cu fascicul-evantai utilizează o serie de detectoare (figura 3).
Timpul de scanare este mult redus și rezoluția imaginilor este crescută prin utilizarea celor din
urmă. Această tehnică a dus la o nouă aplicare a DXA, cea de evaluare a fracturilor vertebrale.
Imaginile obținute din incidență laterală pot fi utilizate pentru evidențierea deformărilor și
diagnosticul fracturilor vertebrale (figura 4). Alte dezvoltări sunt cele care permit măsurarea
compoziției corpului și măsurarea DMO în vecinătatea protezelor de șold. Măsurarea
compoziției corpului prin DXA este din ce în ce mai mult întrebuințată în cercetare și aplicații
clinice.
O evaluare a compoziției cu ajutorul achiziției de corp întreg (total body) include trei
compartimente: grăsimea, masa slabă și mineralul osos. Informațiile sunt aplicabile pacienților
cu anorexie nervoasă, deficit de hormon somatotrop, boli în care se pierde masă musculară, etc.
Resorbția osoasă la nivelul femurului proximal este observată adesea după artroplastia de șold.
Cu ajutorul DXA se poate aprecia nivelul masei osoase (DMO) după implantarea unei proteze
totale la acest nivel.

Figura 3
Figura 4

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATÅ CANTITATIVÅ (QCT)

Tomografia computerizată (TC) furnizează imagini osoase care nu sunt ecranate de

țesuturile de acoperire. Atenuarea în diferite structuri osoase furnizează informații cantitative, de
unde denumirea de TC cantitativă. Spre deosebire de DXA, această tehnică descrie DMO
volumetrică și distinge osul cortical de cel trabecular. QCT a fost utilizată în studii asupra
fracturilor prevalente și pare să deosebească subiecții osteoporotici de cei normali (fracturile sunt
rare peste 110mg/cmc și obișnuite sub 60 mg/cmc).
Totuși, nu este disponibil nici un studiu prospectiv pentru evaluarea riscului fracturar.
Din cauza faptului că QCT poate măsura selectiv osul trabecular, metabolic mult mai activ decît
cel cortical, modificările observate prin această metodă sunt mai însemnate decît cele evidențiate
prin DXA.
Tomografia catitativă periferică (pQCT) este din ce în ce mai disponibilă astăzi și se
utilizează pentru măsurarea DMO la nivelul radiusului distal și al tibiei. Dezvoltarea scanerelor
de înaltă rezoluție permite într-o oarecare măsură evaluarea structurii osului, dar datele
disponibile sunt încă preliminare.

ABSORBȚIOMETRIA RADIOGRAFICĂ (AR)

Această metodă se bazează pe imagini radiografice de înaltă rezoluție și pe analiza

computerizată a densității optice pentru a evalua DMO. Radiografia mâinii este înregistrată
concomitent cu un comparator din aluminiu. Există mai multe aparate disponibile și există
dovezi care spun că AR poate prezice riscul de fractură. Deși există, corelațiile cu alte tehnici și
alte sedii ale scheletului sunt în general slabe și se pare că AR nu poate fi utilizată pentru a
prezice DMO în alte regiuni.

RADIOGRAMMETRIA DIGITALĂ CU RAZE X (DXR)

O variantă de radiogrammetrie este cea cunoscută ca radiogrammetrie digitală cu raze X.

La origine, în această tehnică, o radiografie a antebrațului este scanată cu ajutorul unui scaner
comercial de înaltă rezoluție, iar imaginea digitalizată a diferitelor regiuni de interes de la acest
nivel (radius, cubitus și trei metacarpiene) este analizată. În cea mai recentă versiune analiza este
limitată la metacarpienele II-IV. DMO echivalentă densității osoase DXR este calculată după
grosimea corticalei celor trei oase și cu ajutorul unui algoritm de procesare a imaginii pot fi
calculați parametrii adiționali, cum ar fi striațiunea și porozitatea. Primele rezultate au arătat că
metoda aduce o precizie adecvată și că există o bună asociere cu vârsta subiectului și cu
antecedentele de fractură. Figurile 5-8 furnizează o sinteză a comparațiilor între diferite metode
de evaluare a DMO cu ajutorul razelor X.
Figura 5

Figura 6
Figura 7

Figura 8
 ULTRASONOMETRIA (QUS)

În ultimii 10 ani, tehnicile de ultrasonometrie (QUS = Quantitative Ultra-Sound) au fost

introduse cu scopul de a aprecia starea scheletului. Acestea se bazează pe modificarea vitezei
(SOS = Speed of Sound) și amplitudinii unui semnal ultrasonic cu bandă largă de frecvență (BUA
= Broadband Ultrasound Attenuation) care este transmis prin os (figura 9). Aparatele sunt ușor
de manevrat, necostisitoare, portabile, nu utilizează radiații ionizante și, prin urmare, au
numeroase avantaje în comparație cu densitometria convențională.

Figura 9
Viteza cu care trece sunetul prin os depinde nu numai de densitatea acestuia, ci și alte
calități. Rezistența la fractură depinde atât de densitatea osoasă, cât și de calitatea osului. Cele
mai multe aparate QUS raportează atât SOS cât și BUA. În plus, unele calculează un indicator
numit stiffness derivat din SOS și BUA, altele indicele ultrasonic cantitativ (QUI) și o DMO
estimată din SOS și BUA. Calcaneul este regiunea cea mai frecvent utilizată ca sediu al
măsurării, dar unele aparate pot fi utilizate la radius, degete sau tibie. Cele mai multe necesită un
mediu de cuplare între transductor și os (apă sau gel).
 Mai multe studii au arătat că variabilele ultrasonometrice de la nivelul osului trabecular al
calcaneului în transmitere transversală se corelează moderat cu DMO măsurată prin DXA la
diferite niveluri ale scheletului, dar cel mai bine atunci când măsurările se fac la același sediu
(figura 10). Există diferențe considerabile între aparatele produse de diferite firme și ca atare
rezultatele obținute prin acestea nu sunt în mod necesar comparabile. În consecință, fiecare
aparat trebuie validat în propriile studii prospective, pentru a putea stabili riscul fracturar corect.

Figura 10
Pentru unele aparate studiile prospective au arătat că riscul de fractură la nivelul
femurului proximal, vertebrelor sau al altor sedii poate fi prezis prin QUS cu precizie apropiată
sau cel puțin comparabilă cu a altor măsurători, chiar cu a metodelor de densitometrie centrală.
Cu toate că precizia QUS este în general bună (figura 11), posibilitatea
de a urmări schimbările în timp este inconsistentă, din cauza sensibilității longitudinale reduse
și a lipsei metodelor adecvate de asigurare a controlului de calitate și a stabilității aparatelor
(figura 12).
Figura 11

Figura 12
 SECURITATEA RADIAȚIEI ȘI CONTROLUL CALITĂȚII
SIGURANȚA RADIAȚIEI

Efectele biologice ale radiațiilor ionizante sunt complexe și pot merge până la moarte
celulară sau creșterea ratei mutațiilor. Funcție de tipul de celulă și de ciclul celular, sensibilitatea
la radiație poate fi diferită. Celulele aflate în mitoză sau meioză sunt în general mai sensibile la
deteriorare. Există două tipuri de efecte radiobiologice: deterministic și stochastic (figura 1).
Efectele deterministice derivă direct și cauzal din radiația însăși și efectul inițial este evident în
interval de minute sau zile. Doza prag pentru efectele deterministice este de obicei mare
(aproximativ 500 mSv) și de obicei se realizează în cursul radioterapiei sau după accidente cu
surse de înaltă activitate. În cazul efectelor stochastice, probabilitatea apariției (cancere, alterarea
genomului) este legată de doza aplicată. Siguranța radiației trebuie să ia în considerare
deopotrivă pacientul și operatorul.

Figura 1
Principiul de bază al întregii practicii de protecție antiradiație este că nivelul expunerii
trebuie menținut „atât de coborât cât poate fi rezonabil realizat“ (ALARA = As Low As
Reasonable Achievable) (figura 2). Pentru pacient acesta înseamnă că se va obține un beneficiu
care să justifice procedeul, iar medicul va trebui să solicite densitometria numai atunci când de
aceasta depinde sfatul pe care îl va da pacientului.

Figura 2

Expunerea la radiația X poate fi măsurată și este cuantificată prin capacitatea radiației de

a ioniza o masă fixă de aer uscat la presiune și temperatură standard. Unitatea de expunere este
roentgen-ul (R). Doza absorbită în țesuturi poate fi calculată și se exprimă în gray (Gy). Doza
efectiv absorbită se corelează cu tipul de radiație și sensibilitatea tisulară – unități Sievert (Sy)
(figura 3).
Figura 3

Cu toate că nu se poate cuantifica precis raportul risc-beneficiu în cazul densitometriei, în

general expunerea la radiație în cazul DXA este mică (figura 4). Pentru a explica pacientului
riscul la care se expune, este preferabil să se facă trimitere la doza radiației de fond (5-8 Sy),
aceea la care se expune cu ocazia unei curse aeriene transatlantice (60 Sy) sau prin efectuarea
unei radiografii toracice (25-60 Sy). Iradiere în cursul unei evaluări DXA în comparație cu alte
procedee radiologice sau cu expunerea cotidiană naturală este minusculă.
Figura 4

Personalul trebuie să fie certificat și înregistrat ca educat în tehnica protecției radiației.

Membrii individuali trebuie să aibă în vedere mereu regulile cardinale ale expunerii la radiații: a)
limitarea la maximum a duratei expunerii adaptată bunei practici,
b) maximizarea distanței față de sursă și
c) utilizarea ecranării pentru a reduce expunerea, în acord cu configurația camerei de examinare.
În plus, personalul va avea acces la următoarele:
• Un program educațional privitor la practicile de protecție antiradiantă.
• Instruire în legătură cu evenimente neprevăzute care ar putea să nu fie cuprinse în reglementări.
• Metodologie cu privire la declararea intervenției unei sarcini.
• Dozimetre individuale verificate lunar sau trimestrial.
• Un manual de utilizare complet și bine documentat.
• Educație potrivită pentru corecta poziționare a pacientului și manevrarea aparaturii, care să
prevină repetările inutile dictate, de exemplu, de erori tehnice, cum ar fi proasta poziționare a
șoldului.
Figura 5

CONTROLUL CALITÅȚII

Scopul densitometriei este de a realiza măsurători corecte și precise, cu minim de

expunere la radiații. Pentru a reuși acest lucru, este important ca sistemul DXA să fie corect
calibrat, astfel încât să se evite concluzii clinice eronate pe baza rezultatelor suboptimale (ex.
persoane normale identificate ca osteoporotice sau invers, selecționarea inadecvată a pacienților
pentru tratament).
Figura 6
Pentru a evita orice abatere potențială, producătorii de mașini DXA furnizează „fantome“
pentru a fi utilizate în vederea monitorizării și, la nevoie, corectării performanțelor. Cele mai
multe procedee zilnice de asigurare a calității și de calibrare care detectează erorile mecanice
sunt automate (figurile 7-8). Ca o verificare independentă a stabilității scanerului, fiecare
producător furnizează o „fantomă“ de control a calității pentru a fi utilizată de-a lungul timpului.

Figura 7

Figura 8
 Aceasta este diferită de cea destinată calibrării standard, pentru că rezultatele nu sunt
utilizate de scanerul DXA pentru ajustarea calibrării dacă apare o abatere. Măsurătorile periodice
prin „fantoma“ de control al calității furnizează o monitorizare periodică a stabilității aparatului.
Aceste instrumente sunt construite din aluminiu sau hidroxiapatită (aluminiul se comportă ca
osul când este supus examinării cu raze X). „Fantomele“ sunt îmbrăcate în material plastic sau
rășină epoxidică, pentru a simula părțile moi și trebuie scanate zilnic, utilizând același protocol
de analiză ca și cel utilizat în mod curent.
O valoare medie de bază ar trebui calculată pentru sistem măsurând „fantoma“ de 10 ori
în aceeași zi (figura 9). O metodă mai precisă de a reflecta variația zilnică este de a stabili
valoarea de bază prin scanarea zilnică a „fantomei“ timp de 15-25 de zile consecutiv și făcând
media valorilor. După ce valoarea de bază este stabilită, rezultatele ulterioare ale DMO nu ar
trebui să difere cu mai mult de 1,5% față de aceasta. Dacă o singură valoare iese din această
margine, măsurarea „fantomei“ trebuie refăcută.

Figura 9
Dacă acest lucru se repetă încă o dată, trebuie contactat serviciul de întreținere pentru
evaluarea mai precisă a sistemului. Valoarea de bază trebuie recalculată după fiecare revizuire a
sistemului.
Rezultatele DMO trebuie înregistrate și păstrate pentru verificare prin:
a) analiză vizuală,
b) regulile Shewarts și, în cele din urmă,
c) prin cartoteci cumulative (CuSum) (figurile 10-12).
Există alternative la „fantomele“ producătorilor de aparatură DXA, cum ar fi European
spine phantom și Bona fide spine phantom. Acestea sunt rezultatul eforturilor de a dezvolta
instrumente care să poată fi utilizate pentru toate aparatele și sunt destinate în special cercetării.

Figura 10
Figura 11

Figura 12
Schimbarea echipamentului:
a) Schimbarea software-ului nu ar trebui în principiu să modifice rezultatele DMO. Pentru a
verifica dacă această modificare afectează performanțele sistemului, trebuie efectuate 5 scanări
de control al calității, înainte și după schimbarea programului. Media rezultatelor nu trebuie să
depășească valoarea de bază cu mai mult de 1%. Mai mult, 5 pacienți scanați anterior după
programul vechi vor trebui reanalizați (fără a schimba regiunile de interes) după
cel nou, rezultatele trebuind să fie identice (figura 13).
b) Schimbarea hardware-ului. Spre deosebire de cazul precedent, aceasta creează o dilemă
pentru măsurătorile DMO ulterioare la pacienți care au fost măsurați cu echipamentul anterior.
Ideal, aceștia ar trebui scanați cu ambele aparate pentru urmărire. Alternativa ar fi
realizarea unei verificări încrucișate in vivo sau in vitro. Pentru calibrarea încrucișată in vivo
trebuie scanați cu ambele sisteme 60- 100 de subiecți utilizând o ecuație de regresie liniară
pentru a converti valorile vechiului aparat în cele ale noului aparat. Verificarea in vitro se face
scanând de 60-100 de ori fantoma cu ajutorul ambelor aparate, de-a lungul aceleiași perioade de
timp, după care se aplică același sistem de calcul (figura 14).

Figura 13
Figura 14

DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI PRIN OSTEODENSITOMETRIE

Cheia de boltă în diagnosticul osteoporozei este evaluarea densități minerale osoase

(DMO). În anul 1994, un comitet de experți ai OMS a recomandat valoarea pragului de DMO de
la care se poate vorbi de osteoporoză la femei. Osteoporoza la femeile caucasiene aflate după
menopauză este definită ca valoare DMO egală cu sau scăzută cu mai mult de 2,5 DS (deviații
standard) față de media persoanelor tinere sănătoase de același sex, adică un scor T de -2,5.
Osteoporoza calificată ca severă utilizează același prag, dar identificarea necesită în plus
prezența uneia sau mai multor fracturi de fragilitate (figura 1).
Figura 1

Cu toate că valorile DMO sunt folosite ca și criteriu de diagnostic, ele servesc de

asemenea evaluării riscului de fractură, deci ar trebui făcută diferența între utilizarea în cele două
scopuri a acestui criteriu. Întrucât intervenția terapeutică depinde de probabilitatea fracturii,
diagnosticul nu este echivalent cu pragul de intervenție.
Figura 2
Scorul T în valoare de -2,5 a fost ales ca prag pentru diagnostic pentru că aproximativ
30% dintre femeile după menopauză cu osteoporoză îl înregistrează cu ocazia măsurărilor făute
la nivelul coloanei vertebrale, șoldului sau antebrațului. Acesta corespunde aproximativ riscului
de fractură pe toată durata vieții la cele trei sedii menționate (figura 3).
Figura 3
Sediul preferat pentru măsurarea DMO în scop de diagnostic este șoldul total sau colul
femural. Utilizarea scorului T pentru diagnostic nu poate fi făcută reciproc prin tehnici diferite și
la sedii diferite deoarece același scor T provenit de la diferite sedii sau cu tehnici diferite aduce
alte informații despre riscul fracturar. Motivele sunt diferențele între gradientul de risc cu care
tehnicile prezic fracturile, discrepanța între deviația standard în populație și diferențele între
ratele aparente ale pierderii de os odată cu avansarea în vârstă la sedii diferite (figura 4).

Figura 4
Chiar și pentru aceeași tehnică (ex. DXA), proporția femeilor diagnosticate cu
osteoporoză (scor T < -2,5) variază substanțial. Există diferențe între vertebre și șold în privința
DMO.
Cauzele sunt următoarele:
a) masa osoaså de vârf și rata pierderii de os nu sunt aceleași în regiuni diferite ale scheletului (în
perimenopauzå rata pierderii este mai mare în osul trabecular decât în cel cortical, iar unele boli
merg cu pierdere preferen¡ialå de os cortical, de exemplu hiperparatiroidismul),
b) prezența artefactelor (ex. boala degenerativă articulară, fracturile, etc.) și
c) erori de acuratețe în măsurătoare (ex. o singură vertebră eligibilă, triunghiul lui Ward etc.).
 Există câteva controverse în legătură cu valoarea scorului T de -2,5 pentru identificarea
osteoporozei la bărbați și dacă acesta ar trebui calculat după populație de referință feminină sau
masculină (figura 5). La bărbați, DMO este cea legată de riscul de fractură și acesta crește de
aproximativ două ori cu fiecare reducere de o unitate de deviație standard (asemănător cu riscul
observat la femei).

Figura 5
Mai mult, la bărbați a fost observată o relație asemănătoare între probabilitatea de
fractură, vârstă și DMO. Prin urmare, cea mai potrivită abordare deocamdată este de a utiliza
aceleași criterii de diagnostic (figurile 6-8).
În momentul de față, toți constructorii de aparate utilizează scoruri T diferite pentru
femei și bărbați.
Figura 6

Figura 7
Figura 8
Criteriul de diagnostic al scorului T cu limita de -2,5 nu poate fi aplicat altor tehnici decât
DXA deoarece regresia scorului T cu vârsta diferă semnificativ după sediu și aparat (figura 9).
Criteriile OMS sunt deci valabile numai pentru femeile albe după menopauză (nu pentru cele
mai tinere sau aparținând altor grupuri etnice), numai pentru măsurările DXA de la nivelul
coloanei vertebrale în incidență antero-posterioară, șold și antebraț (nu pentru coloana
vertebrală din incidență laterală, călcâi sau degete etc.) și numai pentru DXA centrală (nu DXA
periferică, tomografie cantitativă, ultrasonometrie, radiogrammetrie etc).
Figura 9
Pentru raportarea DMO la femei înainte de menopauză, bărbați sub vârsta de 50 de ani și
copii sunt valabile următoarele principii:
a) scorul Z este preferabil scorului T, mai ales la copii,
b) un scor Z de -2,0 sau inferior este definit ca „situat sub nivelul așteptat pentru vârstă“, iar un
scor Z peste -2,0 ca unul „situat în limitele așteptate pentru vârstă“ și
c) scorul Z utilizat ar trebui så fie cel specific pentru populaţia dată, atunci când există date de
referință.
Cu toate că variabilele ultrasonometrice măsurate la nivelul călcâiului se corelează numai
moderat cu DMO obținută prin DXA, există indicii că riscul de fractură de la nivelul femurului
proximal, vertebrelor sau al altor sedii poate fi prezis de ultrasonometrie, cu o probabilitate
comparabilă cu alte măsurători periferice și, în unele studii, chiar cu metodele
osteodensitometrice centrale (figurile 10-11).
În completarea evaluării DMO sunt necesare şi unele consultațiile de specialitate:
- consultatie ortopedie-traumatologie
- consultatie balneologie si recuperare medicala
- consultatie neurochirurgie
- consultatie ginecologie
- consultatie urologie
- consiliere nutritională

Figura 10
Figura 11

UTILIZAREA DENSITOMETRIEI OSOASE ÎN SCOP DIAGNOSTIC

Măsurarea densiății minerale osoase (DMO) prin absorbțiometrie cu fascicul dual de raze
X (DXA) este cheia de boltă pentru diagnosticul osteoporozei și monitorizarea pacientului.
Erorile în înscrierea datelor demografice, poziționarea proastă a pacientului, analiza incorectă a
înregistrării și erori de interpretare pot conduce la decizii și acțiuni clinice eronate. Prin urmare,
DXA centrală impune atenție în poziționare, analiză și evaluarea factorilor care pot interfera
măsurarea. Cu toate că mulți medici nu sunt implicați direct în actul măsurării, ei trebuie totuși
să fie destul de familiari cu procedeul, pentru a recunoaște o scanare validă și ce ar trebui să
conțină un raport pentru aplicarea corectă a rezultatelor în îngrijirea bolnavului.

INFORMAȚIILE DEMOGRAFICE

Identificarea corectă a pacientului este importantă din motive evidente, dar, de asemenea,
sunt importante data nașterii, sexul și etnicitatea. Aceste informații sunt utilizate pentru
calcularea scorului Z. Sexul este utilizat de toții constructorii pentru a calcula scorul T (ex.
scorul T pentru femei este calculat pe baza normativelor stabilite într-o populație feminină, iar
scorul T al bărbaților pe baza normativelor stabilite într-o populație masculină). Deși majoritatea
manufacturierilor utilizeazå rasa pentru a calcula scorul Z, există o oarecare inconsecvență în
modul în care este manevrat factorul rasial în calcularea scorului T. Norma Hologic este de a
utiliza rasa pentru calcularea scorului T, GE Lunar utilizează datele provenite de la caucasieni
tineri normali pentru a obține scorul T, indiferent de ce rasă este subiectul investigat. Greutatea
și înălțimea trebuie măsurate nu numai la examinarea inițială, ci și la cele de control, pentru că
scăderea în înălțime poate indica fracturi vertebrale, iar cea în greutate o boală cu implicații
patogenetice.

EVALUAREA RISCULUI FRACTURAR

 Diagnosticul osteoporozei se axează pe evaluarea masei osoase și, atâta vreme cât nu
există instrumente clinice larg disponibile pentru evaluarea calității osului, diagnosticul
osteoporozei depinde la ora actuală de măsurarea masei scheletale, adică a densității minerale
osoase (DMO).

Figura 1
DMO redusă se asociază cu un risc fracturar ridicat, iar relația dintre DMO și riscul
fracturar este un gradient continuu. Gradientul riscului se caracterizează prin variația riscului (ex.
dublarea sa) la o anume variație a DMO (ex. 0,1 g/cm2). Riscul poate fi exprimat în mai multe
feluri. Indicatorii frecvent utilizați ai riscului sunt riscul relativ și riscul absolut.
Riscul absolut reprezintă numărul de subiecți care dezvoltă boala într-un interval de timp
specificat, împărțit la numărul de subiecți la risc pentru boală la începutul intervalului.
Riscul relativ este raportul dintre două riscuri absolute pentru două grupuri, adică riscul unui
grup relativ la riscul altui grup.
Riscul relativ se calculează astfel din datele de risc absolut colectate în studii prospective.
Exemple pentru riscul absolut și cel relativ sunt expuse în figura 2.
Figura 2
Mai multe studii populaționale cross-secționale și prospective indică faptul că riscul
fracturar relativ crește cu un factor de 1,4-1,6 (se multiplică de 1,4-1,6 ori) pentru fiecare scădere
cu o deviație standard a DMO (evaluate prin DXA) la nivelul șoldului sau al coloanei vertebrale.
Capacitatea DMO de a prezice o fractură este comparabilă cu cea a tensiunii arteriale de a
prezice un accident vascular cerebral și superioară colesterolului seric în prezicerea unui infarct
miocardic.
Figura 3
În ciuda acestor caracteristici de performanță, trebuie recunoscut că o DMO normală nu
reprezintă o garanție că nu va apărea o fractură, ci doar reprezintă un risc scăzut pentru aceasta.
Într-adevăr, majoritatea fracturilor vor apărea la pacienți fără osteoporoză „densitometrică“.
Relația dintre DMO și riscul fracturar a fost demonstrată pentru dispozitivele DXA axiale
și periferice, ca și pentru QUS; cu toate acestea cele mai susținute date prospective sunt
disponibile pentru măsurătorile DXA axiale. Gradientul riscului (creșterea riscului fracturar la o
anume modificare a DMO) depinde de tehnica utilizată și de sediul măsurătorii.
Tehnicile care măsoară gradiente de risc mai abrupte permit clasificarea mai bună a
pacienților în cei cu risc ridicat față de cei cu risc scăzut.
Măsurătorile la nivelul șoldului au cea mai înaltă valoare predictivă pentru fractura de
șold. Există de asemenea dovezi în favoarea faptului că gradientul de risc pentru DMO scade cu
vârsta, ceea ce sugerează că alți factori devin mai importanți în determinarea riscului fracturar.
Figura 4
Măsurarea DMO formează încă piatra unghiulară a diagnosticului osteoporozei, dar
există alți cățiva factori de risc care sunt consistent asociați cu riscul fracturar. În afară de vârstă,
sex și locația geografică, aceștia includ fracturile anterioare, utilizarea de corticosteroizi, indicele
de masă corporală scăzut, markerii biochimici ai resorbției osoase și anumite boli asociate
osteoporozei. Importanța acestor factori de risc diferă. Unii sunt mai mult sau mai puțin
independenți, prin aceea că prezic semnificativ fracturile atunci când unul este ajustat în raport
cu altul.
Astfel, factorii de risc pot fi utilizați pentru a ameliora evaluarea riscului în relație cu
DMO. Prezenta unei fracturi de fragilitate în antecedente crește riscul unei fracturi ulterioare
mult peste ceea ce explică DMO. Fracturile vertebrale anterioare se asociază cu riscuri foarte
mari de fracturi vertebrale ulterioare (incidența standardizată 12,6), iar fracturile de antebraț
anterioare se asociază cu creșterea semnificativă a riscului de fractură de șold, atât la femei cât și
la bărbați.
Figura 5

Vârsta și DMO sunt cei mai influenți factori de risc cunoscuți pentru fractura de șold.
Acești factori de risc sunt în parte independenți, astfel încât valorile absolute ale DMO au
semnificație diferită la diferite vârste.
Figura 6
Markerii biochimici ai turnover-ului osos sunt crescuți după menopauză, iar în câteva
studii rata pierderii osoase variază în funcție de valoarea markerului. Astfel, o aplicație clinică
potențială a markerilor biochimici ai turnover-ului osos este în evaluarea riscului fracturar.
Studii prospective au arătat o asociere a fracturilor osteoporotice cu creșterea ratelor turnover-
ului osos, independent de DMO. La femeile vârstnice cu valori ale markerilor de resorbție care
depășesc nivelurile de referință pentru femei înainte de menopauză, riscul fracturar este crescut
de aproximativ 2 ori, după ajustarea pentru DMO. Aceste studii sugerează că o abordare
combinată utilizând DMO și indicii turnover-ului osos poate să amelioreze predicția fracturii la
femei după menopauză.
Figura 7

Figura 8
Figura 9
Mai mult, există din ce în ce mai multe date în favoarea faptului că decizia de a utiliza
intervenția farmacologică pentru prevenția fracturii trebuie să se bazeze pe probabilitatea
fracturară, mai degrabă decât doar pe prezența osteoporozei definite prin DMO. Astfel, trebuie
făcută distincția între pragul de diagnostic și pragul de intervenție. Pragul DMO pentru tratament
trebuie să fie modulat în funcție de prezența altor factori de risc. Utilizând această abordare,
pragul DMO pentru intervenție va varia cu vârsta și cu factorii de risc individuali, adică pragul
DMO va fi mai jos atunci când sunt prezenți și alți factori de risc.
Figura 10

Figura 11
Figura 12

MONITORIZAREA MODIFICĂRILOR SCHELETULUI

Scopul tratamentului în osteoporoză este reducerea apariției fracturilor de fragilitate. Cu

toate acestea, incidența acestora în timpul tratamentului este redusă, iar absența fracturilor sub
tratament nu înseamnă în mod necesar că acesta este eficient. Astfel, în practică, tratamentul la
pacienții individuali este monitorizat prin utilizarea markerilor-surogat. Modificările acestor
markeri-surogat în cursul terapiei ar trebui să reflecte modificările în apariția fracturii.
Figura 1

Tehnicile DMO trebuie efectuate cu acuratețe și precizie. În densitometrie acuratețea

descrie în ce măsură măsurătorile reflectă DMO reală și se exprimă cantitativ prin deviația
standard (DS) a coeficientului de variație (%CV). Aceasta din urma descrie variabilitatea
măsuratorilor individuale ale DMO în jurul valorii reale a DMO. Acuratețea este importantă în
diagnosticul osteoporozei și evaluarea riscului fracturar (valoarea măsurată a DMO trebuie să fie
cât mai aproape posibil de DMO reală).
Figura 2

Figura 3
Precizia este capacitatea de a reproduce măsurarea efectuată în aceleași condiții. Precizia
este importantă în măsurările seriale pentru evaluarea magnitudinii schimbării. Metoda
recomandată pentru determinarea preciziei pe termen scurt este calcularea DS și a %CV a 14
pacienți scanați de 3 ori, sau a 27 pacienți scanați de două ori. Precizia DXA este superioară celei
a majorității markerilor biologici, cu condiția unui control de calitate al aparatului și al
măsurătorii.
Odată precizia stabilită, poate fi determinată magnitudinea schimbării, reflectând o
modificare reală opusă variabilității aleatorii. Aceasta se numește cea mai mică modificare
semnificativă (least significant change = LSC). Pentru certitudinea de 95% (interval de
confiden¡å 95%) că diferența măsurată este reală, LSC este caracterizată printr-o valoare de 2,8
ori mai mare decât eroarea de precizie (figura 4). Există instrumente disponibile pe pagina de
web a Societății Internaționale pentru Densitometrie Clinică (www.iscd.org) pentru calcularea
preciziei și a LSC la nivelul intervalului de confidență de 95% pentru testările seriate ale DMO.

Figura 4
Timpul pentru repetarea măsurătorii este o consecință directă a LSC. Acest interval este
dependent de LSC stabilită pentru centrul respectiv și de modificările așteptate (figurile 5-6).
Modificările de așteptat ale DMO depind de introducerea sau nu a tratamentului și de sediul
măsurătorii (de exemplu la nivel vertebral sunt mai mari decât la nivelul fe murului proximal).
Figura 5

Figura 6
Creșterea medie în cursul intervenției farmacologice variază în funcție de medicamentul
ales, de durata tratamentului și de sediul măsurat (de exemplu la nivelul coloanei lombare este de
4-7% după 3 ani de bisfosfonat, sau respectiv 13% după 18 luni de teriparatid). Ținând cont de
precizia măsurătorii, aceste modificări așteptate dau o estimare a intervalului de timp pentru o
măsurătoare de control (de urmărire).
În ultimii ani s-a ridicat problema în ce măsură regresia la medie invalidează măsurările
seriate ale DMO (figura 7). Într-o analizå a studiilor de intervenție terapeutică s-a constatat că
subiecții care au pierdut DMO în cursul primului an de tratament au câștigat DMO în cursul
celui de-al doilea an de tratament, iar cei care au câștigat în cursul primului an
au tins să piardă în cursul celui de-al doilea. Dacă aceste predic¡ii ar fi corecte, măsurătoarea ar fi
irelevantă. Cu toate acestea, regresia spre medie este un fenomen statistic creat printr-un design
particular al studiului și analizei și ca urmare regresia spre medie are doar o mică relevanță
pentru urmărirea DMO la subiecții individuali în activitatea clinică.

Figura 7
Multe tratamente sunt capabile să reducă riscul fracturar cu 30-50%. Procentul exact al
reducerii riscului fracturar care poate fi atribuit câștigării DMO în cursul terapiei este
controversat (figura 8). În general, doar o mică proporție din reducerea riscului fracturar este
explicată prin creșterea DMO: 16-28% pentru bisfosfonați, și doar 4% pentru raloxifen. Chiar la
creșteri mai mari, nu s-a demonstrat că o creștere a DMO ar fi o determinantă a eficienței
tratamentului. DMO inițială este un predictor mai puternic al riscului fracturar vertebral decât
modificarea DMO sub tratament. Pe de altă parte, unele date sugerează o relație mai bună între
creșterea DMO și reducerea riscului fracturilor nonvertebrale.

Figura 8
În contrast cu DMO determinată prin DXA, nu există un studiu prospectiv placebo-
controlat pentru un tratament antiosteoporotic care să utilizeze ultrasonometria (QUS) ca și
criteriu principal de eficiență. Experiența practică este de asemenea limitată în monitorizarea
terapiei antiosteoporotice și a modificărilor osoase prin QUS; ca atare, la ora actuală
monitorizarea prin QUS nu poate fi recomandată la subiecți individuali.
În cercetări de intervenție prospective s-a demonstrat că markerii osoși reflectă
modificările turnover-ului osos într-un interval de timp scurt (zile sau luni) și, ca urmare, pot fi
măsurați la acel moment pentru a prezice răspunsul la terapie, cu mult înaintea celor 1-2 ani
necesari pentru ca modificarea densității osoase să devină aparentă. Magnitudinea modificării
markerilor osoși depinde de sensibilitatea markerului, de medicament și respectiv durata, potența
și calea de administrare a tratamentului. Aceste modificări precoce ar putea fi utilizate ca markeri
surogat pentru eficiența tratamentului.
Figura 9
În cercetări de intervenție prospective s-a demonstrat că markerii osoși reflectă
modificările turnover-ului osos într-un interval de timp scurt (zile sau luni) și, ca urmare, pot fi
măsurați la acel moment pentru a prezice răspunsul la terapie, cu mult înaintea celor 1-2 ani
necesari pentru ca modificarea densității osoase să devină aparentă. Magnitudinea modificării
markerilor osoși depinde de sensibilitatea markerului, de medicament și respectiv durata, potența
și calea de administrare a tratamentului. Aceste modificări precoce ar putea fi utilizate ca
markerisurogat pentru eficiența tratamentului.
Figura 10
Câteva studii ale tratamentelor antiresorbtive au arătat că reducerea pe termen scurt a
markerilor turnover-ului osos se asociază cu creșterea pe termen lung a DMO, în special la nivel
vertebral și al radiusului. Cel mai important criteriu este predicția riscului fracturar sub tratament
antiosteoporotic. S-a demonstrat că o scădere pe termen scurt la 3-6 luni a markerilor urinari de
resorbție osoasă (CTX și NTX) s-a asociat semnificativ cu o reducere a fracturilor vertebrale la 1
an și respectiv la 3 ani. Modificările la 3-6 luni ale markerilor de resorbție au fost responsabile
de jumătate din efectul risedronatului asupra fracturilor vertebrale și non-vertebrale la un an și
respectiv de două treimi din efectul său la 3 ani. Relațiile dintre nivelul markerilor de resorbție și
riscul fracturilor vertebrale nu au fost liniare, sugerând existența unui prag pentru scăderea
markerilor de resorbție sub care nu mai există nici o creștere a beneficiului antifracturar.
Monitorizarea tratamentului antiosteoporotic prin utilizarea markerilor osoși poate fi la rândul
său utilă în ameliorarea persistenței pe tratament și ca urmare a eficacității sale.
Teriparatidul stimulează formarea osoasă și crește masa osoasă. Există date în favoarea
faptului că o creștere a markerilor turnover-ului osos precoce în cursul terapiei (în special a
markerului de formare PINP) indică un răspuns scheletal la tratamentul cu teriparatid și prezice
câștigarea ulterioară de masă osoasă.
Figura 11
Calitatea măsurării s-a ameliorat după introducerea analizoarelor imunoenzimatice
automate. Nivelurile dezirabile ale markerilor turnover-ului osos sub tratament antiresorbtiv sunt
considerate în general valorile premenopauză. Numeroși factori afectează variabilitatea măsurării
markerilor osoși. Unii factori controlabili pot fi reduși prin standardizare; alții, necontrolabili,
trebuie să fie evaluați înainte de interpretare. Variabilitatea circadiană este un factor important,
iar timpul colectării probelor trebuie să fie bine controlat, pentru a-i reduce efectul. Markerii
osoși trebuie să fie măsurați la un moment fixat în cursul dimineții, înainte de ora nouă.
Figura 12

RECUNOAȘTEREA OSTEOPOROZEI ȘI RAPORTAREA FRACTURILOR VERTEBRALE

Osteoporoza reprezintă o serioasă problemă de sănătate publică. Incidența fracturilor

osteoporotice crește cu vârsta. În contextul creșterii speranței de viață pentru o parte crescândă
din populația globului, costurile financiare și umane asociate fracturilor vertebrale vor crește
exponențial. Conform IOF (International Osteoporosis Foundation), peste 40% dintre femeile de
vârstă mijlocie din Europa vor avea una sau mai multe fracturi osteoporotice
în decursul intervalul de viață rămas. Fracturile vertebrale apar cu o incidență mai mare și mai
devreme decât alte tipuri de fracturi osteoportice, inclusiv cea de șold. Totuși, incidența anuală
exactă a fracturilor vertebrale este dificil de determinat deoarece o proporție însemnată din
acestea sunt asimptomatice.
Figura 1
Atât fracturile vertebrale simptomatice cât și cele asimptomatice se însoțesc de creșterea
morbidității și mortalității. Simptomele clinice asociate fracturilor vertebrale sunt reprezentate
de durerea de spate, limitarea mobilității spinale, scăderea în înălțime, deformare și disabilitate.
Morbiditatea asociată fracturilor vertebrale implică scăderea capacității funcționale și izolarea
socială, ambele cu impact semnificativ asupra calității vieții. Prezența unei fracturi vertebrale
crește de 5 ori riscul fracturilor vertebrale ulterioare. Dintre femeile cu o fractură vertebrală
recentă, 20% vor prezenta o nouă fractură în următoarele 12 luni.
Având în vedere că majoritatea fracturilor vertebrale nu ajung în atenția clinică, în
activitatea clinică curentă diagnosticul radiologic este considerat a fi cea mai bună metodă de a
identifica și a confirma prezența fracturilor vertebrale. Severitatea fracturilor vertebrale poate fi
apreciată vizual, pe radiografii, utilizând criteriile semicantitative de evaluare a lui Genant. În
cadrul evaluării vizuale (figura 2) fiecărei vertebre i se atribuie un grad de severitate: 0, 1, 2 sau
3, în funcție de absența fracturii, respectiv fractura ușoară, moderată sau severă.
Figura 2
Stabilirea severității se face pe baza aprecierii vizuale a gradului pierderii înălțimii
vertebrale. În cazul persoanelor cu fracturi vertebrale, severitatea fracturii se corelează cu
intensitatea durerii de spate și cu limitarea capacității func¡ionale. Manifestările clinice,
morbiditatea și creșterea mortalității sunt mai evidente, respectiv mai ridicate, în cazul
pacienților cu fracturi vertebrale mai severe. Cu toate acestea, apariția oricărui tip de fractură
vertebrală, chiar și a celor clasificate ca ușoare sau moderate, duce la creșterea riscului
subsecvent de fractură și a consecințelor aferente asupra sănătății. Prin urmare, cea mai
importantă problemă radiologică este distincția între normal (non-fractură) și fractura vertebrală
definită. Distincția între fractura vertebrală „adevărată“ și normal și/sau deformările vertebrale
non-fractură se bazează pe analiza atentă a semnelor radiologice specifice, caracteristice fracturii
vertebrale. Uneori, folosirea unor metode imagistice adiționale (scintigrafie osoasă, tomografie
computerizată sau chiar rezonanța magnetică nucleară) pot fi utile în diagnosticul diferențial sau
în stabilirea vechimii/„vârstei“ fracturii vertebrale.
În concluzie, diagnosticul radiologic poate fi folosit pentru identificarea prezenței
fracturilor vertebrale osteoporotice, multe dintre acestea fiind clinic asimptomatice. Toate
vertebrele cu modificări fracturare certe ale platourilor, și/sau scădere cu mai mult de 20% a
înălțimii și caracteristici radiologice
Figura 3
În concluzie, diagnosticul radiologic poate fi folosit pentru identificarea prezenței
fracturilor vertebrale osteoporotice, multe dintre acestea fiind clinic asimptomatice. Toate
vertebrele cu modificări fracturare certe ale platourilor, și/sau scădere cu mai mult de 20% a
înălțimii și caracteristici radiologice indicatoare de fractură trebuiesc raportate ca „fracturate“,
pentru a evita orice ambiguitate posibilă.
Într-un cadru clinic adecvat, diagnosticul radiologic precoce al fracturilor vertebrale,
urmat de o intervenție terapeutică adecvată, vor contribui la prevenirea apariției fracturilor
ulterioare și a cortegiului lor de suferințe.
Figura 4

Figura 5
 MANAGEMENTUL CLINIC:
PROFILAXIE MĂSURI PREVENTIVE NON-FARMACOLOGICE

Scopurile prevenției și tratamentului

• Reducerea riscului fracturar:
– Atenuarea pierderii de masă osoasă sau creșterea masei osoase existente.
– Minimizarea riscului de cădere sau accident.
• Tratamentul simptomatic:
– Tratamentul durerii.
– Tratamentul fracturii.
– Maximizarea funcției fizice.
– Acordarea asistenței psihosociale.

MÅSURI DE ADAPTARE A STILULUI DE VIAȚĂ

Exercițiile fizice
• Exercițiul fizic regulat aduce beneficii la toate vârstele.
• Activitatea fizică susținută de la vârste tinere contribuie la obținerea unui vârf de masă osoasă
superior.
• Unele date indică utilitatea exercițiilor de rezistență și impact pentru obținerea unei mase
osoase crescute.
• Activitatea fizică la vârstnici, alături de aport adecvat de calciu și vitamina D, are o reflectare
modestă în încetinirea pierderii de masă osoasă.
• Datele existente dovedesc că exercițiile fizice la vârstnici ameliorează funcția fizică și întârzie
pierderea independenței (îmbunătățirea calității vieții).
• Nu există studii clinice care să dovedească rolul exercițiilor fizice în reducerea riscului
fracturar. Există metaanalize care atestă rolul exercițiilor de încărcare, de rezistență și aerobice
în creșterea DMO la nivelul coloanei vertebrale, dar nu și a DMO femural (figurile 1-2).
Figura 1

Figura 2
 PROTECȚIA ȘOLDULUI

Un studiu recent a investigat rolul perni¡elor externe pentru șold asupra riscului fracturar
al vârstnicilor. Un grup de vârstnici ambulatori cu vârsta medie de 82 ani au fost distribuiți
aleator în subgrupuri cu și fără protecție de șold. Toate fracturile, inclusiv cele femurale, au fost
înregistrate la sfârșitul unei luni de monitorizare. În grupul de control au intervenit 62 de fracturi
de șold. Rezultatele sunt ilustrate în tabelul de mai jos.

Incidența tipurilor de fractură ajustat la 1.000 persoane pe an (RR 95% CI)

Tipul Cu protecție Fără protecție

șold* 21,3 46,0

Bazin 3,3 8,2

Picioare ¿I trunchi 21,3 20,6

Brațe 16,4 19,9

*p = 0,008
(Kannus P et al, N Engl J Med 2000, 343: 1506)
Utilizarea protectorului de șold s-a asociat cu reducerea incidenței fracturilor de șold,
riscul fracturilor pelviene a fost nesemnificativ redus în grupul cu protecție față de grupul de
control, iar riscul altor fracturi a fost similar în cele două grupuri. Studiul dovedește că riscul
fracturilor de șold poate fi redus la vârstnici prin utilizarea protezelor externe de șold.
 PREVENIREA CĂDERILOR

Strategiile de prevenire a căderilor aduc importante beneficii în scăderea riscului

fracturar. În grupul de vârstă de peste 65 de ani, 30% dintre persoane cad de cel puțin o dată pe
an. Aproximativ 10% din căderi se soldează cu accidente majore, iar 5% cu fractură (1-2%
fracturi de șold). Figura 3 ilustrează rezultatele unei meta-analize care demonstrează că
administrarea de vitamină D la vârstnici reduce riscul căderilor cu 21%.

Figura 3
 APORTUL DE CALCIU, VITAMINĂ D ȘI PROTEINE

Calciul este un component major al structurii țesutului osos, iar scheletul osos acționează
ca un rezervor de calciu în scopul menținerii nivelului calcemiei. Doza recomandată de calciu
diferă de la o țară la alta. Recomandările FAO/OMS (2002), bazate pe date provenite din mai
multe țări, sunt următoarele: 500-700 mg/24h în copilărie, 1300 mg/24h pentru grupul de vârstă
10-18 ani, 1000 mg/24h pentru grupul 19-65 ani (1300 mg/24h la femei aflate la menopauză) și
1300 mg/24h pentru grupul de vârstă de peste 65 ani. Calciul contribuie la integritatea țesutului
osos la maturitate, în special la vârstnici. În lipsa unui aport adecvat de vitamină D (cutanat sau
exogen), metabolismul calciului este alterat, rezultând în pierdere accelerată de masă osoasă.
La vârstnici intervin mai mulți factori în alterarea metabolismului calcic:
• aportul scăzut de calciu, de regulă în cadrul reducerii globale a aportului alimentar (ex. apetit
scăzut, comorbidități, factori sociali și economici),
• reducerea absorbției intestinale a calciului (accentuată în prezen¡a deficienței de vitamină
D),
• reducerea capacității absorbtive a endoteliului intestinal, ca rezultat al aportului scăzut de
calciu,
• scăderea expunerii solare (vârstnici imobilizați, instituționalizați sau cu mobilitatea scăzută)
rezultând într-un nivel scăzut al vitaminei D,
• alterarea capacității de sintetizare a vitaminei D la nivelul pielii și
• reducerea reabsorbției tubulare ca urmare a lipsei de răspuns la efectul stimulator al
parathormonului.
Mai mult, insificiența renală moderată, frecventă la vârstnici, contribuie la instalarea
hiperparatiroidismului cronic, care influențează negativ masa osoasă și duce la osteoporoză.
Studii cu durata cuprinsă între 1 și 3 ani, care au inclus copii și adolescenți, au demonstrat că
ajustarea aportului de calciu, fie prin suplimente de calciu fie prin lactate, îmbunătățește rata
achiziției de masă osoasă, comparativ cu grupurile fără suplimentare (sau placebo). În general,
aceste suplimentări cresc aportul zilnic de calciu de la 600-800 mg/24h la aproximativ 1000-
1300 mg/24h. Menținerea acestui aport suplimentar de calciu până în a treia decadă de viață
(perioada de atingere a vârfului de masă osoasă) ar putea crește vârful de masă osoasă cu 5 pânå
la 10%. În populația generală se estimează că o creștere cu 10% a vârfului de masă osoasă ar
putea reduce riscul fracturilor osteoporotice la adulți cu până la 50%.
La femeile aflate în postmenopuază și la vârstnici, mai multe studii au arătat că aportul
crescut de calciu prin lactate sau suplimente de calciu încetinește rata pierderii de masă osoasă.
Un studiu care a inclus femei vârstnice sănătoase instituționalizate aportul de calciu (1200 mg/24
și vitamina D (800 ui/24h) pe parcursul a 18 luni a redus riscul fracturilor femurale și a altor
fracturi non-vertebrale (figura 4).

Figura 4
Un studiu similar desfășurat pe o perioadă de 3 ani (calciu 500 mg/24h și vitamina D 700
ui/24h) a demonstrat reducerea pierderii de masă osoasă și a numărului fracturilor non-vertebrale
în populația vârstnică, neinstituționalizată (figura 5).
Figura 5
Studiile menționate anterior demonstrează eficacitatea calciului și vitaminei D în
reducerea incidenței fracturilor non-vertebrale la populația aflată la risc (persoane de peste 65 de
ani, vârstnici instituționalizați), dar există altele care nu au arătat un beneficiu al suplimentării în
populația vâstnică.
Posibile explicații ale acestor diferențe sunt legate de design-ul studiului, vârsta
populației studiate (incluzând grupe de vârsttă mai mici) sau neselecționarea populației studiate
pe baza masei osoase, aportul scăzut de calciu sau vitamina D și alți factori de risc pentru
osteoporoză, sau utilizarea unei doze de vitamina D inferioare celei de 600 ui/24h. Există studii
care demonstrează că suplimentarea cu vitamina D la o doză mai mică de 400 ui/24h nu reduce
riscul fracturar.
Doza recomandată de calciu (1000-1300 mg/24 h) pentru populația vârstnică este dificil
de atins prin aport alimentar, în special în rândul celor cu o sănătate fragilă și cu apetitul scăzut
sau în prezența unor boli asociate, astfel încât este necesară introducerea suplimentelor de calciu.
Mai mult, la pacienții diagnosticați cu osteoporoză și aflați sub tratament antiosteoporotic, se
asociază de regulă și suplimente de calciu și vitamina D pentru a asigura aportul optim și a
potența efectul terapiei. Suplimentele de calciu și vitamina D în sine nu sunt suficiente pentru
prevenirea pierderii de masă osoasă la femeile aflate în menopauză și nici nu reduc semnificativ
riscul fracturar la pacienții osteoporotici, totuși este recomandat ca pacienții aflați sub tratament
pentru osteoporoză să aibă un aport adecvat (doza zilnicå recomandată) de calciu și vitamina D.
Figura 6 ilustrează impactul nutriției asupra patogenezei fracturii osteoporotice.

Figura 6

MALNUTRIȚIA

Deficiențle nutritive joacă un rol semnificativ în osteoporoza vârstnicilor. Malnutriția

este observată frecvent la această populație și se pare că este mai frecvenă în cazul pacienților cu
fractură de șold decât în populația vârstnică în general. Un aport proteic inadecvat afectează atât
câștigul de masă osoasă din copilărie și adolescență, cât și conservarea masei osoase cu vârsta.
Malnutriția poate crește riscul fracturii femurale prin creșterea riscului de cădere ca rezultat al
slăbirii musculare și al incoordonării și prin afectarea mecanismelor protective, cum ar fi timpul
de reacție sau forța musculară, reducând prin aceasta forța necesară pentru fractura unui femur
proximal osteoporotic.
O serie de studii care au investigat relația dintre aportul proteic și metabolismul osos au
demonstrat că balanța calciului este afectată atât de un aport proteic inadecvat cât și de aportul
excesiv de proteine. Un argument indirect pentru efectul nociv al aportului proteic excesiv asupra
osului este faptul că fracturile femurale sunt mai frecvente în țările cu un consum ridicat de
proteine de origine animală. Totuși, așa cum era de așteptat, țările cu cea mai mare incidență a
fracturilor de șold sunt cele care au o speranță de viață mai mare (astfel de studii „ecologice“
sunt cele mai pu¡in relevate din rândul celor epidemiologice). Într-un studiu prospectiv care a
inclus mai mult de 40.000 femei în Iowa, SUA, aportul proteic crescut s-a asociat cu reducerea
riscului fracturii de șold, asocierea fiind mai accentuată în cazul aportului proteic de origine
animală.
Există o corelație pozitivă între masa mineralå osoasă și aportul proteic cotidian la
femeile în postmenopauză. Într-un studiu care a inclus femei vârstnice spitalizate, aportul proteic
redus s-a corelat cu o densitate minerală osoasă (DMO) scăzută la nivelul colului femural și cu
alterarea condiției fizice. Grupul cu un aport proteic ridicat și o DMO mai mare, în special la
nivelul colului femural, a avut o forță musculară superioară (în special mu¿chii biceps și
quadriceps) și o mai bună funcționare, apreciată prin creșterea capacității de a umbla și de a urca
scările după patru săptămâni de spitalizare. În extensia studiului Framingham (SUA), rata
pierderii de masă osoasă a fost invers corelată cu aportul proteic alimentar. Creșterea aportului
proteic are efecte benefice asupra DMO la vârstnicii aflați în tratament cu suplimente de calciu și
vitamina D. Astfel, în timp ce scăderea aportului alimentar global poate fi considerată o adaptare
rezonabilă la reducerea progresivă a activității fizice la vârstnici, scăderea concomitentă a
aportului proteic poate avea efecte negative în menținerea integrității și funcției unor organe și
sisteme, inclusiv cel muscular și osos.

PROFILAXIA FARMACOLOGICÅ

Terapia de substituție hormonală (TSH)

Pentru mai multe decenii, TSH a fost cea mai utilizată terapie antiosteoporotică.
Estrogenii influențează toate funcțiile metabolismului osos și calcic. Atât osteoblastele cât și
osteoclastele conțin receptori estrogenici. Estrogenii reduc turnover-ul osos și mențin balanța
formare-resorbție. Pierderea acestor efecte directe a estrogenilor asupra celulelor osoase duce la
pierderea rapidă a masei osoase imediat după menopauză, care persistă mai mulți ani. Estrogenii
mențin de asemenea balanța calcică prin efectul lor asupra metabolismului calcic extraosos, cum
ar fi îmbunătățirea absorbției calciului, probabil prin creșterea sensibilității intestinale la
acțiunea vitaminei D. De asemenea, se pare că estrogenii acționează direct asupra rinichiului în
sensul creșterii reabsorbției tubulare a calciului. La femeile aflate în postmenopauză, absența
acestor efecte extrascheletale duce la pierderea externă a calciului, la creșterea necesarului de
suplimente pentru menținerea balanței calcice și la hiperparatiroidsm secundar, care indirect
crește rata pierderii de masă osoasă.
Administrarea terapiei de substituție hormonală la menopauză previne pe termen scurt
pierderea de masă osoasă, iar administrarea continuă în postmenopauză reduce acest fenomen
de-a lungul vieții. Totuși, la 10 ani după întreruperea administrării, DMO și riscul fracturar este
similar în grupul femeilor care au utilizat TSH cu cel al femeilor care nu au fost supuse acestei
terapii. În studiile clinice, estrogenii reduc turnover-ul osos și cresc DMO la femeile aflate în
postmenopauză (figura 7). Suplimentarea calcică potențează efectul TSH asupra DMO.

Figura 7

Date din numeroase studii observaționale sugerează că estrogenii reduc riscul fracturii de
șold cu aproximativ 30%. Aceste date au fost confirmate în studiul Women’s Health Initiative
(WHI) destinat prevenirii primare a bolilor cardiovasculare și fracturilor osteoporotice (figura 8).
Studiul WHI a constat dintr-un set de substudii având metode și obiective diferite, iar rezultatele
studiului cu substituție estrogenică și progesteronică au fost publicate în 2002. Acest studiu
randomizat, controlat, cu o durată planificată de 8,5 ani, a inclus 16.608 femei în postmenopauză
din Statele Unite, cu vârsta cuprinsă între 50-79 ani, cu uter intact la includere.

Figura 8
Pacientele au primit 0,625 mh/24h estrogen equin conjugat și 2,5 mg/24h
medroxiprogesteron acetat (n = 8.506) sau placebo (n = 8.102). Obiectivul primar vizat a fost
boala coronariană (infarctul miocardic și decesul de cauză coronariană), iar principalul efect
advers urmărit a fost cancerul invaziv de sân. Indexul global care însumează balanța risc-
beneficiu a tratamentului a mai inclus accidentul vascular cerebral, embolismul pulmonar,
cancerul endometrial, cancerul colorectal, fractura femurală și decesele de altă cauză. După o
perioadă de urmărire de 5,2 ani, Consiliul de siguranță al studiului a recomandat oprirea acestuia
din cauza riscului pentru cancerul invaziv de sân care a excedat limita statistică de la care
riscurile depășesc beneficiile. În această fază a studiului, ratele de risc estimate au fost
următoarele: boală coronariană 1,29 (95% CI 1,02-1,63), cancer de sân 1,26 (95% CI 1,00-1,59),
accident vascular 1,41 (95% CI 1,07-1,85), embolism pulmonar 2,13 (95% CI 1,39-3,25), cancer
colorectal 0,63 (95% CI 0,43-0,92), cancer endometrial 0,83 (95% CI 0,47-1,47), fractură de șold
0,66 (95% CI 0,45-0,98) și decese de alte cauze 0,92 (95% CI 0,74-1,14). Riscul total de
mortalitate a fost de 0,98 (95% CI 0,82-1,18), iar indexul global de sănătate derivat din aceste
date a fost de 1,15 (95% CI 1,03-10,28). Totuși, riscul absolut individual raportat la 10.000
persoane/an a fost relativ mic, înregistrându-se excedente de respectiv 7 evenimente
cardiovasculare, 8 embolii pulmonare și 8 cancere invazive de sân în brațul de tratament cu
estrogen/progesteron. Moralitatea de alte cauze nu a fost afectată în timpul studiului. Figura 8
rezumă riscurile și beneficiile TSH din studiul WHI. TSH a redus riscul cancerului intestinal, a
fracturilor vertebrale și a celor femurale, dar a crescut riscul bolilor cardiovasculare, al
accidentelor vasculare cerebrale, al trombozelor venoase (dublarea riscului) și al cancerului de
sân. Astfel, cu toate că TSH reduce riscul fracturar, utilizarea acestei terapii trebuie atent
cântărită în balanță cu riscurile pe care le implică.
Modulatorii selectivi de receptori estrogenici
SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) imită estrogenii în unele țesuturi și
anti-estrogenii în altele și au beneficiile tratamentului estrogenic fără a avea însă și efectele sale
adverse. În momentul de față, singurul SERM comercializat este raloxifenul. Acesta reduce
turnover-ul osos și previne pierderea de masă osoasă (figura 9) și este indicat în prevenirea și
tratamentul fracturilor vertebrale la femei aflate la menopauză.

Figura 9
 Studiile clinice au demonstrat că incidența noilor fracturi vertebrale este redusă cu 30-
50%, în funcție de prezența unei fracturi vertebrale anterioare. La o doză zilnică de 60 mg, riscul
relativ a fost de 0,7 (95% CI 0,6-0,9) la pacientele cu fractură vertebrală prevalentă și 0,5 (95%
CI 0,3-0,7) la cele fără fractură vertebrală. Nu a fost raportată o reducere semnificativă a
fracturilor non-vertebrale (cu excepția unei analize post-hoc efectuate în grupul subiecților cu
risc crescut). Raloxifenul scade colesterolul seric (figura 9), nu provoacă sângerare sau
proliferare endometrială și scade semnificativ riscul de cancer de sân la femeile cu osteoporoză.
Raloxifenul nu este o alternativă la TSH în cazul femeilor cu menopauză precoce cu bufeuri
severe.

ÎN CONCLUZIE

Prevenție non-farmacologică:

• Aportul scăzut de calciu și insuficiența vitaminei D trebuie corectate la toți pacienții.

• Fractura femurală este mai frecventă la pacienții cu vârsta între 75-80 ani, iar această categorie
este cea mai expusă deficienței de calciu și vitamina D.
• La pacienții cu aport scăzut de calciu, suplimentele produc creșteri minore ale DMO și posibil
reduc incidența fracturară.
• Doze mici de vitamina D (400 ui/24h) nu reduc incidența fracturară în populația generală.
• Suplimentele de calciu și vitamina D (700-800 ui/24h vitamina D) la femeile vârstnice
instituționalizate și la persoanele de peste 65 ani scad riscul fracturilor femurale.
• Suplimentele de calciu și vitamina D nu sunt suficiente pentru prevenirea pierderii de masă
osoasă după menopauză sau pentru reducerea riscului fracturar la pacienții cu osteoporoză, dar se
recomandă atingerea unui aport optim zilnic prin alimentație, medicamentos sau ambele.
• Aportul alimentar adecvat, în special de proteine, este necesar pentru conservarea masei osoase
și a forței musculare, precum și pentru evitarea malnutriției la vârstnici.
• Activitatea fizică regulată, în special exercițiile cu greutăți și cele de rezistență, sunt benefice
pentru menținerea masei osoase.
• Reducerea riscului de cădere la vârstnici.
• Protecție externă a șoldului la pacienții cu risc de cădere.
 Terapia de substituție hormonală:

• Are beneficii în prevenirea fracturilor și tratarea simptomelor menopauzei.

• Nu există date în favoarea prevenirii bolilor cardiovasculare.
• Trebuie evitat în prezenţa factorilor de risc cardiovasculari, a cancerului de sân și trombozei
venoase.
• Datele existente în cazul femeilor cu histerectomie sunt incerte.
• În pofida reducerii riscului fracturar, utilizarea TSH trebuie atent evaluatå pentru cântărirea
riscurilor pe care le implică.
Raloxifenul:

• Reprezintă o alternativă la TSH pentru prevenirea osteoporozei.

• Atenuează rata de pierdere a DMO.
• Reduce incidența fracturilor vertebrale la pacienți cu și fără fracturi vertebrale prevalente.
• Are efect favorabil asupra profilului lipidic.
• Reduce riscul apariției cancerului de sân.
• Nu stimulează endometrul.
• Riscul pentru trombozå venoasă este similar cu cel al TSH.

MANAGEMENT CLINIC:
TRATAMENT

Majoritatea tratamentelor antiosteoporotice disponibile sunt terapii antiresorbtive.

Estrogenii (terapia de substitu¡ie hormonală, TSH) au fost înlocuiți în mare măsură de alte clase
antiresorbtive, urmare a preocupării crescânde privind efectele adverse asociate folosirii
îndelungate (în mod particular în urma publicării rezultatelor studiului Women’s Health Initiative
= WHI, vezi cursul 11). Celelalte clase de agenți antiresorbtivi sunt reprezentate de bisfosfonați,
modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (Selective Estrogen Receptor Modulators =
SERMs) și calcitonină. Singurul tratament anabolic folosit în mod curent este fragmentul 1-34 al
parathormonului (teriparatid). Un tratament recent, disponibil în unele țări, este ranelatul de
stronțiu (RS). Mecansimul de acțiune al RS nu este pe deplin înțeles, dar pare să implice un efect
dual: o ușoară reducere a resorbției osoase și menținerea sau o ușoară creștere a formării osoase.

TERAPII ANTIRESORBTIVE

Rațiunea terapiei antiresorbtive rezidă în existența la nivelul situsurilor de remodelare a

unei balanțe osoase negative. Această balanța negativă reprezintă baza structurală a pierderii
osoase și a alterărilor progresive ale microarhitecturii osoase, caracterizate prin:
• subțiere corticală,
• porozitate intracorticală,
• subțiere trabeculară și
• scădere/pierdere a conectivității (trabeculare).
În această prelegere vor fi prezentate următoarele terapii antiresorbtive:
• SERMs:
– Raloxifen
• Bisfosfonați:
– Alendronat
– Risedronat

MODULATORII SELECTIVI AI RECEPTORILOR ESTROGENICI

SERMs acționează ca agoniști estrogenici în unele țesuturi și ca antagoniști estrogenici în

altele și, în mod ideal, își validează acțiunea estrogen protectivă osoasă fără a determina efecte
secundare estrogen-dependente în alte țesuturi. Actualmente, singurul SERM disponibil pe piață
este raloxifenul. Raloxifenul reduce turnover-ul osos și previne pierderea osoasă fiind indicat în
prevenirea și tratamentul fracturilor vertebrale la femeile în postmenopauză. Studiile clinice au
arătat că incidența fracturilor vertebrale incidente (fracturi „noi“) este redusă cu 30-50%, în
funcție de existen¡a respectiv absența fracturilor vertebrale prevalente (anterioare/preexistente).
În condițiile dozei zilnice de 60 mg, riscul relativ a fost de 0,7 (95% IC, 0,6-0,9) respectiv 0,5
(95% IC, 0,3-0,7) în cazul femeilor cu și respectiv fårå fracturi vertebrale prevalente (studiul
MORE = Multiple Outcomes of Raloxifen E) (figura 1). Nu s-a demonstrat că raloxifenul reduce
incidența fracturii de șold sau a altor fracturi non-vertebrale (figura 2). Raloxifenul reduce
nivelul colesterolului seric, inducând o scădere dependentă de dozå a colesterolului total și LDL-
colesterolului (în medie cu 11%, la doza de 60 mg), fără a influența semnificativ nivelul HDL-
colesterolului sau al trigliceridelor.

Figura 1
Figura 2
În studiul MORE, raloxifenul nu a influențat semnificativ riscul evenimentelor
cardiovasculare al ansamblului populației studiate, dar a redus semnificativ acest risc într-un
subgrup de 1.035 femei cu risc cardiovascular bazal crescut (RR 0,60; IC 0,38-0,95 pentru
ambele doze de raloxifen: 60 mg și 120 mg). Efectul raloxifenului asupra morbidității și
mortalității asociate bolii coronariene ischemice urmează să fie evaluat la 10.000 femei în
postmenopauză cu risc crescut de boală cardiovasculară (studiul RUTH = Raloxifene Use in The
Heart). În studiul MORE, raloxifenul a indus o reducere semnificativă a cazurilor de cancer de
sân (atât a formelor noninvazive cât și a celor invazive) detectate pe baza mamografiilor anuale,
cu un risc relativ de 0,30 (95% IC, 0,2-0,6) (figura 3). O proporție însemnată a pacientelor din
studiul MORE a fost înrolată într-un studiu „de confirmare“ dublu orb, placebocontrolat, cu
durata de patru ani (CORE), în care pacientelor care primiseră raloxifen 120 mg/24h li s-a
administrat doza aprobată de 60 mg/24h. Rezultatele studiului CORE au fost publicate recent: în
condițiile înrolării unui număr de 3.510 femei, incidența pe 4 ani a cancerului de sân invaziv
respectiv a cancerului de sân invaziv estrogen-receptor (ER) pozitiv a fost reduså cu 59% (RR
0,41; 95% IC 0,24-0,71) respectiv 66% (RR 0,34; 95% IC 0,18-0,66) în grupul tratat cu
raloxifen, comparativ cu placebo.
Nu au existat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește incidența cancerului de sân
invaziv ER negativ. Pe durata totală, de 8 ani a celor două studii (MORE și CORE) incidența
cancerului de sân invaziv respectiv a cancerului de sân invaziv ER-pozitiv a fost redusă cu 66%
(RR 0,34; 95% IC 0,22-0,50) respectiv 76% (RR 0,24; 95% IC 0,15-0,40) în grupul tratat cu
raloxifen, comparativ cu placebo. Raloxifenul pare să nu posede activitate estrogenagonistă la
nivelul endometrului. Analiza de ansamblu a tuturor studiilor de fază III cu raloxifen a
demonstrat absența creșterii grosimii endometrului evaluată prin ultrasonografie (chiar dacă a
existat o ușoară creștere a numărului pacientelor cu prezență de lichid în cavitatea uterină),
absența creșterii incidenței bioptice a hiperplaziei/proliferării endometriale și o scădere
nesemnificativă a riscului cancerului endometrial (cu toate că numărul total de cazuri este încă
mic). Clinic, nu există o creștere a sângerărilor vaginale în cazul tratamentului cu raloxifen
comparativ cu placebo. Profilul de siguranță al raloxifenului, bine documentat în studiul MORE,
este unul favorabil, cu o singură excepție (severă dar rară): tromboembolismul pulmonar. Riscul
relativ de tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară este similar cu cel al TSH și
tamoxifenului, sugerând un mecanism de producere similar. Riscul pare să fie maxim în primele
6 luni de terapie. Boala tromboembolică (tromboza venoasă profundă sau embolia pulmonară) a
apărut cu o frecvență semnificativ mai mare la grupul tratat cu raloxifen, pe durata celor 4 ani de
desfășurare a studiului MORE (1,44, 3,32 și 3,63 evenimente/1.000 femei/an în grupul placebo,
raloxifen 60 mg/24h și respectiv 120 mg/24h). Alte efecte adverse au fost rare: sindroame
pseudogripale, bufeuri de căldură (cu aproximativ 3,3% mai numeroase în grupul cu raloxifen
decât în grupul placebo) și crampe musculare la nivelul membrelor inferioare. Din perspectiva
tratamentului osteoporozei, alte trei SERMs (basedoxifen, lasofoxifen și arzoxifen) fac obiectul
unor studii clinice de fază III aflate în desfășurare.

BISFOSFONAȚII

Bisfosfonații au fost folosiți pe scară largă în bolile metabolice osoase, în decursul

ultimilor 30 de ani. Studiile adecvate de evaluare a eficacității reducerii riscului fracturilor de
fragilitate la femeile în postmenopauză cu osteoporoză sunt de dată mai recentă. Etidronatul a
fost primul bisfosfonat înregistrat în Europa. Alendronatul și risedronatul reprezintă, în
momentul de față, bisfosfonații cu cea mai largă utilizare, pe plan mondial, în tratamentul
osteoporozei. Ibandronatul oral (150 mg o dată/lună) este de asemenea disponibil în majoritatea
țărilor, pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauză. Forma de administrare intravenoasă a
zolendronatului este aprobată pentru patologia osoasă neoplazică și în curs de evaluare pentru
indicația în osteoporoză.

ALENDRONATUL

Numeroase studii randomizate, dublu orb, placebo-controlate au demonstrat că

alendronatul oral crește densitatea minerală osoasă (DMO). Studiul FIT-1 (Fracture Intervention
Trial), în care au fost evaluate 2.027 femei cu cel puțin o fractură vertebrală prevalentă, tratate
cu 5 mg/24h în primii 2 ani de studiu, ulterior cu 10 mg/24h în cel de-al treilea an, a demonstrat
o reducere semnificativă, cu 50%, a fracturilor vertebrale, de antebraț distal și de șold (dar nu și
a ansamblului fracturilor nonvertebrale) comparativ cu placebo (Black și col, 1996). Pornind de
la aceeași bază de recrutare, pacientele cu DMO scăzută, dar fără fracturi prevalente la inițiere au
fost randomizate pentru cea de-a II-a etapă a studiului (FIT-2), cu durată de 4 ani. În aceste
circumstanțe, a existat o ușoară scădere a incidenței fracturilor clinice la grupul tratat cu
alendronat, dar care nu atins semnifica¡ia statisticå (p = 0.07) în ciuda dimensiunii eșantionului
studiat (peste 4.000 femei) și a duratei tratamentului (Cummings și col, 1998). Incidența
fracturilor vertebrale incidente („noi“) morfometrice a fost semnificativ redusă în urma
tratamentului.

Figura 4
În situația în care analiza a fost aplicată treimii cu cea mai mică DMO (ex cu scor T < -
2,5), reducerea fracturilor clinice a fost semnificativă. Rezultate au fost similare și în cazul în
care valoarea „prag“ a scorului T a fost stabilită la -2,0. Recent au fost publicate rezultatele unor
analize pre-specificate ale efectului alendronatului asupra populației studiului FIT-1 și a 1.631
paciente din FIT-2 (ex. cu scor T < -2,5 la nivelul colului femural) (Black și col, 2000, vezi
figura 4). Riscul relativ de fractură, în condițiile terapiei cu alendronat timp de 3-4 ani (IC 95%)
a fost de 0,47 (0,26-0,79) pentru fractura de șold, 0,52 (0,42-0,66) pentru fracturile vertebrale
incidente morfometrice, 0,55 (0,36-0,82) pentru fracturile vertebrale simptomatice și 0,70 (0,59-
0,82) pentru totalitatea fracturilor clinice. Reducerea riscului de fractură a fost semnificativă
statistic la 12 luni pentru totalitatea fracturilor clinice și pentru fracturile vertebrale și la 18 luni
pentru fracturile de șold. Eficacitatea alendronatului 10 mg/24h a fost demonstrată recent în
cadrul unui studiu de 2 ani, dublu orb, controlat placebo, în care au fost evaluați 241 bărbați (cu
vârste între 31 și 87 ani, media 63) cu osteoporoză definită printr-un scor T la nivelul colului
femural < -2,0 sau < -1,0, în prezența unei fracturi de fragilitate (Orwoll si col, 2000). Creșterea,
la 2 ani, a DMO a fost comparabilă cu cea observată în cazul femeilor, cu o creștere medie
comparativ cu placebo de 5,3%, 2,6% și 1,6% la nivelul coloanei vertebrale lombare, șoldului
(total hip) și respectiv corpului întreg (total body). Creșterea DMO a fost independentă de
nivelul seric al testosteronului liber (suboptimal la o treime dintre pacienți), nivelul estradiolului
seric și vârstă. Incidența fracturilor vertebrale a fost mai mică în grupul cu alendronat decât în
grupul placebo (0,8% vs. 7,1%, p = 0,02), la fel și reducerea înălțimii vertebrale (0,6 vs 2.4 mm,
p = 0,02). Alendronatul este aprobat pentru tratamentul osteoporozei, în administrare zilnică de
10 mg sau săptămânală de 70 mg, în majoritatea țărilor și pentru prevenirea osteoporozei, în
administrare zilnică de 5 mg sau administrare săptămânală de 35 mg, în SUA.

RISEDRONATUL

Două studii mari au evaluat abilitatea risedronatului de a reduce riscul fracturilor

vertebrale incidente la femeile în postmenopauză, cu fracturi vertebale prevalente, după vârsta de
60 de ani, în SUA (Harris și col, 1999), Europa și Australia (Reginster și col, 2000) (figura 5).

Figura 5
Studiul american a evaluat 2.458 femei tratate cu risedronat 2,5 mg/24h, 5 mg/24h sau
placebo, în asociere cu calciu 1 g și vitamina D 500 UI zilnic, pentru toate participantele în
studiu. Grupul cu risedronat 2,5 mg/24h a întrerupt tratamentul după 1 an, celelalte două grupuri
l-au continuat timp de 3 ani. În ciuda unei rate relativ ridicate de pierderi, risedronatul în doză de
5 mg/24h a redus incidența cumulativă a fracturilor vertebrale incidente cu 41% după 3 ani (p
=0,003) și cu 65% (p < 0,001) după primul an. Fracturile non-vertebrale au fost reduse cu 39%
(p = 0,02). A existat o creștere a DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare, șoldului și
radiusului și o scădere a markerilor turnover-ului osos. În studiul multinațional au fost incluse
1.226 femei cu cel puțin două fracturi vertebrale prevalente. Reducerea fracturilor
vertebrale după 3 ani de risedronat 5 mg/24h a fost de 49% în timp ce reducerea incidenței
fracturilor non-vertebrale nu a atins semnificația statistică. În ambele studii, DMO vertebrală și
la nivelul șoldului a fost semnficativ crescută în grupul tratat cu risedronat în comparație cu
placebo și respectiv cu DMO inițială. În situația în care au fost grupate toate femeile cu scor T
vertebral < -2,5, dar fără fracturi vertebrale prevalente, tratate cu risedronat 5 mg/24h (n = 640),
incidența la 3 ani de tratament a primei fracturi vertebrale a fost de 9,4% în grupul placebo și
2,6% în grupul cu risedronat (75% reducere a riscului, 95% IC 37% - 90%, p = 0,002) (Heaney
și col, 2002).
În studiul HIP (Hip Intervention Program) au fost evaluate 9.331 femei vârstnice,
stratificate în două grupuri pe baza criteriilor de includere, tratate cu risedronat (2,5 sau 5
mg/24h) sau placebo (figura 6) (McClung și col, 2001). În Grupul I, care a cuprins 5.445 femei
cu vârsta între 70-79 ani, cu diagnostic de osteoporoză stabilit pe baza DMO scăzute, incidența
fracturilor de șold a fost mai mică în condițiile tratamentului cu risedronat comparativ cu
placebo (3,2% vs 1,9%, reducere cu 40% a riscului relativ, p < 0,01). La pacientele cu fracturi
vertebrale prevalente, reducerea riscului fracturii de șold, în condițiile tratamentului cu
risedronat a fost de 60% (p = 0,003). Grupul II a cuprins 3.886 femei cu vârsta peste 80 ani, în
majoritate recrutate pe baza factorilor clinici de risc pentru fractură de șold (în relație cu un risc
crescut de cădere). Spre deosebire de grupul I, în grupul II nu a existat o reducere a fracturilor de
șold în condițiile tratamentului cu risedronat (figura 6). Analiza de ansamblu a ambelor grupuri a
arătat o reducere cu 30% a fracturilor de șold (p = 0,02) după 3 ani de tratament cu risedronat,
dar absența dovezilor clare de eficiență în cel de-al doilea grup subliniază necesitatea
recomandării „țintite“ a tratamentului cu bisfosfonați pacienților cu osteoporoză confirmată prin
măsurarea densitometrică a DMO.
Figura 6
În concluzie, bisfosfonații:
• încetinesc progresia pierderii de masă osoasă prin scăderea ratei remodelării osoase,
• nu determină o balanță osoasă pozitivă, în sensul că nu există o creștere propriu-zisă a masei
osoase, ci este prevenită pierderea minerală osoasă,
• conținutul mineral osos crește din cauza amplificării mineralizării secundare în condițiile
reducerii ratei turnover-ului osos (cu (re)umplerea spațiului de remodelare) și
• creșterea conținutului mineral osos este răspunzătoare, în parte, de scăderea riscului de fractură.

TRATAMENTUL OSTEOANABOLIC

Parathormonul (PTH)

Hiperparatiroidismul secundar, rezultat al reducerii absorbției intestinale a calciului, cu

creșterea consecutivă a resorbției osoase, reprezintă un determinant major al riscului de fractură
de șold la populația vârstnică. Cu toate acestea, o serie de date experimentale au condus la
descoperirea că PTH are și o acțiune osteoanabolică, în condițiile expunerii intermitente la
concentrații sanguine ridicate (spre deosebire de expunerea continuă la concentrații serice
moderat crescute, caracteristică hiperparatiroidismului uman, figurile 7-8).

Figura 7

Figura 8
 Pentru evaluarea efectului PTH (fragmentul 1-34 aminoterminal = teriparatid) asupra
fracturilor au fost studiate 1.637 femei în postmenopauzå cu fracturi vertebrale prevalente, tratate
cu PTH (1-34) 20 sau 40 μg, în auto-administrare subcutanată zilnică, respectiv placebo (Neer și
col, Fracture Prevention Trial = FPT). Radiografiile toracice au fost obținute la începutul și
sfârșitul studiului (durată medie de observație 21 luni). Măsurarea seriată a masei osoase s-a
făcut prin tehnica absorbțiometriei bifotonice cu raze X (DXA). Fracturile incidente au apărut la
14% dintre participantele din grupul placebo și la 5% și 4% dintre femeile din grupul tratat cu
PTH 20 μg respectiv 40 μg. În comparație cu grupul placebo, riscul relativ de fractură a fost de
0,35 respectiv 0,31 (95% IC 0,22-0,55 respectiv 0,19-0,50) (figura 9). Fracturile de fragilitate
non-vertebrale au apărut la 6% dintre participantele din grupul placebo și la 3% dintre femeile
din cele două grupuri tratate cu PTH (RR 0,47 și 0,46, 95% IC 0,25-0,88 respectiv 0,25-0,86).

Figura 9

Comparativ cu placebo, dozele de 20 μg și 40 μg de PTH au determinat o creștere a

DMO cu 9 și 13% la nivelul coloanei vertebrale lombare și cu 3 și 6% la nivelul colului femural.
Doza de 40 μg a redus cu 2% DMO la nivelul diafizei radiusului. Ambele doze au crescut
conținutul mineral al corpului întreg; cu 2 și 4% mai mult decât placebo. PTH determină doar
efecte secundare minore (ocazional, greață și cefalee). Eficacitatea antifracturară vertebrală a
PTH nu a fost influențată/modulată de vârsta subiecților (< 65 ani, 65-75 ani sau > 75 ani),
valorile inițiale ale DMO spinale (scor T < -2,5 sau > -2,5) sau numărul fracturilor vertebrale
prevalente (1, 2 sau mai multe fracturi) (Marcus si col, 2003).
Din punct de vedere al mecanismului de acțiune, PTH:
• stimulează apoziția periostală și endocorticală,
– crește diametrul osului și grosimea corticală,
– crește porozitatea intracorticală (suprafa¡a endocorticală),
– crește rezistența osoasă corticală,
• crește rata formării osoase trabeculare, rata apoziției minerale și grosimea trabeculară,
– sporește rezistența osoasă trabecularåă
Din cauza apari¡iei osteosarcomului (la șobolani, tratați cu doze foarte mari de
teriparatid), durata tratamentului este limitată la 18 luni (Uniunea Europeană) sau 24 luni (SUA).
Teriparatidul se administrează sub formă de injecții subcutanate zilnice.

MECANISM NECUNOSCUT:
POSIBILĂ ACȚIUNE DUALĂ, ANTIREZORBTIVĂ ȘI ANABOLICĂ

Ranelatul de stronțiu

Mecanismul de acțiune al ranelatului de stronțiu (RS) nu este pe deplin cunoscut, dar

pare să implice un efect dual: o ușoară reducere a rezorbției osoase și menținerea sau o ușoară
creștere a formării osoase (figura 10). In vitro s-a demonstrat că amplificarea formării osoase
este rezultatul stimulării diferențierii preosteoblastelor în osteoblaste și creșterii consecutive a
sintezei matricei osoase; reducerea rezorbției osoase este rezultatul inhibării diferențierii
preosteoclastelor în osteoclaste și supresiei activității rezorbtive a acestora din urmă.
Figura 10
RS a fost evaluat în cadrul unui program de fază III inițiat în anul 1996 (Meunier si col,
2003). Obiectivul acestui program, cu durata de 3 ani, a fost cel de a evalua capacitatea RS, în
doză de 2000 mg/24h, de a reduce riscul de fractură la femeile cu osteoporoză de menopauză.
Programul a cuprins douå studii interna¡ionale principale: SOTI = Spinal Osteoporosis
Therapeutic Intervention study, care a evaluat efectul RS asupra riscului de fractură vertebrală si
TROPOS = Treatment Of Peripheral Osteoporosis trial, destinat evaluării efectului RS asupra
fracturilor periferice (non-vertebrale). Ambele studii au fost multicentrice, randomizate, dublu
orb, controlate placebo. Înainte de includerea în SOTI sau TROPOS, toate pacientele au
participat într-un studiu „de pregătire“, menit să optimizeze nivelul calciului și statusul vitaminic
D (Fracture International Run-in Strontium Ranelate Trials = FIRST). Suplimentarea cu calciu
și vitamina D a fost continuată mai apoi pe toată durata de desfășurare a studiilor, în doze
individualizate, adaptate deficitului (500 sau 1000 mg calciu și 400 sau 800 UI vitamina D3). În
studiul FIRST au fost incluse femei cu osteoporoză și cu risc crescut de fractură. Din cele peste
9.000 femei în postmenopauză participante în FIRST, 1.649 (vârsta medie 70 ani) au fost incluse
în SOTI (Meunier si col, 2004) și 5.091 (vârsta medie 77 ani) în TROPOS (Reginster și col,
2005). Obiectivul primar al studiilor a fost reprezentat de reducerea incidenței fracturilor
vertebrale incidente și respectiv non-vertebrale. Rezultatele studiului SOTI au arătat că
tratamentul cu RS, timp de 3 ani, s-a asociat cu o reducere de 41% a riscului relativ de producere
a unei fracturi vertebrale incidente (evaluare semicantitativå) comparativ cu placebo (figura 11).
În grupul tratat au existat 139 paciente cu fracturi vertebrale incidente, comparativ cu 222 în
grupul placebo (RR = 0,59; 95% IC 0,48-0,73, p < 0.001). Reducerea riscului relativ de
producere a unei fracturi vertebrale incidente (cu 49%) în grupul tratat cu RS, comparativ cu
placebo, a fost semnificativă încă de la sfârșitul primului an de tratament (RR = 0,51; 95% IC
0,36-0,74, p < 0.001). În grupul tratat cu RS a existat o creștere a fosfatazei alcaline specifice
osoase, în timp ce nivelul seric al cross links C-telopeptidului colagenului de tip I a scăzut.
Comparativ cu valorile inițiale, în grupul tratat, DMO a crescut cu 12,7% la nivelul coloanei
vertebrale lombare, cu 7,2% la nivelul colului femural și cu 8,6% la nivelul femurului proximal
total. DMO ajustată pentru conținutul în stronțiu a crescut cu 6,8% față de valoarea inițială la
nivelul coloanei vertebrale lombare, după 3 ani de tratament, în comparație cu o scădere de 1,3%
în grupul placebo. RS a fost bine tolerat, fără nici un fel de efecte adverse specifice.

Figura 11
Studiul TROPOS, randomizat, dublu orb, placebo-controlat, a avut ca obiectiv evaluarea
eficienței RS în prevenirea fracturilor non-vertebrale la femeile în postmenopauză cu
osteoporoză, precum și tolerabilitatea preparatului. Eligibilitatea a presupus existența unui scor T
la nivelul colului femural < -2,5 în condițiile vârstei > 74 ani sau vârsta între 70 și 74 ani și un
factor de risc adițional pentru fractură. În grupul de 5.091 paciente incluse inițial în studiu, RS s-
a asociat cu o scădere cu 16% a riscului relativ pentru toate fracturile non-vertebrale, pe durata
celor 3 ani de urmårire (RR = 0,84; 95% IC 0,702-0,995, p = 0,04). RS s-a asociat cu o scădere
cu 19% a riscului fracturilor osteoporotice non-vertebrale majore (RR = 0,81; 95% IC 0,66-0,98,
p = 0,031). În subgrupul cu risc înalt de fractură (> 74 ani și scor T la nivelul colului femural < -
3,0) tratamentul cu RS s-a asociat cu o reducere cu 36% a riscului de fractură de șold (RR =
0,64; 95% IC 0,412-0,997, p = 0,046). Radiografiile vertebrale anuale, efectuate în cazul a 3.640
paciente, au demonstrat o scådere cu 39% a riscului relativ de producere a unei fracturi
vertebrale incidente în grupul cu RS, după 3 ani de tratament (RR = 0,61; 95% IC 0,51-0,73, p <
0,001) și cu 45% dupå primul an de tratament (RR = 0,55; 95% IC 0,39-0,77, p < 0,001). Dintre
aceste 3.640 paciente, 66,4% nu au avut fracturi vertebrale prevalente la includerea în studiu. La
acestea, riscul producerii primei fracturi vertebrale a fost redus cu 45% (RR = 0,55; 95% IC
0,42-0,72, p < 0,001). În subgrupul pacientelor cu cel puțin o fracturå prevalentă (n = 1.224),
riscul producerii primei fracturi vertebrale a fost redus cu 32% (RR = 0,68; 95% IC 0,53-0,85, p
< 0,001)

OPRIREA TRATAMENTULUI

Bisfosfonați

Magnitudinea creșterii tunover-ului (și eventuala pierdere osoasă subsecventă) ce apare

după întreruperea tratamentului depinde de vârsta pacientului, doza cumulativă și natura
bisfosfonatului. În cazul femeilor în postmenopauză precoce tratate cu alendronat timp de 1-3
ani, markerii de rezorbție osoasă cresc semnificativ în interval de 6 luni după oprirea
tratamentului, iar pierderea osoasă se reia în interval de 1-2 ani. În cazul femeilor vârstnice cu
osteoporoză, tratate cu alendronat 10 mg/24h, timp de 5 ani nu a existat o reducere semnificativă
a DMO la nivel spinal și femural în primii 2 ani după întreruperea terapiei. În tot acest timp,
markerii de resorbție și formare osoasă au rămas supresați, la nivelul din pre-menopauză
(Tonino și col, 2000). Rezultatele recente ale urmăririi la 10 ani sugerează că după 5 ani de la
oprirea tratamentului cu alendronat turnover-ul osos rămâne scăzut, iar DMO rămâne stabilă sau
scade ușor, în funcție de sediul scheletal evaluat. Deși aceste date sugerează că tratamentul cu
alendronat poate fi oprit după 5 ani, nu se știe dacă efectul antifracturar se menține după
întreruperea terapiei. Unele informa¡ii privind inciden¡a fracturilor după oprirea unei terapii de 5
ani cu alendronat au fost furnizate de rezultatele recent publicate ale studiului FLEX (extensie a
studiului FIT). În intervalul de urmărire studiat (6-10 ani) nu au existat diferen¡e în ceea ce
privește incidența fracturilor vertebrale morfometrice și a fracturilor nonvertebrale între cei care
au continuat și cei care au întrerupt terapia cu alendronat. Surprinzător, incidența fracturilor
vertebrale clinice a fost semnificativ mai redusă în grupul care a continuat tratamentul cu
alendronat, dar numărul femeilor cu fracturi de acest tip a fost scăzut (Black și col, 2004). Nu se
știe dacă tiparul modificărilor DMO și ale turnover-ului osos după încetarea terapiei cu
risedronat este similar cu cel observat în cazul alendronatului, dar unele observații preliminare
sugerează că „revenirea“ turnover-ului osos, după 5 sau 7 ani de tratament, ar fi mai rapidă,
practic, cu reluarea pierderii de masă osoasă și creșterea semnificativă a turnover-ului osos în
decurs de 12 luni.
Luând în considerare determinanții potențiali ai riscului de fractură după oprirea
tratamentului, putem anticipa următoarele trei scenarii:
• tratament pe toată durata vieții,
• întreruperea tratamentului odată ce se obține un răspuns adecvat (de definit!) și reluarea
ulterioară a terapiei cu bisfosfonați, dacă există dovezi de „scăpare“ de sub protecția terapeutică
(ex. fracturi incidente, pierdere semnificativă de masă osoasă, creștere a markerilor turnover-ului
osos) sau
• trecerea la terapia osteoanabolică, dacă riscul de fractură rămâne crescut în ciuda terapiei cu
bisfosfonați.
Teriparatidul

La încheierea studiului FPT, pacien¡ii au fost urmăriți în continuare pe o perioadă suplimentară

de 18 luni, după oprirea tratamentului cu teriparatid. În decursul acestui interval de urmărire,
reducerea riscului de fractură vertebrală asociată tratamentului anterior cu teriparatid, la doza de
20 sau 40 μg, a fost de 41% (RR = 0,59, 95% IC 0,42-0,85) respectiv 45% (RR = 0,55, 95% IC
0,38-0,80). În același interval, 47% dintre participante au folosit alte medicamente
antiosteoporotice (inhibitori ai rezorbției osoase), mai adesea din grupul placebo inițial (Linsay
și col, 2004).
 Terapia combinată

Nu se știe cu certitudine dacă utilizarea combinată (sau secvențială) a unui agent

antirezorbtiv și a unuia anabolizant (ex. PTH), adică o combinare a mai multor mecanisme de
acțiune, oferă un avantaj terapeutic în reducerea riscului de fractură. Spre deosebire de
numeroasele rezultate raportate privind asocierea PTH cu terapia estrogenicå (TSH) prealabile,
datele disponibile despre utilizarea concomitentå a PTH ¿i a altor agen¡i antirezorbtivi la pacien¡i
anterior netratați sunt mai puțin numeroase. Aceastå din urmă problemă a constituit obiectivul
studiului PATH (Parathyroid Hormone and Alendronate Study), studiu în care, timp de 12 luni,
au fost urmărite 238 de femei în postmenopauză, cu DMO scăzută la nivelul șoldului sau spinal,
care nu fuseseră tratate anterior cu bisfosfonți (Black și col, 2003). Pacientele au fost
randomizate astfel: PTH în administrare zilnică (1-84, 100 μg), alendronat (10 mg/24h) sau
ambele. DMO areală la nivelul coloanei vertebrale a crescut în toate cele trei grupuri, fără a
exista diferențe semnificative între grupul PTH și grupul PTH-alendronat. Densitatea
volumetrică trabeculară vertebrală (determinată prin tomografie computerizată cantitativă) a
crescut substanțial în toate cele trei grupuri, cu mențiunea că această creștere a fost de două ori
mai mare în grupul tratat cu PTH singur în comparație cu oricare dintre celelalte douå.
Propeptidul aminoterminal al colagenului de tip I (marker de formare osoasă) a crescut
substan¡ial în grupul tratat cu PTH, dar nu și în cel cu terapie combinată. Ctelopeptidul seric al
colagenului de tip I (marker de rezorbție osoasă) a scăzut în grupul de terapie combinată și în cel
tratat doar cu alendronat. Autorii au concluzionat că nu au existat dovezi de acțiune sinergică
între PTH și alendronat. Mai mult decât atât, modificările de densității volumetrice trabeculare,
ale volumului cortical femural (semnificativ crescute în grupul cu PTH dar nu și în celelalte) și
nivelul markerilor osoși sugerează că utilizarea concomitentă a alendronatului poate reduce
efectul anabolic al PTH.
Aceste rezultate sunt concordante cu cele observate în cazul bărbaților tratați cu alendronat (10
mg/24h timp de 30 luni), PTH (1-34, 40 μg/24h de la luna 6) sau ambele (Finkelstein și col,
2003). DMO spinală și la nivelul colului femural (DXA) a crescut semnificativ mai mult în cazul
bărbaților tratați cu PTH singur comparativ cu cei din celelalte grupuri. La 12 luni, modificårile
fosfatazei alcaline specifice osoase erau semnificativ mai mari în grupul cu PTH decât în grupul
cu alendronat sau în cel cu PTH plus alendronat. Autorii au concluzionat că, în cazul bărbaților,
alendronatul „stânjenește“ abilitatea PTH de a crește DMO spinală și la nivelul colului femural,
prin atenuarea stimulării PTH-induse a formării osoase. În concluzie, dacă luăm în considerare
terapia cu PTH trebuie să o folosim singură și nu în asociere cu alendronat (Kholsa, 2003). Dacă
sau nu aceste date pot fi extrapolate la alți bisfosfonați sau alți agenți antirezorbtivi rămâne încă
de văzut. Problema va fi elucidată doar după efectuarea unor studii adecvate (ideal, cu fractura ca
obiectiv principal). Explicația propusă pentru atentuarea efectului PTH de către alendronat este
aceea că inhibarea de ansamblu a turnover-ului osos de către alendronat împiedică acțiunea
anabolică a PTH. PTH pare să acționeze în primul rând asupra osteoblastelor mature,
stimulându-le funcția, durata de viață sau ambele și poate promova de asemenea diferențierea
celulară în cadrul liniei osteoblastice, fără însă a determina o creșterea globală a pool-ului
celulelor nediferențiate sau a preosteoblastelor. Prin urmare, dacă turnover-ul osos și subsecvent
formarea osoasă se reduc (dupa terapia cu alendronat), PTH este mai puțin eficient, deoarece are
la dispoziție mai puține osteoblaste asupra cărora să acționeze (Kholsa, 2003).
Opțiunile terapeutice includ mai mulți agenți antirezorbtivi și, recent, noi agenți
anabolici.
• Bisfosfonații au eficacitate dovedită în reducerea riscului fracturilor vertebrale și de asemenea
a celor non-vertebrale. Eficacitatea antifracturară este evidentă încă din primul an de tratament.
• Raloxifenul are efecte scheletale similare cu ale estrogenilor și determină scăderea riscului
fracturilor vertebrale.
• Tratamentul cu PTH induce o creștere semnificativă a masei osoase și reduce riscul de fractură.
Terapia combinată implică folosirea concomitentă sau secvențială a compușilor și este
actualmente în curs de investigare. Combinarea a două antiresorbtive produce un discret efect
aditiv asupra DMO:
• Alendronat + estrogen.
• Alendronat + raloxifen.
• Risedronat + estrogen.
• În prezent, utilizarea a doi agenți antirezorbtivi este greu de justificat, deoarece:
– Efectul asupra fracturilor este încă nedocumentat.
– Impune costuri ridicate.
– Creștere probabilitatea efectelor secundare.
Se pare că nu există un avantaj terapeutic prin combinarea unui agent anabolic (PTH) cu unul
antirezorbtiv, cu toate ca datele sunt puține. Pentru precizare, nici o combinație terapeutică nu
este aprobată pentru tratamentul osteoporozei.

Tratament

Medicația antiosteoporotică este reprezentată de către două mari grupe de medicamente,

clasificate după mecanismul de acţiune în agenţi antiresorbtivi şi agenţi osteoformatori.
Tabel: abordarea farmacologică a osteoporozei (după Greenspan et al., 2004, modificat)
Agenţi antiresorbtivi Agenţi osteoformatori
Calciu Fluoruri
Vitamine D Androgeni
Estrogeni Hormon paratiroidian
SERMs Ranelat de stronţiu
Calcitonină
Bisfosfonaţi
Ipriflavonă
Ranelat de stronţiu
Androgeni
SARMs
Inhibitori de catepsină K
Anticorpi anti RANKL

Pacienţii nu ar trebui să primească un tratament specific fără o măsurare prealabilă a DMO.

Pentru că riscul de fractură creşte odată cu apariţia primei fracturi, intervenţia trebuie făcută la
pacienţii cu DMO scăzută înaintea apariţiei acestei fracturi.
Pentru pacienţii cu osteoporoză severă, tratamentul este întotdeauna cost-eficient, indiferent de
vârstă. Intr-adevăr, situaţii de raport cost-eficienţă favorabil au fost găsite la pacienţii cu fractură
în antecedente, chiar şi în absenţa măsurării DMO. La aceştia, se va putea interveni
medicamentos după 65 de ani.
 Tratamentul profilactic
Tratamentul ocupaţional
Se recomandă evitarea factorilor de risc controlabili, pentru aceasta fiind indicate: efectuarea
zilnică de activitate fizică, expunerea la soare cel puţin 10 minute/zi, renunţarea la fumat, la
alcool, la consumul excesiv de cafea. Trebuie controlaţi factorii legaţi de pacient care predispun
la căderi, cum ar fi hipotensiunea arterială, afecţiunile vestibulare şi proprioceptive, afecţiunile
neuromusculare, acuitatea vizuală redusă, factorii ambientali care predispun la traumatisme:
iluminatul deficitar sau suprafeţele alunecoase. S-a demonstrat beneficiul protejării şoldului cu o
perniţă specială care atenuează impactul în momentul căderii. Se va evita administrarea
medicamentelor cu risc de a induce modificări degenerative osoase. La pacienţii cu risc şi trataţi
cu beta-blocante se va prefera în cazul asocierii unui diuretic un diuretic tiazidic, ce pare să ofere
o anumită protecţie împotriva fracturilor de şold la pacienţii vârstnici.
Tratamentul dietetic
Profilaxia osteoporozei vizează în special o alimentaţie echilibrată, prin care să se asigure
necesarul zilnic de calciu, magneziu, fosfor şi de vitamina D, conform recomandărilor pentru
vârstă. Peste vârsta de 40 de ani, când absorbţia calciului începe să scadă, se va lua în
considerare o dietă bogată în calciu, iar peste 65 de ani se vor administra suplimente de calciu
combinate cu vitamina D.

Tratamentul medicamentos

Calciul:

Aportul zilnic necesar de calciu este de 1200 mg între 11-24 ani, 800 mg între 25-50 ani
şi de 1000 mg peste 51 de ani. În prescrierea terapiei cu calciu trebuie să se ţină cont de
următoarele principii: suplimentarea de calciu se asociază cu preparate de vitamina D, în special
colecalciferol; este benefică asocierea cu vitamina C, K şi cu vitamine B; asocierea ionului de
magneziu în preparate potenţează acţiunea stimulatoare a calciului asupra secreţiei de
calcitonină; calciterapia trebuie supravegheată medical, întrerupându-se tratamentul de lungă
durată în cazul în care calciuria depăşeşte 300 mg/24 ore la adult; calciterapia nu se face la
bolnavii imobilizaţi; preparatele de calciu nu se administrează concomitent cu bisfosfonaţii sau
calcitonina, ci la interval de 2-3 ore, pentru a nu fi influenţată farmacocinetica acestora;
administrarea de calciu are o eficienţă crescută seara.
Reacţiile adverse pot consta în hipercalciurie, hipercalcemie, litiază renală, aceste
fenomene putând fi evitate prin asocierea calciului cu vitamina D. Calciterapia e contraindicată
în insuficienţa renală şi litiaza urică sau calcică. Preparatele de calciu sunt disponibile sub formă
de săruri: citrat, gluconat, lactat, glucobionat, gluconolactat, pantotenat. În osteoporoză, calciul
se prescrie ca adjuvant terapeutic.

Vitaminele D:

În organism, vitaminele D menţin homeostazia calciului şi fosfaţilor, asigurând un nivel

normal al calcemiei prin stimularea absorbţiei intestinale şi reabsorbţiei renale a calciului; au
efect probabil direct asupra osteoblastelor; au rol în sinteza unor proteine non-matriceale ale
osului; reduc secreţia şi efectele PTH; favorizează reglarea glicemiei. Biotransformarea
vitaminelor D are loc prin hidroxilare dublă, la nivel hepatic apoi renal, obţinându-se compusul
cel mai activ, 1,25(OH)2D3.
Dozele recomandate sunt de 800 UI zilnic. Dozele cronice mai mici de 5000 U.I/zi nu
sunt toxice. Dozele mai mari pot cauza creşterea excesivă a calcemiei, cu risc de litiază urinară şi
calcificări ectopice. Nu se indică vitamina D în hiperparatiroidismul primar şi la cei cu nivele
crescute ale calcemiei.
Indicaţiile în prevenirea şi tratamentul osteoporozei sunt: osteoporoza cortizonică, osteoporoza
senilă, hiperparatiroidismul secundar, hipoparatiroidismul, fibroza chistică, rahitismul. Prin
administrarea 1α-hidroxicolecalciferolului (alfacalcidol), care nu mai necesită decât hidroxilare
hepatică, se poate trata osteoporoza din insuficienţa renală cronică. Fumătorii ar putea beneficia
de pe urma tratamentului cu vitamina D, nicotina având efecte adverse asupra nivelului de
calcidiol.

Estrogenii:

La femei, iniţierea precoce post-menopauză şi continuarea pe termen lung a tratamentului

estrogenic sau estroprogestativ se asociază cu reducerea cu 27% a riscului relativ de fracturi
nonvertebrale. Adăugarea unui progestativ are un efect foarte redus sau nul asupra efectului
antifractură.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERMs):

SERM sunt compuşi cu acţiune agonist estrogenică la nivelul ţesutului osos şi hepatic
şi/sau antagonist estrogenică pe ţesuturile de la nivelul uterului şi sânului, prin legarea de
receptorii estrogenici. O parte din aceste substanţe şi-au dovedit eficienţa în tratamentul
osteoporozei. Raloxifenul se administrează oral în doze de 60 mg, zilnic, indiferent de momentul
zilei. Reacţiile adverse constau în posibilitatea apariţiei de accidente tromboembolice venoase,
mai ales în primele luni de tratament. Pot apărea bufeuri, crampe gambiere, edeme periferice, rar
creşteri moderate ale transaminazelor serice. Tratamentul se întrerupe cu cel puţin 72 de ore
înaintea intervenţiilor chirurgicale sau a unei imobilizări prelungite. Este contraindicat în
insuficienţa renală şi hepatică. Terapia este de lungă durată. Se recomandă suplimentarea dietelor
deficitare cu calciu şi vitamina D.

Calcitonina:

Calcitonina are efect de inhibare a osteolizei prin blocarea în principal a activităţii

osteoclastelor. Creşte pe termen scurt formarea osoasă. Inhibiţia resorbţiei osoase duce la
hipocalcemie trecătoare, creşterea fosfaturiei şi mai puţin şi a calciuriei, scăderea activităţii
fosfatazei alcaline. Împiedică apariţia nefrocalcinozei. Stimulează indirect sinteza de
1,25(OH)2D3. Exercită o puternică acţiune analgetică prin mecanism central, oferind astfel un
beneficiu suplimentar bolnavilor . Se administrează injectabil intramuscular sau subcutanat sau
sub formă de spray nazal, în doze de 50-200 U.I./zi. Indicaţiile calcitoninei sunt: osteoporoza
hiperalgică, hiperparatiroidismul primar, tratamentul cronic cu corticosteroizi, imobilizări
prelungite, consolidarea fracturilor, dureri metastatice osoase. Efectele adverse constau în reacţii
vasomotorii, înroşirea feţei, bufeuri de căldură, tulburări digestive tracătoare, efecte în mare parte
evitate prin administrarea intranazală. Terapia este condusă intermitent, datorită riscului de a se
ajunge la un hiperparatiroidism secundar sau la fenomene de rezistenţă.
Bisfosfonaţii:
Bisfosfonaţii inhibă puternic resorbţia osoasă, prin mecanism direct asupra activităţii
osteolitice a osteoclastelor (prin inducerea apoptozei lor) şi indirect asupra formării şi activităţii
lor. Ca rezultat apare încetinirea sau chiar oprirea resorbţiei osoase. Bisfosfonaţii au afinitate
mare pentru os, cumulându-se la acest nivel prin chimiosorbţie la suprafaţa structurii minerale,
de unde se elimină lent, timpul lor de înjumătăţire fiind de luni sau ani (până la 10 ani pentru
alendronat). Nu modifică echilibrul fosfo-calcic umoral. După administrare, doar aproximativ
2% traversează bariera intestinală, fiind puternic ionizaţi. Prezenţa alimentelor în intestin, mai
ales a celor bogate în calciu sau ioni metalici, le reduce până la anulare absorbţia. De aceea,
bisfosfonaţii cu posologie enterală se administrează cu 1 oră înainte de micul dejun, cu un pahar
cu apă. După administrare se recomandă păstrarea poziţiei ortostatice, pentru a se evita
tulburările digestive ce pot să apară.
Alendronatul, risendronatul si ibadronatul sunt formele farmaceutice cele mai folosite in
tratametul osteoporozei de etiologie variata.
Pamidronatul de sodiu este indicat în hipercalcemiile severe de origine malignă, mielom
multiplu, în cure perfuzabile de câte 90 mg la 4 săptămâni distanţă (165).
Acidul zoledronic se recomandă în prevenirea complicaţiilor osoase la pacienţii cu boală
metastatică osoasă şi în prevenirea hipercalcemiilor tumorale. Se administrează în perfuzie de 4
mg la 4 săptămâni distanţă, asociat fiind cu 500 mg de calciu şi 400 UI de vitamina D/zi. Recent,
terapia i.v. cu acid zoledronic în doză de 4 sau 5 mg, în ritm de adminstrare anual, a dovedit
efecte bune asupra DMO şi reducerea riscului de fractură axială şi periferică.
Terapia cu bisfosfonaţi este, la ora actuală, terapia de elecţie la persoanele cu
osteoporoză.

Fluorurile:
Fluorura de sodiu este o substanţă ce stimulează puternic formarea ţesutului osos,
acţionând de preferinţă asupra osteoblaştilor, stimulându-le sinteza proteică. Tratamentul cu
floruri rămâne controversat, dar se pare că la doze mai mici reuşeşte să scadă rata de fracturi la
bărbaţi şi la femei. Efectul este mai bun dacă se asociază cu bisfosfonaţi.
Androgenii:
 Pentru că este acum evident că există roluri independente ale androgenilor şi estrogenilor
asupra osului bărbatului şi pentru că şi nivelele de estrogeni scad lent cu vârsta, tratamentul
prescris va trebui să fie alcătuit din androgeni aromatizabili, preferându-se nandrolonul şi
metilnortestosteronul dihidrotestosteronului nearomatizabil. Oricum, dacă nivelele
testosteronului anterioare tratamentului nu sunt sub 10 nm/l, efectul pozitiv al androgenilor
asupra masei osoase este neglijabil, ţinându-se cont că şi masa musculară asfel stimulată este un
determinant independent al densităţii osoase.
Există diverse preparate de testosteron: orale, intramusculare, subcutanate. Recent, sistemele
transdermice au avut un impact important asupra prescrierii de androgeni. Preparatele naturale
sunt preferate pentru efectele adverse mai puţine. Până când raportul risc-beneficiu pe termen
lung al tratamentului androgenic la vâstnici nu va fi dovedit prin studii cu putere statistică mare
şi efectuate pe termen lung, acesta ar trebui rezervat pacienţilor minoritari care prezintă atât
simptome clinice clare de hipogonadism, cât si nivele serice testosteronice franc scăzute.
Efectul tratamentului androgenic aspura DMO la bărbaţii cu deficit androgenic legat de
vârstă este, prin urmare, încă în discuţie. Intr-un studiu efectuat asupra unor bărbaţi cu
testosteron spre limita inferioară sau puţin sub valorile normale, DMO lombară a crescut atât în
grupul tratat cât şi în cel placebo, fără ca să existe diferenţe semnificative între cele două grupuri
după trei ani de tratament.
Nu sunt disponibile date cu privire la efectul antifractură al tratamentului androgenic la
bărbatul vârstnic. De aceea, creşterea DMO şi prevenirea fracturilor nu sunt obiective ale
tratamentului androgenic la vârstnic, spre deosebire de tinerii hipogonadici, care beneficiază pe
deplin de acest tratament.
De menţionat este şi efectul asupra compoziţiei corporale: androgenii tind să scadă masa
adipoasă şi să o crească pe cea slabă, în mod similar la tineri hipogonadici şi vârstnici cu deficit
androgenic parţial. Din păcate nu există documentare suficientă a vreunui efect superior asupra
funcţiei musculare faţă de cel obţinut prin programe de exerciţiu fizic.
Tratamentul cu androgeni trebuie prescris întotdeauna ţinându-se cont de posibilele efecte
adverse, precum riscul de adenocarcinom prostatic, hiperplazie prostatică benignă, policitemie,
apnee de somn, ginecomastie şi carcinom mamar, retenţie hidrică, hipertensiune arterială, alterări
ale profilului lipidic sau ateroscleroză.
Hormonul paratiroidian:

Hormonul paratiroidian (PTH) favorizează în mod fiziologic resorbţia osoasă prin

stimularea osteoclastelor, determină creşterea reabsorbţiei tubulare a calciului şi favorizează
absorbţia intestinală a calciului şi fosfaţilor prin intermediul 1,25(OH)2D3.
Teriparatidul este un preparat ce conţine primii 34 de aminoacizi din secvenţa PTH 1-84.
Este rezervat doar cazurilor de osteoporoză severa. Utilizarea concomitentă cu alendronat nu
aduce un efect mai bun decât efectele luate în parte, dar după încheierea terapiei cu teriparatid,
continuarea cu alendronat permite creşterea DMO. Parathormonul are un efect mai redus dacă
este administrat fără a se face în paralel exerciţiu fizic. Terapia se mentine maxim 2 ani.

Ranelatul de stronţiu:

Ranelatul de stronţiu este un agent care disociază remodelarea osoasă prin creşterea
formării osoase şi scăderea resorbţiei. Analiza histomorfometrică a biopsiilor pereche de la femei
osteoporotice în menopauză tratate timp de 3 ani a arătat ca medicamentul creşte formarea
osoasă. Analiza prin microtomografie computerizată 3D a arătat o creştere a numărului de
trabecule, o scădere a separării intertrabeculare şi o creştere a grosimii corticalei osoase
comparativ cu placebo.
Tratamentul se efectuează cu doze de 2 mg/zi pe durată lungă.
Efectele combinate ale distribuţiei osoase a stronţiului şi absorbţiei crescute a razelor X
de către acesta în comparaţie cu calciul duc la o amplificare a valorilor măsurate ale DMO prin
DXA. Aceste efecte sunt responsabile de aproximativ 50% din modificarea măsurată a BMD şi
trebuiesc luate în calcul în urmărirea pacienţilor trataţi.
Ranelatul de strontiu este contraindicat pacientilor cu patologie cardiovasculara, inclusiv
celor cu hipertensiune arteriala netratata.

Alte medicamente folosite în osteoporoză sau în curs de evaluare:

Diferite alte produse pot influenţa benefic masa osoasă. Amintim dintre acestea:
hidroxiapatita anhidră, glicozaminoglicanii, sulfatul de condroitină, clorhidratul de glucozamină.
Acestea sunt adjuvante ale terapiei osteoporozei atât la femei cât şi la bărbaţi.
 Vitamina K (menatetrenonă) pare să scadă riscul de fracturi de tip osteoporotic, dar
puţinele studii nu permit concluzii certe.
Anticorpii anti-RANKL, conţinuţi în preparatul Denosumab, au fost evaluaţi în studiul
FREEDOM, multicentric. Acesta a revelat un efect favorabil asupra DMO şi a riscului de
fractură, atât axială cât şi periferică. Un efect advers semnificativ al acestui preparat a fost
apariţia celulitei la locul injectării.
Odanacatib, un inhibitor de catepsină K, este în curs de evaluare în studii de fază III,
rezultatele privind creşterea DMO fiind promiţătoare.