Generalități

Așa cum a fost definită cu ocazia numeroaselor conferințe de consens, osteoporoza este
„o boală sistemică a scheletului, caracterizată prin pierdere de masă osoasă și deteriorarea
microarhitecturii țesutului osos, având ca și consecință fragilizarea osului și o creștere
consecutivă a riscului fracturar“ (OMS, 1994).
În osteoporoză are loc subțierea corticalei și creșterea porozității acesteia, precum și
transformarea plăcilor trabeculare în structuri ramificate. Aceasta din urmă poate avea drept
consecință perforarea trabeculelor și reducerea conectivității structurii osoase trabeculare.

Os normal vs os osteoporotic

Cea mai utilizată metodă de diagnostic este măsurarea densității minerale osoase (DMO).
Aceasta este o investigație nedureroasă și neinvazivă care, în funcție de tehnologia utilizată,
măsoară DMO la nivelul șoldului, coloanei vertebrale, antebrațului, călcâiului sau a mâinii.
Conform ghidurilor OMS, în cazul unei femei caucaziene aflată la menopauză, un scor al
DMO egal cu sau mai mare de 2,5 deviații standard (DS) sub valoarea medie a femeii tinere
sănătoase susține diagnosticul de osteoporoză (scorul T < -2,5 DS). Pentru fiecare DS sub
valoarea de vârf a DMO, riscul fracturar crește cu 50% până la 100%. Aceleași valori ale DMO
sunt utilizate provizoriu și în cazul bărbaților, datorită sărăciei datelor epidemiologice despre
DMO și fracturi în rândul populației masculine.
În conformitate cu definiţia OMS a osteoporozei bazată pe DMO ( măsurată prin metoda
DXA la nivelul șoldului sau a coloanei vertebrale):

Clasificare Descriere
Valoarea DMO mai mare sau egală cu 1 DS sub valoarea medie a unui
Normal
adult tânăr (T >/= -1)
Osteopenie Valoarea DMO scăzută cu mai mult de 1 DS sub media adultului tânăr,
(Masă osoasă scăzută) dar nu cu mai mult de 2,5 DS ( -2,5 < T < -1)
Valoarea DMO scăzută cu sau cu mai mult de 2,5 DS faţă de media
Osteoporoză
adultului tânăr ( T </= -2,5 DS)
Valoarea DMO scăzută cu mai mult de 2,5 DS faţă media adultului
Osteoporoză severă
tânăr şi cu cel puţin o fractură de tip osteoporotic asociată

Epidemiologie

Prevalența osteoporozei (procentul populației diagnosticată ca osteoporotică) crește cu

vârsta în manieră exponențială. De exemplu, datele din Suedia au arătat că prevalența bolii la
femei (utilizând definiția OMS și valorile DMO de la nivelul șoldului) este de aproximativ 6%
între 50-54 ani, de 20% între 65-69 de ani și de 50% între 80-84 de ani. Este de remarcat că
prevalen¡a și incidența osteoporozei variază în funcție de sediul măsurat, tehnica utilizată și
populația studiată. Semnificația clinică a osteoporozei este dată de fractură.
Osteoporoza este o boală larg răspândită și invalidantă. La nivel mondial, riscul unei
femei de a avea o fractură osteoporotică pe durata întregii vieți este de 30-40%. Mai mult, studii
recente au arătat că prevalența bolii la bărbați este mai mare decât s-a crezut anterior, în sensul
că aproximativ 1 din 5 bărbați va fi afectat. În SUA se estimează că au loc anual mai mult de 1,3
milioane fracturi osteoporotice, din care aproximativ 45% sunt vertebrale, 20% femurale, 15%
de antebraț și 20% la alte sedii. În Europa, în jur de 30% dintre femeile de 50 de ani sau mai
mult sunt osteoprotice. În anul 1990, au fost înregistrate 1,7 milioane de fracturi femurale în
întreaga lume, 50% dintre acestea fiind produse în Europa și America de Nord. Dintre acestea,
30% au survenit la bărbați. După cum se observă în figura 1 (date din Rochester, Minnesota),
incidența fracturilor este bimodală în timpul vieții. Un vârf al incidenței survine în timpul
adolescenței (în special în cazul băieților); de regulă acestea al loc la nivelul scheletului
apendicular și sunt traumatice (ex. traumatisme sportive).
După această perioadă, incidența fracturilor rămâne scăzută și aproximativ stabilă la
adultul tânăr. La femei, incidența fracturilor crește din nou în jurul vârstei de 50 de ani (odată cu
instalarea menopauzei), iar la bărbați creșterea intervine mai târziu, la mijlocul decadei a șasea a
vieţii. Fracturile în aceste grupuri de vârstă sunt de regulă rezultatul unor traumatisme minore
survenite la nivelul șoldului, coloanei vertebrale și al antebrațului (cele mai frecvente sedii ale
fracturilor osteoporotice), iar incidența lor este mai mare la femei.

Figura 1

Prevalența fracturilor vertebrale este dificil de stabilit și se estimează că numai 30% din
fracturile „morfometrice“ sunt manifeste clinic (figura 2).
Figura 2

Fractura de șold, cea de-a doua fractură osteoporotică ca și frecvență, se produce de

obicei prin cădere de la înălțimea corpului și aproape toate cazurile necesită spitalizare și
intervenție chirurgicală. Din acest motiv, cuantificarea lor este mai simplă decât a celor
vertebrale. Deși majoritatea fracturilor de șold sunt cauzate de cădere (numai 5% sunt
„spontane“), cele mai multe căderi nu duc la fractură. Numai aproximativ 1-2% dintre căderile
vârsnicilor au ca și consecință fractura femurală.
A treia fractură ca frecvență în osteoporoză este cea de antebraț distal, majoritatea
cazurilor fiind cauzate de cådere pe mâna aflată în hiperextensie și în aproximativ 20% dintre
cazuri este necesară spitalizarea. Fractura de antebraț survine la vârste mai tinere, încât o
pacientă de 40 ani cu fractură la acest sediu trebuie investigată suplimentar pentru osteoporoză.
Incidența fracturilor de șold crește exponențial cu vârsta (figurile 3-4), iar a celor
vertebrale crește linear (figura 4). Incidența fracturilor de antebraț crește de asemenea linear cu
vârsta la femei, dar la bărbați acestea au o incidență aproximativ constantă la grupuri de vârstă.
La femei, rata fracturilor de antebra¡ crește în jurul vârstei de 50 ani, a celor vertebrale în jurul
vârstei de 60 de ani, iar a celor femurale în jurul vârstei de 70 ani. La bărbați, incidența
fracturilor crește cu 5-10 ani mai târziu decât în cazul femeilor (figura 4).

Figura 3

Figura 4
 Conform datelor mondiale, riscul fracturar la vârsta de 50 de ani este similar în toate
țările, deși se remarcă un risc inferior în unele dintre acestea (ex. în China, probabil datorită
speranței de viață mai reduse) sau, dimpotrivă, un risc mai mare în țările scandinave precum
Suedia sau Norvegia (figura 5).

Figura 5

CALITATEA VIEȚII

Indiferent de sediu, toate fracturile se asociază cu morbiditate, iar în cazul celor femurale,
cu mortalitate (aproximativ 20% din cazuri în primul an, figura 6). După un an de la eveniment,
aproximativ 20% din pacienții cu fractură femurală au încă nevoie de îngrijire specializată.
Fracturile vertebrale sunt de asemenea asociate cu mortalitate crescută, spre deosebire de cele de
antebraț.
Figura 6

Numai 1 din 3 fracturi vertebrale se manifestă clinic. Totuși, toate fracturile vertebrale
grevează asupra calității vieții, fie că sunt sau nu simptomatice. Datorită durerii cronice,
fracturile simptomatice se asociază cu niveluri ridicate de morbiditate. Cu toate acesea, calitatea
vieții este redusă în ambele cazuri, fiind asociate cu deformări (cifoză, protruzie abdominală),
alterarea funcției pulmonare, diminuarea respectului de sine, imagine alterată a corpului,
tulburåri ale somnului, depresie, pierderea independenței etc.).
Figura 7 ilustrează creșterea mortalității în urma fracturilor osteoporotice tipice, la femei
și bărbați.
Figura 7
IMPACTUL ECONOMIC

Osteoporoza are un impact economic substanțial, iar fracturile de fragilitate sunt

identificate ca o problemă importantă de sănătate publică. În SUA, costul anual al bolii este
estimat la 14 miliarde dolari (figura 8), iar costul tratamentului este comparabil cu acela al
tratamentului adresat bolilor cardiovasculare și astmului (figura 9).
Figura 8
Fracturile femurale sunt responsabile pentru costurile și morbiditatea crescute. În Marea
Britanie, perioada medie de spitalizare pentru un pacient cu fractură de șold este de 30 de zile.

Figura 9
 În multe țări, frecvența fracturilor osteoporotice este în creștere datorită longevității
sporite a populației, atât în țările dezvoltate cât și în cele aflate în curs de dezvoltare. În Europa,
populația totală nu se va modifica semnificativ în următorii 25 de ani, dar proporția vârstnicilor
va crește dramatic. În țările în curs de dezvoltare, vor crește atât populația totală cât și speran¡a
de viață, ceea ce va duce la o sporire a poverii fracturilor osteoporotice. Se preconizează o
accentuare a acestui fenomen în Asia, America Latină și Africa (figura 10).

Figura 10

SUBDIAGNOSTICAREA

Osteoporoza este frecvent subdiagnosticată clinic. Numeroase studii au demonstrat că

mai puțin de 20% dintre pacienții cu o fractură osteoporotică sunt diagnosticați corespunzător,
iar la un procent încă mai mic este inițiată terapia antiosteoporotică.
Într-un studiu care s-a adresat acestei probleme (figura 11), 934 femei cu vârste de 60 ani
și peste au făcut o radiografie toracică cu ocazia unei spitalizări. Dintre acestea, au fost
identificate 132 femei cu fracturi vertebrale moderate sau severe, dar numai la 17% dintre
acestea s-a înregistrat fractura în foaia de observație și la 23% în biletele de ieșire și pentru
numai 7% dintre aceste paciente s-a prescris tratament antiosteoporotic, inclusiv calciu și
vitamina D.
De asemenea trebuie efectuat diagnosticul diferenţial cu orice boală care conferă osului
risc crescut de fractură: osteomalacia, boala Paget, boli mieloproliferative, tumori osoase primare
sau secundare.

Figura 11

Fiziopatologie

STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE SISTEMULUI OSOS

Figura 1 arată funcțiile scheletului, iar figura 2 compoziția țesutului osos, sub aspectul
fazelor sale organică și minerală.
Figura 1

Figura 2
Suprafața exterioară a oaselor este compusă dintr-un strat gros, dens și neted de țesut
calcificat, denumit cortex (os cortical sau compact). Diafizele oaselor lungi, craniul și plăcile
vertebrale sunt compuse din os compact. În diafize, cortexul înconjoara canalul medular, unde
este conținută măduva hematopoietică. Spre metafizi epifize, corticala devine din ce în ce mai
subțire înconjurând o rețea de ramuri și plăci calcificate (trabecule), care este denumită os
trabecular sau spongios. Osul cortical reprezintă aproximativ 80% din masa scheletului (dar
numai 20% din suprafața acestuia), iar osul trabecular numai 20% din masa scheletului (dar 80%
din suprafață, datorită structurii similare cu a unui fagure de miere). Din cauza suprafeței sale
mult mai întinse expusă spre măduvă și țesuturile moi și deoarece resorbția și formarea de os
(remodelarea osoasă) se produce la nivelul suprafețelor osoase, osul trabecular este de cam 6-8
ori mai activ din punct de vedere metabolic decât osul cortical.

MODELAREA ȘI REMODELAREA OSOASĂ

Modelarea osoasă, procesul prin care oasele cresc în volum și își modifică forma, este
răspunzătoare de morfologia caracteristică a oaselor aflate în creștere. Aceasta se referă la
persistența formării și resorbției la același sediu pentru o perioadă de timp în timpul creșterii.
Rezultatul modificărilor în locațiile date ale suprafeței osoase sunt descrise ca „fronturi“ de
modelare. De exemplu, conturul subțiat a metafizelor este conservat în timpul creșterii prin
modificåri în ratele depozitării periostale și erodării endosteale, pe măsură ce osul metafizar se
deplasează spre a deveni os diafizar.
Modelarea este principala modalitate de turnover osos în scheletul foarte tânăr, dar
remodelarea este cea care crește în importanță pentru a deveni modalitatea dominantă de
turnover după ce creșterea liniară încetează. Remodelarea osoasă este un proces continuu de-a
lungul întregii vieți și contribuie la repararea microfisurilor și la modificarea arhitecturii
trabeculare ca adaptare la schimbarea „tiparului“ de încårcare. În plus, procesul de remodelare
contribuie la realizarea func¡iei scheletului de rezervor mineral, menținând nivelul calcemiei, în
ciuda variațiilor largi ale ingestiei și ratei de creștere osoasă.
Figura 3 descrie ciclul de remodelare osoasă. Activitățile celulare prin care se realizeazå
remodelarea nu se fac la întâmplare și au loc în zone bine definite, denumite unități de
remodelare osoasă (UMO). UMO estre rezultatul acțiunii unui contingent multicelular care
mediază un lanț de evenimente succesive, care încep cu resorb¡ia și culminează în formarea și
mineralizarea osului nou. Cele două faze ale remodelării – resorbția și formarea – sunt „cuplate“,
în sensul că activitatea osteoclastelor (celulele care resorb osul) și a osteoblastelor (celulele care
formează os) sunt legate spațial și temporal. Aceasta este asigurarea că o cantitate precisă de os
resorbit va fi înlocuită în cursul fazei de formare. În scheletul adult sănătos, în oricare moment
10% din suprafață este sediul unei remodelări active iar 90% este în repaus. În osul cortical,
UMO sapă un tunel cilindric (un „con de foraj“ urmat de un „con de închidere“) în vreme ce în
osul trabecular aceasta are forma unei șanț festonat la nivelul suprafeței osoase.

Figura 3
Remodelarea este împărțită în 4 faze: resorbția, reversia, formarea și repausul. Resorbția
începe cu activarea precursorilor osteoclastelor și recrutarea acestora la locul din suprafața
osoasă unde urmează să înceapă resorbția. Celulele bordante de la acest nivel își schimbă
aspectul și se retractează expunând suprafața osoasă pentru a fi colonizată de preosteoclaste, care
se atașează aici și fuzionează pentru a forma osteoclastele multinucleate. Osteoclastele se
atașează de suprafața osului prin marginea lor „în perie“, care formează o zonă „sigilată“
dedesubtul acesteia. Marginea „în perie“ secretă enzime lizozomale și cistein-proteinaze, cum ar
fi catepsina, care degradează colagenul, și acizi (ex. lactic, citric, clorhidric) care dizolvă
mineralul și eliberează calciul, fosfatul și proteinele matriceale în lichidul extracelular. Odată ce
resorbția se încheie (în 2 săptămâni), osteoclastele suferå apoptozå (în timpul fazei de reversie),
care semnalează începerea formării de os.
 Formarea osoasă începe prin atragerea precursorilor osteoblastici (derivați din celulele
sușe mezenchimale de la nivelul măduvei) spre lacuna de resorbție, unde se diferențiază în
osteoblaste, niște celule mononuclare cuboide. Osteoblastele secretă matricea organică a osului
în lacuna de resorbție. Colagenul este secretat într-o manieră foarte organizată, rezultând
straturile distincte ale matricii (lamele). În osul trabecular, lamelele sunt depozitate în straturi
curbate, care corespund conturului trabeculei. În osul cortical, osteoblastele urmează
osteoclastele de-a lungul conului de închidere și depun succesiv lamele concentrice. După 20 de
zile începe mineralizarea osteoidului. Între 60-70% din cantitatea finală de mineral este depusă în
6-12 ore, iar ceea ce rămâne de depus se realizeazå treptat în interval de câteva săptămâni, pentru
a forma osul matur (mineralizarea „secundară“). În timpul formării, unele osteoblaste sunt
înglobate în matrice și se diferențiază în osteocite, altele se diferențiază în celule bordante plate,
care vor acoperi suprafața osoasă (figura 3). Întregul ciclu de remodelare durează aproximativ 5
luni.
Remodelarea osoasă stă sub controlul a numeroși modulatori hormonali sistemici și
locali. Cei mai importanți stimulatori și inhibitori ai remodelării sunt redați în figura 4.
Mecanismele care determină unde și când apare remodelarea sunt destul de puțin înțelese, dar
stimulii mecanici și alterările microscopice (microfisuri) sunt probabil importante în
direcționarea remodelării spre focare anume în scheletul sănătos. Hormonii calcitropi, cum ar fi
parathormonul și 1,25 (OH)2 D3, acționează împreună la nivel sistemic pentru a permite
calciului din schelet să se mobilizeze în scopul menținerii calcemiei. Remodelarea osoasă este de
asemenea stimulată și de alți hormoni, cum ar fi hormonul de creștere și hormonii tiroidieni, dar
este inhibată de estrogeni, androgeni și calcitonină.
Figura 4
Recunoașterea rolului pe care îl joacă receptorul activator al factorului kappa B (RANK)
și ligandul său (RANKL) în reglarea osteoclastogenezei (promovarea precursorilor osteoclastici
spre a se transforma în osteoclaste mature) a dus la nașterea unor noi tratamente pentru
osteoporoză. RANKL, exprimat de osteoblaste și celulele stromale, se leagă de RANK de pe
suprafața preosteoclastelor și osteoclastelor mediind fazele avansate ale diferențierii și activarea
osteoclastelor (figura 5). Osteoprotegerina (OPG), de asemenea exprimată de osteoblaste și
celulele stromale, funcționează ca un receptor „capcană“ legând și inactivând RANKL. Prin
urmare, OPG inhibă formarea și activitatea osteoclastelor. Modulatorii pentru RANKL și OPG
sunt prezentați în figura 6.
Figura 5

Figura 6
 PIERDEREA DE OS CU VÂRSTA: TIPARE ȘI ETIOLOGIE

Masa osoasă de vârf (MOV)

Există o accelerare a câștigului de masă osoasă asociată cu puseul de creștere pubertală.

Acest puseu este un eveniment tipic al fazei precoce a pubertății la fete, care începe cam la 10,5-
11 ani și ceva mai târziu, pe la 12,5-13 ani, la băieți, dar durează mai mult. Puseul de creștere în
înălțime îl precede pe cel al câștigului de masă osoasă cu aproximativ 1-2 ani. Figura 7 arată
accelerarea mai precoce a câștigului de masă osoasă la fete și durata sa mai scurtă, prin urmare
băieții vor câștiga o statură mai înaltă și o MOV mai mare decît fetele. MOV este definită ca și
cantitatea de os care este obținută la maturarea scheletului și este acceptat că 95% din aceasta se
realizează la capătul celei de a doua decade a vieții, restul urmând să fie completat în cursul celei
de a treia decade (uneori definită ca și „consolidare“). Însemnătatea MOV este că aceasta este
unul dintre principalii determinanți ai riscului de fracturi osteoporotice pe durata ulterioară a
vieții.

Figura 7
Figura 8 arată modificarea DMO cu vârsta, la bărbați și la femei, din copilărie până la
maturitate. Aceasta arată că sporirea masei minerale osoase pe durata creșterii este în principal
dată de creșterea dimensiunilor oaselor (în stânga, DMO areală – g/cm2), în vreme ce DMO
volumetrică (g/cm3) rămâne mai mult sau mai puțin stabilă și este comparabilă la bărbați și
femei.
Determinanții MOV sunt genetici, hormonali și de stil de viață (ex. activitatea fizică).
Mediatorii hormonali includ hormonii sexuali, factorul de creștere IGF-1 și calcitriolul. Factorii
genetici sunt cei mai importanți în atingerea MOV, răspunzând de 60-70% din diferența între
indivizi.

Figura 8
PATOGENEZA PIERDERII OSOASE CU VÂRSTA

Începutul pierderii mai însemnate de os are loc în jur de 50 ani la femei și de 65 de ani la
bărbați. În contrast cu achiziția de os din adolescență, dimensiunile oaselor variază puțin de-a
lungul vieții, exceptând expansiunea dimensiunilor exterioare, care este mai însemnată la bărbați
și afectează deopotrivă scheletul axial și periferic. Această expansiune periosteală este
superioară creșterii spațiului medular, care rezultă din resorbția endosteală continuă. Astfel,
corticala oaselor devine mai subțire. Acest fenomen, împreună cu creșterea porozității corticale
și distrugerea osului trabecular prin subțierea și perforarea trabeculelor, contribuie la pierderea
de masă osoasă paralel cu avansarea în etate (figurile 9-10). În felul acesta, procesul de
remodelare dependent de vârstă poate fi interpretat ca un råspuns la pierderea de os în încercarea
de a compensa reducerea rezistenței sale mecanice.
Există un număr de factori asociați cu procesul „normal“ de îmbătrânire, care vor avea
impact asupra ratei de pierdere. Aceștia sunt:
• Declinul în statusul vitaminei D.
• Scăderea absorbției intestinale de calciu.
• Aport alimentar scăzut de calciu, vitamină D, proteine și calorii.
• Reducerea efortului de încărcare a scheletului.
• Scăderea masei musculare.
• Declinul hormonilor sexuali.

Figura 9
Figura 10
Figura 11 descrie schematic patogeneza pierderii osoase în relație cu aportul alimentar de
calciu și cu nivelul inadecvat de vitamină D.
Figura 11
Hormonii sexuali feminini sunt obligatorii, nu numai pentru achiziționarea maximală de
masă osoasă, atât la femei cât și la bărbați, dar de asemenea pentru menținerea masei osoase prin
controlul remodelării pe care îl exercită la femei în timpul vieții reproducătoare și la bărbați
odată cu îmbătrânirea (scăderea mică, dar observabilă a nivelului estradiolului la bărbații în
vârstă este clinic relevantă). Stările patologice asociate cu deficiența estrogenică prematură, cum
ar fi anorexia nervoasă sau amenoreea secundară efortului fizic intens, susțin concepția
existenței unei relații cauzale între deficitul estrogenic și pierderea accelerată de os. Prin
creșterea turnover-ului osos și apariția unui dezechilibru între formare și resorbție, deficitul
estrogenic este o cauză principală de osteoporoză la femeile aflate după cea de a cincea decadă a
vieții, probabil și la bărbați, prin urmare este implicat direct în creșterea ratei fracturilor de
fragilitate odată cu avansarea în vârstă. În termenii geometriei osoase, declinul estrogenilor tinde
să crească rata resorbției endosteale, în vreme ce declinul nivelului testosteronului reduce rata
apoziției periostale, astfel încât oasele devin mai subțiri. Alte boli endocrine pot duce de
asemenea la pierdere osoasă. Hiperparatiroidismul primar crește turnover-ul osos și duce la
reducerea volumului de os trabecular, cum au dovedit-o studiile histomorfometrice. Excesul
hormonilor tiroidieni crește de asemenea remodelarea osoasă. Astfel, pierderea de os apare în
hipertiroidism și la persoane aflate sub tratament de substituție cu doze care inhibă TSH. Efectul
major al excesului de glucocorticoizi este reducerea formării de os.
La bărbați, aproximativ 50% din etiologia osteoporozei este idiopatică și 50% este
secundară.
Patogeneza fracturilor osteoporotice este ilustrată în figura 12.

Figura 12

Factorii de risc pentru cădere includ:

• Vârsta.
• Alterarea mersului și echilibrului, slăbirea forței musculare.
• Scăderea acuității vizuale și cataracta.
• Malnutriția, consumul de alcool în exces.
• Unele boli: artritele, diabetul, hipotensiunea ortostatică, alterarea cognitivă, neuropatia
periferică.
• Polipragmazia (ex. medicamentele psihoactive sau antihipertensive).
• Încălțămintea cu talpă alunecoasă sau cu tocuri înalte.
 • Factori ambientali la domiciliu: iluminat insuficient, covoare defecte, suprafețe
alunecoase sau neregulate, baia fără mânere de susținere sau covor de cauciuc, animale
de companie, etc.
• Factori de mediu: scări, polei, zăpadă, etc.

MANIFESTÅRI CLINICE

• Fracturi.
• Durere.
• Scădere în înălțime.
• Cifoză (curbarea coloanei vertebrale, care poate fi rezultatul unor fracturi vertebrale
osteoporotice).
• Dispnee (fiecare fractură vertebrală reduce capacitatea vitală cu aproximativ 7%).
• Simptome gastrointestinale (compresiunea abdominală și toracică poate da simptome
gastrointestinale: dureri abdominale, hernie, reflux).
• Disabilitate durabilă.
• Depresie.
• Indicatori pentru cauze secundare de osteoporoză (ex. tratamentul cu glucocorticoizi, boli ale
tractului gastrointenstinal, cum ar fi boala Crohn sau boala celiacă, boli hematologice, de
exemplu mielomul).

Tabloul clinic

Fracturile corpului vertebral sunt cele mai comune fracturi de fragilitate şi sunt
definitorii pentru sindromul osteoporotic. Ele sunt clasificate în centrale, marginale şi totale.
Cele marginale sunt cel mai frecvent situate anterior corpului vertebral. Fracturile vertebrale apar
spontan sau ca urmare a unor traumatisme minime, generate de ridicarea unor greutăţi, mişcări
bruşte, efortul de tuse, întoarceri bruşte în timpul somnului. Frecvenţa fracturilor este direct
proporţională cu vârsta sau cu intensitatea afecţiunilor secundare asociate. Fracturile unice sunt
aproximativ de două ori mai frecvente decât cele multiple. La bărbaţi, intensitatea
traumatismelor provocatoare este mai mare. Regiunea predominant afectată este cea toraco-
lombară, în special segmentul T7-T8.
Durerea din fracturile vertebrale acute este simţită intens şi difuz la nivelul coloanei, fiind
agravată de mişcare şi ameliorată de repaus. Fracturile vertebrale sunt însă adesea
asimptomatice, durerea care să determine prezentarea la medic apărând doar în o treime din
cazuri, majoritatea celorlalte cazuri fiind detectate prin scăderea în înălţime sau la apariţia cifozei
şi diagnosticate la examenul radiologic sau osteodensitometric. Pe termen lung, microfracturile şi
fracturile vertebrale produc durere permanentă moderată, scădere în înălţime uneori marcată,
cifoză toracică şi lordoză lombară. Ultimele cauzează reducerea mărimii cavităţii toracice şi
abdominale, reducându-se toleranţa la efort datorită durerii, insuficienţei respiratorii restrictive şi
modificărilor de postură. Reducerea mobilităţii agravează în continuare osteoporoza.
Fractura colului femural este cea mai severa fractură osteoporotică. Poate apărea
spontan, dar mai ales prin cădere în şi din poziţia ortostatică. Produce durere intensă, impotenţă
funcţională, necesitând spitalizare şi intervenţie chirurgicală ortopedică dacă condiţiile morbide
asociate permit acest lucru. Morbiditatea şi mortalitatea consecutivă este importantă, find mai
semnificativă la bărbaţi. 12% până la 40% dintre pacienţi decedează în primele 6 luni, 50%
dintre supravieţuitori rămânând cu capacitate funcţională redusă.
Fractura radiusului distal (Pouteau-Colles) apare după căderea cu mâna întinsă. Este
dureroasă şi necesită reducere ortopedică şi imobilizare rigidă de 4-6 săptămâni. Datorită masei
osoase diminuate, refacerea osoasă este dificilă, funcţionalitatea fiind greu recăpătată prin
fizioterapie şi sechelele constând în durere şi redoare.

Complicaţii acute sau cronice

Diminuarea masei osoase se produce în general lent, printr-o evoluţie asimptomatică ce

duce la o apariţia şi creşterea riscului de fractură spontană sau la minime traumatisme. Fracturile
atribuite fragilităţii osoase sunt cele cauzate de un traumatism egal sau mai puţin intens decât
căderea din poziţia ortostatică. Locurile predilecte pentru producerea fracturilor sunt vertebrele,
colul femural şi radiusul distal; însă, pentru că scheletul osteoporoticilor este fragil în mod difuz,
şi alte locuri, cum ar fi coastele sau oasele lungi, se fracturează cu frecvenţă mare.
 Complicatiile cronice sunt reprezentate prin deformari ale posturii scheletului, cele ale
cutiei toracice putand conduce la insuficienta respiratorie prin mecanism restrictiv pulmonar.

FACTORII DE RISC

Factori de risc pentru fracturi osteoporotice (Adaptat dupå Brown J col, Canad Med As J
2002, 167 (Suppl): 1-34):
 Risc relativ > 2 (risc major)
• Vârsta > 70 ani.
• Menopauza precoce (înainte de 45 ani).
• Hipogonadism.
• Fractură de fragilitate în antecedente.
• Fractură femurală la rude de gradul întâi.
• Corticoterapie.
• Malabsorbție.
• Turnover osos crescut.
• Anorexie nervoasă.
• Indice de masă corporală < 18 kg/m2.
• Imobilizare prelungită.
• Insuficiență renală cronică.
• Transplant de organ.
 Risc relativ 1-2 (risc moderat)
• Deficit estrogenic.
• Aport de calciu < 500 mg/24 h.
• Hiperparatiroidism primar.
• Poliartrită reumatoidă.
• Spondilită anchilozantă.
• Tratament cu anticonvulsivante.
• Hipertiroidism.
• Diabet zaharat.
• Fumat.
 • Consum excesiv de alcool.
Vârsta este probabil cel mai redutabil factor de risc pentru pierderea de masă osoasă și
pentru fracturile osteoporotice. Acest parametru contribuie la riscul fracturar independent de
DMO, atât la femei cât și la bărbați. La femei sunt de asemenea importanți factorii care intervin
în „deficiența“ estrogenică în oricare perioadă a vieții, cum ar fi menopauza precoce (înainte de
45 ani), ovariectomia bilaterală sau amenoreea înainte de menopauză.
Anumiți factori de risc nu pot fi modificați, pe când alții sunt potențial influențabili.
Factori de risc neinfluențabili:
• Antecedente personale de fractură.
• Istoric fracturar la rude de gradul întâi.
• Rasa caucaziană.
• Vârsta avansată.
• Sexul feminin.
• Demența.
Factori de risc modificabili:
• Fumat.
• Indice de masă corporală scăzut (IMC < 18-20 kg/m2).
• Deficit estrogenic
– Menopuază precoce (înainte de 45 ani).
– Ovariectomie bilaterală.
– Amenoree înainte de menopauză.
• Aport scăzut de calciu de-a lungul vieții.
• Alcoolism.
• Deficit vizual.
• Istoric de cădere (căderi repetate).
• Activitate fizică inadecvată.
• Stare de sănătate precară.
Prezența unei fracturi în antecedente este un indicator puternic pentru riscul de fracturi
ulterioare. Figura 1 ilustrează influența prezenței fracturilor vertebrale anterioare asupra riscului
de fracturi vertebrale consecutive. Mai multe studii clinice cu durată de 3-4 ani au demonstrat că
riscul relativ al pacienților cu fracturi vertebrale prevalente este de 4-7 ori mai mare raportat la
pacienții fără istoric fracturar. Cam 20% dintre femei vor suferi o nouă fractură vertebrală în
primul an după evenimentul fracturar inițial. Fractura vertebrală prevalentă crește de asemenea
riscul de fractură și la alte sedii ale scheletului decât coloana vertebrală.

Figura 1
Figura 2 prezintă metoda de evaluare a fracturilor vertebrale prin metoda lui Genant.
Această estimare semicantitativă a fost utilizată extensiv în studiile epidemiologice și clinice și
reprezintă un sistem de gradare vizual ușor de folosit și cu o mare reproductibilitate.
În afară de aprecierea aproximativă a înălțimii corpilor vertebrali, se acordă importanță și altor
caracteristici, cum ar fi pierderea paralelismului între plăcile vertebrale și deformările marginilor
corticale.
Figura 2

GLUCOCORTICOIZII (PREDNISOLONUL) ȘI RISCUL FRACTURAR

Doza Riscul relativ (II)

Fracturi vertebrale Fractură de șold
2,5 mg 1,55 (1,2-2,0) 0,99 (0,82-1,2)
>7,5 mg 5,18 (4,5-6,3) 2,27 (1,94-2,66)
(Van Staa T col, J Bone Miner Res 2000, 15: 993-1000)

Corticoterapia este un factor extrem de important pentru osteoporoză și fracturi. După

cum se poate observa în tabelul de mai sus, chiar doza relativ redusă de 2,5 mg/24h prednison
poate induce un risc fracturar substanțial la nivelul coloanei vertebrale. Doza mai mare
(7,5mg/24h) induce un risc semnificativ sporit de fractură la ambele sedii (vertebre și șold).
Persoanele supuse tratamentului cu 30 mg/24h prednison pierd 15% din masa lor osoasă într-un
an. Corticoterapia prelungită, cum se administrează în boala cronică obstructivă pulmonară,
boala lui Crohn și poliartrita reumatoidă, impune evaluare pentru apariția osteoporozei.
Corticosteroizii acționează în acest sens prin scăderea formării de os, care rezultă din scăderea
precursorilor osteoblastici și din creșterea apoptozei osteoblastelor și osteocitelor. Există indicii
ce intervine și creșterea osteoclastogenezei și reducerea apoptozei osteoclastelor, îndeosebi în
fazele inițiale ale corticoterapiei, ceea ce duce la creșterea resorbției osoase. Acest fenomen este
răspunzător de faptul că pierderea de masă osoasă este mai accentuată în primele 6 luni ale
corticoterapiei. În afară de corticoterapie, factori legați de boala de bază pentru care aceasta a
fost prescrisă, intervin de asemenea: deficiențe nutriționale, creșterea producerii de citokine pro-
inflamatoare (ex. în poliartrita reumatoidă). Glucocorticoizii induc risc fracturar oarecum
independent de scăderea DMO pe care o produc.
Consumul excesiv de alcool este un factor de risc care acţionează în funcție de doză. Consumul
moderat, de 2 unități pe zi sau mai puțin, nu pare să confere un risc și chiar există studii care
arată că acesta poate chiar proteja subiecții față de riscul de fractură, probabil prin asociere cu
alți factori ai vieții „sănătoase“. Fumatul este de asemenea un factor de risc pentru osteoporoză
independent de DMO. Factorii care sporesc riscul de cădere, cum ar fi scăderea acuității vizuale,
reducerea mobilității, scăderea forței musculare în membrele inferioare, deficitul cognitivă și
polipragmazia (inclusiv utilizarea sedativelor), sunt mai predictivi la bătrâni decât la persoane
tinere. Starea precară de nutriție și scăderea indicelui de maså corporalå sunt mai frecvente la
vârstnici.
În general, factorii de risc sunt insuficient de sensibili și de specifici pentru riscul general
de fractură și scorul acestora prezice această complicație a osteoporozei în raport de 1/3 față de
masa osoasă.
Osteoporoza primară este acea formă de boală care rezultă din pierderea masei osoase
determinată de avansarea în vârstă, iar la femei cea cauzată de instalarea menopauzei.
Osteoporoza secundară este cauzată sau accentuată de alte boli sau de medicamente.
Osteoporoza secundară este mai frecvent întâlnită la femeile aflate înainte de menopauză și la
bărbați (prevalență 50-60%). În plus, până la 30% dintre femeile după menopauză care suferă de
osteoporoză prezintă alte boli care le determină pierderea masei osoase. La un subiect la care
pierderea de os este mai mare decât ar fi de așteptat de la vârsta pe care o are, statusul
menopauzal sau sex, trebuie căutate cauze secundare. Investigații intensive trebuie adresate în
mod deosebit femeilor înainte de menopauză sau în perimenopauză precum și bărbaților, dacă au
înregistrat fracturi atraumatice. Anamneza și examenul obiectiv atent executate ar putea
evidenția o cauză de osteoporoză secundară la astfel de persoane (vezi mai jos).
 CAUZE DE OSTEOPOROZĂ SECUNDARĂ

Boli endocrine: Medicamente:

Hipertiroidism Glucorticosteroizi
Hiperparatiroidism Exces de hormoni tiroidieni
Sindrom Cushing Agonişi GnRH
Deficit de hormon de creştere Anticoagulante (heparină, etc.)
Deficit de insulină Metotrexat
Deficit de calcitonină Fenobarbital
Acromegalie Fenitoină
Boli cronice: Fenotiazine
Hipercalciurie, cu sau fără litiază renală Litiu
Fibroza chistică Antiacide cu conţinut de aluminiu
Homocistinurie Ciclosporină
Boli intestinale cronice Anticonvulsivante
Boli renale cronice Tetracicline
Boli hepatice cronice Rifampicina
Sindroame de malabsorbţie Diuretice de ansă
Osteogeneză imperfectă Deficienţe nutriţionale:
Hemocromatoză Deficit de calciu
Mielom multiplu Deficit de vitamina D
Carcinomatoză diseminată Alcoolism
Mastocitoză sitemică Hipervitaminoză A
Deficit de aromatază osoasă Boli genetice
Boli digestive: Sindrom Ehlers-Danlos.
Gastrectomie (═>deficit nutriţional și ↓ în greutate). Sindrom Marfan.
Boli inflamatoare intestinale. Homocistinurie.
Boală celiacă (60-70% bolnavi sunt osteopenici). Osteogeneză imperfectă.
Intervenții de scurt-circuitare intestinală. Boli ale măduvei osoase
Ciroză biliară primitivă (deficit de vitamină D). Mielom multiplu
Insuficiență pancreatică. Anemii hemolitice și hemoglobinopatii
Alte cauze: Boli mielo- și limfoproliferative
Tabagism cronic Metastaze osoase (localizate sau difuze)
Imobilizări prelungite Boala Gaucher
Imponderabilitate Mastocitoză

Osteoporoza senilă şi cea idiopatică sunt diagnostice de excludere a cauzelor de

osteoporoză secundară, ce survin în 50-75% din cazuri.
 INDICAȚII PENTRU OSTEODENSITOMETRIE ȘI EXAMEN RADIOLOGIC

Factorii de risc în prezența cărora este indicată densitometria în scop de diagnostic sunt
prezentați în figura 3.

Figura 3
La un pacient cu fractură, se indică:
• Densitometrie cu raze X (DXA), dacă fractura este îndoielnică sau veche.
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau biopsie în cazuri bănuite de metastaze.
• RMN dacă există suspiciune de deplasare laterală sau posterioară.
Radiografia vertebrală este indicată în cazuri cu:
• Pierdere în înălțime (suspiciune de fracturi vertebrală).
• Cifoză.
• Suspiciune clinică de fractură vertebrală.
Fracturile vertebrale sunt
• Cele mai frecvente forme de fracturi osteoporotice.
• Adesea «silențioase» (lipsite de durere sau alte manifestări).
 • Insidioase și progresive.
• Asociate cu deformări, scădere în înalțime, lombalgie, dispnee.
• Cauze de morbiditate și mortalitate crescute.
• Factori de risc pentru alte fracturi vertebrale sau de șold.
Cele mai multe fracturi vertebrale apar în regiunile toracală inferioare și lombară
superioară (figura 4).

Figura 4

EXAMINĂRI DE LABORATOR

Toți pacienții cu osteoporoză ar trebui să efectueze examinările de laborator de mai jos.

Din cauza faptului că examinările de rutină sunt adesea negative, scopul lor principal este de a
descoperi eventuale cauze de osteoporoză secundară.
• Examinări de laborator generale
– VSH.
– Hemogramă.
 – Examinări biochimice: calcemie, fosfatemie, proteinemie, albuminemie, fosfatază
alcalină, enzime hepatice, creatinină, electroliți.
– Calciurie.
• Alte teste, necesare pentru anumiți pacienți
– Hormonul tireotrop.
– Testosteronul seric (la toți bărbații).
– La unele femei
Hormonul foliculino-stimulator.
Estradiolul seric.
– Parathormonul seric, pentru a detecta un eventual hiperparatiroidism primar sau
secundar.
– Metaboliții vitaminei D.
– Teste destinate descoperirii unui eventual mielom.
– Radiografie vertebrală.
– Biopsie osoasă (rareori necesară).
Factori care grăbesc evaluarea prin teste de laborator în unele cazuri
• Bărbați cu osteoporoză (forma secundară este mai frecventă la sexul masculin)
• Fractură neașteptată (ex. pe DMO normală)
• Scor T < -2,0
• Răspuns slab la tratament (probabil este omisă o formă secundară)
• Suspiciune de osteoporoză secundară
Factorii electrolitici şi hormonali se combină întotdeauna cu densitometria osoasă şi
evaluarea factorilor de risc clinici asociaţi, îndeosebi prezenţa fracturilor osteoporotice.

Analizele şi investigaţiile de luat în considerare în demersul diagnostic sunt:

- analize hormonale: PTH, 25-hidroxi-vitamina D3, estradiol total, testosteron total,
FSH, SHBG, prolactina, TSH, cortizol ora 8
- analize biochimice: calciu total si ionic, fosfor, calciurie/24 ore, fosfaturie/24 ore,
electroforeza proteinelor serice, PSA
- markeri de formare osoasa: fosfataza alcalina osoasa, osteocalcina; markeri de
resorbtie osoasa: beta-crosslaps (CTX) serici sau urinari
 - analize genetice: polimorfisme ale genelor COL1A1 (colagen de tip 1), VDR
(receptor vitamina D), OPG (osteoprotegerina), CaSR (receptor sensibil la calciu)
- densitometrie osoasa DXA: densitatea osoasa la nivel vertebral lombar L1-L4, col
femural, trohanter mare, sold total; compozitie corporala; morfometrie vertebrala. DXA este
standardul de aur în evaluarea desităţii minerale osoase şi în estimarea riscului de fractura
osteoporotică.
- radiografie coloană vertebrală toracică şi lombară
- scintigrafia osoasă cu pertechnetat 99Th marcat sau nu cu derivaţi ai bisfosfonaţilor
- biopsie osoasă transiliacă: microarhitectura osoasă, analiza osteodinamică şi
citologică
Tabel: selecţie a testelor de laborator pentru cauzele secundare de osteoporoză

Cauza Testul indicat

Hiperparatiroidism PTH (1-84)
Calcemie serică totală şi ionizată
Calciurie/24 ore
Fosfor seric
Fosfaturie/24 ore
25(OH)Vit.D serică
Hipertiroidism TSH
FT4
FT3
Hipogonadism Testosteron total şi SHBG * sau Testosteron liber
Estradiol total şi SHBG *
FSH, LH
Sindrom Cushing Cortizol liber urinar/ 24 ore
Testul de supresie la dexametazonă
Hiperprolactinemie Prolactina
Acromegalie GH – hormon de creştere
IGF-1
Boală hepatică Teste funcţionale hepatice
Malabsorbţie Calciuria/ 24 ore
Albuminemia
Calcemia
25(OH)Vit.D serică
Boală renală Creatinină şi uree serică
 Rata de filtrare glomerulară
Calciurie, glicozurie, fosfaturie proteinurie, pH urinar
Hemocromatoză Hemoleucogramă completă
Sideremie, coeficientul de saturare al transferinei, feritina serică
Mastocitoză Triptaza serică
N-metilhistamina urinară
Mielom multiplu Electroforeza proteinelor serice, Proteinuria Bence-Jones
VSH
Calcemie, PTH (1-84)
Deficit de vit. D Calcemie, fosfatemie
25(OH)Vit.D serică
* permit calcularea fracţiunilor de androgeni şi estrogeni liberi şi biodisponibili

MARKERI BIOCHIMICI AI TURNOVER-ULUI OSOS

Ratele respective ale formării și resorbției osoase pot fi evaluate fie măsurând activitatea
enzimelor osteoblastice sau osteoclastice, fie determinând componente ale degradării matricii
care se eliberează în sânge și se elimină prin urină. Aceste substanțe sunt împărțite în markeri de
resorbție și de formare osoasă. Întrucât cele două procese distincte ale metabolismului osos sunt
cuplate (cum s-a văzut anterior), markerii lor se modifică în același sens atunci când sistemul
este alterat, cum este cazul osteoporozei. Aceasta înseamnă că oricare marker reflectă turnover-
ul osos în întregul său.
Markeri de formare osoasă:
În ser:
• Fosfataza alcalină specifică pentru os.
• Osteocalcina (forma intactă sau fragmente moleculare).
• Propeptidele colagenului de tip I (PICP, PINP).
Markeri de resorbție osoasă:
În ser sau plasmă:
• Piridinolinele și telopeptidele colagenului de tip I (CTX, NTX, ICTP).
În urină:
 • Fosfataza acidă tartrat-rezistentă.
• Piridinolinele și telopeptidele colagenului de tip I (CTX, NTX).
• Glicozidele hidroxilizinei.
În prezent, cei mai utilizaţi markeri sensibili pentru osteoformare sunt osteocalcina,
fosfataza alcalină osoasă și propeptidul N-terminal al colagneului de tip I (PINP). Pentru
explorarea resorbției, se utilizează de obicei analiza imunologică a punților piridinice, de
exemplu piridinolina și deoxipiridinolina urinare și peptidele N- sau C-terminale ale colagenului
de tip I (CTX și NTX), în ser sau în urină.

APLICAȚII POTENȚIALE ALE MARKERILOR BIOCHIMICI

• Evaluarea tunover-ului osos și a pierderii de os.

• Evaluarea riscului fracturar.
• Aprecierea pe termen scurt a beneficiului terapeutic.
• Îmbunătățirea complianței la tratamentul medicamentos.
Figura 5 prezintă relația dintre turnover-ul osos și pierderea de masă osoasă. Pentru
ambele categorii de markeri, ratele înalte ale turnover-ului semnifică pierdere pronunțată de os
de-a lungul unei perioade de 4 ani. Figura 6 arată riscul relativ de fractură în studiul OFELY la
pacienți cu factori de risc, cum ar fi DMO scăzută, fracturi de fragilitate în antecedente, turnover
osos crescut (CTX) sau combinarea acestora. Un turnover înalt, în prezen¡a fie a DMO scăzute
fie a unei fracturi în antecedente, indică creșterea de aproximativ 4 ori a riscului relativ, iar în
prezența ambelor o creștere a riscului relativ de 6 ori.
Figura 5

Figura 6