CAZURI CLINICE

EPIDERMOLIZA BULOAS DOU CAZURI CLINICE

ALINA RUINOIU, ANA MARIA DOBRESCU, TANIA CRISTODULO, CARMEN MARIA
SLVSTRU, ADINA ALEXANDRU, SANDA POPESCU, G. S. IPLICA*
Bucureti

Rezumat

Summary

Epidermoliza buloas reprezint un grup heterogen de

boli cu determinism genetic caracterizate prin apariia de bule
pe tegumente i mucoase. Exist trei mari subtipuri de EB:
simpl, joncional i distrofic fiecare cu aspecte clinice
distincte. Aducem n discuie cazurile a doi pacieni cu EB
distrofic, respectiv EB jonctional care au fost internai n
Clinica II Dermatologie a Spitalului Clinic Colentina.
Cazul 1. Pacient n vrsta de 18 ani care s-a prezentat
pentru ulcere largi la nivelul membrelor superioare i
inferioare, leziuni erozivo-buloase, nsoite de febr,
vrsturi, stare general alterat; la nivelul minilor i
picioarelor prezenta sinechii. Din istoric amintim utilizarea
zilnic timp de 3 ani de clobetazol propionat pe ntreg
tegumentul; la ntreruperea brusc a tratamentului
leziunile s-au agravat, de asemenea statusul general a avut
o evoluie negativ. Intervenia terapiei intensive a putut
echilibra funciile hemodinamice i hidroelectrolitice.
Cazul 2. Pacient n vrst de 29 ani care prezenta EB
generalizat atrofic benign (GABEB) de la natere;
examinarea tegumentelor a evideniat leziuni erozive
multiple, preponderent la nivelul toracelui posterior, mini
i picioare, hiperkeratoz palmoplantar i alopecie
cicatriceal. Evoluia unui pacient cu GABEB este n
general favorabil, leziunile se amelioreaz cu vrsta.
Concluzii. Terapia de susinere este singura care se
poate aplica n cazul acestor pacieni. Terapia genic, cea n
msur s repare defectul molecular ofer perspective
promitoare n viitor.
Cuvinte cheie: epidermoliz distrofic, epidermoliz
joncional, clivaj, terapie genic.

Epidermolysis bullosa (EB) is a group of genetically

determined disorders characterized by blistering of the skin
and mucosae. There are three major forms simple,
junctional and dystrophic and each has several varieties.
We report 2 cases, one of dystrophic EB and one of
junctional EB, admitted in our department of dermatology
on several ocasions.
Case 1. An 18 year-old boy who attended our clinic for
large ulcers on his legs and arms, erosions and serous
blisters, associated with fever, malaise and vomiting; feet
and hands synechiae and growth retardation. For three
years, he had been using clobetasole propionate daily for the
entire body surface and after giving up this therapy the
lesions had worsened and his overall status deteriorated.
The intensive care unit could rehabilitate the patient;
meanwhile the cutaneous lesions had slowly ameliorated
under antibiotics, emollients and cicatrization therapy.
Case 2. A 29 year-old female with Generalized
Atrophic Benign EB (GABEB) with the onset at birth; skin
examination showed multiple bullae and vesicles all over
the body with severe back, hands and legs involvement,
palmoplantar hyperkeratosis and scarring alopecia.
Patients like her generally have a normal lifespan,
blistering improves with age, growth is normal.
Conclusions. Therapy for EB is by necessity supportive,
as curently available therapies cannot correct the underlying
molecular defect. There are gene therapy research trials in
work, which show promissing results for the future.
Key words: epidermolysis dystrophic, epidermolysis
junctional, split, gene therapy.

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 101-105

Introducere
Epidermoliza buloas este o maladie
genetic rar care se manifest prin fragilitate
cutanat, obiectivat clinic prin leziuni veziculobuloase aprute spontan sau n urma unor

traumatisme minore. Aceast afeciune cuprinde

un grup heterogen de boli buloase hereditare cu
diferite aspecte legate de etiopatogenie, transmitere, fenotip, histomorfologie i prognostic.
Maladia se manifest de la natere prin apariia

* Spitalul Clinic Colentina, Bucureti.

101

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 101-105

de bule i eroziuni postbuloase la nivelul pielii i

mucoaselor, la nceput n zonele de presiune apoi
pe ntreg corpul; n evoluie poate cuprinde
afectarea mai multor organe i sisteme. S-au
ncercat numeroase clasificri de-a lungul
timpului n funcie de morfologia leziunilor i de
posibilitatea de transmitere, clasificri ce au fost
modificate i actualizate n urma studiului
aprofundat al leziunilor prin ultramicroscopie i
imunomapping antigenic. Astfel, cu ajutorul
acestor mijloace performante s-au putut
diferenia trei tipuri majore de epidermoliz
buloas: EB simplex (EBS), EB joncional (EBJ) i
EB distrofic (EBD), n funcie de nivelul
defectului molecular unde se produce clivajul
(1,2,3).
Microscopia electronic a oferit un prim pas
important n nelegerea patogenezei EB, prin
vizualizarea defectului de separare i localizarea
lui la nivelul jonciunii dermo-epidermice; n EBS,
citoliza are loc la nivelul stratului bazal al
epidermului, n EBJ epidermul este separat de
lamina lucida, formnd cavitate n planul laminei
lucid; n EBD, bula se formeaz sub lamina
dens a jonciunii dermoepidermice, iar fibrilele
de ancorare sunt reduse ca numr, sunt alterate
morfologic sau chiar absente.
Studiul de imunomapping antigenic (imunofluorescena) foloseste Ac monoclonali i confer
posibilitatea de a detecta att localizarea
defectului structural ct i absena proteinelor
care sunt prezente n mod normal la nivelul
membranei bazale. n momentul n care aceste
proteine lipsesc, ca n EB, se va observa o lips de
fluorescen la acel nivel (fig.1).
Analiza mutaiilor ADN n grupul EB a
revoluionat nelegerea diferitelor defecte n
exprimrile moleculare i a mbuntit conotaia
fenotipic a fiecrui defect structural. Studiul
mutaiei ADN specifice implic izolarea ADN din
snge / celule de la nivelul mucoasei bucale ale
pacientului i prinilor, amplificarea genic a
secvenelor nucleotidice, electroforeza n gel
urmat de ADN sequencing i corelarea cu
mutaiile din literatur. Din pcate n ara noastr
acest tip de analize nu se pot efectua iar costul lor
n afara rii limiteaz posibilitatea pacienilor cu
EB din Romnia de a le efectua.
De ce este necesar diagnosticul mutaiilor
ADN n EB? (3,4,5)

102

localizarea exact a mutaiei este o condiie

esenial n vederea implementrii terapiei
genice;
diagnosticul prenatal n familiile afectate este
posibil doar prin cunoaterea mutaiei
(investigaia se realizeaz cu material din
vilozitile coriale sau prin amniocentez);
localizarea mutaiei reprezint un marker
important pentru evaluarea evoluiei i
prognosticului subtipului EB;
publicarea mutaiei, eventual identificarea unei
mutaii noi, vine n sprijinul studiilor de
cercetare genetic.
Mutaii la nivelul genelor pentru proteine
structurale de la nivelul keratinocitelor i
jonciunii dermo-epidermice:
EB simplex
EB jonctional
EB distrofic

keratine gene
laminin 322 gene
colagen tip VII gene

Prezentare de cazuri clinice

Descriem n continuare doi pacieni cu
epidermoliz buloas care au suferit multiple
internri n Clinica II Dermatologie a Spitalului
Colentina.
Cazul 1
Un pacient n vrst de 18 ani care se prezint
n Clinic pentru ulcere gigante la nivelul
membrelor superioare i inferioare, eroziuni
postbuloase i bule serohemoragice nsoite de
febr, stare de ru general, inapeten. Afeciunea
a debutat la natere i a evoluat cu numeroase
erupii buloase, la nceput la nivelul membrelor
inferioare, urmate n timp de leziuni erozivobuloase pe ntreg corpul. Examenul local
identific:
- prezena de bule flasce cu diametrul de 2-5 cm,
cu lichid sero-citrin;
- decolri epidermice cu apariia de eroziuni i
ulceraii acoperite de cruste i secreii
purulente, diseminate la nivelul tegumentelor
trunchiului i membrelor (fig. 2, 3);
- cicatrici retractile cu fixare n semiflexie a
degetelor i sinechii (fig. 4);
- zone de atrofie la nivelul tegumentelor
minilor i picioarelor (fig. 3, 4);
- pierderea lamelor unghiale la toate degetele
(fig. 4);

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 101-105

Fig. 1. Zona membranei bazale - antigen mapping: EBS Ag BP230, colagen tip IV la niv planeului bulei;
JEB Ag BP230 pe tavanul bulei, colagen tip IV- la niv planeului bulei; EBD - Ag BP230, colagen tip VII - pe tavanul bulei

Fig. 2. Aspect clinic: arii largi denudate, n periferia

leziunilor se observ pri din tavanul bulei

- la nivelul scalpului plci alopecice, diametrul

de 2 cm;
- eroziuni la nivelul mucoasei bucale;
- malformaii dentare;
- nevi melanocitari gigani aprui pe suprafaa
cicatricilor postbuloase (fig. 3);
- retard de cretere.
Pacientul a aplicat tratament cu clobetasol
propionat timp de 3 ani zilnic pe ntreg
tegumentul, fapt ce a determinat dezvoltarea n
timp a sindromului Cushing cu instalarea
modificrilor clinice caracteristice (facies n lun

Fig. 3. Aspect clinic: ulcere acoperite de secreii,

leziune pigmentar genunchi stng

plin, atrofie cutanat, teleangectazii, hipotonie

muscular, iritabilitate, astenie). n urma
ntreruperii brute a tratamentului statusul
general s-a nrutit, leziunile buloase s-au
intensificat la nivelul mucoasei orale i esofagiene, evolund cu hematemez, imposibilitate de
alimentare, i necesitatea interveniei unitii de
terapie intensive din Spital pentru reechilibrare.

103

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 101-105

Fig. 7. Hiperkeratoz palmar, degete efilate

Fig. 4. Aspect clinic: anonichia, pseudosindactilia, sinechii

Fig. 5. Placard eroziv torace posterior

Fig. 6. Placard la nivelul antebraelor

104

Antecedentele heredo-colaterale identificate

(sora cu EB form minor, prinii neafectai)
nsoite de tabloul clinic, de istoric i evoluie au
putut sugera tiparul recesiv de transmitere al
formei de EB distrofic. Microscopia electronic
care ar fi fost necesar n tranarea diagnosticului
de EBD nu a putut fi efectuat. ME n EBD
identific n mod clasic lamina lucida n tavanul
bulei, fibrele de ancorare fiind rudimentare,
uneori chiar absente.
Cazul 2
O pacient n vrst de 29 ani a fost
diagnosticat cu GABEB (EB generalizat atrofic
benign), boala debutnd nc de la natere. Din
istoricul familial menionm c pacienta a avut o
verioar care a prezentat aceleai manifestri
clinice nc de la natere dar care a decedat la
vsta de 2 ani.
La momentul prezentrii n Clinic, n anul
2008, la evaluarea integritii cutanate s-au
descris leziuni n diferite stadii de evoluie la
nivelul membrelor i toracelui:
- ulceraie extins la nivelul toracelui posterior
cu evoluie persistent de 2 luni (fig. 5);
- leziuni buloase seroase i sero-sangvinolente
cu localizri n special la nivelul trunchiului i
membrelor dar i la nivelul mucoasei bucale;
- leziuni noi erozive alternnd cu leziuni
acoperite de cruste hematice (fig. 6);
- zone cicatriciale, milia (prezente i la nivelul
membrelor inferioare i feselor);
- hiperkeratoza palmo-plantar;
- fixare n flexie palmar i distrofie cu pierderea
consecutiv a unghiilor (fig. 7);
- alopecie cicatricial;
- distrofie dentar cu protezare consecutiv.
La examenele paraclinice efectuate s-a
evideniat prezena unei anemii microcitare (HB

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 101-105

= 10,5mg/dL) pentru care s-a recomandat

tratament cu supliment de fier, iar la examenul
bacteriologic efectuat de la nivelul placardului
exudativ localizat la nivelul toracelui posterior sa evideniat prezenta de Stafilococ auriu pentru
care s-a instituit tratament sistemic cu Augmentin.
Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele
anamnestice, examenul clinic, rezultatul examenului histopatologic care a permis excluderea
altor boli buloase i pe microscopia electronic
care a evideniat modificri de form i numr la
nivelul hemidesmozomilor i clivaj la nivelul
laminei lucida. Aadar diagnosticul final a fost de
EB joncional non Herlitz forma benign de EB
n care fragilitatea cutanat i bulele au tendina
de diminuare a severitii pe msur ce pacientul
avanseaz n vrst iar manifestrile extracutanate (strictura esofagian, ulceraiile corneene, hipoacuzia, epitelioamele spinocelulare,
keratoacantomele) sunt mai rare dect n forma
Herlitz (6, 7, 8).
ntruct este o maladie genetic nu exist un
tratament care s repare defectul molecular.
Tratamentul n cazul pacienilor prezentai este
limitat la tratament suportiv i tratament al
complicaiilor: cutanate (tratamentul suprainfeciilor, carcinom spinocelular), gastro-intestinale
(stricturi esofagiene), stomatologice (implantologie
i chirurgie BMF), oftalmologice (lacrimi artificiale),
musculoscheletale (decontracturare chirurgical
digital), hematologice (corectarea anemiei);
controlul nevilor melanocitari gigantici dobnditi
care prezint criteriile ABCD de melanom malign,
dar fr modificri histopatologice echivoce (9).
Schimbarea zilnic a pansamentelor este extrem de
dureroas pentru pacieni, necesit n prealabil bi
antiseptice pentru detaarea mai rapid a
pansamentelor, necesit personal calificat i nu n
ultimul rnd un efort financiar pe care numeroi
pacieni nu i-l permit. Instituii medicale
specializate n ngrijirea pacienilor cu EB folosesc
alogrefe din culturi umane pentru o mai bun
vindecare a leziunilor (10,11,12).
Terapia genic aduce perspective mbucurtoare n vindecarea acestor boli invalidante.
Primul tratament experimental a fost efectuat n
anul 2006 ntr-o form moderat de EB
joncional ceea ce confer un nceput promitor
pentru viitorul terapiei genice (7,10).
Intrat n redacie: 15.04.2009
Adres de coresponden:

Bibliografie
1. Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, BrucknerTuderman L, Heagerty A, Hintner H, Hovnanian A,
Jonkman MF, Leigh I, McGrath J, Mellerio JE,
Murrell DF, Shimizu H, Uitto J, Vahlquist A,
Woodley D, Zambruno G. The Classification of
Inherited Epidermolysis Bullosa (EB) Report of the
Third International Consensus Meeting on
Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad
Dermatol 58(6): 931-950 (2008). Epub 2008 Apr 18.
2. Bologna J., Jorrizo J., Rapini R. Dermatology First
Edition 2003, Vol. I., 491-500.
3. Fitzpatricks, Dermatology in General Medicine 7eth
Edition 2008, Vol I, 680-690.
4. Hintner H. Epidermolysis bullosa (EB) as an
example for the importance of networks and centres
of
reference.
Debra
Austria.
2008.
http://www.ehfg.org/fileadmin/ehfg/Website/Ar
chiv/2008/Powerpoints/F3_II/Hintner.pdf
vizualizat la 01.03.2009
5. Pfendner E.G., Nakano A., Pulkkinen L. et al.
Prenatal diagnosis for Epidermolysis bullosa: a
study of 144 consecutive pregnancies at risk.
6. Hintner H, Wolff K. Generalized atrophic benign
epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1982: 118: 375384.
7. McGrath JA, Pulkkinen L, Christiano AM, Leigh IM,
Eady RAJ, Uitto J. Altered laminin 5 expression
due to mutations on the gene encoding the b3 chain
(LAMB3) in generalized atrophic benign
epidermolysis bullosa, J Invest Dermatology 1995;
104:467-474.
8. Habif T.P. Clinical Dermatology 4th Edition a Color
Guide to Diagnosis and Therapy, Mosby Ed, 2004,
pag. 180
9. Lanschuetzer CM, Emberger M, Hametner R,
Klausegger A, Pohla-Gubo G, Hintner H, Bauer JW.
Pathogenic mechanisms in epidermolysis bullosa
naevi. Acta Derm Venereol. 2003; 83(5): 332-7.
10.http://www.debra.org/EB - vizualizare la 01 marie
2009.
11.Louloudiadis AK, Louloudiadis KA. Dystrophic
Epidermolysis Bullosa: dental management and oral
health promotion. 2009 Mar; 10(1): 42-5.
12.Laimer M, Bauer JW, Klausegger A, Koller J, PohlaGubo G, Muss W, Sadler E, Emberger M,
Lanschuetzer CM, Hametner R, Wally V, Oender K,
Hintner H. Skin grafting as a therapeutic approach
in pretibially restricted junctional epidermolysis
bullosa. Br J Dermatol 154: 185-187 (2006).

Dr. Alina Ruinoiu

Clinica 2 Dermatologie, Spitalul Clinic Colentina, os. tefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, # 020125,
Bucureti

105