POLIMIOZITA

DERMATOMIOZITA
 Polimiozita-dermatomiozita

Definiţie
 Miopatii inflamatorii, ce
interesează musculatura scheletică
proximală și tegumentul,
reprezentând consecinţa unui
proces inflamator cronic.

slabiciune
musculara DM
PM
 Polimiozita-dermatomiozita
Epidemiologie
 de aproximativ 3 ori mai rar decât LES şi de 2 ori mai
frecvent decât SS;
 rasa neagră și sexul feminin cresc riscul de boală;
 PM: 40-60 de ani;
 DM: două vârfuri de incidență 10-15 ani și 50 de ani.
100
90 Femei
80
70
60
PM Barbati
50 Femei
DM
40 Barbati
30
20
10 Varsta (ani)
0
0 10 20 30 40 50 60 70
 Polimiozita-dermatomiozita
Clasificarea bolilor musculare inflamatorii

Miopatii idiopatice
1. PM idiopatică (primară);

2. DM idiopatică (primară);

3. PM-DM asociată cu neoplazia;

4. PM-DM copilului asociată frecvent cu vasculita;

5. PM-DM asociată cu boli ale tesutului vasculo -conjunctiv (sindrom Sjögren, LES, SS,
boala mixtă a ţesutului conjunctiv);

6. Miozita cu incluziuni celulare.

 Polimiozita-dermatomiozita
Clasificarea bolilor musculare inflamatorii

 Alte miopatii inflamatorii

 Miozita asociată cu eozinofilia
 Miozita osifiantă
 Miozita focală sau localizată
 Miozita cu celule gigante
 Miozite de cauză infecţioasă:
 Virale: Influenza, Coxsackie, HIV
 Bacteriene: streptococ, stafilococ, clostridium
 Parazitare: toxoplasma, trichinella
 Miopatii cauzate de medicamente şi toxice
 Alcool
 Clorochina şi hidroxiclorochina
 Colchicina
 Altele: corticosteroizi, D penicilamină, simvastatina
 Polimiozita-dermatomiozita
Etiopatogenie = necunoscută
 Predispoziția genetică : PM – HLA-DR3, HLA-B8, DRW-52; DM – HLA-
DR3, DR5, DR7
 infecţii virale: picornavirusurile,retrovirusurile (HTLV)
 parazitoze - Toxoplasma Gondii şi Borelia
 medicamente şi toxice: D-penicilamină, colchicină, alcool, hidroxiureea
 implanturile cu silicon sau injecţiile cu colagen
 relaţia cancer - PM (ovarian, mamar, melanom, cancer colo-rectal)
 mecanismul imunologic:
 autoimunitate – PM+boli de colagen
experimental
 imunitate umorală
 imunitate celulară
 Polimiozita-dermatomiozita
Recunoaşterea “defectivă”:

Receptor de S Atg. de S Recunoaşterea limfotoxinei

T T

T +
Recunoaşterea Leziune
Limfocit T Fibra musculară atg musculare celulară
ca străine nespecifică

Mecanism patogenic - PM
 Polimiozita-dermatomiozita
Mecanism patogenic - DM

Nr redus de
Activare clasică/ capilare
alternă C3 MAC

C3b MAC

MAC
(membranolytic
attack complex ) Depunere MAC în
și în jurul cel. Atrofie
endoteliale perifasciculară
Polimiozita-dermatomiozita
Anatomie patologică – Biopsie musculara

- zona afectată (cvadriceps, deltoid, biceps);

- să conțină epiderm, derm, hipoderm și mușchi;
- fragment de cel puțin 1 cm.

 degenerescenţa focală sau extinsă a

fibrelor musculare, uneori
perifasciculară
(hialina,granuloasa,vacuolara)
 necroza fibrelor musculare
 semne de regenerare musculară
 Polimiozita-dermatomiozita
Anatomie patologică

 Infiltrat celular (în special cu limfocite, macrofage,

câteva plasmocite, rare eozinofile sau neutrofile) dispus :

PM- intrafascicular DM- interfascicular și perivascular

 Polimiozita-dermatomiozita
Anatomie patologică

- vasculită musculară mai ales la copil

- în faza cronică:
 fibroză endo- si perimisiala
 atrofie perifasciculara
 în stadii avansate calcinoză aponevrotică şi subcutanată
 Polimiozita-dermatomiozita
Tablou clinic

Simptome generale
• insidios cu slăbiciune musculară •febră în formele cu debut rapid
• brusc – rareori, în câteva zile, •astenie
cu mialgii intense şi febră •scădere ponderală
•copiii prezintă frecvent manifestari
•cu erupţia cutanată extramusculare (infectii,ulcere gastro-
•artralgii/artrite intestinale)

DEBUT Manifestări musculare

Manifestări cutanate

Manifestări articulare

Manifestări viscerale
 Polimiozita-dermatomiozita
Tablou clinic

Manifestări musculare
 slăbiciune musculară cu predominanţă la nivelul centurilor pelvine şi
scapulare, bilaterală şi simetrică

Afectarea centurii pelvine Ridicarea de pe scaun (semnul

taburetului), urcat/ coborat scari

Afectarea centurii scapulare Ridicarea bratelor, pieptanat,

imbracat
 mialgii
 tumefierea muşchilor cu consistenţă păstoasă
 atrofie musculară
 disfagie înaltă (afectarea musculaturii faringelui)
 voce nazonată, refluarea lichidelor pe nas (afectarea valului palatin)
 disfonie şi jenă respiratorie (Interesarea muşchilor laringelui)
 Polimiozita-dermatomiozita
Tablou clinic

Manifestări cutanate
 eritem frecvent periorbital
“în ochelari” de culoare
liliachie.

 eritem al fetelor de
extensie ale membrelor-
papule Gottron (papule
eritematoase, denivelate,
uneori de aspect scuamos
sao psoriaziform)
 Polimiozita-dermatomiozita
Tablou clinic

Manifestări cutanate
 Paniculita,urticaria,hiperk
eratoza palmelor- “mina
de mecanic”

 eritem in V; semnul
salului;

 edem ferm, dureros- pe

brate, coapse, ce
însoţeşte eritemul feţei
 Polimiozita-dermatomiozita

Tablou clinic- Manifestări cutanate

 teleangiectazii periunghiale  Semnul buzunarului
 Polimiozita-dermatomiozita
Tablou clinic

Manifestări cutanate
 Poikilodermia-pigmentare bruna sau
depigmentare atrofie epidermica,
telangectazii, zone de scleroza dermica
 calcinoza aponevrotică şi subcutanată

Manifestări articulare
 artralgii sau artrite tranzitorii
nedeformante şi neerozive
 Polimiozita-dermatomiozita
Tablou clinic

Manifestări viscerale

 Manifestari digestive
- Dismotilitate esofagiană, RGE, incontinență sfinteriană, perforatțe intestinală.

 Afectarea cardiaca
- Afectarea miocardului cel mai frecvent asimptomatică cu modificări EKG (tulburări de repolarizare, microvoltaj al
complexelor QRS, aritmii).
- Pericardita rareori

 Afectarea pulmonara
- Fibroza pulmonară interstiţială la 10-20 % din pacienţi
- Pleurezia este excepţional de rară

 Afectarea renală rară cu nefrită mezangială proliferativă

 Vasculita mezenterică la copii
 Fenomenul Raynaud ocazional
 Alte manifestări rare: retiniene, splenomegalie, adenopatii, amiloidoza
 Polimiozita-dermatomiozita
Explorari paraclinice

 hemoleucograma:
 anemie moderată + hiperleucocitoză +trombocitoză
 VSH crescut în forma acută şi subacută
 hipergamaglobulinemie discretă la unii pacienţi
 semne de distrugere musculară:
 creatinuria crescută (peste 300 mg/zi)
 enzimele musculare: creatinfosfokinaza (CK), aldolaza, GOT), LDH
 mioglobulinemie crescută
 EMG: modificări de tip miopatic
 biopsia musculară
 Antigenele CA-125, CA 19-9 (markeri tumorali).
 Polimiozita-dermatomiozita
Explorări paraclinice
 anomalii imunologice:
Anticorpii anti-ADN nativ şi anti-Smith sunt absenti

 Anticorpi asociati miozitei

• anticorpi antinucleari de tip omogen sau pătat
• factor reumatoid mai rar

 Anticorpi specifici miozitei

• anticorpi anti-histidil-ARNs sintetază (anti-Jo1) se găsesc la 30-40% din PM asociată cu
fibroza pulmonară interstiţială; PL-7, PL-12
• anti SRP (anti particule de recunoastere a semnalului);
• anticorpi anti-Mi2 la aproape 15% din pacienţii cu DM;

Alti anticorpi precipitanţi faţă de antigene nucleare solubile:

• anticorpi anti-KU la 25% din PM asociate cu manifestări de sclerodermie;
• anticorpi anti-RNP la 10% din cazurile de PM.
• anticorpi anti-PM1 sau PM-Scl (10% din cazuri);
Explorări paraclinice
Anticorpii specifici miozitei Manifestări clinice

Anticorpi anti-histidil-tARN sintetază – IgG fibroză pulmonară interstiţială

(anti Jo1) artrită
„mâna de mecanic”
febră

Anticorpi anti SRP slăbiciune musculară severă, acută

afectare cardiacă
mialgii

Anticorpi anti-Mi2 dermatomiozită clasică

rash în V
semnul şalului
leziuni periunghiale, creştere
exagerată a cuticulei
 Explorări paraclinice
Alte investigaţii:

scintigrafia miocardică;
modificări ale transferului alveolo-capilar;

 IRM – arată o creştere a intensităţii semnalului în muşchii afectaţi

şi ţesuturile înconjurătoare;
 Explorări paraclinice
Alte investigaţii:

 Capilaroscopia în PM/DM:

- Modificările capilaroscopice sunt corelate cu

durata bolii;
- mai pregnante în DM (56%), decât în PM (21%);

- Severitatea modificărilor capilaroscopice:

• asociate cu fenomen Raynaud, artrita și afectare
pulmonară;
• fără asociere cu neoplazia sau miozita activă.
Pattern DM:
reducerea anselor capilare, cu zone avasculare,
megacapilare și capilare ramificate

Microangiopatia difuză
5 Rezistenţa normală
4 Forţa scăzută, dar contracţia posibilă
împotriva unei rezistenţe
3 Contracţie musculară cu mişcare Alte investigaţii:
antigravitaţională
2 Contracţie musculară cu mişcare
posibilă doar după eliminarea  Scorul de evaluare a
gravitaţiei rezistenţei musculare
1 Contracţie fără mişcare
0 Absenţa contracţiei
 Polimiozita-dermatomiozita
Diagnosticul pozitiv:
 PM cel puţin 3 din următoarele 4 criterii:
- slăbiciunea musculaturii centurilor pelvine şi scapulare;
- modificări histologice de miozită la biopsia musculară;
- creşterea concentraţiei serice a enzimelor musculare (în special CK);
- modificări EMG de tip miopatic: iritabilitate la locul introducerii acului;
complexe polfazice de durată scurtă şi amplitudine mică; salve de potenţiale
de acţiune repetitive cu frecvenţă înaltă

 DM - asociaza erupţia cutanată caracteristică

 Polimiozita-dermatomiozita
Diagnostic diferenţial

 Atrofii musculare de origine nervoasă

 Miastenia şi sindromul Lambert-Eaton
 Distrofiile musculare progresive
 Miozitele virale
 Miopatiile din glicogenoze, deficit în carnitină sau în carnitin-palmitil-
transferază
 Alte miopatii metabolice sau endocrine
 Miopatii medicamentoase şi toxice: D-penicilamina, colchicina,
corticoterapie, clofibrat, cimetidină, izoniazidă, alcool
 FORME CLINICE
• POLIMIOZITA IDIOPATICĂ PRIMITIVĂ
– 35% din miopatiile inflamatorii
– debut insidios; rar debut rapid cu deficit motor sever
– frecvenţă crescută la femei între 40-60 ani
– clinic: mialgii + indurare musculară – inconstante
– BM: necroza fibrelor musculare cu infiltrat cu Ly
– corticoterapia are efect favorabil
• DERMATOMIOZITA IDIOPATICĂ PRIMITIVĂ
– 25-35% din cazuri
– atingerea musculară precedată de erupţie cutanată
– se asociază: febra, scăderea în greutate, uneori prurit intens
– există forme cu:
• atingere musculară şi sindrom inflamator discrete
• semne cutanate cu aspecte de pokilodermie
 FORME CLINICE
• POLIMIOZITA COPILULUI
– apare între 5 şi 15 ani
– reprezintă 10-20% din cazuri
– clinic: mai frecvent ca DM cu inflamaţie musculară
intensă
• calcinoză - 30% din pacienţi
• ulceraţiile cutanate sunt relativ frecvente datorită vascularitei.
• manifestările gastrointestinale secundare vascularitei sunt destul
de frecvente şi pot avea semnificaţia prognostică severă:
hemoragie digestivă, perforaţie intestinală.
 FORME CLINICE
• POLIMIOZITA ASOCIATĂ ALTEI COLAGENOZE
– cuprinde 15-30% din polimiozite
– mai frecventă DM, cu predominanţă feminină.
– asocierea cea mai frecventă este PM + SS (sclerodactilie, sindrom Raynaud,
fibroza pulmonară).
– Alte asocieri posibile cu:
• poliartrita reumatoidă (poliartrită cronică erozivă, deformantă,
seropozitivă),
• LES
• poliarterita nodoasă
• colagenoza mixtă
• Sindromul Sjögren se însoţeşte uneori de mialgii sau polimiozită.
– Dozarea concentraţiei serice a CK, EMG şi biopsia musculară sunt
necesare pentru diagnostic.
 FORME CLINICE
• POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA ŞI NEOPLAZIA
– Asocierea PM (DM) - neoplazie nu este rară - 8 până la 15-20%
– Se observă la subiecţi în vârstă peste 40 ani.
– DM subacută care poate:
– succeda unui cancer cunoscut în 1/3 din cazuri,
– simultan descoperită cu cancerul în 1/3 din cazuri
– precede cu câteva luni până la 1 an cancerul în 1/3 din cazuri
– tumorile primitive mai frecvent asociate cu PM-DM sunt:
• pulmonare
• ovariene
• mamare, digestive,
• limfoamele maligne
– Rareori ablaţia tumorii a fost urmată de remisiunea sau vindecarea PM.
 FORME CLINICE

• POLIMIOZITA ACUTĂ
– se instalează în câteva zile sau săptămâni,
– se manifestă cu:
– dureri musculare intense,
– slăbiciune musculară rapid instalată şi importantă a muşchilor
rădăcinilor membrelor, gâtului şi trunchiului,
– tulburări respiratorii, edem subacut fără eritem,
– uneori mioglobinurie cu insuficienţă renală.
• Histologic: necroză musculară cu edem şi câteva celule mononucleare.
• Este sensibilă la tratamentul cu prednison.
• dg. diferenţial:
– rabdomioliza acută secundară (posttraumatică, toxică)
– rabdomioliza idiopatică recidivantă (boala Meyer-Betz).
 FORME CLINICE

• POLIMIOZITA CU INCLUZIUNI

– Polimiozită cronică, nedureroasă fără erupţie cutanată, asimetrică, atât

proximală, cât şi distală,
– Fără creşterea enzimelor musculare
– Apare la bărbaţii peste 60 ani.
– La microscopul optic: vacuole intracitoplasmatice mărginite de granule
bazofile,
– La microscopul electronic s-au evidenţiat mase de tubuli de 15-20 nm
grosime asemănătoare capsidelor de mixovirus, în nucleu şi citoplasmă.
– Tratamentul cu prednison nu este eficient.
FORME CLINICE

• DERMATOMIOZITA AMIOPATICĂ:

- Manifestările de DM apar în absețta unei afectări musculare clinic

evidente;
- Mai mult de jumătate dintre pacienți vor dezvolta afectare musculară
în timp, dar o proporție semnificativă vor prezenta afectare limitată la
tegument;
- Pacienții pot dezvolta manifestări extramusculare precum afectare
pulmonară interstițială rapid progresivă;

- Forma de boală puternic asociată cu neoplazia.

 Polimiozita-dermatomiozita

Evoluţie şi prognostic
 boală cronică cu remisiuni spontane şi exacerbări.
 moartea poate surveni după câteva luni sau câţiva ani
 la copii PM se poate vindeca după 2-4 ani
 Polimiozita-dermatomiozita
Tratament
 Corticoterapia: prednison în doze de 1-2 mg/kg/zi (doza maximă 100 mg).
urmărindu-se restabilirea forţei musculare şi normalizarea concentraţiei
serice a CK
 Imunosupresoare
 methotrexat in doza 5-25 mg (se poate creşte doza până la 50 mg i.v) pe
săptămână,

 azathioprina în doza uzuală orală de 50- 150 mg/zi

 ciclofosfamida administrată intravenos (doza totală 1200mg) în asociere cu
metilprednisolonul (doza totală 3 g),
 alţi agenţi terapeutici: ciclosporina A, hidroxiclorochina, imunoglobuline iv
 Polimiozita-dermatomiozita
Tratament

Alte mijloace terapeutice

•alimentaţia prin sondă gastrică în insuficienţa

respiratorie dată de atingerea muşchilor faringo-laringieni
şi/sau afectarea muşchilor respiratori se practică
traheotomie şi reanimare respiratorie

•kineziterapia pasivă la copii

•Plasmafereza, limfafereza, iradierea totală

 Polimiozita-dermatomiozita
Algoritm terapeutic
6 – 12 luni glucocorticoizi
1-2 mg/kg/zi

3 luni

EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA
TRATAMENT

Răspuns moderat Răspuns favorabil

+ (ameliorare forţă musculară + Răspuns nefavorabil Non- responderi
factori de risc prezenţi ↓CK)

miopatie
cortizonică??

↓ doze CS MTX / AZA pulsterapie +

cu 10 mg/ lună MTX/ AZA/ CF

Recăderi
Menţinere răspuns (reducere forţă musculară,
favorabil ↑CK)

30 – 40 mg/ zi administrare ↑doze CS

alternă (la 2 zile) +
1- 2 ani MTX/ AZA/ CF
 Întrebări recapitulative

1. Alegeţi afirmaţia corectă. FR este asociat

sclerodermiei sistemice:
a) Apare la 50-60% din cazuri
b) Se asociază cu forme moderate de boală
c) Este caracterizat prin cianoză persistentă
d) Este frecvent asimetric
e) Poate preceda cu ani de zile manifestările bolii
 Întrebări recapitulative
2. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la
tratamentul FR este adevărată?
a) Toţii bolnavii trebuie trataţi cu vasodilatatoare
b) Blocantele canalelor de calciu scad vâscozitatea
sângelui
c) Pentoxifilina este un vasodilatator puternic
d) Blocantele canalelor de calciu sunt medicamentele
de elecţie în tratarea FR
e) Topicele cu nitraţi reprezintă medicaţia de primă
alegere pentru tratarea ulceraţiilor produse de FR
 Întrebări recapitulative
3. O singură recomandare dintre cele care
urmează nu reprezintă o măsură potrivită
pentru abordarea terapeutică într-un caz cu FR.
Care este aceea?
a) Simpatectomia
b) Încălzitoarele pentru mâini
c) Pentoxifilina
d) Încetarea fumatului
e) Evitarea băuturilor calde conţinând cofeină
 Întrebări recapitulative
4. Care dintre următoarele este principalul
inconvenient al tratamentului cu nifedipină?
a) Dispepsia
b) Ulcerul
c) Cefaleea
d) Hipotensiunea
e) Gastrita
 Întrebări recapitulative
5. Care dintre următoarele este efectul secundar
tipic pentru inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei?
a) Tusea seacă
b) Pruritul
c) Eritemul facial
d) Vărsăturile
e) ameţeala
 Întrebări recapitulative
6. Care dintre următoarele reprezinta manifestari
cutanate in dermatomiozita?
a) Eritemul periorbitar
b) Eritemul in vespertilio
c) Leziunile eritemato-scuamoase pe supraf. de
extensie
d) Tegumente lucioase, indurate la nivelul fetei
e) Eritem in “V”
 Întrebări recapitulative
7. Care dintre urmatorii reprezinta anticorpi
specifici miozitei?
a) Anticorpii anti Jo1
b) Factorul reumatoid
c) Anticorpii anti Scl70
d) Anticorpii anti-histidil-tARN sintetază – IgG
e) Anticorpii anti-Mi2
 Întrebări recapitulative
8. Care dintre următoarele reprezinta semne de
distrugere musculara?
a) TGO
b) Proba Addis
c) TGP
d) Creatinkinaza
e) Fosfataza alcalina