SINDROMUL

SJÖGREN
 Sindromul Sjögren
Definiţie
boală inflamatorie cronică autoimună de cauză necunoscută caracterizată
prin infiltrarea importantă limfo-plasmocitară a glandelor lacrimale şi salivare
(exocrine) , cu distrugerea progresivă a acinilor glandulari (exocrinopatie).
consecinţele distrugerii glandulare:
- xeroftalmia  keratoconjunctivita uscată
- xerostomie  jenă în masticaţie şi deglutiţie
- uscăciunea nasului, traheei, bronşiilor, vaginului (la femei) şi tegumentului.
poate fi:
- primitiv (1/2-2/3 din cazuri)
- secundar asociat altor boli autoimune: PR, SS, LES etc. (1/3 din cazuri).

Incidenţă
necunoscută
apare la orice vârstă
predomină la femei, decadele IV-V, raport F:B=9:1
 Sindromul Sjögren
Patogenie
necunoscută
patogenia autoimună: hiperreactivitatea limfocitelor B prin defect primar al
acestora sau reglare defectuoasă (scăderea funcţiei ly Ts)
-hipergamaglobulinemie
-autoanticorpi împotriva antigenelor fără specificitate de organ
-anti-Ig: FR
-anti-antigene solubile nucleare: anti-Ro / SS-A, anti-La / SS-B
-autoanticorpi împotriva antigenelor cu specificitate de organ
-împotriva celulelor ductelor salivare
-împotriva glandei tiroide
-împotriva mucoasei gastrice
-crioglobuline
-limfocite B, plasmocite, limfocite T helper în infiltratul celular
-uneori secreţia de IgM monoclonale la nivelul glandelor salivare
-la pacienţii cu sindrom Sjögren
rolul sistemului HLA:
-HLA-B8, HLA-DR3, HLA Dw3, HLA- DRw52
 Sindromul Sjögren
Anatomie patologică
infiltrat limfocitar al:
- glandelor salivare şi lacrimale
- glandelor exocrine de la nivelul arborelui traheo-bronşic, tractului
gastrointestinal şi vaginului
- localizat iniţial în jurul canalelor excretorii, apoi se extinde la nivelul
acinilor glandulari.
canale excretorii dilatate / stenozate
ulterior, acinii dispar, infiltratul limfo-plasmocitar diminuă, iar ţesutul
glandular este înlocuit parţial cu ţesut conjunctiv fibros şi ţesut grăsos
 Sindromul Sjögren
Criteriile de clasificare pentru sindromul Sjögren
I. Simptome oculare: uscăciune oculară, senzaţie de nisip în ochi sau de corp
străin, sau folosirea lacrimilor artificiale > 3 ori/zi
II. Simptome orale: gură uscată, glande salivare tumefiate, consumul de lichide
pentru a favoriza deglutiţia
III. Teste oculare: t. Schirmer pozitiv ( 5 mm în 5 minute) sau proba cu Roz
Bengal sau alt test de coloraţie oculară
IV. Histopatologic: mai mult de un focar limfocitic / 4 mm2 de ţesut glandular
evaluat de un specialist HP
V. Afectarea glandelor salivare: dovezi obiective ale afectării glandelor salivare
debit salivar nestimulat  1,5 ml în 15 min.
sau sialectazie difuză la sialografia parotidiană
(fără dovada obstrucţiei ductelor mari) sau
scintigrafie salivară (captare întârziată, concen-
trare redusă, sau excreţie întârziată a trasorului)
VI. Autoanticorpi împotriva atg. Ro(SS-A) sau La(SS-B)
 Sindromul Sjögren
Criteriile de clasificare pentru sindromul Sjögren
SS primar definit prin :
a) prezenţa a oricare 4 din cele 6 criterii atâta timp cât HP(IV) sau serologia
(V) sunt pozitive
sau

b) prezenţa a 3 din 4 criterii obiective(III, IV, V, sau VI)

SS secundar este definit ca prezenţa criteriilor I sau II plus oricare 2 criterii

din III, IV, V sau VI la pacienţi cu afecţiuni asociate (boli asociate de ţesut
conjunctiv)

criterii de excludere: pacienţi cu infecţie VHC, iradiere cap, gât, SIDA,

limfom, sarcoidoză, boală grefă contra gazdă, utilizarea de droguri
anticolinergice)
 Sindromul Sjögren
Tablou clinic
majoritatea pacienţilor prezintă simptome date de diminuarea secreţiilor
lacrimală şi salivară
manifestări iniţiale nespecifice: fatigabilitate, artralgii, fenomen Raynaud
Manifestări oculare
kerato-conjunctivita uscată
- asimptomatică sau
- arsură, prurit, diminuarea lăcrimării, acumularea oculară a unui material
mucoid vâscos în timpul nopţii, oboseală oculară, senzaţie de corp străin,
uneori fotosensibilitate
- conjunctive roşii, clipit frecvent, secreţie vâscoasă, aspect palid uscat al
corneei, foarte rar hipertrofia glandelor lacrimale.
- testul Schirmer: măsurarea lungimii impregnate cu lacrimi a unei benzi de
hârtie de filtru de 35 mm lungime gradată din 5 în 5 mm şi inserată sub
pleoapa inferioară timp de 3-5 min
- examinarea la lampa cu fantă a conjunctivei şi corneei după coloraţia cu
roz bengal (proba cu roz bengal)
- agravare lentă, se poate complica cu infecţii, iridociclită, ulceraţii sau
 Sindromul Sjögren
Simptome şi semne de atingere salivară
xerostomia adeseori discretă, uneori poate jena masticaţia, deglutiţia şi
vorbitul.
- limba uscată, saliva rară, absentă din spaţiul sublingual, cu aspect lipicios
- glosită , senzaţia de arsură orală
- carii dentare frecvente, edentaţie precoce
- uneori candidoza bucală
Hipertrofia parotidiană bilaterală / unilaterală în 2/3 din cazuri
- poate fi primul semn de sindrom Sjögren
- uneori se asociază hipertrofia glandelor submaxilare
Testele diagnostice:
- sialometria: scăderea V salivar
- sialografia: sialectazii punctiforme/mai mari prin dilataţii ale canalelor
salivare
- scintigrafia cu pertechnetat de technetium radioactiv: fixarea parotidiană
diminuată, fixare orală diminuată sau absentă
- biopsia labială inferioară: infiltratele limfo-plasmocitare nodulare
 Sindromul Sjögren
Manifestări date de afectarea altor glande exocrine
glandele mucoase nazale
- xerorinie cu cruste
- epistaxis
- anomalii ale mirosului şi gustului
- sinuzită
- rareori perforaţie nazală
orofaringele posterior
- tulburări de deglutiţie
- uneori otită seroasă şi surditate
laringele: disfonie
arborele traheo-bronşic
- tuse seacă sau cu expectoraţie redusă
- traheobronşite frecvente
- dispnee de efort
- atelectazii parţiale
tub digestiv: atrofia mucoasei esofagiene şi gastrice, pancreatită subclinică
tract genital: uscăciune vaginală
tegument uscat, rar infiltrat limfoplasmocitar în jurul glandelor sudoripare
 Sindromul Sjögren
Manifestări extraglandulare
- 1/3 din pacienţi
- fatigabilitate, subfebrilităţi, mialgii, artralgii / artrite tranzitorii
Afectarea pulmonară
- este frecventă dar rareori semnificativă clinic
- simptome: tuse seacă secundară xerotraheei, dispnee secundară obstrucţiei
căilor aeriene, sau bolii interstiţiale pulmonare
- boala interstiţială pulmonară este rară în Sindromul Sjögren
- exudatul pleural poate fii prezent atunci când se asociază alte boli reumatice
dar nu în S.Sjögren primitiv
Afectarea gastrointestinală şi hepatobiliară
- disfagie secundară uscăciunii faringoesofagiene/ dismotilităţii esofagiene
- greţuri, dureri epigastrice
- biopsia specimenelor de mucoasă gastrică: gastrită cronică atrofică şi
infiltrat Ly similar biopsiei gl. salivare mici  hipopepsinogenemie, gastrină
serică crescută, Vit. B12 scăzută, atc anticelulă parietală gastrică
- rar pancreatită acută/ cronică
 Sindromul Sjögren
Afectarea gastrointestinală şi hepatobiliară
- afectarea pancreatică subclinică este comună (25% hiperamilazemie)
- asocierea cu boala hepatică cronică este bine definită:
25 % hepatomegalie
5 % anticorpi antimiticondriali
70 % transaminaze crescute, FA crescută
- incidenţă crescută a Sindromului Sjögren la pacienţii cu ciroză biliară
primitivă
Afectarea renală
- afectare renală clinic evidentă la 5% din pacienţi sub formă de nefrită
interstiţială, glomerulonefrită; 1/3 pacienţi- afectare subclinică a tubilor
- hipostenurie, acidoză tubulară distală hipokaliemică, hipocloremică ce
atestă infiltratul interstiţial Ly
- mai rar acidoză tubulară proximală cu sindrom Fanconi
- rar GN membranoasă sau membranoproliferativă cu crioglobulinemie şi
hipocomplementemie
- cistită interstiţială cu nocturie, durere suprapubiană (inf. Ly în mucoasă
şi submucoasă)
 Sindromul Sjögren
Vasculita
- 5% din pacienţi-afectarea vaselor de calibru mediu şi mic
- se manifestă clinic prin : - purpură
- urticarie recurentă
- ulceraţii cutanate
- mononevrită multiplex
- foarte rar vasculită sistemică: rinichi, plămâni, tract gastrointestinal,
splină, sân
Afectare nervoasă
- controversată
- neuropatie periferică senzitivo-motorie
- neuropatii de nervi cranieni (trigemen, optic)
- hemipareză, deficite hemisenzoriale, convulsii, mielopatie transversă,
encefalopatie, meningită aseptică, demenţă
Risc relativ crescut de 44 ori de dezvoltare a limfoamelor B celulare-factori
de risc: splenomegalia, adenopatia, C4, crioglobulinemia mixtă tip II,
hipertrofia parotidiană persistentă
 Sindromul Sjögren

Sindrom Sjögren secundar asociat altor boli:

- artrită reumatoidă
- lupus eritematos sistemic
- sclerodermie
- boală mixtă de ţesut conjunctiv
- ciroză biliară primitivă
- miozită
- vasculite
- tiroidite
- hepatite cronice active
- crioglobulinemie mixtă
 Sindromul Sjögren

Explorări paraclinice- teste uzuale

hemoleucograma:
-anemie moderată de tip inflamator;
-leucocite normale, 10%-leucopenie
-foarte rar trombocitopenie
VSH crescut la majoritatea pacienţilor (80-90%)
proteina C reactivă este normală !!!!!
 Sindromul Sjögren
Imunitatea umorală
hiper-gamma-globulinemie policlonală (1/2), IgG, IgM, rar IgA; ocazional
paraproteinemie monoclonală IgM, obişnuit tip K
FR (80%)
AAN tip omogen/pătat la 70%, majoritatea împotriva atg nucleare solubile
La (SS-B - rel. specifici pt forma primitivă) şi Ro (SS-A - forme
izolate/asociate cu LES)
complement seric normal
CIC prezente în ser
atc cu specificitate de organ
- anticelule salivare (60% în forme asociate, 10-20% în cele primitive
- anticelule gastrice, antitiroidieni, antieritrocitari, antilimfocite, AAM (10%),
anti FMN, anticardiolipinici
 Sindromul Sjögren

Imunitatea celulară
r. cutanate de imunitate celulară sunt normale în forma primitivă şi adesea
scăzute în cea asociată cu PR sau LES
răspunsul limfocitelor la mitogene este redus la 30%
creşterea Ly B cu creşterea IgM monoclonal
- defect primar al Ly B
- reglare defectuoasă prin scăderea Ly Ts
 Sindromul Sjögren
Alte teste utilizate pentru explorare şi diagnostic
T. Schirmer
Proba cu roz bengal: colorantul se fixează de epiteliul devitalizat/lezional
al corneei şi conjunctivei; la examenul cu lampa cu fantă aspect de keratită
punctată/filamentoasă
Determinarea întreruperii filmului lacrimal cu fluoresceină-apariţia zonelor
întunecate non-fluorescente ale filmului lacrimal datorită anomaliilor
stratului mucinic/lipidic
Sialometrie-măsurarea fluxului lacrimal cu sau fără stimulare pentru
glandele parotide/ submandibulare/ sublinguale/ sau producţia totală de
salivă cu identificarea unui flux scăzut
Sialografie-modificările sistemului ductal glandular cu incidenţă crescută a
sialectaziei; este la fel de specifică şi sensibilă ca şi biopsia glandelor
salivare mici
Scintigrafia-evaluarea funcţională a glandelor salivare cu un trasor
radioactiv cu evidenţierea unei captări, secreţii scăzută sau absentă
Biopsia glandelor salivare mici labiale inferioare-cea mai mare specificitate
 Sindromul Sjögren
Diagnostic diferenţial
Xerostomie discretă sau moderată fără sindrom Sjögren:
- persoane în vârstă
- efectul unor droguri: anticolinergice, antidepresive, diuretice,
neuroleptice, antihipertensive
- după radioterapie cervico-facială
- psihogenă
- unele infecţii virale
Xeroftalmie discretă sau moderată fără sindrom Sjögren:
- inflamaţii: sindrom Stevens-Johnson, conjunctivite / blefarite cronice
- toxică: droguri, arsuri
- neurologică: alterarea funcţiei glandelor lacrimale sau ochiului
Mărirea bilaterală a glandelor parotide fără sindrom Sjögren:
- infecţii virale
- sarcoidoza
- amiloidoza
- cauze metabolice; DZ, hiperLP, pancreatita cronică, ciroza hepatică
- cauze endocrine; acromegalia, hipofuncţia gonadică
Infecţia cu HIV
 Sindromul Sjögren
Forme clinice
Sindromul Sjögren primitiv
Sindromul Sjögren asociat altor boli
- Poliartrita reumatoidă
- Lupusul eritematos sistemic
- Sclerodermia
- Polimiozita
- Boala mixtă de ţesut conjunctiv
- PAN clasică, reumatism psoriazic, policondrită atrofiantă rar
Alte boli asociate
- ciroza biliară primitivă şi hepatita cronică activă.
- sindromul Reynolds: sindrom Sjögren, ciroza biliară primitivă,
sclerodermie.
- tiroidita Hashimoto, boala Basedow, anemia Biermer, boala celiacă,
lipodistrofia parţială sau totală, limfadenopatia angioimunoblastică,
miastenia etc.
- manifestare frecventă a reacţiei gazdei contra grefei
 Sindromul Sjögren
Complicaţii
- rareori infiltrare limfoidă extraglandulară semnificativă şi neoplazie
- splenomegalie
- leucopenie
- vascularită cu ulcere ale membrelor inferioare
- purpura hipergamaglobulinemică
- tiroidita autoimună se poate asocia la 5% din pacienţi.
- complicaţiile neuromusculare: polimiozita (foarte rar), neuropatii periferice
sau craniene (în special de trigemen) şi vascularita cerebrală.
-rareori:
- limfom
- sarcom imunoblastic
- macroglobulinemie Waldenström
Evoluţie şi prognostic
- depind de posibilele asocieri: ciroza biliară primitivă, hepatita cronică activă,
aclorhidria gastrică, pancreatita, infiltraţia limfocitară importantă renală şi
pulmonară, crioglobulinemia cu glomerulonefrită, sindromul de
hipervâscozitate, boala celiacă
 Sindromul Sjögren
Tratament
boală incurabilă: tratament simptomatic
Xerostomia
- evitarea drogurilor care pot accentua hiposecreţia salivară şi lacrimală
- menţinerea igienei cavităţii bucale
- ingestia frecventă a unor cantităţi mici de apă
- folosirea gumei de mestecat fără zahăr
- preparate de salivă artificială (aerosoli)
- umidifierea dormitorului
- tratamentul candidozei orale: nistatin.
- bromhexin per os în doze mari (48 mg/zi) poate ameliora manifestările
sindromului sicca
- ag. colinergici: pilocarpină hidroclorid 5mg x 4/zi, cevimelină 30mg x 3/zi
Xeroftalmia
- lacrimile artificiale (metilceluloza 0,5%)
- ochelari protectori împotriva vântului
- bandajul ochilor cu acid boric pentru ulceraţiile corneene
- mucolitice, bandaje protectoare, lentile de contact, tarsorafie parţială
 Sindromul Sjögren
Tratament
Alte manifestări de afectare glandulară
- creme hidratante sau uleioase
- lubrefiante hidrosolubile sterile
Manifestări sistemice
- AINS în artritele neerozive.
- hidroxiclorochina 200 mg/zi (artralgii, mialgii)
- glucocorticoizii – prednison 0,5-1 mg/kgc/zi afectarea
- alte droguri imunosupresoare – ciclofosfamida extraglandulară
- infliximab 3 mg/kg/zi cu efecte favorabile
Sindromul Sjögren

Test Schirmer
 Sindromul Sjögren

Testul cu roz bengal:a) normal; b)cornee si conjunctiva

afectate
 Sindromul Sjögren

Hipertrofie parotidiana la pac. cu sdr.Sjögren

primitiv
 Sindromul Sjögren

Biopsie de glande salivare labiale inferioare-zone

de infiltrare limfocitara