SINDROMUL SJOGREN (SS)

SS primar = xerostomie + xeroftalmie datorate disfunctiei autonome a glandelor exocrine

SS secundar + xerostomie + xeroftalmie datorate unei alte boli autoimune a tesutului conjunctiv
Sdr sicca = xeroftalmie +xerostomie care nu indeplinesc criteriile de diagnostic ale SS
EPIDEMIOLOGIE
- SS este o boala autoimuna frecventa, in aproximativ 50% din cazuri fiind primar
- Locul doi dupa PR
- 90% din cazuri la femei, majoritatea de varsta medie
- Poate apare si la copii sau varstnici
- Diferente clinice reduse in functie de varsta, sex, origine geografica
- Cauze de sdr sicca
o Medicamente, in special psihotrope
Cu efect puternic: atropinice, anticolinergice, antihistaminice,
imipramina, inhibitori de MAO, neuroleptice, morfina, codeina,
tramadol, antiaritmice, izotretinoin, fumat, extasy, canabis, cocaina
Cu efect moderat: alfa si beta blocante, anticalcice, benzodiazepine,
SSRI, antiH1, diuretice, unele antiretrovirale
o Imbatranirea, in special deficienta estrogenica post-menopauza
o Utilizare indelungata de lentile oculare
o Fibromialgia si sdr de oboseala cronica
o Sdr anxioase depresive
o Radioterapia gatului si capului
o Decompensari ale DZ
o Hiperlipidemie severa
o Amiloidoza, sarcoidoza, limfoame
o Boala grefa contra gazda
o Infectii virale (HIV, HCV)
o Sdr Sjogren
ETIOPATOGENEZA
1. Componenta imunogenetica importanta
- SS primar si hepatita autoimuna la surori
- SS primar la gemeni monozigoti
- HLA-B8, -DR2 sau DR3
- La caucazieni: HLA-DRB180501 sau DQB1*0201 au cea mai mare asociere cu productia
anticorpilor SS-A, SS-B
- Gene ale TNF alfa, complementului, IL10
- Alterari imunologice in sangele periferic
o Limfopenie T relativa, cu raport normal CD4 / CD8
o Cresterea numarului de celule T activate
o Celule B in numar crescut, cu expunere crescuta la CD5
o Anticorpi SS-A (70%) si SS-B (40%)
o 2/3 din cazuri cu AAN si FR pozitive
o Hipergamaglobulinemie policlonala (de obicei nivelul Ig este mai mare decat in
PR, LES etc)
o Ig A frecvent crescuta in ser (mai ales sub forma de complexe FR-IgA)
2. Infilltrat inflamator predominat de celule T CD4+
3. Sialadenita autoimuna poate fi determinata de infectii virale

sialadenita autoimuna (agregat de celule mononucleare care infiltreaza tesutul glandular)

= markerul SS
- agregate predominant periductale, periacinare (pot conflua, cu inlocuirea structurilor
epiteliale)
- insule epimioepiteliale = resturi glandulare inconjurate de infiltrate celulare
mononucleare
- plasmocite in interiorul agregatelor si la periferia agregatelor periductale sau periacinare
- glandele cu infiltrat mononuclear semnificativ pot aparea, cu formare de centri
germinativi
- plasmocitele secreta Ig G, A, M (mai ales IgA) cresterea anticorpilor SS-B de tip IgA
in saliva
4. Productie de anticorpi relativ specifici
5. Genele reglatoare ale apoptozei pot influenta cronicitatea infiltratului limfocitar si sunt
candidate pentru manipularea terapeutica
Profilul citokinic
- biopsie salivara : IL1 beta, TNF alfa, IL2, IL6 (la nivelul epiteliului si infiltratului
mononuclear); IL10 crescuta (produsa de limfocitele B si monocite)
MECANISME DE DISTRUCTIE GLANDULARA
1. Rolul apoptozei celulele mononucleare exprima molecule care le protejeaza de
apoptoza (Fas, FasL, BCL-2); apoptoza este implicata in distructia celulelor epiteliale
glandulare
2. Rolul MMP 2, 3 si 9 (matrix metaloproteinaze) distrug matricea extracelulara; sunt
prezente in glandele salivare
AUTOANTIGENE CU ROL IN ETIOPATOGENIE
- determina prezenta autoanticorpilor si structurilor germinative din glandele salivare
I.
Virus Epstein-Barr (EBV)
- dezvoltarea SS dupa mononucleoza infectioasa acuta
- identificarea EBV in glandele salivare, saliva, lacrimi (fragmente de ADN viral)
- anticorpi anti EBV crescuti in serul pacientilor cu SS
- infectia persistenta cu EBV poate predispune si la limfoame
II.
Receptorul M3 antimuscarinic (AMR)
- anticorp antiepitelial ductal salivar
- Ig G anti receptor muscarinic M3
III.
SS-A (Ro) si SS-B(La)
- tinta dominanta antigenica in SS
- determina anticorpi specifici SS
- SS-B exprimat in celulele epiteliale acinare (detip citoplasmatic sau nucleoplasmatic)
MANIFESTARI CLINICE
I.
Oculare
1. Xeroftalmie = senzatie de corp strain, prurit ocular, iritatie (pot fi confundate cu semne de
atopie); semne precoce de xeroftalmie disparitia tolerantei la lentile de contact
2. Fotofobie, roseata, oboseala oculara
3. Vedere incetosata, pleoape lipite la trezire
4. Lipsa tratamentului durere, fotofobie intensa (indicator de abraziune corneana),
infectii cu bacterii Gram pozitive (mai ales daca a existat istoric de chirurgie corneana,
GC topici, lentile de contact
5. Rar masa orbitara (glanda lacrimala tumefiata)
Examinare:
- secretie lacrimala redusa in sacul conjunctival
- test Schirmer pentru aprecierea cantitativa a lacrimatiei
- fluoresceina pentru defecte epiteliale ale corneei
- test Roz-Bengal pentru evidentierea celulelor devitalizate (defecte mici punctiforme pe
marginea inferioara a corneei in stadiile initiale)

II.
1.
-

verde Lissamin la fel de sensibil ca Roz-Bengal, dar mai putin iritant

Manifestari orale
Xerostomia (mai frecventa)
nevoie de consum de lichide mai frecvent
extensie si la faringe dificultati de alimentare, cu necesitati crescute de lichide
(cracker sign)
- saliva ingrosata, cu vascozitate crescuta disguezie
- carii accelerate datorita scaderii volumului salivei (cu proprietati antibacteriene); pot fi
uneori primul semn de xerostomie; apar in locuri neobisnuite (suprafete incizale si linia
gingivala)
- pierderi dentale precoce
- candidoza intraorala crescuta
- senzatie de arsura a gurii si limbii, tumefieri ale glandelor parotide, sublinguale si
submandibulare (uni sau bilateral, fluctuente in timp, cu durere si sensibilitate)
- scaderea volumului salivar, cu cresterea vascozitatii si a riscului de formare a calculilor
salivari
- parotidita infectioasa / abces parotidian tumefiere dureroasa, eritematoasa + febra,
transpiratii, alterarea starii generale
- prezenta unei mase unilaterale, ferme = suspiciune de limfom
Examinare:
- carii multiple, edentatii, mucoasa subtire, uscata; lipsa exteriorizarii salivei prin ductul
Stenon in caz de masare a parotidei
- candidoza = eritem extins si pierderea papilelor filiforme de pe suprafata dorsala a limbii,
exsudate mici si albicioase
- cheilita angulara bilaterala (frecvent)
- parotida diverse grade de tumefiere; facies de harciog = afectare bilaterala masiva
III.
Alte xeroze
1. mucoasa nazala congestie, cruste, epistaxis
2. xerotrahee tuse uscata cronica
3. piele prurit, excoriatii, infectii secundare (rar)
4. vagin prurit, iritatie, dispareunie
5. scaderea volumului transpiratiilor
IV.
Manifestari sistemice
1. Musculoscheletale
- artralgii, sinovita tranzitorie (54-84%); eroziuni osoase rare; frecvent ingustare usoara a
spatiului articular
- mialgii frecvent in SS (rar cu cresterea CK); biopsie miozita inflamatorie, cu infiltrat
perivascular limfocitic, incluziuni
2. Cutanate piele uscata, vasculita, purpura hiperglobulinemica
3. Pulmonare relativ comune in SS
- tuse (xerotrahee) + alterarea clearance-ului mucociliar (aspect morfopatologic asemanator
bronsitei)
- hiperreactivitate bronsica 50-60%
- dispnee si dureri toracice datorita afectarii pleurale sau a parenchimului
- pneumonie interstitiala limfocitica poate duce la fibroza pulmonara
- spirometrie alterata (75% prezinta afectare parenchimatoasa)
o HRCT aspect de sticla mata, bronsiectazie, ingrosarea septelor, micronoduli,
chiste parenchimatoase
- BAL anormal (chiar in absenta simptomelor clinice sau a modificarilor radiologice)
- Spirometrie : scaderea VEMS (boala a cailor mici) cel mai frecvent; scaderea DLCO
(afectare interstitiala)
- Biopsie pulmonara bronsiolita, pneumonie interstitiala limfoida, fibroza, limfocite T
CD4+ crescute in mucoasa bronsica

4. Renale
- predominant este sdr de acidoza tubulara renala distala (datorita infiltratului limfocitar
tubulointerstitial)
- foarte rar, SS debuteaza cu paraliziei hipokaliemica
- cel mai frecvent existat tulburari usoare ale functiei tubulare, fara corespondent clinic
o proteinurie (20%) de origine tubulara (beta2 microglobulina si alfa1
macroglobulina)
o biopsie infiltrat limfocitar la toti pacientii cu defect de acidifiere tubulara,
majoritatea fiind limfocite CD4+
- afectarea glomerulara este rara (1-2%) glomerulonefrita cu crioglobulinemie mixta de
tip II si C4 scazut
5. Manifestari gastrointestinale (50%)
- xerostomie, hiposalivatie
- disfagie (75%)
- 1/3 tulburari de motilitate esofagiana
- Gastroscopie cu biopsie gastrita atrofica cu de obicei antrala (10-25%) si gastrita
superficiala (80%)
- 2/3 din cazuri nivele scazute de pepsinogen; anticorpi anti celule parietale 10%
- Discomfort epigastric persistent, balonare, satietate precoce = gastrita atrofica severa sau
limfom MALT
6. Hepatice
- hepatita autoimuna usoara din cazurile de SS primar (cu SMA pozitiv)
- ciroza biliara primitiva 7-13%, cu AMA pozitiv
- >90% din cazurile cu AMA pozitiv au avut modificari histologice de ciroza biliara
primitiva gradul I
- 93% din pacientii cu ciroza biliara primitiva au si sialadenita focala la biopsia salivara
- Virusul hepatitei C si SS
o Infectia HCV determina anomalii clinice si histologice sugestive de SS in > 60%
din cazuri
o SS prezinta test pozitiv pentru HCV in 6-19% din cazuri
o SS cu HCV pozitiv prezinta o prevalenta mai mare a crioglobulinemiei,
hipocomplementemiei, afectarii neurologice
o SS primar cu crioglobuline pozitiv risc de 6 ori mai mare de a avea HCV
pozitiv
o Histologic leziuni caracteristice SS, dar infiltrat celular mai sever
o S-au descris cazuri de SS si dupa interferon alfa
7. Pancreatice frecvente in SS
- 1/3 din cazuri prezinta anomalii ale testelor pancreatice
- Cresterea tripsinei (30-40%)
- Episoade de durere abdominala si steatoree, cresterea amilazelor serice
- 30% din cazuri cresterea nivelului amilazelor P si S
8. Vasculare (vasculita) 15% din cazuri
- manifestari de la vasculita de hipersensibilizare la vasculita necrotizanta asemanatoare
PAN
- majoritatea formelor afecteazaa doar pielea atacuri recurente de purpura (de la leziuni
micropetesiale la purpura mare), ce poate fi non-inflamatorie (doar prin extravazarea
hematiilor) sau vasculitica
- pot exista si leziuni urticariene
- histopatologic: hipervascozitate sanguina, vasculita prin complexe imune circulante;
depuneri de Ig in peretele vascular
- exacerbarea purpurei in ortostatism prelungit, purtare de sosete elastice constrictive
- pacientii cu purpura veche prezinta leziuni hiperpigmentare asociate cu leziuni de
purpura sau petesii

9.
10.
a)
b)
c)
11.
-

asocierea vasculitei cutanate cu purpura si adenopatie (80% din cazuri au SS-A); este
importanta excluderea HCV la pacientii cu vasculita, crioglobuline si manifestari sicca
purpura + crioglobulinemie mixta + C4 scazur = factor de risc pentru limfoproliferare in
SS
fenomenul Raynaud 13-66% din cazurile de SS, asociat frecvent cu artrita non-eroziva;
precede xerostomia si determina rar ulceratii digitale; capilaroscopic anse dilatate si
tortuoase
Asociere cu boala tiroidiana autoimuna (35-45%) mai frecvent decat in PR; tiroidita
autoimuna asociata cu SS in 18-24% din cazuri
Neurologice
cele mai importante manifestari extraglandulare in SS
afectarea nervilor cranieni si mai rar a SNC
prezente la 50% din cazurile de SS
Neuropatie periferica
simetrica, simptomatica in 10% din cazuri
presominant senzitiva, asociata cu ataxie
mixta biopsie de nerv sural cu infiltrat inflamator perivascular si modificari vasculitice
progresiva (predominant motorie) foot drops; poate indica prezenta vasculitei
necrotizante, mai ales in prezenta purpurei palpabile sau a ulcerelor cutanate
din pacientii cu neuropatie periferica vor avea si afectarea nervilor cranieni sau a
sistemului nervos autonom
Afectarea nervilor cranieni (in special neuropatia trigeminala cel mai distinctiv tip de
neuropatie asociata cu SS)
hipoacuzie neurosenzoriala (mai ales pentru frecvente inalte)
hipotensiune posturala, modificarea reflexului pupilar
afectarea SNC (pana la 30%)
sdr clinice fara descriere uniforma, mai ales daca exista caracteristici cognitive sau
depresive usoare
excluderea LES, SAPL, HCV, angiitei primare a SNC
in practica clinica, afectarea SNC este rara
afectarea SNC prezinta o incidenta crescuta a SS-A si asociere puternica cu afectarea
vasculara periferica (vasculita cutanata), neuropatia periferica si miopatia inflamatorie
infiltrat inflamator mixt in leptomeninge si plexurile coroidiene
afectarea neuropsihiatrica anomalii RMN in substanta alba subcorticala si
periventriculara
o proportie mica de pacienti cu scleroza multipla au si SS nediagnosticat (posibil overlap
SS-scleroza multipla)
rar mielopatie transversa acuta sau progresiva (mai specifica sclerozei multiple), care
raspunde favorabil la GC si ciclofosfamida
neuropatie optica (in absenta sclerozei multiple)
Limfoproliferarea
SS = risc de dezvoltare a limfoamelor de 40 de ori mai mare (in special non-Hodgkin)
Pacientii tineri au risc mai mare decat cei in varsta
Limfoamele non-Hodgkin asociate SS sunt preponderent cu celule B, afectand frecvent
MALT in apropierea zonei marginale
Alte localizari glande salivare, tract gastrointestinal, plaman, piele, timus, tiroida
De obicei, limfoamele non-Hodgkin asociate SS sunt nedureroase, dar se pot transforma
in limfoame cu celule mari
Macroglobulinemia Waldenstrom asociata cu sdr de hipervascozitate si purpura
extremitatilor inferioare
Semne sugestive de limfoproliferare:
o Crestere semnificativa a dimensiunii glandelor salivare (cu mase ferme)
o Limfadenopatie, splenomegalie, infiltrate pulmonare

o Aparitia unei proteine monoclonale, leucopenie cu debut recent

o Anemie, pierderea pozitivitatii pentru AAN, SS-A, SS-B
o Scaderea C4, crioglobuline
SS SECUNDAR
- asociat altor boli autoimune ale tesutului conjunctiv, tiroiditei, cirozei biliare primitive
(CBP), sclerozei multiple (SM)
- LES
o Semne clinice de SS in 8-31% din cazuri
o Infiltrat limfocitar al glandelor salivare minore 50%
o Infiltrat limfocitar mai sever = afectare renala mai rar, dar mai frecvent
adenopatie, FR pozitiv, SS-A si SS-B pozitiv, artrita eroziva, cresterea parotidei
o LES cu acidoza tubulare renala si nefrita interstitiala = SS primar asociat
o SS primar poate de asemenea progresa spre LES in 1-10 ani
- PR
o Determina SS in 20% din cazuri
o 31% au biopsie pozitiva de glande salivare minore
o SS-A 4-23% din cazuri sdr sicca mai sever, biopsii de glande salivare pozitive,
dar mai putin frecvent HLA-DR4 pozitiv
o Sialadenita focala este frecuenta in cazul sinovitei precoce (70% din pacienti
fiind diagnosticati cu PR un an mai tarziu
- SSc
o SS in 17-20%
o Biopsii salivare numai fibroza sau infiltrat limfocitar tipic asociat cu fibroza
o Mai frecvent simptomatic decat in PR
o Overlap SS-CREST-CBP posibil
- BMTC simptome sicca in 42%; SS-A in 1/3 din cazuri
- SAPL anticorpi anticardiolipina in 15% din cazurile de SS primar
EVOLUTIE CLINICA
- 1/3 din pacientii cu simptome sicca vor indeplini criteriile de SS in 10 ani
- Evolutia si severitate simptomelor se coreleaza cu prezenta autoanticorpilor (in special
AAN, SS-A) si nivelul IgG
- SS-A pozitiv leziuni avansate la sialografie, progresiune lenta a SS glandular
- Odata stabilit, fluxul salivar scazut ramane relativ constant cativa ani, in ciuda cresterii
scorului histologic la biopsiile repetate
- Cele mai predominante manifestari extraglandulare (pe o perioada de 9 ani): artralgii,
artrite, fenomen Raynaud, piele uscata, rash cutanat, leucopenie
- Severitatea manifestarilor extraglandulare este corelata cu severitatea modificarilor
histologice si prezenta SS-A
- Pozitivitatea SS-A a fost corelata si cu dezvoltarea altor boli (LES, PR, SSc)
- Nu exista mortalitate suplimentara in SS primar (exceptand limfoamele)
PARACLINIC
1. Citopenie cel mai frecvent limfopeniem, dar si trombocitopenie si neutropenie 2030% din cazuri; de obicei usoare si nu necesita tratament
2. Sdr inflamator de obicei absent sau usor (CRP frecvent normal, dar VSH este frecvent
crescut datorita prezentei hipergamaglobulinemiei policlonale)
3. Hipopotasemie, acidoza hipercloremica
4. Ig monoclonale 10-15% din pacienti
5. Crioglobulinemie de tip II sau III la 5-20% din pacienti, asociata cu scaderea C4
6. Complement scazut, in special C4
7. FR pozitiv 50-80 % din cazuri
8. AAN pozitiv 50-80% din cazuri in special anti SSA (Ro) si anti SSB (La); anti SSB
sunt detectati exclusiv la pacientii care au si SSA pozitiv

9. Anti SSB sunt mai specifici pentru SS primar

10. Anticentromer la un numar limitat de cazuri, caracterizate prin fenomen Raynaud si
sclerodactilie, incidenta mai mica a afectarii parotidiene, citopeniilor,
hipergamaglobulinemiei policlonale, FR si anti Ro / La
11. Anticorpi anti fodrina DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- cu bolile ce determina xeroze
I.
Infectia HIV
- determina sdr de limfocitoza infiltrativa difuza (DILS) xerostomie, xeroftalmie,
tumefieri ale glandelor salivare si predispozitie pentru limfoame
- DILS este mai frecvent la barbati, nu se asociaza cu SS-A, SS-B; 10% din cazuri au AAN
si FR pozitiv
- Biopsie glandulara raport CD4+ / CD8+ in favoarea CD8+ (spre deosebire de SS)
II.
Infectia cu HTLV-1
III.
Boala grefa contra gazda
- infiltratie limfocitara a glandelor salivare la mai putin de 12 saptamani de la transplantul
de maduva osoasa
- xerostomie / xeroftalmie la 12-24 luni
- simptomele pot disparea dupa 2 ani
- AAN si SMA frecvent pozitive, dar SS-A si SS-B sunt negative
- Infiltrat celular mult mai redus
- Modificari cutanate ce pot fi asemanatoare SSc
IV.
Sarcoidoza
- tumefieri ale glandelor salivare, lacrimale, hipergamaglobulinemie
- dureri osoase, musculare, articulare, infiltrate pulmonare
- biopsie de glande salivare cu granuloame non-cazeoase
V.
Amiloidoza
- tumefierea glandelor salivare, macroglosie, xerostomie
- dureri articulare, insuficienta renala
- biopsie salivara infiltrat amiloid birefringent
VI.
Limfoame de glande salivare majoritatea in parotida, mase ferme nedureroase
VII.
Alte conditii asociate cu simptome sicca
- terapie cu iod radioactiv, fibromialgie, sdr de oboseala cronica, persoane varstnice
- dislipoproteinemie, hemocromatoza, lipodistrofie
DIAGNOSTIC POZITIV CRITERIILE EURO-AMERICANE
I.
Simptome de xeroftalmie cel putin una din:
- senzatie de uscaciune oculara zilnica, persistenta timp de > 3 luni
- senzatie recurenta de nisip in ochi
- substitutie a secretiei lacrimale > 3 ori/zi
II.
Simptome orale cel putin una din:
- senzatie zilnica de gura uscata > 3 luni
- tumefiere persistenta sau recurenta de glande salivare (in perioada adulta)
- folosire frecventa a lichidelor la inghitirea alimentelor uscate
III.
Semne oculare cel putin un test pozitiv din urmatoarele:
- test Schirmer fara anestezie < 5 mm in 5 minute
- socr Roz-Bengal sau alte scoruri oculare < 4 (Bijsterveld)
IV.
Histopatologic (biopsie de glande salivare minore)
- sialadenita focala limfocitara cu scor > 1
V.
Afectarea glandelor salivare cel putin un test pozitiv din:
- flux salivar nestimulat (<1.5 ml in 15 minute)
- sialografie parotidiana sialectazie difuza, punctiforma, cavitara sau distructiva, fara
evidentierea distructiei ductelor principale

scintigrafie salivara captare intarziata, concentrare scazuta si excretie intarziata a

trasorului sau combinatia acestora
VI.
Autoanticorpi SS-A (Ro) sai SS-B (La)
SS definit = 4 criterii, dintre care unul trebuie sa fie biopsia pozitiva sau autoanticorpi
pozitivi
Necesara excluderea : iradierii anterioare a gatului si capului, HCV, HIV / AIDS,
limfoamelor preexistente, sarcoidoza, grefa contra gazda, anticolinerigce
AAN si SS-A, SS-B se coreleaza cu scorul focal al biopsiei
IgG seric este cel mai specific predictor de biopsie pozitiva
TRATAMENT
- suplimentarea secretiei mucoase (cavitate orala, ochi, nas, piele, organe genitale)
- stimularea secretiei endogene (mai ales in xerostomie)
- glucocorticoizi (GC) agenti citotoxici in afectarea pulmonara, vasculita,
pseudolimfoame
I.
Boala oculara
- lacrimi artificiale (cu sau fara conservanti; cele cu conservanti pot determina iritatie)
- lubrifianti / hidroxi-propil celuloza pentru uz nocturn
- in caz de blefarita comprese calde, curatarea pleoapelor, antibiotice tipic
II.
Boala orala
- terapia de substitutie salivara nu este atat de eficienta ca lacrimile artificiale
- utilizare de umidificatori si evitarea sistemelor de aer conditionat excesive
- ingrijire dentara
- evitarea retinerii indelungata a alimentelor cu continut de zahar (ex: folosire de
bomboane sau guma fara zahar)
- candidoza orala antimicotice (suspensie orala) Clotrimazol
- proteze dentare indepartare si introducere in solutii antifungice
- antimicoticele sistemice pot fi folosite, dar devin ineficiente daca fluxul salivar scade
III.
Stimularea secretiilor daca simptomele nu se amelioreaza prin suplimentarea cu
solutii artificiale
- folosirea de substante secretagoge, care stimuleaza receptorii muscarinici din glandele
salivare si alte organe
- atentie la pacientii cu astm, galucom cu unghi inchis, irita acuta, boala cardiovasculara
severa, boala biliara, litiaza renala, diaree, boala ulceroasa
- 2 preparate aprobate pentru SS
o Pilocarpina (Salagen) 4x 5 mg/zi
o Cevimelina (Evoxac) = 3x 30 mg/zi
o Eficiente in xerostomie si alte xeroze
- GC oral nu par sa influenteze fluxul salivar
- MTX si CsA amelioreaza simptomele subiective de xeroza, dar nu amelioreaza functia
exocrina
- Infliximab 14 sapt rol in ameliorarea simptomelor oculare, orale, manifestarilor
sistemice, inflamatiei din SS
IV.
Tratamentul bolii sistemice
1. Simptomele musculoscheletale minore raspund de obicei la AINS
2. Afectarea articulara eroziva este rara DMARD de obicei nu sunt necesare
- HQ 6-7 mg/kg/zi in tratamentul fatigabilitatii, artralgiilor, mialgiilor din SS; nu
amelioreaza xeroza; scade nivelul Ig si a reactantilor de faza acuta
- MTX 10-15 mg/sapt im in caz de lipsa de raspuns la HQ
- GC in cure scurte si doza mica (Prednison 5-10 mg/zi) pentru dureri articulare mai
severe
3. Uscaciunea pielii
- pacientii sunt instruti sa nu se usuce complet dupa baie si sa foloseasca creme emoliente

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
-

Pilocarpina 20-30 mg/zi poate ameliora uscaciunea pielii

Imbracamintea elastica, stramta pe membrele inferioare poate agrava purpura
hipergamaglobulinemica
Creme cu GC intermitent, cu ameliorarea pruritului
Xerotrahee umidificare, secretagoge, Guaiafenesina 2x 1200 mg/zi
tusea si dispneea asociate infiltratelor pulmonare limfocitare doze moderate de GC +/doze moderate sau scazute de Ciclofosfamida oral (50-150 mg/zi)
limfoame chimioterapie
Acidoza tubulara renala moderata
suplimentare cu clorura de potasiu si alcalinizare cu citrat de potasiu
pentru cazuri severe (cu insuficienta renala) GC 0.5-1 mg/kg
Reflux gastroesofagian
antiacide, blocante H2, inhibitori de pompa de protoni
evaluare endoscopica intermitenta
Hepatita asociata SS
frecvent usoara, nu necesita terapie specifica
in cazuri de alterare persistenta si progresiva a testelor hepatice GC + AZA
GC de evitat in afectarea pancreatica (pot precipita pancreatita)
Neuropatia
antidepresive triciclice, Gabapentin 300-1800 mg/zi, Pregabalin
in caz de rezistenta la tratament cu gamaglobuline iv (0.4 g/kg/zi 5 zile)
mononevrita multiplex GC 0.5-1 mg/kg/zi + / - CF / AZA
nevralgia trigeminala izolata clonazepam + / - doze mici de GC (0.25-0.5 mg/kg)
Vasculita (demonstrata prin biopsie mucoasa sau nervoasa)
GC in doze moderate (1 mg/kg/zi cu reducere ulterioara) + CF 50-150 mg/zi
Afectarea SNC datorata SS GC oral in doze mari (1-2 mg/kg) sau pulse (1 g/zi 3
zile) + CF orala zilnica sau iv lunar (0.5-1 g/metru patrat suprafata corporala)
Nefropatia tubulointerstitiala cu afectarea functiei renale GC + imunosupresoare
Tumefiere dureroasa a glandelor patotide GC 0.25-0.5 mg/kg/zi timp de 10-15 zile + / AZA sau Clorambucil (in cazurile refractare)
AZA si CsA in caz de afectare sistemica; nu exista studii controlate
Leflunomid amelioreaza astenia, vasculita cutanata si scade nivelul Ig G dupa 6 luni
MMF scade semnificativ hipergamaglobulinemia si FR dupa 6 luni
Biologice
blocante TNF alfa
o IFX amelioreaza xerostimia, astenia si durerile articulare (intr-un studiu
deschis)
o IFX, ETA absenta eficacitatii fata de placebo (par sa creasca interferonul de tip
1 si secretia BAFF)
Rituximab
o Eficienta in tratamentul limfoamelor si a manifestarilor extraglandulare refractare
o Amelioreaza capacitatea fizica, oboseala si scalele vizuale ale durerii
o Nu amelioreaza fluxul salivar
Inhibarea BAFF in curs de evaluare