Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. SM (Sccleroza diseminata)
Forma encefalomielopatica cronica recurenta
SM acuta (forma maligna Marburg)
Scleroza cerebrala difuza (Boala Schilder si Scleroza concentrica Balo)
2. Neuromielita optica (Boala Devic)
3. Encefalomielita acuta diseminata
Postinfectioasa: rujeola, varicele, variola, oreion, adenovirusi, virusi
gripali, infectii bacteriene (Mycoplasma, Rickettsia)
Postvaccinala: rabie, rujeola
4. Encefalita necrozanta hemoragica acuta si subacuta
Forma acuta encefalopatica (Leucoencefalita hemoragica Hurst)
Mielopatia necrotica subacuta
Epidemiologie si etiopatogenie:
Fiziopatologie:
Anatomie patologica:
Clinic:
Manifestările clinice:
• parestezii, adesea sub formă de amorţeli, senzatie de constictie in extremitati, de corset la niv
trunchiului
• dureri
• semnul Lhermitte
•prurit
•mana inabila
• spasticitate
c. anomalii vizuale
• nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere şi scotom central)
- Rar bilaterala
- Precoce: tulb de perceptie a culorilor
- <50% prezinta papilita, frecvent papila este indemna= nevrita
retrobulbara
- Evolueaza catrea atrofia nv optic (decolorare papilara)
- 35%B si 75%F cu nevrita optica dezv SM in urmatorii 15 ani
- La 1/3 bolnavi se vindeca complet, 1/3 partial, 1/3 nu se vindeca
•decolorare papilara temporala
d. anomalii cerebeloase
• ataxie, incoordonare
• dizartrie cerebeloasă
• crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe
săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM) – apar in 3-5% cazuri, in raport cu extensia
leziunilor la subst cenusie
• disfuncţii sexuale
• tulburări cognitive
•PNP
•tulb cognitive, depresie, euforie, pseudobulbarism
Un atac (puseu, recadere) este definit ca o tulburare neurologica sugestiva pentru SM (relatare
subiectiva sau observatie obiectiva), cu durata de minimum 24 ore, in absenta febrei. Trebuie
excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se considera prin conventie
durata de 30 de zile ca interval minim de timp intre doua pusee diferite.
1. SM certă
2. SM posibilă: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru dg. de SM, care nu a fost complet
evaluat sau a cărui evaluare întruneşte o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru
diagnostic.
3. SM absentă.
• Paraclinic:
LCR
In 50% cazuri celularitate normala; pleiocitoză moderată < 50/mmc in
50% cazuri
In 90% cazuri proteinorahie N; in 10% discretă hiperproteinorahie, dar <
0,8 g/l,
Reactie imuna intratecala
o cantitate crescută de IgG cu un index mai
mare de 0,7 (faţă de cantităţile de IgG şi
albumină din ser),
o distribuţie oligoclonală a IgG la
electroforeză în gel de agaroză in LCR, nu si
in ser.
o O rata crescuta de Ig G si un nr crescut de
benzi oligoclonale=evolutie mai severa
Resturi de mielina, PBM – apar in puseu
nu sunt patognomonice pentru SM. In noile criterii revizuite, analiza LCR
nu mai constituie o necesitate pentru a stabili diagnosticul, dar prezenta
modificarilor LCR creste nivelul de „confort” pentru diagnostic in cazul
unui pacient cu boala progresiva de la debut.
Potenţialelor evocate – latente patologice la
o PEV – pana la 80%
o PES median si tibial - pana la 60%
o PEA – pana la 40%
o SMT – pana la 80%
- PEV
o cresterea latentei undei P 100 de partea ochiului afectat (valoare
peste 120 msec), cu o usoara scadere a amplitudinii acesteia,
forma undei fiind relativ bine pastrata.
o anomaliile PEV pot fi tranzitorii, in sensul ca amplitudinea
raspunsului poate reveni la normal odata cu recapatarea vederii,
insa modificarea latentei undei este permanenta, ceea ce
serveste diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice
subclinice sau ignorate in contextul sclerozei multiple.
o Valoarea lor are o importanţă mai mare la pacienţii la care
manifestările clinice sugerează diagnosticul de SM, dar la care
examenul RMN cerebral este normal (pentru afectarea nervilor
optici, spre deosebire de celelalte structuri encefalice,
sensibilitatea potenţialelor evocate vizuale este mai mare decât
examenul RMN realizat cu aparatură aflată în uzul clinic curent)
sau la cei la care primele manifestări sunt de tip mielitic.
CT
leziuni hipodense in subst alba, paraventricular sau subcorticale
dupa civ se evidentiaza mai bine lez recente
atrofie corticala cu cresterea volumului venticular
incidenta anomaliilor pe CT=25%
IRM
cel mai sensibil
zone multiple de hipersemnal in imag ponderate in T2 in cordoanele
medulare post, periventricular (zone ovale sau lineare de demielinizare
orientate perpendicularpe supaf venticulara), ocazional subcortical – in
90% cazuri
lez se dezvolta tipic in cateva sapt, dispar in 2-3 luni
lez care regreseaza corespund mai mult unei inflamatii/edemului decat
unei demielinizari/glioze
injectarea de gadolinium DTPA – determina lez active pe secv ponderate
in T1
frecventa de aparitie a unei leziuni este mult superioara frecventei
puseelor clinice
coalescenta lez pe IRM pare sa se coreleze cu dezv unei forme progresive
de SM
A. Criterii de diagnostic
In prezent diagnosticul de scleroza multipla este stabilit folosind criteriile Mc Donald (publicate
in 2001) revizuite in 2005. Baza diagnosticului råmâne obiectivarea diseminårii în timp si
spatiu a leziunilor cu caracter inflamator. Criteriile Mc Donald nu pot fi aplicate decat in
conditiile evaluarii clinice a pacientului.
1. RM sau
1. RM sau
2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 leziune Diseminarea în spaţiu, demonstrată
(prezentarea monosimptomatică; sd. izolat clinic) prin:
1. RM sau
şi
1. RM sau
2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologică insidioasă sugestivă pentru SM Progresie a bolii timp de 1 an
(documentata retrospectiv sau
prospectiv)
SI
2 din urmatoarele:
c.LCR pozitiv
Diagnosticul diferenţial
• SM pseudotumorală
– metastaze septice
– bruceloză
– meningită cronică
– sarcoidoză
– vasculite
– granulomatoza Wegener
– sindroame paraneoplazice
• tulburări metabolice şi endocrine:
– disfuncţii tiroidiene
– deficitul de vitamină E
– deficitul de folaţi
– homocisteinemia
- det de corectarea rapida a hipoNa la pacienti cu boli severe de ficat, transplant de ficat,
exces de diuretice, arsuri
- forma pontina si extrapontina (demielinizare in cerebel, putamen, periventricular,
talamus, capsula int)
- debut la 2-3 zile de la corectia hipoNa, obnubilare coma, sdr bipiramidal,
pseudobulbarism, tetrapareza spastica, tulb oculomotorii si pupilare, mutism, sdr
locked-in
- IRM: lez se observa dupa cateva sapt, hipointense in T1, hiperintense in T2
– ataxiile primare
• boli neoplazice
vertebrale
– chisturi arahnoidiene
– arahnoidite
– malformaţia Arnold Chiari (tulburarea timpurie a genezei organelor in sapt 5-6 ce det
angajarea cerebelului in canalul cervical sup, cu tulb de evacuare a LCR/stenoza de
apeduct/hernierea partilor cerebelului, cu aparitia hidrocefaliei, afectarea nv bulbari si cervicali
sup)
– discopatiile vertebrale
– siringomielia/siringobulbia
• boli toxice
– leucoencefalopatia postchimioterapie
– leziuni de iradiere
– intoxicaţia cu tricloretilen
C. Boli sau anomalii structurale ale căror modificări RMN seamănă cu cele din SM
- lez acute si cronice apar in hipersemnal T2 si PD, bine circumscrise, pot prezenta halou
in hiposemnal (edemul din std acut), forma rotunda sau ovalara, dimensiuni mm1 cm
- venele cerebrale sunt frecvent in centrul lez
- confluenta lez determina arii neregulate de hipersemnal, rar cu aspect pseudotumoral
- “subst alba murdara” =alterarea usoara a semnalului intre lez pe secv T2, reprezentand
lez slab definitein subst alba profunda si periventriculara; reprezinta locul de aparitie a
unor noi lez la ex ulterioare
- 10-12% din lez hipersemnal T2 apar pe secv T1 ca arii hiposemnal dat edemului, pot
dispare odata cu scaderea inflamatiei
- zonele cronice in hiposemnal = “black holes” – reprezinta afectare mai severa; pe
sectiunea in PD centrul are semnal scazut; aspectul este mai evident in secv in
ponderatie T2/FLAIR
- placile intinse – apar hiposemnal T1 atat in std acut, cat si cronic
- lez infratentoriale – mai putin vizualizate pe secv FLAIR decat pe cea in PD; sunt mai
difuze, mai putin stralucitoare
- localizarea lez:
o Periventiculare – frecvent adiacent cornului T al VL; inconjoara coarnele F si
posterior
o Corp calos – preferential marginea inf spre VL; la nivelul radiatiilor catre periferie
(“degetele lui Dawson”); vizualizate cel mai bine pe sect T2/PD/FLAIR sagitale
o Corticale – clinica sugereaza afectarea corticala, dar nu au fost identificate pe
IRM
o Subcortical – au tendinta de a se extinde in cortex; facilitate pe secv FLAIR si prin
administrarea de SC
o Infratentorial – preferential la niv planseului lui V4, pedunculilor cerebelosi,
suprafetei pontine
- caracteristicile leziunilor: evolutie dinamica; activitatea bolii (prin IRM) e de 5-10 ori mai
mare decat poate fi recunoscuta clinic; inflamatia acuta persista 2-6 sapt (incarcare cu
SC); lez acute cresc si descresc in dimensiuni si int, rar dispar complet
- apar la > 90% din pacientii cu SM, pot fi intalnite la persoanele fara simptome clinice
- tipic: leziuni multiple, pe o lungime < decat inaltimea a 2 corpuri vertebrale; afecteaza
cordoanele lat si post ale subst albe; determina ingrosari focale medulare; in SM
avansata pot conflua in arii largi de hipersemnal
- unii pot prezenta anormalitati difuze – cresterea semnalului in PD, mai putin vizualizat in
T2, asocierea cu simptome medulare, dizabilitate inalta, evolutie primar progresiva
- cand apar leziunile medulare in alte patologii, sunt aproape invariabil simptomatice, in
timp ce la pacientii cu Smlez medulare asimptomatice sunt frecvent intalnite
Prezenţa oricăruia dintre următoarele criterii nu exclude diagnosticul de SM, dar îl face foarte
improbabil şi impune investigaţii suplimentare de diagnostic diferenţial:
= pusee clinic certe, cu recuperare clinică completă/ incompletă (cu sechele)/fara recuperare
clinică. Între pusee, deficitele neurologice se datorează acumulării sechelelor, fără progresie
clinică.
Recidivă (recurenţă, recăderea sau puseul):
Remisunea: recuperarea completa/ parţială (cu deficite reziduale), dar caracterizată prin lipsă
de progresie a semnelor clinice.
SMRR - cea mai frecventă formă clinică (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B =
1,8) şi debutează cel mai adesea în jurul vârstei de 30 ani.
= recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu de pusee, ocazional cu
faze de platou.
- distribuţie relativ egală între sexe, debutează în jurul vârstei de 40 ani şi afectează mai
frecvent şi mai sever, încă de la debut, măduva spinării.
- rar nevrita optica la debut, frecvent parapareze
- ex IRM – lez mai mici, mai putine decat la formele cu pusee, frecvent fara lez cerebrale,
foarte rar preluare de SC
= progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu /fără
recuperare completă. Este de fapt o formă particulară în care poate evolua forma primar
progresivă, dar importantă din punct de vedere terapeutic (v. mai jos).
- variantă malignă (formă rapid progresivă, cu invaliditate severă sau deces în timp relativ
scurt de la debut)
- una benignă (mai mult o apreciere prognostică decât o formă clinică propriu-zisă,
diagnosticată atunci când la peste 10 ani de la debut nu există agravare clinică sau nu s-a
depăşit scorul EDSS de 3).
După stabilirea diagnosticului pozitiv de scleroză multiplă şi a formei sale evolutive, astăzi este
obligatoriu pentru orice medic neurolog, să facă evaluarea gradului de invaliditate a pacientului
conform scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale), această evaluare fiind
necesară atât pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului, dar cel puţin în egală
măsură pentru că reprezintă un criteriu important în stabilirea unei conduite terapeutice
optime.
= defineste un prim episod neurologic care dureaza cel putin 24 de ore, avind substrat
inflamator/demielinizant la nivelul SNC.
- poate fi monofocal (un singur semn sau symptom neurologic –ex. nevrita optica- datorat
unei singure leziuni SNC) / multifocal (mai multe semne sau simptome neurologice –ex.
nevrita optica insotita de hemipareza- datorate mai multor leziuni SNC)
- pacientii cu CIS pot dezvolta SM clinic definita (SMCD);
- majoritatea pacientilor cu CIS evaluati prin RMN lunar au dezvoltat SM indeplinind
criteriile Mc Donald in urmatoarele 3 luni de la evaluarea initiala.
- forme clinice mai frecvente de CIS sunt:
• nevrita optica retrobulbara,
• mielita,
• oftalmoplegia internucleara,
• parapareza,
• simptome sensitive,
• diplopie,
• dizartrie,
• hemipareza,
• crize comitiale,
• semnul Lhermitte.
- pacientii cu CIS se prezinta cu nevrita optica in 21% dintre cazuri, semne de tracturi lungi
in 46% dintre cazuri, 10% cu semne de trunchi si 23% cu afectare multifocala.
- risc crescut de evolutie spre SMCD pentru nevrita optica vor avea adultii tineri, femeile,
cei cu nevrita optica unilaterala, durere oculara si papila optica normala, in timp ce
nevrita optica aparuta la copii, barbati, localizata bilateral, nedureroasa si insotita de
edem papilar va avea un risc mai mic de evolutie spre SMCD.
- risc crescut de conversie spre SMCD vor avea pacientii cu mielita transversa
incomplete, simptome asimetrice si leziune spinala mai mica si fara edem, iar risc scazut
pacientii cu mielita transversa completa, simptome simetrice, multisegmentara si
insotita de edem.
- elementul important de apreciere a riscului de conversie spre SMCD in cazul unui CIS
este aspectul IRM.
• In cazul nevritei optice, normalitatea RMN se asociaza cu un risc de a face SMCD
de 22%, in timp ce prezenta semnelor RMN creste riscul la 56%.
• CIS insotit de semne RMN sugestive pentru SM fac 83% SMDC la 10 ani, in timp
ce CIS fara modificari RMN sugestive de SM doar 11% SMDC la 10 ani.
- Diagnosticul diferential al CIS
• LES,
• sd. de anticorpi antifosfolipidici (APS),
• sindromul Sjogren etc. De
o teste serologice specifice ( ANA, C3, C4, anticorpi antifosfolipidici - nu sunt
discriminative deoarece pozitivitatea unora dintre ele ( ANA ) este intalnita si in
SM)
o ex. LCR imunologice ( benzile oligoclonale in l.c.r. ± expansiunea intratecala
clonala a limfocitelor B ).
o pentru diferentiere se recomanda urmarire clinica si radiologica conform
criteriilor de diseminare in timp si spatiu revizuite si elucidarea prin examene
specifice clinice si paraclinice a altor manifestari care ar sugera diagnostice
alternative.
o privind diseminarea in timp si spatiu IRM, au fost propuse noi criterii (Swanton,
2007) care simplifica DIS (prezenta a ≥1 leziune T2 in 2 regiuni - periventricular,
juxtacortical, infratentorial, spinal) si cresc flexibilitatea precizarii DIT (presupun
aparitia unei singure noi leziuni T2, fara necesitatea prizei de Gd, fata de RMN
baseline realizat oricind fata de CIS, dar ele necesita a fi validate pe termen lung
inainte de a fi adoptate.
- Tratamentul precoce al SM initiat in stadiul de CIS- scop: scaderea activitatii inflamatorii
si reducerea afectarii axonale - prezenta frecvent inca din stadiile timpurii ale bolii.
o imunomodulator in stadiul de CIS se initiaza (dupa demonstrarea diseminarii
sub-clinice RMN si eventual a profilului oligoclonalal IgG in LCR, acestea IN
ABSENTA altor afectiuni ce ar putea fi responsabile de tabloul clinic) conform
criteriilor Multiple Sclerosis Consortium Group (2004, 2008) de initiere a terapiei
imunomodulatoare in stadiul de CIS:
simptome clinice cu impact functional care nu regreseaza suficient dupa
doua luni de la tratamentul cu corticoizi;
incarcatura lezionala (IRM cerebral) cu mai mult de 6 leziuni;
noi leziuni inflamatorii RMN (priza de Gd sau crestere numar leziuni T2)
demonstrata cu ajutorul unei noi examinari RMN peste sase luni de la CIS
o studii de faza III -eficacitatea tratamentului imunomodulator in a scadea rata de
conversie a CIS la SM CD: Avonex, Betaferon, Copaxone,Rebif.
- reevaluarea periodica a pacientilor cu CIS- recomandare facultativa ca CIS sa
beneficieze de supraveghere clinica si imagistica mai frecventa ca SM CD, aceasta avind
ca scop determinarea cat mai precoce a elementelor c ear semnala conversia CIS la SM
TRATAMENT
Tratament patogenic:
B. Tratamentul puseului
b. anticorpi monoclonali:
Alte forme de tratament imunomodulator sau imunosupresor care pot fi folosite în tratamentul
sclerozei multiple în situaţii particulare nu sunt încadrate şi înregistrate de către autorităţile
naţionale şi
a. Tratamentul imunomodulator
1. Indicatii:
2. Contraindicaţii:
Interferonul-Beta
- Indicaţii:
1. formă recurent-remisivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice)
2. formă secundar progresivă a SM (la pacienţi cu recidive clinice) doar pentru interferonul
beta 1b, iar in cazul interferonului beta 1a cu administrare s.c. de 3 ori pe saptamana,
doar in cazul formei de SMSP cu recaderi; în formă fără recidive, eficacitatea
interferonului-beta este incertă
3. sindroame clinice izolate cu mare risc de a se converti în SM certa (indicaţie înregistrată
în prezent pentru Avonex, Betaferon şi Copaxone - Nivel de Recomandare A; pentru
Rebif exista în derulare studii clinice avansate pentru această indicaţie) (23,25).
- Efecte:
1. scade frecvenţa puseelor (măsurate clinic sau prin IRM)
2. scade severitatea bolii (apreciată ca „încărcare“ de leziuni în secvenţa T2 a
examenului IRM)
3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii
- Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cu boală la debut sau la cei cu pusee
frecvente.
- Preparate, doze şi cale de administrare:
• pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,5 şi pentru SMSP cu scor EDSS ≤ 6,5
Apariţia anticorpilor la interferon beta este mai frecventă cu folosirea interferonului tip 1b
decât cu tipul 1a, şi la doze mai mari (ceea ce de fapt din punct de vedere biologic este de
aşteptat), dar semnificaţia lor clinică este incertă deoarece studiile au demonstrat că, în timp,
nivelul titrului seric de anticorpi are tendinţ a să scadă, chiar semnificativ pe măsură ce
tratamentul continuă să se desfăşoare neschimbat şi că medicamentele care sunt mai eficiente
clinic au şi imunogenitate mai mare, neexistând o relaţie statistică absoluta între prezenţa
anticorpilor şi eficacitatea clinică (criteriul major care de fapt primează în modul de realizare a
tratamentului). Evaluarea nivelului de anticorpi este justificată a fi luată în discuţie doar în
cazuri individuale particulare în care la un moment dat se constată o scădere obiectivă a
eficacităţii clinice a unei anumite forme de interferon beta.
Privind anticorpii neutralizanti ai interferonului beta, Ghidul EFNS ( al carui punct de vedere nu
este si al actualului Ghid al Societatii de Neurologie din Romania, deoarece presupune costuri
mari nejustificate de certitudinea semnificatiei clinice si nici de modul in care aceste rezultate
pot influenta decizia terapeutica ) are urmatoarele recomandari: 1. trebuie realizat screening
pentru anticorpi ce se leaga de IFN beta (biding antibodies BABs) anterior dozarii anticorpilor
neutralizanti (neutralizing antibodies NABs) (recomandare de nivel A); 2. Masurarea BABs si a
NABs trebuiesc facute in laboratoare speciale (recomandare de nivel A); 3. Testarea pentru
NABs trebuie efectuata in primele 24 luni de terapie cu IFN beta (recomandare de nivel A); 4.
Daca sunt detectati NABs atunci dozarea lor trebuie repetata dupa 3-6 luni (recomandare de
nivel A); 5. Terapia cu IFN-beta trebuie intrerupta la cei cu titruri crescute de NABs, mai ales
daca se mentin la o noua dozare (recomandare de nivel A), daca eficienta medicamentului a
scazut semnificativ fata de raspunsul terapeutic initial (26)
Glatiramer acetat
• are ca efecte:
•nu există dovezi certe asupra eficacităţii sale în formele progresive de SM.
• examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
• evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
• examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci
când există argumente medicale care să justifice indicaţia).
Eşecul tratamentului imunomodulator (27) (v. definiţia de mai sus a eşecului terapeutic),
progresia continuă a bolii sau reacţii adverse severe - in aceste condiţii se iau în considerare:
- Efecte:
o reduce activitatea bolii masurata atat clinic (frecventa puseelor) cat si radiologic
(leziunile care fixeaza Gd sau leziunile T2 noi)
o amelioreaza parametrii de masura a dizabilitatii (progresia EDSS si incarcatura
lezionala IRM (hiperintensitati T2 si hipointensitati T1)
- Indicatii: monoterapie in SM recurent remitenta – forma foarte activa, pentru
urmatoarele grupuri de pacienti avand varsta de cel putin 18 ani :
o pacienti cu SM recurent remitenta cu 2 sau mai multe pusee producind dizabilitate
pe parcursul unui an + una sau mai multe leziuni captante de gadolinium / o crestere
semnificativa a incarcaturii lezionale T2 comparativ cu o examinare IRM anterioara.
o pacienti cu activitate a bolii importanta desi se afla sub tratament imunomodulator:
cel putin un puseu in ultimile 12 luni sub tratament + cel putin 9 leziuni hiperintense
T2 la IRM cerebrala / cel putin o leziune gadolinofila (raspuns suboptim la terapie cu
interferon beta sau glatiramer acetat).
- nu este clarificat efectul natalizumab in SM-SP .
- se administrează prin perfuzie i.v. o dată pe lună, intr-un centru medical specializat in
tratamentul SM.
- Efecte adverse:
o rar (risc 1/1000 persoane tratate un timp mediu de 17.9 luni)
apare leucoencefalita multifocala progresiva (LEMP) - datorata infectiei cu
virusul JC
o masuri care sa scada acest risc:
c. Tratamentul imunosupresor
- Indicaţii:
o în forma secundar progresivă a SM
o în cazul eşecului tratamentului imunomodulator.
Mitoxantrona
Azatioprina
- doze de 100-200 mg/zi scade modest rata recurenţelor SM, fără a influenţa semnificativ
progresia bolii
- nu se recomandă utilizarea ei de rutină, fiind un medicament de linia a doua.
- ca medicaţie de asociere la un regim de bază de interferon beta sau glatiramer acetat,
fără însă ca această utilizare să se bazeze pe evidenţe de clasa I sau II.
Metotrexatul
Ciclofosfamida
- în administrare i.v. ar putea fi utilă la pacienţi tineri cu forme active progresive de SM,
în puls-terapie repetată lunar (perfuzie unică cu 800 mg/m2 sau mai mult, până la o
scădere controlabilă a numărului total de leucocite).
- EA: greaţă, anorexie, căderea părului; pe termen lung, riscul major este metaplazia şi
eventual apariţia neoplaziilor de mucoasă vezicală, afectare a funcţiei testiculare şi
ovariene
- administrarea orală nu este recomandată datorita riscului crescut de apariţie a altor
neoplasme
- nu modifică evoluţia SM progresive.
Cladribina
- terapie orala
- scade captarea de gadoliniu a leziunilor IRM, atât în forma recurentă cât şi în cea
progresivă a SM
- reducere cu aproximativ 50% a ratei puseelor comparative cu placebo.
Ciclosporina are un efect benefic modest asupra evoluţiei formei progresive de SM, ce este net
depăşit de reacţiile sale adverse severe (în special nefrotoxicitate).
Alte terapii:
• schimbul plasmatic
• iradierea limfoidă totală sau iradierea corporală totală cu doze mici urmată de transplant de
măduvă hematogenă
B. Tratamentul puseului
Glucocorticoizii
Preparate şi doze:
1. Metilprednisolon în doze mari: 1 gr in p. i.v. în 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe
protocoale întrerup apoi brusc corticoterapia. Există însă şi autori care recomandă scăderea
progresivă ulterioară a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scăderea a 10 mg la
fiecare 4 zile, timp de 1 lună.
3. Dexametazona – 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmată de administrare orală.
DIAGNOSTIC
ESEC
Informarea pacientului
TERAPEUTIC?
privind boala si optiunile terapeutice
pusee
4. Ac anti-IFN
Evaluare periodica
(daca sub IFNbeta si non-responder la“Escalada”
tratament)
(an I: la 3 luni; ≥an 2: la 6
Terapie
terapeutica luni)
initiala anamneza
efecte adverse
- scop: ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu SM, cu menţinerea integrării lor sociale
cât mai mult timp posibil, prevenirea complicaţiilor bolii, diminuarea handicapului şi
limitarea dependenţei pacientului prin optimizarea utilizării resurselor fizice şi
psihologice restante.
- adaptat în funcţie de stadiul clinic al bolii şi de gradul de invalidare caracteristic fiecărui
pacient
- fizioterapia are ca scop: menţinerea stabilităţii posturale, conservarea şi ameliorarea
motilităţii prin exerciţii regulate de cultură fizică medicală, prevenirea contracturilor,
menţinerea unor posturi corecte, utilizarea corectă a ortezelor, bastoanelor etc., şi
gimnastică respiratorie.
- Terapia ocupaţională se adresează tuturor activităţilor vieţii cotidiene a pacientului
Tulburările sfincteriene
Oboseala cronică
• primară (de mare intensitate, nu este declanşată de un factor precipitant, este adesea
influenţată de căldură şi umiditate, nu dispare la repaus, apare adesea în cursul zilei şi se
accentuează în prima parte a după-amiezei)
• secundară (proastă igienă a somnului, eforturile fizice mai mari decât normal implicite
deficitului motor, efectele secundare ale unor medicamente sau prezenţa
comorbidităţii),
• modafinilul (încă neînregistrat oficial în România; dozele recomandate sunt 100 mg/ zi
iniţial apoi se creşte până la 200-400 mg/zi în priză unică dimineaţa),
• amantadină (100 mg de 2 ori pe zi),
• fluoxetină (20 mg o dată pe zi),
• 4 – aminopiridină (neînregistrată oficial în România),
• suplimentarea aportului de cafeină (dacă nu sunt contraindicaţii);
• uneori s-au observat ameliorări la antiinflamatoare nesteroidiene (neconfirmate prin
studii controlate), în particular la aspirină.
Spasticitatea
- Cordotomie
- Mielotomie
- proceduri stereotaxice
Disfuncţiile sexuale
- Det de lez la nivel spinal şi/sau cerebral, unor factori psihologici (în cadrul depresiei,
anxietăţii), spasticită ii, oboselii, durerilor sau efectelor secundare ale unor
medicamente.
- sildenafilul citrat, prostaglandina E1, papaverina injectabilă.
Durerea
Tremorul
Recuperarea vorbirii
Tulburările de deglutiţie
- sunt minore, dar frecvente în stadiile iniţiale ale bolii.
- tehnici de activare a reflexelor de masticaţie şi de deglutiţie, tehnici compensatorii şi
posturi speciale.
Simptomele paroxistice
- sunt reprezentate de un grup de manifestări (senzitive sau motorii) care apar brusc, se
extind în câteva secunde, durează secunde-minute, apar de mai multe ori în cursul unei
zile şi nu lasă deficite reziduale.
- sunt consecinţa unei transmiteri efaptice a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor în
zonele de demielinizare.
- pot fi uneori declanşate de căldură, de stimuli senzitivi sau de anumite mişcări.
- Clinic, ele pot îmbrăca aspecte foarte diferite, precum: distonii paroxistice, spasme
tonice, deficit motor tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii paroxistice,
semnul Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic.
- Tratamentul simptomatic se poate face uneori în funcţie de tipul de simptom.
Tulburările cognitive
Depresia
- la cel puţin jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă, de obicei în stadiile precoce
de boală,
- psihoterapie
- medicaţia antidepresivă.
o antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50- 150 mg/zi),
având însă riscul cardiotoxicităţii în utilizarea pe timp îndelungat;
o inhibitorii de recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10- 50
mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10- 60 mg/zi),
o inhibitorii de recaptare a noradrenalinei şi serotoninei (venlafaxina 75-300
mg/zi administrată în două doze zilnice).
Evolutie:
- sarcina: in timpul sarcinii scade frecventa puseelor, creste in primele 3-6 luni
postpartum
- factori prognostici:
o forma cu pusee la debut evol mai favorabil decat cea progresiva
o forma monosimptomatica la debut evol mai favorabildecat cea poli-
o debut cu nr scazut de lez, mici mai bine decat cu placi mari, confluate
o mai multe pusee la debut- semnificatie nefavorabila
o la F evol mai buna decat la B numai in primii 5 ani
o evol mai nefavorabila dipa 40 ani
o remisiune completa si durabila dupa primul puseu – semnificatie favorabila
o debutul localizat (nevrita optica, mielopatie) – evolutie mai buna decat lez
diseminate
NEVRITA RETROBULBARA
Clinic:
Dg suplimentar:
Dg dif:
Trat:
Evolutie:
Prognostic:
1. Boala Devic standard (completa) care respecta toate criteriile de diagnostic: prezenta
simultana sau afectarea consecutiva a nervilor optici a maduvei spinarii cu status pozitiv al
anticorpilor impotriva canalului de apa AQP-4, iar in absenta anticorpilor vor fi utilizate
aspectele clinice si radiologice pentru a stabili diagnosticul;
2. Forme limitate (incomplete) de boala Devic: evenimente repetate de nevrita optica sau
mielita acuta transversa cu status pozitiv al anticorpilor impotriva canalului de apa AQP-4;
3. Nevrita optica sau mielita acuta asociata cu boli sistemice autoimune (lupus eritematos
sistemic, sindrom Sjogreen, sindrom de anticorpi antifosfolipidici, s.a);
4. Nevrita optica sau mielita asociata cu leziuni specifice in anumite zone ale substantei
cerebrale - cum ar fi hipotalamusul, nucleii periventriculari sau trunchiul cerebral.
- Tratament:
o folosirea corticoizilor IV in perioada de activitate a bolii, urmat de profilaxia
recaderilor cu corticoizi po
o daca corticoizii IV sunt ineficienti, schimbul plasmatic (7 sedinte, ~55 ml/kg
fiecare), sau, in cazuri individualizate, imunoglobulinele G iv.
o nu exista date care sa sustina eficacitatea tratamentului imunomodulator din SM
in prevenirea recurentelor NMO.
o pentru preventia recaderilor, se poate folosi azatioprina (2.5–3 mg/kg/zi),
singura sau in combinatie cu prednisonul administrat oral (1 mg/kg/zi).
o Rituximabul, anticorp monoclonal impotriva limfocitelor CD20, ar putea fi
eficace in scaderea frecventei recaderilor in NMO
o mai pot fi folosite imunosupresoarele (mitoxantrona, ciclofosfamida)
Anatopat:
- zone demielinizante prost delimitate, neobisnuit de mari, frecvent in subst alba, adesea
asimetric, tipic cu extindere spre corpul calos
Clinic:
- copii>adulti
- frecvent cu simptome psihice la debut, apoi simptome neurologice:
o deficite ale CV
o cecitate corticala
o nevrita retrobulbara
o sdr piramidal
o sdr bulbar
Evolutie:
Dg suplimentar:
- IRM
- LCR – ca in SM; frecvent fara benzi oligoclonale; proteina bazica a mielinei in
cantitate crescuta
Dg dif:
Etiologie:
- Parainfectioasa – la cateva zile dupa infectia virala (rujeola, varicela, variola, oreion
adenovirusuri, virusuri gripale, virusul EB, CMV, HIV); cu micoplasme
- Postvaccinala – dupa adm de subst cu proprietati haptogene (rabie, rujeola)
Anatopat:
- Demielinizare, infiltrate limfocitare perivenoase
Clinic:
Paraclinic:
Dg:
- Infectie in antec + clinic + LCR
- Dg e sigue daca in 6 luni nu apare nici o agravare clinica
Tratament:
Evolutie:
Anatopat:
Clinic:
Paraclinic:
= sdr ce cuprinde aparitia progresiva a unei spasticitati a mb inf ± dureri lombare, tulb
sfincteriene, tulb de sensibilitate proprioceptive la pacientii infectati cu HTLV-1
Anatopat:
Epidemiologie:
Genetica:
Clinic:
Paraclinic:
Tratament – corticoterapie
Evolutie: