Scleroza multipla

Scleroza multipla este o afecţiune neurologică caracterizată de inflamaţie şi demielinizare

a sistemului nervos central la care se pot adăuga şi leziuni axonale, factorii genetici şi de
mediu, inducând o predispoziţie individuală în dezvoltarea bolii, cauza exactă a afecţiunii
nefiind cunoscută, dar mecanismul producerii leziunilor este autoimun.

dr ST 1
 IMUNOPATOGENIE
ANTIGENE TINTA IN MS
proteina bazică mielinică, Agenti infectiosi suspectati
proteina proteolipidică, ca posibil implicati
glicoproteina mielinică oligodendrocitică, in patogenia SM (superantigene)
proteina specifică oligodendrocitică,
Herpes simplex 1 şi 2,
αβ crystallin. Human herpes virus 6 şi 8,
HTLV 1 şi 2,
Mimetism molecular antigenic viral citomegalovirusul,
virusul Ebstein-Barr,
coronavirusurile,
papovavirusurile,
adenovirusurile,
Borrelia burgdorferi,
virusul rujeolos,
virusul rubeolic,
virusul urlian,
virusul simian 5,
virus distemper canin,
enterovirusuri,
retrovirusuri,
herpes zooster,
Chlamidia pneumoniae.

dr ST 2
 PATOGENIE
• FAZA DE INITIERE A PROCESULUI AUTOIMUN = ACTIVAREA PERIFERICA A CELULELOR IMUNE
- Superantigene virale si / sau bacteriene ar activa prin elemente de mimetism molecular antigenic, pe un teren
predispus (avand nu rareori ca markeri HLA DR2 si DR4) celule ale sistemului de imunitate (limfocite T si B).
- Celulelel imune activate (in prezenta coomplexului major de histocompatibilitate II si a celulei de prezentare a
antigenului), sintetizeaza citokine cu efecte proinflamatorii, cat si de activare a limfocitelor T helper spre linia Th1, care
are mai ales efecte proinflamatorii, fata de linia Th2 care ar avea efecte inverse. Principalele limfokine sintetizate, cu
efecte proinflamatorii ar fi interleukinele IL6, IL17, IL23, TNF alfa, interferon gamma. Aceste interleukine au si rolul de
activare a unor molecule de adeziune la nivelul peretelui capilar al barierei hematoencefalice, molecule de tip VCAM,
ICAM, E selectine, VLA4.
• FAZA DE PENETRARE A BARIEREI HEMATOENCEFALICE DE CATRE CELULELOR IMUNE ACTIVATE
• - Moleculele de adeziune impreuna cu metaloproteinaze (MMP 2, 7, 9) realizeaza o permeabilizare a barierei
hematoencefalice (BHE) cu penetrarea limfocitelor Th1 activate, a macrofagelor, a unor anticorpi spre sistemul nervos
central. La randul lor aceste celule sintetizeaza chemokine, care atrag prin BHE si mai multe celule imune. Antigenele
tinta ale acestor celule imune, cat si ai anticorpilor sunt proteina bazica mielinica, proteina proteolipidică, glicoproteina
mielinică oligodendrocitică, proteina specifică oligodendrocitică, αβ crystallin.
• FAZA DE LEZIUNI LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
- Leziunile au drept tinta atat mielina, dar si axonii (disfunctii ale canalelor de Na din axoni), cat si oligodendrocitele si
precursorii acestora, ultimele celule fiind implicate in sinteza mielinei la nivelul SNC. Mecanismele lezionale sunt
directe (anticorpi impotriva structurilor antigenice metionate), prin actiunea complementului si macrofagelor, dar si prin
mecanisme oxidative (oxid nitric, osteopontin) , citotoxicitate dependenta de glutamat si activarea receptorilor AMPA.
Leziunile axonale severe devin ireversibile, ducand la progresia deficitului neurologic si atrofie corticala. In leziuni
usoare, in fazele precoce ale bolii, leziunile demielinizante pot fi reparate, in masura in care oligodendrocitele sunt
integre, refacand mielina (aspectul de puseu urmat de ameliorare).
Ipoteza “stenozelor venoase” – relativ recenta, controversata, neconfirmata, propune ca mecanism, stenoze ale
circulatiei venoase de retur, cu leziuni de staza si ischemie venoasa, apoi inflamatie si declansare a cascadei
autoimune de mai sus.
dr ST 3
 Aspecte clinice
Debutul.
Semne nespecifice: fatigabilitate, mialgii, artralgii, inapetenta, scadere ponderala.
10% debut rapid, in minute, poate mima stroke
20% semnele apar in ore
40% evolutie mai lenta a semnelor de debut, in 2-3 zile
20% in saptamani sau luni
10% evolutie progresiva de la debut.

Manifestari de debut.
1. Nevrita optica – uzual unilaterala, retrobulbara, de obicei dureroasa, se amelioreaza
pe parcurs, fara exudate retiniene, fara stea maculara, hemoragii peripapilare rare.
2. Mielita – sezitiv-motorie, partiala, mai frecvent senzitiva, semn Lhermitte frecvent,
disfunctie vezicala si intestinala adesea, presiune toracala sau abdominala “in centura”,
atacuri distonice acute.
3. Sindrom de trunchi sau cerebelos – sindroame oculomotorii cu diplopie, pareze internucleare,
nistagmus, sindroame senzitive alterne, parestezii bifaciale sau nevralgii trigeminale secundare,
hemipareze ataxice, tremor cerebelos, hemispasm facial.
4. Sindrom cerebelos - ataxie, tremor uneori tip rubral.
5. Simptome paroxistice : ataxia paroxistică, dizartria paroxistică, vertijul, durerea
si paresteziile, pruritul paroxistic, hemipareza si spasmele tonice paroxistice,
nevralgia trigeminala, diplopia paroxistică, crize akinetice, ambliopia sau flash-uri paroxistice,
rar mişcări coreice paroxistice.

dr ST 4
 Aspecte clinice
Manifestari clasice.
1. Forma spinala cu parapareza spastic ataxica, semn Lhermitte si tulburari sfincteriene.
2. Forma de trunchi cu asocieri de parestezii faciale, dizartrie, ataxie, nistagmus,
pareze internucleare, diplopie, sindroame senzitive alterne, hemipareye alterne unor pareze
nervi cranieni.
3. Combinatii de pareze succesive prin leziuni in substanta alba emisferica, conducand la
parapareze sau tetrapareze “centrale”, pseudobulbarism si deficit cognitiv progresiv.
4. Asocierea variabila si recurenta a unor nevrite optice la sindroamele de mai sus
generand sindrom tip Devic sau scadere progresiva de acuitate vizuala asociata unor
tablouri neurologice polimorfe.
5. Evolutia in pusee cu afectare a unor zone diferite ale SNC, disparitia precoce a RCA la tineri,
parezele internucleare, parezele faciale periferice bilaterale, nevralgia trigeminala secundara
bilaterala alternanta sunt relativ caracteristice pt MS.

Manifestari rare sau necaracteristice pentru MS.

1. Asocierea unei polineuropatii fara cauza evidenta.
2. Crize epileptice frecvente.
3. Sindrom parkinsonian.
4. Sindrom regional progresiv.
5. Tulburari cognitive precoce, sau scadere progresiva vigilitate.
6. Sindrom HIC evolutiv.

dr ST 5
 Aspecte clinice

Forme clinice de manifestare mai rare, atipice

1. Forme lent evolutive, medulare, simuland compresiuni tumorale.

2. Forme cu afectari cognitive majore.
3. Forme clinice pseudotumorale.
4. Forme acute , pseudoencefalitice.
5. Forme cu simptomatologie “corticala” – afazie, agnozie, hemianopsie, crize convulsive.
6. Forme tardive, cu debut dupa 50 ani.
7. Forme cu tulburari subiective de sensibilitate, dificil de incadrat anatomofunctional.
8. Aguezie, anosmie, surditate, narcolepsie, singultus persistent, disfunctie mictionala izolata,
parestezii si hipoestezii “atipice”, sindr. Horner, mioclonus velopalatin, disfunctie hipotalamica.

dr ST 6
 Aspecte clinice
Tulburarile cognitive din scleroza multipla
Incidenta – sub 5% la debut, si pana la sau chiar peste 60% in cazuri avansate.
Importanta – afecteaza capacitatea de lucru si calitatea vietii.
Deficitele cognitive comune sunt :
- reducerea capacitatii de abstractizare, elaborarea conceptelor,
- reducerea atentiei, memoriei, vitezei de procesare a informatiilor
- reducerea memoriei verbale , dificultate in gasirea cuvintelor
- asocieri vizuospatiale mai dificile si transfer lent interemisferic al informatiei
- labilitate emotionala, euforie, sau apatie si indiferenta cu reducerea functiilor executive.
Testarea deficitelor cognitive in SM.
- MMS si componenta cognitiva a EDSS nu au sensibilitate pt acest tip de disfunctie.
- teste simple de tipul evocarii a mai putin de 5 numere in ordine inversa, scaderea din 7 in 7
- teste de recunoastere vizuala
- Symbol Digit Modalities Test – SDMT
-- Paced Auditory Serial Addition Test – PASAT
-- Controlled Word Association Test – COWAT

dr ST 7
 Explorari paraclinice in SM
EXAMINAREA MRI

Aspectele imagistice cerebrale sugestive pentru diagnosticul de MS la RMN clasic ar fi :

• prezenţa semnalelor hiperintense în T2 şi secvenţe FLAIR ( Fluid Attenuated Inversion Recovery sequence )
şi hipo sau izosemnal T1 cu sau fără enhancement ( întărire semnal ) prin administrare de Gadolinium
( în cazurile pozitive, active, cu alterarea BHE , priza de contrast poate fi difuză sau inelară,
durând între 1- 4 săptămâni).

• localizare lezională periventriculară, subcorticală, corp calos, punte şi pedunculi cerebeloşi, cerebel.
Orientarea leziunilor periventriculare, mai ales ovalare, este cu axul lung perpendicular pe suprafaţa ventriculilor,
marginile leziunilor bine delimitate, dimensiuni milimetrice dar uneori centrimetrice sau mai rar multicentrimetrice
în formele clinice pseudotumorale, care pot fi vizualizate la examenul CT cerebral ca hipodensităţi.

dr ST 8
 Explorari paraclinice in SM
EXAMINAREA MRI
Modificari MRI medulare sugestive pentru MS:

• hipersemnale T2 de mici dimensiuni ( milimetrice până la 1 cm)

• aspect ovalar, cu localizare periferică, în cordoanele posterolaterale pe 1-2 segmente medulare,
multifocale, asimetrice
• fără edem, fără mărire de volum a măduvei,
• hipointensităţile T1 medulare sunt mai rar detectate
• semnalele hiperintense T2 din apropierea unui disc intervertebral herniat trebuie luate în considerare
cu rezervă.

Sensibilitatea examinării combinate RMN cerebrale şi spinale este aproape 100%

cu un aparat de min 1Tesla.

dr ST 9
 Explorari paraclinice in SM
EXAMINAREA MRI
Barkhof şi colab.

Necesită 3 din următoarele 4 criterii:

1. cel puţin 9 hipersemnale T2 caracteristice sau o leziune cu priză de
contrast cu Gadolinium ( Gd+)
2. cel puţin o leziune infratentorială
3. cel puţin o leziune juxtacorticală
4. cel puţin trei leziuni periventriculare

Fazekas şi colab.

1. cel puţin 4 leziuni hiperintense T2 şi unul din criteriile (2) sau (3)
2. dacă leziunea are min 6 mm şi cel puţin una este infratentorială sau una periventriculară
3. dacă leziunea are sub 6 mm şi cel puţin una este infratentorială şi una periventriculară

dr ST 10
 UTILITATEA EXAMINARII RMN in MS
1. Diagnosticul pozitiv al sclerozei multiple.
2. Diagnosticul diferential al sclerozei multiple.
3. Evaluarea concordantei clinico – diagnostice in pusee senzitive, sau pseudopusee.
4. Stabilirea leziunilor recente si a puseelor silentioase clinic prin administrare
gadolinium.
5. Evaluarea in trialuri a eficacitatii terapiei de modificare a cursului bolii.
6. Aspecte prognostice in MS.

Prognosticul funcţional este în general mai prost pentru pacienţii cu:

- arii mari de demielinizare în secvenţele T2, sau
- leziuni T2 care au crescut rapid ca număr şi suprafaţă într-un an,
- prezenţa unor leziuni T1 active, cu priză de Gadolinium,
- prezenţa hipointensităţilor T1 ( “ black holes”)
- prezenta atrofiei cerebrale sau medulare este un semn de forme avansate de boala
cu leziuni ireversibile.

Noi tehnici MRI = spectroscopia RMN, magnetizarea de transfer, DTI.

dr ST 11
 MODIFICARI MRI predictive
pentru conversia SCI
MS

Criterii prognostice RMN de conversie spre MSCD din SCI:

- pacientii indeplinind criteriile Barkhoff pt MS au avut 55% conversie spre MSCD dupa 28 luni
urmarire fata de 8% din cei care nu le aveau.
- cea mai valoroasa informatie pentru predictia conversiei spre MSCD a fost prezenta a doua sau
mai multor leziuni Gd+.
- descoperirea a 3 sau mai multe leziuni ale substantei albe cerebrale la examinarea T2 MRI este un
element predictiv foarte sensibil (peste 80%) a dezvoltarii MSCD in urmatorii 7-10 ani.
-aparitia unei noi leziuni T2 sau o noua leziune Gd+ la peste 3 luni de la dg SCI este inalt predictiva
ptr dezvoltarea MSCD pe termen scurt.

dr ST 12
 Examenul LCR in scleroza multipla.

Indexul IgG Complexul IgG de neosinteză nu este monoclonal şi nici specific

IgG LCR / albumina LCR
< 0, 7
IgGser / albumina ser
la un anume antigen caracteristic din MS, fiind o sumă de
imunoglobuline beta şi gamma ce apar în benzile electroforetice
normale, la care se adaugă imunoglobuline ce formează benzi de
migrare electroforetică anormală identificate sub numele generic de
“ benzi oligoclonale”.

Nici prezenţa benzilor oligoclonale nu este patognomonică pentru MS, putând fi

totuşi întâlnite în unele infecţii şi inflamaţii ale SNC ( neurolues, neuroborelioză,
cisticercoză, panencefalită subacută sclerozantă), fiind necesară întrunirea criteriilor
complete de diagnostic pozitiv şi diferenţial pentru MS.
Prezenta acestora in SCI (sindrom clinic izolat) ar creste riscul evolutiv spre SM.

dr ST 13
 Examenul LCR in scleroza multipla.

CRESTEREA IgG in LCR

- neurosifilis şi infecţii cu Treponema pertenue

- maladia Lyme
- mielopatie asociată cu HTLV-1
- encefalită HIV
- PESS
- infecţii parazitare şi fungice ale SNC ( toxoplasmoză, cisticercoză, tripanosomiază)
- maladie Behčet
- sindrom Guillain- Barré
- encefalite herpetice
- unele tumori şi mai ales limfoame ale SNC
- vasculite şi afectări SNC în colagenoze majore (mai ales lupus eritematos diseminat)

dr ST 14
 POTENTIALELE EVOCATE IN MULTIPLA SCLEROZA

Utilitatea potenţialelor evocate la pacienţii cu MS constă în :

- detecţia leziunilor asimptomatice, adăugând tabloului clinic dovezi paraclinice

de diseminare spaţială
a leziunilor,

-evaluări în dinamică a evoluţiei,

- de asemenea ajută în cazurile de simulare lezională sau manifestări conversive

( nu imposibile la pacienţii
cu MS diagnosticată recent),

- diferenţierea sediului unei leziuni (spinale sau intracraniene, nerv optic sau căi
optice, complex cohlear
sau nerv auditiv - trunchi cerebral) mai ales dacă RMN este normal sau nu este
disponibil.

dr ST 15
 POTENTIALELE EVOCATE IN MULTIPLA SCLEROZA

-PEV sunt modificate patologic la aproximativ 50% din pacienţii cu MS fără istoric de nevrită optică,
-in forma clinica progresiva până la 75% din pacienţi au modificări PEV.
-PEV sunt mai sensibile decât examenul oftalmologic.
-la 70-95% din pacienţii cu MS definită clinic şi istoric de nevrită optică, PEV sunt modificate patologic.
-de asemenea pentru a dovedi o leziune de nerv optic, chiasmă, sau tract optic PEV au o sensibilitate
mai bună faţă de RMN.

Importanţa PEA în MS constă în evidenţierea diseminării spaţiale a leziunilor prin asocierea

modificărilor PEA la o nevrită optică sau mielită şi pe de altă parte în diferenţierea tulburărilor de auz
de cauză periferică (cohleară) de cele prin leziuni pontine.

Prin comparaţie cu RMN, potenţialele evocate au o specificitate şi sensibilitate globală

mai mică, la o evaluare iniţială a pacienţilor cu MS clinic definită RMN T2 a fost modificat în 88%
din cazuri, iar PEV în 67%, PEA 42%, PEVSS 63%, potenţialele evocate motorii prin stimulare
magnetică corticală fiind modificate în 83% din cazuri.

dr ST 16
 CRITERIILE Mc Donald 2005
Aspecte clinice Elemente adiţionale necesare diagnosticului de SM
Două sau mai multe atacuri cu dovezi clinice obiective ale existenţei a două sau mai
multe leziuni
Două sau mai multe atacuri cu dovezi clinice obiective ale existenţei unei singure Diseminare spaţială
leziuni demonstrată de…
Un atac; dovezi clinice obiective pentru 2 sau mai multe leziuni Diseminare temporală
demonstrată de…
Un atac; dovezi clinice obiective pentru o leziune (CIS) Diseminare spatială
demonstrată de…
Diseminare temporală
demonstrată de…
Progresie lentă sugestivă pentru MS Un an de evolutie si diseminare
spaţială demonstrată de 2 din
următoarele…
dr ST
IRM sau
2 sau mai multe leziuni IRM
compatibile cu SM cu LCR
pozitiv, sau
Un al doilea atac clinic cu altă
localizare
IRM sau
Un al doilea atac clinic
IRM sau
2 leziuni pe IRM compatibile cu
MS şi LCR pozitiv
IRM sau
Un al doilea atac clinic
≥ 9 leziuni T2 în creier sau 4-8
leziuni cerebrale cu PEV
pozitive
≥ 2 leziuni focale T2 în măduva
spinării
LCR pozitiv (benzi oligoclonale
IgG sau index crescut IgG)
17
 SCLEROZA MULTIPLA – diagnostic diferential

• afecţiuni vasculare cerebrale, mai ales microangiopatii ( infarcte lacunare, microangiopatie diabetică,
hipertensivă, maladie Binswanger, vasculite autoimune)
• afecţiuni autoimune – colagenoze majore , sarcoidoză, maladie Behcet, sindrom Sjögren
• alte afecţiuni însoţite de demielinizare – encefalomielită acută diseminată, leucodistrofii,
leucoencefalopatie multifocală progresivă, mielinoliză centrală pontină
• encefalopatii toxice, post iradiere, hipoxice
• infecţii ale SNC (inclusiv maladia Lyme), SIDA şi complicaţiile sale cerebrale, HTLV1,
• parazitoze cerebrale
• panencefalita subacută sclerozantă
• unele tumori ale SNC, limfoame cerebrale
• facomatoze
• hipersemnale T2 “ benigne “ ale vârstnicului şi dilatarea spaţiilor Virchow- Robin
• carenta de vitamina B12
• ataxii spinocerebeloase, sindr Arnold – Chiari, siringobulbie
• malformatii arteriovenoase spinale sau cavernoame de trunchi cu “ pseudopusee” prin sangerari
• compresiuni medulare cr.
• forma clinica de “scleroza laterala primara” a SLA.

dr ST 18
Diagnosticul diferenţial al SM

• ENCEFALITA ACUTĂ DISEMINATĂ

- afecţiune demielinizantă, monofazică
- mai frecventă la copii
- apare în asociere cu vaccinări sau afecţiuni febrile
- leziunile tind să fie mai mari şi mai simetrice
- afecţiunea e tipic monofazică, dar inflamaţia locală poate evolua
timp de mai multe luni
- leziunile captează bine SDC şi se accentuează uniform dovadă a
evoluţiei sincrone

dr ST 19
 Diagnosticul diferenţial al SM pe IRM

• LEUCOARAIOZA SI MICROANGIOPATIILE
- Glioză apărută ca răspuns la ischemia cronică a substanţei albe datorată HTA cr.
şi aterosclerozei vaselor mici
- Desi uneori imaginile sunt impresionante, leucoaraioza poate fi asimptomatică,
sau cu tulb cognitive.
- Leziunile tind să fie localizate profund în substanţa albă şi, la persoanele
vârstnice cu o evolutie mai îndelungată, pot conflua.
• LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIVĂ MULTIFOCALĂ
- poate mima SM în fazele iniţiale ale bolii
- leziuni în T2 care cresc rapid şi nu captează SDC
- PML trebuie suspectată mai ales la pacienţii imunocompromişi
- PML poate apărea secundar terapiei cu natalizumab folosită în SM

dr ST 20
Stadializarea si evaluarea progresivitatii bolii

• Paradoxul clinico-imagistic al SM: frecvent boala poate evolua

subclinic (leziunii noi aparute pe IRM fara semne sau simptome)
sau doar cu semne clinice fara leziuni vizibile imagistic

• Studiile AP au identificat demielinizare corticala importanta si

leziuni tisulare, inclusiv ale substantei cenusii, care nu sunt
vizibile pe IRM standard, dar par a putea fi identificate cu noi
tehnici cum ar fi magnetizarea de transfer, diffusion tensor
imaging, spectroscopia RMN.

dr ST 21
Scleroza Multipla – optiuni terapeutice
•Terapia imunopatogenica:
- terapia puseelor : corticoterapie, plasmafereza, imunoglobuline iv.
- terapia imunosupresoare : mitoxantrone, azathioprina, cladribine,
metotrexat, ciclofosfamida,
- terapia imunomodulatoare :
interferonii beta,
glatiramer acetat,
imunoglobulinele de uz intravenos
Natalizumab (Tysabri) – anticorp monoclonal anti α 4 β 1-integrina (VLA-4)
•Terapia simptomatica
•Terapia fizica recuperatorie, psihoterapia

dr ST 22
 PRINCIPII DE TRATAMENT IN SCLEROZA MULTIPLA

- evaluarea formei clinice şi evolutive

- evaluarea severităţii afectării pe scale clinice pentru aprecierea evoluţiei şi terapiei
- identificarea simptomelor ce pot fi tratate separat
- supravegherea evoluţiei, identificarea certă a puseelor bolii
- stabilirea schemei terapeutice
- tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluţiei bolii
- tratamentul puseelor bolii
- tratamentul simptomatic
- management psiho-social
- terapie fizică recuperatorie
- tratamente alternative?
- identificarea şi tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase
- urmărirea eficacităţii şi toleranţei terapiei

dr ST 23
 FORME CLINICE SI EVOLUTIVE ALE SM

> 50%-80%
85%

Forma cu pusee si recaderi Forma secundar progresiva

(relapsing-remmitting) (secondary progressive)

10% 5%

Forma primar progresiva Forma primar progresiva cu recaderi

(primary progressive) (progressive relapsing)
dr ST 24
 EVALUAREA DEFICITULUI NEUROLOGIC IN SCLEROZA MULTIPLA

KURTZKE EXPANDED DISABILITY SCORE SCALE - EDSS

0.0 Examen neurologic normal.

1.0 Fără dizabilitate. Semne minime într-o singură scală de afectare a funcţiilor neurologice - SAFN.( functional status score grd 1).
1.5 Fără dizabilitate, semne minime în mai mult de o scală de afectare a funcţiilor neurologice ( mai multe evaluări de grd 1).
2.0 Dizabilitate minimă în una din SAFN ( o scală SAFN = 2,
celelalte 0 sau 1).
2.5 Dizabilitate minimă în două scale ( două scale = 2, şi celelalte 0 sau 1 )
3.0 Dizabilitate moderată în o scală ( grd 3 ) , iar restul 0 sau 1; sau dizabilitate uşoară în trei sau patru scale (grd 2) iar celelalte 0
sau 1,
dar cu motilitate / mers neafectat.
3.5 Mers neafectat, dar dizabilitate moderata pe o scală ( grd 3 ), şi una-două scale grd 2, sau două grd 3, sau 5 scale grd 2 şi
celelalte 0 sau 1.
4.0 Mers sau deplasare fără ajutor, dar cu repaus > 500m.
4.5 Mers sau deplasare fără ajutor, dar cu repaus > 300m.
5.0 Mers sau deplasare fără ajutor, dar cu repaus > 200m.
5.5 Mers sau deplasare fără ajutor, dar cu repaus > 100m.
6.0 Ajutor sau asistenţă unilaterală ( baston, cârjă ), pentru mers cel puţin 100m, fără repaus.
6.5 Asistenţă sau ajutor constant bilateral ( cadru, cârje bilateral ), pentru a merge 20 m fără repaus.
7.0 Nu merge 20m chiar cu ajutor bilateral , în principiu este în cărucior, dar se împinge singur şi se poate muta singur în pat.
7.5 Nu poate urca câteva trepte, nu merge mai mult de 3m, este în cărucior dar se împinge singur, necesită ajutor pentru trecerea în
pat.
8.0 Este în cărucior dar nu în pat majoritatea timpului, se poate autoângriji în mare, foloseşte satisfăcător braţele.
8.5 Stă la pat majoritatea timpului, dar în oarecare măsură foloseşte braţele şi mai păstrează unele posibilităţi de autoângrijire
şi alimentare ( self care functions).
9.0 Iremediabil la pat, poate comunica şi mânca.
9.5 Iremediabil la pat, nu poate comunica, nu poate vorbi sau înghiţi.
10.0 Deces datorat MS
dr ST 25
 TERAPIA PUSEELOR DIN SCLEROZA MULTIPLA
Actiune :
GLUCOCORTICOIZII - efect antiedematos,
- restabilirea mai rapida a integritatii BHE
- antiinflamator si inductor al apoptozei celulelor T
- diminuarea efectului citokinelor proinflamatorii

- exista date sumare privind beneficiul suplimentar al tratamentului cu metilprednisolon fata de

prednison si al administrarii iv in puls-terapie

- durata de administrare al terapiei puls cu MP iv nu este unanim stabilita , existand variante de 3, 5

si chiar 10 zile, majoritatea autorilor recomandand totusi 1g iv in doza unica, 3 zile!

- Metilprednisolon 1g iv / 3zile, apoi 0,5 g iv / 5 zile, urmat de prednisolon 60mg oral , cu reducere în
trepte – 45 mg, 30mg, 15mg, 5mg la fiecare 5 zile. ( Hawkins C.P., Wolinsky J.S., 2000)

- AAN si MS Council for Clinical Practical Guidelines – considera terapia cortizonica pentru puseele
din MS ca recomandare de nivel A.

PLASMAFEREZA
- 44,1% din 59 pacienti cu atacuri severe au avut ameliorare functionala moderata sau marcata dupa
plasmafereza. (Weishenker 1999, 2001).
- plasmafereza ramane rezervata puseelor severe ce nu raspund la corticoterapie, fiind considerata de
American Society for Apheresis indicatie de ordinul II pentru demielinizarile acute fulminante ale SNC.

dr ST 26
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

MECANISMUL DE ACTIUNE AL INTERFERONILOR BETA

1. Faza iniţială de acţiune “periferică” asupra interacţiunii MHC – celulă de prezentare a
antigenului.

- scad expresia complexului MHC II si a activitatii moleculelor scadere numarului de

de costimulare cu limitarea eficientei activitatii APC. celule Th1 antigen-activate
- scad sinteza de IL12

2. Traversarea BHE de catre limfocitele T activate

- scad expresia moleculelor de adeziune VLA 4 si VCAM /ECAM impiedica traversarea

- scad expresia metaloproteinazelor tip MMP9 BHE de catre
- blocheaza aderarea leucocitelor de endoteliu prin cuplarea cu VLA4. celule Th1 antigen-
activate

3. Actiunea la nivelul SNC

- este indirecta, IF beta nu trec BHE

- in SNC trec mai multe Th2 si mai putine Th1 prin cresterea sintezei de IL4 si IL10
si scaderea sintezei de IL12.

dr ST 27
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

MECANISMUL DE ACTIUNE AL GLATIRAMER ACETATULUI

1. Faza iniţială de acţiune “periferică” asupra interacţiunii MHC – celulă de

prezentare a antigenului.

- are afinitate pentru MHC fiind inglobat ca antigen de catre APC si recunoscut de
limfocitele T, care, printr-un mecanism incert, tind sa fie de tip Th2 , copaxon +.

2. Traversarea BHE de catre limfocitele T activate

- nu actioneaza la nivelul BHE, dar limfocitele Th2 cop+ traverseaza BHE spre SNC.

3. Actiunea la nivelul SNC

- este indirecta, nici Cop nu trece BHE

- in SNC trec mai multe Th2 Cop+, care in prezenta unor antigene mielinice prezentate
de microglie si macrofage se activeaza, cu sinteza unor citokine antiinflamatorii
care blocheaza activarea Th1.

dr ST 28
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

CAND INCEPEM TRATAMENTUL ?

1. Diagnostic cert de scleroza multipla (alte diagnostice excluse).

2. Pacienti cu forma clinica recurent-remitenta sau CIS (sindrom clinic izolat).
3. Tratamentul inceput cat mai precoce, oricum inainte de invalidare semnificativa (EDSS<5 - 5.5).
4. Pacienti fara contraindicatii.

Contraindicaţiile pentru terapia cu interferon beta ar fi următoarele:

- reacţiile alergice cunoscute la interferoni sau albumină umană ( folosită la soluţia solvent)
- sarcina şi lactaţia
- afectarea semnificativă a funcţiei hepatice ( creşterea de 3 ori a nivelului transaminazelor, hepatita cronică şi ciroza
hepatică)
- insuficienţa renală acută şi cronică
- gamapatiile monoclonale şi alte afecţiuni cu activare crescută a limfocitelor B şi / sau complementului care pot genera (foarte rar) în asocierea
cu interferon beta-1b cazuri fatale de “capillary leak syndrome”
- psihoze preexistente, mai ales depresive
- epilepsia
- contraindicaţii relative sunt anemia ( care nu poate fi corectată ) şi afectarea cardiacă ( angor pectoris ).

dr ST 29
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL CU INTERFERONI BETA IN SCLEROZA MULTIPLA RECURENT - REMITENTA

Interferonul beta 1-b ( Betaseron® , Betaferon® - )

A fost prima moleculă de interferon beta sintetizată prin inginerie genetică, gena interferon beta1-b
fiind implantată în E. Coli. Molecula de interferon beta1-b recombinant diferă totuşi de cea naturală
prin câteva mici caracteristici. Forma de prezentare este ca pulbere liofilizată, doza uzuală fiind de
250mcg (8MIU), SC la fiecare doua zile.

Interferonul beta 1-a ( AVONEX® )

Este interferon beta-1a produs prin tehnici de inginerie genetică în care gena pentru interferon
beta-1a a fost introdusă în ADN-ul celulelor ovariene de hamster, rezultatul fiind un interferon
identic ca structură cu cel natural uman şi complet glicozilat.
AVONEX® se prezintă sub formă de flacoane de pulbere ce conţin 30mcg ( 6 MIU ) interferon
beta-1a şi care se administrează intramuscular o dată pe săptămână.

Interferonul beta 1-a ( REBIF ® )

Este tot un interferon identic cu cel uman produs prin inginerie genetica, care este produs in forma pentru
administrare subcutanata ( 22mcg = 6MIU, sau 44mcg = 12MIU ), de trei ori pe săptămână.

dr ST 30
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL CU INTERFERON BETA – EFECTE SECUNDARE

1. Sindrom peseudogripal (curbatură, mialgii, cefalee, febră).

2. Alterarea probelor hepatice, limfopenie.
3. Reactii la locul injectarii.
4. Dureri abdominale şi precordiale
5. Dispnee, insomnie, astenie
6. Depresie şi chiar suicid
7. Tahicardie, aritmii
8. Artrite, artralgii.
9. F. rar soc anafilactic, alergii usoare pot aparea insa.

• În privinţa analizelor de laborator, limitele tolerate sub tratament cu interferon beta ar fi:
- hemoglobina peste 9,4g/dl, leucocite peste 3000/ mm3, granulocite peste 1500/ mm3 ,
limfocite peste 1000/ mm3 , trombocite peste 75000/ mm3,
- bilirubină sub 2,5 ori valoarea iniţială, SGOT, SGPT sub 5 ori valoarea iniţială, fosfataza alcalină
sub 5 ori valoarea iniţială.

Frecvenţa efectelor adverse a oscilat între 2-6%, cel mai frecvent fiind menţionată
starea pseudogripală (flu-like), ce a apărut la 30-60% din pacienţi.

dr ST 31
TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

BETAFERON

REBIF?

Noile imunomodulatoare
orale ?

Tysabri

dr ST 32
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC IN SCLEROZA MULTIPLA

Afectarea cognitivă în multipla scleroză

Tulburările de comportament, afective şi de personalitate din multipla sleroză
Spasticitatea din multipla scleroză
Tulburările de micţiune, sexuale şi intestinale din multipla scleroză
Tratamentul simptomatic al tremorului
Terapia fatigabilităţii din MS
Terapia simptomelor paroxistice din multipla scleroză

dr ST 33
 PROGRESE TERAPEUTICE IN SCLEROZA MULTIPLA

• Natalizumab (Tysabri) – anticorp monoclonal anti α 4 β 1-integrina (VLA-4) de pe

suprafata leucocitelor, prevenind trecerea limfocitelor activate prin BHE spre SNC. Reduce
reactivarea limf T si proliferarea limfocitelor B. Reducere semnificativa a ratei puseelor
(aprox 66%), noi leziuni MRI, si progresie a bolii, dar cu unele riscuri (foarte rar ~1:1000
cazuri de leucoencefalopatie multifocala progresiva fatala). 300 mg iv la 28 zile.

• Medicamente in faza II – III de studiu : alemtuzumab (Campath I – atc m vizand antigenele

CD52 de pe suprafata limfocitelor B si T), rezultate superioare interferon beta in stiudiul
faza II; rituximab (atc anti CD20 cu efect pe limf B); daclizumab, atc monoclonal anti CD 25
(receptor al IL 2 ce creste fiind produsa de limf T activate); fingolimod –(imunomodulator
agonist al receptorilor S1P1, blocand “iesirea” lmfocitelor din organe limfatice, in studiul
TRANSFORMS fiind superior IFN 1a, actual aprobat FDA ), laquinimod – imunomodulator oral
ce vireaza Th1 spre Th2, Teriflunomide (imunosupresor), Cladribine (imunosupresor),
dimetil fumarat (BG12).

dr ST 34