Patologia sistemului nervos periferic

Sistemul nervos periferic = toate structurile neurale care se gasesc in afara membranei piale a
maduvei si trunchiului cerebral, cu exceptia nv optic si bulbului olfactiv.
Patologia sist nervos periferic este complexa dpdv al etiologiilor, topografiei, mecanismelor ->
varii clasificari.

Clasificari:

1. clasificarea etiologica (Lucking):

PNP ereditare
- pure neuropatia ereditara ssenzitivo-motorie
- neuropatia ereditara senzitiva si autonoma
- neuropatia sensibila la presiune
- cu semne neurologice suplimentare : ataxia Friedreich, ataxia telangiectazica
(sdr Louis Bar), porfiria acuta intermitenta, amiloidoza, boala Krabbe,
leucodistrofia metacromatica, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia cu celule
globoide, b. Fabry, abetalipoproteinemia, analfoteinemia (b Tangier),
coreoakantocitoza
PNP dobandite
- boli metabolice: DZ, hipoglicemie, uremie, guta, hepatopatie, hipotiroidie,
acromegalie, hiperlipidemie
- paraneoplazii: neo bronsic, limfoame, neo ovarian, gastric
- paraproteinemii: gamapatie monoclonala benigna, mielom multiplu,
macroglobulinemie Waldenstrom
- colagenoze: LES, sclerodermie, artrita reumatoida, Sjogren, boala mixta de
tesut conjunctiv
- vasculite: granlomatoza Wegener, poliarterita nodoasa, granulomatoza alergica
Chung Strauss, crioglobulinemie, angeite de hipersensibilizare
- malnutritie: carente de B1, PP, ac pantotenic, B12, E, intoxicatie cu B6, sprue
- toxice: alcool, acrilamida, arsen, bariu, benzina, benzol,plumb, mercur, DDT,
medicamente
- inflamator/ infectios: borelioza, botulism , bruceloza, CMV, difterie,
meningoencefalita de vara, HIV, lepra, leptospiroza, sifilis, rujeola, septicemie
cu meningococ, mononucleoza, oreion, paratifos, rikettsioze, dizenterie, tifos,
toxoplasmoza, infectie varicelo-zosteriana
- imunologic: Guillan Barre, poliradiculoneuropatia cronica infectioasa
demielinizanta, boala serica, neuropatia motorie multifocala cu blocuri de
conducere
- altele: sarcoidoza, policitemia vera

2. dupa criterii electrofiziologice:

neuropatie demielinizanta
- neuropatii inflamatorii: Guillan Barre, polineuropatie demielinizanta cronica,
neuropatia motorie cu bloc de conducere, paraproteinemii, HIV
 - neuropatii ereditare: Charcot Marie Tooth, Derjerine Sottas, Refsum,
leucodistrofia metacromatica, Krabbe
- neuropatii metabolice: DZ, uremie
- neuropatii toxico-medicamentoase: amiodarona
- altele: difterie, paraneoplazii
neuropatii axonale
neuropatii mixte : DZ, alcoolica
3. dupa criterii clinice:
evolutie : acuta (zile), subacuta (saptamani), cronica (luni, ani)
topografie:
- polineuropatii = afectare generalizata a nv periferici
- radiculopatii sau poliradiculopatii = afectarea mai multor radacini spinale
- neuronopatii senzoriale sau motorii = afectarea corpului celular neuronal
- mononeuropatie = afectarea unui singur nerv periferic
- mononevrita multiplex = cumularea mai multro mononeuropatii
- plexopatii = implicarea mai multor nervi dintr-un plex nervos
manifestare clinica: excklusic / predominant motorie, exclusiv/predominant
senzoriale, asociind manif autonome, etc

4. clasificarea dupa Adams (debut, evolutie,manif clinice)

neuropatii motorii cu debut acut cu afectare variabila senzitiva si/sau vegetativa
- Guillan Barre
- Neuropatia din porfirie
- Neuropatia din boli infectioase
- Neuropatii induse toxic (triotocresil-fosfat, talium)
neuropatii senzitivo- motorii cu debut subacut
polineuropatii simetrice
- neuropatii din boli carentiale (alcoolism, pelagra, b gastrointest.)
- neruopatii din intoxicatii cu metale grele (plumb, mercur)
- neuropatii induse de medicamente
- neruopatia din uremie
polineuropatii asimetrice
- Dz
- Poliarterita nodoasa si alte boli inflamatorii
- Sjogren
- Sarcoidoza
- Boli vasculare
Polineuropatii senzitivo-motorii cronice dobandite
- neuropatia inflamatorie cronica demielinizanta
- neuropatia din mielom, neoplazii
- paraproteinemii
- uremie si DZ
- boli de colagen
- amiloidoza
- hipotiroidism
polineuropatii cronice cu transmitere ereditara
 neuropatia predominnant senzitiva
- neuropatia senzitiva mutilanta a adultului cu transmitere dominanta
- neuropatia senzitiva mutilanta a copilului cu transmitere recesiva
- anestezia congenitala la durere
neuropatia senzitivo-motorie
- neuropatia ereditara senzitivo motorie Charcot Marie tip I si II
- neuropatia hipertrofica Derjerine-Sottas forma adultului si copilului
- neuropatia din sdr Roussy Levy
- neuropatia cu atrofie optica, paraplegie spastica, etc
neuropatii ereditare asociate cu boli metabolice cunoscute
- b Refsum
- leucodistrofia metacromatica
- leucodistrofia globoida
- adrenoleucodistrofia
- amiloidoza
- Fabry
- abetalipoproteinemie
polineuropatii asociate distrofiilor musculare
- boala mitocondriala
sdr cu polineuropatii recurente
- Guillan Barre
- Porfiria
- PNP inflamatorie demielinizanta
- Boli carentiale si intoxicatii
- B Refsum
mononeuropatii si plexopatii
- plexopatia brahiala
- neuropatiile membrului superior
- cauzalgia
- plexopatia lombo-sacrata
- neuropatiile mb inferior
- neuropatia senzitiva migranta
- neuropatii de compresiune

Date generale de biologi neuronala:

- functionarea axonului si sinapselor necesita un trafic molecular bidirectional intre corpul
neuronal si regiunile distale ale axoniloc; macromolecule (constitueni ai membranei axonale),
enxime (pt sinteza neurotransmitatorilor) sunt sintetizate in corpul neuronal si transportate in
axon prin sistemul de transport ortograd; din regiunea terminala a axonului sunt transportate
substante si semnale de feed back reglatoare ale metabolismului neuronal catre corpul neuronal
prin sist de transport retrograd; substratul anatomic de transport = sistem de neurofilamente si
microtubuli

Date generale despre degenerarea si regenerarea fibrei nervoase:

Dpdv morfopatologic neuopatiile sunt
 axonale: leziunea intereseaza primar axonul sau corpul celular al neuronului;
lezarea tecii de mielina se constituie secundar
- degenerescenta Walleriana
- axonopatia distala retrograda
demielinizante= leziunile primitive intereseaza celula Schwan si mielina;
axonul este initial prezervat
a) degenerescenta Walleriana (dying forward) apare secundar unei lezari localizate
a axonului (sectiune, compresiune, infiltrat inflamator, ischemiere);
- distal de locul leziunii incepe degenerarea axonala : dispar
neurofilamentele si microtubulii, se fragmenteaza axonul si dispare, se
fragmenteaza mielina, celule macrofage curata resturie de mielina
- de la capatul proximal al axonului lezat sau de la axonii vecini porneste
regenerarea sub forma de muguri axonali care cresc cu 1mm/24 ore (proces
facilitat daca persista teaca endoneurala)- urmeaza remielinizare dat celulelor
Scwann ramase
- recuperarea este de durata (luni, ani); initial teaca de mielina este subtire,
cu segmente internodale scurte- viteza mai mica de conducere, care se
normalizeaza in timp
b) axonopatia distala retrograda (daying back)- apare in polineuropatii generalizate
(toxice, metabolice) unde exista o injurie a intregului axon sau o alterare a
corpului celular neuronal (nu mai sintetizeaza moleculele necesare axonului)
- apare degenerarea axonului dinspre periferie spre proximal, cu alterarea
paralela a tecii de mielina
- regenerarea se produce prin colaterale de la fibre nervoase intacte
c) neuropatii demielinizante leziunile primitive intereseaza celulele Scwann si
mielina (difterie, Guillan Barre, genetice)- dispare teaca de mielina pe segmente ale
axonului; - refacerea este mai rapida decat in degenerarea axonala

Date clinice generale in patologia sistemului nervos periferic:

1. manifestari motorii
deficit de forta
- tipic debut la membrele inferioare, distal, simetric, afectarea mai importanta a
lojei antero-externe a gambei, cu evolutie spre proximal; eventual implicarea
mb superioare dar in mai mica masura (axonopatie retrograda)
- variante: deficit de forta generalizat (difterie, PNP toxice, forme Guillan
Barre), afectare initial a membrelor superioare si a fetei (neuropatii
inflamatorii demielinizante acute sau cronice), deficit brahial (sjogren,
neuropatii demielinizante, paraneo), parapareza (leziuni inflamatorii/
infectioase ale cozii de cal, Lyme, CMV), paralizii nv cranieni (Guillan Barre,
Lyme, PNP metabolice)
atrofii musculare
- apare in sapt- luni, gradul de atrofie proportional cu numarul de fibre motorii
afectate
 - pot determina scaderi de volum muscular cu 75-80% ( diferenta de atrofia prin
neutilizare- apare mai tardiv, determina scaderi de masa musculara cu 25-
30%)
- daca apare reinervarea in mai putin de un an exista sanse de refacere a functiei
si masei musculare
abolire ROT
- apare prin afectarea de fibre groase mielinizate (cale aferenta a ROT), frecvent
disproportionat fata de deficitul de forta
- coincide cu afectarea de sensibilitate profunda (acelasi tip de fibre de
conducere)
fasciculatii, crampe musculare, spasme atipice, dar apar uneori in std de reinervare
2. tulburari de sensibilitate
subiective: parestezii distale simetrice, initial distal la membrele inferioare, apoi
ascendent si la membrele superioare; arsuri, intepaturi, taieturi
obiective: hipoestezie distala, simetrica, evolutie ascendenta initial la mb inf apoi la
mb sup;afecteaza toate tipurile de sensibilitate, uneori poate apare disociatie
asemeanatoare siringomieliei
cand este implicata sensibilitatea profunda apare ataxie cu tulburari de mers
(polineuropatii cu afectare a radacinilor posterioare ale nv cranieni- DZ, sdr Fisher,
ganglionopatii) sau tremor discret al degetelor
3. tulburari trofice
piele uscata, scuamoasa; caderea parului; unghii friabile, striate; mal perforant plantar
la PNP cu debut precoce picior in gheara prin atrofia precoce a musculaturii din
loja antero-externa, care nu se mai opune contractiei musculaturii post. a gambei si
atrofia muschilor mici ai piciorului in perioada de formare determina flexia plantara
a piciorului, arcuarea boltii, flexia falangelor distale
4. tulburari vegetative
tulburari vasomotorii, hipotensiune ortostatica, tulburari de motilitate intestinala ,
tulburari sfincteriene sub forma de retentie sau incontinenta, anhidroza,
hipersudoratie, hipersalivatie, tulburari pupilare- apar in PNP cu afectarea fibrelor
amielinice din nv periferici: DZ, amiloidoza,
5. atingeri ale nervilor cranieni
 rare: nevrita retrobulbara din polinevrita etilica, saturnina, gravidica; nevrita cohleara
din polinevrita din sulfura de carbon, gravidica

Investigatii paraclinice
Ex electrofiziologic: masurarea vitezei de conducere nervoasa
- in demielinizari: scaderea marcata a vitezei de conducere , bloc de conducere
partial sau complet, alungirea latentelor de conducere distale
- in atingeri axonale: viteza de conducere normala sau moderat incetinita,
reducerea amplitudinii potentialelor de nerv senzitiv sau potentialelor de
actiune musculara
- EMG: potentiale de fibrilatie in repaus, fasciculatii lente de denervare; in
contractie: recrutare spatiala si temporala anormala cu scaderea amplitudinii
potentialelor de unitate motorie
- Potentiale evocate somestezice si motorii
Ex LCR: normal de obicei; in DZ si difterie- hiperalbuminorahie; disociatie
albumino-citologica in poliradiculonevrita
Alte ex biologice: glicemie, VSH, hemoleucograma, probe hepatice si renale,
electroliti, hormoni tiroidieni, dozare B12 si ac folic, enzime musculare + alte teste
functie de etiologia suspectata
Biopsia musculara confirma caracterul neurogen; biopsia de nerv: pentru cazurile
cu etiologie neclara

I NEUROPATII CARENTIALE

1. PNP alcoolica
neuropatie axonala cu demielinizare secundara
frecventa la barbati cu alcoolism cronic; gravitatea proportionala cu cantitatea
de etanol; se asociaza cu patologie etanolica : heptopatie, atrofie cerebrala,
cardiomiopatie
mecanisme: toxic direct al alcoolului (afectare axonala), deficit de tiamina si
malabsorbtie cronica secundara tulburarilor pancreatice etanol-induse
(demielinizare)
clinic: debut insidios , saptamani-luni: crampe musculare nocturne in molet,
parestezii distale;
forma clasica = polinevrita senzitivo- motorie: deficit de forta predominant in
loja antero-externa a gambei, cu mers stepat, dureri la compresiune musculara,
crape musculare, tulburari de sensibilitate cu parestezii distale, arsuri,
hipoestezie in soseta pana la anestezie dureroasa, mers ataxic; tulburari
trofice pana la mal plantar
forme mai rare:
- forma frusta: tulburari senzitive, abolire refl achiliene, deficit de forta
haluce
- forme subacute: paralizii intinse, rapid instalate, implica membrele
proximal si distal (dg difer- miopatii)
 - forme cu tulburari neuro-psihice : tulburari mnezice, confabulatie (sd
Korsakoff), confuzie, paralizii oculomotorii, sd cerebelos (encefalopatie Gayet
Wernike)
- sdr Strachan PNP senzitiva, tulburari vizuale, tulb cohleo-vestibulare,
hipoestezie fata si trunchi
diagnostic: semne de intoxicatie etilica (eritroza faciala, tremuraturi
extremitati, markeri biologici: macrocitoza, GGT)
tratament: stop etanol, vitamine de grup B, fizioterapie pentru prevenirea
retractiilor tendinoase

2. PNP din avitaminoza B12

etiologie:
- epuizarea rezervelor: graviditate, casexie
- tulburari de absorbtie: Ac anti factor intrinsec, gastrectomie, insuficienta
pancreatica, rezectie de ileon
- medicamente: biguanide, nitrofurantoin, primidon, PAN, PAS, fenilbutazona,
fenobarbital, citostatice
patogenie:
- maduva spinarii: degenerare subacuta a cordoanelor posterioare si laterale;
vacuolizarea tecii de mielina, pierderi axonale, glioza, cu debut in maduva
cervicala inferioara/ maduva toracica superioara (mieloza funiculara)
- supraspinal: demielinizare nv optic, chiasma optica, substanta alba
subcorticala
- periferic: demielinizare a nv periferici
clinic:
- polineuropatie senzitivo-motorie : deficit motor simetric sau asimetric frust,
parestezii si crampe ale membrelor, tulburari de sensibilitate profunda cu
ataxie si tulburari de mers; tulburari de sensibilitate superificiala, areflexie mb
inferioare, simptome autonome: tulburari de tranzit intestinal, tulburari
sfincteriene, tulburari de potenta si libidou
- simptome gastro-intestinale: glosita Hunter, dureri gastrice, diaree, deficit
ponderal
- simpt psihice: psihoza, halucinatii
paraclinic:
- anemie megalocitara, eventual leuco sau trombopenie
- B12 nivel scazut in ser (normal 180-800pg/ml)- simptome la <100 pg/ml
- Test Schilling face diferenta intre lipsa de factor intrinsec si alte etiologii
- Electrofiziologie: PES nv sural patologic (leziune cordoane posterioare);
stimulare magnetica transcraniana: latente crescute prin afectarea cailor
motorii; latente prelungite nv periferici (sural)
Tratament: 1mg/zi im o luna -> 2X1mg /saptamana un an -> 1mg /luna
timp indelungat; urmarire HLG criza reticulocitara
Evolutie la initierea tratam la < 3 luni se poate obtine recuperare
completa
 3. beriberi
Etiologie: carenta de B1: regim alimentar restrictiv, patologie digestiva cu
tulburari de absorbtie, carenta de folati, orientali consumatori de orez
Morfopat : degenerare axonala, demielinizare segmentara, cromatiliza ggl
spinali si neuronilor din coarnele anterioare
Clinic: PNP senzitivo-motorie progresiva , cu diestezii si dureri distale;
asociaza patologie cardio-vasculara: tahicardie, dispnee, insuficienta
cardiaca, edeme
Paraclinic: electrofiziologic: PNP axonala; lab : nivel scazut de tiamina
(normal 6-12 microgr/dl)
Tratament: tiamina fiola (50mg) 7 zile iv, apoi 10 mg /zi po
Evolutie- ameliorare lenta

4. pelagra
- deficit vitamina PP
- PNP predominant senzitiva, semne SNC (hipertonie, sd piramidal, nistagmus),
tulburari psihice (confuzie, deteriorare intelectuala), semne cutanate (eritem, eruptii
buloase)

II NEUROPATII METABOLICE

1. PNP diabetica
neuropatie axonala si demielinizanta
patogeneza neclarificata; ipoteze:
- vasculara: ischemierea nervilor prin modificari ale vasa nervorum
(biopsie- roliferari endoteliale si modificari capilare ale vasa
nervorum)
- metabolica: ameliorarea simptomatologiei sau sistarea progresiei cu
corectarea tulb metabolice; persistenta hiperglicemiei scade nivelul de
mioinositol intraneuronal, cu impact pe metabolismul fosfolipidelor
mielinei
- imunologica: infiltrate inflamatorii in ggl autonomi
forme clinice- manifestari acute sau cronice, simetrice sau asimetrice, care
uneori se suprapun la un pacient:
- polineuropatia senzitiva (cea mai frecventa)- forma cronica si
simetrica: debut insidios cu pierderea sensibilitatii proprioceptive
constiente si abolirea refl achiliene, parestezii, arsuri si dureri cu
caracter fulgurant la membrele inferioare distal; obiectiv hipoestezie
distala in soseta predominant pentru sensibilitatea termo-algezica;
tardiv- parestezii si hipoestezie trunchi si membre superioare; tulburari
trofice
- polineuropatia senzitiva ataxica (pseudotabetica): apare in tulb de
sensibilitate profunda
 - polinevrita senzitivo-motorie: forma distala si simetrica, apare in
asociere cu alte patologii (ex etilism)
- poliradiculonevrita diabetica rara, dificil de diferentiat de GB
- neuropatia vegetativa (izolata sau asociata altei forme clinice):
tulburari vaso-motorii cu hipotensiune ortostatica si sincope posturale,
tulburari de sudatie- anhidroza a picioarelor cu hiperhidroza in alte
teritorii, incontinenta urinara, impotenta sexuala, tulburari de tranzit
intestinal cu diaree nocturna, greata, balonari sau constipatie severa,
tulburari pupilare cu abolire de reflex fotomotor; tulburari trofice mai
ales la membrele inferioare: piele uscata, unghii casante, alterarea
parului, mal perforant plantar (asociat cu alterarea de sensibilitate);
osteoartropatii in special la art metatarso-falangiene sau
interfalangiene, nedureroase, cu osteoliza care poate duce la amputatie
- mononevrite diabetice: frecvent acute, afecteaza la membre nv
femural, sciatic, peroneal, cubital; poate apare sd de canal carpian; nv
cranieni: oftalmoplegia diabetica - cel mai frecvent afectat III dar cu
crutarea pupilei, sau VI; poate apare pareza faciala periferica,
recidivanta sau alternanta; hipoestezie in ramul I al trigemenului;
evolutie in general regresiva
- mulinevrite diabetice: apar frecvent in perioade de tranzitie ale
diabetului(ex hiperglicemii marcate, initierea sau ajustarea
tratamentului cu insulina, etc); apar nevralgii mai ales ale centurii
pelvine; poate apare radiculopatie toraco-abdominala cu dureri la
nivelul unor segmente toracice sau abdominale.
- sdr Garland= amiotrofie diabetica proximala (forma de multinevrita
proximala a membrelor inferioare): deficit motor amiotrofic care
afecteaza in special cvadricepsi, adductori coapsa, psoas, simetric sau
asimetric; abolire de ROT, fasciculatii musculare;
paraclinic:
- laborator: profil glicemic, hemoglobina glicozilata, LCR:
albuminorahie si glicorahie crescute,
- ex electric: EMG si viteze de conducere nervoasa: scaderea vitezelor
de conducere mai ales in formele distale simetrice, cu demielinizare;
forme asimetrice- afectare axonala
tratament:
- controlul diabetului
- tratament antalgic simptomatic: Carbamazepina, Amitriptilina, antidepresive
(Sertralina, Fluoxetina); in cazuri grave blocaj nervos si injectii epidurale]
- studii: administrare de factor de crestere endotelial, factor de crestere
neruronal

2. PNP uremica
- apare la pana la 50% din pacientii dializati
- neuropatie axonala cu demielinizare secundara
 - cauza necunoscuta; teorie: in forma finala a IRC se acumuleaza molecule
neurotoxice (mioinozitol, metilguanidina) care nu sunt eliminate prin HD dar sunt
filtrate de rinchiul transplantat (post transplant- ameliorare neta a neuropatiei)
- clinic: debut subacut sau cronic; neuropatie distala senzitivo-motorie simetrica
cu parestezii, cauzalgii, crampe nocturne ale gambelor, arsuri, furnicaturi se
amelioreaza cu miscarea; sdr picioarelor nelinistite
- tratament: HD, transplant renal

3. PNP din amiloidoza

amiloid= material proteic care se depoziteaza sub forma de filamente in
tesuturi; deriva din surse proteice diverse (proteine monoclonale din
paraproteinemii, proteine alterate prin defecte genetice )
amiloidozele 3 forme:
- forma familiala (mutatii genetice determina sinteza de proteine anormale care
se depun in tesuturi sub forma de amiloid)
- forma sporadica (asociata cu gamapatii monoclonale)
- forma asociata cu afectiuni inflamatorii cronice rara, nu da neuropatie
caracteristici pentru toate formele de amiloidoza:
- afectarea neuropata intereseaza in special fibre amielinice si fibre
mielinice cu diametru mic (conduc sensibilitatea termica si
dureroasa si rol in sist autonom) -> polineuropatie senzitivo
motorie in care predomina durerea si manifestarile disautonome
- infiltrarea amiloida afecteaza multiple organe

a) forma sporadica = amiloidoza sistemica primara

- se asociaza cu gamapatii monoclonale (proteinele monoclonale sunt
clivate enzimatic, rezulta lanturi usoare care agrega si formeaza depozite
de amiloid)
- pacientii- frecvent barbati , decada 6-7
- clinic: neuropatie distala senzitivo-motorie ( parestezii si dureri
importante distale mb inferioare, deficit de forta moderat distal) si
interesarea sistemului autonom ( tulburari de motilitate gastro-intestinala,
hipotensiune ortostatica, tulburari vezicale, impotenta);
Poate apare sdr de tunel carpian prin infiltrare amiloida a ligamentului
inelar al carpului
- se asociaza depozite amiloide in organe (rinichi, cord, tract gastro-
intestinal)
- evolutie rapida; supravietuire medie 12-24 luni
- paraclinic: evidentierea paraproteinei anormale in ser si urina; biopsii
gingivale, mucoasa rectala, organe parenchimatoase; LCR: normal sau
proteinorahie crescuta moderat
- dg diferential: forma familiala, neuropatii toxice si carentiale,
paraneoplazii, neuropatie senzoriala a fibrelor mici idiopatica
- tratament: imunomodulatoare, imunosupresoare, plasma exchange-
eficienta limitata; supresie medulara cu melfalan si autotransplant de
celule stem- creste durata de supravietuire
 b) forma familiala transmitere autosomal dominanta, afectare a ambelor sexe;
- depozite de amiloid in peretii vaselor de sange si endonerv, in ggl
spinali si vegetativi
- patogeneza: ischemie nervoasa (depozite de amiloid in peretii
arteriolelor si capilarelor care nutresc nervii); compresia fibrelor
nervoase prin depozitele de amiloid din endonerv; efect neurotoxic
direct al amiloidului
- tipuri:
- tipul portughez initial diagnosticat la o familie portugheza
- afecteaza predominant pacienti de 25-35 ani, progreseaza lent, fatala in
10-15 ani
- cea mai frecventa forma; amiloidul e format din prealbumina (forma
patologica a unei proteine serice)
- clinic: amorteli, parestezii, dureri, tulb de sensibilitate termica mb
inferioare distal; deficit de forta minim; disautonomie (anhidroza,
tulburari vasomotorii, alterari pupilare, impotenta, tulburari de tranzit
gastro-intestinal); pot apare tulburari de mers, prin alterarea
sensibilitatii proprioceptive si deficit minor de forta; tardiv: abolire
ROT, atrofii membre inferioare, implicare a nervilor cranieni (facial,
pierderea gustului)
- simptome generale : hipertrofie miocardica, tulburari de ritm, scadere
ponderala (anorexie, tulburari de tranzit), opacitati vitroase, tulburari
de auz, sdr nefrotic si uremie
- amiloidoza familiala cu sd de tunel carpian
- pacienti in decadele 4-5
- infiltrare amiloida a tesutului conjuctiv sub ligamentele tunelului
carpian; clinic: atrofii musculare si deficit de forta in teritoriul nv
median; asociaza opacitati vitroase
- forma Iowa
- debut in decada a treia; polineuropatie senzitivo-motorie severa
implicand mb inferioare apoi mb superioare, asociaza ulcer peptic;
cauzata de o forma patologica de apolipoproteina A1
- forma cu distrofie corneala
- forma rara, debut in decada 3 cu atrofie corneala , fara tulburari
importante de vedere; manifestari neuropate in decada 5, in special cu
afectarea nv faciali; tardiv implicarea membrelor; implicata o forma
patologica de proteina din componenta membranelor celulare

4. PNP porfirica
- porfiriile= afectiuni rare cu transmitere ereditara tulburare a sintezei hemului
cu acumularea in tesuturi de substante intermediare in aceasta sinteza (porfirine)
- 2 tipuri: hepatice si eritropoietice ; numai cele hepatice dau neuropatie
- forme de porfirii hepatice (afectiuni cu transmitere AD): porfiria acuta
intermitenta, porfiria variegata, coproporfirie ereditara, porfirie cutanea tarda
porfiria acuta intermitenta:
 - polineuropatie acuta predominant motorie- instalare in cateva ore, cu deficit
de forta de obicei distal al membrelor inferioare cu evolutie ascendenta,
afectand musculatura mb superioare, trunchiului, chiar musculatura
respiratorie; in formele grave sunt interesati nv cranieni; apar tulburari de
sensibilitate, predom proximal, respectand sensibilitatea proprioceptiva, tulb
vegetative (sfincteriene, cardio-vasculare- tahicardie, HTA; leucocitoza, febra)
- fenomene cerebrale: confuzie, delir, defecte de camp vizual, convulsii- in
cazuri grave
- dureri abdominale intense , cu caracter colicativ, cu aspect de abdomen acut
dar fara semne de iritatie peritoneala, cu tulburari de tranzit- preceda
simptomatologia neurologica
- evolutie variabila a puseelor (afectiune cu evolutie in crize) : in formele
usoare simptomele regreseaza in cateva saptamani; cazurile severe pot duce la
deces prin insuficienta respiratorie sau cardiaca; evolutia poate fi saltatorie cu
recuperare completa sau partiala in cateva luni
- factori declansatori : infectii, graviditate, ciclu menstrual, post, alcool,
medicamente (barbiturice, benzodiazepine, carbamazepina, fenitoin,
clonazepam, derivati de ergot, sulfamide, rifampicina, hipoglicemiante orale,
metildopa, miorelaxante, anestezice locale, sedative, antidepresive,
anticolinergice, hormoni, analgezice, teofilina)
- medicamente sigure: anticonvulsivante (gabapentin), sedative (lorazepam),
neuroleptice (clorpromazin), analgezice (aspirina, paracetamol, indometacin,
ibuprofen, morfina), antidiabetice (biguanide, insulina), antihipertensive
(betablocante, diazoxid, rezerpina)
- paraclinic:
- dozare acid alfa amino levulinic si porfoblinogen in urina tinuta la
intuneric (la lumina urinile rosietice se innegresc)
- fecale: porfirine in limite normale (dg difer: coproporfirie si porfirie
varigata)
- dg diferential: alte porfirii ereditare, porfirii secundare ( intox cu plumb)
- tratament:
- intreruperea tratamentului declansator
- suprimarea sintezei de hem: glucoza iv in doze mari (inhiba sinteza de
acid delta amino levulinic); hematina cu regim de hidrati de carbon si fara proteine;
prednsolon in cazuri grave; betablocanti pentru tahicardie si HTA, suport respirator.

III NEUROPATII TOXICE SI MEDICAMENTOASE

1. intoxicatia cu plumb
- intoxicatie profesionala (vopseli cu plumb in tipografie, vopsitorie,
acumulatori) sau consum de baututi distilate in tevi de plumb
- PNP predominant motorie, caracteristic la membrele superioare in teritoriul nv
radial, uneori la mb inferioare- loja antero-externa a gambei
- Eventual tulburari de sensibilitate in teritoriul radialului
- Poate asocia envefalopatie saturnina: iritabilitate, lentoare in ideatie, convulsii
- Simptome generale: lizereu gingival Burton, colici abdominale cu constipatie,
HTA
 - Paraclinic: anemie cu hematii punctate de granulatii bazofile, plumbemie si
plumburie crescute, acid deltaaminolevulinic in urina (precursor in sinteza
hemului- se acumuleaza cand este intrerupta sinteza hemului prin inhibitie
enzimatica de catre substanta toxica)
- Tratament: chelator: EDTA calcic (cresterea plumburiei confirma dg)
2. intoxicatie cu arsenic
- forma acuta (ingestia unei singure doze mari): PNP senzitivo-motorie rapid
evolutiva, care apare la 8-12 zile de la intoxicatie; asociaza semne de afectare
SNC (convulsii, confuzii, coma), de afectare gastro-intestinala importanta,
insuficienta renala si hepatica (pot preceda PNP)
- forma cronica (ingestie indelungata de cantitati mici): PNP senzitivo-motorie
instalata in saptamani-luni; asociaza patologie gastro-intestinala, pigmentare
maronie a pielii, hiperkeratoza palmelor si plantelor
- se dozeaza cantitatea de arsenic in fanere si urina
- tratament: dimercaptol (BAL) (chelator), tr simptomatic
3. talium
- continut in substante de deratizare sau in creme depilatoare
- PNP senzitivo-motorie cu dureri importante; asociaza atrofie optica, nevrita
optica, alopeciedifuza (15-30 de zile de la ingestie)- recuperare treptata in luni
- Dg: dozare toxic in urina
4. organofosforate
- insecticide
- in intoxicatie acuta- efecte anticolinesterazice: greata, varsaturi, crampe
abdominale, cefalee, hipersudoratie, salivatie excesiva, spasm bronsic, mioza;
tardiv (2-5 saptamani): leziuni SNC si SNP
- PNP senzitivo-motorie sau predominant motorie cu evolutie acuta sau
subacuta, regresie lenta si sechele (eventual progresie pana la atrofii
musculare)
- Asociaza tulburari digestive
- Tratam: neurotrofic si vitamine de grup B
5. sulfura de carbon (insecticid, solvent organic), derivati clorurati (DDT, llindan)
- polineuropatie senzitivo-motorie cu fenomene ataxice, cele 4 membre
6. mercur
- PNP cele patru membre sau a membrelor superioare
- Asociaza: ataxie, tremuraturi, tulburari de camp vizual, stomatita, tulburari
psihice
- Diagnostic: dozare mercur in sange si urina
- Tratament : chelatori (BAL, penicilamina)
7. medicamente:
- diferite mecanisme de neurotoxicitate: metabolic (carente vitaminice- HIN),
alergic (saruri de aur, sulfamide), toxic- axonal sau mielinic
- toxicitatea depinde de doza, recuperarea de intreruperea toxicului
- dg paraclinic: examen electric , emg
forme demielinizante: neuropatie predominant proximala, afectare de nervi
cranieni, scaderea acuitatii vizuale cu edem papilar; scaderea marcata a vitezei de
conducere nervoasa
 - amiodarona: PNPsenzitivo-motorie la aprox 5% din pacienti
- clorochina: PNP motorie predominant motorie cu keratita si retinopatie
forme axonale :
- neuronopatii (afectarea corpului neuronal) rare
- cliochinol (antiparazitar): neuropatie mixta si nevrita optica
- thalidemida (lepra, eritem nodos, ulceratii din Bechet si HIV)
neuropatie periferica predominant senzitiva
- axonopatii cele mai frecvente; mentinerea vitezei de conducere
nervoasa, alungirea latentelor distale senzitive si motorii; apare si
demielinizare ca fenomen secundar
- izoniazida: afectare nervoasa la 10 % din pacienti; PNP
predominant senzitiva, cu parestezii distale dureroase, intepaturi, arsuri, cu
evolutie ascendenta daca se mentine tratamentul; poate asocia deficit
discret de forta distal al membrelor inferioare si abolire ROT; mecanism:
interfera cu metabolismul piridoxinei -> se administreaza vitamina B6
profilactic (doze mari de B6 pe perioada lunga determina PNP prin
ganglionopatie senzoriala)
- nitrofurantoin, streptomicina, gentamicina: initial parestezii
distale mb inferioare, apoi in degetele mb superioare; la continuarea
tratamentului: PNP senzitivo-motorie severa; cazuri mai grave la pacienti
cu BRC(eliminare deficitara a toxicului)
- metronidazol: PNP senzitiva prin fixare pe ARN si intreruperea
sintezei proteice
- vincristina (limfoame, leucemii): nerupatie senzitiva , eventual cu
deficit in special pe extensori antebrat si mana, apoi meb inferioare- loja
antero-externa a gambei cu scaparea piciorului; tuburari vegetative:
hipotensiune ortostatica, retentie de urina, ileus paralitic; toxicitate strict
dependenta de doza

IV NEUROPATII DE CAUZA INFECTIOASA

1. lepra
- factorul etiologic (Mycobacetrium leprae = bacilul Hansen) are afinitate mare pentru
nervii periferici (in special pentru cel Scwann); invazia nervilor cutanati determina
aparitia de macule cutanate hipopigmentate si anestezice; evolutia ulteriara este
dependenta de imunocompetenta gazdei;
- la gazdele imunocompetente boala poate ramane in stadiul de macule;
daca bacilii invadeaza local nervii cutanati si subcutanati vecini apar
granuloame epitelioide circumscrise hipopigmentate si anestezice (lepra
tubercuoida); daca in vecinatatea granulomului exista nervi mai mari care
sunt invadati (ulnar, median, peroneal, auricular postetrior, facial)
mononeuropatii si multinevrite cu tulburari de sensibilitate subiectiva si
anestezie termica si algezica in teritoriile respective
- la gazdele imunocompromise bacilii se raspandesc hematogen si
infiltreaza difuz pielea, nodulii limfatici, testiculele, si nervii (lepra
lepromatoasa); determina PNP senzitiva cu anestezie cutanata termo-
 algica simetrica, cu distributie specifica= afecteaza mai intai tegumentele
mai reci (urechi,nas, coate, fata dorsala a mainilor si antebratelor) cu
extensie la intregul tegument; asociaza anhidroza, tulburari trofice, leziuni
cu pierdere de tesut datorita anesteziei; urmeaza PNP motorie prin invazia
nv motori primii sunt cei mai apopiati de piele (nv ulnar)
- diagnostic: bioptic
- tratament: sulfone (dapsona), rifampicina, clofazimin; pentru leziunile cutanate:
thaliomida

2. difteria
-infectie acuta (Corynebacterium diphteriae) initial se produce exudat
faringo-traheal; bacteria produce exotoxina cardio si neurotoxica (afecteaza
cel Schwann)
- cauze: leziuni cutanate deschise, ulcere cutanate
- morfopat: demielinizari segmentare ale radacinilor nv spinali, ggl spinali,
trunchiuri nervoase
- evolutia este etapizata:
- saptamana 1-2 de la infectie : paralizie de muschi laringieni si
faringieni (actiunea locala a exotoxinei), cu disfagie si voce
nazonata
- sapt. 3-6 : paralizie de acomodare prin afectarea muschilor ciliari,
eventual implicarea altor nv craniei (VII,IX,X,XI,XII)
- sapt 5-8: polineuropatie senzitivo-motorie cu evolutie acuta sau
subacuta; deficit de forta al membrelor predominant al extremitatilor
cu evolutie ascendenta (in cazuri grave pana la musculatura
respiratorie), tulburari de sensibilitate predominant pentru s vibratorie
si proprioceptiva
- LCR: disociatie albumino-citologica (proteinorahie mare, celularitate 0)
- tratament: antitoxina difterica in primele 48 de ore de la infectie; tratament
simptomatic
- evolutie: spre deces prin insuficienta respiratorie sau recuperare
3. botulism
- infectie data de Clostridium botulinicum (toxinfectie alimentara); produce
exotoxina care impiedica eliberarea de acetilcolina in fanta sinaptica
- clinic: debut la 12-36 ore de la ingestie: anorexie, greata, voma;
- simpt neurologice: paralizii de oculomotori cu ptoza si strabism, midriaza fixa
areactiva, afectarea nv bulbari: disfagie, dizartrie, voce nazonata, deficit al
muschilor cefei; in ziua 2-4: pareza flasca a membrelor, dinspre proximal spre
distal, cuprinde muschii respiratori; ROT abolite, fara modificari de
sensibilitate; tulburari de tranzit (constipatie) prin pareza musculaturii netede
a intestinului;
- electrofiziologie: EMG increment
- tratament: antitoxina botulinica, Guanidina, sustinerea functiei respiratorii
- recuperare in luni la supravietuitori
4. boala Lyme (neuroborelioza)
 - produsa de Borelia burgdoferi, transmisa prin intepatura de capusa
- 10-15% din pacientii cu borelioza dezvolta simptomatologie neurologica
- local- eritem la locul intepaturii
- manifestari neurologice
- acute (1-3 saptamani dupa intepatura): afectarea nv cranieni- cel mai
frecvent pareza bilaterala de facial, apoi aspect de poliradiculonevrita ,
eventual meningoradiculonevrita aseptica- pleiocitoza in LCR
- la luni dupa infectare pot apare mai multe tipuri de afectare
neurologica: mononeuropatii multiple, plexopatie lombara sau
brahiala, polineuropatie senzitiva predominant mb inferioare,
polineuropatie cu encefalopatie, poliradiculonevrita
- diagnostic: eritemul initial, manifestari neurologice, manif articulare,
identificare anticorpi antiborelia in sange sau LCR
- tratement: ampicilina, cefalosporine de generatia III
5. HIV
- afecteaza toate structurile SNC si SNP
- mai multe forme clinice de afectare nervoasa:
1) in stadiul precoce:
- neuropatii axonale senzitive- infraclinice, depistate prin ex electric
- mononeuropatii: in special afecteaza nervii cranieni, cel mai frecvent
facialul (dipareza faciala); pot regresa spontan sau evolua catre
multinevrite sau polineuropatie
- forme mulifocale subacute: parestezii distale asimetrice ale mb
inferioare, evolueaza catre mb superioare cu tulburari de sensibilitate
si deficit motor; ROT abolite sau exagerate, sd piramidal, limfocitoza
in LCR
- poliradiculonevrita: poate fi prima manifestare ; dif de GB: LCR cu
hiperproteinorahie si limfocitoza
2) in stadiul tardiv:
- polineuropatie axonala distala: predominent senzitiva, mai
ales la mb inferioare, predominant afecteaza simtul termo-algezic,
cu dureri importante; evolutia este lent progresiva si asociaza
deficit motor; rar manifestari vegetative
- tratament: al HIV (zidovudine, azidotimidina)

V NEUROPATII IN BOLI AUTOIMUNE

- in general apar sub forma de polineuropatii asimetrice multifocale

(mononevrita multiplex)

1. periarterita nodoasa si alte vasculite necrozante (Chung Strauss, Wegener)

- mecanismul afectarii nervoase= ischemic, prin leziuni ale vasa nervorum
- cel mai tipic: mononevrita multiplex: debut acut cu durere in teritoriul unui
nerv, apoi deficit de forta si sensibilitate in acelasi teritoriu; ulterior implicare
aleatorie a altor nervi; cel mai frecvent afectati- nervii membrelor, dar si nv
 cranieni sau spinali; posibil aspect polineuropatic prin cumularea infarctelor
mai multor nervi mici
- LCR: normal, biopsie nerv: arterite necrozante ale vasa nervorum (necroza
fibrinoida a peretelui vascular, infiltrat eozinofil, oculzie vasculara); biopsie
musculara: infiltrat inflamator perivascular si necroza
- Alte manifestari: glomerulonefrita rapid progresiva, hemoragii pulmonare
- Tratament: corticoizi, ciclofosfamida (alternative: azatioprina, metotrexat)
durata de ani
- Evolutie uneori remisie spontana (rar); ameliorare sub tratament, dar
afectarea neuropata poate persista dupa controlul bolii
- Exista o forma de vasculita necrozanta limitata la vasa nervorum, fara
implicare sistemica; clinic: polineuropatie predominant senzitiva simetrica sau
asimetrica cu mononeuropatii suprapuse; evolutie mai benigna, tratament cu
corticoizi
2. LES
- afectare neuronala la 10% din pacienti, mai frecvent in stadii avansate, rar ca
initial
- forme: polineuropatie simetrica senzitiva si motorie progresiva , cu debut
distal mb inferioare, afectand predominant sensibilitatea vibratorie si
proprioceptiva; forme remitente asemanatoare polineuropatiei inflamatorii
demielinizante cronice; mononeuropatii multiple; neuropatie autonoma
- biopsie: ingrosare endoteliala, infiltrat mononuclear intra si perivascular
3. Sjogren
- polineuropatie predominant senzoriala, simetrica (parestezii distale, de obicei
moderate, eventual hipoestezie membre si trunchi, cu alterarea sensib
proprioceptive si ataxie a membrelor si mersului, ROT abolite)- forma cea mai
comuna; pot apare: mononeuropatii(cel mai frecvent de trigemen), neuropatii
autonome, PNP senzitivo-motorie, poliradiculita

VI NEUROPATII ASOCIATE UNEI NEOPLAZII

- cel mai frecvent asociate cu neo pulmonar (determina 75% din PNP
paraneoplazice senzoriale si 50% din PNP senzitivo-motorii)
- frecvent preced dg neoplaziei cu luni- un an
- 2 forme clinice:
PNP senzitiva tip Denny Brown
- distructia neuronilor din ggl spinali prin leziuni inflamatorii; clinic: pierderea
progresiva a tuturor tipurilor de sensibilitate, cu debut distal la mb inferioare
si evolutie ascendenta spre mb superioare si trunchi; fara deficit de forta;
determina ataxie , tulburari de coordonare, dureri ; ROT abolite;
- LCR: hiperalbuminemie, cu celularitate moderata, anticorpi anti Hu (dozabili
si in ser) dirijati impotriva nucleilor neuronali;
- Potentiale de actiune senzitiva amplitudine diminuata
PNP senzitivo-motorie Wyburn Masson: axonopatie distala , cu aparitie mai
tardiva; mai frecventa ca forma senzoriala
 Alte forme posibile: polineuropatie cronica demielinizanta, polineuropatie
motorie subacuta, plexopatie lombara sau brahiala, poliradiculopatie
Tratament: PNP se poate ameliora cu tratamentul neoplaziei cauzante;
tentativa: plasma exchange, imunosupresie, gamaglobuline- rezultate minime

VII NEUROPATII IN DISGLOBULINEMII

clasificarea afectiunilor hematologice asociate cu paraproteina (ghid)

1. gamapatie monoclonala de semnificatie nedeterminata (benigna)

2. gamapatii monoclonale maligne
mielom multiplu (evident, asimptomatic, secretant, osteoclastic)
plasmocitom (solitar, extramedular, solitar multiplu)
boala limfoproliferativa maligna
- macroglobulinemia Waldenstrom
- limfomul malign
- leucemia limfatica cronica
boala lanturilor grele
amiloidoza primara (cu sau fara mielom)

explorari in paraproteinemii (ghid)

1. Electroforeza prin imunofixare serica
2. Examinare fizica pentru limfadenopatie, hepatoslenomegalie, macroglosie sau
semne de sindrom POEMS
3. HLG, fct renala, fct hepatica, PCR., VSH, Ca, P, ac uric, beta2 microglobulina,
LDH, FR, crioglobuline serice
4. Concentratia de IgG, IgA si IgM
5. Detectarea proteinei Bence-Jones in urina pe 24 de ore (lanturi usoare) si
proteinuria din urina pe 24 ore
6. Rx schelet : (craniu, pelvis, coloana vertebrala, coaste si oase lungi) pentru a
cauta leziuni litice sau sclerotice. Daca aceasta este negativa, atunci se recomanda
scanarea cu Tc99m sestaMIBI, daca exista suspiciune de mielom (IgA lamda si IgG
lamda sunt mai frecvent asociate cu mielomul osteosclerotic
7. Ecografie abdominala sau tomografie computerizata de abdomen si torace
(pentru a detecta limfadenopatia sau hepatoslenomegalia)
8. Consult hematologic si examinarea maduvei osoase (morfologie,
imunofenotipare si biopsie)

recomandari generale de buna practica medicala referitoare la neuropatiile din

paraproteinemii:
- pacientii cu NDP (neuropatie demielinizanta paraproteinemica) trebuie
investigati pentru o discrazie celulara plasmatica maligna
- paraproteina este mai probabil sa cauzeze neuropatie daca este IgM
 - pacientii cu NDP IgM de obicei au afectare distala predominant senzitiva,
prelungirea latentelor distale motorii si anticorpi anti MAG (mielin associated
glicoprotein- componenta a tecii de mielina)
- neuropatiile din paraproteinemii cu IgG si IgA nu pot fi diferentiate de
polineuropatia inflamatorie cronica demielinizanta
- pentru sdr POEMS (Polineuropathy of moderate severity, Organomegaly,
Endocrinopathy, elevated M protein, Skin changes) iradiere locala, rezectie
de plasmocitom izolat, administrare de Melfalan cu sau fara corticoizi, sfat
hemato-oncologic

1. gamapatia monoclonala cu semnificatie nedeterminata

- exces mono sau policlonal de Ig M, Ig A sau Ig G, non neoplazica
- criterii de definitie (ghid)
GMSN cu Ig M:
- nu exista infiltrare limfoplasmocitara la biopsia de maduva osoasa sau
infiltrare negativa cu studii fenotipice negative
- nu exista semne sau simptome care sa sugereze infiltrare tumorala
(exemplu: simptome constitutionale, simptome de hipervascozitate sau
organomegalie)
- nu exista evolutie catre boala limfoproliferativa care sa necesite
tratament 12 luni de la detectarea paraproteinemiei
GSMN cu Ig G sau Ig A
- componenta monoclonala <=30g/l
- proteinurie <=1g/24 ore
- fara leziuni litice osoase
- fara anemie, hipercalcemie sau insuficienta renala cronica
- infiltrare medulara cu celule plasmatice <=10%
- fara evolutie catre mielom sau alta boala limfoproliferativa in primele
12 luni de la detectarea paraproteinemiei
- un numar mic de cazuri se transforma in gamapatii maligne; factori de
prognostic bun, care sugereaza risc mic de transformare maligna (ghid):
pt GSMN cu Ig M:
- HLG normala (Hb>12.5 g/dl, limfocite <4000mmc)
- Absenta sau urme de proteine Bence Jones in urina
- VSH< 40mm/1h
- Proteine monoclonale < 30g/l
Pt GSMN cu Ig G sau Ig A:
- absenta sau urme de proteina BJ in urina
- absenta diminuarii concentratiei serice de imunoglobuline policlonale
- VSH <40mm/1h
- <5% infiltrat celular plasmatic in maduva osoasa
- Proteine monoclonale <20g/l
- clinic:
GSMN cu Ig M cel mai frecvent : polineuropatie predominant senzitiva, distala,
simetrica, cu debut insidios si evolutie cronica(>6 luni), lent progresiva; pot fi
prezente ataxie, tremor, tulburari de sensibilitate profunda sau mioartrokinetica,
 eventual deficit de forta discret ; exista forme atipice, cu cu slabiciune musculara
proximala
- electrofiziologic: polineuropatie demielinizanta distala simetrica
Caracteristici electrofiziologice (ghid)
- reducere uniforma si simetrica a vitezelor de conducere (afectare senzitiva mai
importanta decat cea motorie)
- latente distale motorii prelungite disproportionat
- afectare severa nv peronieri
- absenta potentialului sural
- bloc motor de conducere partial este foarte rar

- 50% din pacienti au titruri mari de ac anti MAG (componenta mielinica)

Anticorpi anti antigene neurale la pacienti cu NDP IgM (ghid)
(A)La pacientii cu NDP IgM, trebuie efectuata testarea pentru anticorpi antiMAG.
Acesti Ac pot fi considerati a fi:
(a) Definiti daca titrul Western Blot anti MAG umana este > 1/6400
(b) Probabili titrul ELISA anti MAG umana sau paraglobozida glucuronil-sulfatata >
1/6400
(c) Posibili daca: complementul fixeaza Ac; IgM care leaga mielina detectate prin
imunohistochimie sau imunofluorescenta in sectiunile nervoase (nu sunt metode
specifice si pot fi pozitive si la cei cu titru mare de Ac anti-sulfatide tip IgM) sau
titruri joase de (i) sau (ii)
(B)La pacientii cu NDP IgM dar fara anticopri antiMAG, trebuie luata in considerare
pentru anticorpi anti-antigene neurale (gangliozidele GQ1b, GM1, GD1a, GD1b si
sulfatidele). Prezenta acestor Ac creste probabilitatea (dar nu o dovedeste) unei
legaturi patogene intre paraproteinemie si neuropatie.
(C)In suspiciunile de CANOMAD, trebuie luata in considerare testarea pentru Ac
anti-gangliozide (preferabil prin cromatografie in strat subtire sau ELISA pentru Ac
antiGQ1b)

- la cei mai multi pacienti s-au identificat lanturi usoare kappa

GSMN cu Ig G sau Ig A neuropatie senzitiva si motorie, cu slabiciune musculara
proximala si distala, progresie mai rapida
- nu s-a identificat nici un anticorp specific asociat cu
neuropatia demielinizanta
- paraclinic: explorare electrofiziologica (mai sus), LCR, biopsie nervoasa
a) indicatii examinare LCR (ghid)
-La pacientii cu patologie borderline electrofiziologica demielinizanta sau axonala sau
fenotip atipic, unde prezenta proteinorahiei crescute ar putea indica patologia imun-
mediata a neuropatiei
- Prezenta celulelor maligne care ar confirma infiltrarea limfoproliferativa
b)indicatii biopsie nervoasa (ghid)
- Amiloidoza
- Vasculita (Ex: datorata crioglobulinemiei)
- Infiltrare limfoproliferativa maligna a nervilor
- NDP IgM cu anticorpi antiMAG negativi sau NDP IgG sau IgA cu progresie cronica,
unde evidentierea lamelelor de mielina spatiate la microscopia electronica sau a
depozitelor de imunoglobuline si/sau complement legate de mielina ar putea sustine
relatia cauzala intre paraproteina si neuropatie.
2. mielom multiplu si sdr POEMS
- POEMS = Polineuropatie, organomegalie, afectare endocrina, banda m si
modificari cutanate
- de obicei se asociaza cu un mielom multiplu osteosclerotic (cu paraproteina
lamda IgG sau IgA) sau cu boala Castleman (boala limfoproliferativa rara,
determinata de productia in exces de Il6)
- manifestari sistemice, cum ar fi: leziuni osoase sclerotice,
hepatosplenomegalie, limfadenopatie, endocrinopatie, edem papilar, afectare
cutanata (hipertricoza, hiperpigmentare, ingrosare difuza a pielii,
hemangioame, pat unghial alb, rigidizarea degetelor) si edem
- electrofiziologie: demielinizare si degenerescenta axonala ; diferentiere intre
POEMS si PCID : reducerea vitezelor de conducere motorie mai mult in
segmentele intermediare decat distale (indexul latentei finale=0.35-0.5, exact
invers decat in fenotipul cu demielinizare dobandita simetrica distala);
raritatea blocurilor de conducere; amplitudine CMAP mai mica la nivelul
membrelor inferioare decat superioare
- alte teste: teste serice endocrinologice (hormoni tiroidieni, FSH, LH, glucoza,
prolactina, cortizol); ecografie sau tomografie abdominala si toracala
(organomegalie si limfadenopatie); biopsie de piele (poate evidentia
hemangioame glomeruloide in derm); factorul de crestere endotelial vascular
in ser; biopsie nervoasa (poate evidentia lamele necompactate de mielina)

3.macroglobulinemia Waldenstrom
- definitie: prezenta unei paraproteine IgM (de obicei kappa) (independent de
concentratie) si limfom limfoplasmocitic infitrativ cu pattern predominant
intratrabecular la biospia maduvei osoase (sustinut de testele imunofenotipice)
- manifestari neurologice: eeuropatie heterogena; uneori se caraterizeaza prin
reactivitate antiMAG si fenotip clinic de neuropatie IgM cu anticorpi antiMAG

tratamentul neuropatiei din paraproteinemii

1. NDP IgM - recomandari

(i) La pacientii fara dizabilitate semnificativa, se recomanda tratament simptomatic

pentru tremor si parestezii, informand pacientul ca este putin probabil ca starea lui
sa se inrautateasca semnificativ urmatorii ani (se amana terapia imunosupresoare
sau imunomodulatoare).
 (ii) La pacientii cu dizabilitate semnificativa sau inrautatire rapida, trebuie luate in
considerare ca terapie de prima linie IgIv sau plasmafereza, desi eficacitatea lor
nu a fost demonstrata.
(iii) La pacientii cu dizabilitate moderata sau severa, tratamentul
imunosupresor trebuie luat in considerare, desi eficacitatea pe termen lung nu a
fost demonstrata. Rapoarte preliminarii sugereaza ca Rituximab poate fi o terapie
promitatoare.
Este nevoie de alte studii de cercetare

2.NDP Ig G si Ig A recomandari
- pacientii cu neuropatie PCID-like- tratament ca in PCID fara paraproteina

3. sdr POEMS
(i) Pacientii trebuie manageriati impreuna cu un hemato-oncolog.
(ii) Iradierea locala sau chirurgia trebuie luate in considerare ca tratament initial la cei
cu plasmacitom izolat.
(iii) Melfalanul (cu sau fara corticosteroizi) trebuie luat in considerare la pacientii cu
leziuni multiple sau fara leziuni detectabile osoase.

VIII NEUROPATII EREDITARE

se caracterizeaza prin evolutie de ani- PNP cu evolutie de 5-10 ani sau mai mult e
cel mai probabil genetica
clasificare dificila, dupa criterii clinice, genetice, evolutive
cel mai frecvent utilizata- clasificarea Dyck:
- neuropatii ereditare senzitivo-motorii (HSMN)
- neuropatii ereditare senzitive (HSM)
1. Neuropatii ereditare senzitivo-motorii
- HSMN tip I boala Carcot Marie Tooth forma hipertrofica
- HSMN tip II Charcot Marie Tooth forma neuronala
- HSMN tip III neuropatia hipertrofica Derjerine Sotas
- neuropatii ereditare senzitivo-motorii sensibile la presiune
- HSMN tip IV- boala Refsum

1.1 Boala Carcot Marie Tooth (HSMN tip I si II)

Afectiune ereditara, lent progresiva, caracterizata prin deficit motor si atrofie a lojelor
antero-externe ale gambelor , muschilor mici ai picioarelor si mainilor.
forma I= cea mai des intalnita neuropatie ereditara; exista forme de
trecere intre tipul I si II
Epidemiologie: frecventa aprox 1caz/2500 persoane; transmitere AD,
AR, sau X linkata (in ordinea frecventei; varianta AR cu evolutie mai maligna); mutatie
la nivelul cromozomului 1 sau 17; exista si forme sporadice
 Morfopatologie:
- nv periferici- in forma hipertrofica apar alterari ale tecii de mielina, cu
proliferarea cel Schwann si aspect in bulb de ceapa si degenerare axonala
secundara; in forma neuronala- degenerare axonala, predominant a fibrelor
mari si mai ales distal; leziuni de demielinizare, dar fara aspect in bulb de
ceapa.
- coarnele anterioare depopulare neuronala
- ggl spinali, radacinile posterioare, cordoanele posterioare- demielinizari
segmentare
- muscular- leziuni secundara denervarii
Clinic:
- debut in copilarie sau adolescenta; cu un varf de incidenta in decada 1 pentru
tipul I si in decada II sau mai tarizu pentru tipul II: deficit motor al membrelor
inferioare, in special loja antero-externa a gambei, simetric, cu mers stepat;
amiotrofii (amiotrofii in copilarie determina modificari osoase cu picior
scobit, picior de cocos), care se opresc in 1/3 inferioara a coapsei (in
jartiera); mb superioare: amiotrofii care urca de la muschii mici ai mainii
pana in 1/3 inferioara a antebratului (in bratara)
- amiotrofiile sunt mai bine exprimate decat deficitul motor
- in forma neuronala atrofiile sunt numai la mb inferioare, evolutia mai lenta
- r. achiliene abolite, r. rotuliene diminuate sau abolite
- tulburari senzitive: crampe musculare, parestezii, dureri; hipoestezie tactila
distala , simetrica, in soseta sau in manusa; eventual tulburari de
sensibilitate profunda
- tulburari autonome (mai rare): cianoza sau edem al extremitatilor, hipotermie,
nistagmus, anomalii pupilare, tulburari de ritm cardiac
- alte semne posibil asociate: atrofie optica, degenerescenta retinei, sdr
piramidal, sd cerebelos

Paraclinic
- electrofiziologie: tipul I: scaderea marcata a vitezelor de conducere nervoasa
uniform in nervii periferici; tipul II: scaderea moderata a vitezelor de
conducere nv mb inferioare, normala mb superioare; scaderea amplitudinii
potentialelor de actiune in ambele tipuri,
- LCR normal sau proteinorahie moderata
Dg diferential:
- distrofii musculare, ataxie Friedreich, sd Roussy Levy, alte polineuropatii familiale,
neuropatii paraproteinemice
Tratament: vitamine de grup B, anabolizante, exercitii si gimnastica medicala, orteze.
Forme speciale:
- sdr Roussy-Levy: neuropatie AD similara cu CMT forma I, cu evolutie lenta, relativ
benigna; asociaza ataxie senzoriala si areflexie cu debut la membrele inferioare si
evolutie spre mb superioare, dar fara semne de afectare cerebeloasa (dizartrie, tremor,
nistagmus); tulburari de sensibilitate vibratorie si profunda, semne piramidale, tulburari
sfincteriene, tremor esential, modif ECG
 1.2 Boala Derjerine Sottas (HSMN tip III)
Forma cea mai grava de HSMN
Transmitere AD sau AR
Morfopatologic: nv periferici: demielinizare segmentara, proliferari ale cel Scwann in
bulb de ceapa, zona de hipomielinizare cu teaca de mielina fina
Clinic:
- debut in copilarie (1-10 ani)- intarziere in dezvoltarea somatica, intarizere a
mersului, deficit de forta similar cu CMT, picior scobit , mana simiana
- tulburari importante ale tuturor tipurilor de sensibilitate , mai ales pentru s
vibratorie si mioartrokinetica, cu ataxie; dureri fulgurante
- hipertrofia trunchiurilor nervoase, care se pot palpa sub tegumente si nu sunt
durerosi (aspect de tendoane): nv ulnar, median, radial, peroneal
- de obicei nv trunchiului si nv cranieni nu sunt afectati
- pot apare modificari oculare prin hipertrofia nv ciliari sau intraorbitari: ptoza
palpebrala, mioza, reflex fotomotor lenes, tulburari pupilare
- manifestari vegetative: tulburari gastro-intestinale (dureri epigastrice, HDS),
tulburari sfincteriene
Paraclinic:
- ex electric: scaderea vitezelor de conducere nervoasa
- LCR hiperproteinorahie
Dg diferential:
- amiotrofii spinale progresive- nu au tulburari de sensibilitate si modif EMG
- distrofii musculare: sd miogen
- PNP dobandite: nu au caracter eredofamiliar
Evolutie: mai rapida si mai grava, cu pusee evolutive, cu imobilizare in al doilea
sau al treilea an
Tratament: vitamine de grup B, anabolizante, gimnastica medicala, orteze

1.3 Neuropatii ereditare senzitivo-motorii sensibile la presiune

Sau neuropatie tronculara sau neuropatie allantoidiana (allantoeides=carnaciori)
Transmitere AD- mutatie cromozom 17
Morfopat: zone de ingrosare a tecii de mielina, care poate avea pana la 500 de
lamele, probabil datorita hiperactivitatii cel Scwann, care comprima axonul;
demielinizare segmentara
Clinic: debut in decada 2-3; episoade de paralizii tronculare recidivante cu
parestezii variabile, care apar la compresia nervului (poate fi si usoara, de scurta
durata, eventual prin postura), se remit in ore, zile sau luni; rareori lasa sechele
amiotrofii moderate; cel mai frecvent afectati: sciatic popliteu extern, cubital,
radial, median; nv cranieni rar implicati (facialul)
Forme clinice:
- forma cu atingeri tronculare parestezice si motorii recidivante- cea mai
frecventa (poate asocia atingeri distale ale mb inferioare)
- forme senzitive pure
- forme cu participarea plexului brahial
 Paraclinic: EMG- trasee de denervare in teritoriile afectate; viteze de conducere
diminuate in trunchiurile atinse

1.4 Boala Refsum (HSMN tip IV)

Transmitere AR; cauza: acumulare in sange si tesuturi de acid fitanic (acid gras)
prin deficit enzimatic de metabolizare; nu este clara relatia cu afectarea neuropata
Morfopatologie: modificari hipertrofice ale nv periferici (totusi nu sunt palpabili)-
aspect de bulb de ceapa, demielinizari segmentare, leziuni lizozomale ale cel
Scwann
Clinic: debut in copilarie sau pana la 20 de ani
- PNP cel mai frecvent apare in evolutia bolii, nu de la debut; tulburari senzitiv-
motorii, distale, simetrice, mai importante la mb inferioare; alterarea tuturor
tipurilor de sensibilitate, dar mai ales sensibilitatea profunda
- ROT abolite
- alte manifestari: retinita pigmentara, ataxie cerebeloasa, hipoacuzie, ichtioza,
ansomie, cardiomiopatie, tulburari scheletale
Paraclinic: -dozarea acidului fitanic seric (val crescute)- normal sub 0.3 mg/dl
- electrofiziologie: viteze de conducere motorii net scazute
Tratament: dieta, eventual plasmafereza; este dificil de apreciat eficienta pentru ca
unele forme se remit spontan ,altele evolueaza nefavorabil (complicatii cardiace)

2.Neuropatii ereditare predominant senzitive:

- HSN tip I (Denny Brown)
- HSN tip II (Morvan)
- HSN tip III (Riely-Day)
- HSN tipIV (neuropatia senzitiva congenitala)

2.1 HSN tip I (Denny Brown)

transmitere AD, debut in decada 2 sau mai tarziu;
morfopat: degenerescenta walleriana a fibrelor mielinice si amielinice; leziuni de
demielinizare mai discrete; afectati: ggl spinali, radacinile posterioare, nv
periferici
clinic: debut cu alterare discreta a sensibilitatii termo-algezice a mb inferioare ,
agravata progresiv, cu tulburari trofice si ulcere plantare secundare nedureroase,
care duc la leziuni de osteomielita , leziuni osteo-articulare pana la veritabile
dislocari; mb superioare nu sunt afectate; se asociaza tulburari de sensibilitate
profunda, absenta sudoratiei, abolirea ROT, eventual deficit de forta moderat al
lojei antero-externe a gambei cu mers stepat

2.2 HSN tip II Morvan

 mult mai rara, debut mai precoce, atingeri mai difuze, mal perforant si abolirea
ROT si la mb superioare

2.3 HSN tip III (Reily Day) disautonomia familiala

afectiune AD care afecteaza cel mai des copii evrei
debut de la nastere, cu dificultati de supt, febra inexplicabila, episoade de
pneumonie
manifestari neurologice: alterarea sau pierderea sensibilitatii termice si dureroase,
cu pastrarea relativa a celei tactile si de presiune; implicarea fibrelor nervoase se
manifesta numai prin scaderea vitezei de conducere in nv periferici
in evolutie simptomele generale umbresc patologia neurologica: infectii repetate,
manifestari autonome: absenta lacrimilor cu ulcer cornean, pupile areactive,
tulburari de termoreglare, sudoratie excesiva, variabilitate tensionala,
hipotensiune ortostatica, tulburari de deglutitie, instabilitate emotionala, tulburari
gastro-intestinale
morfopat: alterarea fibrelor de calibru mic mielinice si amielinice ; implicarea ggl
simpatici si parasimpatici, in mai mica masura ggl spinali;
paraclinic: in urina acid homovanilic in cantitate mare, ac vanilmandelic in cant
mica
tratament simptomatic

IX NEUROPATII IMUNOLOGICE

1. Sdr Guillan Barre

definitie: tetraplegie senzitivo-motorie rezultata din inflamatia extinsa,
sistematizata si concomitenta a radacinilor rahidiene ale nervilor periderici si
uneori a nervilor cranieni
epidemiologie: aprox 1.7 cazuri /100000 persoane/ an; orice varsta, ambele sexe
etiologie
- poliradiculonevrite secundare: apar dupa un episod infectios care precede cu
1-3 saptamani patolgia neurologica (respirator, gastro-intestinal, etc de cauza
bacteriana sau virala), vaccinoterapie (antirabica , antitifica) sau seroterapie
(antitetanica, antidifterica), interventii chirurgicale, transfuzii sangvine-
afectiunea initiala este vindecata cand apare polirad.
- poliradiculonevrite aparent primitive: nu se cunoaste un context patologic
premonitor
patogenie- neclara; ipoteza: reactie imunologica mediata celular impotriva unor
componente neuronale ale nv periferici (cu rol important al Ly T, care sunt
activate in GB, al TNF alfa, IL2 si complementului); date care sustin ipoteza:
similitudini clinice si morfopatologice cu nevrita alergica experimentala, aspectul
morfopat identic indiferent de afectiunea infectioasa initiala, identificarea de
autoanticorpi impotriva impotriva unor gangliozide neuronale (Ac anti G1b)
morfopatologie (leziuni dispersate difuz si neregulat in sistemul nervos periferic:
radacini, plexuri, trunchiuri nervoas ale membrelor si trunchiului, nv cranieni, ggl
spinali, ggl simpatici):
 - leziuni inflamatorii= infiltrat limfocitar interstitial dispus perivascular in jurul
vaselor mici ale endonervului si perinervului
- leziuni de demielinizare locala si segmentala , in regiunile cu infiltrat
inflamator
- leziuni ale vaselor din sistemul cerebral si leziuni inflamatorii meningeene
- degenerare walleriana moderata
clinic:
- debut (frecvent la 1-3 saptamani dupa episod infectios): parestezii si dureri
importante distal la membrele inferioare
- deficit de forta cu debut la mb inferioare distal si evolutie ascendenta
simetrica, cu implicarea musculaturii distale si proximale in mod egal;
cuprinde trunchi, mb superioare, eventual nv cranieni (cel mai frecvent apare
diplegie faciala 50%; pot apare atingeri ale nv oculomotori, trigemen,
bulbari: disfagie, dizartrie); in 5% din cazuri se ajunge la tetraplegie flasca cu
insuficienta respiratorie= forma ascendenta Landry
- ROT abolite
- tulburari de sensibilitate:
- dureri si disconfort in muschii membrelor inferioare, cu evolutie
ascendenta catre musculatura spatelui, accentuate la compresiunea
maselor musculare, cu manevre de elongatie pozitive
- sensibilitatea profunda mai alterata decat cea superficiala, topografie
radiculonevritica
- tulburari autonome: tulburari sfincteriene cu retentie de urina, tulburari de
ritm cardiac (tahi sau bradicardie), tensiune fluctuanta, scaderea sudoratiei,
tulburari trofice
forme :
a) dpdv al manifestarilor clinice (forme limitate sau generale):
- forma spinala: PNP senzitivo-motorie, LCR disociatie album/citologica
- forma superioara (mezocefalica) afectare de nv cranieni
- forma mixta spinala si superioara
- forma limitata la musculatura faringiana, cervicala, brahiala - cu disfagie,
deficit de forta a musculaturii gatului si mb superioare; eventual se poate asocia
oftalmoplegie, dar fara deficit motor al membrelor
- encefalomielopoliradiculonevrita leziuni extinse la encefal
- sdr Miller Fisher = paralizii de oculomotori, ataxie, abolire ROT dar fara
deficit de forta al membrelor; cu disociatie albumino-citologica in LCR; evolutie benigna
- forma pseudomiopatica deficit de forta predominant proximal, cu
tulburari de mers si statiune
- poliradiculonevrita acuta inflamatorie fara modificari LCR
- sdr Young Adams- disautonomie importanta
- exista si forme pur senzoriale, pur motorii,predominant paraparetice,
limitate la oftalmoplegie (asociaza Ac GQ 1b)
- forma axonala clinic identica cu GB, dar cu degenerare axonala
importanta, infiltrat inflamator minim si demielinizare moderata (EMG - semne de
denervase intinsa); raspuns slab la tratament si recuperare limitata
 - forma asociata cu Ac anti GM1 neuropatie multifocala acuta cu blocuri
de conducere motorii si fara alterarea ROT
b)dpdv evolutiv:
- forma cea mai frecventa: simptomele evolueaza ascendent de la mb
inferioare distal la trunchi, mb superioare si nv cranieni, ating un maxim in 4-6
saptamani, platou 2-4 saptamani apoi refacere in ordine inversa afectarii initiale
- forme abortive-evolutie rapida spre vindecare si simptome fruste, LCR
cu disociatie albumino-citologica
- forme cu evolutie prelungita :1-2 ani,
- forma ascendenta Landry- frecvent sfarsit letal
paraclinic:
- LCR: disociatie albumino-citologica; albuminorahia este normala in primele
zile, creste,atinge max la 4-6 saptamani , persista mai multe saptamani
(formele limitate, ca sdr Miller Fisher evolueaza cu cresteri moderate ale
proteinorahiei; valori normale nu exclud GB); citologie- in majoritatea
cazurilor celularitate 0; in 10%- pana la 50 cel/microlitru (majoritatea
limfocite), dar dispar in 2-3 zile;persistenta sugereaza alt dg (HIV, Lyme)
- Ex electric- viteze de conducere nervoasa scazute, amplitudine scazuta a
potentialelor de actiune motorii, blocuri de conducere in nervii motori; unda F
intarziata= demielinizarea radacinilor nervoase, reflexul H intarziat sau absent

- bloc de conducere: se stimuleaza nv motor proximal si distal; daca la

stimularea proximala se constata scaderea amplitudinii potentialului de actiune
(cu >40% pentru distanta scurta intre cele 2 puncte de stimulare si 50% pentru
distanta mare) fata de potentialul obtinut la stimularea distala = bloc de
conducere nervoasa (demielinizare); pot apare blocuri fiziologic in locurile de
compresie a nv- ex nv ulnar la cot;
- reflex H: se stimuleaza un nerv mixt senzitivo-motor cu un curent subliminal
(nu produce contractie musculara); curentul stimuleaza fusurile
neuromusculare pe aceeasi cale ca reflexele osteo-tendinoase (f senzitive,
maduva, sinapsa in coarnele anterioare cu neuroni motori, muschi) - determina
activarea unui numar mic de fibre musculare dupa o perioada de latenta; pe
traseul electromiografic apare o unda de mica amplitudine dupa o latenta mai
mare decat cea a raspunsului motor direct; prezenta undei H la o latenta de
valoare normala confirma integritatea fibrelor senzitive si motorii
- unda F : se stimuleaza un nerv mixt senzitivo-motor cu un curent electric
supraliminal; curentul va circula ortodromic si va determina aparitia
potentialului de actiune motor, dar si antidromic, va ajunge la coarnele
anterioare ale maduvei , va activa un numar mic de neuroni motori care vor
descarca stimuli, care ajung la muschi si determina activarea unui numar mic
de fibre; pe EMG apare o unda de mica amplitudine= unda F; prezenta sa
dupa o latanta cu valoare normala demonstreaza integritatea fibrelor motorii

- biochimie: teste hepatice (infectie cu CMV, Ebstein Barr), ionograma

(frecventa hiponatremie prin sd de secretie inadecvata de ACTH), teste
inflamatie, serologie pentru virusi: CMV, Ebstein Barr, herpex simplex, HIV
 - Ac anti GQib (Miller Fisher), GM1 (prognostic mai prost)
- Coproculturi pentru C jejuni
- IRM cu gadolinium : hiperfixare radacini nv prin alterarea barierei HE
(frecvent imagine hiperintensa a cozii de cal)
- Biopsie musculara- pentru dg diferential cu miopatii
- ECG: blocuri AV, anomalii unda T, subdenivelare ST, tulburari de ritm
- Masuratori ale capacitatii vitale pentru apacierea necesitatii asistarii respiratiei
Diagnostic diferential
patologie medulara acuta (mielite, traumatisme, procese expansive medulare)
- nivel de sensibilitate si limita deficitului motor, fara afectare de nv cranieni,
mod de evolutie, etc
polineuropatii fara disociatie in LCR, manevre de elongatie negative
poliomelita febra , pleiocitoza LCR, paralizie areflexiva predominant
motorie asimetrica distala, cu amiotrofii si fasciculatii, fara tulburari de
sensibilitate
meningita carcinomatoasa- deficit distribuit neuniform, cu debut unilateral si
evolutie asimetrica functie de modul de infiltrare neoplazica a radacinilor
nervoase
tromboza de artera bazilara (dg difer cu Miller Fisher)- ROT vii, sd piramidal,
fara modif. EMG
miastenia gravis- fara tulburari de sensibilitate, ROT normale
botulism- afectare oculara precoce, bradicardie
Lyme (poate apare pareza faciala bilaterala) modif cutanate, cardiace, LCR
intoxicatii (metale grele, organofosforate, neurotoxine din pesti si fructe de
mare)
miopatii acute EMG, LCR
sd de coada de cal
encefalita: febra, sdr inflamator, LCR
SM, colagenoze: clinic, imagistic
Tratament
masuri generale:
- respiratie asistata, eventual ventilatie mecanica; indicatii: capacitate
vitala sub 15-20ml/kg, presiune inspiratorie maxima <30cm H2O,
presiune expiratorie maxima < 40cm H2O
- corectia anomaliilor autonome: hipotensiune (hidratare iv, tratament
vasopresor), hipertensiune (hipotensoare cu durata scurta de actiune
Labetalol iv, nitroprusiat), blocuri de conducere (pacing temporar)
bradicardie (atropina), simptomatic- tulburari de tranzit
- corectia dezechilibrelor hidroelectrolitice
- preventia complicatiilor de decubit prelungit masuri de nursing,
heparina cu greutate moleculara mica
imunoglobuline IV
- indicatii: tablou clinic grav, progresiv; deficit motor important cu
distanta de mers < 5m, reducere importanta a capacitatii vitale,
simptome de afectare orofaringiana severa, durata bolii< 14 zile
- dozaj: 0.4 g/kg/zi 5 zile
 - complicatii: insuficienta renala, proteinurie, meningita aseptica
manifestata prin cefalee severa
- contraindicatii: deficit congenital de IgA (risc de anafilaxie)
- ghid: mecanisme de actiune nu sunt pe deplin cunoscute:
imunomodulare, reduc proliferarea limfocitelor T, suprima activitatea
citokinelor proinflamatorii, induc apoptoza limfocitelor si monocitelor,
scad productia endogena de Ig, accelereaza catabolismul Ig, suprima
diferentierea celulelor B;contin anticorpi care se leaga de regiunea Fab
pentru a neutraliza autoanticorpii (mec implicat in GB), interfera cu
actiunea complementului
- ghid: studii- pacienti cu anticorpi antigangliozide (GM1, GM1b) tratati
cu IGIV au recuperare mai buna decat la plasmafereza
- au mai putine efecte secundare decat plasmafereza
- prima optiune terapeutica la copii
- recadere dupa prima doza- se administreaza a doua doza; lipsa de
raspuns la prima doza- se administreaza a doua doza; nu sunt date
pentru administrarea in forme usoare
plasma exchange
- indicatii similare
- doze: 4- 6 sedinte in zile alternative ; se indeparteaza un total de 200-
250 ml/kg de plasma ; repletia volumetrica cu solutie salina si
albumina 5%
- studii nu demonstreaza diferente de eficineta intre plasma exchange si
IGIV
- 5-10% din pacienti au recaderi in urmatoarele 3 saptamani de la
tratamentul prin plasma exchange sau IGIV; daca prima cura a fost
eficienta se poate repeta, sau se poate incerca alternativa (nu
plasmafereza dupa Ig); combinatia intre cele 2 metode nu s-a dovedit
superioara
- Ghid: recadere dupa IGIV sau plasmafereza: alta cura de IGIV (2g/kg
2-5 zile) sau plasmafereza
- Unii autori: recadere dupa 9 saptamani este debut de polineuropatie
demielinizanta cronica
Corticoterapie
- ineficienta ca monoterapie; metilprednisolon iv moderat eficient in
asociere cu IGIV, dar nu modifica prognosticul pe termen lung
imunabsorbtie: in studiu
Evolutie si prognostic- (evolutie la formele clinice); factori care orienteaza catre
evolutie nefavorabila:
- EMG amplitudini scazute ale potentialelor de actiune de la inceput,
semne de afectare axonala dupa 2-3 saptamani
- Titru crescut de Ac GM1
- Infectie cu Campylobacter

2. Polinevrita cronica inflamatorie demielinizanta

 2 forme: idiopatica si secundara (asociata altor boli: paraproteinemii- gamapatie
monoclonala cu semnificatie nedeterminata cu Ig G sau Ig A gamapatie
monoclonala cu IgM fara anticorpi anti glicoproteina asociata mielinei, lupus,
sarcoidoza, DZ, limfoame, HIV, hepatitia cronica activa, boala tiroidiana, boala
inflamatorie intestinala, glomerulonefrita membranara, transplant de organe sau
maduva osoasa, etc)
Clinic : poliradiculoneuropatie progresiva, simetrica sau asimetrica, la care
evolutia clinica este cu perioade de remisiune si recadere sau progresiva, de peste
2 luni; (16% din pacienti sunt dg initial cu GB, dar la care degradarea continua
peste 2 luni de la debut sau apar peste 3 fluctuatii in raspunsul terapeutic );
asociaza tulburari de sensibilitate mai ales vibratorie si mioartrokinetica si
areflexie. Exista forme cu debut la membrele superioare, forme cu predominanta
simptomelor si semnelor senzoriale la debut; afectarea nv cranieni este rara;
raspuns la corticoterapie

Criterii de diagnostic clinic (ghid):

1. Criterii de includere
a) PCID tipica
- slabiciune musculara cronic progresiva sau recurenta, simetrica,
proximala si distala, asociata cu disfunctie senzitiva la nivelul tuturor
extremitatilor, care se dezvolta de peste 2 luni; nervii cranieni pot fi
implicati
- absenta sau reducerea ROT in toate extremitatile
b) PCID atipica
- Predominant distala (neuropatie demielinizanta distala simetrica)
- Asimetrica (neuropatie senzitivo-motorie demielinizanta multifocala)
- Focala (implicarea plexului brahial sau lombosacrat, unul sau mai
multi nervi periferici intr-un membru)
- Pur motorie
- Pur senzitiva (include polineuropatia senzitiva imuna cronica ce
afecteaza procesul central al neuronului senzitiv primar)
2. Criterii de excludere:
- borelioza, difterie, expunere la medicamente sau toxine ce pot cauza
PNP
- neuropatie demielinizanta ereditara
- disfunctie sfincteriana importanta
- dg de neuropatie motorie multifocala
- gamapatie monoclonala IgM cu titru mare de ac antiglicoproteina
asociata mielinei
- alte cauze de neuropatie demielinizanta: POEMS, mielom osteoclastic,
radiculopatii lombosacrate diabetice sau non diabetice, amiloidoza
Paraclinic
investigatii ce trebuie luate in considerare (ghid)
b) pentru a diagnostica PCID
 - studiu electrodiagnostic de conducere senzitiva si motorie, care poate
fi repetat, se face bilateral sau poate include stimulare proximala
pentru nv motori
- LCR- celule si proteine
- IRM radacini spinale si plexuri nervoase (brahial, lombar)
- Biopsie nervoasa
c) pentru a detecta boli concomitente
- paraproteine serice si urinare (imunofixare)
- glicemie a jeun
- HLG
- Functie renala si hepatica
- Factor antinuclear
- Functie tiroidiana
d) daca exista indicatie clinica:
- test de toleranta la glucoza
- examinare osoasa
- serologie Borrelia
- PCR
- Ac antinucleari
- Rx pulmonara
- IECA
- HIV
e) Pt detectarea neuropatiilor ereditare:
- examinarea familiei
- teste genetice
- biopsie de nerv

Rezultate:
- EMG: blocuri de conducere multifocale, demielinizari segmentare,
latente distale prelungite, scaderea vitezelor de conducere, potentiale
de actiune cu amplitudine redusa (criterii mai jos)
- LCR:disociatie albumino-citologica
- Biopsie (nv sural)- aspecte nespecifice pentru PCID: infiltrat
inflamator perivascular si interstitial, infiltrat endoneural, edem
endoneural, demielinizare, degenerare walleriana, zone de
demielinizari si remielinizari succesive cu aspect in bulb de ceapa
(mai ales in formele recurent-remisive)
- IRM cu gadolinium: hiperfixare plexuri lombar si brahial

criterii de diagnostic electrofiziologic (ghid) se testeaza nv median, ulnar

(stimulare sub cot), peronier (sub capul fibulei) si tibial de aceeasi parte; daca nu
se obtin criteriile se testeaza nv controlaterali si /sau nv ulnar si median in axila si
punctul Erb (nu se considera bloc de conducere pe nv ulnar la cot- bloc fiziologic
prin compresiunea nv). Temp 33 grade la plama si 30 grade la maleola externa
(influenteaza viteza de conducere). CMAP= potential compus de actiune muscular
 1. PCID definita- cel putin unul din urmatoarele:
1.1 prelungirea latentei motorii distale >=50% peste limita superioara a
normalului in 2 nervi (exclude neuropatia de median din sd carpian)
1.2 reducerea vitezei de conducere motorii cu >=30% sub limita normalului in 2
nervi
1.3 prelungirea latentei undei F >=30% peste limita normalului in 2 nervi
1.4 absenta undelor F in 2 nervi
1.5 bloc partial de conducere motorie (reducere >=50% a amplitudinii
potentialului de actiune proximal fata de distal)
1.6 dispersie temporala anormala (cresterea cu >=30% a duratei dintre vf negativ
proximal si distal al Ccamp in >=2 nervi )
1.7 durata CAMP distal crescuta in >= un nerv
2. probabila
- reducerea cu >=30% a amplitudinii vf negativ proximal al CAMP fata de cel
distal (exclus nv tibial posterior), daca varful distal al CMAP este cu >=20% fata
de limita inferioara a normalului in 2 nervi sau in 1 nerv +macar un parametru de
demielinizare in macar un alt nerv
3. posibila
- ca la 1 dar intr-un singur nerv

criterii suportive (ghid):

- proteinorahie crescuta cu celularitate 10 /mmc
- RM cu captare de Gd si/sau hipertrofie la nivel de coada de cal,
radacini lombosacrate sau cervicale, plex brahial sau lombosacrat
- Studii electrofiziologice anormale in cel putin un nerv
- sural normal cu median anormal (excluzand sd de canal carpian)
sau amplitudini anormale de potentiale senzitive nv radial
- viteza de conducere<80% din limita inferioara a normalului
(<70% daca amplitudinea SNAP <80% din limita inferioara a
normalului)
- potentiale somatosenzitive intarziate fara boala de SNC
- ameliorare clinica importanta dupa terapie imunomodulatoare
- biopsie nervoasa- semne de demielinizare si/sau remielinizare la
microscopia electronica

Criterii de diagnostic (ghid):

PCID definita: una din variante:
- criteriul clinic 1 (a sau b) si 2 cu criteriul electrodg 1
- PCID probabila +cel putin 1 crt suportiv
- PCID posibila+cel putin 2 crt suportive
PCID probabila- una din variante:
- criteriul clinic 1 (a sau b) si 2 cu crt electrodg 2
- PCID posibila + cel putin un crt suportiv
PCID posibila
- crt clinic 1 (a sau b) si 2 cu crt electrodg 3
PCID (definita, probabila sau posibila) asociata cu boli concomitente
 Dg diferential: neuropatie diabetica, vasculite, colagenoze, amiloidoza,
leucodistrofii, lues, HIV, SM
Tratament
- in forme usoare de boala, care interfera foarte putin cu activitatile zilnice, bolnavii
vor fi doar monitorizati
1. corticoterapie
- Prednison oral incepand u 60mg/zi 6 saptamani sau o singura doza iv de
2g/kg eficienta echivalenta; scaderea dozei po treptat cu mentinere in doza
minima luni-ani
- indicatie de prima linie in forme senzitivo-motorii (diferenta de alte
tipuri de polineuropatii); contraindicata in formele pur motorii (pot agrava boala)

2. imunoglobuline iv- pentru forme moderate sau severe de boala;

- tratament de prima linie in formele senzitivo- motorii (alegere intre
corticoterapie si igiv, functie de contraindicatii)
- prima indicatie in forma pur motorie
- doze: 2g/ kg 2-5 zile ameliorare cu durata de 2-6 saptamani; sau 2g/kg
2-4 zile apoi 1g/kg 1-2 zile la fiecare 3 saptamani- ameliorare 24-48 de saptamani
- daca pacientul raspunde la o prima doza si ramane stabil sub tr cu IGIV ,
la urmatoarele adminsitrari trebuie facute tentative de scadere a dozei sau se
incearca scaderea frecventei de administrare; scop = evitarea deteriorarii clinice
intre cure
3. plasmafereza
- poate fi efectuata ca tratament initial, imbunatateste rapid statusul
neurologic
- pentru stabilizarea bolii trebuie combinata cu alte terapii
- studii: imbunatatire clinica la 2/3 pacienti apoi deteriorare rapida
4. imunosupresie si imunomodulare
- variante: alemtuzemab, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina,
etanercept, interferon alfa, micofenolat mofetil, metotrexat, rituximab, transplant de
celule stem
- imunosupresioarele- frecvent folositi impreuna cu steroizi pentru a
reduce nevoia de igiv sau plasmafereza, sau in cazul in care raspunsul la corticoizi, igiv
sau plasmafereza este inadecvat- insuficiente date din studii
- imunomodulatoare (interferon beta)- cand raspunsul la corticoizi, igiv,
plasmafereza nu este satisfacator;
- recomandari de buna practica medicala in tratament
a) tratament initial:
- pacienti cu simptome usoare care nu interfera sau interfera putin cu
activitatea se monitorizeaza
- dizabilitate moderata sau severa, forme senzitivo-motorii: corticoizi sau
IGIV ; plasmafereza are efect similar dar este mai slab tolerata; alegerea intre
IGIV si corticoizi se face la fiecare caz, functie de contraindicatiile relative ale
fiecareia
- formele motorii se trateaza cu igiv; doze 2g/kg 5 zile
 - pacientii tratati cu corticoizi- tratament minim 12 saptamani- daca exista
raspuns favorabil se scade treptat doza pana la doza minima eficienta, care se
mentine 1-2 ani, dupa care se poate lua in considerare intreruperea
- pacientii tratati cu igiv- monitorizata evolutia pentru a aprecia daca e
necesara continuarea cu cure; 15-30% nu necesita a doua cura
b) managementul pe termen lung:
- daca prima linie de tratament e eficienta se continua pana se atinge
beneficiul maxim, dupa care doza se reduce pana la doza minima eficienta
- daca raspunsul este inadecvat sau dozele de mentinere declanseaza
reactii adverse se incearca alt tratament de prima linie inainte de a incerca combinarea lor
sau asociere de imunosupresoare
- daca pacientul nu mai raspunde la igiv de lunga durata se poate incerca
plasmafereza cu reluarea raspunsului ulterior
- sfaturi de dieta, exercitii fizice, stil de viata; durere neuropata tratment
conform ghiduri

3. neuropatia motorie multifocala (ghid)

def: neuropatie pur motorie, asimetrica, cu blocuri de conducere multifocale
clinic criterii de diagnostic:
criterii majore (ambele sunt obligatorii)
1 .scadere progresiva de forta musculara la nivelul membrelor,
asimetrica, sau afectare motorie cu distributie teritoriala in cel putin
doua teritorii nervoase, cu durata mai mare de o luna
2. nu pot fi obiectivate tulburari de sensibilitate cu exceptia unor
tulburari usoare de sensibilitate vibratorie la nivelul membrelor
inferioare
criterii de sustinere a diagnosticului
3. afectare predominant la nivelul membrelor superioare
4. ROT diminuate sau absente la extremitatile afectate
5. absenta afectarii nv cranieni
6. crampe si fasciculatii la extremitatile afectate
criterii de excludere:
7. semne de neuron motor central
8. afectare bulbara marcata
9. tulburari de sensibilitate marcata, ce implica mai mult decat
sensibilitatea vibratorie la nivelul membrelor inferioare
10. scadere de forta musculara simetrica, difuza pe parcursul primelor
saptamani
11 analize de laborator: proteinorahie >1g/l
paraclinic:
ex electric- bloc de conducere motorie= scaderea amplitudinii sau a
ariei potentialului de actiune muscular combinat obtinut prin
stimularea nervului motor proximal versus distal in absenta dispersiei
temporale anormale sau in prezenta numai unei anomalii focale a
dispersiei temporale.
Criterii electrofiziologice pentru blocul de conducere:
 1. BC motor sigur: reducerea ariei negative a CMAP la stimularea
proximala fata de cea distala cu cel putin 50% indiferent de lungimea
segmentului nervos (median, ulnar,peronier). Amplitudinea negativa a
CAMP la stimularea partii distale a segmentului trebuie sa fie cu >20%
fata de limita inferioara a normalului si >1mV si cresterea duratei vf
negativ CAMP proximal trebuie sa fie <=30%
2. BC motor probabil: reducerea ariei negative CAMP cu cel putin
30% pe un traiect nervos intins de la nivelul membrului superior cu o
crestere a duratei vf negativ CAMP proximal <=30%; sau reducerea
ariei negative CAMP cu cel putin 50% cu o crestere a duratei varfului
negativ CAMP proximal>30%
3. conducere nervoasa senzitiva normala la nivelul mb superioare la
care exista BC si amplitudinea potentialului de actiune nervoasa
senziti normala
LCR : proteinorahie >1g/l
Ac anti gangliozidaza GM1
IRM: cresterea intensitatii in secventele ponderate T2 la plexul brahial
Biopsie nervoasa: pentru determinarea altor cauze
EMG cu ac, detectia paraproteinelor urinare si serice (imunofixare),
CK, functia tiroidiana- pt dg diferential
Criterii paraclinice de sustinere a diagnosticului:
- titruri crescute de Ac anti GM1 IgM
- IRM priza de contrast si/sau hipertrofia plexului brahial
- Imbunatatire clinica dupa administrarea IGIV
Criterii de diagnostic (indicatii de practica clinica corecta)
1. clinic: trebuie intrunite doua criterii majore si toate criteriile de excludere
2. electrofiziologic: BC probabil sau sigur la cel putin 2 nervi
3. criteriile paraclinice de sustinere ale dg
Forme de NMM:
- NMM sigura = criteriile clinice majore, criteriile clinice de excludere
si criteriile electrofiziologice 1-3 la nivelul unui nerv
- NMM probabila = criteriile clinice majore, criteriile clinice de
excludere si criteriile electrofiziologice 2, 3 in 2 teritorii nervoase
sau
criteriile clinice majore, crt clinice de excludere si
criteriile electrofiziologice 2,3 la un nerv sau cel putin un crt de sustinere
Tratament:
IgIV (2g/Kg corp timp de 2-5 zile) este de elecie (nivel A de recomandare)
atunci cnd dizabilitatea este suficient de sever nct s justifice tratamentul.
Corticosteroizii nu sunt recomandaii (indicaie de bun practic clinic ).
Dac tratamentul iniial cu IgIV este eficient, n cazul unora dintre pacieni se
pot administra cure repetate (nivel C de recomandare). Frecvena administrrii
tratamentului de ntreinere cu IgIV depinde de rspunsul terapeutic (indicaie
de practic clinic corect). Regimul tipic de tratament este de 1g/Kg corp la
 fiecare 2-4 sptmni sau 2 g/Kg corp o dat la 1-2 luni (indicaie de practic
clinic corect).
Dac tratamentul cu IgIV nu este eficient se va lua n considerare tratamentul
imunosupresor. Ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, interferonul beta 1a
sau rituximabul reprezint o alternativ (indicaie de bun practic clinic).
Datorit toxicitii ciclofosfamida reprezint o alternativ mai puin oportun
(indicaie de bun practic clinic).

Monopareze, pareze de plex, multinevrita- Stefanache