Sunteți pe pagina 1din 35

MOTILITATEA

Investigarea funcţiilor motorii impune:


- examenul motilităţii voluntare
- examenul motilităţii pasive
- examenul mişcărilor automate
- evidenţierea sincineziilor
- evidenţierea diskineziilor
- examenul coordonării mişcărilor

1. MOTILITATEA VOLUNTARĂ (ACTIVĂ)

1.1.Staţiunea
-posibilitatea menţinerii staţiunii verticale este rezultatul unei integrări armonioase între
sistemul motilităţii voluntare, sistemul de coordonare şi echilibru, sistemele de reglare
de la nivelul ganglionilor bazali, a substanţei reticulate, a formaţiunilor cerebeloase,
medulare şi a structurilor proprioceptive ale tonusului muscular.
-examinarea ortostaţiunii se face invitând bolnavul să stea în picioare cu plantele alipite.
Staţiunea poate fi alterată în:
-afecţiuni care determină scăderea forţei musculare,
-afecţiuni în care se produce o tulburare a coordonării musculaturii agoniste şi
antagoniste,
-existenţa unor tulburări ale sensibilităţii,
-prezenţa diskineziilor.
Dacă staţiunea este posibilă fără sprijin se execută proba Romberg: bolnavul în
ortostatism cu plantele alipite este invitat să închidă ochii. Proba este considerată
pozitivă, dacă la închiderea ochilor pacientul prezintă dificultăţi în păstrarea staţiunii.

1
1.2.Mersul, saltul uniped, fuga.
- constituie acte motorii complexe, care necesită integrarea armonioasă a funcţionalităţii
sistemului piramidal, a structurilor ganglionilor bazali, a conexiunilor cerebeloase,
vestibulare, a aferenţelor proprioceptive şi a complexului muscular.
-leziunea oricăruia dintre factorii menţionaţi poate produce perturbări specifice.
Examenul mersului impune urmărirea:
-mărimii bazei de susţinere,
-amplitudinii mişcărilor de flexie şi extensie a membrelor inferioare,
-mişcărilor pendulare asociate ale membrelor superioare,
-mărimii pasului,
-modului cum se desprinde şi se aplică piciorul pe sol,
-direcţiei mersului,
-raporturilor dintre trunchi şi membre şi dintre cap şi trunchi în timpul mersului,
-întoarcerea din mers.
Tipuri de mers:
-mersul cosit: apare în sindromul cauzat de leziunile fasciculului piramidal, în fază
spastică.
 datorită spasticităţii bolnavul nu poate flecta genunchiul şi glezna şi în momentul
aducerii membrului inferior dinainte înapoi, descrie cu el o mişcare de circumducţie
asemănătoare mişcării din cosire.
-mersul cerebelos (ebrios): apare în leziunile fasciculelor cerebeloase.
 bolnavul merge cu bază de susţinere mărită, cu membrele superioare depărtate de
corp prezentând devieri în toate direcţiile.
-mersul spastic-cerebelos: caracteristic coexistenţei leziunilor piramidale şi cerebeloase.
 mersul îmbină caracterele menţionate anterior.
-mersul talonat: caracteristic stărilor cu tulburări mari de sensibilitate profundă.

2
 În timpul mersului bolnavul ridică dezordonat picioarele, azvârlindu-le înainte şi
calcă cu putere pe călcâi.
-mersul stepat: caracteristic paraliziei de nerv sciatic popliteu extern.
 imposibilitatea flexiei dorsale a labei piciorului va determina flexia compensatorie a
coapsei pe bazin şi aplicarea pe sol întâi a degetelor piciorului.
-mersul pendulant: caracteristic leziunilor bipiramidale, în care spasticitatea este foarte
accentuară şi bolnavul este nevoit să utilizeze două cârje.
 bolnavul se sprijină pe cârje şi ulterior simultan pe ambele picioare care sunt alipite,
în felul acesta în timpul sprijinirii pe cârje corpul balansează înainte şi capătă o
direcţie pendulantă.
-mersul digitigrad: caracteristic stărilor cu contractură accentuată la nivelul membrelor
inferioare.
 datorită contracturii bolnavul nu poate călca decât pe vârfuri.
-mersul dansant: determinat de mişcările coreice.
 mersul este parazitat de mişcările coreice.
-mersul legănat (de raţă): caracteristic distrofiilor musculare progresive.
 din cauza atrofiilor muşchilor centurii pelviene bolnavul prezintă la fiecare pas o
înclinare accentuată a trunchiului spre partea opusă.
1.3.Mişcările segmentare
Examinarea mişcărilor segmentare se face invitînd bolnavul să execute sistematic
toate mişcările fiziologice, din toate articulaţiile. În timpul efectuării lor se acordă
atenţie următorilor parametrii: amplitudinii, vitezei de execuţie şi simetriei mişcărilor.
1.4.Forţa musculară
- se examinează opunându-ne unor mişcări pe care bolnavul le execută la comandă.
Examinarea se face comparativ şi simetric, investigând sistematic şi succesiv toate
grupele musculare.
- pentru măsurarea forţei musculare a flexorilor degetelor de la mâini se utilizează tot
comparativ DINAMOMETRUL.
3
- intensitatea deficitului poate fi notată cu:
 0 : deficitul motor total, nu este posibilă nici o contracţie musculară;
 1: contracţie musculară fără mişcare;
 2: contracţie musculară în plan orizontal;
 3: contracţie musculară contra gravitaţiei;
 4: contracţie musculară împotriva mişcărilor impuse de examinator;
 5: forţă musculară normală.
Deficitul motor poate fi de tipul:
 Paraliziei sau plegiei când bolnavul nu poate executa nici o mişcare voluntară
cu grupul muscular respectiv (sau cu segmentul de corp respectiv).
 Parezei: când motilitatea este diminuată în diferite grade.
PROBE DE PAREZĂ:
 Proba Barré: bolnavul este în decubit ventral cu gambele flectate pe coapse la
50-600. După un timp variabil de latenţă, se observă căderea unei gambe spre
planul patului. În caz de leziune periferică gamba cade continuu (sensibilitatea
proprioceptivă fiind diminuată sau abolită, bolnavul nu are controlul căderii,
de aceea nu o remediază). În caz de leziune piramidală, gamba oscilează şi
cade treptat, ea fiind redusă spre poziţia iniţială de câteva ori, deoarece
bolnavul având sensibilitatea proprioceptivă păstrată, îşi poate da seama că
piciorul cade, şi atâta timp cât poate, restabileşte poziţia iniţială.
 Proba Mingazzini: bolnavul este în decubit dorsal, cu coapsele flectate în
unghi drept pe bazin şi gambele flectate tot în unghi drept pe coapse.
Membrele inferioare se ţin depărtate la 5-10 cm evitându-se astfel alipirea
genunchilor sau a călcâielor.
De partea deficitului motor, gamba cade.
 Proba Grasset: bolnav în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin la 45-
600, cu gambele în extensie. Membrele trebuie menţinute la 5-10 cm depărtate.
De partea paretică, membrul cade.

4
 Proba Vasilescu: bolnavul în decubit dorsal, este invitat să-şi flecteze repede
gambele pe coapse şi coapsele pe bazin, fără să alipească picioarele şi fără să
ridice călcâiele de pe planul patului. Se observă că membrul paretic rămâne în
urmă.
 Proba braţelor întinse (Barré-Rohmer): bolnavul este invitat să ridice braţele
la nivelul planului umerilor, cu palmele în sus. De partea deficitului motor,
membrul superior începe să cadă, iar antebraţul ia atitudinea de pronaţie.
Alte probe: - ortostaţiunea pe vârfuri şi călcâie
- saltul uniped
- genuflexiune
Paralizia şi pareza poate fi determinată de leziunile căilor motorii la orice nivel,
începând de la pericarionul neuronului motor central până la axonul neuronului motor
periferic.
În funcţie de teritoriul afectat, pareza sau paralizia se numeşte:
- hemipareză, hemiplegie: când deficitul motor cuprinde o jumătate a corpului;
- monopareză, monoplegie: când deficitul motor este brahial sau crural;
- parapareză, paraplegie: când deficitul motor cuprinde două membre simetrice
(parapareză, paraplegie crurală / brahială);
- tetrapareză, tetraplegie: când deficitul motor cuprinde toate membrele;
- hemipareză, hemiplegie cruciată: când deficitul motor cuprinde membrul
superior de aceeaşi parte cu leziunea şi pe cel inferior din partea opusă (leziunea
interesează partea laterală a decusaţiei piramidelor bulbare);

5
2. MOTILITATEA PASIVĂ

Examenul tonusului muscular


Tonusul muscular: reprezintă starea de tensiune uşoară (contracţie involuntară)
care caracterizează perioada de repaus a muşchilor striaţi.
 este controlat de: - nivelul spinal prin arcul reflex medular;
- structuri reglatoare superioare: trunchiul cerebral,
cerebel,
ganglionii bazali,
scoarţa cerebrală.
 fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen.
2.1. Arcul reflex tonigen
- elementele receptoare sunt în fusurile neuromusculare şi organele tendinoase Golgi
Fusurile neuromusculare
- formaţiune alungită 1-4 mm, dispusă paralel cu fibrele musculare striate
- conţine 3-10 fibre musculare subţiri învelite într-o capsulă conjuctivă; în 1/3
mijlocie aceste fibre nu au elemente practice contractile.
- din fusurile neuromusculare pornesc fibre senzitive:
 fibre mielinice groase 8-12 μ (fibre 1, A) care se articulează sinaptic cu
motoneuronii alfa mari, somatomotori din coarnele anterioare.
 fibre mai subţiri 6-9 μ (fibrele 1, B) care constituie terminaţii Ruffini şi
care se articulează sinaptic cu motoneuronii alfa mici somatotonici din
coarnele anterioare.
Organele tendinoase Golgi:
- formate dintr-un număr de fibre tendinoase înconjurate de o capsulă conjuctivă
- se dispun pe tendonul muşchilor, în imediata apropiere a trecerii fibrei musculare
- au numai inervaţie senzitivă reprezentate de fibre tip 1A, care înregistrează atât
întinderile pasive cât şi pe cele active.

6
- pragul de excitaţie al terminaţiilor senzitive din fusurile neuromusculare şi din
organele tendinoase Golgi este foarte coborât.
În cornul anterior al măduvei sunt:
- motoneuronii alfa mari: descărcarea lor determină mişcările fazice,
rapide şi ample prin contracţia fibrelor musculare albe.
- motoneuronii alfa mici: descărcarea lor acţionează asupra fibrelor
musculare roşii, fibre care se tetanizează uşor.
- motoneuronii gamma: a căror descărcare determină contracţia
fibrelor musculare intrafusoriale.
- neuronii Renshaw.
2.2. Structurile corectoare ale tonusului muscular
- Formaţiuni spinale:
> Bucla Gama – circuit facilitator
> Circuitul Renshaw – circuit inhibitor
- prin echilibrul dintre ele se întreţine funcţia adaptativă a motoneuronilor somatotonici
din coarnele anterioare.
- Formaţiuni supraspinale:
> rol facilitator: - formaţiunea reticulată activatoare
- cerebelul
- neostriatul
- nucleii vestibulari şi olivele bulbare

> rol inhibitor: - sistemul piramidal


- sistemul extrapiramidal paleostriat şi arhistriat
- formaţiunea reticulată inhibitoare

2.3. EXAMINAREA TONUSULUI MUSCULAR


Modul de examinare al tonusului muscular cuprinde:

7
- tonusul de repaus
- tonusul postural
- tonusul de acţiune
Tonusul de repaus:
- se examinează prin: - palparea consistenţei muşchiului
- examinarea extensibilităţii şi a rezistenţei la mişcări
pasive
Tonusul postural: - se examinează prin cercetarea reflexelor de postură
Tonusul de acţiune:-starea tonusului muscular în timpul unor
mişcări voluntare
2.4. TULBURĂRILE DE TONUS MUSCULAR
2.4.1. Hipotonia – atonia musculară
 diminuarea – abolirea tonusului
- mişcările pasive se efectuează cu mare uşurinţă
- extensibilitatea articulară este foarte mare
- rezistenţa la mobilizare este mică
- la palpare masa musculară este flască, muşchiul îşi pierde relieful obişnuit.
 se produce în: - întreruperea arcului reflex în orice punct la traiectului său
 neuropatii
 polineuropatii
 poliradiculoneuropatii
 zona zoster
 radiculopatii
 tabes
 poliomielita anterioară acută, subacută, cronică
 hipotonia poate fi mascată în leziuni radiculare dacă
în timpul examinării se produce o contractură reflexă

8
- în afecţiunile musculare care merg cu atrofie datorită
distrugerii structurii morfologice care să răspundă la stimulul
sosit pe arcul reflex tonigen
- în afectarea structurilor cu rol facilitator ca urmare a
prevalenţei formaţiunilor inhibitoare:
 leziunile cerebeloase - examenul motilităţii pasive
- caracterul pendular al
reflexelor osteo-tendinoase
 în coree şi atetoză: leziune a neostriatului
 în leziunile neuronilor motori centrali instalate brusc,
fenomen datorat inhibiţiei supraliminare a
motoneuronilor din cornul anterior.
- hipotonii congenitale: - amiotonia congenitală Oppenheim
Werdnig-Hoffman
- malformaţii cerebrale şi spinale
- hiperlaxităţi congenitale
- trisomia 21
- boli metabolice: - glicogenoze
- hipokaliemii
- în urma administrării unor medicamente.

2.4.2. Hipertonia musculară


*creşterea tonusului muscular
- muşchii sunt mai duri la palpare
- tendonul este mai întins
- mişcările pasive sunt inhibate şi se execută cu dificultate
2.4.2.1. Hipertonia piramidală: - contractura

9
*particularităţile sale sunt legate de faptul că celulele Betz îşi exercită stimulii de
motilitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii care efectuează mai ales
motilitatea voluntară (muşchii din zonele distale ale membrelor).
Caractere: - ectromielic, predomină distal
- electiv: interesează anumite grupe musculare şi anume flexorii
şi pronatorii la membrele superioare şi extensorii şi adductorii
la membrele inferioare.
- elastic: dacă se învinge contractura piramidală a unui membru şi
se mobilizează un segment al acestuia, după câteva
minute membrul revine singur la poziţia iniţială.
- la mişcare pasivă contractura cedează în mod brusc, “semnul lamei
de briceag”.
- imprimă în caz de hemiplegie atitudinea particulară “Wernicke-Mann”.
- se accentuează: - sub acţiunea stricninei
- frig
- oboseală
- diminuă în:- anestezie generală
- somnul fiziologic
- sub acţiunea barbituricelor
2.4.2.2. Hipertonia extrapiramidală (din sindromul hipertonico-hipokinetic
paleostriat) – rigiditatea extrapiramidală
 caractere:- predominant rizomielică
- globală interesând atât grupele flexorii, cât şi pe cele extensorii
- plastică, ceroasă: segmentul de membru păstrează poziţia ce i se impune
- diminuează la mişcările active
- dispare în somn
- cu ocazia mişcărilor pasive se constată accentuarea reflexelor de postură
- cedarea contracturii se face sacadat

10
 semnul roţii dinţate Negro: la mişcările pasive mai ales din articulaţia
cotului şi ale gâtului mâinii, se observă că cedarea contracturii se face
sacadat.
 semnul lui Noica: la bolnavul în decubit dorsal se efectuează mişcări
pasive de flexie-extensie din articulaţia mâinii, apoi bolnavul este invitat
să execute concomitent mişcări active de ridicare-coborâre a membrului
inferior omolateral, din articulaţia coxo-femurală; apare o blocare la
gâtul mâinii mişcate de examinator  accentuarea roţii dinţate
- creşte la frig şi emoţii
- diminuă sub acţiunea scopolaminei şi a substanţelor de tip atropină
2.4.2.3. Rigiditatea prin decerebrare
 leziuni ale căilor motorii şi reticulate descendente ale calotei
mezencefalo-ponto-bulbare
 crize: - antebraţele şi braţele sunt în extensie, mâinile flectate
şi în pronaţie
- membrele inferioare sunt în extensie, adducţie şi rotaţie
internă
- în timpul crizei care poate fi declanşată de excitaţie
dureroase, capul se aşează în hiperextensie
2.4.2.4. Rigiditatea prin decorticare
 braţele sunt în adducţie şi antebraţele în flexie

2.4.2.5. Hipertonia din afecţiuni musculare: MIOTONIA


 persistenţa contracţiei musculare, cu decontracţie lentă
2.4.2.6. Contractura reflexă, locală
 în artrite
 în iritaţiile meningeene

11
3. MIŞCĂRILE AUTOMATE
 o serie de acţiuni motorii, la început executate conştient şi voluntar, fiind
repetate de foarte multe ori, prin obişnuinţă încep să se automatizeze.
 acţiunile automate pot fi modificate în desfăşurarea lor de intervenţia voinţei,
devenind iarăşi voluntare şi conştiente.
- structurile nervoase interesate în realizarea diferitelor acţiuni automate, fac parte
mai ales din sistemul extrapiramidal: arii COEPS (Cortically Originating
ExtraPyramidal System – sistemul extrapiramidal de origine corticală)
- exemple: - mersul
- balansarea membrelor superioare în timpul mersului
- clipitul
- vorbirea
- fuga
- urcatul şi coborâtul scărilor
- masticaţia
- râsul, plânsul
- cititul, scrisul etc.
Alterarea mişcărilor automate survine în:
 leziuni piramidale: dispare mişcarea de balansare a membrului superior,
din partea cu deficit motor
 leziuni extrapiramidale: dispare balansul membrelor; bolnavul clipeşte
rar, vorbirea devine monotonă, mersul lent şi rigid.

4. MIŞCĂRILE ASOCIATE PATOLOGICE (SINCINEZIILE)


- sunt mişcări care se asociază în mod anormal, unor acţiuni voluntare
- există şi sincinezii fiziologice:

12
 extensia pumnului pe antebraţ la mişcarea de strângere a degetelor în
pumn
 orientarea globilor oculari în sus, la mişcarea de strângere forţată a
pleoapelor.
- mişcările asociate patologice le căutăm la membrele paralizate cu contractură
piramidală, invitând bolnavul să execute o anumită mişcare cu membrul
bolnav sau cu cel sănătos, dacă sincinezia nu apare, putem sensibiliza proba,
opunându-ne executării mişcării indicate.
4.1. Clasificarea sincineziilor (după Foix)
4.1.1. Sincinezia globală: exagerarea contracturii piramidale, la nivelul întregii
musculaturi din jumătatea afectată, atunci când bolnavul depune un efort voluntar sau
reflex: tuse, strănut etc.
4.1.2. Sincineziile de imitaţie: imitarea de către membrele paralizate a unor mişcări
executate de membrele simetrice sănătoase.
 aceste mişcări nu pot fi executate voluntar de membrele de partea
bolnavă.
 ex.: - dacă bolnavul strânge dinamometrul cu mâna sănătoasă, va
schiţa mişcarea cu mâna bolnavă.
- dacă bolnavul flectează antebraţul sănătos pe braţ, iar noi ne
opunem acestei mişcări, antebraţul bolnav se va flecta şi el printr-o
sincinezie de imitaţie.
- “semnul abducţiei şi adducţiei asociate Raimiste”: bolnavul
în decubit dorsal cu membrele inferioare depărtate, este invitat să
aducă membrul inferior sănătos, examinatorul opunându-se acestei
mişcări, membrul inferior bolnav face o adducţie sincinetică şi
invers.
4.1.3. Sincineziile de coordinaţie (sau conjugate)

13
 constau într-o adevărată “solidaritate patologică” a diferitelor segmente
ale membrului bolnav, ceea ce face ca o mişcare involuntară executată cu
un anumit segment al acestui membru, să determine concomitent şi alte
mişcări, din partea celorlalte segmente ale aceluiaşi membru.
 ex.: - dacă bolnavul care nu poate executa flexia dorsală a piciorului, este
invitat în decubit dorsal, să flecteze gamba pe coapsă şi ne opunem acestei
mişcări, vom observa cum în timpul efortului de flectare a gambei pe
coapsă – se produce flexia dorsală cu rotaţie internă a piciorului – “semnul
STRÜMPELL”.
- bolnavul hemiparetic, culcat în decubit dorsal, este invitat să se ridice în
şezut ţinând mâinile încrucişate pe piept: membrul inferior de partea
bolnavă se va flecta pe bazin, în timp ce membrul inferior sănătos rămâne
pe planul patului – “flexia combinată a coapsei şi a trunchiului” descrisă
de Babinski.
- “semnul Nerri”: bolnavul hemiplegic în ortostatism este invitat să se
aplece înainte, se observă concomitent la membrul plegic flexiunea gambei
pe coapsă.
- “semnul interosoşilor Sougues”: când bolnavul ridică braţul paralizat, în
mod sincinetic se produce extensia şi răsfirarea degetelor.
- “semnul pronaţiei Strümpell”: la invitaţia de a flecta antebraţul bolnav pe
braţ, se produce o accentuare a pronaţiei, astfel încât se atinge umărul cu
faţa dorsală a mâinii.

14
5. MOTILITATEA INVOLUNTARĂ – DISKINEZIILE
- sunt activităţi motorii anormale care se produc spontan şi independent de voinţa
bolnavului;
- sunt determinate în general, de afecţiuni ale sistemului extrapiramidal.
5.1. CLASIFICAREA DISKINEZIILOR
5.1.1. TREMURĂTURILE: sunt oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine,
localizate la nivelul extremităţilor sau la întregul corp.
 se evidenţiază invitând bolnavul să ţină braţele întinse înainte, cu palmele în
jos şi degetele răsfirate, peste care se poate aşeza o foaie de hârtie.
 se urmăreşte: - intensitatea
- ritmul
- distribuţia
- modul lor de desfăşurare
- influenţele pe care le suferă în diverse stări fiziologice
Clasificarea tremurăturilor
5.1.1.1. Tremurătura parkinsoniană: este de amplitudine moderată cu frecvenţa de
4-6 oscilaţii pe secundă, ce apare cu ocazia păstrării unei poziţii.
Deci: - este o tremurătură de postură
- este accentuată de emoţii
- diminuă în timpul mişcărilor active
- imită: - mişcarea de numărare a banilor sau de rotunjire
a pilulelor
- mişcarea de pedalare
- mişcarea de negare sau de afirmare “ticul Salaam”
5.1.1.2. Tremurătura cerebeloasă: este de amplitudine mai mare, cu frecvenţă de
3-5 oscilaţii pe secundă. Apare: - doar cu ocazia mişcărilor active (mai ales spre sfârşitul
execuţiei lor)

15
Probe:- proba indice-nas
- proba călcâi-genunchi
- proba indice-gâtul sticlei
5.1.1.3. Tremurătura senilă: este de amplitudine mare, cu frecvenţă mică de 2-3
oscilaţii pe secundă, interesând mai ales capul, maxilarul inferior, mâinile.
5.1.1.4. Tremurătura alcoolică: este de mică amplitudine cu frecvenţă mare 8-10
oscilaţii pe secundă, apare atât la păstrarea diferitelor posturi, cât şi cu ocazia mişcărilor
a căror precizie o diminuă.
 apare la degetele mâinii
 este accentuată dimineaţa
 se atenuează la ingestia de alcool
 în delirium tremens devine foarte amplă fiind însoţită de delir, halucinaţii
terifiante, agitaţie psiho-motorie.
5.1.1.5. Tremurătura basedowiană: este fină, rapidă (3-12 oscilaţii/sec) interesând
mai ales degetele membrelor superioare.
5.1.1.6. Tremurătura familială: este fină, interesând mai ales extremităţile
membrelor superioare, dispare la ingerarea de alcool.
 apare la tineri – boala Minor
 este determinată de o anomalie constituţională a sistemului striat.
5.1.1.7. Tremurătura dento-rubrică: apare în afecţiunile cerebelo-extrapiramidale.
 este formată din tremurătură de postură şi tremurătură intenţională, însoţită de
obicei de spasm opoziţional.
5.1.1.8. Tremurătura din nevroza astenică: apare la extremităţile membrelor, este
fină, se atenuează la repaus.
5.1.1.9. Tremurătura isterică: imită tremurătura din diferita afecţiuni, fără însă a
realiza contextul simtomatic al bolilor respective.

16
5.1.2. MIŞCĂRILE COREICE: mişcări dezordonate, bruşte, neregulate,
rapide, ilogice, de amplitudine diferită, interesând orice grupă musculară, apărând atât în
repaus cât şi în timpul mişcărilor voluntare pe care le parazitează.
 aspect bizar şi ilogic
 se intensifică la emoţii
 dispar în somn
 când survin la muşchii feţei determină grimase
 când survin la mers determină “mersul dansant”
- apar în leziunile neostriatului:- coreea acută Sydenham
- coreea cronică Huntington
- coreea senilă
- coreea gravidică
- hemiplegia infantilă
5.1.3.MIŞCĂRILE ATETOZICE: de amplitudine redusă, lente,
neregulate, aritmice, localizate îndeosebi ectromielic, mai ales la membrele superioare,
având un caracter vermicular sau tentacular.
 se intensifică la emoţii
 dispar în somn
 apar în leziunile neostriatului: - hemiplegii infantile
- scleroze cerebrale infantile
- în atetoza dublă
- sindromul talamic
5.1.4. HEMIBALISMUL: mişcare amplă, violentă, bruscă interesând un
membru în întregime.
 poate dezechilibra corpul
 apare în leziunile corpului Luys din regiunea subtalamică

17
5.1.5. MIOCLONIILE: contracţii musculare bruşte, de scurtă durată care
cuprind un singur muşchi sau un grup muscular.
 în general sunt aritmice
 forme ritmice: - miocloniile velopalatine
- miocloniile diafragmului – sughiţ
 apar în leziunile extrapiramidale:- encefalita epidemică
- epilepsia mioclonică Unverricht
- intoxicaţii
- epilepsia parţială continuă Kojenvikov
- dissinergia cerebeloasă mioclonică
5.1.6. FASCICULAŢTTLE MUSCULARE: contracţii ale unor
fascicule musculare, care nu duc la deplasări ale segmentelor de membru.
 se pot evidenţia: - prin percuţia muşchiului
- prin excitaţii electrice
- prin fricţionarea rapidă a tegumentului
 nu dispar în somn
 se datoresc unui proces de iritaţie persistentă a motoneuronilor din coarnele
anterioare ale măduvei, şi după câteva luni de la apariţie, dispar, încetarea lor
denotând incapacitatea pericarionului de a mai descărca spontan în teritoriul
unităţii motorii respective.
 apar în : - SLA
- siringomielie
- poliomielita anterioară cronică
5.1.7. SPASMELE: contracţii tonice, discontinue, relativ persistente şi
bine delimitate, ce interesează un grup muscular şi se reproduc în acelaşi loc.

18
Clasificarea spasmelor
5.1.7.1. Crampele - spasmele interesează grupe musculare funcţionale fiind
însoţite de dureri.
* crampa scriitorilor, croitorilor, bărbierilor, mulgătorilor, dactilografelor, violoniştilor.
5.1.7.2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonică, clonică sau tonico-clonică cu
caracter intermitent localizată la muşchii gâtului şi cefei, în special asupra
sternocleidomastoidianului şi trapezului.
5.1.7.3. Spasmul de torsiune: spasme ce interesează atât grupul muşchilor efectori
cât şi muşchii sinergici, care se suprapun şi parazitează mişcările voluntare, se
intensifică pe măsură ce mişcarea voluntară se desfăşoară.
* cel mai frecvent este interesată musculatura centurilor, a gâtului, a trunchiului.
5.1.8. TICURILE: mişcări clonice, rapide, independente de voinţă, uneori
cu caracter semiconştient, care survin brusc, intermitent, reproducând un gest.
- se repetă în mod stereotip, mereu aceleaşi
- se accentuează la emoţii
- dispar în somn
- pot fi unice sau multiple “Boala ticurilor Gilles de la Tourette”
- exemple: tuse, suflat, ticuri esofagiene, de deglutiţie, ticuri fonatorii, verbale,
clipit, strâmbături ale feţei etc.

5.1.9. CONVULSIILE: contracţii musculare bruşte, neregulate,


intermitente şi variabile, care produc totdeauna deplasări ale segmentelor de membru şi
ale trunchiului.
- în raport cu extinderea sunt: parţiale şi generalizate
- în raport cu caracterul sunt.
 tonice: contracţie relativ durabilă, violentă, care determină o rigiditate
musculară.

19
 clonice: succesiune de secuse mai mult sau mai puţin intense şi regulate,
bruşte, explozive, care pun în mişcare segmentele de membru, secuse
separate între ele prin scurte intervale de rezoluţie musculară
 tonico-clonice
- apar în: - epilepsie
- eclamsie
- stări uremice
- tumori cerebrale
- encefalite
- stări hipoglicemice
- traumatisme cerebrale
- intoxicaţii acute, etc.

6. COORDONAREA MIŞCĂRILOR

 în mod normal, mişcările voluntare sunt fluente, armonioase, bine definite


 caracterele lor:- începerea mişcărilor, încetarea lor, durata, viteza de desfăşurare,
succesiunea sau alternanţa lor, amplitudinea, forţa, forma şi direcţia lor
sunt controlate de structuri nervoase coordinatorii complexe din care fac parte:
- cerebelul
- scoarţa cerebrală motorie
- formaţia reticulată
- sistemele gamma şi Renshaw
- aparatul vestibular etc.
 aparatele nervoase şi de coordonare sunt conectate cu receptorii periferici, prin căile
ascendente ale sensibilităţii proprioceptive şi prin căile vestibulare centrale, astfel
încât primesc în permanenţă informaţii asupra stării funcţionale a sistemului mio-
artrokinetic, precum şi asupra poziţiei segmentelor de membre în spaţiu.
20
 desfăşurarea coordonată a mişcărilor depinde de 2 factori:- unul central
- unul periferic
 tulburările de coordonare se numesc ATAXII (ele cuprind deci numai acele tulburări
de coordonare motorie care nu sunt secundare unor pareze, tulburări de tonus sau
hiperkinezii).

CLASIFICAREA ATAXIILOR:
6.1. Ataxia tabetică: “ataxia senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi”
- cauzată de insuficienţa informaţiilor proprioceptive în care este lezată
sensibilitatea profundă conştientă de la nivelul receptorilor periferici până la nivelul
scoarţei parietale.
- se manifestă sub formă de:
6.1.1. Ataxie statică: imposibilitatea bolnavului de a menţine o numită atitudine,
mai ales cu ochii închişi; din cauza lipsei de informaţie proprioceptivă apar mişcări
oscilante care sunt mult accentuate de închiderea ochilor.
- se evidenţiază prin: - examenul staţiunii: se observă în această poziţie
oscilaţii ale trunchiului şi membrelor, bolnavul fiind cu ochii deschişi sau închişi
(proba Romberg).
- menţinerea unui membru într-o anumită poziţie:
bolnavul în decubit dorsal este invitat să ridice un membru inferior până într-un
anumit punct şi să-l menţină în acea poziţie. Apar oscilaţii care se accentuează la
închiderea ochilor.
6.1.2. Ataxia dinamică: se evidenţiază cu ocazia executării anumitor acţiuni
motorii. Ea poate fi:
 latentă: în formele uşoare de boală; şi se evidenţiază prin probele Fournier:
demararea mersului, oprirea la comandă, întoarcerea din mers, coborârea şi
urcarea treptelor, toate modificările fiind intensificate de închiderea ochilor.

21
 ataxia dinamică manifestă: se pune în evidenţă dacă urmărim mersul
bolnavului (paşi inegali ca amplitudine, cu picioarele azvârlite dezordonat,
păşire violentă pe călcâi), probele indice-nas, călcâi-genunchi, executate întâi
cu ochii deschişi, apoi cu ochii închişi.
6.2. Ataxia cerebeloasă
6.3. Ataxia frontală (descrisă de Bruns şi Oppenheim)
- tulburare de coordonare prin mecanism central asociată mai ales leziunilor
frontale, manifestată printr-o tulburare de echilibru a trunchiului, fără dismetrie, fără
tulburări de coordinaţie segmentară, care constă din lateropulsie de partea leziunii şi în
retropulsie, care apar atât la staţiune cât şi în timpul mersului.

22
REFLEXELE

1. Date anatomo-funcţionale
2. Clasificarea reflexelor
2.1.În funcţie de localizarea aferenţelor şi eferenţelor
2.2.În funcţie de substratul anatomo-funcţional
2.2.1. Reflexe osteotendinoase
2.2.1.1. reflexul bicipital
2.2.1.2. reflexul tricipital
2.2.1.3. reflexul patelar-rotulian
2.2.1.4. reflexul ahilian
2.2.1.5. reflexul medioplantar
2.2.1.6. reflexul mandibular
2.2.1.7. reflexul deltoid
2.2.1.8. reflexul pectoralului mare (C5 – T1)
2.2.1.9. alte reflexe osteotendinoase
2.2.2. Reflexe osteo-periostale
2.2.2.1. reflexul stilo-radial
2.2.2.2. reflexul cubito-pronator
2.2.2.3. reflexul scapular
2.2.2.4. reflexul medio-pubian
2.2.2.5. reflexul olecranian
2.2.2.6. reflexul adductorilor
2.2.2.7. reflexul de flexie a gambei
2.2.2.8. reflexul cuboidian
2.2.3. Modificarea ROT şi a reflexelor osteoperiostale
2.2.3.1. În intensitste
2.2.3.2. În caracterul reflexelor
2.2.4. Reflexele cutanate şi mucoase
2.2.4.1. reflexe abdominale
2.2.4.2. reflexul cremasterian
2.2.4.3. reflexul cutanat plantar
2.2.4.4. reflexul anal extern
2.2.4.5. reflexul anal intern
2.2.4.6. reflexul fesier

23
2.2.4.7. reflexul palmar
2.2.4.8. reflexul diafragmatic
2.2.4.9. reflexul bulbo-cavernos
2.2.4.10. reflexul cornean
2.2.4.11. reflexul conjuctival
2.2.4.12. reflexul velopalatin şi faringian
2.2.5. Reflexele articulare
2.2.5.1. reflexul Mayer
2.2.5.2. reflexul Leri
2.2.6. Reflexe de postură
2.2.6.1. reflexe de postură locale
2.2.6.2. reflexe de postură generale
2.2.7. Reflexe idiomusculare
2.2.8. Reflexe patologice
2.2.8.1. reflexul Babinski
2.2.8.2. echivalenţele Babinski
2.2.8.3. reflexul de flexiune plantară a degetelor
2.2.8.4. reflexul de flexiune a policelui
2.2.8.5. reflexul orbicular al buzelor”Toulouse”
2.2.8.6. reflexul palmo-mentonier” Marinescu Radovici”
2.2.8.7. reflexe de automatism medular
2.2.8.8. reflexe ce apar în leziunea lobului frontal

REFLEXELE
1.DATE ANATOMO-FUNCŢIONALE
Reflexul (actul reflex): este un răspuns motor, vasomotor sau secretor, produs prin
intermediul sistemului nervos, la un stimul adecvat.
Substratul morfologic al oricărui act reflex îl constituie arcul reflex, format din: receptor,
cale centripetă, centru al reflexului, cale centrifugă, efector (muşchi neted/ striat, glande)
Reflexele pot fi:
 Reflexe necondiţionate: reflexe cu care individul se naşte sunt aceleaşi pentru toţi
indivizii speciei umane.

24
 Reflexe condiţionate: reflexe pe care individul le dobândeşte în timpul vieţii. Ele
variază de la individ la individ.
Examinarea reflexelor ocupă un loc important în cadrul examenului neurologic,
modificarea lor survenind în interesarea lezională, distructivă, iritativă a arcului reflex
sau a factorilor care îl inhibă sau îl stimulează.
2. CLASIFICAREA REFLEXELOR
Reflexele pot fi clasificate în funcţie de localizarea aferenţelor şi eferenţelor în:
 somato-somatice (aferenţe şi eferenţe somatice);
 somato-viscerale (aferente somatice şi eferenţe vegetative);
 viscero-somatice (aferenţe vegetative şi eferenţe somatice);
 viscero-viscerale (aferenţe şi eferenţe vegetative);
În funcţie de substratul anatomo-funcţional reflexele sunt:
 reflexe osteotendinoase;
 reflexe osteo-periostale;
 reflexe cutanate şi mucoase;
 reflexe articulare;
 reflexe de postură;
 reflexe idiomusculare.
2.1. REFLEXELE OSTEOTENDINOASE (ROT) sunt reflexe miotatice (reflexe
profunde).
A
rcul reflex, miotatic porneşte de la fusurile neuromusculare, cuprinde fibrele groase
proprioceptive, colateralele, reflexele Köllike, neuronii alfa mari somatomotori şi axoni
acestora, cu terminare prin sinapse neuromusculare pe fibre albe, a căror intrare în
activitate determină contracţia clonică, fazică, contracţie caracteristică efectului acestor
reflexe.
>Pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este foarte coborât, astfel încet o
întindere de sub 0,25 mm este suficientă pentru declanşarea reflexului miotatic.
>Percutarea tendonului unui muşchi determină o întindere mult mai mare a fibrelor
musculare, ceea ce produce apariţia ROT.
 lezarea arcului reflex miotatic în oricare punct al traiectului său determină
modificarea ROT pe care fundamentează.

25
- întrucât fiecare dintre ROT îşi au centrul într-un anumit segment medular sau în
trunchiul cerebral, modificarea reflexului poate indica localizarea procesului
patologic.
 ROT suferă influenţe spinale şi supraspinale. Cele mai importante sunt cele
piramidale şi cele cerebeloase.
- sistemul piramidal având asupra motoneuronilor periferici o influenţă inhibitoare,
leziunile piramidale se însoţesc de exagerarea ROT.
- cerebelul are asupra motoneuronilor periferici alfa mici şi asupra arcului reflex
tonigen o influenţă facilitatoare, activatoare; leziunile cerebeloase determină hipotonia
musculară, motiv pentru care ROT devin pendulare.
Tehnica de examinare:
- temperatura camerei aproximativ 200C
- bolnavul să fie liniştit
- segmentul examinat să fie relaxat
- zona percutată să prezinte o integritate anatomică a ţesuturilor
- examinarea se face simetric
- manevre de facilitare urmăresc distragerea atenţiei bolnavului şi înlăturarea unor
influenţe exercitate de la niveluri superioare:
 manevra Jendrassik, se cere bolnavului să-şi încleşteze mâinile, să tragă cu putere
în momentul percuţiei
 să strângă un pumn
 să tuşească
Aceste manevre intervin în facilitarea reflexelor şi prin mărirea descărcărilor în
fusurile neuromusculare, consecutiv efortului efectuat într-un muşchi aflat la distanţă de
muşchiul examinat.
2.2.1.1. reflexul bicipital (C5 - C6): percuţia tendonului bicepsului determină întinderea
muşchiului şi flexia antebraţului însoţită de o uşoară suspinaţie
> braţele bolnavului sunt sprijinite de coapse sau pe antebraţul medicului care
aplică policele său pe expansiunea bicipitală a bolnavului.
2.2.1.2. reflexul tricipital (C6 – C8): percuţia tendonului tricepsului deasupra inserţiei
sale pe olecran determină contracţia muşchiului triceps şi extensia antebraţului pe braţ
> bolnavul are antebraţul parţial flectat şi relaxat, sau susţinut de către examinator,
sau susţinerea braţului abdus, antebraţul atârnând liber sau aşezând bolnavul cu mâinile
în şolduri şi coatele îndepărtate de trunchi.
2.2.1.3. reflexul patelar-rotulian (L2 – L4): percuţia tendonului cvadriceps (imediat sub
rotulă) determină contracţia cvadricepsului şi extensia gambei pe coapsă

26
> examinarea se face fie pe scaun cu picioarele atârnând în gol, fie picior peste
picior, fie în decubit cu gambele relaxate şi sprijinite pe călcâie.
2.2.1.4. reflexul ahilian (L5 – S2): percuţia tendonului achilian determină contracţia
tricepsului sural şi flexia plantară a piciorului
> pacientul culcat pe spate, se aşează gamba relaxată a unui picior pe gamba
opusă, coapsa fiind în abducţie şi rotaţie externă, iar piciorul flectat dorsal
> pacientul în decubit ventral, cu gamba flectată pe coapsă şi flexie dorsală a
piciorului
> pacientul în genunchi
2.2.1.5. reflexul medioplantar (L5 – S2): percuţia punctului de mijloc al plantei, acolo pe
unde trec tendoanele muşchilor flexori comun al degetelor şi flexor propriu al halucelui,
determină flexia plantară a piciorului.
> poziţiile de examinare sunt similare reflexului achilean
- reflexul medio-plantar are o componentă plantară şi una digitală:
 componenta plantară constă în flexia plantară a piciorului
 componenta digitală este reprezentată de flexia plantară a degetelor 2-3-
4-5 şi este determinată de contracţia prin reflex idiomuscular, a
muşchiului scurt flexor plantar al degetelor
2.2.1.6. reflexul mandibular (maseterin): bolnavul este invitat să-şi ţină gura
întredeschisă şi muşchii ridicători ai mandibulei relaxaţi; examinatorul îşi aşează un
deget pe bărbia pacientului şi îşi percută degetul. Percuţia determină o mişcare rapidă de
ridicare a mandibulei.
>de fapt percuţia produce o mişcare pasivă de coborâre a mandibulei, care determină
întinderea fibrelor musculare din ridicătorii acesteia (muşchii temporali şi maseteri), se
generează excitarea fusurilor neuromusculare din aceşti muşchi, din care stimulii
pornesc pe căile trigeminale proprioceptive, ajung prin ganglionul Gasser în nucleul
senzitiv al trigemenului, din acesta în nucleul motor al trigemenului, de unde porneşte
comanda reflexă de ridicare a mandibulei.
- reflex trigemino-trigeminal atât pe calea aferentă cât şi pe cea eferentă
2.2.1.7. reflexul deltoid (C5 – C6): percuţia tendonului deltoidului în partea laterală a
braţului produce abducţia braţului
2.2.1.8. reflexul pectoralului mare (C5 – T1): percuţia tendonului marelui pectoral
determină adducţia şi rotaţia internă a braţului
> bolnavul este în poziţie şezândă, cu membrele superioare relaxate, prin
sprijinirea antebraţelor pe coapse, iar examinatorul îşi aşează degetele pe tendonul
marelui pectoral.
2.2.1.9. alte reflexe osteotendinoase:
- reflexul sterno-cleido-mastoidianului (C3 – C4)
- reflexele flexorilor mâinii (C8 – D1)
- reflexul radial al extensorilor (C5 – C8)
27
- reflexul lungului supinator (C5 – C6(
- reflexul gambierului anterior (L4 – L5)
- reflexele peronierilor (L5)
- reflexul gambierului posterior (L5 – S1)
2.2.2. REFLEXE OSTEO-PERIOSTALE
-deşi descrise frecvent în cadrul ROT, ele nu sunt reflexe miotatice
 declanşarea lor se face prin excitarea directă a proprioceptorilor periostali şi osoşi
2.2.2.1. reflexul stilo-radial (C5 – C6): percuţia apofizei stiloide a radiusului determină
contracţia muşchiului lung supinator, biceps şi radial anterior cu flexia antebraţului pe
braţ
> examinarea se efectuează în decubit dorsal cu antebraţele aşezate pe abdomen şi
cu palmele în pronaţie
2.2.2.2. reflexul cubito-pronator (C6 – D1): percuţia apofizei stiloide a cubitusului
determină contracţia muşchilor rotund şi pătrat pronator şi pronaţia antebraţului.
> examinarea cu bolnavul în decubit dorsal: se prinde mâna bolnavului cu
antebraţul semiflectat pe braţ şi în supinaţie.
2.2.2.3. reflexul scapular (C7 – D1): percuţia marginii spinale a omoplatului determină
contracţia muşchilor pectoral mare, supraspinos şi subspinos cu adducţia braţului adesea
cu rotaţia sa internă.
2.2.2.4. reflexul medio-pubian (D9 – L2:): percuţia simfizei pubiene prin degetul
examinatorului, determină contracţia bilaterală a musculaturii abdominale şi adducţia
ambelor coapse
> bolnavul este culcat pe spate şi-şi ţine gambele flectate la 900 pe coapse,
plantele pe pat, la distanţă una de cealaltă, coapsele în abducţie şi uşoară rotaţie externă
- are valoare clinică atunci când efectul motor apare unilateral sau când apare
numai pe muşchii abdominali, lipsind abducţia coapselor.
2.2.2.5. reflexul olecranian: percuţia feţei posterioare a olecranului, dedesubtul inserţiei
tendonului muşchiului triceps, determină flexia antebraţului pe braţ.
2.2.2.6. reflexul adductorilor: percuţia condilului intern al femurului determină adducţia
omolaterală a coapsei.
2.2.2.7. reflexul de flexie a gambei: percuţia capului peroneului sau a tuberantei externe
a tibiei determină o uşoară flexie a gambei pe coapsă
2.2.2.8. reflexul cuboidian: percuţia regiunii cuboidiene determină flexia dorsală a
degetelor 2-3-4-5.
2.2.3. MODIFICAREA ROT ŞI A REFLEXELOR OSTEO-PERIOSTALE
2.2.3.1. În intensitate  diminuarea sau abolirea, apare în:
>leziuni care întrerup arcul reflex osteotendios: afecţiunile nervilor periferici,
leziuni radiculare, leziunea cordoanelor posterioare,
leziunea centrilor reflecşi.

28
>leziuni acute piramidale (faza flască): datorită inhibiţiei supraliminare în care cad
motoneuronii periferici, sub imperiul stimulilor peste măsură de videnţi, declanşaţi pe
căile piramidale (eliberarea motoneuronilor periferici de sub acţiunea inhibitoare a
neuronului motor central).
exagerarea – hiperreflexia, apare în:
>leziuni piramidale datorită eliberării motoneuronilor periferici de sub acţiunea
inhibitorie a neuronului motor central.
2.2.3.2 În caracter:
 reflexe inversate: efectul motor care apare la stimularea unui arc reflex oeteo-tendinos
nu aparţine muşchiului al cărui tendon a fost percutat ci muşchiului sau grupului
muscular antagonist.
>apare când calea efectorie a refluxului examinat este lezată la nivel medular, aferenţa senzitivă
rămânând intactă, stimulul reflex senzitiv se orientează spre neuronii motori învecinaţi, cei mai
apropiaţi fiind cei din nucleul antagonist.
 reflexe controlaterale: la stimularea unui arc reflex osteo-tendinos, pe lângă efectul
motor determinat de muşchiul al cărui tendon a fost percutat, apare şi contracţia unui
muşchi sau a unui grup muscular aparţinător membrului de partea opusă.
 reflexe pendulare: oscilaţii cu caracter de balansare ce scad în amplitudine
>apar în afectarea formaţiunilor superioare cu rol facilitator asupra tonusului muscular,
cu deosebire în leziunile cerebeloase
2.2.4. REFLEXE CUTANATE ŞI MUCOASE: sunt contracţii musculare produse prin
stimularea receptorilor senzitivi din tegumente şi mucoase.
 arcul reflex este polisinaptic incluzând pe traiectul lor un număr mare de neuroni
intermediari situaţi la diferite niveluri encefalice:
- căi aferente segmentare
- fascicule ascendente
- instanţele senzitive cerebrale
- căile descendente
- neuronul motor periferic
- calea eferentă motorie
2.2.4.1. reflexele abdominale (semnul Rosenbach): excitarea tegumentelor abdomenului
determină contracţia musculaturii subiacente, evidenţiată prin deplasarea ombilicului.
 reflexul epigastric (D5 – D7):stimularea marginii inferioare a sternului spre ombilic, sau
a marginii rebordului costal spre ombilic determină tracţiunea musculaturii superioare a
abdomenului spre stimul.
 reflexul abdominal superior (D6 – D7): stimularea din afară spre înaintare, şi de sus în
jos, paralel cu rebordul costal determină contracţia părţii superioare a muşchiului drept
abdominal cu deplasarea în sus şi în afară a ombilicului

29
 reflexul abdominal mijlociu (D8 – D9): stimularea din afară spre înainte, pe o linie
orizontală la nivelul ombilicului  contracţia zonei supraombilicale a muşchilor
peretelui abdominal, cu deplasarea în afară a ombilicului
 reflexul abdominal inferior: stimularea din afară spre înăuntru şi de sus în jos, paralel
cu arcada crurală  contracţia zonei subombilicale a musculaturii abdominale cu
deplasarea în jos şi în afară a ombilicului
2.2.4.2. reflexul cremasterian (L1 – L2): stimularea feţei interne a coapsei, cu poziţie
optimă a membrului inferior în abducţie şi rotaţie exterioară  contracţia muşchiului
cremasterian şi ridicarea testiculului homolateral
-la femei stimularea feţei interne a coapsei determină o mişcare de retracţie a
buzei mari vaginale şi o uşoară contracţie a fibrelor inferioare ale muşchilor
abdominali
Modificarea reflexelor abdominale şi a celui cremasterian:
 abolirea: - leziuni ale arcurilor reflexe segmentare (procese neuropatice,
radiculare sau medulare)
- leziuni piramidale
> în caz de comă, reflexul abdominal este primul dintre reflexele cutanate
care dispar
 exagerarea: - nevroze anxioase, intoxicaţii cu stricnină, hipertiroidie etc.
2.2.4.3. reflexul cutanat plantar (L5 – S2): stimularea marginii externe a plantei
determină contracţia muşchilor plantari şi flexia plantară a degetelor
- abolit: în leziunile tronculare, radiculare sau medulare ale arcului reflex segmentar.
“Indiferentismul plantar”: stimularea nu determină efect flexor
- are valoare semiologică dacă este unilateral
2.2.4.4. reflexul anal extern (S5): stimularea zonei de mucoasă tegumentară de la
marginea orificiului anal, cu bolnavul în poziţie genupectorală  contracţia a
sfincterului anal extern.
- este abolit - în leziunile conului terminal
- în afecţiunile inflamatorii, traumatice sau tumorale ale cozii de cal
2.2.4.5. reflexul anal intern (S5): stimularea anusului în interior  contracţia
sfincterului anal intern.
- diminuarea şi abolirea: în leziuni ale măduvei sacrate sau ale cozii de cal.
2.2.4.6. reflexul fesier(reflexul gluteal)(S1): stimularea pielii din regiunea fesieră şi
subfesieră  contracţia muşchiului fesier mare.
2.2.4.7. reflexul palmar (C8 – D1): stimularea regiunii mijlocii a articulaţiei corpo-
metacarpiene spre spaţiul dintre degetele 2-3 sau 3-4  flexia degetelor
2.2.4.8. reflexul diafragmatic (C3 – C4): frecarea mamelonului sau percutarea regiunii
mamare determină contracţia fibrelor retrosternale ale diafragmului cu retracţia
apendicelui xifoid.

30
2.2.4.9. reflexul bulbo-cavernos (S3): excitaţia glandului prin ciupire între police şi
indice  contracţia muşchiului bulbo-cavernos şi a sfincterului anal extern
2.2.4.10. reflexul cornean: stimularea marginii laterale a corneei provoacă clipirea
bilateral şi eventual mişcarea de retracţie a capului.
 calea aferentă este ramura oftalmică a nervului trigemen, centrul în regiunea

punţii, calea eferentă facialul


2.2.4.11. reflexul conjuctival: stimularea conjunctivei  clipire bilaterală
2.2.4.12. reflexul velopalatin şi faringian: atingerea palatului  contracţia lui, însoţită
uneori de mişcarea de deglutiţie şi senzaţia de greaţă.
 calea aferentă este pneumogastrică, iar cea eferentă glosofaringianul şi

pneumogasticul

2.2.5. REFLEXE ARTICULARE


2.2.5.1. Reflexul Mayer: aplicarea unui apăsări pe prima falangă a degetului 4 (inelar)
determină aducţia şi opoziţia policelui prin contracţia muşchilor omonimi
2.2.5.2. Reflexul Leri: flexia energică a mâinii pe antebraţ (cu prinderea mâinii în zona
articulaţiei cotului) determină flexia antebraţului pe braţ.
Modificări ale reflexului Mayer şi a reflexului Leri
- diminuare sau abolire:- leziuni segmentare ale arcurilor reflexe (C5-C6-C7-C8)
- leziuni piramidale

2.2.6. REFLEXE DE POSTURĂ: apropierea capetelor de inserţie a unui muşchi


determină contracţia muşchiului respectiv.
2.2.6.1. Reflexe de postură locale: se evidenţiază la nivelul segmentelor de membru.
- se examinează simetric
 reflexul de postură al gambierului anterior: flexia dorsală, pasivă, fermă şi persistentă a
piciorului cu eliberare bruscă (bolnavul culcat în decubit dorsal)
- în mod normal piciorul revine imediat
- în afecţiunile paleostriate poziţia se menţine şi se poate vedea tendonul
muşchiului gambier anterior
 reflexul de postură al halucelui: flexia dorsală pasivă, fermă şi persistentă a halucelui
şi eliberarea bruscă.
- în mod normal: revenire imediată
- la parkinsonieni: poziţia se menţine şi se poate observa tendonul flexorului
dorsal propriu al halucelui.
 reflexul de postură al semitendinosului: flexia bruscă a gambei pe coapsă cu bolnavul
în decubit ventral
31
- la parkinsonieni: se vede tendonul muşchiului semitendinos
 reflexul de postură al bicepsului: flexia rapidă a antebraţului pe braţ
- la parkinsonieni: se menţine flexia şi se vede expansiunea
bicipitală reliefându-se sub tegument
2.2.6.2. Reflexe de postură generale: bolnavul în ortostatism, cu ochii închişi, este
împins uşurel dinainte-înapoi, apoi dinapoi-înainte
> la împingere spre înapoi – se contractă muşchii trenului anterior cu reliefarea
tendoanelor
gambierului anterior
> la împingere spre înainte – se contractă muşchii trenului posterior cu accentuarea
tensiunii tonice a tendoanelor Ahile.

2.2.7. REFLEXE IDIOMUSCULARE: stimularea mecanică a muşchiului  contracţia


lui
- abolite: precoce în DMP
- exagerate: în miotonii

2.2.8. REFLEXE PATOLOGICE: sunt reflexe ce apar în diferite afecţiuni


ale SNC
2.2.8.1. Reflexul (semnul) Babinski – descris în 1896: excitarea feţei externe a plantei
determină extensia halucelui şi desfacerea degetelor în evantai (semnul evantaiului)
eventual rotirea internă a piciorului cu contracţia tensorului fasciei late
 indică o leziune piramidală

- în unele cazuri de leziuni periferice (paralizii de sciatic


popliteu extern) semnul Babinski nu se poate evidenţia din cauza
paraliziei prin lezarea neuronului motor periferic al flexorului dorsal
al halucelui, chiar în cazul unor leziuni manifestate ale fasciculului
piramidal.
- de asemenea leziunile periferice pot provoca “Babinski periferic” în care
imposibilitatea flexiei plantare face ca excitatul plantei să declanşeze singura mişcare
posibilă a degetului mare – cea de flexie dorsală.
2.2.8.2. Echivalenţele Babinski: apar ca expresie a extinderii zonei reflexogene
cutanate a semnului Babinski.
-constau în producerea extensiei halucelui /- a desfacerii degetelor în evantai, prin:

32
 apăsarea feţei anterioare a tibiei cu stimulare de sus în jos, de la genunchi la gleznă
“semnul Oppenheim”.
 presiunea musculaturii gambei “semnul Gordon”
 ciupirea tendonului ahilian “semnul Schäffer”
 stimularea marginii laterale a piciorului sub maleolă “semnul Chaddock”
 flexia pasivă fermă şi persistentă a degetului 4 de la picior, apăsând pe prima falangă
“semnul Gonda”
 flexia pasivă fermă şi persistentă a degetului 5 de la picior, apăsând pe prima
falangă“semnul Chiliman”
 flexia plantară bruscă şi persistentă a degetelor 2, 3, 4, 5 “semnul Grigorescu”
 înţeparea zonei dorsale externe a piciorului “semnul Bing”
Semnul Pousepp: excitarea jumătăţii externe a plantei duce la abducţia degetului mic al
piciorului, semn care ar putea fi o componentă a “evantaiului”
2.2.8.3. Reflexul de flexiune plantară a degetelor: constă dintr-o mişcare discretă,
clonică, de flectare plantară a primei falange de la degetele 2-3-4-5, produsă prin:
 percuţia la baza degetelor 2-3-4-5, sau percuţia cu degetele examinatorului a ultimelor
falange a degetelor bolnavului “semnul Rosolimo”
 percuţia regiunii cuboidiene “semnul Mendel-Bechterew (cuboidian inversat)”
 percuţia călcâiului “semnul Weingrow”
2.2.8.4. Reflexul de flexiune a policelui: constă din producerea mişcării de flexie a
ultimei falange a policelui prin:
 ciupirea ultimei falange a degetului 3 “semnul Hoffman”
 percuţia cu degetele examinatorului a ultimei falange a degetelor bolnavului “semnul
Rosner”
 percuţia bazei degetelor 3 şi 4 determină pe lângă flexia ultimei falange a policelui şi
flexia degetelor 2-3-4-5 pe palmă “semnul Troemmer”
 se aşează suprafaţa dorsală a mâinii bolnavului pe genunchi, examinatorul îşi aşează
degetul arătător şi pe cel mijlociu transversal pe vârfurile degetelor bolnavului şi îţi
percută cu ciocanul degetele proprii”semnul Wartenberg”
 percutare a suprafeţei dorsale a mâinii “semnul Mendel-Bechterew a mâinii”
2.2.8.5. Reflexul orbicular al buzelor“Toulouse”: percuţia interliniei labiale în
porţiunea ei mijlocie determină contracţia orbicularului buzelor cu strângerea buzelor şi
proiectarea lor înainte
- arcul reflex este trigemino-facial
2.2.8.6. Reflexul palmo-mentonier”Marinescu Radovici”: stimularea liniei care se duce
de la zona mijlocie a feţei anterioare a gâtului mâinii până la baza policelui, de-a lungul
eminenţei tenare determină contracţia muşchilor mentonieri omo sau bilateral
- arcul reflex are o aferenţă cu punctul de plecare din teritoriul radicular C6-C7,
eferenţa împrumutând calea nervului facial
2.2.8.7. Reflexe de automatism medular: se evidenţiază în leziunile medulare grave cu
interesare bilaterală a căilor piramidale:

33
 reflexul de triplă flexiune (descris de P. Marie şi Foix): înţeparea plantei determină
flexia dorsală a piciorului pe gambă, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin
- bolnavul nu poate efectua mişcarea în mod voluntar
- are valoare în stabilirea limitei inferioare a leziunilor medualre, aceasta fiind
precizată de teritoriul radicular până la care stimularea cu acul declanşează reflexul
 reflexul de extensie încrucişată: la declanşarea unui reflex de triplă flexie, de partea
opusă, se produce extensia coapsei şi a genunchiului, cu flexia plantară a piciorului şi a
halucelui.
 reflexul de masă: ciupirea tarsului sau înţeparea plantei determină un complex de
simptome care conţin reflexul de triplă flexiune omolaterală, reflexul de extensie
încrucişată, micţiune, defecaţie, transpiraţie.
 reflexul omolateral de extensie (ipsilateral): extensia coapsei, extensia gambei şi
coapsei şi flexia plantară a degetelor şi a piciorului, prin excitarea regiunii fesiere, a
perineului şi a triunghiului Scarpa.
 reflexul de mers descris de Sherrington: stimularea cu acul a tegumentelor de pe faţa
internă a coapsei, bolnavul fiind în decubit dorsal, determină mişcări succesive de flexie
şi extensie, asemănătoare celor ce apar în timpul mersului.
 clonusul rotulian: împingerea energică distală a marginii patelare superioare şi
menţinerea ei în această poziţie determină contracţii şi decontracţii succesive şi rapide
ale muşchiului cvadripces, cu deplasarea în sus şi în jos a rotulei.
-reprezintă manifestarea clinică a exagerării reflexului miotatic ca urmare a
leziunii piramidale şi a emancipării motoneuronilor periferici de sub acţiunea
inhibitoare a celulelor Betz
-apariţia sa arată că leziunea medulară se găseşte deasupra segmentului L2
 clonusul plantar: prin imprimarea piciorului unei mişcări energice de flexie dorsală se
determină întinderea tendonului Achile şi declanşarea reflexului miotatic de contracţie şi
decontracţie a muşchilor triceps sural.
2.2.8.8. Reflexe ce apar în leziunea lobului frontal (situate înaintea câmpului
4Brodmann): sunt reflexe de eliberare: ele există în mod fiziologic la nou născut şi la
sugar, dispărând în urma dezvoltării ariei 6a alfa şi a funcţiei sale inhibitorii.
-sunt produse de leziuni ale câmpului 6a alfa.
 reflexul de apucare a mâinii (Grasping reflex– descris de Janisevski): stimularea
proprioceptivă a degetelor de la mâna bolnavului cu mâna examinatorului sau cu
ciocanul determină apucarea fermă a mâinii examinatorului sau a ciocanului,
desprinderea acesteia se face cu dificultate şi effort.
 reflexul de apucare forţată: reflexul anterior descris este realizat prin stimularea tactilă
a tegumentului dintre police şi indice.
 reflexul de apucare a piciorului (Russel şi Curran): stimularea proprioceptivă a
degetelor piciorului determină mişcarea de flexiune plantară a lor.

34
 reflexul tonic al piciorului: stimularea tactilă a tegumentelor de la baza degetelor
piciorului determină mişcarea de flexie plantară a lor.
 reflexul tonic al palmei (Botez): excitarea tactilă a tegumentelor dinspre zona
proximală a palmei înspre spaţiul dintre degetele 1 şi 2 sau 2 şi 3, determină adducţia şi
flexia degetelor cu modelarea palmei în formă de căuş.
 reflexul de urmărire al mâinii(“groping reflex”sau “reflex de magnetizare”): bolnavul
îşi mişcă mâna, antebraţul şi chiar membrul superior în întregime înspre şi după obiectul
care apare în câmpul său vizual.
 reflexul de urmărire al piciorului: similar
 reflexul de apucare orală (Lhermitte şi Gautier): excitarea tactilă a tegumentelor,
buzelor şi din jurul orificiului bucal determină deschiderea gurii şi încercarea de a prinde
obiectele precum şi rotirea omolaterală a capului.
 reflexul de urmărire al capului, gurii, buzelor şi limbii (Popoviciu şi Aşgian):
orientarea capului, gurii, buzelor şi limbii înspre şi după obiectul care apare în câmpul
vizual al bolnavului.

Bibliografie
Neurologie Practică Ştefania Kory-Calomfirescu – Lăcrămioara Perju-Dumbravă “NEUROLOGIE
PRACTICĂ” Casa Cărţii de Ştiinţă Cluj-Napoca 2000
Neurologie vol I -curs pentru studenţi- Lăcrămioara Perju-Dumbravă Ştefania Kory-Calomfirescu,
Ioan Ştefan Florian Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca 2002

35