Curs neurologie 12

Polineuropatii
Mononeuropatii
Plexopatii

conf dr Adriana Dulamea

Sef Disciplina Neurologie Facultatea Medicina Dentara
UMF Carol Davila Bucuresti
Sef Clinica Neurologie Institut Clinic Fundeni
CONTINUT
polineuropatii:
1. Structura sistemului nervos periferic
2. Tabloul clinic
3. Clasificarea polineuropatiilor
4. Polineuropatii acute
4.1. Sindromul GUILLAN-BARRE/poliradiculonevrita acuta
4.2. Polineuropatia difterica
4.3. Polineuropatia porfirica
5. Polineuropatii subacute
5.1. Polineuropatia secundara unor carente nutritionale (alcoolism, vitamina B12)
5.2 Polineuropatia secundara toxicitatii medicamentoase
5.3 Polineuropatia uremica
5.4 Polineuropatia paraneoplazica
5.5. Polineuropatii asimetrice/mononeuropatii multiplex
6. Polineuropatii cronice
6.1. Dobandite: polineuropatia diabetica
6.2. Ereditare/genetice
 1. Structura sistemului nervos periferic

• Radacina spinala posterioara – contine

ganglionul dorsal, cu neuroni senzitivi
• Radacina spinala anterioara – contine fibrele
nervoase motorii pentru musculatura
paravertebrala si musculatura segmentala
• Plexurile nervoase:
- brachial
- lombosacrat
• Nervii periferici
 Plexul lombosacrat

“Neurology Board Review – an illustrated study guide”, Nina Mowzoon, Kelly D.

Flemming,
“Neurology Board Review – an illustrated study guide”, Nina Mowzoon, Kelly D.
Flemming,
 Principalele tipuri de afectare a nervilor:
1. Demielinizarea – afectarea tecii de mielina si a
celulelor Schwan;
- de tip focal sau generalizat
1. Degenerescenta Walleriana – distal de locul de
distructie/intrerupere a nervului se produce
degradarea secundara a axonului si a tecii de mielina
2. Afectarea axonala – predomina afectarea axonului si
a transportului aterograd axonal

“Adam’s and Victor’s Principles of Neurology”, 10th edition

 In functie de etiologia polineuropatiei, predomina un anumit tip de afectare nervoasa ( ex. cauze inflamatorii – pattern demielinizant,
etiologii toxice/metabolice – pattern axonal).
 O data cu progresia polineuropatiei, afectarea este de cele mai multe ori mixta, fiind uneori dificil de stabilit mecanismul patogenic primar.
 2. Evaluarea clinica
1. Forta musculara:
- Evaluarea fortei musculare segmentare (scala MRC); atrofii musculare
- Pozitii vicioase – ex: picior cazut
- Deficitul respecta teritoriul unui nerv periferic - mononeuropatie
(exemplu: pareza nerv radial)
- Deficitul este in teritoriul mai multor nervi – radiculopatie/plexopatie
- Deficit motor distal, simetric – polineuropatie
- Deficit motor proximal (centura scapulohumerala, musculatura
proximala a membrelor inferioare) – mai rar in contextul
polineuropatiilor (ex. Porfiria sau neuropatiile ereditare), mai frecvent
intalnit in afectiunile musculare

ATROFIA EMINENTEI TENARE

2. Reflexele osteotendinoase – frecvent diminuate / abolite

3. Deficitele senzitive

- Afectare fibrelor nervoase groase: hipoestezie, anestezie, tulburare de sensibilitate

mioartrokinetica

- Afectarea fibrelor nervoase subtiri: afectarea sensibilitatii termoalgezice si a celei vibratorii

- Pattern de afectare: distal, simetric – polineuropatie

- Afectarea tuturor cailor sensibilitatii (deficit global) – sugereaza afectarea neuronilor senzitivi din
gg dorsal neuronopatie senzitiva (ex: paraneoplazica, sdr. Sjogren)

4. Parestezii/disestezii

- Senzatii anormale, spontane (ex: arsura, frig/cald, intepaturi, ace, etc)

5. Durere neuropata
6. Modificari trofice cutanate, secundare afectarii nervilor periferici
- Tegumente uscate, deshidratate
- Anhidroza
- Pilozitate redusa
- Ulcere plantare
- Leziuni, arsuri secundare afectarii termoalgezice

Piciorul diabetic
 POLINEUROPATIILE – frecvent produc parestezii si/sau hipoestezie simetrice,
cu distributie “in ciorap si manusa”

 MONONEUROPATIILE – simptome in teritoriul unui singur nerv ( ex:

neuropatie nerv ulnar – hipoestezie+parestezii in deget V, jumatate mediala
deget IV si atrofia eminentei hipotenare +/- scadere fortei musculare)

 PLEXOPATIILE – afecteaza teritoriile cutanate ale mai multor nervi, asociaza un

grad de deficit motor, frecvent asociaza durere neuropata

 RADICULOPATIILE - afectarea senzitiva in distributia dermatomerului respectiv

+/- deficit motor asociat
3. Clasificarea polineuropatiilor
1. In functie de debut:
* ACUTE: evolutia clinica in cateva zile
* SUBACUTE: evolutia clinica in cateva saptamani
* CRONICE: evolutie in cateva luni  mai multi ani
2. Tipul afectarii nervoase
* AXONAL
* DEMIELINIZANT
* MIXT
3. In functie de etiologie:
* dobandite: inflamatorii (ex. polineuropatia inflamatorie cronica demielinizanta,
metabolice (ex. neuropatia diabetica), paraneoplazice, toxice, infectioase etc.
* ereditare/genetice: neuropatia Charcot-Marie- Tooth, polineuropatia hipertrofica
Dejerine-Sottas.
4. Polineuropatii acute
Polineuropatia acuta Guillan-Barre/poliradiculonevrita acuta
 Debut: acut, instalarea simptomelor in cateva zile, cu progresia lor in sens ascendent (distal plantar –
genunchi - maini)
 Forme clinice:
1. POLINEUROPATIA DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE ACUTA
2. NEUROPATIA AXONALA SENZITIVO-MOTORIE ACUTA (forma axonala mixta)
3. NEUROPATIA AXONALA MOTORIE ACUTA (forma axonala predominant motorie)
4. SDR. MILLER-FISHER ( oftalmoplegie, diplopie, ataxie, areflexie)
 Clinic:
- Simptomatologia predominant motorie in formele clasice, asociata cu afectare senzitiva si vegetativa
- Poate fi precedata de infectii virale respiratorii (Mycoplasma pn., Haemophilus influenzae), enterocolita cu
Campylobacter jejuni.
- Deficit motor initial distal, plantar (mers dificil), care progreseaza rapid; poate interesa musculatura
respiratorie (insuficienta respiratorie acuta) si bulbara (disfagie, disfonie, dizartrie)
- Durere radiculara
- Tulburari de sensibilitate
- ROT abolite
- Tulburari vegetative: hipotensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac, vasomotorii, afectare
gastrointestinala)
- Mecanism patogenic autoimun
Oftalmoplegia intalnita in sdr. Miller –Fisher - pupilele sunt reactive
la stimuli luminosi
 Paraclinic:
- Punctie lombara: disociatie albumino-citologica (proteinorahie crescuta, fara pleiocitoza – numar elemente in LCR
normal)
- Studiu de conducere nervoasa (EMG) – modificarile apar dupa 5-7 zile de la debutul simptomelor
- formele demielinizante: blocuri de conducere, latent distale motorii alungite (blocuri motorii distale), viteze
de conducere reduse, absenta undelor F (blocuri motorii proximale)
- forme axonale: amplitudini motorii si senzitive reduse
- EMG cu ac: denervare acuta
- Anticorpi neuronali anti ganglioside: anti GM1, anti GD1a (forme axonale motorii), anti GQ1b (sdr Miller-Fisher)
 Diagnostic diferential:
- Leziuni medulare cervicale
- Boala Lyme; infectie cu WestNile
- Meningita carcinomatoasa
- Lombosciatica
- Tromboza de artera bazilara – AVC vertebrobasilar
- Miastenia gravis (oftalmoplegia poate mima miastenia)
- Botulism – absenta reflexului fotomotor
 Tratament:
- plasmafereza – 5 sedinte
- imunoglobuline umane 0.4 g/kgc/zi, 5 zile
- corticoterapie – fara beneficiu clinic
- kinetoterapie
- monitorizarea parametrilor vitali
- pentru cazuri severe cu insuficienta
respiratorie acuta (20-30% din cazuri) – admisie in
sectia ATI, ventilatie mecanica
 Evolutie si prognostic:
-70% din cazurile diagnosticate precoce si tratate
corect, recupereaza complet deficitul neurologic
-Mortalitatea – 3-5%
-Pot sa apara recaderi, iar forma de boala poate
evolua in polineuropatie cronica demielinizanta acuta
https://www.pinterest.com/pin/539165386619989481/
 Polineuropatia difterica
- Neuropatie cauzata de exotoxina produsa de
Corynebacterium diphteriae, care
paralizeaza musculatura faringiana si
muschii laringelui
- Debut: la 1-2 sapt de la infectie, apar
disfonia si disfagia
- La 5-8 saptamani – apare polineuropatia
senzitivo-motorie, afectand initial
extremitatile distale, cu progresie
ascendenta
- Afectarea respiratorie – prognostic redusa
- In prezent, difteria este o infectie rara
Tr: antitoxina difterica
Polineuropatia porfirica
- Polineuropatie acuta, simetrica, afectare
predominant motorie, in contextul
atacurilor intermitente de porfirie
- Asociaza:
- dureri abdominale, constipatie, ileus
- delirium, psihoze, confuzie
- convulsii; tahicardie
- Boala cu transmitere autosomal dominanta,
cu deficit enzimatic hepatic, ce duce la
productia crescuta de porfobilinogen si acid
delta-aminolevulinic.
- Atacurile pot fi precipitate de anumite
medicamente: sulfonamide, barbiturice,
griseofulvin, fenitoin.
Tr: glucoza iv, hematin intravenous;
suport hidroelectrolitic
5. Polineuropatii subacute
5.1. Polineuropatia secundara unor carente nutritionale (alcoolism,
vitamina B12)
5.2 Polineuropatia secundara toxicitatii medicamentoase
5.3 Polineuropatia uremica
5.4 Polineuropatia paraneoplazica
5.5. Polineuropatii asimetrice/mononeuropatii multiplex
 Polineuropatia secundara unor carente nutritionale
- Context clinic:
* alcoolismului cronic
* diete extreme
* post-interventii chirurgicale cu rezectia unor portiuni din tubul digestiv ( ex. chirurgia
bariatrica)

- Deficitul mai multor factori nutritionali: tiamina, acid nicotinic, piridoxina, acid folic, vitamine din
complexul B (vit B6!)

- Polineuropatie axonala, senzitivo-motorie, frecvent cu debut subacut

- Simptome frecvent: parestezii la nivelul extremitatilor, disestezii; progresiv, apar si deficitul motor,
amiotrofii, deficite senzitive

- Tr: suplimente cu tiamina, vitamine din complexul B, piridoxina

 • Polineuropatie secundara deficitului de vitamina B12

 Deficitul de vitamina B12 are consecinte atat la nivelul sistemului nervos central (sindrom confuzional, mielopatie
subacuta cu afectarea cordoanelor posterioare si a tractului piramidal) si manifestari periferice (polineuropatie).
 Simptomele neurologice pot fi insotite de afectarea hematologica – anemie megaloblastica
 Clinic:
- Mielopatia subacuta: ataxie senzitiva, deficit motor de tipul paraparezei spastice
- Afectarea periferica: afectarea sensibilitatii mioartrokinetice si vibratorii, ataxie senzitiva, Romberg pozitiv, ROT
diminuate/abolite
- Debut subacut
 Paraclinic:
- Nivelul seric al vitaminei B12 – redus <300 pg/mL (uneori la debut poate fi normal)
- Acid metilmalonic si homocisteina (in ser), metabolitii vit B12 – valori crescute
- Test Schilling
- EMG – polineuropatie axonala senzitivo-motorie
- IRM de coloanal cervico-toracala – pentru a evidentia mielopatia
 Tratament:
- Vit B12 1000 microg
intramuscular/saptamana, 1 luna, apoi 1000
microg im/luna

 Evolutie si prognostic:
- ameliorarea simptomelor este treptata, nu
imediata

Atentie: deficitul de cupru poate avea aceleasi

manifestari clinic! Important de verificat si cupremia!
• Polineuropatie secundara toxicitatii medicamentoase
- Multiple medicamente pot avea ca reactie adversa polineuropatia toxica
- Metronidazol, cloroquina, hidroxicloroquina, colchicine, amiodarona, thalidomide, dapsone,
leflunomide, fenitoina, litiu; fluoroquinolone, arsenic, mercur etc
- Tuberculostatice: isoniazid si etambutol (suplinirea pe durata tratamentului cu vitamina B6 50-
100 mg/I)
- De obicei, simptomatologie se remite dupa incetarea administrarii agentului toxic

• Polineuropatie uremica
- Intalnita frecvent la pacientii diabeticii, cu boala renala cronica in stadiu avansat, ce necesita
dializa peritoneala sau hemodializa
- Poate avea un debut acut, caracter demielinizant si poate asocia cresterea proteinorahiei
- Frecvent are evolutie cronica, insidioasa
 Polineuropatia paraneoplazica

- 30-40% dintre pacientii cu cancer au polineuropatie

- Neoplaziile cel mai frecvent associate cu PNP: cancer pulmonar,
cancer de san, ovar, stomac, colon/rect, boli limfoproliferative
- Mecanismele de afectare a fibrelor nervoase la pacientii neoplazici
sunt variate – vezi tabelul
- Cele mai frecvente tipuri de neuropatie:
* neuronopatia senzitiva/ganglionopatia dorsala
* polineuropatia axonala senzitivo-motorie
* polineuropatia vegetativa/dysautonomia A.Amato, J Russel, “Neuromuscular disorders”, second edition

(hipotensiune ortostatica, gastropareza, pseudo-ileus, retentie urinara,

tegumente si mucoase uscate
• Neuronopatia senzitiva / ganglionopatia dorsala

 Debut:
- Cel mai frecvent asociata cu cancerul pulmonar cu celula mica; frecvent precede diagnosticul
neoplaziei
- Debut subacut sau insidios
 Clinic:
- Parestezii cu caracter de amorteala, disestezii, hipoestezie, de obicei localizate DISTAL la nivelul
extremitatilor; Predomina simptomatologia senzitiva
- Afectarea tuturor cailor sensibilitatii: vibratorie, tactile, mioartrokinetica si termoalgezica
- Ataxie senzoriala, pseudoatetoza
- ROT abolite
- Poate asocia alte manifestari paraneoplazice (encefalita limbica, afectare de nervi cranieni, cerebelita
etc)
 Paraclinic:
- anticorpi antineuronali ( anti Hu)
- EMG: absenta raspunsurilor senzitive
 Tratament: rezectia tumorii; tratament simptomatic
 Mononeuropatia multiplex
- Afectarea seriata a anumitor nervi periferici; debut
acut/subacut
- Afectare senzitivo-motorie in teritoriul nervului afectat,
frecvent insotita de durere
Cauze frecvente:
 Poliarterita nodoasa
 Poliangeita macroscopica
 Vasculita Churg-Strauss; Wegener
 DIABETUL ZAHARAT
 Sarcoidoza
 cryoglobulinemia
 boala Lyme; HIV
Cauze mai putin frecvente:
 Paraneoplazice
 Amiloidoza
 LES
 Artrita reumatoida
 Infiltrarea limfomatoasa
 Sdr Sjogren
6.1 Polineuropatii cronice - DOBANDITE

POLINEUROPATIA DIABETICA

 Reprezinta o complicatie frecventa a diabetului zaharat; DZ este cea mai frecventa cauza de
polineuropatie in tarile dezvoltate
 Forme clinice:
1. Forma cu afectare de nervi cranieni ( in ordinea frecventei: nv oculomotor, abducens si facial
(oftalmoplegia diabetica – reflexul fotomor e conservat!)
2. Mononeuropatia in orice teritoriu ( nv ulnar, radial, sciatic popliteu extern)
3. Mononeuropatia multiplex
4. Forma simetrica si proximala – cronica, senzitivo-motorie, nedureroasa, afecteaza centurile
scapulare si pelvina, in general in formele avansate de DZ
5. Forma pur senzitiva sau senzitivo-motorie, distala - polineuropatie senzitiva, axonala,
cronica, distala, distributie tipica in “ciorapi si manusa”
6. Neuropatia vegetativa – hipotensiune ortostatica, alura ventriculara fiza, nereactiva la efort,
constipatie, gastropareza, tulburari mictionale si erectile
7. Radiculopatia toracoabdominala dureroasa – durere si tulburare de sensibilitate la nivelul
dermatomului respectiv
 Polineuropatia distala senzitiva, simetrica
(cea mai frecventa forma de polineuropatie diabetica)
 Clinic:
- Simptomatologia senzitiva debuteaza la nivelul talpilor, avansand progresiv ascendant
- Hipoestezie, parestezii, durere neuropata importana, discomfort
- Hipoestezia /anestezia – contribuie la riscul crescut de infectii, ulceratii tegumentare
- ROT diminuate/abolite
- Forta musculara e conservata de obicei
 Paraclinic:
- HBA1c crescuta, test de toleranta la gluzoca modificat
- EMG – reducerea amplitudinii potentialelor sensitive, viteze de conducere sensitive reduse
 Tratament:
- Controlul riguros al glicemiei
- Tratamentul durerii neuropate – vezi tabel
- Masuri de igiena locala a tegumentelor
A. Amato, J. Russel, “ Neuromuscular Disorders”, second edition
Polineuropatia cronica demielinizanta inflamatorie
(CIDP – chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)

• Polineuropatie inflamatorie, cu substrat autoimun, cronica, demielinizanta

• Afecteaza adultii intre 30-60 ani, desi poate fi intalnita si la copii sau varstnici
• Evolueaza in pusee sau poate progresa, constant, insidios in timp
• Debutul poate fi precedat de infectii, vaccinari, trauma, interventii chirurgicale
sau de sarcina
• 18% dintre pacienti debuteaza cu un sdr Guillan Barre, care in timp devine CIDP
• Forma clasica: polineuropatie cronica, predominant motorie, simetrica, asociind
si afectarea fibrelor senzitive si areflexie
 Forme clinice:
1. CIDP
2. DADS - distal acquired demyelinating symmetrical neuropathy (forma
demielinizanta distala)
3. MMN – multifocal motor neuropathy (forma multifocala motorie)
4. MADSAM - multifocal acquired demyelinating sensory and motor (forma
multifocala mixta)
 Clinic:
- Difera in functie de pattern-urile clinic de mai sus
 Paraclinic:
- EMG: elemente demielinizante in cel putin 2 nervi periferici (viteze de
conducere reduse, latent distale alungite, blocuri de conducere, dispersie
temporala
- Punctie lombara – dissociate albuminocitologica in LCR
- IRM – hipertrofia nervilor periferici si a modificarilor inflamatorii de la nivel
radicular
- Biopsie de nerv
- Bilant biologic pentru a exclude alte posibile etiologii
 Tratament:
- Imunomodulator
- Corticoterapie
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Imunoglobuline umanre
- Rituximab

- plasmafereza
 Evolutie si prognostic:
- Diagnosticul precoce si instituirea tratamentului
imunomodulator incetinesc progresia bolii, care in
stadiile avansate este invalidanta
6.2 Polineuropatii cronice - EREDITARE

• Neuropatiile ereditare pot fi clasificate in functie de varsta de debut, modul de

transmitere (autosomal dominant, autosomal recesiv, X-linkat) si asupra modului
de afectare nervoasa (axonal vs demielinizant) si in functie de gena afectata
• Cea mai frecvente neuropatie ereditara – CHARCOT-MARIE TOOTH, care cuprinde
mai multe subtipuri:
- CMT 1 (autosomal DD sau Xlinkat)
- CMT 2
- CMT 3
- CMT 4

Alte neuropatii ereditate:

- HNA (autosomal DD)
- HMSN-P (autosomalDD)
• >90% din pacientii cu CMT prezinta mutatii in urmatoarele gene:
PMP22, MFN2, MPZ 0, GJB1
 Charcot-Marie Tooth 1:
- Cea mai frecventa forma, cu debut incepand din copilarie pana la adultul
tanar
- Deficit motor distal (afecteaza predominant musculature anterioara a
gambei, responsabila de aspectul de ‘picior cazut’ = scaderea fortei
musculare pentru miscarea de dorsiflexie a piciorului)
- Prezinta caderi frecvente, ce pot cauza fracturi si entorse la nivelul
membrelor inferioare
- Pacientii nu relateaza parestezii, insa la examenul obiectiv se observa
afectarea tuturor cailor sensibilitatii.
- Atrofia musculaturii distale a piciorului – aspect efilat, ‘sticla de sampanie’
- Pes cavus
- Mers stepat
- Hipertrofia nervilor periferici
 Aspectul membrelor inferioare la
pacienti cu CMT

Pes cavus
Orteza picior pentru corectie
• Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare:
- Istoricul familial
- Studiu de conducere nervoasa/EMG
- Testarea genetica
- Biopsie nerv
Mononeuropatii
Neuropatia de median
Date anatomice nerv median
• RR C5-T1 , prin cordoanele lateral si medial ale
plexului brachial ;
• La nivelul bratului, nervul coboara lateral de
artera brahiala, la nivelul fosei antecubitale
trece medial de aceasta artera, rr pentru
rotund pronator, apoi rr la nivelul
antebratului
• Ram interosos anterior,
• Ram final , la nivelul canalului carpian ( rr
sensitive pentru degete I-III si jumatate IV si rr
motorii: abd policis brevis, opponent police, p
superficiala flexor policis brevis, 2 lumbricali).
• La cot, nervul poate fi lezat atunci cand
penetreaza mm rotund pronator , sau sd
interosos anterior, la nivelul ligmentului
Struthers sau la nivelul larcertum fibousus.
ANATOMIE MEDIAN
 EVALUARE ELECTRODIAGNOSTICĂ
SCOPURI :
1. Demonstrarea încetinirii focale/blocului de conducere a medianului la nivelul
canalului carpian .
2. Excluderea neuropatiei mediane prin leziune la cot .
3. Excluderea plexopatiei brahiale cu afectare predominent a fibrelor medianului .
4. Excluderea radiculopatiei cervicale ( C6 şi C7 )
5. Dacă coexistă o PNP ,demonstrarea unei încetiniri focale clar mai mare decît
valoarea aşteptată prin PNP .
STUDIUL MEDIAN/RADIAL
NEUROPATIA MEDIANĂ PROXIMALĂ

• Ligamentul struthers =
conexiunea intre un pinten osos
din partea distala a humerusului
si epicondilul medial.

• Lacertus fibrosis = fascie de

legatura intre tendonul
bicepsului si al flexorului radial al
carpului.
 VARIANTE DE ENTRAPMENT

• LIGAMENTUL STRUTHERS
- Durere în regiunea anterioară a antebratului şi parestezii în degetele inervate
de median, accentuate de supinaţia antebratului şi extensia cotului .
- poate diminua pulsul radial la aceste manevre
- poate fi palpată o excrescenţă osoasă pe humerus distal
- Deficit la nivelul muschiului rotund pronator sau alţi mm.inervaţi de median
• SINDROMUL PRONATOR
- Parestezii şi uneori hipoestezie în teritoriul median
- Durere la : supinaţie forţată şi > flexia cotului ( lacertus fibrosus)
> extensia cotului (PT)
flexia articulaţiei interfalangiene proximale dg.III (sublimis bridge)
-Deficit motor moderat al APB( abductor polics brevis ) şi FPL ( flexor policis
longus).
 Caracteristici sd de rotund pronator
Compresiunea nervului la trecerea printre cele 2 capete ale muschiului rotund
pronator.
Comporta suferinta muschilor inervati de median , mai putin m rorund pronator+
hipoestezia distala ( afectare ram cutanat palmar si rr digtale).
Muschii afectati sunt : flexor radial al carpului,
flexor profund al degetelor,
flexor superficial al degetelor,
flexor lung police,
scurt abductor police,
patrat pronator .
La studiul de conducere motorie : Cmap normal sau redus cu VCM redus in traseul
pumn –antebrat.
Aceleasi anomalii in cazul lezarii nervului la nivelul lig Struthers , in acesta este
afectat si mm rorund pronator.
Neuropatia de ulnar
Date anatomice n ulnar
format din rr C8-T1, continuarea cordei
mediale plex brachial;
-flexor ulnar carp,
-parte din flexor profund degete,
-mare parte din mm intrinseci ai mainii.
La nivelul cotului trece printre cele 2
capete ale m flexor ulnar al carpului( sd
tunel cubital).
La nivel palmar: canal Guyon.
 NEUROPATIA CUBITALĂ LA COT

 Distanţa EPICONDIL MEDIAL – TUNEL CUBITAL : 0 – 22

mm > Stimulare cel puţin 3cm sub cot !!
 Compresie mecanică la nivelul :
ŞANŢULUI CUBITAL – traumatisme minore cronice
repetate,compresie (sprijin pe coate!),imoblizare
Afectare mai distala de epicondilul medial
TUNELULUI CUBITAL
 PARALIZIE CUBITALĂ TARDIVĂ
 La nivelul epicondilului medial , nervul ulnar este
supus unei tensiuni, unor microtrauma repetate
subclinice si subluxatii recurente.
 Leziune proximala de epicondilul medial este rare, apare
in conditiile existentei unei anomalii osoase, nerv
comprmat de lig Struthers
 Inching : sstimularea n ulnar la distante mici ( de 2 cm ) :
punct cetral =epicondilul medial, 3 puncta proximal si 3
puncta distal de acesta.
SEMIOLOGIE
• Domină simptomatologia MOTORIE ( nu cea senzitivă ,ca în CTS)
• Pierderea abilităţii digitale ,amiotrofii HIPOTENARE şi Tenariene

Poziţia BENEDICTINĂ

Semnul Wartenberg – deficit al celui de al III-a interosos palmar

Semnul Froment – deficit adductor police,cap profund scurt flexor şi

interosoşi ,compensat de FPL şi FDP dg.2 - în stg.
SEMIOLOGIE

1. RR.SENZITIVE DIGITALE
2. RAMURA CUTANATĂ PALMARĂ 1-2 CM PROXIMAL PUMN
3. RAMURA CUTANATĂ DORSALĂ 5-7 CM PROXIMAL PUMN

ÎN LEZIUNILE LA PUMN NU APAR TULBURĂRI ÎN 2 ŞI 3 !!!

VCM CUBITAL cu referinţă FDI

VCS CUTANAT DORSAL CUBITAL

PATTERN SENZITIV CUBITAL
Neuropatia de radial
Repere anatomice nerv radial
-este cea mai mare ramura a plexului brahial
-continua cordonul posterior format din radacinile
C5-T1,
-inerveaza toti muschii extensori ai partii
superioare a bratului si antebratului,
In partea proximala , nervul radial da nastere la rr
sensitive : ramul cutanat posterior al bratului,
ramul cutanat inferior lateral al bratului si ramul
cutanat posterior al antebratului.
Rr musculare pentru mm triceps, anconeu
Rr supinator, rr pentru extensor radial al carpului
cap lung si brahioradial,
La cm distal de epicondilul lateral : ram superficial
–senzitiv si ramul interosos posterior.
Continuare date anatomice nerv radial
Nervul interosos posterior trece prin muschiul supinator ,
Inerveaza muschii : capul scurt al ext radial al carpului
extensor comun al degetelor,
extensor ulnar al carpului,
abd policis longus,
extensor propriu index
extensor lung al policelui,
ext scurt police .
 Neuropatie radial la nivelul axilei
 Neuropatia radial la nivelul santului de torsiune
 Neuropatie de nerv interosos posterior
Etiologia Plexulopatiilor:
1-Boli cu prindere a plexului in totalitate:
1-Boli Degenerative
2-Boli Ereditare:Taylor
3-Boli Inflamatorii:Spillain
4-Boli Toxice
5-Cauze Necunoscute
2-Leziuni Focale:
-Traumatisme
-Presiune
-Invazia neoplazica a plexului
PLEXOPATIA CERVICALA
• Plexul Cervical Origine:-ramurile anterioare ale C2-C3:-Ram motorii:-Nervii Cervicali Descendenti:-M
radacinilor C1-C4 Omohioid
• C1:-Ramuri motorii:-N suboccipital:-muschii -Ansa hipoglosului
triunghiului suboccipital
-C2:SCM
• C1-C2:-Ramuri motorii:-Ram comunicante cu C3-C4:-Ram motorii:-Nervii Cervicali Descendenti:-Trapez
hipoglosul:-M Hioizi

• -M Sternotiroid -Scalenul miljlociu

• -Ramuri senzitive:-dura mater a fosei posterioare
• C2:-Ram senzitiv:Marele nerv Occipital:-
portiunea occipitala a scalpului si cefii
• C2-C3:-Ram senzitiv:-Micul Nerv Occipital:-pielea
portiunii occipitale a cap
• -mastoida
-Scalenul Anterior
C3-C4:-Ram senzitive:-Nervul supraclavicular:-Pielea
supraclaviculara
-Portiunea sup a deltoid
-Reg pectorala pana la coasta III
C3-C5:-Ram motorii:-Nervul Frenic:-Diafragm

• -Nerv Auricular Mare:-pielea din partea -Ram senzitive:-Nerv Frenic:-Pericard

posterioara a pavilionului urechii
• -o portiune a mastoidei -Pleura
• -unghiul mandibulei(NU V) -Mediastin

-Diafragm
Plexul cervico-brahial
Plexul Brahial
• Origine:-ramurile anterioare a radacinilor C5-T1,ocazional C4 si T2
• 1-Radacinile:C4-C5:-Ram motorii:-N Scapular Dorsal:-M Romboizi:-Bratul in sold
• C5-C7:-Ram motorii:-N toracic lung:-M Seratus Anterior:palmele pe
perete
2-Trunchiurile primare:
• -Superior: C5-C6:-N Subclavicular:-M Subclavicular
-N Suprascapular:-M Supraspinos:Ab>15
-M Infraspinos:-Rotatia ext brat

• -Mijlociu:C7 si Superior:-Nerv Pectoralis Lateral

• -Inferior:C8-T1:-Nerv Pectoralis Medial
• Deci Lez plexului distal de trunchiurile primare:
• Paralizia:-M Romboizi.
• -M Seratus Anterior
• -M Supraspinos:-Abductia umar pana la 15*
• -M Infraspinos:-Rotatia externa a umarului
• -M Pectorali:-Adductia
Paralizie Completa de Plex Brahial drept
Plexul Brahial
• 3-Fiecare din aceste trunchiuri se divid:
• -Cele 3 ramuri posterioare care se unesc pentru a forma trunchiul secundar posterior:
• -N. circumflex
• -N radial
• -Cele 2 ramuri anterioare ale trunchiului primar superior si mijlociu se unesc pentru a forma trunchiul
secundar superior:-N Musculocutan
• -N Median(diviziunea laterala)
• -Diviziunea anterioara a trunchiului primar inferior formeaza trunchiul secundar inferior:
-N Median -N cubital

• a-Trunchiul Secundar Posterior:-N Subscapular:-rotatia interna a bratului

-N Toracodorsal:-M Latissimus Dorsi
-N Axilar:-M Deltoid
• b-Trunchiul Secundar Lateral:-N Musculocutan:-M Biceps
-M Brahiradial -N
Cutaneus:-antebratul lateral
• c-Trunchiul Secundar Medial:-N Cutaneus Brahial Medial
-N Cutaneus Antebrahial Medial
• -N Cubital -N Median
Diagnosticul leziunii nervului
• 1-Durerea este in teritoriul inervat de un singur nerv:-radacina sau
-nerv periferic sau
-una din ramurile sale
2-Diagnosticul definitiv depinde de evaluarea clinica a deficitului motor
• I-Simptome subiective:
A-Durere Radiculara:1-C5:-in umar
-fata laterala a bratului
-Nu iradiaza spre cot
2-C6:-Profunda in muschiul Biceps
-fata laterala a antebrat
-Police si index
-fata palmara si dorsala
3-C7:-Profunda in M Triceps
-Centrul antebratului
-Deget mijlociu.
4-C8:-Fata interna antebrat
-Deget mic
5-T1:-Profunda in fata interna a bratului
-Axila pana la cot
B-Durere Neuropatica:-N Axilar:-Durere in umar
-N Median:-In partea laterala a mainii
-In special in degetul mijlociu
-N Cubital:-Partea mediana a palmei
-N Radial:-Fata externa a palmei
-Primul spatiu interosos
Diagnosticul leziunii nervului
II-Simptome motorii:

1-C5:-nu poate face abductia umar pentru toate cele 180*

-R Bicipital diminuat

Leziunea Nerv Axilar:-nu poate face abductia doar de la 15-90*

2-C6:-Nu poate face flexia bratului
-R Bicipital diminuat

Leziunea Nerv Musculocutan:-Nu face flexia in pozitia supinata a antebratului

-M Biceps

-M Brahial
Leziunea N Radial:-Nu poate face flexia in pozitia ½ supinata :-M Brahioradial
3-C7:-Deficit de forta a:- adductiei bratului
-Extensiei cotului
-Extensia si Flexiei pumnului
-R Tricipital abolit
Leziunea N Radial:-Nu afecteaza :-Adductia bratului
-Flexia pumnului
-Afecteaza M Brahioradial
C7 inerveaza:-N Radial
-N Median
4-C8:-Deficit al:-M Lungului Extensor si Flexor al degetelor
-M mici ai mainii.
-R Tricipital diminuat sau abolit
Leziunea N Cubital
5-T1:-Deficit motor al M mici ai mainii
M Abductor Policis Brevis inervat de T1 prin N Median
Plexul Lombar
Plexul Lombar
• Origine:-Ramurile primare anterioare L1-L4 constituie portiunea lombara a plexului lombosacrat
• L1-L2:-N Iliohipogastric:-Ram motorii:-M Transvers
-M Oblic mare si mic
-M Drept anterior
-Ram sensitiv:-Tegumentele reg inferointerne abdomen
-N Ilio-inghinal:-Ram senzitiv:-reg scrotului sau labiile mari
• L2:-N Genito-femoral:-Ram motorii:-M Cremaster
-M Oblic mic
-Ram senzitiva:-portiunea anterioara si superioara a coapsei
• L2-L3:-N cutanat lateral al coapsei:-Ram senzitiv:-Meralgia parestezica (Roth)
• L2-L4:-N Obturator:-Ram motorii:-M. Obturator extern
-M. Adductori ai coapsei:-adductie coapsei
-M. Drept intern si Accesoriu
-M. Pectineu:-rotatia externa deficitara
-Ram senzitive:-art soldului
-art genunchiului
-suprafata cutanata a fetii interne gamba si genunchi
• L2-L4:-N Femoral:-Ram motorii-Ram N Musculocutan Extern:-M Croitor
-Ram perforante cutanate
-Ram N Musculocutan Intern:-M Pectineu:flexia coapsei
-M Adductor Mijlociu -Ram
Senzitive:-fata int a coapsei -Ram N
Qvadriceps:-M Drept Anterior:extensia gambei
-M Vast Intern
-M Vast Extern
-M Crural -Ram N Safen
Intern:Senzitiv:-partea mediala a gambei sipicior
Plexul Lombar
• Etiologie:-Afectiuni vertebrale si coada de cal
-Tumori pelvine:-carcinoame de col,prostata
-testiculare,uterine sau de colon
-limfoame retroperitoneale
-Efectele iradierii sau metastazelor
-uter gravid
-abcese ale psoasului
-interventii pe micul bazin:-apendicectomie
-histerectomii
-simpatectomie lombara
-Fracturi ale bazinului si portiunii superioare femur
-manevre de reducere a luxatiei coxofemurale
-Compresii in interventii chirurgicale
-Anevrisme ale A Aorte, Femurale
-Traumatisme directe
-Neuropatii:-Amiotrofia nevralgica
-Plexita lombosacrata
-Amiotrofia diabetica
-Porfirinurica
Diag diferential:-Sindrom de coada de cal:-LCR
-EMG
-CT
-RMN
Plex Sacrat
Plexul Sacrat
Plexul Sacrat
• Origine:-Ambele diviziuni primare anterioare si posterioare de la L4-S3 formeaza portiunea sacrata a
plexului lombosacrat
• L4-S2:-N Fesier superior:-M Fesieri:-Abductia copsei
- M Tensor Fascie Late
• L4-S2:-N Fesier Inferior:-M Fesierul Mare:extensia coapsei
-M Piriform
• L4-S3:N Sciatic:-Ram Motori:-M Semitendinos
-M Semimembranos
-M Biceps
-M Adductor mare
-Ram Senzitive:-picior,fata laterala a gambei
• Ram Terminale:-N SPE:-Ram Recurent:-art genunchi
-art tibio peroneu
-N Peroneal Profund:-M Tibial Ant
-M Extensor digitorum longus
-M Extensor Halucis
-art gleznei
-art degete I si II
-N SPI:-Ram Motorii-M Gastrocnemian
-M Popliteu
-M Solear
-M Tibial Post
-M Flexor Digitorum long
-M Flexor halucis longus
• -Ram Senzitive:-N Sural:-gamba dorsolat,-picior lat ,-art gleznei
Plexul Sacrat
• -Ram terminal:
• -N Plantar Medial -R Motor:-F scurt degete
-F halucis
• -Lumbricali
• -R senzitiv:-planta medial
• -primele 3-4 degete
• -falanga lor unghiala
• -N Plantar Lat:-R Motor:-M patrat plantar -
M.Abductor degetV
• -M.F deget V
• -M.Opozant deget V
• -M.Interososii:plantari dorsali
• -R senzitiv:-planta lat
• -deget IV,V
• -falanga unghiala