Polineuropatii

Definiţie

 Polineuropatie – proces generalizat, relativ

omogen, care afectează mai mulţi nervi
periferici, procesul fiind mai accentuat distal
Etiologie

 Etiologie
– Polineuropatii ereditare
– Polineuropatii dobândite

 Ereditare
– Pure – neuropatie ereditară senzitivo-motorie, neuropatie
ereditară senzitivă şi autonomă, neuropatie ereditară
sensibilă la presiune
– Cu semne neurologice suplimentare: ataxie Friedreich,
ataxia telangiectazică (sd. Louis-Bar); porfiria acută
intermitentă; amiloidoză; boala Krabbe; leucodistrofie
metacromatică; boala Fabry
Polineuropatii dobandite
Boli endocrine Polineuropatia senzitivomotorie
•Diabet axonală carcinomatoasă
•Hipotiroidism Boli infecţioase
•Acromegalie •SIDA
Deficite nutriţionale •Boala Lyme
•Alcoolism Sarcoidoză
•hipovitaminoza B12 Polineuropatii toxice
•Deficit de folaţi •Polineuropatii datorate
•Sindrom postgastrectomie metalelor grele
•Chirurgie gastrică de restrictie •Medicamente
pentru obezitate
•Deficit de tiamină
Hipofosfatemie
Polineuropatia din bolile grave
Bolile ţesutului conjunctiv
•Poliartrită reumatoidă
•Poliarterită nodoasă
•LES
•Vasculită Churg-Strauss
•Crioglobulinemie
Amiloidoză
  Axonale
Polineuropatii – Vincristina
–
medicamentoase –
Paclitaxel (Taxol)
Oxid nitros
– Colchicină (Probenecid, Col-
 Polineuropatie distală simetrică, Probenecid)
predominant senzitivă – Isoniazidă
– poate fi foarte dureroasă
– Hidralazină
– Metronidazol
– Piridoxină
 Demielinizante – Didanosină
– Amiodaronă (Cordarone) – Litiu
– Chloroquină – Alfa interferon
– Suramin – Dapsona
– Aur – Fenitoin
 Neuronopatii – Cimetidină
– Thalidomidă – Disulfiram
– Cisplatin (Platinol) – Chloroquină
– Piridoxină – Ethambutol
– Amitriptilină
Clasificare clinică

 Majoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv,

pentru ca apoi să apară şi simptomatologie motorie
 Neuropatii cu caracteristici particulare:
– Polineuropatii primar motorii
– Polineuropatii pur senzitive
– Afectarea nervilor cranieni
– Afectare autonomă
– Afectare predominantă a membrelor superioare
– Polineuropatii dureroase
– Polineuropatii cu debut acut
Polineuropatii cu evoluţie particulară

 Polineuropatii simetrice motorii proximale

 Polineuropatii pur senzitive
 Neuropatii cu debut/evolutie brusca (acute)
– Sindrom Guillain-Barré
– Medicamente
– Porfirie
– Paraneoplazic
– Diabet
– Uremie
– PAN
– poliartrită reumatoidă
Tablou clinic

 Debut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai

mult sau mai puţin rapidă
 Dispoziţia tulburărilor: “în ciorap” şi “în mănuşă”
 Tulburări de sensibilitate:
– Parestezii, frecvent dureroase (arsură, strivire); “picioare
neliniştite”
– Hipoestezie
• Termo-algezică
• Profundă vibratorie şi mioartrokinetică: hiporeflexie, ataxie
– Hiperestezie, disestezii
Tablou clinic – tulburari de sensibilitate
Polineuropatia fibrelor
subţiri
 Afectează predominant fibrele
senzitive cu diametru mic (A
delta şi C).
 Parestezii dureroase (arsură,
junghi, strivire, durere surdă
sau sub formă de crampe) cu
intensitate crescută
noaptea.
 Sunt afectate sensibilitatea
termică şi dureroasă, cu
păstrarea reflexelelor
osteotendinoase şi a
sensibilităţii proprioceptive.
Polineuropatia fibrelor
groase
 Afectează în principal
fibrele
senzitive cu diametru mare.
 Ataxie. Parestezii (senzaţie de
curentare, senzaţie de
căldură în jurul gleznelor şi
piciorului).
 Absenţa reflexelor
osteotendinoase, afectare
proprioceptivă importantă,
mers dificil cu ochii
închişi (ataxie).
Polineuropatia – componenta motorie

 Afectarea fibrelor motorii duce la

amiotrofii şi deficit motor repartizate
simetric, predominant distal.
– Deficitul motor apare odată cu pierderea
substanţială a forţei grupurilor musculare
majore.
 Există un gradient proximo-distal (atrofiile
debutează la muşchii mici ai piciorului,
având caracter ascendent).
 Este urmarea degenerării axonilor motori.
– Pentru o vreme păstrarea funcţiei motorii este
asigurată prin reinervare, dar cu timpul
aceasta nu mai este suficientă.
Tablou clinic

 Tulburări trofice
– piele, unghii, tulburări de
secreţie a transpiraţiei,
tulburări de
vasomotricitate
 Manifestări clinice ale neuropatiei autonome
 Cardiovasculare  Neurovasculare
– Tahicardie, intoleranţă – Intoleranţă pentru căldură
pentru efort – Transpiraţie gustativă
– Denervare cardiacă – Tegumente uscate
– Afectarea circulaţiei
– Hipotensiune ortostatică
sanguine a pielii
 Gastrointestinale  Metabolice şi
– Disfuncţie esofagiană hipotalamice
– Gastropareză diabetică – Nesesizarea hipoglicemiei
– Diaree – Absenţa răspunsului
umoral
– Constipaţie la hipoglicemie
– Incontinenţă fecală – Disfuncţie autonomă
 Urogenitale asociată cu hipoglicemia
– Disfuncţie erectilă
 Pupilare
– Scăderea diametrului
– Ejaculare retrogradă
pupilei
– Cistopatie adaptate la întuneric
– Vezică neurologică – Pupilă de tip Argyll-
Clasificare în funcţie de mecanismul
patologic
 Polineuropatie demielinizantă
– Polineuropatii inflamatorii – sd. Guillain-Barré, poliradiculopatii demielinizante cronice
inflamatorii, HIV
– Polineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip IV
(Refsum), leucodistrofia metacromatică, boala Krabbe)
– Diabet, uremie, amiodaronă, difterie, paraneoplazic

 Polineuropatii mixte (diabet, alcool)

 Axonopatie
NEUROPATII
- EREDITARE
- ALCOOLICA
- DIABETICA
Polineuropatii ereditare (NE)

 Neuropatia ereditara senzitivo-motorie (boala

Charcot - Marie – Tooth)
 Spectru cuprinzand mai multe forme de
polineuropatie ereditara
 Peste 70 anomalii genetice pot fi implicate
 Mai frecvent demielinizant dar si axonal
 Polineuropatii ereditare (NE)

 NESM I – Charcot Marie-Tooth

– Cel mai frecvent. AD; PMP22 (peripheral myelin
protein 22); PMZ (myelin protein zero)
– Tipul demielinizant al bolii Charcot-Marie
Tooth
– Hipertrofia nervului periferic – aspect în
“coajă de ceapă”
 Asociere cu atrofie optică – NESM tip VI
 Asociere cu retinita pigmentară – NESM
tip VII
– Debut între 5 şi 20 ani
– Tulburări motorii mai ales la mb. inf.; mers stepat; picior
scobit.
– Acuze senzitive puţin exprimate – sensibilitatea termica si
dureroasa sunt putin afectate, spre deosebire de cea
proprioceptiva si vibratorie.
– Tulburări autonome cutanate (gambe şi picioare reci, livedo
reticularis, modificări trofice, anomalii pupilare, tulburări de
ritm). Picior scobit. Rar alte fenomene de neuropatie autonoma
– Tremor, areflexie osteotendinoasă,
– îngroşări ale nervilor periferici
Polineuropatii ereditare (NE)

 NESM II – tipul axonal al bolii Charcot-Marie-

Tooth
– AD
– Debut 20-40 ani; fără hipertrofii nervoase.
 NESM III – Déjérine-Sottas –
hipomielinizarea
congenitală
– AD sau AR
– Hipo- de- şi remielinizare; aspect de “coji de ceapă”
– Debut la 1-10 ani
– Întârziere de dezvoltare; deficit motor distal, cu picior scobit şi
mână simiană; afectare senzitivă precoce (parestezii);
îngroşarea nervilor periferici; eventual cifoscolioză, pupile
areactive şi nistagmus, oligofrenie
– Evoluţie rapidă
Polineuropatii ereditare (NE)

 NESM IV – boala Refsum

– AR; debut sub 20 ani;
– Demielinizare segmentară, aspect de
foi de ceapă
– Retinită pigmentară, polineuropatie,
ataxie cerebeloasă,
hiperproteinemie in LCR
– hipoacuzie, ihtioză, anosmie,
cardiomiopatie, tulburări ale scheletului
– Afectare peroxizomala cu deficit de alfa
oxidare a acizilor grasi ramificati
– Dozarea acidului fitanic
 Neuropatia ereditară sensibilă la presiune (neuropatia
tomaculară)
– AD;
– demielinizare segmentară; îngroşare internodală în formă de
cârnat
– Decadele 2-3 de viaţă, paralizii recurente de nervi periferici
după
compresiuni
 Neuropatii ereditare senzitive şi autonome
– Afectarea preferenţială a fibrelor subţiri
Polineuropatia alcoolică

 Mecanism inca incomplet clarificat: posibil efect toxic direct al

alcoolului, sau efect cumulativ al deficientelor nutritionale la
alcoolic
 Degenerescenţă axonală cu demielinizare secundară
 Clinic: debut insidios , saptamani-luni: crampe musculare
nocturne in molet, parestezii distale;
 forma clasica - polinevrita senzitivo- motorie: deficit de forta
predominant in loja antero-externa a gambei, cu mers stepat,
dureri la compresiune musculara, crampe musculare, tulburari
de sensibilitate cu parestezii distale, arsuri, hipoestezie “in
soseta” pana la anestezie dureroasa, mers ataxic; tulburari trofice
pana la mal plantar
 Asociere cu alte forme de suferinta neurologica in alcoolism
– encefalopatia Wernicke-Korsakov
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatia diabetică – tipuri
 10-65% dintre pacienţii diabetici

 Neuropatia difuză (distala)

– Polineuropatie senzorială şi motorie simetrică distală
• Cu afectare predominantă a fibrelor subţiri
• Afectarea fibrelor groase
• Mixt
– Neuropatia autonomă
• Funcţie pupilară anormală, Disfuncţie sudomotorie,Neuropatie
autonomă genito-urinară,Neuropatia autonomă cardiovasculară,
Neuropatia autonomă gastrointestinală, Lipsa reacţiei la hipoglicemie
(neuropatia medularei adrenale), Hipoglicemia asimptomatică
 Neuropatia focală
– Mononeuropatii
– Mononeuropatia multiplex
– Plexopatie
– Radiculopatie
– Neuropatia craniană
Patogeneză

 Controlul glicemic
– Hiperglicemia este considerată inductorul primar al
modificărilor
neuropate.
– Chiar şi în cazurile avansate există un potenţial de reversibilitate.
 Creşterea activităţiii căii poliol
 Glicozilarea neenzimatică
 Deficitul de factori neurotrofici
 Anticorpi împotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor
simpatici şi parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic şi
fosfolipidelor.
 Stressul oxidativ
 Lezarea endoteliului este predictivă pentru dezvoltarea şi
progresia neuropatiei.
Polineuropatia senzitivomotorie simetrică
distală
 Cea mai frecventă neuropatie diabetică.
 Simptomatologia are caracter cronic şi afectează
extremităţile membrelor.
 Funcţiile senzitive, motorii şi autonome sunt afectate
în proporţii variabile, dar predomină disfuncţia
senzitivă.
– Variază de la forme dureroase (sub 50% din pacienţi) la
forme cu hipo- sau anestezie.
– Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii şi durere (mai ales
nocturne)
Polineuropatia simetrică distală – forma
hiperalgică (acută)
 Variantă rară a neuropatiilor senzitive distale.
 Debut brusc şi cel mai frecvent potential de rezoluţie completă
– Poate urma o perioadă de dezechilibru glicemic, dar poate fi şi
consecutivă unei îmbunătăţiri bruşte a controlului glicemic (“nevrită
la insulină”).
– Este frecvent asociată cu depresie, pierdere în greutate.
 durere severa la nivelul picioarelor, mai accentuată în timpul
nopţii.
– deficit senzitiv şi motor.
 În general simptomatologia se ameliorează după o
perioadă lungă de control glicemic bun.
Neuropatii focale

 Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau

subacute.
 Au o evoluţie monofazică.
 Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt
asociate cu
angeita şi ischemia inflamatorie.
 Neuropatiile focale se corelează mai puţin cu
expunerea totală la hiperglicemie decât cele
simetrice.
– Înainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei neuropatii
craniene trebuie eliminată alta patologie intracraniană
(anevrism de comunicantă posterioară, tumori)
Mononeuropatii craniene acute

 Neuropatia facială
– Poate fi recurentă sau bilaterală.
– Se remite spontan în 3-6 luni.
 Neuropatia optică ischemică acută.
 Oftalmoplegia diabetică
– Instalare rapidă (1-2 zile). Evoluţie favorabilă în 2-3 luni
– Paralizie izolată, dureroasă, a oculomotorului comun
Mononeuropatii somatice diabetice

 Leziunile prin compresie sau încarcerare se produc

în aceleaşi locaţii ca şi la persoanele nediabetice.
– Afectează frecvent nervul median la nivelul pumnului
(sindrom de tunel carpian), nervul cubital la cot, nervul sciatic
popliteu extern la capul peroneului. Poate fi necesară
decompresia chirurgicală.
 Neuropatia ischemică este asociată cu durere, deficit
senzitiv şi motor în teritoriul nervului afectat.
 Mai mulţi nervi pot fi afectaţi la întâmplare, unul după
altul (mononevrita multiplex)
Poliradiculopatia diabetică

 Afectează una sau mai multe rădăcini

contigue.
 Include neuropatia toracoabdominală şi
radiculoplexopatia lombosacrată.
 Cel mai frecvent la bărbaţi peste 50 de ani, cu
diabet de tip II, şi control glicemic prost. Se
asociază frecvent cu scăderea greutăţii.
 Frecvent este prezentă şi o formă de
neuropatie diabetică simetrică
 Debut acut sau subacut, unilateral.
 Durere de intensitate variabilă apoi deficit
motor
 Evoluţie progresivă săptămâni sau luni, apoi
stabilizare
Neuropatia autonoma
 Valori raportate foarte diferite (între 0 şi 100%).
 Factori etiologici asociaţi cu neuropatia autonomă:
• Controlul glicemic prost
• Durata diabetului
• Vârsta
• Sexul feminin
• Indice de masă corporală (IMC) mare
 Rata mortalităţii în 5-10 ani de la diagnosticarea
neuropatiei autonome se situează între 25 şi 50%,
fiind de trei ori mai mare decât la diabeticii fără
afectarea sistemului autonom
Piciorul diabetic

 Status caracterizat prin leziuni articulare şi cutanate

la pacienţi diabetici cu neuropatie şi/sau boală
vasculară periferică.
 25% dintre diabetici dezvoltă de-a lungul evoluţiei
ulceraţii sau leziuni ale piciorului care necesită
spitalizare;
 40-60% din amputaţiile nontraumatice aparţin
diabeticilor, şi 85% din acestea au fost precedate de
ulceraţii;
 30-50% din amputaţi au şanse ca procedura să
trebuiască repetată la membrul opus în 1-3 ani.
Piciorul diabetic
 Atrofia muşchilor interosoşi
 Deformarea structurilor piciorului: inflamaţie şi edemaţiere a
bursei de la baza halucelui, degete în ciocan, accentuarea bolţii
plantare, proeminenţa capetelor metetarsienelor;
 Piele uscată cu tendinţă la crăpături, dilataţii venoase la nivelul
piciorului; hiperkeratoza
 Ulcerele neuropate sunt caracterizate de hiperkeratoză,
au margini neregulate, localizare mai frecventă la nivelul
capului metatarsienelor. Nu sunt însoţite de durere.
 În faza acută, piciorul este edemaţiat, dureros, roşu.
Piciorul cu boală vasculară
periferică
 Insuficienţa arterială este caracterizată
de numeroase semne şi simptome:
– Ischemia şi claudicaţia întermitentă
– Piele rece, uscată, ceroasă şi atrofică, cu
absenţa părului, distrofii unghiale.
– Puls diminuat la tibiala posterioară şi la
pedioasă.
– Coloraţie cianotică/roşie a piciorului în
declivitate şi paloare în proclivitate.
 Ulceraţiile ischemice sunt localizate la
marginea piciorului, au margini nete, fund
sângerând, pielea este subţire, sunt
însoţite de durere.
NEUROPATII - EVALUARE SI
INVESTIGATII
Metode de examinare

 Diapazon calibrat
 Monofilamente
 Testare senzitivă cantitativă (pragul
sensibilităţii vibratorii, prag termic,
prag electric)
Testarea electrofiziologică

 Oferă atestarea şi cuantificarea leziunilor, care pot fi

corelate cu examenul anatomopatologic şi manifestările clinice.
 Testele de conducere anormale preced apariţia
simptomatologiei
 Viteza de conducere motorie, unda F
 Viteza de conducere senzitivă, potenţial evocat senzitiv
 EMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor, muşchii mici
ai mâinii)
Alte investigaţii

 Glicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice şi

renale, electroliţi, electroforeza, parametri tiroidieni, dozarea
vitaminei B12, acidului olic
 Boli endocrine
 Boli metabolice
 Colagenoze/vasculite
 Paraneoplazie
 Paraproteinemii
 Intoxicaţii
 Infecţii
 Boli metabolice rare (acid fitanic – boala Refsum,
trihexozilhexamidaza – boala Fabry, acizi graşi nesaturaţi cu
lanţ lung – adrenoleucodistrofie)
Alte investigaţii

 Cercetarea genetică
 Biopsia nervoasă/musculară
– Mai ales când se bănuieşte un proces inflamator/vasculitic,
neuropatie ereditară, lepră, sarcoidoză
– În general nervul sciatic popliteu extern
 Teste pentru evaluarea neuropatiei autonome
(variaţia ratei cardiace la îndeplinirea unor activităţi)
 LCR – radiculopatii, neuropatii inflamatorii, citologie
(limfom), identificarea unor antigene/acizi nucleici
NEUROPATII - TRATAMENT
Tratament

 Controlul factorului cauzator

 Glicemie, inlaturarea toxicelor
 Tratament imunosupresor, corticoterapie in patologia autoimuna

 Intervenţia asupra căilor patogenice:

– vitamine din grupul B, vasodilatatoare, acid  lipoic, acid
tioctic
 Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei pozitive:
analgezice, antidepresive, tranchilizante,
antiepileptice, sedative, opiacee
  Analgetice
Terapia durerii
 AINS – pot fi eficiente la
pacienţi cu acuze
 Anticonvulsivante dureroase moderate
– Gabapentin  Capsaicină –
– Pregabalin crème/plasturi care se
– Carbamezepina aplică local şi scad
– Fenitoin sensibilitatea la durere
– Lamotrigina prin depleţia şi
– Topiramat prevenirea reacumulării
 Antidepresive triciclice locale de substanţă P.
– efect sedativ,  Lidocaina
antidepresiv;
– Amitriptilina 25-150
 Opioide – morfina
mg/zi, de obicei seara;
Duloxetina (15-30 mg/zi)
Poliradiculonevrita
Poliradiculonevrite

 Acute (maxim în mai puţin de 8 săptămâni), sau

cronice

 Sindromul Guillain-Barré
– Forme speciale - sd. Miller-Fisher (oftalmoplegie, ataxie,
areflexie); sd. Eisberg (radiculomielită a cozii de cal in
borrelioză, infecţie cu Herpes simplex tip 2, CMV);
polinevrita craniană
 Polinevrita cronică inflamatorie demielinizantă
idiopatică
Sindromul Guillain-Barré

– Episod febril cu 2-3 săptămâni anterior, însoţit de semne

respiratorii sau digestive (Campylobacter, diaree), infecţie cu
CMV, operaţii, traumatisme, sarcină
– Clinic:
• Iniţial: parestezii şi/sau durere cu debut la mb inferioare
• Deficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu
caracter ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore;
tulburări respiratorii.
• Pareze de nervi cranieni (50% pareză facială, adesea
bilaterală)
• Tulburări senzitive obiective discrete
• Tulburări vegetative – tahi/bradiaritmie, variaţii extreme ale
tensiunii arteriale, anomalii ale secreţiei de ADH
• Abolirea ROT
Sindromul Guillain-Barré

 Laborator
– LCR – creşterea albuminei (până la 10g/l), celularitate normală
(sau sub 50/l) – DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGICĂ
– Neurografie – creşterea latenţei undei F, scăderea
VCM, blocuri de conducere
– EMG – activitate spontană patologică la 2-3 săptămâni de la
debutul bolii
– ECG, studiu neuro-vegetativ, serologie
 Diagnostic diferenţial
– Mielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute,
miastenia gravis, tulburări electrolitice
– Alte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie:
mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie, poliolielită,
porfirie, intoxicaţii, vaccinări, seroterapie, colagenoză, vasculite)
Sindromul Guillain-Barré

 Tratament
– Imunoglobuline i.v. – tablou clinic grav, progresiv
• Efectul poate fi mai bun decât al plasmaferezei
• Contraindicaţii: deficienţă de IgA (reacţii anafilactice)
– Plasmafereza
– Tratament simptomatic
• Profilaxia trombozelor
• Respiraţie asistată
• Menagementul simptomelor vegetative/cardiace
• Antalgice, antiinflamatorii, carbamazepin
Polineuropatia inflamatorie cronica
demielinizanta
 Idiopatic/secundar (gamapatii, LES, sarcoidoza, DZ,
limfoame, etc)
 Aspect clinic:
– poliradiculoneuropatie progresiva, simetrica sau asimetrica, la
care evolutia clinica este cu perioade de remisiune si recadere
sau progresiva, de peste 2 luni;
– 16% din pacienti sunt dg initial cu GB, dar la care degradarea
continua peste 2 luni de la debut sau apar peste 3 fluctuatii in
raspunsul terapeutic
– asociaza tulburari de sensibilitate mai ales vibratorie si
mioartrokinetica si areflexie.
 Tratament: Ig IV, schimb plasmatic, corticoterapie,
tratament cu trofice nervoase periferice, tratament
simptomatic
Mononeuropatii multiple
(mononevrita multiplex)
Mononeuropatii multiple

 Neuropatie
– periferică
– senzitivă şi motorie
– asimetrică şi
– asincronă,
– frecvent dureroasă, care
– afectează cel puţin 2 arii nervoase separate.

 Pot fi afectaţi mai mulţi nervi din diferite părţi ale corpului, în
ordine aleatorie.
– Sindroamele de tip mononeuropatie multiplex pot fi distribuite
bilateral, distal sau proximal.
 Pe măsură ce afecţiunea evoluează, devine mai puţin
multifocală şi mai simetrică
Mononeuropatii multiple

 Reuneşte un grup de afecţiuni, mai degrabă decât o

singură entitate etiopatogenică.
 Este asociată cu
– afecţiuni sistemice - diabet, vasculite, amiloidoză, afectare
tumorală directă, PAN, PAR, LES, sindroame
paraneoplazice
– Boala Lyme, granulomatoza Wegener, sindromul Sjögren,
crioglobulinemie, hipereozinofilie, arterită temporală,
sclerodermie, sarcoidoză, lepră, hepatită virală acută A,
SIDA.
 Frecvent afectare axonală
Mononeuropatii multiple

 Tratament:
– Tratamentul bolii de bază
– Imunosupresoare:
• Prednison
• Imunoglobuline i.v.
– Antalgice:
• Anticonvulsivante – Neurontin
• Antidepresive triciclice
 Cel mai frecvent deficitele se recuperează integral, în
cursul unei perioade variabile (luni sau ani).
 Pot apare recurenţe în acelaşi teritoriu sau în alte arii.