Sistemul nervos periferic –

partea 2
Polineuropatii
 Definiţie
• Polineuropatie – proces
generalizat, relativ omogen,
care afectează mai mulţi
nervi periferici, procesul
fiind mai accentuat distal
 Etiologie
• Etiologie
– Polineuropatii ereditare
– Polineuropatii dobândite

• Ereditare
– Pure – neuropatie ereditară senzitivo-motorie, neuropatie ereditară
senzitivă şi autonomă, neuropatie ereditară sensibilă la presiune
– Cu semne neurologice suplimentare: ataxie Friedreich, ataxia
telangiectazică (sd. Louis-Bar); porfiria acută intermitentă;
amiloidoză; boala Krabbe; leucodistrofie metacromatică; boala
Fabry
 Etiologie
• Dobândite
– Metabolice: diabet, hipoglicemie, uremie, gută, hepatopatii, hipotiroidie,
acromegalie, hiperlipidemie
– Paraneoplazii
– Paraproteinemii
– Colagenoze: LES, sclerodermie, artrită reumatoidă, b. Sjogren
– Vasculite: granulomatoza Wegener, PAN, crioglobulinemie, b. Churg-Strauss
– Malnutriţie; carenţe vitaminice
– Inflamator/infecţios: borelia, botulism, CMV, HIV, lepră, leptospiroză, dizenterie,
mononucleoză, tifos
– Toxice: alcool, metale grele, solvenţi organici, monoxid de carbon,
organofosforate, “aurolac”
– Altele: sarcoidoză, policitemia vera
 Clasificare clinică
• Majoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv, pentru ca
apoi să apară şi simptomatologie motorie
• Neuropatii cu caracteristici particulare:
– Polineuropatii primar motorii
– Polineuropatii pur senzitive
– Afectarea nervilor cranieni
– Afectare autonomă
– Afectare predominantă a membrelor superioare
– Polineuropatii dureroase
– Polineuropatii cu debut acut
 Tablou clinic
• Debut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai mult sau mai
puţin rapidă
• Dispoziţia tulburărilor: “în ciorap” şi “în mănuşă”
• Tulburări de sensibilitate:
– Parestezii, frecvent dureroase (arsură, strivire); “picioare
neliniştite”
– Hipoestezie
• Termo-algezică
• Profundă vibratorie şi mioartrokinetică: hiporeflexie,
ataxie
– Hiperestezie, disestezii
 Tablou clinic – tulburari de
sensibilitate
Polineuropatia fibrelor subţiri
• Afectează predominant fibrele
senzitive cu diametru mic (A delta
şi C).
• Parestezii dureroase (arsură,
junghi, strivire, durere surdă sau
sub formă de crampe) cu
intensitate crescută noaptea.
• Sunt afectate sensibilitatea
termică şi dureroasă, cu
păstrarea reflexelelor
osteotendinoase şi a sensibilităţii
proprioceptive.
Polineuropatia fibrelor groase
• Afectează în principal fibrele
senzitive cu diametru mare.
• Ataxie. Parestezii (senzaţie de
curentare, senzaţie de căldură în
jurul gleznelor şi piciorului).
• Absenţa reflexelor
osteotendinoase, afectare
proprioceptivă importantă, mers
dificil cu ochii închişi (ataxie).
Polineuropatia – componenta
motorie
• Afectarea fibrelor motorii duce la amiotrofii şi
deficit motor repartizate simetric, predominant
distal.
– Deficitul motor apare odată cu pierderea
substanţială a forţei grupurilor musculare
majore.
• Există un gradient proximo-distal (atrofiile
debutează la muşchii mici ai piciorului, având
caracter ascendent).
• Este urmarea degenerării axonilor motori.
– Pentru o vreme păstrarea funcţiei motorii
este asigurată prin reinervare, dar cu timpul
aceasta nu mai este suficientă.
 Tablou clinic
• Tulburări trofice
– piele, unghii, tulburări de secreţie a transpiraţiei,
tulburări de vasomotricitate
 Manifestări clinice ale neuropatiei autonome
• Cardiovasculare
– Tahicardie, intoleranţă pentru efort
– Denervare cardiacă
– Hipotensiune ortostatică
• Gastrointestinale
– Disfuncţie esofagiană
– Gastropareză diabetică
– Diaree
– Constipaţie
– Incontinenţă fecală
• Urogenitale
– Disfuncţie erectilă
– Ejaculare retrogradă
– Cistopatie
– Vezică neurologică
• Neurovasculare
– Intoleranţă pentru căldură
– Transpiraţie gustativă
– Tegumente uscate
– Afectarea circulaţiei sanguine a pielii
• Metabolice şi hipotalamice
– Nesesizarea hipoglicemiei
– Absenţa răspunsului umoral la
hipoglicemie
– Disfuncţie autonomă asociată cu
hipoglicemia
• Pupilare
– Scăderea diametrului pupilei
adaptate la întuneric
– Pupilă de tip Argyll-Robertson
Polineuropatii senzitivo-motorii
distale
Boli endocrine
•Diabet
Polineuropatia senzitivomotorie axonală
carcinomatoasă
•Hipotiroidism Boli infecţioase
Acromegalie •SIDA
Deficite nutriţionale •Boala Lyme
•Alcoolism Sarcoidoză
•hipovitaminoza B12 Polineuropatii toxice
•Deficit de folaţi Polineuropatii datorate metalelor grele
•Sindrom postgastrectomie
•Chirurgie gastrică de restrictie Medicamente
pentru obezitate
•Deficit de tiamină
Hipofosfatemie
Polineuropatia din bolile grave
Bolile ţesutului conjunctiv
•Poliartrită reumatoidă
•Poliarterită nodoasă
•LES
•Vasculită Churg-Strauss
•Crioglobulinemie
Amiloidoză
 Polineuropatii cu evoluţie
particulară
• Polineuropatii simetrice motorii proximale
• Polineuropatii pur senzitive
• Neuropatii cu debut/evolutie brusca
– Sindrom Guillain-Barré
– Medicamente
– Porfirie
– Paraneoplazic
– Diabet
– Uremie
– PAN
– poliartrită reumatoidă
 Clasificare în funcţie de procesul
patologic
• Polineuropatie demielinizantă
– Polineuropatii inflamatorii – sd. Guillain-Barré, poliradiculopatii demielinizante cronice inflamatorii,
HIV
– Polineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip IV (Refsum),
leucodistrofia metacromatică, boala Krabbe)

– Diabet, uremie, amiodaronă, difterie, paraneoplazic

• Polineuropatii mixte (diabet, alcool)

• Axonopatie
 Polineuropatii
ereditare (NE)
• NESM I – Charcot Marie-Tooth
– Cel mai frecvent. AD; PMP22 (peripheral myelin protein 22); PMZ
(myelin protein zero)
– Tipul demielinizant al bolii Charcot-Marie Tooth
– Hipertrofia nervului periferic – aspect în “coajă de ceapă”
– Debut între 5 şi 20 ani
– Tulburări motorii mai ales la mb. inf.; mers stepat; picior scobit.
– Acuze senzitive puţin exprimate – sensibilitatea termica si dureroasa
sunt putin afectate, spre deosebire de cea proprioceptiva si
vibratorie.
– Tulburări autonome cutanate (gambe şi picioare reci, livedo
reticularis, modificări trofice, anomalii pupilare, tulburări de ritm).
Picior scobit.
– Tremor esenţial, areflexie osteotendinoasă, îngroşări ale nervilor
periferici
 Polineuropatii ereditare (NE)
• NESM II – tipul axonal al bolii Charcot-Marie- Tooth
– AD
– Debut 20-40 ani; fără hipertrofii nervoase.
• NESM III – Déjérine-Sottas – hipomielinizarea congenitală
– AD sau AR
– Hipo- de- şi remielinizare; aspect de “coji de ceapă”
– Debut la 1-10 ani
– Întârziere de dezvoltare; deficit motor distal, cu picior scobit şi
mână simiană; afectare senzitivă precoce (parestezii); îngroşarea
nervilor periferici; eventual cifoscolioză, pupile areactive şi
nistagmus, oligofrenie
– Evoluţie rapidă
• Asociere cu astrofie optică – NESM tip VI
• Asociere cu retinita pigmentară – NESM tip VII
 Polineuropatii
ereditare (NE)
• NESM IV – boala Refsum
– AR; debut sub 20 ani;
– Demielinizare segmentară, aspect
de foi de ceapă
– Retinită pigmentară, polineuropatie,
ataxie cerebeloasă,
hiperproteinemie in LCR
– hipoacuzie, ihtioză, anosmie,
cardiomiopatie, tulburări ale
scheletului
– Afectare peroxizomala cu deficit de
alfa oxidare a acizilor grasi ramificati

– Dozarea acidului fitanic

• Neuropatia ereditară sensibilă la presiune
(neuropatia tomaculară)
– AD; demielinizare segmentară; îngroşare
internodală în formă de cârnat
– Decadele 2-3 de viaţă, paralizii recurente de nervi
periferici după compresiuni
• Neuropatii ereditare senzitive şi autonome
– Afectarea preferenţială a fibrelor subţiri
 Polineuropatia alcoolică

• Degenerescenţă axonală (influenţa directă a alcoolului) cu

demielinizare secundară (malnutriţie)
• Debut insidios (săptămâni/luni); ocazional acut – zile
• Tulburări simpatico-motorii, senzaţie de arsură, durere la
compresiunea maselor musculare, crampe musculare, ataxia
mersului, mononeuropatii
 Polineuropatii • Axonale
– Vincristina
– Paclitaxel (Taxol)
medicamentoase –
–
Oxid nitros
Colchicină (Probenecid, Col-Probenecid)
• Polineuropatie distală simetrică,
predominant senzitivă – Isoniazidă
• Antiretrovirale – poate fi foarte dureroasă – Hidralazină
– Metronidazol
– Didanosină
• Demielinizante – Litiu
– Amiodaronă (Cordarone) – Alfa interferon
– Chloroquină – Dapsona
– Suramin
– Fenitoin
– Aur
– Cimetidină
• Neuronopatii
– Thalidomidă – Disulfiram
– Cisplatin (Platinol) – Chloroquină
– Piridoxină – Ethambutol
– Amitriptilină
 Neuropatia diabetică – tipuri
 10-65% dintre pacienţii diabetici

• Neuropatia difuză (distala)

– Polineuropatie senzorială şi motorie simetrică distală
• Cu afectare predominantă a fibrelor subţiri
• Afectarea fibrelor groase
• Mixt
– Neuropatia autonomă
• Funcţie pupilară anormală, Disfuncţie sudomotorie,Neuropatie autonomă genito-
urinară,Neuropatia autonomă cardiovasculară, Neuropatia autonomă gastrointestinală, Lipsa
reacţiei la hipoglicemie (neuropatia medularei adrenale), Hipoglicemia asimptomatică
• Neuropatia focală
– Mononeuropatii – sdr Gardland
– Mononeuropatia multiplex
– Plexopatie
– Radiculopatie
– Neuropatia craniană
 Patogeneză
• Controlul glicemic
– Hiperglicemia este considerată inductorul primar al modificărilor neuropate.
– Chiar şi în cazurile avansate există un potenţial de reversibilitate.
• Creşterea activităţiii căii poliol
• Glicozilarea neenzimatică
• Deficitul de factori neurotrofici
• Anticorpi împotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor simpatici şi
parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic şi fosfolipidelor.
• Stressul oxidativ
• Lezarea endoteliului este predictivă pentru dezvoltarea şi progresia neuropatiei .
 Polineuropatia senzitivomotorie simetrică distală
• Cea mai frecventă neuropatie diabetică.
• Simptomatologia are caracter cronic şi afectează extremităţile membrelor.
• Funcţiile senzitive, motorii şi autonome sunt afectate în proporţii variabile, dar predomină
disfuncţia senzitivă.
– Variază de la forme dureroase (sub 50% din pacienţi) la forme cu hipo- sau anestezie.

– Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii şi durere (mai ales

nocturne)
 Polineuropatia simetrică distală –
forma hiperalgică (acută)
• Variantă rară a neuropatiilor senzitive distale.
• Debut brusc şi cel mai frecvent rezoluţie completă în 12 luni.
– Poate urma o perioadă de dezechilibru glicemic, dar poate fi şi consecutivă
unei îmbunătăţiri bruşte a controlului glicemic (“nevrită la insulină”).
– Este frecvent asociată cu depresie, pierdere în greutate.

Caşexia neuropată diabetică

• Cel mai frecvent la bărbaţi vârstnici.
• Pierdere importantă în greutate urmată de instalarea durerii severe la nivelul
picioarelor, mai accentuată în timpul nopţii.
– Impotenţă, deficit senzitiv şi motor.
– În general simptomatologia se ameliorează după o perioadă lungă de control
glicemic bun.
– Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.
 Neuropatii focale
• Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau subacute.
• Au o evoluţie monofazică.
• Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu angeita şi ischemia inflamatorie.
• Neuropatiile focale se corelează mai puţin cu expunerea totală la hiperglicemie decât
cele simetrice.
– Înainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei neuropatii craniene trebuie
eliminată patologia intracraniană (anevrism de comunicantă posterioară, tumori)
 Mononeuropatii craniene acute
• Neuropatia facială
– Poate fi recurentă sau bilaterală.
– Se remite spontan în 3-6 luni.
• Neuropatia optică ischemică acută.
• Oftalmoplegia diabetică
– Instalare rapidă (1-2 zile). Evoluţie favorabilă în 2-3 luni
– Paralizie izolată, dureroasă, a oculomotorului comun
 Mononeuropatii somatice
diabetice
• Leziunile prin compresie sau încarcerare se produc în aceleaşi
locaţii ca şi la persoanele nediabetice.
– Afectează frecvent nervul median la nivelul pumnului
(sindrom de tunel carpian), nervul cubital la cot, nervul
sciatic popliteu extern la capul peroneului. Poate fi
necesară decompresia chirurgicală.
• Neuropatia ischemică este asociată cu durere, deficit senzitiv
şi motor în teritoriul nervului afectat.
• Mai mulţi nervi pot fi afectaţi la întâmplare, unul după altul
(mononevrita multiplex)
Poliradiculopatia diabetică
• Afectează una sau mai multe rădăcini contigue.
• Include neuropatia toracoabdominală şi
radiculoplexopatia lombosacrată.
• Cel mai frecvent la bărbaţi peste 50 de ani, cu
diabet de tip II, şi control glicemic prost. Se
asociază frecvent cu scăderea greutăţii.
• Frecvent este prezentă şi o formă de neuropatie
diabetică simetrică
• Debut acut sau subacut, unilateral.
• Durere de intensitate variabilă apoi deficit motor
• Evoluţie progresivă săptămâni sau luni, apoi
stabilizare
 Neuropatia autonoma
• Valori raportate foarte diferite (între 0 şi 100%).
• Factori etiologici asociaţi cu neuropatia autonomă:
• Controlul glicemic prost
• Durata diabetului
• Vârsta
• Sexul feminin
• Indice de masă corporală (IMC) mare
• Rata mortalităţii în 5-10 ani de la diagnosticarea
neuropatiei autonome se situează între 25 şi 50%, fiind de
trei ori mai mare decât la diabeticii fără afectarea
sistemului autonom
 Piciorul diabetic
• Status caracterizat prin leziuni articulare şi cutanate la pacienţi diabetici cu
neuropatie şi/sau boală vasculară periferică.
• 25% dintre diabetici dezvoltă de-a lungul evoluţiei ulceraţii sau leziuni ale
piciorului care necesită spitalizare;
• 40-60% din amputaţiile nontraumatice aparţin diabeticilor, şi 85% din acestea
au fost precedate de ulceraţii;
• 30-50% din amputaţi au şanse ca procedura să trebuiască repetată la
membrul opus în 1-3 ani.
• Atrofia muşchilor interosoşi
• Deformarea structurilor piciorului:
inflamaţie şi edemaţiere a bursei de la
baza halucelui, degete în ciocan,
accentuarea bolţii plantare,
proeminenţa capetelor
metetarsienelor;
• Piele uscată cu tendinţă la crăpături,
dilataţii venoase la nivelul piciorului;
hiperkeratoza
• Ulcerele neuropate sunt caracterizate
de hiperkeratoză, au margini
neregulate, localizare mai frecventă la
nivelul capului metatarsienelor. Nu
sunt însoţite de durere.
• În faza acută, piciorul este edemaţiat,
dureros, roşu.
Piciorul cu boală vasculară
periferică
• Insuficienţa arterială este caracterizată de
numeroase semne şi simptome:
– Ischemia şi claudicaţia întermitentă
– Piele rece, uscată, ceroasă şi atrofică, cu
absenţa părului, distrofii unghiale.
– Puls diminuat la tibiala posterioară şi la
pedioasă.
– Coloraţie cianotică/roşie a piciorului în
declivitate şi paloare în proclivitate.
• Ulceraţiile ischemice sunt localizate la marginea
piciorului, au margini nete, fund sângerând,
pielea este subţire, sunt însoţite de durere.
NEUROPATII - EVALUARE SI
INVESTIGATII
Metode de examinare
• Diapazon calibrat
• Monofilamente
• Testare senzitivă cantitativă
(pragul sensibilităţii
vibratorii, prag termic, prag
electric)
 Testarea electrofiziologică
• Oferă atestarea şi cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu examenul anatomopatologic şi manifestările clinice.
• Testele de conducere anormale preced apariţia simptomatologiei
• Viteza de conducere motorie, unda F
• Viteza de conducere senzitivă, potenţial evocat senzitiv
• EMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor, muşchii mici ai mâinii)
 Alte investigaţii
• Glicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice şi renale,
electroliţi, electroforeza, parametri tiroidieni, dozarea vitaminei B12,
acidului olic
• Boli endocrine
• Boli metabolice
• Colagenoze/vasculite
• Paraneoplazie
• Paraproteinemii
• Intoxicaţii
• Infecţii
• Boli metabolice rare (acid fitanic – boala Refsum, trihexozilhexamidaza –
boala Fabry, acizi graşi nesaturaţi cu lanţ lung – adrenoleucodistrofie)
 Alte investigaţii
• Cercetarea genetică
• Biopsia nervoasă/musculară
– Mai ales când se bănuieşte un proces inflamator/vasculitic,
neuropatie ereditară, lepră, sarcoidoză
– În general nervul sciatic popliteu extern
• Teste pentru evaluarea neuropatiei autonome (variaţia ratei
cardiace la îndeplinirea unor activităţi)
• LCR – radiculopatii, neuropatii inflamatorii, citologie (limfom),
identificarea unor antigene/acizi nucleici
NEUROPATII - TRATAMENT
 Tratament
• Controlul factorului cauzator
 Glicemie, inlaturarea toxicelor
 Tratament imunosupresor, corticoterapie in patologia
autoimuna

• Intervenţia asupra căilor patogenice:

– vitamine din grupul B, vasodilatatoare, acid  lipoic, acid
tioctic
• Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei pozitive: analgezice,
antidepresive, tranchilizante, antiepileptice, sedative, opiacee
 Terapia durerii • Analgetice
• AINS – pot fi eficiente la
• Anticonvulsivante
pacienţi cu acuze
– Gabapentin dureroase moderate
– Carbamezepina • Capsaicină (Dolorac,
– Fenitoin Capsin, Zostrix) – creme
– Lamotrigina care se aplică local şi scad
– Topiramat sensibilitatea la durere
prin depleţia şi prevenirea
reacumulării locale de
• Antidepresive triciclice substanţă P.
– Până recent medicaţia de primă linie • Lidocaina
pentru tratamentul disesteziei şi durerii; • Opioide - morfina
– Au efecte anticolinergice centrale şi
periferice, efecte sedative; efecte
antidepresive;
– Amitriptilina 25-150 mg/zi, de obicei seara;
Duloxetina (15-30 mg/zi)
Poliradiculonevrita
 Poliradiculonevrite
• Acute (maxim în mai puţin de 8 săptămâni), sau cronice
• Sindromul Guillain-Barré
– Forme speciale - sd. Miller-Fisher (oftalmoplegie, ataxie, areflexie); sd.
Eisberg (radiculomielită a cozii de cal in borrelioză, infecţie cu Herpes
simplex tip 2, CMV); polinevrita craniană
• Polinevrita cronică inflamatorie demielinizantă idiopatică
 Sindromul Guillain-Barré
– Episod febril cu 2-3 săptămâni anterior, însoţit de semne respiratorii
sau digestive (Campylobacter, diaree), infecţie cu CMV, operaţii,
traumatisme, sarcină
– Clinic:
• Iniţial: parestezii şi/sau durere cu debut la mb inferioare
• Deficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu caracter
ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore; tulburări
respiratorii.
• Pareze de nervi cranieni (50% pareză facială, adesea bilaterală)
• Tulburări senzitive obiective discrete
• Tulburări vegetative – tahi/bradiaritmie, variaţii extreme ale
tensiunii arteriale, anomalii ale secreţiei de ADH
• Abolirea ROT
 Sindromul Guillain-Barré
• Laborator
– LCR – creşterea albuminei (până la 10g/l), celularitate normală (sau sub
50/l) – DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGICĂ
– Neurografie – creşterea latenţei undei F, scăderea VCM, blocuri de
conducere
– EMG – activitate spontană patologică la 2-3 săptămâni de la debutul bolii
– ECG, studiu neuro-vegetativ, serologie
• Diagnostic diferenţial
– Mielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute, miastenia
gravis, tulburări electrolitice
– Alte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie:
mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie, poliolielită,
porfirie, intoxicaţii, vaccinări, seroterapie, colagenoză, vasculite)
 Sindromul Guillain-Barré
• Tratament
– Imunoglobuline i.v. – tablou clinic grav, progresiv
• Efectul poate fi mai bun decât al plasmaferezei
• Contraindicaţii: deficienţă de IgA (reacţii anafilactice)
– Plasmafereza
– Tratament simptomatic
• Profilaxia trombozelor
• Respiraţie asistată
• Menagementul simptomelor vegetative/cardiace
• Antalgice, antiinflamatorii, carbamazepin
 Polineuropatia inflamatorie cronica
•
demielinizanta
Aspect clinic asemanator cu poliradiculonevrita
• Mod de evolutie subacut sau cronic (exista posibilitatea perioadelor de agravare)
• Tratament: Ig IV, schimb plasmatic, corticoterapie, tratament cu trofice nervoase
periferice, tratament simptomatic
 Mononeuropatii multiple

• Neuropatie
– periferică
– senzitivă şi motorie
– asimetrică şi
– asincronă,
– frecvent dureroasă, care
– afectează cel puţin 2 arii nervoase separate.

• Pot fi afectaţi mai mulţi nervi din diferite părţi ale corpului, în ordine
aleatorie.
– Sindroamele de tip mononeuropatie multiplex pot fi distribuite bilateral,
distal sau proximal.
• Pe măsură ce afecţiunea evoluează, devine mai puţin multifocală şi mai
simetrică
 Mononeuropatii multiple
• Reuneşte un grup de afecţiuni, mai degrabă decât o singură entitate
etiopatogenică.
• Este asociată cu
– afecţiuni sistemice - diabet, vasculite, amiloidoză, afectare tumorală directă,
PAN, PAR, LES, sindroame paraneoplazice
– Boala Lyme, granulomatoza Wegener, sindromul Sjögren, crioglobulinemie,
hipereozinofilie, arterită temporală, sclerodermie, sarcoidoză, lepră, hepatită
virală acută A, SIDA.
• Frecvent afectare axonală
• Tratament:
– Tratamentul bolii de bază
– Imunosupresoare: Prednison sau Imunoglobuline i.v.
– Antalgice: Anticonvulsivante sau Antidepresive triciclice
• Cel mai frecvent deficitele se recuperează integral, în cursul unei perioade
variabile (luni sau ani).
• Pot apare recurenţe în acelaşi teritoriu sau în alte arii.
• Link cidp
https://www.youtube.com/watch?v=rVARGcvtC
WY
https://www.youtube.com/watch?v=_Vokih45t
uw