Patologia sistemului nervos

periferic

dr ST 1
 POLINEUROPATIILE
• Grup de afectiuni caracterizate de afectarea a multipli nervi periferici, uzual
simetric, simultan, cu viteza de afectare variabila. Exista exceptii, in care
afectarea este asimetrica si asincrona – ex mononevritele multiplex (diabet,
vasculite sistemice, etc).

• Patogenia afectarii neuropatice:

- Afectare initiala a pericarionului cu degenerescenta Walleriana retrograda
- Leziune axonala primara cu degenerescenta retrograda spre pericarion
- Leziune primitiva mielinica (a celulei Schwann).

dr ST 2
 Aspecte clinice generale

• Debutul = acut, subacut (2-3 sapt); cronic (4-6 saptamani)

• Parestezii cu debut ectromelic la membrele inferioare, caracter
ascendent (intepaturi, arsuri, furnicaturi, merge “pe vata”).
• Tulburari de sensibilitate obiectiva la degetele membrelor inferioare,
initial mai ales vibratorii, apoi MAK, apoi sensibilitatea tactila, algica.
• ROT diminuate, apoi abolite
• Deficit motor tip SPE (peronier) bilateral, apoi SPI (tibial), atrofii de
muschi mici la nivel interosos,
• Ulterior progresie la membrele superioare, in aceeasi ordine: senzitiv
 motor, cu greseli la proba indice-indice cu ochii inchisi, apoi
sensibilitatea vibratorie, MAK, tactila, termica, algica. ROT
diminuaabolite. Pareza si atrofie interososi, lombricali, adductor
police, eminenta hipotenara.
• Pot exista forme cu afectare predominanta a sensibilitatii profunde
(ataxice proprioceptive) si forme cu afectare predominanta a
sensibilitatii termice si algice (neuropatii de fibre mici).
dr ST 3
Evaluarea initiala a unei neuropatii

, or not

dr ST 4
 Paraclinic
• Electromiografia –
• in forme acute de tip poliradiculonevrita acuta Guillain Barre- evidentiaza aspecte ale
unui bloc de conducere, cu recrutare redusa a unitatilor motorii la cresterea contractiei,
dar acestea au o morfologie normala, sau amplitudine scazuta a compound muscle
action potential CMAP cu min 20% in blocul de conducere. Daca exista insa o
degenerare axonala secundara, sau o forma axonala primara (mai rar), atunci apar si
fibrilatii semnificand pierdere axonala, acestea fiind semn de prognostic mai prost.
• In forme de poliradiculonevrita cronica demielinizanta prezenta fibrilatiilor si semnelor
de denervare / reinervare au de asemenea un prognostic de recuperare mai prost.
• In neuropatiile vasculitice se remarca afectarea disparata a unor nervi (si menajarea
altora) ce prezinta bloc de conducere, iar tardiv, dupa degenerarea axonala devin
inexcitabili distal de leziune, cu semne de denervare acuta.
• traseu neurogen, difuz, in muschii distali, – denervare severa in forme axonale
• vitezele de conducere motorii si senzitive (VCM, VCS) scazute sub 75% din normal, ,
iar latentele distale prelungite peste 125% in forme demielinizante.
• In cazul poliradiculonevritelor afectarea segmentului radicular este demonstrata de
crestere marcata a latentelor undei F si reflexului H.
• examinarea poate fi normala in neuropatia de fibre mici sau in cazurile cu instalare
acuta, la examinare precoce de la debut.
dr ST 5
Alte detalii https://teleemg.com/manual/the-h-reflex-and-f-wave/

dr ST 6
 Paraclinic
• Biopsia neuromusculara in unele cazuri - evidentiaza degerarea fibrelor
axonale sau / si leziuni demielinizante, eventual inflamatia perinerv cu
prezenta de celule inflamatorii, sau depozite de substante anormale in
unele neuropatii (ex acid fitanic, amiloid, etc). Fibrele musculare adiacente
sunt de asemenea evaluate, putand avea diferite modificari degenerative
sau pot fi afectate si ele (de ex infiltrat inflamator cu celule gigante in neuro-
miozita sarcoidotica, sau aspecte inflamator-necrozante in miozita din
colagenoze cu vasculita).
• Numeroase alte teste paraclinice pentru determinari toxicologice, carentiale,
cautare surse neoplazice (CT/ markeri tumorali, PET), autoanticorpi pentru
vasculite sistemice, teste genetice, etc.
• Glicemie, test toleranta la glucoza, HbA1c; electroliti (Ca, Mg),
• Functia hepatica, renala, hematologie
• Teste endocrinologice

dr ST 7
 Clasificare polineuropatii
• I. Sindroame poli (radiculo) neuropatice acute:
• A. Sindrom Guillain-Barre´ (GBS)
• B. GBS forma acuta axonala
• C. Neuropatia acuta senzitiva
• D. Polineuropatia difterica
• E. Polineuropatia din porfirie
• F. Toxice (talium, triorthocresyl phosphate)
• G. Rar, paraneoplazice
• H. Neuropatia acuta pandisautonomica
• I. Polineuropatia din bolile critice acute

dr ST 8
 Clasificare polineuropatii
• II. Sindroame polineuropatice subacute senzitiv-motorii
• A. Simetrice
• 1. Deficitare / carentiale: alcoolism (beri-beri), pelagra, vitamin B12, boli
gastrointestinale cronice cu malabsorbtie.
• 2. Intoxicatii cu metale grele, solventi: arsenic, Pb, mercur, thallium,
methyl n-butyl ketone, n-hexane, methyl bromid,etilen oxid,
organofosfati (TOCP etc.), acrilamida
• 3. Medicamente: isoniazid, ethionamida, hidralazina, nitrofurantoin,
disulfiram, sulfura carbon, vincristine, cisplatin, paclitaxel,
cloramfenicol, fenitoin, piridoxina, amitriptilina, dapsone, thalidomide,
clioquinol, amiodarona, etc.
• 4. Polineuropatia uremica
• 5. Polineuropatia subacuta inflamatorie.

dr ST 9
 Clasificare polineuropatii
• B. Asimetrice (mononevrite multiplex)
• 1. Diabet
• 2. Poliarterita nodoasa si alte colagenoze (Churg-Strauss, artrita
reumatoida, lupus, granulomatoza Weggener),
• 3. Crioglobulinemia mixta
• 4. Sjögren-Sicca
• 5. Sarcoidoza
• 6. Polineuropatia ischemica din arterite periferice
• 7. Lyme disease (Borrelioza).

dr ST 10
 Clasificare polineuropatii
• III. Sindroame polineuropatice cronice senzitiv-motorii
• A. Forme dobandite, mai putin cronice
• 1. Paraneoplazice
• 2. Polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta (CIDP)
• 3. Paraproteinemii
• 4. Uremia
• 5. Beri-beri
• 6. Diabet
• 7. Boli tesut conjunctiv
• 8. Amiloidoza
• 9. Lepra
• 10. Hipotiroidism
• 11. Polineuropatia benigna senzitiva a varstnicului

dr ST 11
 Clasificare polineuropatii
• B. Sindroame polineuropatice cronice, uzual genetice
• 1. Predominant senzitive
• C. Sindr polineuropatice senzitiv-motorii, cronice, genetice
• 1. Idiopatice
• a. Atrofia musculara peroneala [Charcot-Marie-Tooth; CMT tip I
(demielinizanta) si II (axonala), intermediara, CMT 4 si CMTX]
• b. Polineuropatia hipertrofica Dejerine-Sottas,
• c. Sindromul polineuropatic Roussy-Levy
• e. Polineuropatia ereditara cu predispozitie la paralizii de compresiune
(HNPP)

dr ST 12
 Clasificare polineuropatii
• IV. Neuropatia asociata cu boli mitocondriale
• V. Sindrome polineuropatice recurente
• A. Sindromul Guillain-Barre´
• B. Porfiria
• C. Polineuropatia inflamatorie cronica demielinizanta (CIDP)
• D. Unele mononevrite multiplex
• E. Beri-beri sau intoxicatii
• F. Maladiile Refsum si Tangier.

dr ST 13
 Mecanisme lezionale in neuropatia diabetica
• Mecanisme de lezare neuronala
prin apoptoza pericarionala indusa
dismetabolic
• Mecanisme secundare inflamatorii
• Mecanisme vasculare
(microangiopatia diabetica cu
afectare de vasa nervorum)

14
Brian C Callaghan et al, Lancet Neurol 2012; 11: 521–34 dr ST
 Forme clinice de neuropatii diabetice
Simetrica, senzitiv – motorie distala Nevrite multiplex Neuropatii vegetative
Neuropatia de fibre mici Neuropatii izolate
(inclusiv de nervi cranieni,
Radiculopatii toraco-abdominale cel mai frecvent VII, III, VI)
Neuropatie de nerv femural

Brian C Callaghan et al, Lancet Neurol 2012; 11: 521–34

dr ST 15
 Durerea neuropata in neuropatia diabetica
• Durerea neuropata apare prin leziuni specifice ale cailor de conducere ale sensibilitatii la
nivelul sistemului nervos periferic dar si central (nervi, radacini, maduva, trunchi cerebal,
talamus, etc), avand numeroase etiologii (ex neuropatii diabetice, scleroza multipla, nevralgie
trigeminala post herpetica, durere talamica post AVC, etc), spre deosebire de durerea
nociceptiva ce apare prin leziuni ale structurilor tisulare in afara sistemului nervos, aceasta
fiind produsa de afectarea nociceptorilor.
• Afecteaza pana la 6-8% din populatia generala
• Este produsa de numeroase mecanisme legate de modificarea proprietatilor canalelor ionice
membranare neuronale, eliberare a unor neurotransmitatori ai cailor descendente inhibitorii
ale durerii (noradrenergice, serotoninergice, opioide), hiperactivitate a ganglionilor senzoriali
dorsali, reorganizare patologica a unor retele neuronale talamo-corticale (neuroplasticitate
cu facilitare pentru activarea unor neuroni nociceptivi).
• clinic asociaza semne negative (deficit senzitiv motor) cu semne pozitive (in aceeasi regiune
sau la distanta) de tip durere arzatoare, sau lancinanta, parestezii dureroase, in general pe
fondul unor semne neurologice caracteristice afectiunii de baza.
• Exista scale si chestionare care sa permita o mai buna decelare clinica a durerii neuropate
(NPQ, Neuropathic Pain Questionnaire; PNP, peripheral neuropathic pain; Ref, references;
SAQ, self-administered questionnaire; S-LANSS, short version of LANSS; StEP, Standardised
Evaluation of Pain)

dr ST 16
 Terapia neuropatiei diabetice
• Presupune un control glicemic mai bun al pacientului, desi rezultatele au fost heterogene.
• Terapia durerii neuropate

venlafaxina, duloxetina pregabalina, gabapentin

Brian C Callaghan et al, Lancet Neurol 2012; 11: 521–34

dr ST 17
 Poliradiculonevrita (PRN) acuta Guillain – Barre’
• Afectiune autoimuna ce afecteaza radacinile si nervii periferici, uneori si cei cranieni, cu
tablou clinic grav, pana la tetraplegie, insuficienta respiratorie, cu risc letal.
• Debutul precedat cu 3-4 saptamani de sindroame febrile produse de infectii virale
(enterale, pulmonare) cu citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), HIV, sau
bacterii gen Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi ; poate
aparea postvaccinal; ca paraneoplazie, sau in porfirie !! etc
• Mecanismul autoimunitatii este complex, atat umoral (atc anti PBM M1, anti GQ1b; ) dar
si celular, mediat de limfocite T si potentat de complement, avand ca tinta mielina.
• CLINIC = debut simetric, distal, la membrele inferioare, cu parestezii ascendente, pana la
nivel abdominotoracal dar si membre superioare, ectromelic, urmate de deficit motor rapid,
initial proximal, ulterior si distal. Sensibilitatea obiectiva este rar si discret modificata fata
de deficitul motor masiv. ROT sunt abolite, rar (doar) diminuate. Semn Lassegue prezent.
Frecvent dipareza faciala periferica. Poate evolua spre paralizie muschi respiratori cu
insuficienta respiratorie (forma clinica Landry, ascendenta, cu afectare de teritoriu nervi
cervicali si bulbari). Forma clinica Fisher cuprinde PRN + ataxie+ pareze nervi cranieni
bulbari (disfonie, disfagie) sau oculomotori si imunologic are autoanticorpii GQ1b prezenti.

dr ST 18
 Poliradiculonevrita acuta Guillain – Barre’

• Paraclinic
- EMG – initial modificare de unda F si reflex H, ulterior scadere de viteze de conducere prin
demielinizare, tardiv semene de denervare in caz de afectare secundara axonala sau forme
primar axonale.
- LCR = disociatie albumino-citologica dupa 7-14 zile de la debut (crestere albuminorahie peste
60mg/dl, fara crestere a numarului de celule, cu varf la 2-4-6 saptamani)
- Investigatii pentru excludere alte afectiuni – dg diferential (mielita acuta, miastenie, compresiuni
medulare acute, in general alte tetrapareze cu instalare acuta, etc) dar si pentru dg etiologic
(ex porfirie ac, neoplazii)
• Complicatii
- insuficienta respiratorie (afectare de nervi frenici si intercostali)
- miocardita cu aritmii
- tulburare deglutitie cu pneumonie de aspiratie
- afectare de centri cardio-respiratori bulbari (asociere de encefalita de trunchi)
- embolie pulmonara prin tromboza venoasa profunda
- rar, hiponatremie prin SIADH,
- bronhopneumonie
dr ST 19
 Poliradiculonevrita acuta Guillain – Barre’

• TRATAMENT
- general, suportiv, (sonda nasogastrica ptr hidratare si alimentare la cei disfagici,
alimentare parenterala)
- heparine GM mica ptr preventia TVP/ TEP
- monitorizare EKG si a ventilatiei, mai ales la tetraplegici, la nevoie cu ventilatie asistata
mecanic daca capacitatea vitala scade cu 20-25% (10 ml/kg)
- terapia cu viza imunogenica = imunoglobuline de uz iv 0,4g/kg/zi, 5 zile !!.
- optional dar util, uneori indispensabila, plasmafereza !! (eficienta similara cu Ig Iv)
- NU cortizon!!
- terapia complicatiilor (bronhopneumonii, tulburari electrolitice, tensionale, etc)
- terapie fizica recuperatorie

dr ST 20
Paralizii izolate de nervi periferici
din plexul brahial

dr ST 21
 TESTAREA ACTIUNII MUSCHILOR
membrul superior -1-

• Abductia bratului
• Fixarea scapulei – dinţat anterior – plex brahial, C5, C6, C7
– până la 20○ – supraspinosul si subspinosul – inervatie - rr. din plexul brahial C5, C6
– 20-90○ – deltoidul – n. axilar , C5, C6
• Flexia antebraţului
– > 90○ - trapezul – n. accesor XI ext , C3-C5 – bicepsul - n musculocutan, C5, C6
• Adducţia braţului – brahialul anterior- n musculocutan, C5, C6
– pectoralii – rr plexul brahial , C5, C6 porţiunea claviculară – brahioradial – n radial – C5, C6
– marele dorsal - r plex brahial, C6,C7,C8 • Extensia antebraţului - triceps şi anconeu – n radial C6, C7, C8
– subscapularul - n subscapular , C5, C6, C7 • Supinaţia antebraţ
– marele rotund C5, C6, C7 – biceps brahial - n musculocutan, C5, C6
– coracobrahialul – n. musculocutanat C5, C6 – brahioradial – n radial – C5, C6
• Rotaţia internă braţ • Pronaţia antebraţ
– pectoralii – C5, C6,C7,C8 – pronator teres – n median C6, C7
– subscapular C5, C6, C7 – pronator quadratus - n median , C7, C8
– marele rotund C5, C6, C7 • Flexia mâinii
– marele dorsal C6, C7, C8 – marele şi micul palmar – n median C7, C8
• Retroducţia braţ – flexorul comun al degetelor superficial – n median C7,
– marele dorsal C6, C7, C8 C8, T1
– rotundul mare C5, C6, C7 – flexor comun profund al degetelor II, III, n median , C8,
• Anteducţia T1
– pectoralul mare C5, C6,C7,C8 – flexor comun profund al degetelor IV, V , n ulnar C7, C8
• Rotaţia externă braţ – cubitalul anterior ( flexor carpi ulnaris ) – n ulnar C7,
– supraspinos C5, C6 C8, T1
– subspinos C5, C6
– micul rotund – n axilar C5, C6

dr ST 22
 TESTAREA ACTIUNII MUSCHILOR
membrul superior -2-
• Extensia mâinii
– radialii – n radial
– extensor carpi radialis longus – C5, C6 , n radial
– extensor carpi ulnaris – C7, C8 , n radial
– lung abductor police – C7, C8 , n radial
– extensor police – C7, C8 , n radial
• Flexia degetelor
– Police
• - flexia primei falange – flexor scurt al policelui , n median + ulnar C8, T1
• - falanga distală – flexor lung al policelui , n median C7, C8, T1
• Degete II – V
• - falanga I – interosoşii palmari şi dorsali – n ulnar , C8, T1
• - lombricalii I, II – n median, C8, T1; iar III, IV – C8, T1, n ulnar
– falanga II – flexorul comun superficial – C7, C8, T1, n median
– falanga III – flexorul comun profund – n median pt II, III - C7, C8
• - n ulnar pt IV, V – C7, C8
• Extensia degetelor
• Police – lungul şi scurtul extensor al policelui – n radial, C7, C8
• Falanga I – degete II –V – extensor comun al degetelor – n radial , C7, C8
• Falangele II, III – interosoşii – n ulnar, C8, T1 şi lombricalii –primii 2 – n median, C8, T1; iar ultimii doi – C8, T1, n ulnar
• Abducţia degetelor
• Police
– scurtul abductor- n median, C8, T1
– lungul abductor – n radial, C7, C8
• Degete II - V- interosoţii dorsali, n ulnar, C8, T1
• ● Adducţia degetelor
• Police – adductor police – n ulnar, C8, T1
• Degete – interosoşii palmari – n ulnar, C8- T1
• Opoziţia degetelor
– Police – opponens pollicis – n median , C8 , T1
– Auricular – m hipotenar oponent al degetului mic – n ulnar - C8, dr T1 ST 23
 Paraliziile de plex brahial
• Tipul superior C5- C6 (sdr Erb) – paralizie biceps, deltoid, lung supinator/
brahioradial, supraspinos si infraspinos, rar romboizi. Pacientul nu poate face
abductia bratului, flexia si supinatia antebratului. ROT bicipital afectat. Hipoestezie in
drmatoamele radiculare C5 –C6 (v desenele la curs sensibilitate).
• Tipul mijlociu C7 – semne foarte asemanatoare cu paralizia nervului radial, dar fara
afectare a muschiului brahioradial (care este inervat de n radial dar nu de radacina
C7 ci C5-6). Pacientul nu poate face externsia antebratului si dorsoflexia mainii,
extensia degetelor si abductia policelui, reflexul tricipital este afectat. Apare in
suferinta la nastere (obstetricala), traumatisme locale. Hipoestezie dermatom C7.
• Tipul inferior C8-T1 (sdr Dejerine Klumpke) – apare in caderi cu bratul in abductie,
tumori axilare, luxatii scapulo-humerale, tumori vf plaman (Pancoast Tobias),
traumatisme la nastere. Se manifesta ca o pareza combinata a nervilor median/ ulnar
la nivelul muschilor mici ai mainii cu amiotrofii si degete in grifa. Asociaza frecvent
sdr Claude Bernard Horner. Hipoestezie dermatoame C8-T1.

dr ST 24
 Nervul median
• Origine C6, C7, C8, T1, trunchiurile median si lateral ale plexului brahial
• Se alatura si este parte a pachetului vasculonervos al bratului
• Inervatia motorie: : rotundul pronator, flexor carpi radialis, flexor digitorum supeficialis,
palmaris longus, flexor digitorum profundum digiti II, III; flexor pollicis longus si patratul
pronator (situati la nivelul antebratului) si la nivelul mainii in eminenta tenara, muschii
abductor pollicis brevis si jumatate din flexor pollicis brevis (cealalta jumate tine de ulnar),
opponens policis, lombricalii I, II.
• Teritoriul cutanat: - v. desen
• Semne clinice ale paraliziei:
• - deficit pentru pronatia antebratului, flexia radiala a pumnului,
- deficit pentru flexia din falanga a II-a a degetelor II-V
- deficit pentru flexia din falanga a III-a a degetelor II-III
- deficit al abductiei din pozitie “palmara” a policelui (cea “radiala” fiind pastrata – abductorul
lung fiind inervat de radial), deficit partial de flexie a primei falange si total al falangei distale
a policelui, opozitia policelui  nu face pensa de median (primele 2 degete “cerc”), nu face
extensia falangei III la degetele II, III cu prima falanga in flexie.
- hipoestezie in teritoriul cutanat specific
- amiotrofie la nivelul eminentei tenare a mainii ; semnul mainii “benedictine” la flexia
degetelor in pumn (degetele I, II, III raman neflectate).

dr ST 25
 Sindromul de tunel carpian
• Dureri si parestezii nocturne, dar si diurne, in teritoriul cutanat al medianului, accentuate de
flexia fortata a mainii sau percutia tunelului carpian (semnele Phalen si Tinel). Apare in stenoze
de canal prin hipertrofie aponevroza palmara, fracturi, poliartrita reumatoida, guta, acromegalie,
diabet, infectii locale, tenosinovite hipertrofice cronice ale fexorilor.
• Diagnosticul confirmat EMG, eventual ultrasonografie, CT local.

Tratament

- evitarea posturilor de flexie a mainii

- orteze mai ales nocturn
- terapie antiinflamatorie,
- eventual infiltratii locale cortizonice
- sectionarea aponevrozei palmare

dr ST 26
 Nervul radial
• Origine in trunchiul posterior al plexului brahial, radacini C5-C8
• Inerveaza muschii triceps brahial, brahioradial, extensor carpi radialis longus si brevis,
supinator, iar prin ramura interosoasa posterioara extensor carpi ulnaris, extensor digitorum
communis, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, extensor
pollicis brevis, extensor indicis.
• Teritoriul cutanat teoretic ar acoperi partea
postero-laterala a bratului, cea radiala a antebratului
si jumatatea mainii spre degetele I, II, III, dar fara
falanga distala; in realitate frecvent hipoestezia din
paralizia radialului se rezuma la zona tabacherei anatomice.
• Paralizia nervului duce la imposibilitatea extensiei antebratului, a supinatiei in flexie cu
disparitia “coardei brahioradialului”, extensia si abductia mainii, extensia primei falange a
degetelor I-V si a falangei distale a policelui, abductia radiala a policelui, extensia izolata (cu
celelalte degete in flexie ) a degetelor II si V. Aspectul este de mana cazuta in “gat de lebada”,
nu poate face “salutul militar”. Hipoestezia in tabachera anatomica. ROT tricipital si stiloradial
abolite. Amiotrofia muschilor paralizati in leziuni severe, de durata. Paralizia prin
compresiune in santul de torsiune la nivelul humerusului (adesea prin somn profund cu capul
pe brat) nu afecteaza ramura pentru triceps.

dr ST 27
 Nervul ulnar
• Origine in trunchiul medial al plexului brahial, din radacinile C8-T1, partial C7.
• Are ca ramuri senzitive nervii brahial si antebrahial cutanat
pentru jumatatea ulnara a antebratului (partial si bratul, medial),
iar distal, nervul palmar cutanat ulnar si ramura sa superficiala
palmara inerveaza 1/3 ulnara a fetei palmare si dorsale a
mainii, degetul V si jumatatea ulnara a degetului IV.
• Motor inerveaza flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus pentru flexia de la nivelul articulatiei
interfalangiene distale a degetului V, partial si IV; abductor digiti minimi, opponens digiti minimi ;
flexor digiti minimi (flexia primei falange), palmaris brevis, lombricalii III, IV ; interososii palmari si
dorsali, adductor pollicis, partial flexor pollicis brevis.
• Paralizia de ulnar produce deficit motor pentru flexia cubitala a mainii, flexia degetelor IV, V; abductia
degetului V, abductia si adductia degetelor (evantaierea degetelor), adductia policelui, partial flexia
primei falange a policelui, extensia falangei II a degetelor IV, V. Nu poate face pensa de ulnar
(degetele I si V in “cerc”) si nici pensa de ulnar cu degetele I si II in extensie si adductie. Are
hipoestezie in teritorul descris mai sus. In timp poate dezvolta amiotrofii a muschilor mici ai mainii si
eminentei hipotenare cu aspect de “grifa cubitala” si “mana simiana”. Nu poate zgaria cu degetele IV,
V planul mesei cu fata palmara pe masa (din cauza imposibilitatii flexiei acestora). Semnul Froment
al hartiei tinuta intre degetele I si II in extensie si adductie police nu poate fi realizat, trecand in
pozitie de flexie a policelui de tip pensa de median.

dr ST 28
 TESTAREA ACTIUNII MUSCHILOR
membrul inferior
• Flexia coapsei din pozitia de semiflexie – iliopsoas – n
femural, L1,L2,L3 ;
• Flexia degetelor
• Flexia coapsei din rotatie externa – sartorius, - n femural, L2, - haluce – falanga proximala – flexor hallucis brevis - n tibial, S1, S2
L3 - falanga distala – flexor digitorum longus – n tibial, L5, S1, S2
• - celelalte degete – flexor digitorum brevis ( pt falanga II ) – n tibial, S1, S2
flexor digitorum longus ( falanga III) – n tibial, L5, S1, S2
• Adductia coapsei – adductor lung, scurt, mare – n obturator,
L2,L3,L4
Eversiunea plantei – peronierii lung si scurt – n peroneal, L5, S1
• pectineu – L2,L3 – n femural
• Abductia si rotatia interna a coapsei Inversiunea plantei – tibial posterior – n tibial, L4, L5
• – tensor al fasciei lata,
• gluteus mic si mediu – n gluteal superior, L4, L5, S1
•
• Extensia coapsei - gluteus maximus – n gluteal inferior, L5,
S1, S2
• Rotatia externa a coapsei – pectineu – n femural, L2, L3
• obturator extern – n obturator, L4, L5
• obturator intern – n obturator intern, L5 - S2
• patratul femural – n sciatic, L5 - S2
• Extensia gambei – quadriceps femoris, - n femural , L2, L3
• Flexia gambei – biceps femoris, semitendinos,
semimembranos – n sciatic, L5,S1,S
• Dorsiflexia piciorului
• tibial anterior – n peronier comun, L4, L5
• peronierul lung - n peronier comun, L5, S1
• extensorul comun al degetelor- n peronier comun, L5,
• Flexia plantara a piciorului – gastrocnemian si solear – n tibial,
S1, S2
• Extensia degetelor
• - haluce – extensor hallucis longus – n peronier, L5, S1
• - restul degetelor – extensor digitorum longus / brevis ,- n
peronier L5, S1 dr ST 29
 Nervul sciatic
• Cel mai mare nerv periferic, cu origine in plexul lombosacrat, din radacinile L4, L5, S1, S2, S3.
• Contine de fapt separati de la origine (dar in aceeasi teaca epineurala) nervii tibial (L4-S3) si peronier
comun (L4-S2).
• La nivelul coapsei inerveaza muschii semitendinos, semimembranos si ½ adductor magnus, cat si biceps
femuris, ce realizeaza flexia gambei fata de coapsa.
• Nervul tibial se desprinde deasupra fosei poplitee si inerveaza la nivelul gambei gastrocnemianul,
solearul, tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui, producand astfel flexia
plantei, inversiunea plantei, flexia degetelor. Se divide distal in nervul medial plantar ce inerveaza
abductor hallucis, flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, iar ramura plantara laterala inerveaza
abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, adductor hallucis, interososii, adaugand la flexia degetelor
abductia si adductia acestora. Ramurile senzitive sunt nervul sural (pentru fata laterala a piciorului) si
ramuri cutanate plantare.
• Nervul peronier comun face o curba ocolind capul fibulei si trece anterior, in loja anterolaterala a
gambei unde da ramura peroneala superficiala ce inerveaza peronierii (peronierul lung, scurt, peroneus
tertius ce produc eversiunea plantei), iar senzitiv nervul lateral cutanat al gambei; ramura peroneala
profunda trece in spatiul tibial anterior si da ramuri pentru tibialul anterior, extensor digitorum longus,
extensor hallucis longus si extensor digitorum brevis ce produc dorsoflexia plantei si extensia degetelor.
• Paralizia nervului sciatic produce deficit motor pentru functiile muschilor inervati – v mai sus (partial in
cazurile afectarii ramurilor sciaticului), abolire ROT ahilean si hipoestezie in teritoriul ramurilor tibiala si a
peronierului comun cat si fata posterioara a coapsei (v desene), atrofii musculare in loja posterioara a
coapsei, gambei, muschii plantari si interososi plantari.

30
dr ST
 Nervul femural
• Origine L2,3,4 fiind cel mai mare nerv al plexului lombar. Inerveaza motor muschii ilio-psoas,
sartorius, rectus femoris, vast lateral, intermediar si medial, iar senzitiv nervul medial si
intermediar cutanati ai coapsei inerveaza fata anterioara si ½ inferioara a fetei mediale a
coapsei (1/2 sup a fetei mediale este asigurata de obturator), iar prin lunga ramura cutanata
gambiera (safen) inerveaza fata mediala a gambei.
• Din punct de vedere motor asigura flexia coapsei fata de abdomen, abductia (partial, f
importanti fiind gluteii, piriform, tensor fasciae lata din sciatic), rotatia externa a coapsei si
extensia gambei fata de coapsa.
• Paralizia sa poate aparea in leziuni la nivelul micului bazin, (inclusiv neoplazii), in regiunea
inghinala deja nu mai afecteaza ramura pentru psoas-iliac. Deficitul motor este evident la
(dificultatea in) urcarea scarilor, ridicarea din genuflexiune, mers (cand nu mai poate duce
gamba anterior)
• ROT patelar este dependent de acest nerv, fiind abolit precoce.
• In leziuni severe se observa aparitia atrofiei masive a lojei
antero-laterale a coapsei

Terit. cutanat n. femural dr ST 31