CAP.5.1.

PARALIZIA CEREBRALA

CONF.DR.STRATULAT SORIN
MEDIC REZIDENT ROIU ANETA
DEFINITIE
EPIDEMIOLOGIE
CLASIFICARE
FACTORI DE RISC
PATOLOGII ASOCIATE
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
 :
:Paralizia cerebrală (PC) descrie un grup de tulburări
permanente ale dezvoltării motricităţii şi posturii, ce
determină limitarea activităţii, care sunt atribuite unor
disfuncţii nonprogresive ce apar în dezvoltarea encefalului
fetal sau al copilului mic. Aceste tulburări motorii ale
paraliziei cerebrale sunt adesea acompaniate de tulburări
senzoriale, de percepţie, cognitive, de comunicare şi
comportament, epilepsie şi afectări musculoscheletale
secundare. Apar datorita unor suferinte cerebrale diverse care
au actionat in perioada pre-, peri-, post-natal sau in primii 3-5 ani
asupra unui creier imatur.
PARALIZII CEREBRALE-ENCEFALOPATIE CR INFANTILA-
INFIRMITATE MOTORIE CEREBRALA.
EPIDEMIOLOGIE

• Nu a fost modificata semnificativ de imbunatatirea asistentei

perinatale. Unele forme de paralizie cerebrala au o incidenta chiar
mai mare datorita cresterii supravietuirii prematurilor cu greutate
mica la nastere.
. -3 .6/ 1000 copii scolari
• -2/1000 n.n la termen
• - 5/1000 n.n cu vg 33-36s
• - 30/1000n.n cu vg<28s
CLASIFICARE

• In functie de sdr neurologic dominant:

-spastica-sdr piramidal, pacientul prezinta impulsuri neuronale superioare
motorii cum ar fi: slabiciune, hipertonicitate, hiperreflexie, clonus (sir de
contractii musculare repetate ritmice), reflexe patologice si tendinte de incordare
-diskinetica- sdr extrapiramidal, include miscari lente necontrolate. In acest
caz sunt afectate mainile, bratele, talpile, picioarele si cateodata poate chiar sa
afecteze fata si limba cauzand dizartie(tulburare a vorbirii caracterizata printr-un
ritm neregulat).
-ataxica- sdr cerebelos,se intilneste mai rar, afecteaza echilibrul si perceptia
pacientului asupra adancimii.
-hipotona- sdr hipoton,
-mixta.
Alta clasificare este dupa deficitul motor:
-spastica - hemiplegie /hemipareza,
-diplegie /dipareza,
-tetraplegie /tetrapareza.
CLASIFICARE

• -diskinetica – hiperkinetica
-distonica
Sistemul de clasificare a functiilor motorii de baza
gr 1. merge fara restrictii, dificultati in miscarile grosiere;
gr2. merge fara dispozitive de asistenta, dificultati ale mersului in
afara casei sau in locuri publice pe suprafete inclinate;
gr3.merge cu dispozitive, dificultati de mers in afara casei, in
locuri publice;
gr4.deplasare limitata,sunt transportati in locuri publice cu
scaunul cu rotile;
gr 5.deplasare sever limitata, utilizarea tehnologiei pentru
asistenta.
Factori de risc

: infectiile pre, peri si postnatale, encefalopatiile

postnatale, AVC, toxine, corioamniotite, hemoragia cerebrala, asfixia
la nastere,boli tiroidiene, hiperbilirubinemia,
traumatismele,incompatibilitate rh mama-copil.
• Cel mai important factor de risc este prematuritatea si encefalopatia
neonatala.
Patologii asociate

• Depind de mecanismul de producere si de gradul de extindere a

leziunilor.
-afectare senzoriala, in special in hemipareze
• -afectarea auzului, vazului, afectare cognitiva, psihica, nutritionala,
• -afectare genitourinara, respiratorie;
• -musculo scheletale-osteoporoza, displazie de sold, cifoza, scolioza
sau lordoza;
• -afectarea mersului-mers forfecat, sdr. glezna genunchi rigid
DIAGNOSTIC

• Diagnosticul de paralizie cerebrală se face pe baza:

1. întârzierilor în dezvoltarea neuro-motorie, persistenta
reflexelor primitive dupa 6 luni, neindemanarea/ esecul de a
folosi mainile sau a pasi,
• 2. semnelor neurologice anormale ce indică fie o leziune de
neuron motor superior sau o tulburare de mişcare, sau ambele,
deobicei cu persistenţa reflexelor primitive şi
• 3. excluderea unei afecţiuni neurologice tranzitorii sau
progresive
DIAGNOSTIC

• În bilanţul bolnavilor cu PC trebuie incluse:

 radiografia de bazin (datorită frecvenţei mari a luxaţiei de şold);
 examenul oftalmologic;
 testarea nivelului de dezvoltare intelectuală (QI şi QD);
 EEG;
 potenţialele evocate;
 angiografia (în suspiciune de malformaţie vasculară).
diagnostic

• Neuroimagistica ->80% prezinta anomalii la imagistica, asa cum ar fi

leucomalacia periventriculara ,urmare a hemoragiei intraventriculare
la marii prematuri.
-alte leziuni ar mai fi infarcte corticale in aria
cerebralei mijlocii cu hemipareza, in ganglionul bazal si leziuni
talamice in paralizia cerebrala cu distonie;
-malformatie cerebrala si encefalomalacia
generalizata in tetrapareza spastica.
-IRM este mult mai eficient in a vedea anomaliile in
comparatie cu CT.
TRATAMENT

1.Reeducarea neuromotorie reprezintă tratamentul de bază în PC

• Fizioterapia clasică pasivă şi activă nu are indicaţii în primii ani de viaţă. În
practică sunt utilizate metodele de reeducare neuromotorie (Bobath,
Vojta) bazate pe stimulări multiple la nivel senzitivo-senzorial şi
kinestezico-postural, ce determină activarea şi facilitarea circuitelor
neuronale care induc o activitate motorie corectă şi finalizată.
• Alegerea metodei de reeducare neuromotorie succede diagnosticului clinic
precis, chiar etiopatogenic dacă este posibil şi unei cunoaşteri complete a
potenţialului normal şi patologic al bolnavului. Tratamentul „trebuie să fie
individualizat”, răspunsurile copilului constituind principala modalitate de
control a variatelor alegeri efectuate
TRATAMENT

• 2. Tratamentul medicamentos al spasticităţii cu diazepam, baclofen, mydocalm,

clorzoxazonă s-a dovedit a avea rezultate modeste. Toxina botulinică poate fi eficace în
unele cazuri de PC spastică numai în asociere cu kinetoterapie permanentă.
3. Tratamentul ortopedic are ca scop corectarea deformărilor responsabile de
dezechilibrul static şi dinamic, acesta reprezentând doar o etapă din programul
reabilitativ.
4. Rizotomia selectivă posterioara a radacinii nervului senzitiv L2-S1 pentru a
reduce excitarea nervoasa asociată unui program de reeducare neuromotorie a adus
beneficii în unele cazuri de PC uşoară sau medie cu intelect normal.
• 5. Tratamentul complicaţiilor se referă la tratamentul crizelor epileptice asociate,
cu antiepileptice corespunzătoare tipului de crize.
6. Îndrumarea şcolară şi profesională a copiilor cu PC va ţine cont de retardul
mental asociat, tulburările de vorbire şi scris, precum şi de alte probleme asociate
PARALIZIA CONGENITALA DE
PLEX BRAHIAL
MEDIC REZIDENT ROIU ANETA
• DEFINITIE
EPIDEMIOLOGIE
FACTORI DE RISC
TABLOU CLINIC
AFECTIUNI ASOCIATE
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
COMPLICATII
DEFINITIE

• Afectiune a plexului brahial in timpul nasterii, descrisa ca paralizia ERB

cand afecteaza radacinile superioare C5-C6 sau C7, paralizie KLUMPKE
cand este afecat in totalitate-paralizie totala.

EPIDEMIOLOGIE
1-2nn/1000 nn

FACTORI DE RISC - G mare la nastere, distocie de umar, nastere

traumatica, prezentare pelvina,multipare.
CLINIC

Tablou clinic :
paralizie Erb atunci cand afecteaza radacinile superioare C5-C6 sau C7
(80%) membrul superior atarna balant, inert datorita datorita paraliziei
muschilor: deltoid, biceps brahial, brahial, brahioradial si este rotat medial.
Copilul poate misca degetele, flecta mana.
paralizie Klumpke cand atinge radacinile C8-T1-sunt paralizati muschii
antebratului si mainii.
paralizie totala- intereseaza intreg membrul superior, este asociata cu tulburari
simpatice (sindrom Claude Bernard Horner), vasomotorii
(cianoza, edem, paloare), senzitive (afectarea sensbilitatii exteroceptive tactile
fine, grosiere, termice, dureroase) respiratorii (paralizia de nerv frenic)
AFECTIUNI ASOCIATE

• paralizie faciala
• Cefalohematom
• Fractura de humerus sau clavicula
• Torticolis
• Leziuni ale coloanei verterbrale
DIAGNOSTIC

• Diagnosticul se stabileste, de obicei, prin examen clinic.

Radiografia umarului si portiunii superioare a bratului trebuie
efectuata pentru a exclude leziunile osoase.
La copii la care se pune in discutie interventia chirurgicala,
electrodiagnosticul , potențiale de acțiune a nervilor senzoriali si
studiile imagistice (CT-mielografia sauMRI) pot procura informatii
utile
TRATAMENT

• este divizat intr-un tratament fizical kinetic si interventii chirurgicale.

• Scopul este de a normaliza functionalitatea membrului superior, a optimiza

regenerarea nervoasa si a permite flexia cotului si stabilizarea umarului.

• Interventiile chirurgicale sunt indicate daca rezistenta antigravitationala nu

este prezenta la niv cotului pana la 6 l

• Interventii neurochirurgicale – liza cicatricilor si a tesutului fibrotic,

realizarea de anastomoze “cap la cap”cu transfer de nerv sural sau mare
auricular si neurorafie specifica.
 TRATAMENT
• Fiziokinetoterapia este de o importanta primordiala in recuperarea paraliziei
obstetricale de plex brahial ducand la obtinerea unor rezultate pozitive daca este
dozata corespunzator si daca este insotita de folosirea ortezelor.

• Urmatoarele obiective sunt esentiale in realizarea programului de kinetoterapie:

•
1.Prevenirea redorilor articulare si a pozitiilor disfunctionale;
2.Stimularea tonusului musculaturii paralizate;
3.Mentinerea tonusului musculaturii normale;
4.Prevenirea si tratarea fenomenelor vasculotrofice;
5.Reeducarea musculaturii reinervate;
6.Castigarea functionalitatii si abilitatii membrului superior.

• Complicatii :
• Atrofii musculare, contracturi, dificultati in dezvoltare, displazie glenoidala sau
subluxatie poserioara
TRAUMATISME VERTEBRALE
MEDIC REZIDENT ROIU ANETA
EPIDEMIOLOGIE SI FACTORI DE RISC

-3-5% apar la copii pana la 15 ani;

-20% pana in 20 de ani;
-copii pana in 9 ani sunt mai afectati de patru ori mai mult decat fetele;
• Pana in 15 ani, mai afectati sunt africanii si hispanicii.

• Cauze si factori de risc:-accidente de masina;

-caderi(pana 10 ani);
-sport(15-16 ani).
-50% <10 a- traumatisme la nivelul col cervicale,
- 50% -neurologic intacti si fara anomalii radiografice.;
cea mai comuna la niv C5-C8
clasificare
A –completa- fara functie motorie sau senzitiva la niv segm S4- S5
B- incompleta- pastrarea functiei senzitive fara cea motorie mai jos de
nivelul leziunii , inclusiv segm S4-S5.
C- incompleta- functie motorie pastrata mai jos de nivelul leziunii si
peste jumatate din grupele musculare au un testing <3
D- incompleta- idem , testing >3
E-normal.
PRINCIPII DE TRATAMENT
• Principii de tratament: realiniere, obţinerea şi menţinerea stabilităţii,
îmbunătăţirea recuperării neurologice, recuperare funcţională precoce;
• Conservator (orteze cervicale 8-12 săptămâni, guler cervical 3-6
săptămâni) şi chirurgical (ORIF);
• Nivelul neurologic decide extensia ortezelor si consumul energetic
• Profilaxia trombozei venoase nu e inca unanim acceptata.
SPINA BIFIDA
MEDIC REZIDENT ROIU ANETA
DEFINITIE

Malformatie a maduvei spinarii cauzata de inchiderea anormala a plicelor

neurale in saptamanile 3-4 de sarcina. Anomaliile care se produc, denumite
defect de tub neural, pot afecta meningele, vertebrele, musculatura si
tegumentele.
EPIDEMIOLOGIE,FACTORI DE RISC
• Epidemiologie -0.1-0.2%; -recurenta in cazul unui copil cu
NTD 2-5%; in cazul a doi copii recurenta creste la 10-15%
• Factori de risc –
• F de mediu –hipertermia in primele 28 z (provocata de febra
mamei, sauna..)
• F ocupationali- expunerea la solventi , muncitori in agricultura
• F nutritionali- deficit de folat
• F matern – obezitate, diabet; medicatie (ac valproic, medicatie
antiretrovirala,isotretinoin, metotrexat)
• Diagnostic :
• Screening prenatal- alfa fetoproteina crescuta, Us- semnul “lamaiei “sau
“bananei”; amniocenteza
• Spina bifida oculta – defect osos fara hernierea elementelor neurale
- incidenta intre 5-36% dintre adulti
- marca –gropita, smoc de par, nev
Meningocel –defect osos cu hernierea meningelui dar fara tesut neural
- examinare normala
Meningomyelocel – hernierea meningelui si a elementelor neurale
- hidrocefalie in 80-90 %;
- 75% lombosacrat
Regresie caudala – absenta sacrumului si a unei parti din coloana
lombara;
- factori de risc – diabet matern; asociere cu stenoza
anorectala, modificari cardiace, renale,
DIAGNOSTIC

• La ex.fizic principalul semn descoperit este un anumit grad de

disfunctie motorie si senzitiva. Afectarea neurologica depinde de
nivelul leziunii; paralizia poate fi flasca sau spastica.
• Afectarea mb inferioare – fct de nivelul leziunii:
• -grupul toracic – inervatie prez la MS ,fara miscari voluntare ale MI;
tind sa prezinte afectare severa a creierului si deficite cognitive
asociate;cifoscolioza in 80-100%
• - grupul lombar – activitate motorie a flexorilor si adductorilor
coapsei; absenta miscarii extensorilor,abductorilor,miscarilor gleznei,
genunchiului
DIAGNOSTIC
• L1-3- luxatie timpurie de sold si scolioza; se pot deplasa cu orteza fixa
solf-genchi –glezna
• L4-5 – luxatie tarzie de sold ; scolioza in 5-10%; vezica neurogena
• - grupul sacral – miscari in toate grupele musc ale coapsei si
genunchiului.

• Afectarea membrelor superioare

Implicarea este frecventa; spasticitatea MS – 20 % din cazuri. Lipsa
coordonarii este asociata cu malformatia Chiari,deficitelor motorii si
dezvoltarea tardiva a dominantei manuale. ; copii au deficit in
efectuarea miscarilor de finete.Instalarea acuta a slabiciunii si
spasticitatii pot fi rezultatul disfunctiei neurologice progresive
Management
• Inchiderea poate surveni in primele 24-48 h ;
• Reabilitarea trebuie sa fie focusata pe antrenarea dezvoltarii
mobilitatii si prevenirea deformarilor
• Functie de nivelul deficitelor se pot utiliza orteze, scaun cu
rotile sau alte mijloace
• Alte complicatii asociate :
• Colonneurogen, incontinenta fecala, si constipatie
• Obezitate
• Alergie la latex, reactii incrucisate la Kiwi, banana, avocado,
alune
• Paralizii oculare, tulburari ale deglutitiei, fonatie anormala
• Syringomielia
complicatii

• -tulburari cognitive, cand apar probleme la nivel inalt-mai sus T12 cu

hidrocefalie si cu anomalii cerebrale severe;
- malfunctie- cefalee, voma, tulburari de personalitate, tulburari
de concentrare,
- in cordonul lung, in care copilul este inlantuit -spasticitate,
forta scazuta, scolioza, deteriorarea statusului neurologic, contracturi
musculare, mers deviat, dureri de spate.