Sunteți pe pagina 1din 97

Paraliziile cerebrale infantile:

generalitati, membrul toracic si


membrul pelvin
Indrumator: Prof.Dr. Botez Paul
Autor: Dr. Gheorghevici Teodor Stefan

Definitie
Encefalopatie nonprogresiva si neereditara,
permanenta, aparuta in perioada pre- si
perinatala, caracterizata prin alterarea in
variate grade a functiilor motorii,
senzitive si intelectuale.
"static encephalopathy
Cerebral palsy
IMOC
IMC

dezordine ireversibila , permanenta si


imuabila a posturii si a motilitatii datorate
unei disfunctii a creierului inainte ca
dezvoltarea sa interna sa fie completa
Berlin1966, Edinburgh 1969.

Incidenta

0.6 5.9 in functie de statusul socioeconomic al parintilor, mediu si


ingrijirile obstetricale si pediatrice

Etiologie
cauze prenatale
cauze natale
cauze postnatale

Cauze prenatale
leziuni cerebrale congenitale TORCH cataracta, defecte
congenitale de cord, surditate, retard mintal
eritroblastoza fetala
anoxia apoplexia uteroplacentara, infarctul placentei, boli
respiratorii/ cardiace ale mamei
dependenta de alcool sau droguri
tulburari metabolice ale mamei DZ, hipertiroidism, tulb.
mentale
malformatii congenitale rahischizis microcefalie
hemoragia materna si proteinuria severa, hemoragia
vaginala in lunile VI - IX

Cauze natale
asfixia sau traumatismele din timpul travaliului distocii,
nasteri prelungite, hic, ruptura venei galen( para- sau
tetraplegii spastice), avc fetal (hemiplegie)
prematuritatea (<2200g, < 37 saptamani) creier imatur,
detresa respiratorie encefalopatie ischemic-hipoxica
augmentarea oxitocinica
scor apgar mic
icterul neonatal, forme severe netratate, incopatibilitatea rh
prezenta pelvina la nastere

Cauze postnatale

encefalitele, meningitele
asfixia prin inec
accidente vasculare
extirparea unei tumori cerebrale
intoxicatia cu plumb
convulsiile neonatale

Anatomie patologica
leziuni ale:
cortexului
bazei creierului
cerebelului
cerebrale difuze

hemoragii subdurale,
subarahnoidiene,
intracerebrale difuze
necroze ale substantei albe
pseudochisturi

Fizipatologie
Spasticitatea tulb. refl. miotatice si
cresterea rezistentei la miscare
tulburari de crestere musculara
insuficienta cresterii musculare in ciuda
indicatorului de crestere osoasa
tulburari osteoarticulare luxatia soldului,
deformari importante ale articulatiilor mari

Tabloul clinic in paralizia cerebrala spastica

hemoragii in ariile 4, 6 Brodmann


~ sdr. piramidal
hipertonie musculara elastica ( in lama de briceag)
muschii antagonici sunt hipotonici
ROT vii, polikinetice, cu clonus
MS: umar in RI, cor in semiflexie, antebrat in
pronatie, pumn cu degete flectate, cu policele in add.
Si opozitie
MI: coapse in RI si ADD, genunchi flectati, picior in
varus equin
Mers rigid, forfecat
Boala Little: coxz flecta-adducta, genu flexum,
picior varus-equin

Tabloul clinic in paralizia cerebrala


atetozica
Leziunea este situata la baza creierului
sau in trunchi si afecteaza intregul corp
miscari involuntare, neregulate, rapide
sau lente, atenuate de repaus, accentuate
de un efort voluntar, miscare, emotii,
stimulari senzitive, care dispar in somn
reflexele primitive sunt prezente mai mult
timp
miscarile voluntare genereaza tensiune
musculara (tensiune atetozica)

tensiunea atetozica afecteaza mainile,


picioarele, muschii fetei, limbagrimase,
drooling.
Disartrie atetozica (10-20%)

Tabloul clinic in paralizia cerebrala


ataxica
Este afectat cerebelul
Afectarea echilibrului, perceptia inaltimii, tremuraturile,
hipotonia
Mers nesigur, ebrios, cu baza larga de sustinere, talonat
Dificultati in ralizarea mscarilor rapide si precise
Nistagmus
Potential evolutiv bun

Tabloul clinic in formele mixte


Este determinat de prezenta unei leziuni in
mai mult de o arie
Lez. In mezencefal atetoza
Lez. A cortezului spasticitateapierderea
aechilibrului si existenta reflexelor
primitive

Rigiditatea
este determinata de asfixia prelungita dupa
nastere sau hemoragii multiple punctiforme
prin staza venoasa cerebrala
Pierderea elasticitaii muschilor (hipertonie
plastica cu raspuns in teava de plumb)

Tremorul
Cauzata de encefalite, rar congenitala
Forma extrapiramidala in care apare
miscarea involuntara cu caracter repetitiv,
de mica amplitudine, pendulara

Formele disfunciei musculare

f. spastice
65 %
f. atetozice 10 %
f. ataxice
5%
f. mixte
12 %
f. hipotonice 1 %

Diagnosticul paraclinic
CT pune in evidenta arii slab dezvoltate,
chisturi sau alte leziuni
RMN imagini bune ale structurilor
juxtaosoase
Ecografie mai putin precisa, poate detecta
chisturi sau alte structuri anormale
Pneumoencefalografia si EEG

Formele neurologice
Piramidale: hemiplegia, diplegia,
paraplegia, tetraplagia
Extrapiramidael: atetozice, ataxice

Formele topografice
monoplegia foarte rara
hemiplegia ambele extremitati de aceeasi parte, MS>MI,
frecv. spastica
paraplegia ambele MI, frecvent spastica
triplegia , frecvent spastica/diskinetica
tetraplegia 4/4, spastica/mixta
diplegia - 4/4, MS<MI
dubla hemiplegie rara, MS>MI, frecvent spastica
afectarea globala cap, gat, trunchi si 4/4; diskinetica/
atetozica, refl. primitive, echilibrul afectat

Functie de tonusul muscular


hipertonici/ hipotonici/ normotonici
tonusul este variabil in functie de orientarea
spatiala si stabilitatea emotionala
IMOC atetozica sunt hipotonici la nastere,
devin hipertonici odata cu cresterea
IMOC ataxici sunt hipotonici la nastere si
raman la fel

In functie de severitatea bolii


Forme usoare (25%)
pacient urmarit ambulator, independent
adeseori nediagnosticat
picior plat prin retractia tend. Achilean, atetoza limitata

Forme medii/moderate (50%)


necesita ajutor in activitatile zilnice, defecte de vorbire sau handicapuri
asociate

Forme grave/severe ()25%


spasticitatea se sumeaza cu rigiditatea, atetoza
contractii tonice, diformitati ale trunchiului/ membrelor

Forme cu handicapuri asociate


tulburari mentale
convulsii/ epilepsie prezinta convulsiii tonicoclonice
tulburari de crestere sdr.deficitului de crestere
afectarea vederii si auzului strabism,
hemianopsie, ambliopie, surditate
tulburari senzoriale tulburari in discriminarea a
doua puncte, stereognozie, pierderea sensibilitatii
in unele cazuri

Examenul clinic al nou-nascutului


Se efectueaza in prezenta mamei
3 etape
1. Atitudinea si miscarea spontana (culcat pe spate,
atitudinea capului, miscari spontane)
2. Activitatile provocate (studierea reactiilor
posurale, redresare si echilibru)
3. Cercetarea reactiilor si reflexelor (primare, tonice
sau clasice) confirmarea maturitatii SNC

Examenul clinic al copilului mare


si adultului
Studiul neurologic
1. Nosologic diferentierea atatozei de
spasticitate si a tensiunii atetozice de
atitudine vicioasa spastica
2. Topografic
3. Studiul sensibilitatii

Examenul ortopedic
1. Descrierea morfologica cu examinarea
subiectului in decubit, ortostatism si in
mers
2. Descrierea atitudinilor vicioase
3. Descrierea amplitudinii articulare active si
pasive
4. Reactia la incercarea de corectie

Examenul functional evalueaza nivelul


functional de la gestul imposibil (0) la gest
posibil dar nesigur (50), pana la normal
(100)

Evolutie si prognostic
Leziunile sunt definitive, nu pot fi vindecate, dar sunt
susceptibile de ameliorare
Formele spastice evolueaza in 3 etape:
1. a dezechilibrului muscular lungimea musc. se modifica
prin indepartarea insertiilor osoase
2. a pseudocontractiilor tendino-musculare partial
reductibile
3. a diformitatilor osteoarticulare distributia presiunilor
asupra cartilajelor de crestere fac corectia imposibila
Lez. sist. extrapiramidal si cele cerebeloase lez corectabile

Complicatii
Incontinenta urinara:
enurezis
mictiuni necontrolate in timpul efortului fizic
pierdere lenta

Controlul slab al muschilor gatului, gurii,


limbii drooling
Dificultati in alimentatie, masticatie

Tratament
T. profilactic
T. curativ
o t. fizioterapic, comportamental
o t. medicamentos
o t. ortopedico-chirurgical

Tratamentul profilactic

Supravegherea sarcinii
Evitarea nasterii laborioase
Reanimarea corecta a n.n asfizxiat
Medicatie de prevenire a atacului vacsular
neonatal
Medicatie pt. intarzierea travaliului (n.n cu
greutate mica la nastere)

Medicatie antispastica Baclofen


Doze mici de toxina botulinica
Tratamentul mamei cu sulfat de magneziu
rol in dezvoltarea cerebrala si in prevenirea
hemoragiei cerebrale

Tratamentul curativ
Scop:
Ameliorararea maturitaii emotionale
Independenta fizica si socio-economica
Dezvoltarea capacitatilor cognitive,
limbajului si a comunicarii

Prognostic slab
Reflex tonic al gatului
Reflex Moro persistent
Contractie puternica a m. extensori la
suspensia vertical
Reflex persistent al gatului
Absenta reactiei normale de parasuta
dupa 11 luni

Echipa

Medic pediatru, pediatru neurolog


Ortoped
Fizioterapeut
Logoped
Ergoterapeut
Asistent social
Psiholog
Educator

Tratamentul fizioterapic, comportamental

Prevenirea distrofiei musculare


Evitarea fixarii rigide
Reeducarea echilibrului, mersului, posturii
Prevenirea diformitatilor
Masaje
Cure balneare
Ionizari
Galvanizari
Faradizari

Tratamentul medicamentos
Diazepam relaxant general
Baclofen blocheaza impulsurile de la
maduva catre fibra musculara
Sulfat de amfetamina 3mg, 1-3 cps/zi
Fenitoin 1-2 cps/zi
Fenobarbital - anticonvulsivant

Tratamentul ortopedic
Orteze de corectare a diformitatilor
Corsete
Sustinatoare plantare, orteze diverse

Intr-un studiu pe 204 pacienti, Lee (1982)


concluzioneaza :
Indiferent de tipul de afectare, ortezarea a fost
ineficienta in:
- prevenirea nevoii de interventii chirurgicale
pentru a corecta diformitile
- prevenirea recidivelor dupa operatie
- mbuntirea mersului

Experiena n gestionarea copiilor cu PC,


cu sau fr spasticitate, duce la concluzia c
ortezarea are loc foarte mic
n gestionarea acesteia, cu condiia ca pacientul sa
efectueze fizioterapie adecvata
i deformarea fix sa fie tratata prin
fizioterapie combinata cu chirurgia
Sharrard, 1976

Tratamentul chirugical - principii


indicat frecvent la pacientii spastici mai putin la cei
diskinetici
se efectueaza dupa evaluarea completa a pacientului
trebuie perfect corelat cu programul de antrenament
postoperator
momentul optim este cand reeducarea stagneaza
momentul operator nu trebuie amanat
trepied reeducare ortopedie - chirugie

Paralizia cerebrala spastica preveniera


aparitiei diformitatilor prin echilibrarea
balantei musculare, corectia retractiior
tendinoase
Paralizia cerebrala atetozica corectia
diformitatilor posturale
Paralizia cerebrala rigida - contraindicat

1. Corectia diformitatilor statice: alungiri


tendinoase, capsulotomii, fasciotomiii,
osteotomii; Dinamice: alungire musculotendinoasa, tenotomii, miotomii
2. Refacerea echilibrului muscular:
transferuri tendinoase
3. Stabilizarea articulatiilor: artrodeze

Chirurgia neurologica centrala

Operatii pe maduva spinarii (mielotomie longitudinala)


Chirurgie cerebrala stereotactica (ablatie pe cortex)
Interventii pe nucleii cerebelosi profunzi
Interventii pe talamus in lez. extrapiramidale
Stimulatori electrici pe suprafata cerebelului
Admin. Baclofen intratecal
Rizotomia lombara posterioara selectiva (tech.Oppenheim)

Chirugia membrului superior umarul


Add+Ri
Neurectomia n. motori este contraindicata
Eliberarea anterioara a umarului (tech.
Fairbanks si Sever sectionarea tend. M
pectoral, apof. Coracooide, insertiei
coracobrahialului, marginii inf. a m.
subscapular)
Osteotomia de derotatie a humerusului (1020)

Cotul
Eliberarea contracturii in flexie
Daca flexorii sunt spastici iar extensorii
normali tech. Scaglietti-Gosset
(dezinsertia si coborarea m.
epitrohleeni)dezinsertia bicepsului, a
radialilor, rotundului pronator, capsulotomie

Contractura fixa in flexie>45 - eliberare dupa


tehnica Mital (sectionarea aponevrozei
brahialului anterior/ miotomia lui, excizia
expansiunii fibroase a bicepsului brahial si
plastie in Z a tend. bicipital cu cotul in
extensie)
Post operator AG cu cotul in extensie maxima,
dupa 5 zile kinetoterapie cu AG bivalv, la 21
incerce recuperarea prono-supinatiei

Antebratul
Pronatie reeducare sustinuta
Spasticitatea rotundului pronator/ patratului
pronator - dezinsertia rotundului pronator
(Denischi, Judet) cu dezinsertia superioara
(Gosset, Swanson-Inglis si Cooper sau
Williams si Haddad)

Pronatie corectata pasiv neurotomia si


transplantarile tendinoase (trecerea dorsala
a cubitalului anterior si fixarea pe marginea
dorsala a radiusului- Steindler sau pe al
doilea radial extern Green si Banks)
Neurotomia filetelor nervoase provenite din
n. median si destinate m. rotund pronator?
Osteotomia de derotatie a radiusului
(Pollack si Sharrad)

Pumnl si mana
Anamneza atenta cu stabilirea tipului de
IMOC
Blocaje neuromusculare prin injectari cu ag.
anestezici/ fenol
Candidatul ideal: hemiplegic spastic, cu
suficienta inteligenta capabil sa coopereze si
care foloseste intr-o oarecare masura mana

Contractura in flexie a pumnului si degetelor

Cea mai frecventa


Clasificarea Zancolli, Goldner si Swanson:
Tip1 extensie activa a degetelor posibila cu flexia pumnului<20
Tip2 extensie activa a degetelor posibila cu flexia pumnului>20
Subtip 2A pacientul poate extinde voluntar pumnul cu degetele
flectate (extensorii pumnlui functioneaza, iar flexorii nu snut
foarte spastici)
Subtip 2B miscarea imposibila(extensorii sunt paralizati)

Tip 3 contractura severa in flexie

In tipul 1 tenotomia cubitalului anterior+ alungirea


tendoanelor flexorilor (Tadjikian)
Alunecarea-dezinsertie partiala a tend. flexorilor (tehn.
Inglis si Cooper), sau extinsa (tehn. Williams si Haddad)
In subtipul 2A transplantari tendinoase tip Green, Keats
sau Steindler
In subtipul 2B relaaxrea originii flexorilor pumnului si
degetelor, a flexorilor policelui si rotundului pronator
(Scaglietti-Gosset)
In tipul 3 artrodeza de pumn dupa 14 ani excizia
primului rand de oase carpiene

Adductia policelui in palma


Clasificarea House, Gwathney si Fidler:
Tip 1 simpla contractura in add. A
metacarpianului (dezinsertia add. police,
opozantuluisi primului interosos dorsal)
Tip 2 tip 1+ contractura in flexie a artic MCF (+
tenotomia scurtului flexor al policelui)
Tip 3 hiperextensie/ instabilitate a artic. MCF ()
Tip 4 flexie permanenta MCF (+ eliberare flexor
lung al policelui)

Deformarea in gat de lebada


este rara
tenodeza FSD la falanga I
(Swanson)
sutura in veston a capsulei
MCF ventrale (Goldner)
operatia in zig-zag (Zancolli si
Adams)

Instabilitatea policelui
Datorita hipertoniei extensorilor
policeluisubluxatie posterioara MCF
La adult artrodeza
La copil tech. Adams sau Zancolli

Soldul in adductie
Coxa adducta este cea mai frecventa dimormitatea
in PC
Indicatia chirurgicala scaderea abductiei la <40,
Daca forta musculara a abductorilor este evaluata
la 3-4 (tenotomia adductorilor gracilis, rar
scurtul adductor, niciodata marele adductor).
daca, este < 3 (tenotomie + neurectomia ram. ant.
obturator)

Postoperator: AG in ABD, E, RI 3
saptamani (copii < 5 ani), 4 saptamani la
copiii mari

Coxa flecta
Tenotomie de iliopsoas (40>CF>20)
Eliberarea tensorului fasciei lata, pectineu,
capsulotomie anterioara, lig. Iliofemural
(CF>50)
Osteotomie intertrohanteriana de extensie
(CF>60)
Postoperator imobilizare
in AG 6 saptamani

Soldul in rotatie interna


Transplantarea ischiogambierilor mediali la
genunchi posterolateral spre fata anterioara
a condililor femurali lateraliosteotomie
subtrohanteriana sau supracondiliana de
femur.
Postoperator imobilizare in AG 6 saptamani

Diformitatea in extensie
Daca < 30, tenotomie de alungire a
ischiogambierilor tech. Tachidjan

Luxatia coxofemurala

Luxatie paralitica
Descoperita la 6-9 luni de viata
Mecanism: F+ ADD> ABD
Anteversie ~69 si valgus 154 -160

Hip subluxation ( partially out )


Reimers migration index
Dislocated

Subluxated
50 %

Genu flexum
Mecanism:

Insuficienta muschilor abdominali


Insuficienta muschilor coxofemurali
Contracturaspasticitatea flexorilor
Contracturaspasticitatea adductorilor
Contracturaspasticitatea tensorului fasciei lata
Insuficienta cvadricepsului
Contracturaspasticitatea ischiogambierilor
Contracturaspasticitatea tricepsului sural
Insuficienta tricepsului sural

Tratamentul conservator
Mentinerea activa si pasiva a extensibilitatii
Evitarea perioadelor prelungite in pozitie
statica
Obtinerea unui echilibru suficient si
siguranta in ortostatism

Tenotomia
Frecvent - gracilis si semitendinosul
dezavantaje: pierderea fortei de flexie a
genunchiului
Reducerea stabilitatii posterioare a
pelvisului

Alungirea
Permite corectia graduala
Gracilisul si
semitendinosul - in
treapta/ alunecare
Semimembranosul si
bicepsul - sectionarea
aponevrozei

Transferul
Transferul ischiogambierilor pe condilul
femural ipsilateral
Sectionarea retinaculului patelar si medial
(tech. Egers, 1952)
Transfetul complet al ischiogambierilor in
F> 20, sectionarea retinaculelor patelare
(tech. Egers si Evans, 1963)

Semimembranosul poate si alungit prin


sectionarea aponevrozei, fara transfer
Gracilisul si semimembranosul cei mai
ofensivi muschi
Tenotomia gracilisului
Semimembranosul si bicepsul sunt alungiti
prin sectiune aponevrotica la pac. cu 5-10
contractura

Retrodevierea (retropozitia)
Eliberararea ischiogambierilor de pe insertia
lor ischiatica - techn. Seyman si Sharrand
(1968)

Marirea fortei cvadricepsului


Techn. Egers
Transferarea ischiogambierilor la nivel
patelar
Avansarea tendonului patelar
Postoperator imobilizare in AG 3-4
saptamani

Genu recurvatum
Aparent E+RI = proeminenta condiulului
femural medial
Mecanic pacienti cu contractura achileana
si cvadriceps puternic
Hipotonic pacienti cu musculatura
hipotona, prezinta recurvatul necesar
stabilitatii in ortostatism si mers
Iatrogen dupa release-ul ischiogambierilor
aparat ortopedic la 170

Glezna si piciorul in PC

Echin
Valgul
Varus
Piciorul cav
Adductia piciorului si hallux valgus
Degetele in ciocan

Diformitatea in echin
Apare prin contracturas spastica a tricepsului sural si hipotonia
antagonistilor
Depistata precoce tratament conservator stretching 6 ore pe zi
(Tardieu and Tardieu)
AG au efect inhibitor asupra refl. Plantar si sunt indicate la copii<3 ani
Corectia chirurgical cand tratamentul conservator esueaza
Alungirea tendonului achilean prin tech. deschise (White, Hauser),
percutan sau tenotomie semideschisa de alunecare
Capsulotomie posterioara rar folosita
Alungirea muschilor gastrocnemieni (tech. Strayer)
Transferul FLH si FLD trcuti prin membrana interosoasa si inserati pe
MT IV (tech Hiroschima)
Neurectomia n. tibial (tech. Phelps, tech. Eggers)

Tehnica White

Postoperator AG CP 3 sapt.
+ GP 3 sapt.

Tech. Moreau si Lake

Tenotomie semideschisa achileana

Tech. Strayer

Tech. Vulpius

Tech. Phelps

Diformitatea in varus
Frecvent insotita de echin
Determinat de contractura m. tibial posterior si in mai mica masura a
m. triceps sural
Alungirea tendonului tibial posterior( in Z, in trepte, prin alunecare)
Redirectionarea tendonului tibial posterior spre maleola tibiala (tehn.
Baker si Hill) sau spre fata dorsala a piciorului prin membrana
interosoasa
Transferul tendonului tibial posterior scindat la tendonul scurtului
peronier, langa insertia lui (tehn. Kamfer)
Transferul tendonului tibial anterior (tehn. Hofer)
Transferul tendonului ELH si al TA la baza MT II sau V (tehn. Toheri)
Osteotomia calcaneului (tehn. Dweyer osteotomie de inchidere)

Transferul tendonului tibial posterior scindat la tendonul scurtului


peronier, langa insertia lui (tehn. Kamfer)

Alungirea tendonului tibial posterior

Tehn.Kaufer

Transferul tendonului tibial anterior tehn. Hoffer

Osteotomia calcaneului - tehn. Dweyer

Diformitatea in valgus
Este mai frecvent ca varusul si mai greu de
corectat
Determinata de contractura muschilor
peronieri si a altor muschi eversori, in
contextul hipotoniei muschilor inversori
Initial trebuie tratat ortopedic cu pantof
inclus

Alungirea sau mutarea insertiei tendoanelor


muschilor peronieri (tehnica Fulford)
Alungirea tendonului achilean
Artrodeza extrraarticulara a articulatiei subtalare
(operatia Grice)
Osteotomia orizontala a calcaneului (Baker si Hill)
Osteotomia de alunecare si deplasare mediala a
calcaneului

Operatia Grice
intre 4 si 9 ani
Indicata
Corectarea luxatiei capului
talusului
buna a sulcus tali
Avivarea
Inserarea in pozitie buna a
grefonului
in unghi drept fata
de axa mobilitatii
Fixare interna si imobilizare
inm
AG

Tehn. Baker si Hill

Diformitatea calcaneului si piciorul cavus


Adesea secundara alungirii excesive sau repetate a
tendonului achilean
Primara spasticitatea dorsiflexorilor + triceps sural slab
Stabilizarea articulatiei subtalare operatia Grice
Transferul tendonului tibialului anterior, posterior pe
calcaneu pentru tonifierea flexiei plantare (Bleck)
Osteotomia in semicerc a calcaneului pentru a lungi
piciorul si a ridica baza calcaneului (Samilson)

Diformitatea in adductie a piciorului


Determinata de muschiul adductor al
halucelui
Apare dupa alungirea tricepsului sural
Rezectia cu 2,5 cm a tendonului si
muschiului abductor a halucelui (Bleck)
La copilul mare osteotomia de baza a MT,
realiniere si fixare interna

Diformitatea in hallux valgus


Secundara echinovalgusului sau torsiunii
externe a tibiei
Tendonul ELH se subluxeaza intre MT1 si
MT2, actionand astfel ca adductor activ al
halucelui
Corectia echinovalgusului, a calcaiului valg
si a torsiunii externe a tibiei
Alungirea tendonului ELH sau artrodeza
MTF

Degetele in ciocan
Frecvent intalnite la adolescentii cu PC
Capsulotomia articulatiei MTF, tenotomia
ELD si artrodeza interfalangiana proximala
Dupa maturizarea scheletala, diformitatile
restante pot fi corectate prin tripla artrodeza

Bibliografie

Antonescu D Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006


Atlas of the Hand Clinics - The Upper Limb in Cerebral Palsy, Vol 19, Issue 4, Pages 545-716
(November 2003)
Botez Paul - Ortopedie - Iasi, 2008
Canale S. Terry - Campbell's Operative Orthopaedics 11 Ed, Elsevier, 2007
Chapman Michael W. - Chapman's Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001
Denischi A., O. Medrea i colab. - Tratat de patologie chirurgical (E. Proca), vol.III, Ed. Med., Buc.,
1988
Hausdorff Jeffrey M. - Gait Disorders - Evaluation and Management -, Taylor & Francis, 2005
Kaltenbom Freddy M. - Manual Mobilization of the Joints Vol I - The Extremities, Traudi, 2006
Nelson Textbook of Pediatrics 18 Ed - Bone and joint disorders - Elsevier, 2007
Ponseti Ignacio V. - Congenital Clubfoot. Fundamentals of Treatment -, Oxford University Press,
1996
Staheli Lynn T. - Practical Pediatric Orthopedics 2 Ed , Lippincott Williams & Wilkins, 2006
http://www.mendeley.com/research/anterior-elbow-release-spastic-elbow-flexion-deformitychildren-cerebral-palsy-1/#
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13830092
http://tematicas.es/salud/articulo/le-genu-flexum-spastique-resultat-du-traitement-chirurgical/
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2804%2916207-7/fulltext