IRSAY LÁSZLÓ POPA ALINA

ORTEZE ȘI PROTEZE

Coordonator: Irsay László

IRSAY LÁSZLÓ POPA ALINA

ORTEZE ȘI PROTEZE
Coordonator: Irsay László

Cluj Napoca
2016
 © EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU”
CLUJ-NAPOCA

Orteze şi proteze

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

IRSAY, LÁSZLÓ
Orteze şi proteze / Irsay László (coord.), Popa Alina. - Cluj-Napoca :
Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-973-693-691-3

I. Popa, Alina

615.477.2

Referenți: Conf. Dr. Ioan Onac, Șef de lucr. Dr. Rodica Ungur

Tehnoredactare computerizată: Alina Popa

Ilustraţii: László Irsay, Alina Popa

Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu
Haţieganu”. Tipărit în România. Nicio parte din această lucrare nu poate fi
reprodusă sub nicio formă, prin niciun mijloc mecanic sau electronic, sau stocată
într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, al editurii.

Copyright © 2016

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca,
400023, str. Victor Babeş nr. 8, tel. +40264597256
Coperta şi tiparul executat la S.C. Cartea Ardeleană S.R.L. Cluj-Napoca,
400210, str. Mecanicilor nr. 48, tel. +40364117246

PRINTED IN ROMÂNIA
CUPRINS

CAPITOLUL I. GENERALITĂȚI ........................................................ 7

I.1. DEFINIŢII .................................................................................. 7
I.2. MATERIALE DE FABRICAŢIE ................................................. 7
I.3. PROCESUL DE FABRICAȚIE .................................................10
I.4. CLASIFICARE .........................................................................11
I.5. PRINCIPII BIOMECANICE DE FABRICAȚIE ..........................15
CAPITOLUL II. ORTEZELE MEMBRULUI SUPERIOR ...................17
II.1. PRINCIPII BIOMECANICE .....................................................18
II.2. CLASIFICARE ........................................................................20
II.2.1. Orteze de umăr ................................................................20
II.2.2. Ortezele de cot .................................................................21
II.2.3. Orteză de pumn-mână-degete .........................................21
II.2.4. Orteze de degete .............................................................24
II.2.5. Orteză de mână-degete ...................................................24
CAPITOLUL III. ORTEZELE MEMBRULUI INFERIOR ....................25
III.1. SISTEME DE CONTROL CU ROL CORECTIV.....................26
III.2. CLASIFICARE .......................................................................33
III.2.1. Orteze de picior ...............................................................33
III.2.2. Orteze gleznă-picior ........................................................34
III.2.3. Orteze genunchi-gleznă-picior ........................................36
III.2.4. Orteze șold-genunchi-gleznă-picior .................................36
III.2.5. Orteze de genunchi .........................................................37
III.2.6. Orteze de șold .................................................................37
CAPITOLUL IV. ORTEZELE SPINALE ............................................39
IV.1. CLASIFICARE .......................................................................39
IV.1.1. Orteze cervicale ..............................................................40
IV.1.2. Orteze cervico-toracice ..................................................41
IV.1.3. Orteze cervico-toraco-lombo-sacrate ..............................41
IV.1.4. Orteze toraco-lombo-sacrate ..........................................43
IV.1.5. Orteze lombo-sacrate .....................................................49
IV.1.6. Orteze sacrate ................................................................49
CAPITOLUL V. ORTEZELE PEDIATRICE .......................................51
CAPITOLUL VI. PROTEZELE ..........................................................53
VI.1. AMPUTAȚIILE ȘI PROTEZELE MEMBRULUI INFERIOR ....54
VI.2. AMPUTAȚIILE ȘI PROTEZELE MEMBRULUI SUPERIOR ..66
CAPITOLUL VII. MERSUL ...............................................................73
VII.1. PARAMETRII MERSULUI ....................................................74
VII.2. CICLUL DE MERS ...............................................................76
VII. 3. ANOMALIILE MERSULUI ...................................................82
CAPITOLUL VIII. DISPOZITIVE DE MERS ......................................85
VIII.1. TIPURI DE DISPOZITIVE DE MERS ..................................87
VIII.2. MODELE DE MERS CU DISPOZITIVE DE MERS .............91
VIII.3. SCAUNUL RULANT ............................................................93
REFERINȚE ....................................................................................101

Autorii au depus eforturi mari pentru a prezenta date ştiinţifice noi,

exacte şi în acord cu standardele actuale la momentul publicării. Chiar şi în
această situaţie autorii, editura, referenţii nu pot fi răspunzători pentru
eventualele omiteri, erori sau pentru consecinţele aplicării informaţiilor
prezentate în această carte. Aplicarea informaţiilor în parte, în situaţii
particulare, se face sub responsabilitatea profesională a practicianului şi
trebuie individualizată.
 CAPITOLUL I. GENERALITĂȚI

Serviciile de reabilitare îndeplinesc scopul de a trata dizabilitatea și de a

crește independența. Dizabilitatea reprezintă o multidudine de factori care țin de
boală, societate sau mediu care impun pacientului o serie de restricții și absența
participării ca și membru activ în societate. Reabilitarea este un exemplu de formă
de terapie în echipă. Din această echipă, ortezistul-protezistul ocupă un rol
important. Acesta are rolul de a lua măsurătorile, apoi confecționa, fabrica aceste
dispozitive. Fiziokinetoterapeutul are rolul de a învăța pacientul folosirea corectă a
ortezelor sau dispozitivelor, de exemplu mersul cu o proteză de membru inferior,
folosirea ortezelor de genunchi etc.
Dezvoltarea ortezării și protezării s-a realizat predominant în secolul XX, și
a fost necesară datorită a trei femonene: primul și al doilea Război Mondial și
răspândirea infecției cu virusul poliomielitei din anii 1950.

I.1. DEFINIŢII

ORTEZA reprezintă un dispozitiv atașat corpului pentru a susține, poziționa

sau imobiliza un segment, a corecta/compensa sau asista diformități. Obiectivul
principal atât pentru orteze cât și pentru proteze este de a reface funcția. Termenul
de orteză derivă din limba greacă (Ορθός, ortho) ceea ce înseamnă “a îndrepta”
sau “alinia”.
PROTEZA este un dispozitiv ce înlocuiește o funcție sau un segment
absent sau o parte a corpului. Termenul provine din limba greacă Prósthesis, ceea
ce înseamnă “a pune”, “a adăuga”; echivalent cu prós (pentru)+thésis (amplasare).

I.2. MATERIALE DE FABRICAŢIE

Ortezele și protezele au un istoric bogat în ceea ce privește cercetare și

implementarea tehnicii. Progresia cea mai semnificativă a avut loc în sec al XX-lea,
când s-au introdus o serie de metode inovative în ceea ce privește materialele și
metodele de fabricație, designul dispozitivelor și implementarea unor cunoștiințe de
biomecanică.

7
 În anii 1970 apare fabricarea cu ajutorul programelor computerizate
(CAD/CAM – computer aided design/manufacture), care a reprezentat un al salt
uriaș în perfecționarea și individualizarea dispozitivelor.
Materialele folosite la începutul secolului trecut au fost reprezentate de
metale, piele și lemn. În ultimii 70-80 de ani o parte din aceste materiale au fost
înlocuite de aliaje ușoare de metal, materiale textile sau plastic. Materialele plastice
au adus un salt în acest domeniu datrită faptului că sunt ușoare, durabile, ușor de
modelat și de întreținut. Selecția materialelor depinde de segmentul care urmează
să fie asistat și de scopul aplicării. Cu cât forțele de încărcare sunt mai mari cu atât
rezisența materialelor trebuie să fie mai mare.
În alegerea materialelor se va ține cont de obiectivele dispozitivului și de
principalele caracteristici ale materialelor folosite: rezistență (strength), rigiditate
(stifness), durabilitate, densitate, rezistență la coroziune.
1. Rezistența unui material este determinată de forța maximă de compresiune
externă la care poate fi expus la încărcare. Această forța este deosebit de
importantă în dispozitivele membrelor inferioare, în care încărcarea forțelor
asociate cu mersul poate fi foarte mare.
2. Rigiditatea este capacitatea materialului de a rezista la forțe de îndoire.
Acesta devine importantă când materialul este supus unei forțe de deformare
sau de îndoire. Rigiditatea mare a unui material se traduce prin flexibilitate
redusă. Se folosesc materiale rigide când se dorește o stabilitate ridicată ( ex.
fractură), iar materiale flexibile se pot folosi în situații care nu necesită
corectarea unei curburi (ex. corset lombar).
3. Durabilitatea unui material este determinată de capacitatea sa de a rezista la
cicluri repetate de încărcare sau descărcare în timpul activităților funcționale.
Sarcini repetate compromit puterea materialului și îi cresc riscul de fisurare
sau rupere. Această problemă mecanică poate fi o problemă la interfața
materialelor cu diferite caracteristici.
4. Densitatea este greutatea materialului pe unitatea de volum, determină
costul energiei în timpul activităților funcționale în timp ce un pacient poartă
un dispozitiv protetic sau ortetic. Deși, scopul este de a oferi un dispozitiv cât
mai ușor posibil, puterea, durabilitate, rezistență la oboseală sunt
caracteristici care necesită un material mai dens.
5. Rezistența la coroziune este gradul cu care materialul este susceptibil la
degradare chimică, mai ales prin oxidare. Multe dintre materialele folosite
pentru orteze sau proteze au o termoconductibilitate înaltă, adică rețin
8
 căldura, ceea ce determină o transpirație mai abundentă. Acumularea de
transpirații facilitează procesul de coroziune. Unele orteze sau proteze de
membru inferior la pacienții cu incontinență pot fi mai ușor penetrate de
lichide biologice, care cresc procesele de coroziune.
6. Ușurința de fabricare, de modelare individualizată.

Piele
Cândva foarte utilizată, actual pielea poate fi găsită, mai ales în proteze,
pentru benzi de susţinere, curele sau acoperirea unor structuri metalice. Calităţiile
practice ale pielii sunt: stabilitate dimensională (nu se întinde), se mulează ușor pe
suprafețe, porozitate, permeabilitate pentru vaporii de apă.

Metale
În mod curent se folosesc 3 categorii de metale: oţel şi alte aliaje, aluminiu,
aliaje de titaniu şi magneziu. Componenta metalică se alege în funcţie de rolul
acesteia şi preferinţele particulare ale pacientului.
Oțelul este un aliaj rezistent, ieftin, durabil, dar foarte dens (greu) și nu
rezistă la coroziune. Componentele metalice din oțel pot fi învelite cu un film subțire
de crom care oferă rezistență la procesele de oxidare.
Aliajele de aluminiu sunt foarte potrivite pentru fabricarea de orteze și
proteze pentru că prezintă un raport rezistenţă/greutate bună și sunt rezistente la
coroziunile atmosferice, dar nu și la secrețiile biologice acide sau alcaline
(transpirații, urină).
Aliajele de titaniu și magneziu sunt folosite frecvent în fabricarea de
proteze, rar la orteze. Au o rezistenţă similară cu oţelul, dar densitatea este cu
aproximativ 60% mai mică, deci sunt mai uşoare. Folosirea protezelor cu acest tip
de componente cere costuri energetice mai mici din partea pacientului. Având în
vedere că sunt dificil de fabricat sunt folosite în piese prefabricate.

Lemn
Are multe calități utile: este accesibil, uşor, rezistent, poate fi ușor de
modelat. Actual nu este utilizat în fabricarea de orteze și proteze doar în centre
unde accesibilitatea la metale este redusă.

9
Materiale plastice
Materialele plastice sunt utilizate pe scară largă la fabricarea de orteze și
proteze pentru că se pot mula pe un model. În mod curent se clasifică în materiale
termomaleabile (engl. thermoplastic) și termorigide (engl. thermosetting).
Materialele TERMOMALEABILE sunt modelabile când sunt încălzite şi
devin rigide când se răcesc. În funcție de temperatura necesară pot fi clasificate în
materiale care se modelează la temperaturi scăzute, acestea poti fi mulate direct pe
segmentul bolnavului și materiale care se modelează la temperaturi mai crescute,
situație când este nevoie de un mulaj. Avantajul acestor materiale este faptul că pot
fi refolosite prin reîncălzire, sunt relativ rezistente și nu e nevoie de echipament
special, doar de baie de apă caldă, foarfecă, pistol de căldură (“heat gun”).
Grosimea materialul folosit este sub 1 cm. Materialul devine casant la frig extrem,
zgârieturi sau căldură mare.
Materialele TERMORIGIDE au nevoie de un mulaj/model, apoi sunt tratate
termic sau chimic pentru a se solidifica şi a își menţine forma. Sunt stabile
structural, nu pot fi reîncălzite fără distrugerea proprietăţilor fizice. Calitatea rigidă
oferă avantajul folosirii în orteze unde forțele sunt mari cum este în cazul corsetelor.
Materiale plastice de tip SPUMĂ sunt folosite ca şi interfaţă între piele şi
orteză sau proteză. Au calitatea că sunt comprimabile în mod variabil, se mulează
bine pe piele, absorb şocul și difuzează căldura. Se folosesc mai ales la nivelul
proeminenţelor osoase. Pot fi grupate în 2 clase: cu celule deschise (celulele
comunică) sau cu celule închise (celulele nu comunică) –aceste materiale sunt
impermeabile pentru secreţiile bolnavilor. Majoritatea nu necesită încălzire.

I.3. PROCESUL DE FABRICAȚIE

După prescrierea unei orteze sau proteze individualizate începe procesul

de fabricare, care are mai multe etape.

Etapa 1: efectuarea de măsurători la nivelul segmentului. Măsurătorile vor ține cont

de repere osoase superficiale și palpabile. Cei mai importanți parametrii de
cuantificat sunt: lungimea, circumferințele succesive, dimensiunea medio-laterală și
antero-posterioară. Aceste dimensiuni pot fi măsurate prin panglica centimetrică
sau prin scanare electronică a segmentului, metodă care este mai costisitoare, dar
care crește mult acuratețea și reproductibilitatea.

10
Etapa 2: se fabrică un mulaj negativ (important pentru oretezele de la nivelul
coloanei și proteze)
Etapa 3: crearea unui mulaj pozitiv tridimensional al membrului sau segmentul de
corp
Etapa 4: modificarea mulajului pozitiv
Etapa 5: fabricarea propriu-zisă a ortezei sau protezei în jurul mulajului pozitiv cu
adăugarea unor elemente funcționale (căptușeală, benzi de susținere sau de fixare)
Etapa 6: montarea dispozitivului
În unele cazuri, modificarea sau ajustarea ulterioară este necesară pentru a
atinge o fixare și funcționare optimă.

Reguli generale după fabricare:

x Recunoaşterea precoce a unor defecte şi corectarea lor este mai ieftină decât
schimbarea ulterioară
x Căldura poate distorsiona componentele ortezei, pentru uscare nu se va folosi
uscătorul de păr sau expunerea direct pe sursa de căldură (calorifer)
x Orteza sau proteza nu se expune direct la soare
x Orice dispozitiv se va usca complet înainte de purtare, în caz contrar există risc
de producere de eczemă, flictene, lacerare

I.4. CLASIFICARE

Clasificarea ortezelor în funcție de mobilitate:

1. ortezele statice – aceste dispozitive nu permit mișcarea. Sunt folosite
pentru repaus, facilitarea vindecării fracturilor, rupturilor de ligamente,
tendoane, scăderea spasticității, prevenirea deformității. Ortezele statice
permit atașarea unor ustensile pentru scris, tacâmuri.
2. ortezele dinamice - permit mișcarea segmentelor, care este exact scopul
acestor orteze. Sunt utile pentru că:
a. mențin tonusul și forța musculară
b. previn deformarea secundară dezechilibrelor musculare
c. mențin stimularea senzorială, proprioceptivă
d. mențin schemele de mișcare.
3. ortezele progresive – sunt orteze care se folosesc pentru a crește
amplitudinea de mișcare, întinderea articulației realizându-se gradual. Pot fi
folosite pentru a trata sau preveni contracturile.
11
 4. ortezele seriate – au obiective similare cu cele progresive, dar cuprind mai
multe dispozitive care se aplică secvențial în funcție de stadiul bolii.

Interesul comercial a pus amprenta și pe fabricația ortezelor, protezelor. În

ultimele decenii piața de dispoztive este invadată de multe tipuri de orteze și
proteze. În multe situații denumirea dispozitivului poartă un nume propriu al
fabricantului, a zonei geografice. Cele mai practice clasificări sunt cele care țin cont
de regiunea anatomică.

Clasificarea ortezei. Articulații ortezate Engleză Acronim

ORTEZE DE MEMBRU SUPERIOR

Orteză de umăr Shoulder orthosis SO

Orteză de umăr-cot-pumn-mână-degete Shoulder-elbow- SEWHFO

wrist-hand-finger
orthosis
Orteză de umăr-cot-pumn-mână Shoulder-elbow- SEWHO
wrist-hand orthosis
Orteză de umăr-cot Shoulder-elbow SEO
orthosis
Orteză de umăr-pumn-mână-degete Elbow-wrist-hand- EWHFO
finger orthosis
Orteză de umăr-cot-pumn-mână Elbow-wrist-hand EWHO
orthosis
Orteză de pumn-mână-degete Wrist-hand-finger WHFO
orthosis
Orteză de pumn-mână Wrist-hand orthosis WHO
Orteză de mână-degete Hand-finger orthosis HFO
Orteză de umăr Shoulder orthosis SO
Orteză de cot Elbow orthosis EO
Orteză de mână Hand orthosis HO
Orteză de degete Finger orthosis FO
12
 ORTEZE DE MEMBRU INFERIOR

Pantofi Shoes S
Orteze de picior Foot orthosis FO
Orteză de gleznă-picior Ankle- foot orthosis AFO
Orteză de genunchi-gleznă-picior Knee-ankle-foot KAFO
orthosis
Orteză de genunchi Knee orthosis KO
Orteză de trunchi-șold-genunchi-gleznă-picior Trunk-hip-knee- THKAFO
ankle-foot orthosis

ORTEZE SPINALE

Orteză cervicală Cervical orthosis CO

Orteză toracală Thoracic orthosis TO
Orteză lombosacrală Lumbar, sacral LSO
orthosis
Orteză sacrală Sacral orthosis SO
Orteză sacro-iliacă Sacroiliac orthosis SIO
Orteză cervico-toracică Cervical-thoracal CTO
orthosis
Orteză cervico-toraco-lombo-sacrală Cervical-thoracal- CTLSO
lumbar-sacral
orthosis
Orteză toraco-lombo-sacrală Thoracal-lumbar- TLSO
sacral orthosis

ORTEZE PEDIATRICE

Cărucior de transport Caster cart -

Cadru de susținere Walker -
Parapodium Parapodium -
Orteza pentru mers cu mișcare rectilinie Reciprocating Gait RGO
Orthosis

13
Ortezele mai pot fi clasificate și în funcție de tipul de restricție:
1. articular
x în funcție de nivel (de deget, picior etc.)
x poziția articulației (flexie, extensie)
x articulația implicată și mișcarea imprimată
x în funcție de scop: imobilizare, restricție, mobilizare
x opțiuni de fixare: dorsal, volar, circumferențial, ulnar, radial etc.

2. non-articular
x în funcție de nivel (humerus, tibie, coapsă etc.)
x opțiuni de fixare: dorsal, volar, circumferențial, anterior, posterior etc.

Clasificarea protezelor ține cont de nivelul și segmentul anatomic amputat.

1. Amputații de membru superior

x umăr (dezarticulație) – completă
x braț - completă sau incompletă (în treimea superioară-proximală, mijlocie
sau inferioară-distală)
x antebraț (dezarticulație) – completă sau incompletă (în treimea superioară-
proximală, mijlocie sau inferioară-distală)
x carpiană – completă sau incompletă
x metacarpiană - completă sau incompletă
x de falange - completă sau incompletă.

2. Amputații de membru inferior

x pelvian
x coapsă - completă sau incompletă (în treimea superioară-proximală,
mijlocie sau inferioară-distală)
x gambă - completă sau incompletă (în treimea superioară-proximală,
mijlocie sau inferioară-distală)
x picior - completă sau parțială tarsiană (antepicior, mijlocie sau posterior)
x metatarsiană – completă sau parțială
x de falange – completă sau parțială.

14
I.5. PRINCIPII BIOMECANICE DE FABRICAȚIE

Fabricarea unei orteze ideale din punct de vedere practic are anumite
impedimente, deoarece fiecare orteză se supune la anumite principii biomecanice,
care sunt dictate mai ales de legile fizicii. Există câteva principii biomecanice care
trebuie respectate concomitent la fabricarea ortezelor.
Proprietățile unei orteze ideale sunt:
x Greutate redusă
x Ajustabil/reglabil pentru diferitele faze evolutive ale bolii și pentru mai mulți
bolnavi, secvențial
x Funcțional
x Aspect cosmetic
x Cost redus
x Durabilitate mare
x Material ieftin, ușor
x Ușor de aplicat și îndepărtat
x Usor de întreținut și curățat
x Aerare pentru a evita lacerarea de țesuturi
x Acces pentru tub de dren sau pungă de colecție.

Cunoașterea principiilor biomecanice este importantă pentru confecționarea

corectă a ortezelor și mai ales pentru atingerea obiectivelor propuse.
Toate ortezele se supun la 3 principii simple:
1. principiul presiunii
2. principiul echilibrului
3. principiul brațului de pârghie.
Aceste principii sunt de bază în fabricarea ortezelor și nu acționează
independent, ci concomitent. Ele includ, dar nu se limitează la alte forțe care apar în
situații particulare:
x acele forțe care apar la interfața dintre materialul ortotic și piele
x numărul de articulații incluse în orteză (forțele variază și în funcție de
numărul de articulații)
x numărul de articulații cu libertate de mișcare
x forța și tonusul musuclar al pacientului
x materialul selecționat
x nivelul de activitate al pacientului.
15
 1. Principiul presiunii
Presiunea care apare la aplicarea de orteză este egală cu forța totală
generată pe unitate de suprafață. Din punct de vedere practic acest lucru înseamnă
că o suprafață mai mare de orteză care vine în contact cu tegumentul va genera
forțe mai mici. Ortezistul trebuie să găsească echilibrul între a crea o orteză mai
mare care generează presiune mai mică și va fi mai bine tolerată sau o orteză mai
mică cu riscul să fie mai greu suportată de pacient. La fabricarea ortezei trebuie să
ne asigurăm că suprafața de presiune pe tegument este îndeajuns de bine
căptușită pe o arie cât mai mare.

2. Principiul echilibrului
Suma forțelor și momentelor de încovoiere create trebuie să fie egală cu
zero. Acest principiu se explică cel mai bine prin sistemul cu trei puncte de presiune
în care o forță primară este aplicată între două forțe opuse, astfel încât suma celor
trei este egală cu zero (Fig. 1).

F3= F2 + F1
F1+ F2+F3 = 0

Figura 1

În această situație forța primară este de mărime bine definită și situată într-
un punct în care mișcarea este fie inhibată sau facilitată, în funcție de designul
funcțional al ortezei. Dacă nu se respectă acest principiu apar leziuni tegumentare.

3. Principiul brațului de pârghie

Pârghia în general servește la creșterea forței. Cu cât brațul forței este la
distanță de momentul forței (centrul articulației) cu atât forța necesară de mișcare
este mai mică. Acest principiu motivează folosirea barelor metalice la
confecționarea ortezelor. Cu cât suportul oferit de orteză este mai lung cu atât
momentul forței va fi mai mare. Acest principiu este evident la ortezele de membru
inferior și la cele spinale.

16
 CAPITOLUL II. ORTEZELE MEMBRULUI SUPERIOR

Ortezele de membru superior nu sunt expuse la forțe atât de mari ca și

ortezele de membru inferior sau de coloană. Acest lucru este important din punct de
vedere al rigidității materialelor de fabricație. Membrul inferior este supus unei forțe
mari de încărcare, cea mai importantă forță este forța gravitațională, împreună cu
forța exercitată de încărcarea segmentului în sine. În contrast cu membrul inferior,
membrul superior este supus unei forțe gravitaționale mai mici, care se apreciază a
fi 5% din greutatea corpului la nivelul brațului și 0,6% la nivelul mâinii. Alte forțe
care trebuie luate în considerare la fabricarea unei orteze sunt date de tonusul
muscular și de forțele la care este supus țesutul în curs de vindecare (forțe de
presiune, de compresiune, forfecare, elongare etc.). O altă diferență între membrul
inferior și cel superior este că membrul inferior reprezintă un segment care
efectuează mai mult mișcări în lanț kinetic închis, pe când cel superior efectuează
mișcări predominant în lanț kinetic deschis. Mișcările în lanț kinetic închis sunt
generatoare de forțe suplimentare care pot fi folosite în ambulație. Cu toate că
forțele la acest nivel nu sunt semnificative valoric, din punct de vedere funcțional
sunt deosebit de importante și reflectă multitudinea de funcții ale mâinii.
Toate aspectele biomecanice discutate în partea generală sunt valabile, în
mod particular se acordă o atenție deosebită la forțele care apar prin principiul
pârghiei. Alte aspecte de biomecanică care trebuie luate în considerare sunt: forțele
mai mari necesită o suprafață mai mare de contact, forțele perpendiculare pe
suprafața pielii sunt mai bine tolerate decât forțele de forfecare, pielea de la nivelul
membrului superior, mai ales la nivelul mâinii, nu este plată, ci acoperă un relief cu
contur, iar orteza trebuie să se muleze pentru a nu produce leziuni tegumentare.

Obiectivele ortezării sunt:

1. Terapeutice
– Stabilizare
– Mobilizare
– Restricție
– Transmiterea forțelor de torsiune
– Facilitează vindecarea
– Prevenirea sau reducerea contracturilor
2. Funcționale

17
– Stabilizare proximală
– Facilitarea și maximalizarea contracției musculare
– Asistarea mișcării
– Substituția contracției musculare
– Bază pentru atașarea ustensilelor funcționale

Ortezele de membru superior sunt descrise de către articulațiile și

segmentele pe care le acoperă precum și de orice particularitate funcțională. Mai
pot fi descrise drept statice (cu variante de: orteză statică seriată și orteză statică
progresivă), dinamice sau cu sistem hibrid. O orteză statică rămâne fixă, fără
componente mobile la nivel articular. O orteză dinamică facilitează sau
restricționează mobilitatea articulară. Comparativ cu ortezele de membru inferior,
multe dintre ortezele membrului superior pot fi prefabricate.
Indicațiile ortezării membrului superior pot fi foarte variate și depinde de
experieța personală a fiecărui medic prescriptor. De obicei ortezele statice sunt
recomandate în artrită, fracturi, pareze nervoase. Ortezele statice seriate au ca
scop obținerea în mod lent și progresiv a creșterii amplitudinii de mișcare prin
mulaje repetate ale segmentului, cu încărcare mică și stretch prelungit.
Ortezele statice progresive sunt reprezentate de către orteze care
mobilizează articulațiile și întind țesutul moale. Dispozitivele includ un mecanism
non-elastic pentru ajustarea forței de tracțiune și angulației componentelor. Ambele
tipuri de orteze au ca mecanism de acțiune o întindere lentă, de durată, menținută
constant, care induce relaxarea țesuturilor. Relaxarea apare datorită realinierii
fibrelor prin elongarea țesuturilor.
Ortezele dinamice sunt similare celor statice, dar au în plus o componentă
care asigură mobilitatea printr-o articulație metalică, benzi elastice sau arcuri.

II.1. PRINCIPII BIOMECANICE

Cele mai importante aspecte sunt legate de principiul presiunii și de brațele

pârghiilor.
z Ortezele cu ce acoperă o suprafață mai mare vor fi mai comfortabile decât
acelea scurte sau înguste care acoperă o suprafață mai mică. Lungimea
ortezei de antebraț ar trebui să acopere aproximativ 2/3 din lungimea totală
a antebrațului

18
 z Marginile proximale și distale netezite sau rotunjite produc mai puțină
presiune decât cele drepte
z La nivelul policelui și antebrațului, orteza ar trebui să acopere jumătate din
circumferința totală a segmentului
z Presiunea aplicată în mod uniform și continuu asupra unor proeminențe
osoase este preferabilă presiunii inegale
z Forțele de mobilizare ale ortezelor dinamice sunt aplicate asupra porțiunii
mobile și trebuie să rămână constante
z Forța de rotație este optimă la un unghi de 90 grade.

Orteza aplicată într-un singur plan are următoarele beneficii: sprijină articulațiile
și mușchii în stare flască, postoperator poate fi folosită pentru a lăsa cicatricea
neacoperită. Aceste modele de orteze sunt: volare/palmare, dorsale, radiale, ulnare.

Orteză aplicată Avantaje Dezavantaje

într-un singur
plan
Dorsal Expunerea suprafeței senzoriale Puțină amortizare musculară
Migrare distală diminuată Multe proeminențe osoase
Ideală prevenției extensiei
Volar Amortizare musculară bună Tinde să migreze distal dacă
Ideal prevenției flexiei este supus tensiunii
dinamice

Ortezele circumferențiale acoperă toate suprafețele, sunt fabricate dintr-un

material mai subțire, conturul conferă rigiditate și rezistență, iar materialul este
perforat. Reprezintă un beneficiu în imobilizarea articulațiilor dureroase, protejarea
țesutului moale, conferă un mai mare confort și control, este un model adecvat
ortezelor statice seriate și previne migrarea ortezei în sine. Orteza circumferențială
este mai dificil de aplicat de către pacient față de cea cu suprafață unică.

Descrierea și caracterizarea specifică a acestor orteze trebuie să țină cont de

următoarele:
1. dacă orteza este articulară sau non-articulară
2. regiunea anatomică pe care se aplică
3. direcția mișcării
19
 4. scopul principal (mobilizare, imobilizare, restricție de mișcare, transmiterea
de forțe)
5. tipul ortezei, numărul articulațiilor secundare incluse

II.2. CLASIFICARE

1. Orteză de umăr (Shoulder orthosis – SO)

2. Orteză de umăr-cot-pumn-mână-degete (Shoulder-Elbow-Wrist-Hand-Finger
orthosis - SEWHFO)
3. Orteză de umăr-cot-pumn-mână (Shoulder-Elbow-Wrist-Hand orthosis –
SEWHO)
4. Orteză de umăr-cot (Shoulder-Elbow orthosis - SEO)
5. Orteză de umăr-pumn-mână-degete (Elbow-Wrist-Hand-Finger orthosis –
EWHFO)
6. Orteză de umăr-cot-pumn-mână (Elbow-Wrist-Hand orthosis - EWHO)
7. Orteză de pumn-mână-degete (Wrist-Hand-Finger orthosis - WHFO)
8. Orteză de pumn-mână (Wrist-Hand orthosis - WHO)
9. Orteză de mână-degete (Hand-Finger orthosis - HFO)
10. Orteză de umăr (Shoulder orthosis - SO)
11. Orteză de cot (Elbow orthosis - EO)
12. Orteză de mână (Hand orthosis - HO)
13. Orteză de deget (Finger orthosis – FO)

II.2.1. Orteze de umăr (Shoulder orthosis – SO)

Există două tipuri de dispozitive aplicate pe articulația umărului:

1.În leziunile acute sau după intervenții chirurgicale, umărul poate fi fixat în poziție
de funcțiune (flexie 45 grade, abducție 60 grade, rotație 0 grade, palma în
semipronație). Această postură se realizează cu ajutorul ortezei airplane (de
toracoabducție, orteză în plan scapular). Acest tip de orteză descarcă greutatea
membrului afectat pentru a preveni subluxația gleno-humerală și permite o restricție
completă sau mișcări limitate pentru a facilita vindecarea țesutului osos sau moale.

2. Ca urmare a accidentului vascular cerebral sau leziunile de plex brahial,

articulația gleno-humerală este supusă riscului de subluxație și durere cronică. În

20
aceste situații, orteza este din material non-elastic și poate fi aplicat pentru
menținerea poziției anatomice gleno-humerale.

II.2.2. Ortezele de cot (Elbow orthosis - EO)

Contracturile în flexie sau extensie la nivelul cotului sunt frecvente

consecințe ale imobilizării membrului superior în cazul fracturilor, arsurilor,
postchirurgical sau în urma altor leziuni.
O orteză dinamică de cot, cu tensiune ajustabilă în flexie sau extensie este
în mod uzual folosită pentru a întinde contracturile. Ortezele de cot ce permit
reglarea unghiului maxim de mișcare (flexie și/sau extensie) sunt de asemenea
disponibile post operator pentru a reface mișcarea activă la nivel articular pe
parcursul vindecării (Fig. 2).

Figura 2

II.2.3.Orteză de pumn-mână-degete (Wrist-Hand-Finger orthosis - WHFO)

Aceste dispozitive variază de la modele foarte simple, prefabricate, la

modele complexe, individualizate, orteze statice sau dinamice.
Există o plajă foarte largă de tipuri de orteze folosite cu același scop, de a
susține segmentul, a alinia structurile sau de a corecta anumite mișcări
defectuoase. Este de datoria prescriptorului ca, în funcție de experiență, să decidă
ce tip de orteză este ideal pentru patologia specifică a pacientului.
Orteza statică cea mai simplă și uzuală care traversează încheietura mâinii
va menține mâna în următoarea poziție: extensie radio-carpianăde 30˚, susținere
palmară, utilizată în sindromul de tunel carpian. Această poziție minimalizează
presiunea din tunelul carpian (Fig. 3).

21
 Figura 3

Pacienții cu accident vascular cerebral, cu funcție minimă la nivelul mâinii,

pot fi poziționați corect cu ajutorul unei orteze statice de tip pumn-mână-degete,
menținând încheietura mâinii în poziție neutră, articulațiile MCF în ușoară flexie și
interfalangienele în extensie. Policele trebuie întotdeauna menținut în opoziție.

PARALIZIA DE NERV RADIAL

Din punct de vedere topografic, paralizia de nerv radial se produce cel mai
des la nivel axilar (paralizia cârjarilor), în şanţul de torsiune al humerusului și în
zona mușchiului scurt supinator.
Din punct de vedere clinic, produce câteva semne caracteristice: mâna
căzută în gât de lebădă cu imposibilitatea extensiei degetelor, antebraţul în uşoară
flexie pe braţ, policele în adducţie şi flectat, imposibilitatea extensiei antebraţului, a
mâinii și a primei falange a degetelor, limitarea supinaţiei și adducţiei mâinii,
limitarea abducţiei policelui, limitarea flexiei degetelor, hipoestezie în tabachera
anatomică.
În această situație se utilizează o orteză dinamică pumn-mână-degete ce
poziționează încheietura mâinii și degetele în extensie utilizând un sistem de
suspensie dinamică (cu benzi elastice sau arcuri), care menține degetele în
extensie și permit o flexie controlată (Fig.4).

Figura 4

22
PARALIZIA DE NERV MEDIAN

Paralizia de nerv median este cea mai invalidantă și frecvent leziunea

apare la nivelul tunelului carpian sau la alt nivel, în condiții posttraumatice. Clinic se
manifestă prin parestezii nocturne, atrofia eminenţei tenare,deficit major de flexie a
mâinii, pronaţie a antebraţului, deficit major de flexie, de opoziţie, abducţie a
policelui, imposibilitatea flexiei ultimelor două falange ale degetelor II-III.
Pentru paralizia de nerv median se recomandă o orteză scurtă, statică în C,
care menține opoziția policelui (Fig. 5).

Figura 5

PARALIZIA DE NERV ULNAR

Din punct de vedere topografic, nervul este cel mai uşor lezat în şanţul
epitrohleo-olecranian (în traumatismele cotului), la nivelul canalului carpian (pe care
îl străbate) și se poate asocia cu leziunile de nerv median. Din punct de vedere
clinic se manifestă prin: hipo/anestezie marginea cubitală şi degetele IV-V, grifă
(gheară) cubitală (acţiunea preponderentă a extensorului comun și a flexorului
comun superficial), imobilitatea completă a degetului V, imposibilitatea abducţiei şi
adducţiei ultimelor patru degete (afectarea mușchilor interosoşi), abolirea flexiei
primei falange şi extensia celorlalte două pentru degetele IV-V, imposibilitatea
adducţiei policelui.
În această situație se utilizează o orteză de mână-degete care blochează
articulațiile MCF în ușoară flexie. Aceasta permite o mai bună funcționare a
flexorilor lungi și extensorilor degetelor (Fig. 6).

23
 Figura 6

II.2.4. Orteze de degete (Finger orthosis – FO)

Sunt trei tipuri comune de orteze de degete:

1. Pentru fracturi, leziuni ligamentare și patologie inflamatorie se utilizează pe
fața dorsală, palmară sau circumferențial pentru a elimina mișcarea în
articulațiile interfalangiene
2. Pentru contracturi ce traversează articulațiile interfalangiene, se utilizează o
orteză dinamică folosind arcuri sau benzi elastice
3. În cazul deformărilor progresive din patologii precum poliartrita reumatoidă,
se poate utiliza o orteză specială de degete numită orteză de tip inel.
Aceasta se folosește pentru a controla deformarea degetelui în gât de
lebădă și în butonieră

II.2.5. Orteză de mână-degete (Hand-Finger orthosis - HFO)

Aceste orteze sunt folosite în mod uzual în controlul mișcării degetelor sau
articulațiilor MCF prin intermediul unui dispozitiv amplasat pe palmă sau pe fața
dorsală.
În tenosinovita de Quervain, sau în artrita policelui, o orteză statică de
police-mână poate stabiliza policele.

24
 CAPITOLUL III. ORTEZELE MEMBRULUI INFERIOR

Din punct de vedere biomecanic ortezele de membru inferior se supun și

altor principii și nu doar celor discutat până acum. Mai ales la ortezele utilizate în
vederea menținerii unei poziții corecte a articulațiilor gleznei și piciorului utilizează
două sisteme de control, și anume unul având la bază forța gravitațională și unul
bazat pe 3 puncte de presiune distincte.

Această secțiune cuprinde o descriere a celor două sisteme de forțe,

precum și a diverselor aplicații ale ortezelor.
Ambulația este asociată în mod direct cu un număr de forțe, și anume:
- forțe ce acționează la nivelul mușchilor;
- forțe ce acționează la nivelul ligamentelor;
- forțe ce acționează la nivelul articulațiilor;
- forțe gravitaționale și de inerție ce acționează împreună formând forța totală
a corpului;
- forța/forțe gravitațională;
- sisteme de control al forțelor cu rol corectiv, având la bază:
o 3 puncte de presiune (F1, F2, F3);
o forța gravitațională (Fig. 7).

Figura 7

25
III.1. SISTEME DE CONTROL CU ROL CORECTIV

Forțele de corecție pot acționa asupra corpului ca forțe componente ale

unui sistem de control bazat pe:
- 3 puncte de presiune (Fig. 8);
- forța gravitațională.

1. Sistemul de control în 3 puncte de presiune

Sistemul de control în 3 puncte de presiune presupune utilizarea unei
orteze cu scopul de a preveni sau limita rotația a două segmente ale corpului în
jurul unui punct de rotație comun. Este același prinicpiu descris la partea generală.
Două forțe (F1, F2) acționând la nivelul capetelor libere ale celor două
segmente întâmpină rezistență din partea unei forțe (F3) ce acționează la nivelul
punctului de rotație (Fig. 8A).
De regulă, în practica ortetică, este utilizată o versiune a sistemului de
control în 3 puncte de presiune întâlnită și anume, sistemul de control în 4 puncte
de presiune (Fig. 8B). Forța centrală se împarte în 2 forțe distincte (F4, F5) pentru a
evita aplicarea de presiune în mod direct asupra articulației. În același timp,
aplicarea unei orteze la o distanță prea mică față de articulație poate limita
mișcarea pacientului.

Figura 8

Brațul de pârghie și suprafața de contact a unei orteze influențează

mărimea sistemului în 3 puncte conform formulei pentru calcularea presiunii
(Presiune = Forță/Suprafață). De exemplu, fig. 9A ilustrează modul în care o orteză
pentru gleznă și picior utilizează un sistem în 3 puncte pentru a preveni flexia
plantară a piciorului în jurul axului gleznei ca urmare a unor spasme la nivelul
mușchiului triceps sural. Brațul de pârghie al ortezei este foarte scurt, impunând
aplicarea unei forțe de corecție semnificative în vederea prevenirii flexiei plantare a

26
piciorului. La rândul său, suprafața benzilor pentru gambe este redusă, impunând
astfel aplicarea unei presiuni semnificative asupra pielii. Astfel, presiunea aplicată
asupra pielii este invers proporțională cu suprafața părții posterioare a ortezei
pentru gleznă și picior aplicate în jurul gambei (fig. 9B), același raport menținându-
se între presiunea aplicată asupra pielii și mărimea forței (fig. 9C). Așadar, soluția
optimă în vederea reducerii presiunii aplicate asupra pielii presupune maximalizarea
suprafeței de contact a ortezei, dar și a brațului de pârghie (fig. 9D).

Figura 9

Ortezele pentru gleznă și picior previn mișcarea la nivelul articulațiilor

anatomice ale piciorului cu ajutorul a diverse sisteme de control în 3 puncte de
presiune, care previn sau limitează flexia dorsală (fig. 10A) sau flexia plantară a
piciorului (fig. 10B). Mișcarea la nivelul articulației subtalare poate fi controlată prin
prevenirea sau limitarea inversiunii/eversiunii piciorului (fig. 10C/fig. 10D). Adducția
și abducția părții anterioare a piciorului sunt, la rândul lor, prevenite cu ajutorul unor
sisteme de control în 3 puncte (fig. 10F).

Figura 10
27
2.Sistemul de control având la bază forța de reacție la contact cu solul
Sistemul de control având la bază forța de reacție are scopul de a preveni
sau limita mișcarea unui segment ale corpului și/sau a unei articulații cu/fără a fi
necesară utilizarea unei orteze. Această forța apare exclusiv la ortezele de membru
inferior care vin în contact cu solul indiferent dacă este un contact direct sau prin
pantof.
În faza de oscilație, nu se realizează contactul între picior și/sau orteză și
sol, astfel încât nu se poate vorbi despre o forță de reacție (fig. 11A). Contactul între
cele două va determina acțiunea unei forțe de reacție asupra extremității inferioare
(fig. 11B, 11C). Mișcarea articulațiilor anatomice superioare va fi influențată de
poziția liniei de acțiune a forței gravitaționale, respectiv de raza de mișcare a
acestora.
În cazul în care linia de acțiune a forței de reacție traversează articulația, nu
se va înregistra nici un moment, respectiv nicio mișcare de rotație la nivelul
articulației respective. Aceasta va avea loc în cazul în care forța de reacție
acționează în prelungirea uneia dintre părțile laterale ale articulației. În acest caz,
forța de reacție va determina rotația segmentului alăturat articulației în limita
rezistenței întâmpinate din partea mușchilor, a ligamentelor, a blocurilor osoase etc.
Figura 5B ilustrează forța gravitațională având o linie de acțiune ce traversează
partea posterioară a axului gleznei, determinând un moment de flexie plantară ce
se poate transforma într-o mișcare de flexie plantară completă în cazul în care nu
întâmpină rezistență.
În cazul în care mișcarea generată la nivelul unei articulații anatomice este
blocată în urma aplicării unei orteze, efectuării unei intervenții de chirurgicale de
fuziune sau sau declanșării unei spasme musculare etc., forța gravitațională va
determina apariția unui moment la nivelul articulației libere aflate în imediata
apropiere. În figura 11C putem observa rolul ortezelor, respectiv al controlului forței
de reacție în scopul prevenirii hiperextensiei genunchilor. În cadrul ciclului de mers,
o orteză pentru gleznă și picior rigidă blochează flexia plantară la nivelul gleznei în
momentul contactului inițial. Astfel, forța de reacție acționează asupra articulației
aflate în imediata apropiere a gleznei, determinând apariția unui moment de flexie la
nivelul genunchiului și prevenind hiperextensia acestuia în urma susținerii unei
greutăți. În acest context, trebuie menționat faptul că flexia genunchiului va
determina o rotație a tibiei înspre înainte dar și extinderea brațului de pârghie al
forței gravitaționale acționând la nivelul genunchiului și astfel, prelungirea
momentului de flexie în momentul susținerii unei greutăți, respectiv un control
28
îmbunătățit al hiperextensiei genunchiului în momentului în urma contactului dintre
călcâi și sol.

Figura 11

Exemplul anterior urmărește acțiunea forței de reacție în momentul

contactului în plan sagital. Forța de reacție acționează pe tot parcursul ambulației,
influențând și mișcarea în plan frontal (fig. 12). Figura 12A indică poziția patologică
de valgus a articulației subtalare. Linia de acțiune a forței gravitaționale se află în
prelungirea părții laterale a acesteia, determinând un moment de eversiune
semnificativ. În urma aplicării unei orteze pentru gleznă și picior supramaleolare cu
rezistență mediană (fig. 12B), în momentul contactului, linia de acțiune a forței
gravitaționale se deplasează înspre partea mediană a articulației subtalare.
Momentul de inversiune are rolul de a favoriza poziționarea calcaneului într-o
poziție verticală corectă înaintea aplicării greutății spre a fi susținută de picior.
De asemenea, forța de reacție permite controlarea trunchiului și a
extremităților superioare în cazul utilizării cadrelor de sprijin, cârjelor, bastoanelor,
cadrelor de mers etc.

Figura 12

Lista de mai jos cuprinde diferențele de natură funcțională dintre sistemul

de control în 3 puncte de presiune și cel având la bază forța de reacție:
29
 Sistemul de control
având la bază forța de reacție
1. influențat de contactul cu solul
(doar în faza de poziționare)
2. influențat de structura pantofului și
configurație
3. controlează articulațiile aflate în
proximitatea ortezei
4. mai puțin sigur – stabilitatea
articulațiilor depinde de tipul terenului
5. mai eficient – permite o mișcare
sporită a articulațiilor afectate
Sistemul de control
în 3 puncte de presiune
1. eficient în toate situațiile (atât în
faza de sprijin, cât și în faza de
oscilație)
2. independent de structura pantofului
și configurație
3. controlează articulațiile aflate în
interiorul zonei de acoperire a ortezei
4. sigur – stabilitatea articulațiilor este
independentă de tipul terenului
5. mai puțin eficient – permite o
mișcare limitată a articulațiilor afectate

1. În cazul aplicării unei orteze, acțiunea forței de reacție asupra extremității

inferioare este condiționată de contactul cu solul în timpul ambulației. Sistemul de
control în 3 puncte de presiune acționează în vederea controlării mișcării articulației
pe parcursul întregului ciclu de mers, atât în faza de sprijin, cât și în cea de
oscilație.
De exemplu, căderea piciorului în faza de oscilație poate fi controlată doar
cu ajutorul unui sistem de control în 3 puncte de presiune. În această situație, forța
de reacție acționează, în mod exclusiv, asupra articulației gleznei, iar contactul
piciorului cu solul nu se realizează.
2. Sistemul de control având la bază forța de reacție este influențat de
rezistența structurală a pantofului, respectiv de configurația pantof-orteză. Sistemul
de control în 3 puncte de presiune nu este influențat de rezistența structurală a
pantofului, respectiv de posibilitatea de fixare a pantofului în interiorul ortezei.
De exemplu, gradul de eficiență a sistemului de control având la bază forța
de reacție la nivelul articulației subtalare în cazul fixării pantofului în interiorul unei
orteze supramaleolare va fi influențat, în mod decisiv, de rezistența structurală a
pantofului. Astfel, în cazul în care partea laterală a pantofului nu este suficient de
rezistent pentru a suporta forța rezultată în urma acțiunii forței de reacție, nu se va
realiza corecția articulației subtalare. Alunecarea pantofului în afara ortezei în urma
contactului inițial cu solul va determina, la rândul său, anularea efectului acțiunii
forței de reacție. Pantoful se va roti până în momentul poziționării drepte pe sol,
însă poziția ortezei, respectiv cea a piciorului vor fi incorecte. Astfel, se recomandă
30
utilizarea unor pantofi rezistenți, poate mai costisitori, în vederea optimizării acțiunii
forței gravitaționale. De asemenea, este esențială aplicarea unui suport exterior în
vederea fixării poziției călcâiului pentru a asigura o poziție fixă a pantofului în
interiorul ortezei și a evita, astfel, alunecarea acestuia.
Articulația subtalară poate fi corectată și cu ajutorul unei orteze pentru
gleznă și picior având la bază un sistem de control în 3 puncte de presiune, efectul
corectiv menținându-se în ciuda unei eventuale răsuciri a pantofului în interiorul
ortezei aplicate. Gradul de eficiență a ortezei nu este influențat de structura
pantofului, respectiv de configurația pantof-orteză. De asemenea, trebuie menționat
faptul că nu sunt necesare achiziționarea unor pantofi costisitori în vederea utilizării
în asociere cu o astfel de orteză sau aplicarea unui suport exterior în vederea fixării
poziției călcâiului.
3. Forța de reacție declanșează un moment la nivelul articulației libere
aflate în imediata apropiere a ortezei, acționând asupra segmentului aflat în partea
inferioară a articulației respective. Sistemul în 3 puncte de presiune controlează în
mod exclusiv mișcarea articulațiilor aflate în interiorul zonei de acoperire a ortezei,
controlul mișcărilor articulațiilor aflate în afara acestei zone fiind condiționat de
disponibilitatea unui braț de pârghie având o lungime suficientă în direcțiile laterale
articulației.
În plan transversal, orteza pentru gleznă și picior supramaleolară
controlează abducția/adducția părții anterioare a piciorului utilizând un sistem de
control în 3 puncte de presiune. Orteza permite alungirea piciorului în direcțiile
laterale articulației mediane a piciorului cu scopul obținerii brațelor de pârghie
necesare controlării segmentelor laterale articulației. Deși suprafața plasticată a
ortezei depășește nivelul articulației subtalare, forța gravitațională controlează doar
inversiunea/eversiunea. Cu toate acestea, această suprafață plasticată nu este
suficient de extinsă pentru a crea un braț de pârghie necesar corectării articulației
cu ajutorul unui sistem de control în 3 puncte de presiune. O orteză pentru gleznă și
picior rigidă ce se întinde până la nivelul capătului fibulei, pe de altă parte, permite
utilizarea unui astfel de sistem de control.
În plan sagital, o orteză pentru gleznă și picior prevăzută cu un sistem care
blochează flexia plantară controlează apariția acesteia la nivelul gleznei cu ajutorul
unui sistem de control în 3 puncte de presiune, acesta dovedindu-se foarte eficient
datorită brațelor de pârghie prelungite aflate de cele două părți laterale ale
articulației. Această orteză controlează mișcarea (flexia) genunchiului în momentul
contactul între călcâi și sol acționând asupra segmentului inferior articulației (tibiei).
31
 4. Sistemele de controlavând la bază forța gravitațională sunt mai puțin
sigure în contextul rolului decisiv al tipului de teren practicat în procesul de
controlare a stabilității articulației. De cealaltă parte, sistemul de control în 3 puncte
de presiune este mult mai sigur, fiind independent de acest factor.
În cazul unei suprafețe înclinate sau denivelate, există riscul deplasării liniei
de acțiune a forței gravitaționale și astfel al accentuării problemelor existente la
nivelul articulației anatomice. Utilizarea unei orteze utilizând un sistem de control
având la bază forța gravitațională nu elimină acest risc. De cealaltă parte, o orteză
având la bază un sistem de control în 3 puncte de presiune protejează articulația
indiferent de natura corectivă sau patologică a momentului declanșat la nivelul
acesteia. În cazul ortezei pentru gleznă și picior supramaleolare, aplicarea ortezei și
contrafortul pantofului determină deplasarea liniei de acțiune a forței gravitaționale
dinspre partea laterală a articulației înspre cea mediană și astfel un moment de
inversiune cu efect corectiv la nivelul articulației subtalare. Utilizarea ortezei pentru
gleznă și picior supramaleolare nu garantează declanșarea acestui moment
corectiv în momentul contactului piciorului cu solul, cu atât mai puțin în cazul
suprafețelor denivelate. Impactul piciorului la nivelul căruia este aplicată orteza cu o
piatră sau orice denivelare a solului în partea laterală poate avea ca rezultat
deplasarea liniei de acțiune a forței gravitaționale înspre partea laterală a articulației
subtalare și leziunea piciorului în urma unui moment de eversiune. Tipul de teren
practicat joacă un rol important în cazul sistemelor de control având la bază forța de
reacție, astfel încât acestea devin mai puțin sigure decât cele în 3 puncte de
presiune.
Orteza pentru gleznă și picior înaltă utilizează sistemul de control în 3
puncte de presiune pentru a controla mișcarea articulației subtalare, eliminând
riscul unei eversiuni excesive în momentul contactului inițial între picior și sol chiar
și pe suprafețe denivelate. Sistemul de control în 3 puncte de presiune acționează
și în faza de oscilație, menținând o poziție ideală a piciorului în momentul
contactului. De altfel, acest sistem asigură poziționarea corectă a articulației
subtalare de-a lungul întregului proces de ambulație și astfel un nivel de siguranță
mai ridicat decât cel având la bază forța de reacție.
5. În unele cazuri, sistemele de control având la bază forța de reacție nu
limitează mișcarea într-o măsură la fel de mare precum cele în 3 puncte de
presiune, asigurând o optimizare mai eficientă a consumului de energie.
De exemplu, o orteză pentru gleznă și picior prevăzută cu un sistem de
blocare împotriva flexiei dorsale și bazată pe un sistem de control având la bază
32
forța de reacție poate fi utilizată în vederea stabilizării genunchiului aflat în extensie,
permițând, în același timp, flexia acestuia în faza de oscilație. O metodă de limitare
a flexiei genunchiului alternativă presupune aplicarea unei orteze pentru gleznă și
picior având la bază un sistem de control în 3 puncte de presiune fixând poziția
genunchiului. Astfel, sistemul de control în 3 puncte de presiune având scopul de a
împiedica flexia genunchiului în faza de sprijin va împiedica flexia acestuia și în faza
de oscilație, determinând o mișcare ineficientă în timpul mersului. Acest sistem
poate acționa necondiționat, asigurând un nivel de siguranță ridicat. Ortezele pentru
gleznă și picior utilizând un sistem de control având la bază forța gravitațională
asigură optimizarea consumului de energie în defavoarea siguranței, în timp ce
ortezele similare având la bază un sistem de control în 3 puncte de presiune
asigură o mișcare în timpul mersului mai sigură în ciuda unui consum de energie
mai mare.

III.2. CLASIFICARE

1. Orteze de picior (Foot Orthosis – FO)

2. Orteze gleznă-picior (Ankle Foot Orthosis - AFO)
3. Orteze genunchi-gleznă-picior (Knee-Ankle-Foot-Orthosis – KAFO)
4. Orteze șold-genunchi-gleznă-picior (Hip-Knee-Ankle-Foot-Orthosis – HKAFO)
5. Orteze de genunchi (Knee Orthosis – KO)
6. Orteze de șold (Hip Orthosis – HO)

III.2.1.Orteze de picior (Foot Orthosis – FO)

În general, ortezele de picior sunt împărțite în orteze acomodative și orteze
corective. Ortezele acomodative au consistență moale spre dură, sunt materiale
dense care ajută redistribuirea presiunii la nivelul piciorului. Aceste orteze frecvent
sunt fabricate în mod personalizat, dar pot fi recomandate și variante prefabricate
atunci când arhitectura piciorului este păstrată. Indicațiile principale includ piciorul
diabetic, arteriopatii, formarea de calus sau ulcerații.
Ortezele corective sunt confecționate din materiale semi-rigide, cu scopul
de a controla poziționarea antepiciorului, a piciorului mijlociu sau posterior. Aceste
orteze trebuie să fie personalizate și sunt indicate în deformări în ax de tip valg/var,
picior plat, pronație sau supinație excesivă, fasciită plantară cronică. Ortezele de
picior pot include un suport pentru capetele metatarsienelor 2,3,4 cu scopul de a
reduce presiunea pe metatarsianul 1 și 5.
33
Ortezele piciorului pot fi clasificate în:
a. orteză moale: Material flexibil tip spumă ce asigură amortizare, scăderea
forțelor de forfecare și redistribuie presiunea plantară, fără a restricționa
amplitudinea de mișcare articulară
b. orteză semirigidă: combinație de materiale de consistență moale și rigidă,
care asigură flexibilitate, absorbția șocurilor, un control echilibrat al
piciorului
c. orteză rigidă: material tare, rigid și durabil, menit să asigure transferul
greutății, să stabilizeze deformitățile flexibile și să controleze mișcările
anormale.
Indicații: fasciită plantară, dureri calcaneene, metatarsalgii, neurinom Morton,
neuropatii. (Fig.13)

Figura 13

Pantofi ortopedici
Pantoful în sine poate fi un dispozitiv corectiv sau poate reprezenta
substratul unei alte orteze cu scop corectiv. Un pantof ortopedic performant poate
stimula vindecarea și preveni leziuni sau deformări ulterioare.
Pantoful poate cunoaște modificări externe sau interne la nivelul călcâiului
sau porțiunii plantare. Aceste modificări au ca scop reducerea presiunii pe o
anumită porțiune, susținerea altor porțiuni prin bare metalice, sau amortizarea unor
puncte de presiune crescută.
Indicații comune pentru pantoful ortopedic includ: piciorul diabetic, piciorul
instabil, spastic, diformități.

III.2.2. Orteze gleznă-picior (Ankle Foot Orthosis - AFO)

Această orteză foarte frecventă poate fi divizată în orteză din material

plastic sau metalic (mai rar). Modelul plastic este folosit mai frecvent și poate fi
fabricat în mod personalizat utilizând un mulaj al membrului pacientului. Unele
modele standardizate pot fi potrivite utilizării de scurtă durată, însă cele
personalizate sunt preferate utilizării de lungă durată.
34
 Caracteristicile generale ale AFO din material plastic includ gradul de
rigiditate, gradele de dorsiflexie și tipul de sprijin al piciorului.
Tipuri de orteză gleznă-picior:
1.Orteza posterioară simplă reprezintă cel mai flexibil model pentru imposibilitatea
dorsiflexiei (pareza de nerv sciatic popliteu extern, AVC) și se află în mod uzual în
5–7° dorsiflexie. Cu cât unghiul de dorsiflexie crește, cu atât controlul mișcării la
nivelul genunchiului este mai mare. Există variante în spirală de orteză posterioară,
care pot fi mai bine tolerate, dar care oferă o stabilitate mai redusă (Fig. 14).
2.Orteza posterioară rigidă cu bordură care are flexibilitate mai redusă față de
orteza anterior menționată și este recomandată în deficite musculare mai avansate.
3.Orteza cu borduri rigide anterioare este o formă statică de orteză, care blochează
mișcarea în plan sagital. Acest model este recomandat pacientului foarte spastic, cu
piciorul în poziție neutră, pe un sprijin plantar complet ce cuprinde și halucele pentru
a preveni flexia acestuia peste margine.
4.Ortezele pentru controlul varus-valgus au rolul de a controla mișcarea la nivelul
articulației subtalare. În aceste situații se atașează o atelă sub formă de T la pantof,
fie medial, fie lateral, în funcție de diformitate.
5.Ortezele dinamice oferă o mobilitate articulară variabilă în plan sagital. Aceste
orteze cuprind opritoare metalice (Fig. 15)
6.Există forme de orteze gleznă-picior care sunt atașate ghetelor și au două
suporturi metalice spre maleole. Aceste orteze au avantajul că sunt mai rigide, dar
pot fi purtate doar împreună cu gheata la care sunt atașate.

Figura 14Figura 15

Indicații: entorse ușoare/moderate, stabilizarea post-operatorie a gleznei,

întinderi, întinderi de ligament colateral, sprijin utilizat după suprimarea aparatului
35
gipsat, prevenirea accidentărilor, spasticitate, pareze, deformări varus/valg,
creșterea vitezei de deplasare.

III.2.3. Orteze genunchi-gleznă-picior (Knee Ankle Foot Orthosis – KAFO)

Această orteză poate incorpora o combinație de plastic cu metal.

Componenta de coapsă poate incorpora două tije metalice fixate cu bandă sau
curea, cu două articulații la nivelul genunchilor, cu alte două tije gambiere laterală și
medială fixate de asemenea cu benzi sau curele, care fixează orteza fie de talpa
pantofului, fie sub-plantar.
La nivelul coapsei, ortezele se termină sub tuberozitatea ischiatică pentru a
nu jena șezutul. Articulația genunchiului poate fi cu o singură axă, cu opritor
posterior sau policentrică. Fixarea unghiului de extensie sau flexie pentru genunchi
poate varia individual în funcție de patologie (Fig. 16).
Indicații: instabilitate de genunchi, leziuni vertebro-medulare, neuropatii
periferice, patologie ortopedică.

Figura 16

III.2.4. Orteze șold-genunchi-gleznă-picior (Hip Knee Ankle Foot Orthosis –

HKAFO)

Orteza HKAFO stabilizează articulația șoldului împreună cu cea a

genunchiului și a gleznei. Toate caracteristicile ortezei KAFO descrise anterior sunt
aplicabile. În plus, se montează o articulație la nivelul șoldului și o centură pelviană
de fixare. Articulațiile de la nivelul șoldului permit mișcări libere, limitate sau pot fi
blocate.
Cel mai frecvent sunt utilizate în paraplegii pentru ambulație limitată însoțită
de cârje cu sprijin pe antebraț, bilateral. Aceste tipuri de orteze, în anumite situații,
pot fi utilizate la pacienții cu dislocări recidivante de șold.

36
III.2.5. Orteze de genunchi (Knee Orthosis – KO)

Există multe tipuri de orteză de genunchi, cea mai practică clasificare este
cea care folosește ortezele statice și dinamice. Ortezele statice se fixează cu scai și
sunt circumferențiali sau semicircumferențiali. De obicei, sunt fabricate din materiale
textile cu întăritoare metalice.
Ortezele dinamice au o balama, în jurul căreia pivotează cele două
segmente femural și tibial. Aceste orteze pot fi blocate în extensie completă în
timpul mersului sau se pot fixa la un anumit unghi. O funcție adițională este
blocarea patelei în poziție anatomică (Fig. 17).
Indicațiile cuprind: gonartroză moderată, inflamație, condromalacie
patelară, rupturi de menisc, artroza femuro-patelară, leziuni ligamentare, entorse de
genunchi.

Figura 17

III.2.6. Orteze de șold (Hip Orthosis – HO)

Ortezele de șold sunt mai rar utilizate, de obicei sunt completate cu orteze
de coapsă-genunchi sau pentru segmente și mai distale. Ortezele dinamice
blochează mișcarea în diferite planuri, în funcție de scopul lor.
Indicații: artroplastie de șold cu risc de dislocare, revizie de proteză, scăderea
durerii, situații ortopedice inoperabile.

37
38
 CAPITOLUL IV. ORTEZELE SPINALE

Ortezele spinale sunt recomandate cu scopul de a susține un segment, a

corecta aliniamentul sau pentru a asigura protecția structurilor vertebrale și
musculoligamentare. Alte obiective sunt: reducerea durerii, imobilizare după
intervenții chirurgicale, scăderea încărcării axiale.
Mobilitatea coloanei este asigurată de prin combinația și sumația mișcărilor
mici între vertebre. Mobilitatea este asigurată atât pe partea anterioară, între
corpurile vertebrelor, cât și posterior, interapofizar.
Dificultatea unei ortezări eficiente spinale constă în faptul că coloana
vertebrală este o structură foarte mobilă în toate planurile, restricția de mobilitate
este greu de atins. Un alt element important este faptul că vertebrele rotate în jurul
axului longitudinal nu pot fi derotate individual.
Cele mai frecvente reacții adverse sunt:
x disconfort
x durere locală
x osteopenie
x leziuni tegumentare
x compresie pe nervi sau vase
x hipotrofie/atrofie musculară la purtarea prelungită
x scade capacitatea respiratorie
x crește consumul energetic la ambulație
x dificultăți la transferuri
x dependență fizică sau psihică
x aspect inestetic cu consecințe psiho-emoționale
x complianță proastă.

IV.1. CLASIFICARE

1. Orteze cervicale (Cervical orthosis – CO)

2. Orteze cervico-toracice (Cervico-Thoracic orthosis – CTO)
3. Orteze cervico-toraco-lombo-sacrate (Cervico-Thoraco-Lumbosacral orthosis–
CTLSO)
4. Orteze toraco-lombo-sacrate (Thoraco-Lumbo-Sacral orthosis – TLSO)
5. Orteze lombo-sacrate (Lumbo-Sacral orthosis – LSO)
6. Orteze sacrate (Sacral orthosis – SO)
39
IV.1.1. Orteze cervicale (Cervical orthosis – CO)
Ortezele cervicale sunt orteze circumferențiale, care se fixează de obicei cu
scai. În funcție de gradul de imobilizare dorit, rigiditatea ortezelor diferă. Ortezele
cervicale moi pot fi confecționate doar din din material textil care încorporează
burete și care asigură o imobilizare minimă. Pot avea un efect termic semnificativ și
sunt un reper proprioceptiv important.
Ortezele semirigide, orteza tip Philadephia (Fig. 18) sau Miami, au bare de
susținere sau materiale plastice anterioare și posterioare oferă un grad mai mare de
imobilizare pentru controlul flexiei, extensiei și înclinării laterale.
Indicații: torticolis, descărcare axială, entorse ușoare, după intervenții
chirurgicale.

Figura 18

Orteza de tip halo permite flexia, extensia și controlul rotației zonei

cervicale. Sistemele de presiune sunt utilizate pentru controlul mișcărilor precum și
pentru asigurarea unei minime elongații în imobilizarea coloanei cervicale (Fig. 19).

Figura 19

Această orteză permite cea mai mare restricție de mișcare dintre toate ortezele
cervicale. Este cea mai stabilă orteză, în special în segmentul cervical superior. O
orteză halo este utilizată pentru aproximativ 3 luni (de la 10 la 12 săptămâni) pentru
a asigura vindecarea unei fracturi sau a unei fuziuni spinale.
40
De obicei, colarul cervical este indicat după îndepărtarea haloului, deoarece
mușchii și ligamentele devin slăbite din cauza lipsei de activitate.
Indicații: fracturi vertebrale cervicale instabile, postoperator.

IV.1.2. Orteze cervico-toracice (cervicothoracic orthosis – CTO)

Imobilizator sterno-occipitalo-mandibular
(Sterno-occipital-mandibular immobilizer SOMI)
Oferă control mai bun decât colarul rigid, dar este mai puțin confortabil.Un
avantaj al ortezei SOMI este posibilitatea aplicării unui pacient aflat în decubit
dorsal. Orteza SOMI este o bună alegere pentru pacienții imobilizați la pat,
deoarece nu există tije posterioare care să interfereze cu confortul pacientului.
Indicații: entorse cervicale, luxații, fracturi vertebrale stabile, postoperator (Fig. 20).

Figura 20

Orteza de tip halo ( cu patru atele)

Această orteză constă dintr-un segment cervical rigid cu două bare
anterioare și două posterior care se atașează la o vestă toracică. Sistemele de
fixare sunt variabile în funcție de producător. Pot avea și o componentă ”în
coroană”, care oferă o rigiditate și mai mare. Anumite orteze cervicale Philadelphia
pot avea extensii toracice.

IV.1.3. Orteze cervico-toraco-lombo-sacrate (Cervico-Thoraco-Lumbo-Sacral

orthosis – CTLSO)

Exemplul clasic pentru CTLSO este orteza Milwaukee (Fig. 21), creat de
Walter Blount și Albert Schmidt în Milwaukee, Wisconsin, în jurul anului 1945. A fost

41
folosită inițial pentru imobilizarea postoperatorie a scoliozei secundare neuro-
musculare.

Figura 21

Datorită transformărilor intereselor modei și al impactului pshiologic și

emoțional de a purta o CTLSO voluminoasă, această orteză are prescripții limitate
sau depășite.
Această orteză este încă utilizată pentru a trata cifoza din afecțiunea
Scheuermann și curbele patologice toracice mari.
Este un dispozitiv simetric, cu o deschidere posterioară și corecția curbei se
realizează prin ambele mecanisme: pasiv și activ. Curelele toracice sau axilare
aplică direct o corecție pasivă a curbei, în timp ce mulajele/suporturile de la nivelul
gâtului sau cele laterale realizează o corecție activă a curbei.
Această metodă de corecție activă musculară s-a evidențiat ca fiind
ineficientă la pacienții cu scolioză, dar s-a demonstrat că este eficace în tratamentul
cifozei. Inițial suportul/corsetul pelvin era fabricat din material de piele, dar apoi a
fost înlocuit cu materiale termoplastice care rezistă la temperaturi extreme, fiind mai
ușor si mai ieftin de fabricat (raport cost-beneficiu).
Problema esențială a acestui tip de orteză este complianța. Acceptabilitate
este redusă, motiv pentru care în zilele noastre este utilizată deseori numai în
timpul nopții.

42
 Orteze Media amplitudinii de mișcare (%)
Flexie sau Lateroflexie Rotație
extensie
Normal 100,0 100,0 100,0
Colar moale 74,2 92,3 82,6
Colar Philadelphia 28,9 66,4 43,7
SOMI 27,7 65,6 33,6
Orteză cervicală cu 20,6 45,9 27,1
extensie toracică
Orteză halo 4,0 4,0 1,0
Restricția mișcării pentru diferite tipuri de orteze spinale

IV.1.4. Orteze toraco-lombo-sacrate (Thoraco-Lumbo-Sacral orthosis – TLSO)

Ortezele TLSO pot fi prefabricate sau personalizate. Există o varietate foarte

mare de modele prefabricate, majoritatea sunt din materiale textile elastice și cu
bare de susținere cu grad de rigiditate variabilă.Din punct de vedere biomecanic,
ortezele TLSO permit controlul flexiei, extensiei, lateroflexiei și rotațiilor, utilizând
principiul celor 3 puncte de presiune și a compresiei circumferențiale. Ortezele
prefabricate pot fi recomandate în anumite fracturi, entorse, cifoze funcționale,
postoperator, sindroame algice vertebrale.Ortezele personalizate sunt de foarte
multe tipuri, indicația majoră fiind scolioza, spondilolisteza, fracturi, postoperator,
herniile de disc.

SCOLIOZA
Scolioza este o diformitate tridimensională a coloanei vertebrale,
caracterizată prin devierea laterală a vertebrelor în plan frontal și rotația corpilor
vertebrali în jurul axului longitudinal.Curburile mai mici au risc scăzut de progresie.
În aproximativ 20% din cazuri, scolioza este secundară unei alte patologii,
iar 80% sunt cazuri de scolioze idiopatice. În general, 10% din aceste cazuri
necesită tratament conservativ și 0,1-0,3% tratament chirurgical. Progresia scoliozei
idiopatice la adolescent este mai frecventă la fete.
Din raporturile SRS (Scoliosis Research Society) reiese că 2-3% din copiii
sub 16 ani prezintă o curbură mai mică sau egală cu 10 grade și doar 0,3-0,5% au o
curbură mai mare sau egală cu 20 grade. Prevalență scoliozei este considerată a fi
1-3%.
43
 Clasificarea propusă de Ponsetti distinge patru mari tipuri de scolioză:
dorsală, lombară, toraco-lombară și în ”S”. Această clasificare este tradițională și
este folosită și azi în tratamentul conservator și pentru clasificarea preoperatorie.
Obiectivele primare de tratament conservator de scolioză idiopatică pot fi
împărțite în două grupe: morfologice și funcționale. Primul aspect influențează
estetica, în timp ce ambele aspecte determină calitatea vieții pacienților, bunăstarea
emoțională și evitarea dizabilității.
Tratamentul conservator în scolioza idiopatică vizează:
1. oprirea progresiei și/sau reducerea curburii până la pubertate,
2. prevenirea sau tratarea disfuncției respiratorii,
3. prevenirea sau tratarea sindroamelor dureroase ale coloanei vertebrale,
4. ameliorarea esteticii prin corectare posturală.
Dintre metodele terapeutice conservative sunt recunoscute două metode
eficiente, cu viză corectivă, ortezarea și kinetoterapia specifică. Alte metode de
fizioterapie și-au dovedit eficiența în corectarea aspectelor funcționale, dar nu pot
corecta sau opri progresia scoliozei.
Există discuții în ceea ce privește mărimea unghiului pentru care se
recomandă ortezarea, precum și tipul de orteză spinală folosită. Kinetoterapia
specifică este recomandată în toate tipurile de scolioză și indiferent de unghiul de
înclinație.
Momentul, durata ortezării, precum și unghiul de înclinare la care se indică
orteza spinală este încă un subiect de dezbatere. SRS consideră că cele mai bune
rezultate se obțin dacă se întrunesc următoarele criterii: vârsta egală sau mai mare
de 10 ani în momentul prescrierii ortezei, gradul Risser 0-2, unghiul primar 25-40
grade, fără tratament anterior, iar în cazul fetelor în perioadă premenarhă sau la un
an după prima menstruație. Opinie asemănătoare au și autorii, dar se completează
cu alte mijloace terapeutice, aceste indicații sunt cuprinse în tabelul de mai jos:

Grad Risser Unghi Cobb (grade) Atitudine

0 sau 1 0-20 Urmărire, kinetoterapie
0 sau 1 20 până la 40 Corset, kinetoterapie
2 sau 3 0 până la 30 Urmărire, kinetoterapie

2 sau 3 30 până la 40 Corset, kinetoterapie

0 până la 3 40 până la 50 Corset, kinetoterapie, chirurgical
0 până la 4 ≥ 50 Chirurgical

44
 În ghidurile de tratament nu se recomandă un anumit tip de orteză spinală
în defavoarea alteia. Recomandarea este de a folosi o orteză rigidă, care și-a
dovedit eficiența și cu care echipa are experiență.

Mai jos sunt detaliate cele mai frecvente tipuri de orteze spinale, anumite
principii de fabricație și rezultatele obținute:

Orteza Cheneau
A fost concepută de Dr Jacques Chêneau prin anii 1960. Orteza Cheneau este
o orteză rigidă care are două mecanisme principale de acțiune:
A. Mecanism pasiv: transfer de la curbură convexă la concavă (teoria celor 3
puncte), elongare și descărcare, derotația toracelui, flexia
B. Mecanism activ: creșterea vertebrei acționează ca și un factor corectiv,
mișcări respiratorii asimetrice ghidate ale cutiei toracice, repoziționarea
spațială a mușchilor trunchiului, efect antigravitațional.
S-a înregistrat o corecție la sfârșitul tratamentului în 25% din cazuri și
stabilizare în 23% (p<0,05). Orteza Cheneau are rolul nu doar de stabilizare ci și de
oprire a progresiei și de corecția curburii (Fig. 22).

Figura 22

Orteză dinamică de derotație Dynamic Derotating Brace (DDB)

A fost descrisă în Grecia în 1982 ca și o orteză Boston modificată. Este
recomandată în scoliozele cu vârful la nivel mai înalt, unde apexul este la D5 sau
mai cranial.
Datele publicate arată o corecție medie a unghiul Cobb de 49,54%, iar după
2 ani de urmărire, corecția poate ajunge la 44,1%.

45
TriaC Brace
A fost concepută de Dr Albert Gerrit Veldhuizen în Olanda.Numele este
derivat din cei trei „C” pentru Confort, Control și Cosmetic. Orteza TriaC este
constituită dintr-o componentă toracică și una lombară, prinse între ele de un
mecanism flexibil. Orteza exercită o forță transversală, care este compusă dintr-o
forță anterioară progresivă și una posterioară, la care se asociază și rotația. În plan
sagital nu apare înclinarea bazinului, ceea ce conferă flexibilitate fără să afecteze
forțele de corecție în timpul mișcării.
Se observă o corecție imediată de 22% pentru curbura primară și 35%
pentru curbura secundară. Aceaste rezultate se mențin și după 1,6 ani.

Orteza Sforzesco
A fost concepută de Stefano Negrini și colaboratorii săi în 2004, la Milano,
Italia. Conceptul principal este bazat pe SPoRT– Simetric, Orientat pe Pacient,
Rigid, Tridimensional, Activ. Orteza Sforzesco combină caracteristici ale mai multor
orteze TLSO. Acțiunea principală se bazează în a împinge scolioza cranial, în sus
de pelvis pentru a realiza o deflexiune, derotare și restabilirea planului sagital (Fig.
23). Rezultatele raportate arată o eficiență superioară față de Lyon brace după 6
luni de tratament.

Figura 23

Orteza scurtă cu acțiune progresivă - Progressive Action Short Brace (PASB)

Această orteză este utilizată din anul 1976 în tratamentul curburilor
patologice toraco-lombare și lombare. Orteza este indicată numai în curburile
dorso-lombare și lombare.
Acțiunea ortezei se bazează pe principiul constrângerii dinamicii vertebrale
pentru obținerea corecției unei curburi patologice prin inversia distribuției încărcării

46
în timpul creșterii. Forțele care acționează pe curbură sunt de elongare, flexie
laterală și derotare astfel încât pe secțiune transversală aceste forțe reprezintă o
elipsă asimetrică.

Orteza Boston
Estecea mai utilizată în scoliozele dorsolombare în America de Nord. A fost
concepută de John Hall și William Miller, la Spitalul de Copii din Boston în 1972.
Miller și Hall au încercat să reducă timpul de fabricație creând un model
personalizat turnat și șase modele prefabricate după modelul ipsos obținut în timpul
fitingurilor anterioare pentru ortezele Milwaukee. Costurile și timpul de fabricare s-
au redus foarte mult.
Orteza Boston este simetrică, proiectată cu deshidere posterioară ce
încorporează suporturile apicale care încarcă pasiv curburile. În suportul toracic, se
decupează o fereastră care teoretic permite transferul/schimbul activ al trunchiului
și îmbunătățește ventilația (Fig. 24). Similar ortezei Milwaukee, orteza Boston inițial
a determinat reducerea lordozei lombare, care a permis ipotetic o mai bună corecție
a curbei patologice. De obicei, ortezele reduc cu 15º lordoza lombară, în scopul de
a reduce riscul de apariție a hipocifozei. Există multe imitații ale acestei orteze.La
momentul actual, majoritatea ortezelor se comandă după scanarea corpului și CAD-
CAM (computer-aided design/computer aided manufacturing).
Rezultate: 49% dintre pacienții nu au prezentat modificări ale curbei, iar
43% au prezentat o îmbunătățire, 11% dintre pacienți au efectuat intervenție
chirurgicală pe durata aceasta, iar 1% dintre aceștia au efectuat intervenția
chirurgicală pe durata urmăririi clinice.

Figura 24

47
Orteza Charleston
Fabricată de Frederick Reed și Ralph Hooper în Charleston, South Carolina
în 1972, a fost concepută pentru pacienții care refuzau purtarea unei orteze
continu.Se bazează pe conceptul derivat din principiul Heuter-Vokmann, care
afirmă că încărcarea vertebrală asimetrică poate afecta creșterea osoasă.
Orteza este asimetrică, cu o deschidere anterioară și puncte selective de
contact, determinând o mai bună corecție comparativ cu celelalte orteze toraco-
lombo-sacrate (Fig. 25).
Este cea mai eficientă orteză pentru o unică curbură patologică lombară,
dorsală sau dorso-lombară.Studiile au demonstrat că această orteză poate stabiliza
sau ameliora progresia scoliozei în 84% din cazuri.

Figura 25

Eficiența și monitorizarea ortezării scoliozei

Evidențele sunt clare în ceea ce privește tratamentul conservator al
scoliozei prin ortezare și fizioterapie. În realizarea studiilor există o dificultate pentru
cele prospective randomizate, stabilirea criteriilor de includere și de eficiență,
precum și metodele de monitorizare. Nu există date suficiente pentru superioritatea
unei orteze față de alta. SRS recomandă folosirea ortezei cu care echipa de lucru a
avut cele mai bune rezultate. Datele actuale nu recomandă folosirea ortezelor
flexibile, exclusiv din materiale textile, pentru tratamentul scoliozei idiopatice.
Complianța la tratamentul ortotic este de obicei scăzută. S-a observat că
există o corelație aproape liniară între succesul terapeutic și durata purtării
ortezei/24 de ore. Cele mai bune rezultate s-au obținut la pacienții care au purtat
orteza peste 17,6 ore/24 ore.Monitorizarea perioadei de purtare se poate efectua

48
prin înregistrarea radiațiilor în infraroșu de către un senzor montat direct pe corset.
Acest senzor de temperatură înregistrează temperaturile apropiate de cele ale
corpului uman și nu înregistrează nimic când temperaturile sunt mai mici. Datele
culese de către senzor sunt ulterior interpretate de un software de specialitate.

IV.1.5. Orteze lombo-sacrate (Lumbo-Sacral orthosis – LSO)

Sunt orteze circumferențiale, din material textil, cu bare de oțel și

deschidere anterioară cu scai. Aceste orteze sunt ajustabile și confortabile, susțin
coloana lombară și reduc presiunea dar imobilizează incomplet mișcările de flexie,
extensie, lateroflexii și rotații. Ortezele lombare ușoare pot fi folosite și cu scopul de
a conștientiza poziția corectă în timpul unor activități mai solicitante. Ca și efect
advers, cresc presiunea intra-abdominală (Fig. 26).
Indicații: diferite sindroame dureroase lombare.

Figura 26

IV.1.6. Orteze sacrate (Sacral orthosis – SO)

Din punct de vedere biomecanic, asigură restricție în sens anterior și lateral

și reduc mișcările de flexie-extensie pelviene. De asemenea, produc presiune în
regiunea pelviană. Ortezele sunt fabricate din material textil, elastic, ajustabil, care
se înfășoară în zona pelviană și se fixează cu scai.
Indicații: fracturi pelviene sau de simfiză pubiană, entorse, controlul durerii.

49
50
 CAPITOLUL V. ORTEZELE PEDIATRICE

Tulburările neuromusculare specifice copilului includ un grup mare de

afecțiuni medicale care afectează sistemul nervos central sau periferic. Dintre
acestea, cele mai frecvente sunt paraliziile cerebrale infantile, distrofiile musculare
și spina bifida. Tratamentul ortotic poate îmbunătăți abilitățile motorii și mersul.

Căruciorul de transport

Copilul cu dizabilități trebuie să facă mișcare precoce, pentru ca abilitățile

ambulatorii să progreseze natural. Dacă nu este familiar cu mișcarea, copilul cu
dizabilități nu va prezenta interes pentru deplasare. Căruciorul pentru transport
este folosit pentru copiii cu întârziere în dezvoltarea deprinderilor ambulatorii și
șervește drept prim ajutor.
Copiii cu paraplegie ar trebui să folosească acest cărucior de îndată ce au
destulă putere în membrele superioare și echilibru al trunchiului pentru a se
propulsa.

Cadrul de susținere

Intervalul de vârstă pentru începerea folosirii este între 8 și 15 luni și

urmează etapa utilizării căruciorului de transport. Primul semn că sunt pregătiți
pentru folosirea cardului de susținere și că sunt interesați de ortostatism și mers
este deplasarea prin sprijin de mobilă. Susține echilibrul corpului în spațiu și permite
utilizarea liberă a membrelor superioare pentru participarea la activități.

Stadiile inițiale de antrenament pentru mers includutilizarea cadrului de

susținere prin intermediul unui mers cadențat între barele paralele.

Parapodium

Înaintea de recomandarea unui parapodium, copiii trebuie să cunoască

utilizarea adecvată a cadrului de susținere și de a manifesta dorința de a se
deplasa. Un parapodium este recomandarea adecvată pentru copiii cu vârsta
cuprinsă între 2.5-5 ani și care, datorită gravității dizabilității, prezintă șanse reduse
de a deveni pietoni funcționali.

51
 Design-ul său este asemănător cu al cadrului de susținere, la care se
asociază articulații pentru șold și genunchi care rămân blocate în extensie pentru a
permite mersul în poziție verticală, dar pot fi și deblocate pentru a permite poziția
așezată.

Dificultățile întâmpinate în folosirea acestei orteze includ aplicarea și

scoaterea ei, precum și ridicarea din poziția așezat în ortostatism.

Orteza de mers cu mișcare rectilinie/oscilantă (Reciprocating gait orthosis -

RGO)

Este o orteză bilaterală de tip HKAFO (șold-genunchi-gleznă-picior), cu

scop de a conferi extensia contralaterală și flexia ipsilaterală a șoldului. RGO este
adecvată pentru copiii care au utilizat cadrul pentru susținere, au dezoltat un bun
control al trunchiului și coordonare, pot sta bine în picioare și sunt pregătiți mental
pentru mers.Obezitatea, vârsta înaintată, lipsa motivării familiale, scolioza,
spasticitatea și contracturile sunt factori semnificativi negativi în utilizarea pe termen
lung a RGO.Ortezele RGO sunt prescrise mai ales pentru copiii cu vârstă cuprinsă
între 3 și 6 ani.

Cârjele sunt folosite la RGO pentru a conferi un control mecanismului,

profitând de impuls pentru a produce forțe mici propulsive atunci când sunt
necesare.Acesta esteun dezavantaj, deoarece membrele superioare nu sunt libere
pentru alte activități.

Un nou tip de orteză pentru leziuni ale măduvei spinării este Walkabout
care are un mecanism de forfecare în zona inghinală atașând două orteze
pentru genunchi-gleznă-picior printr-o balama. Aceasta prezintă dezavantajul lipsei
extensiei contralaterale a șoldului cu rotația ipsilaterală a acestuia.

52
 CAPITOLUL VI. PROTEZELE

Protezele sunt aparate sau dispozitive de substituție artificială folosite

pentru înlocuirea diferitelor segmente de corp absente.

CALITĂȚILE PROTEZEI

- Material ușor și durabil

- Acceptabilă din punct de vedere cosmetic pentru a evita instalarea
complexelor de inferioritate
- Ușor de întreținut (curățat)
- Montare/demontare facilă
- Să nu determine tulburări trofice la nivelul bontului –reliefare adaptată
(concav – bont)
- Să permită derularea ADL-urilor în limite de confort pentru pacient
ƒ Să permită o circulație sanguină optimă care săîntrețină starea de
integritate a părților moi și mai ales a musculaturii bontului
ƒ Să fie funcțională pentru a permite reabilitarea individului sau
reîncadrarea lui în viața socială
- Să asigure starea de funcționalitate corespunzătoare membrului amputat:
ƒ Mers și sprijin (membrele inferioare)
ƒ Prehensiune (membrele superioare)

În funcție de nivelul amputației, cea mai mare incidență o prezintă amputația

transtibială (Fig. 27).

47% - Transtibială
31% - Transfemurală
8% - Tranradială
4% - Transhumerală
3% - Dezarticularea gleznei (Syme)
2% - Dezarticularea șoldului
2% - Mâna
1.5% - Dezarticularea umărului
1% - Dezarticularea genunchiului
0.5% - Dezarticularea cotului
Figura 27
53
VI.1. AMPUTAȚIILE ȘI PROTEZELE MEMBRULUI INFERIOR

Sunt luate în evidență mai mult de 500.000 persoane amputate în SUA. Există
cel puțin de 10 ori mai multe amputații de membru inferior decât de membru
superior, fiind secundare bolii vasculare periferice (82%), traumatismelor (16%),
tumori maligne (0.9%) sau malformații congenitale (0.8%).

Nivelul amputației Distribuție (%) Creșterea consumului energetic

Syme 3 15%
Transtibial 59 25-40%
Dezarticulația 1 40-60%
genunchiului
Transfemural 35 60-70%
Dezarticulația șoldului 2 100% sau mai mare
Distribuția amputațiilor de membru inferior și a costurilor energetice

Lungimea ideală a membrului restant

Amputațiile transtibiale sunt efectuate în mod ideal la joncțiunea 1/3

proximale și mijlocii ale tibiei, dar pot fi și scurtate la 1cm distal de tuberculul tibial.
Amputațiile transfemurale sunt efectuate în general astfel încât să mențină o
lungime cât mai mare. Amputațiile deasupra trohanterului mic femural vor fi
încadrate drept dezarticulații de șold.

Nivele de amputație ale membrul inferior:

1. Amputația degetelor:
• falange distale, unul sau mai multe degete
• degete în întregime
• deget cu rezecția extremității distale a metatarsului
2. Amputația parțială a piciorului: Chopart, Lisfranc (Fig. 28)
• transmetatarsiană
• tarso-metatarsiană
3. Amputația supramaleolară
4. Dezarticulația de gleznă: Syme, Pyrogoff (Fig. 28)
5. Amputația de gambă (transtibiala)

54
 6. Amputația cu dezarticulație de genunchi
7. Amputația de coapsă
8. Amputația cu dezarticulație de sold
9. Hemipelvectomia

Figura 28

Modelele actuale de proteze în funcție de nivelul amputației

Amputația parțială de picior

Amputația parțială de picior necesită o proteză individuală inserată în
pantof, cu umplerea spațiului destinat degetelor. Amputația include îndepărtarea
degetelor și/sau transmetatarsiană. Nivele mai proximale pot include inserții
musculare, de evitat datorită destabilizării gleznei.

Amputație modificată Syme

Acesta reprezintă un nivel de amputație cel mai frecvent în urma leziunilor
traumatice și nu a patologiei vasculare. Păstrează întreaga lungime a tibiei și a
cartilajului distal, dar îndepărtează maleola medială și laterală pentru a obține o
suprafață plană de încărcare. Această amputație se bazează pe o acoperire bună
de țesut moale, incluzând pernița calcaneană care acoperă cartilajului articular
tibial. Protezele de obicei nu conțin o articulație pentru gleznă, dar din punct de
vedere funcțional, rezultă un complex care poate realiza alergat și sărituri.

Amputația transtibială
Cele mai comune sunt amputațiile rotunjite care înglobează complexul
patelar-tendon cvadricipital, iar cupa se interpune printr-un material moale.
Porțiunea exterioară rigidă a cupei este de obicei fabricată dintr-un material laminat
55
dar poate fi și termo-plastic rigid. De cele mai multe ori, materialul moale este
reprezentat de silicon sau uretan.
Proteza are un endo-schelet, unde tija sau pilonul transmite greutatea
corpului de la membrul restant către piesa terminală (picior) și este apoi acoperită
de o spumă netedă pentru efect cosmetic. Pilonul conectează cupa la piesa
terminală și de multe ori incorporează mecanisme de aliniere, de absorbție a
șocurilor sau a forțelor de torsiune. În funcție de activitatea individului, proteza
conține diferite articulații de gleznă și de metatarsofalangiene (MTF), care mimează
un mers apropiat de fiziologic.
Piesa terminală din proteza de membru inferior poate fi împărțită în mai
multe categorii: piciorul poate fi lipsit de mobilitate, mișcare se poate desfășura într-
un singur ax sau multiple, sau poate fi simulată.

Dezarticularea de genunchi
Modelul cupei în acest tip de amputație include încărcarea treimii distale ale
coapsei. Asta ar presupune un cadru extern rigid și o cupă internă flexibilă.
Mecanismele de suspensie la acest nivel sunt în mod general de auto-suspensie,
utilizând o căptușeală de gel cu o chingă de închidere sau utilizând o căptușeală din
spumă poleuretanică. Cel mai mare avantaj al dezarticulării de genunchi este
păstrarea lungimii integrale ale coapsei, ceea ce permite un control bun al protezei,
și faptul că modelul cupei nu necesită încorporarea unui sprijin la nivelul
ischiogambierilor și astfel este mult mai confortabil de purtat.

Amputația transfemurală
Modelul cupei în cazul amputației transfemurale include o dimensiune
îngustă mediolaterală de formă eliptică. Ca și construcție, se aseamănă cu
protezele folosite în amputațiile transtibiale, dar includ și o articulație de genunchi.
Încărcarea protezei se face pe tuberozitatea ischiatică și mușchii gluteali, dar
întregul complex muscular trebuie încărcat. Protezele temporare pot fi fixate cu o
chingă, iar protezele definitive sunt fixate de membrul restant prin vid.
Articulația genunchiului din cadrul protezei poate fi de șapte feluri:
1. Articulație blocată manual, care se folosește în cazul slăbiciunii extensorilor
de șold sau a altor dizabilități importante, cum ar fi accidentul vascular
cerebral sau alte patologii neuromusculare.
2. Blocare automată în ortostatism, care se blochează la încărcare și impune
un mers cu o viteză redusă.
56
 3. Genunchi pneumatic, care permit ajustarea fazei de balans a mersului, cu o
cadență variabilă.
4. Genunchi hidraulic, care permit ajustarea fazei de balans și a fazei
unipodale a mersului.
5. Genunchi policentric, asigură stabilitate biomecanică de la extensie maximă
până la 25 grade flexie, cu cadență fixă. Sunt în general rezervați
dezarticulărilor de genunchi sau amputațiilor transfemurale cu membru
restant lung.
6. Genunchi policentric hibrid, care încorporează un mecanism de control
pneumatic sau hidraulic, cu stabilitate unipodală și cadență variabilă,
aplicabilă de asemenea pentru membru restant lung.
7. Articulație hidraulică prin control cu micropocesor, care include un control
computerizat al fazei de balans și unipodale și ajustarea echilibrului pentru
prevenirea căderii.
Rezultatele funcționale ale protezelor menite amputației transfemurale depind
în general de forța musculaturii proximale, de lungimea membrului restant și de
starea generală globală a pacientului. Cu un membru restant lung și forță musculară
normală, o persoană cu amputație transfemurală ar trebui să poată umbla fără
dispozitive adiționale de asistare de mers, însă alergatul și activitățile de intensitate
crescută vor fi foarte solicitante. Amputația a mai mult de 50% din lungimea
femurală va necesita adesea un dispozitiv adițional pentru asistarea ambulației.

Dezarticularea de șold
Modelul cupei pentru acest tip de dezarticulare este personalizată şi
încorporează o parte din structurile pelviene. Aceasta ar include un cadru extern
rigid împrejurul laturii afectate, cu încărcare mai ales pe muşchii gluteali şi
tuberozitatea ischiadică şi o centruă semirigidă sau elastică care fixează proteza de
pelvis. Se foloseşte o proteză specială de şold care rămâne în extensie în mers şi
se flectează doar la şezut. În mod caracteristic, pentru aceste tipuri de proteze se
folosesc componente foarte uşoare datorită absenţei braţelor pârghilor. Rezultatele
funcţionale ale protezelor pentru dezarticularea şoldului sunt variate, aproximativ
50% din bolnavi nu vor putea umbla cu două cârje axilare, iar cei care se vor
deplasa, vor avea nevoie de cel puţin un dispozitiv pentru mers. O mare parte din
bolnavi vor utiliza un scaun cu rotile datorită consumului mare energetic la mers.
În general, consumul energetic în cazul protezelor de membru inferior poate
fi foarte ridicat. Se consideră că consumul energetic este invers proporțional cu
57
lungimea membrului restant. La o amputație transfemurală consumul energetic la
mers poate fi crescut cu 60-70%.

Consideraţii practice la alegerea protezei:

• Nivelul amputaţiei
• Activitatea pacientului pentru o zi obişnuită
• Activitatea de muncă
• Activitatea sportivă
• Vârsta
• Nivelul cognitiv
• Boli asociate (neurologice, vasculare, metabolice)

După momentul efectuării amputaţiei, în raport cu primul contact între chirug şi

bolnav, amputaţiile se pot clasifica în :
A. Primare
B. Secundare
C. Tardive

A. Primare
Se practică în cazurile în care chirurgul, încă de la contactul cu bolnavul, este
pus în situaţia de a nu avea nici o altă alternativă în afara acestei intervenţii
mutilante. Aceste situaţii sunt rare, în mare majoritatea situaţiilor se încearcă o
reconstrucţie structurală.
Indicaţia este dată de compromitera vitalităţii segmentului de membru
respectiv prin:
1. Traumatism grav: când membrul rănit este zdrobit în totalitate, fără şanse de
reconstrucţie
2. Arteriopatie (trombangeita obliterantă, arteriopatii din diabet) când ischemia
teritoriului dependent de artera afectată determină în final necroza şi gangrena
extremităţii respective
3. Tumora malignă: osteosarcom, reticulosarcom, tumora cu celule gigante
4. Infecţii: gangrena gazoasă, osteomielită cronică fără şanse de eradicare a
infecţiei
5. Tulburări neurologice: paralizia nervului sciatic urmată de deformarea plantei
şi ulceratii atone

58
6. Malformaţii congenitale: este indicată în cazurile în care chirurgia reparatorie
este ineficientă
7. Arsuri: este indicată în cazurile în care efortul de reconstrucţie sunt depăşite

B. Secundare
Defineşte cazul în care s-a evitat amputaţia imediată, dar evoluţia nefavorabilă
a afecţiunii obligă la această metodă radicală. Se indică cel mai repede într-un
interval de 12 ore-30 zile de la debutul afecţiunii.

C. Tardive
Se indică în cazul eşecului chirurgiei reparatorii la bolnavii cu afecţiuni cronice. Se
realizează după mai mult de 30 de zile de temporizare.

CAUZELE AMPUTAȚILOR
În funcție de vârstă există o predicleție pentru anumite patologii care pot fi
cauzatoare de amputații.
1. Cauze vasculare – din complicațiile diabetului zaharat (peste 50 de ani)
2. Traumatisme – accident rutier, accident de muncă (sub 50 de ani)
3. Tumori
4. Congenitale (rar)
5. Infecții

Resurse funcționale minime necesare pentru purtarea unei proteze:

• Controlul trunchiului
• Forța bună la nivelul centurii superioare
• Echilibru static și dinamic
• Stabilitate

Durata de viață a unei proteze este de aproximativ 2 ani dacă este utilizată
zilnic, pentru activități cotidiene. Se impune eventual modificări cosmetice minore
pe parcurs și care depind strict de activitatea pacientului. Din această categorie nu
fac parte copiii, unde schimbare se impune mai frecvent.

COMPONENTE MAJORE
• Ciorap elastic care acoperă direct membrul restant
• Sistemul de suspensie (prin vid și manșon intern din silicon sau spumă)
59
 • Manșon extern din răşină artificială sau fibră de carbon
• Pilon (la proteze modulare cu tubulatură)
• Dispozitiv terminal – cu gleznă flexibilă sau fixă
• în funcție de nivelul amputației proteza poate avea o articulație de genunchi
Componentele, precum și materialul din care este fabricat poate varia mult în
funcție de accesibilitate, tipul de activitate fizică, abilitățile pacientului (Fig. 28).

Figura 29

PRINCIPII DE REABILITARE A PACIENȚILOR PROTEZAȚI

Este important de știut pentru echipa de reabilitare că mulți bolnavi după

amputație sunt cu un grad de depresie sau insomnii, chiar și idei suicidale (2/3 din
cazuri). Aceste perturbări psihice sunt importante pentru că influențează în mod
negativ rezultatele.
Preoperator se pot stabili prioritățile pacientului. Obiectivele trebuie să fie
tangibile și individualizate.

Din punct de vedere chirurgical există câteva reguli care trebuie respectate în
ceea ce privește intervenția. Aceste aspecte influențează în mod direct toleranța la
proteză:
• Capatul distal al osului restant va fi rotunjit
• Nervii vor fi secționați perpendicular
• Plaga se va poziționa astfel încât să evite presiunea pe suprafețele osoase.
Îngrijirea postoperatorie a pacientului amputat implică:
- îngrijirea atentă a bontului
- controlul durerii
- profilaxia infecțiilor
- mobilizarea precoce.
60
Managmentul membrului restant imediat după intervenția chirurgicală:
• Orteza rigidă din fașă ghipsată sau din fibre de ceară pentru prevenirea
edemului; aceste tipuri de contenții sunt greu tolerate
• O opțiune mai practică în locul ortezelor rigide, cu rezultate similare și
toleranță mai bună, sunt ciorapii elastici de membru restant sau bandajul
elastic
• Evitarea fenomenului de strangulare în cazul bandajului elastic
• Membrul restant va fi posturat în extensie completă; nu va atârna la marginea
patului, fotoliului rulant sau pe o pernă, cârjă
• Se impune măsuri de prevenirea contracturii pe flexori
• Se așează o pernă de abducție între coapse pentru a preveni contractura
abductorilor
• Se permite mersul cu cârjele mai degrabă decât deplasarea cu scaunul rulant
• Este indicat decubitul ventral 3x15 min/zi pentru profilaxia contracturii flexorilor
coapsei
• Dacă plaga chirurgicală permite, bontul se spală zilnic cu săpun, se șterge și
trebuie uscat înainte de orice aplicație de bandaj compresiv sau proteză
provizorie
• Se recomandă masaj pentru scăderea sensibilității și masaj profund pentru
profilaxia aderențelor
• Cicatricea postoperatorie se mobilizează în toate direcțiile – aderențele pot fi
cauza durerii
• Se poate aplica un emolient pentru masaj care se spală apoi, aceste substanțe
nu trebuie să conțină substanțe alergizante
• Nu se indică epilarea tegumentelor imediat după amputație
• Reducerea inflamaței și prevenirea contracturii
• Îngrijirea bontului continuă și după suprimarea firelor de sutură

Protocol de recuperare
Săptămâna I:
• Managementul bontului
• Consult din partea protezistului
• Posturare în pat
• Kinetoterapie activă a membrului inferior sănătos
• Gimnastică respiratorie
• Folosirea protezei pneumatice la aproximativ 3 zile postoperator
61
 • Va putea folosi deplasarea în scaunul rulant, la bare paralele, cadru de
mers, cârje axilare
• În limita posibilității se va evitadeplasarea cu scaunul rulant

Săptămâna a II-a:
• Se aplică toate măsurile din prima săptămână şi se continuă reeducarea
mersului cu cârje canadiene şi pe scări

Săptămâna a III-a:
• Se aplică toate măsurile din prima şi a doua săptămână şi se continuă cu
reeducarea mersului şi pe teren accidentat
• Educarea pacientului în continuare
• Se poate aplica proteza provizorie

TESTAREA PROTEZEI
Pentru a fi utile în reeducarea funcţională, protezele provizorii trebuie să
îndeplinească o serie de condiţii:
- După vindecarea completă a plăgii chirurgicale se incearcă proteza temporară
-să fie uşoare pentru a nu exercita tracţiuni pe membrul restant şi pentru a nu
necesita eforturi mari din partea musclaturii restante nematurizate
-diferenţa de greutate faţă de proteza definitivă să nu fie mare pentru ca
bolnavul să accepte această proteză care este în general mai grea
-să fie uşor de aplicat
-Proteza provizorie trebuie corectată la fiecare schimbare de volum a membrului
restant. Stabilizarea dimensiunilor acestuia permite protezarea definitivă după
aproximativ 3-4 luni de la amputaţie.
• Proteza temporară se aplică atunci când remodelarea membrului restant
NU s-a finalizat încă
- Protezele temporare sunt individualizate, au rolul de a preveni
decondiţionarea fizică, cu rol important în obţinerea echilibrului şi mersului
şi ajută la educarea pacientului.

După încărcarea membrului restant:

• Se va continua gimnastica respiratorie

62
 • Masajul: va fi de scurtă durată, ţinând seama de fragilitatea ţesuturilor; la
început se realizează foarte lent pentru a face să dispară contracturile
musculare
• Recuperarea articulară trebuie sa fie, înainte de toate, manuală. Posturile şi
mişcarile vor fi blânde şi se vor realiza după ce s-a obţinut decontracţia
completă. Ele se vor orienta spre flexia şoldului pentru a permite rapid
poziţia şezândă, atât de importantă, şi spre extensie pentru pasul posterior
în mers.
Travaliul analitic muscular este de asemenea foarte redus. Cea mai mare parte
a programului de recuperare a musculaturii se va asigura prin reluarea progresivă a
mişcărilor din articulaţia coxo-femurală:
1. Mişcări de flexie cu ajutor manual
2. Mişcări de extensie care se execută la început cu sprijin
3. Mişcări de abducţie: se ridică, la început prin sprijin pe membrul sănătos
flectat din genunchi şi pe coate; se aşeaza o pernă sub bazin, membrul
pelvin coborându-se pe planul patului.
Bolnavul va face exerciţii pentru câştigarea unor gesturi uzuale cum ar fi
schimbările de poziţie (evită escarele), luarea unor obiecte de pe fiecare parte a
patului, ridicarea bazinului pentru îngrijiri de toaletă.
Foarte importante sunt exerciţiile de tonizare a musculaturii membrelor superioare
în vederea realizării transferurilor din pat pe scaunul cu rotile şi invers şi pentru
mersul cu ajutorul cârjelor.
• Ridicarea şi mersul cu sprijin pe cârje la bolnavii tineri şi cu stare generală
bună nu pune probleme. În alte cazuri cu patologie morbidă asociată,
ridicarea se face treptat, timp de câteva minute, de 5-6 ori pe zi la început,
durata va creşte progresiv, evitându-se tulburările circulatorii de origine
centrală.
• Sprijinul se face prin intermediul cârjelor axilare sau, de preferat, prin
intermediul cârjelor canadiene pentru care nu există riscul paraliziilor
radiale.
Tehnica mersului este asemănătoare cu tehnica cu două cârje, folosită în
afectarea patologică a unui membru inferior:
-bolnavul în sprijin pe membrul restant deplasează cârjele înainte
-transferarea greutăţii corpului pe cârje
-trecerea greutăţii corpului din nou pe membrul sănătos şi reluarea deplasării
cârjelor.
63
Reeducarea ortostatismului şi a echilibrului cu proteza provizorie
• Aşezări şi ridicări de pe scaun
• Schimbarea poziţiei de pe un picior pe celălalt picior din poziţia stând cu
sprijin la perete
• Din poziţia stând cu sprijin la perete, exerciţii de echilibru cu deplasarea
centrului de greutate în afara bazei de susţinere
• Din poziţia stând cu sprijin la perete, exerciţii de echilibru cu părăsirea
sprijinului.

Reeducarea mersului cu proteză provizorie în condiţii de sală de kinetoterapie

• Mers lateral cu faţa la bară (pas încrucişat)
• Mers lateral cu faţa la bară (pas adăugat)
• Mers cu faţa spre dircţia de mers cu sprijin unilateral
• Mers cu spatele spre direcţia de mers cu sprijin unilateral
• Mers cu trecere peste obstacole cu sprijin unilateral la bară
• Urcări şi coborâri la scăriţă:-cu sprijin bilateral
-cu sprijin unilateral
-fără sprijin
• Mers pe lângă bară fără sprijin
• Mers fără sprijin prin sală, supravegheat
• Mers fără sprijin cu trecere peste obstacole

Reeducarea mersului cu proteză provizorie în condiţii de exterior

• Antrenarea mersului pe distanţe din ce în ce mai lungi
• Mers pe teren variat:-teren plat cu granulaţii diferite (nisip,pietriş,iarbă)
-urcări şi coborâri pe pante cu diferite înclinaţii
-urcări şi coborâri de trepte cu şi fără balustradă
-mers cu trecere peste obstacole
• Mers rapid, uşoară alergare
• Mers cu transport de greutăţi
• Simularea unor activităţi cotidiene cum ar fi: urcarea şi coborârea dintr-un
vehicul cu şi fără transport de greutăţi
• Practicarea unor jocuri sportive
• Executarea unor mişcări componente ale gestualităţii uzuale şi
profesionale.

64
 Când se consideră membrul restant maturat?

Când circumferința acestuia NU se mai modifică!

Proteza definitivă
• O proteză definitivă trebuie să-i permită pacientului să se deplaseze fără
durere în decursul unei zile normale de activitate socio-profesională.

• Astfel proteza trebuie să fie:

-foarte comodă
-cât mai uşoară
-cât mai bine adaptată tipului de mers al bolnavului respectiv

Care este OBIECTIVUL FINAL?

Ambulațiafără dispozitive de mers!

Senzaţia membrului fantomă:

• Pacientul percepe prezenţa membrului amputat ca fiind reală
• Această senzaţie NU e egală cu durerea
• Este normală postoperator şi pacienţii trebuie liniştiţi că NU au probleme
psihice
• Fenomenul de telescopare se acompaniază fenomenului de membru
fantomă.Se percep segmentele distale ca fiind mult mai proximale. De
exemplu: degetele sunt percepute la nivelul gleznei şi piciorul este perceput
la nivelul genunchiului. Această senzaţie dispare fără sechele.

Durerea membrului fantomă

• Durerea percepută cu originea în segmentul amputat – poate fi sau nu fi
dermatomerică
• Poate apărea postchirurgical, la câteva săptămâni, luni
• Poate persista ani de zile
• E amplificată de stres, exacerbată noaptea
65
Caracteristici:
• Caracter de arsură, înţepătură, sub formă de crampă
• Percepția că membrul absent este poziţionat inadecvat sau într-o poziţie
dureroasă

Ridicarea de la nivelul solului

Pacientul cu membrul inferior protezat trebuie învățat să se ridice de pe sol
în cazul unei căderi. Ridicarea corectă trebuie să utilizeze tehnici învățate în sala de
kinetoterapie și adaptate la abilitățile pacientului.

VI.2. AMPUTAȚIILE ȘI PROTEZELE MEMBRULUI SUPERIOR

Amputaţia membrului superior reprezintă o metodă terapeutică extremă de

salvare a vieţii unui pacient ce se aplică în cazul unor traumatisme sau tumori cu
efecte de ordin social, psihic, estetic şi funcţional.

Nivele de amputaţii în funcţie de frecvenţă:

• 57% - transradial
• 23% - transhumeral
Frecvenţa amputaţiilor în funcţie de vârstă:
• 60% - la persoanele între 21-64 ani
• 10% < 21 ani
Cauzele amputaţiilor în funcţie de grupe de vârstă
• 0-15 ani - tumori, malformații congenitale
• 15-45 ani – traumatisme
• Peste 45 ani rare, secundare tumorale sau electrocutării
• Dreapta > stânga –datorită activităţii

Program de recuperare:
• Consiliere preamputaţie
• Intervenţie
• Perioada acută postamputaţie
• Antrenament pre – protezare
• Pregătirea pentru protezare şi antrenament
• Probarea protezei şi antrenament
• Reintegrare socială
66
 • Urmărire de lungă durată

Tipuri de proteză
• Cosmetic – rol funcțional minim, aspect natural
• Funcțional – greu de întreținut, rol funcțional variabil
• Funcțional-cosmetice – asigură funcția și structura segmentului absent

Proteze funcționale
• Proteze dirijate prin cablu
• Proteze dirijate extern – alimentate electric
– Proteze mio-electrice
– Proteze controlate prin comutator, computer (Switch-controlled
prostheses)
• Protezele externe au nevoie de un sistem de control

Tip proteză Avantaje Dezavantaje

-Cost moderat -Majoritatea mișcărilor

-Ușoară trebuie dirijate
-Rezistentă în timp -”Exploatează” un alt
Dirijate prin cablu -Feedback senzorial înalt segment – mâna, capul
-Dispozitiv terminal -Aspect inestetic
variabil (prehensiune -Consum energetic ridicat
variabilă)
-Exploatare minimă -Proteză mai grea
-Mișcări minime în plus -Mai scumpă
Dirijate mio-electric -Aspect cosmetic bun -Întreținere scumpă
-Mai multe funcții, priză -Feedback senzorial slab
bună -Proces de învățare lung
-Permite mișcări fine ale -Implantul râmâne în
Electrozi implantați mâinii bolnav o lună
-Mișcarea este controlată -Tehnologia nu e ”finisată”
prin puterea ”gândului” și este invazivă

67
Modelele actuale de proteze în funcție de nivelul amputației

Dezarticularea umărului
Este o intervenție mutilantă și foarte dificil de protezat, doar 40% din totalul
amputațiilor la acest nivel pot beneficia de tratament protetic. Conservarea
deltoidului și a nervului axilar este o condiție esențială pentru funcționalitatea
ulterioară.
Din punct de vedere structural, proteza de umăr prezintă teaca (cavitatea),
unitatea umărului, hamurile de suspensie și sistemul de control. La acestea se
adaugă proteza transhumerală, unitatea pentru cot și dispozitivul protetic terminal,
care vor fi prezentate ulterior.
Teaca protezei are rolul de a suspenda și stabiliza proteza, fiind extinsă la
nivelul toracelui. Unitatea umărului cuprinde o parte imobilă, în cadrul căreia nu sunt
permise mișcări între secțiunea humerală și teacă, precum și o unitate de control al
mișcării pasive, care permite poziționarea pasivă a complexului umărului în
mișcările de flexie/extensie, abducție/adducție. Hamurile de suspensie conțin benzi
toracice atașate și benzi elastice suspensoare care permite mobilizarea centurii
scapulare. Sistemul de control, prin cabluri sau electric, se bazează pe lanțuri
cinematice: flexia centurii scapulohumerale pentru flexia cotului, funcționarea
dispozitivului protetic terminal și ridicarea umărului pentru blocarea și deblocarea
cotului.

Amputația transhumerală și dezarticularea cotului

Cuprind o unitate pentru cot și pumn, precum și un dispozitiv terminal.
Teaca protezei este formată dintr-un sistem dublu de cavități/balamale: teaca
laterală, care se extinde până la nivelul acromionului, teaca medială, care se
extinde până la nivelul regiunii axilare pentru prevenirea rotațiilor. În cazul
dezarticulării cotului, tecile se întind până la nivelul epicondililor humerali.
Unitatea pentru cot cuprinde un sistem de balamale și cabluri: sistemul de
blocare a flexiei cotului (extern în cazul dezarticulării cotului și intern în cazul
amputațiilor transhumerale), sistemul de control al dispozitivului terminal
(autocontrol prin cabluri, cablu de control unic pentru blocarea și deblocarea cotului,
control dual pentru flexia unității cotului și asistarea dispozitivului terminal, control
electric sau mixt).

68
 Hamurile de suspensie și sistemul de control transmit forța de la nivelul
umărului pentru flexia, blocarea sau deblocarea unității cotului și pentru asistarea
dispozitivului terminal.

Amputația transradială și/sau dezarticularea pumnului

Principalele elemente componente sunt reprezentate de dispozitivul
terminal, unitatea pentru pumn, teaca/structura de racord, sistemul de hamuri și
control a dispozitivului terminal.
Dispozitivul terminal substituie complexul mâinii și poate fi pasiv, cu rol
cosmetic și fără capacitate de prehensiune, sau activ, cu rol funcțional. Datorită
absenței feedback-ului senzorial și a controlului individual pentru degete, obiectele
nu pot fi manipulate corespunzător capacităților mâinii umane indemne. Dispozitive
terminale active sunt cele de tip cârlig, care permit prehensiunea laterală, și cele de
tip mână, care permit prehensiunea palmară.
Unitatea pentru pumn este reprezentată de un sistem de dispozitive
metalice prin care dispozitivul terminal este atașat de bont. Teaca protezei este
conectată cu celelalte segmente ale membrului superior prin hamuri. Sistemul
articular pentru cot este componenta-cheie pentru stabilitatea și capacitatea de
suspensie a protezei. Alegerea ei se face în funcție de nivelul amputației și restantul
funcțional. Sistemul de control al dispozitivului terminal poate fi electric (consum
minim energetic) sau bazat pe controlul propriului corp.

Amputația parțială de mână

Amputațiile distal de încheietura mâinii sunt cele mai frecvente dar prezintă
un răspuns nesatisfăcător la tratamentul protetic. O persoană cu o mână parțial
deficitară prezintă 4 opțiuni de protezare: fără proteză, proteză pasivă, proteză cu
reglare corporală sau proteză multifuncțională. Chiar dacă protezel pasive nu
prezintă capacitate de prehensiune, ele pot fi utilizate pentru stabilizarea obiectelor,
sprijinirea sau împingerea diverselor obiecte.

PROGRAM DE RECUPERARE LA PACIENȚII PROTEZAȚI

Funcțiile mâinii umane sunt complexe și se impart în activităţi neprehensive
și prehensive. Cele neprehensive solicită funcţiile senzoriale ale mâinii şi constau
în:capacitatea de apreciere a formei şi volumului obiectelor (stereognozia),
capacitatea de apreciere a greutăţii obiectelor (bareognozia) și capacitatea de
apreciere a preciziei mişcărilor (kinestezia). Cele prehensive includ posibilităţile de
69
care dispune mâna umană de a prinde obiecte:prehensiunea între două dintre cele
patru degete, prehensiunea între cele patru degete, împreună sau izolat, şi podul
palmei, prehensiunea cea mai completă între „coloana policelui”, pe de o parte, şi
restul degetelor şi al palmei pe de altă parte.Prinderea obiectelor se realizează în
funcţie de:forma, dimensiunile, volumul şi greutatea obiectelor, precum și deforţa şi
precizia impuse de mişcarea ce urmează a fi executată.
Principalele funcții cinematice ale membrului superior sunt:poziționarea mâinii,
orientarea mâinii și prehensiunea.

Aspectele specifice programului de recuperare sunt:

- Antrenarea pacientului în vederea montării/demontării protezei și explicarea
mecanismului de acțiune mioelectric
- Principii de igienă a bontului și a protezei
- Recuperarea prehensiunii
- Antrenarea grupelor musculare restante în vederea contracțiilor voluntare,
modulate și susținute
- Recuperarea ADL-urilor

SARCINI SPECIFICE PENTRU UN AMPUTAT

Pregătirea mesei: procesul de gătire, servire și strângere

Reparații domestice și întreținere: cumpărături, curățenie
Îngrijirea copiilor și a animalelor de companie: schimbarea scutecelor, îmbăiere,
hrănire
Reeducarea condusului
Sport și hobby: antrenament cu modificările corspunzătoare
Profesional: personalizare în funcție de specificațiile sarcinilor de lucru

SUCCESUL PROTEZĂRII
Succesul în utilizarea pe termen lung a unei proteze depinde în principal de
confortul și de valoarea percepută de pacientul amputat. Designul protezei,
adaptarea personalizată a cupei și hamului precum și nevoile pacientului sunt
factori esențiali pentru reușită.
Atkins a conceput o scală de evaluare pentru a cuantifica succseul
adapatării protetice funcționale.
70
 SCALA ATKINS

100% Purtare toată ziua, folosire bună în sarcini bilaterale, potrivire cu schema
corporală
75% Purtare toată ziua, folosire în sarcinile motorii grosiere și de finețe
50% Purtare toată ziua din motive estetice, încorporare în activități grosiere
0% Nu poartă sau nu folosește proteza

71
72
 CAPITOLUL VII. MERSUL

DEFINIȚII
1.Dezechilibrări şi reechilibrări permanente prin care corpul se adaptează suprafeţei
de sprijin şi mediului înconjurător, păstrând permanent contactul cu suprafaţa de
sprijin şi de deplasare
2.Alternanță de mișcări și poziții de sprijin ale câte unui membru inferior, pe care le
repetă apoi identic celălalt membru
3.Bipedalism alternativ (Steindler)

Mersul este inițialvoluntar, iar ulterior devine involuntar, automat și stereotip.

Influențează funcția circulatorie, respiratorie, precum și starea generală a
organismului (relaxare).

Condiții necesare pentru mers

1. Fiecare membru inferior trebuie să fie capabil de a susține greutatea corpului
2. Capacitatea de a menține un echilibru static și dinamic în timpul sprijinului pe un
singur membru
3. Să existe forță suficientă pentru mișcarea membrului și avansarea trunchiului
4. Membrul oscilant să fie capabil să avanseze într-o poziție de unde să poată
prelua sprijinul
Condiții necesare pentru mersul corect
5. Proprioreceptori intacți
6. Analizatori intacți (vizual, acustico-vestibular)

Evaluarea mersului este o apreciere global-analitică a complexului

funcțional neuro-mio-artrokinetic static și dinamic, precum și a echilibrului, și
serealizează prin observația testatorului.
Există modalități variate de mers: normal, rapid, în lateral, în tandem, mers
peste mici obstacole, urcat-coborât scări.
La evaluarea mersului este necesar de urmărit: echilibrul, simetria, poziția
piciorului, parametrii măsurabili ai mersului, mișcările bazinului, mișcările
trunchiuluiși mișcările membrelor superioare.
De asemenea, pozițiile de examinare sunt diverse, precum și disfuncțiile
care pot fi observate.

73
 POZIȚIA DE EXAMINARE DISFUNCȚIE URMĂRITĂ
Din spate/lateral Coborârea prematură a călcâiului
Din spate/lateral Pornirea inadecvată
Din lateral Mers stepat
Din față/din spate Bază de sprijin îngustă/largă
Lateral Înclinarea anterioară a trunchiului
Lateral Înclinarea posterioară a trunchiului
Lateral/ din spate Înclinarea laterală a trunchiului
Picior în supinație/pronație
Față/spate
Anormalități ale articulației subtalare
Față Mobilitate excesivă a articulației mediotarsiene
Față Poziția internă/externă a piciorului
Față Poziția internă/externă a genunchiului
Față/spate Căderea excesivă a șoldului

Se consideră că există 5 mișcări determinante ale mersului:

- rotația pelvisului(4˚)
o
- înclinarea pelvisului (4-5 pe partea membrului în balans)
- flexia genunchiului
- mișcarea piciorului și genunchiului
- deplasarea laterală a pelvisului (pe piciorul de sprijin)

VII.1. PARAMETRII MERSULUI

PARAMETRII SPAȚIALI Definiție

Lungimea pasului 38-40 cm (vârful picioruluidin spate și călcâiul celui
din față)
Lungimea unui ciclu 150-160 cm (de la călcâiul primului pas la vârful
celui de-al doilea)
Distanța între picioare la 8 cm (+/- 3.5cm)
nivelul solului
Unghiul de deviație în afară a 6.7˚- 6.8˚ (față de linia dreaptă imaginară dintre
piciorului picioare pe direcția de mers)

74
 PARAMETRII TEMPORALI Definiție
Durata pasului Timpul necesar pentru 1 pas
Între contactul cu călcâiul al unui membru și
contactul cu călcâiul al membrului contralateral
Durata ciclului 1.05 sec (+/- 0/10 sec)
Faza de sprijin Durata fazei de sprijin a unui membru
La un ciclu de mers de 1 sec = 0.6 sec
Faza de balans Durata fazei de balans a unui membru
La un ciclu de mers de 1 sec = 0.4 sec
Sprijin unilateral Perioada când doar 1 membru este în contact cu
solul
Sprijin bilateral Perioada când ambele membre sunt în contact cu
solul (10% din cicul mersului)
Durata sprijinului bilateral ↓ cu ↑ vitezei de mers
Durata sprijinului bilateral ↑ cu ↓ vitezei de mers
Ritmul de mers Numărul de pași/ unitatea de timp
(cadența) 90-120 pași/minut
Viteza Distanța parcursă/ unitatea de timp
(velocitatea) 80m/minut
Indiferent de viteză – ciclul mersului rămâne
același !

Figura 30

75
 Există o serie de factori care pot influența parametrii mersului: vârsta, sexul,
înălțimea, mărimea și forma oaselor, mobilitatea articulară, forța musculară,
îmbrăcămintea și încălțămintea, obiceiul, statusul psihologic.

VII.2. CICLUL DE MERS

Prin ciclu de mersse înțelege activitatea care apare între 2 contacte cu călcâiul
al aceluiași membru (Fig. 31). Are 2 perioade:

y Sprijinul (Stance): perioada când membrul este în contact cu solul

y Balansul (Swing): perioada când membrul NU este în contact cu

solul

Fiecare membru trece prin cele 2 perioade pe parcursul unui ciclu!

Figura 31

PERIOADA FĂRĂ SPRIJIN

x NU se întâmplă într-un ciclu de mers!
x Reprezintă cea mai mare diferență între mers și alergat

76
 SPRIJINUL (60%)

Dorsiflexorii gleznei sunt în contracție izometrică pentru a

CONTACTUL INIȚIAL o menține în poziție neutră
Cvadricepsul se contractă inițial concentric, trecând apoi
la contracție excentrică pentru a controla flexia
genunchiului
Extensorii șoldului se contractă pentru a împiedica
hiperflexia
Grupul extensorilor sunt activați pentru a preveni flexia
trunchiului

Începe în momentul în care planta este în contact total cu

ÎNCĂRCAREA solul
Continuă până când membrul contralateral părăsește
solul
Glezna – 15˚ flexie plantară
Genunchi – 20˚ flexie
Șold – extensie
Dorsiflexorii gleznei se contractă excentric
Cvadricepsul se contractă excentric
Contracția izometrică a extensorilor șoldurilor se modifică
spre concentrică, ducând șoldul în extensie
Momentul în care greutatea corpului trece pe membrul de
SPRIJIN MEDIAN sprijin
Glezna – ușoară dorsiflexie
Genunchiul – extensie
Șoldul – extensie până la neutru
Trunchi – poziție neutră
Glezna – mușchii flexori plantari sunt în contracție
excentrică
Genunchi – blocat în extensie, contracție musculară puțin
necesară
Șold – extensorii și abductorii în contracție concentrică
pentru a preveni pelvisul contralateral să cadă în plan
frontal

77
 Perioada când călcâiul începe să se ridice de pe sol
TERMINAREA Începutul fazei de propulsie
SPRIJINULUI Glezna – inițial în dorsiflexie(până la 15˚), apoi în flexie
plantară
Genunchi – extensie
Șoldul – hiperextensie
Trunchiul – rotație de aceeași parte
Membrul superior de aceeași parte - flexie
Glezna – flexorii plantari în contracție concentrică
Genunchi – cvadriceps în contracție excentrică
Șold – extensorii în contracție izometrică, flexorii în
contracție excentrică
Perioada când degetele se desprind de pe sol
DESPRINDEREA DE Membrul contralateral se află în perioada de încărcare
SOL Sfârșitul fazei de sprijin și începutul fazei de balans
Degetele – hiperextensie
Glezna – flexie plantară de 10-15˚
Genunchi – flexie de 30˚
Șold – flexie
Glezna – flexorii plantari în contracție concentrică
Genunchi – cvadriceps în contracție excentrică
Șold – flexorii în contracție concentrică

78
 BALANSUL (40%)

Membrul se află în spatele trunchiului și avansează spre

OSCILAȚIA INIȚIALĂ anterior
Glezna – flexie dorsală
Genunchi – continuă flexia
Șold – continuă flexia
Glezna – flexorii dorsali în contracție concentrică
Genunchi – cvadricepsul în contracție excentrică
Șold – flexori în contracție concentrică

Glezna – poziție neutră

OSCILAȚIA DE Genunchi – flexie maximă de 60˚
MIJLOC Șold – continuă flexia până la 25˚
Glezna – flexorii dorsali în contracție izometrică
Genunchi – cvadriceps în contracție excentrică, apoi
concentrică pentru a iniția avansarea tibiei
Șold – flexorii în contracție concentrică

Glezna – poziție neutră

OSCILAȚIA Genunchi – extensie
TERMINALĂ Șold – flexie
Glezna – flexorii dorsali în contracție izometrică
Genunchi – ischiogambierii în contracție excentrică
Șold – extensorii în contracție excentrică

79
 Există în principal 4 faze ale unui ciclu de mers, fiecare prezentând
perturbările specifice, prezentate în cele ce urmează (Fig. 32).
– Faza 1: atacul cu talonul (A, I)
– Faza 2: poziția medie (B, C, D)
– Faza 3: desprinderea de sol a piciorului (E, F)
– Faza 4: balansarea (G, H)

Figura 32

FAZA 1: ATACUL CU TALONUL Perturbări ale fazei 1:

x Capul și trunchiul, verticale 1. Capul și trunchiul se apleacă

x Brațul opus este proiectat înainte înainte
x Bazinul face o ușoară 2. Trunchiul alunecă spre dreapta și
rotațieanterioară șoldul se rotează extern

x Genunchiul membrului deatac este 3. Bazinul se rotează posterior

extins 4. Șoldul în abducție

x Piciorul respectiv este în unghi 5. Genunchiul în extensie blocată sau

drept cu gamba hiperextensie

6. Piciorul este pe sol
FAZA 2: POZIȚIA MEDIE Perturbări ale fazei 2:

x Capul și trunchiul verticale 1. Capul și trunchiul se apleacă

x Brațele în axacorpului înainte, cu o rotație anterioară
x Bazinul ușor rotatanterior și ușor crescută a bazinului
înclinat sprestânga 2. Capul și trunchiul se apleacă spre

x Coapsa dreaptă rotată extern dreapta, bazinul se ridică pe partea

x Genunchiul drept extins, iar stângă, în timp ce brațul drept se

80
 celstâng ușor flectat depărtează de corp
3. Bazinul este în rotație anterioară
exagerată
4. Bazinul este înclinat spre partea
stângă
5. Șoldul în rotație externă exagerată
6. Genunchiul în extensie sau
hiperextensie
7. Genunchiul are o flexie exagerată
FAZA 3: DESPRINDEREA DE SOL A Perturbări ale fazei 3:
PICIORULUI
1. Brațele sunt la distanțe diferite de
x Capul și trunchiul verticale axa corpului, coatele sunt flectate
x Brațul drept înaintea axuluicorpului, 2. Bazinul cu rotație anterioară
cu cotul ușor flectat,brațul stâng cu exagerată
cotul extins 3. Șoldul în rotație externă exagerată
x Bazinul în rotație anterioară 4. Genunchiul este parțial flectat

x Coapsa dreaptă în ușoară și/sau flexia plantară este limitată

rotațieexternă
x Genunchiul drept ușor flectat
x Glezna dreaptă în flexie plantară
x Piciorul se sprijină pe
parteaanterioară
x Degetele în extensie din MTF
FAZA 4: BALANSAREA Perturbări ale fazei 4:

x Capul și trunchiul verticale 1. Trunchiul alunecă spre stânga, în

x Brațele în axa corpului timp ce bazinul se ridică pe dreapta
x Bazinul în rotațieanterioară 2. Bazinul rotat posterior

x Șoldul în ușoară rotație internă 3. Coapsa în abducție

x Coapsa și genunchiul dreptflectate 4. Șoldul în rotație externă

x Membrul de sprijin este 5. Flexia coapsei și a gambei este

aliniatvertical la bazin exagerată, iar antepiciorul cade

x Piciorul în unghi drept pe gambași 6. Degetele se târăsc pe sol

ușor eversat

81
VII. 3. ANOMALIILE MERSULUI

Anomaliile mersului apar în principal în caz de scădere a forței musculare,

paralizii, limitare a mobilității articulare, diverse boli neurologice, durere sau
diferență de lungime între membrele inferioare.
Cele mai frecvente tulburări de mers sunt prezentate mai jos.

Este afectat mai degrabă aspectul mersului decât

ritmul lui, iardenumirile au la bază structura care este
Mersul nedureros afectată perturbând mersul: osteogenic, artrogenic,
miogenic, neurogenic, senil

Este perturbat în special ritmul de mers, dar și

aspectul
Transfer rapid al greutății corpului, de pe membrul
Mersul dureros inferior dureros pe cel sănătos
Dacă durerea este foarte mare se merge cu șoldul,
genunchiul, piciorul flectat, se pune ușor piciorul pe
pământ și se ‘’țopăie” repede pe celălalt picior
Mersul gluteului mare
La contactul inițial, trunchiul se înclină posterior
Centrul de greutate se mutăposterior și superior de
mușchi
Piciorul se află în contact cu solul
Această poziție determină forță musculară minimă
pentru a menține șoldul în extensie în timpul fazei de
sprijin
Mersul gluteului mediu
(mersul Trendelenburg) În faza de sprijin, trunchiul se înclină pe partea
afectată
La începutul fazei de balans a membrului respectiv,
pelvisul de aceeași parte va cădea
Mecanism compensator pentru a reduce forța
necesară gluteuluimediu de a stabiliza pelvisul

82
 Mersul cvadricepsului
Trunchiul se înclină anterior pentru a modifica centrul
de greutate
Linia de forță va fi anterior de genunchi, forțându-i
extensia

Mersul ischiogambierilor
În perioada de sprijin genunchiul va face
hiperextensie – genu recurvatum
La sfârșitul fazei de balans, fără forța
ischiogambierilor de a încetini balansul membrului,
genunchiul va trece în extensie

Mersul dorsiflexorilor
Nu există contact cu călcâiul la începutul fazei de
sprijin
Ciclul de mers va începe cu degetele
"Mers equin"
În perioada de balans, gravitația va determina flexie
plantară
Genunchiul va fi forțat să se flecteze mai mult
"Mers stepat"

Mersul hemiplegic
Spasticitatea
y Membrul inferior – extensie
○ Șoldul: Extensie, Adducție, Rotație internă
○ Genunchiul: Eextensie
○ Glezna: Flexie plantară și inversie
y Membrul superior - flexie
Lungimea pasului tinde să fie mai mare pe partea
afectată!

83
Mersul parkinsonian
Postură în flexie a trunchiului și a membrelor
inferioare
Lungimea ciclului de mers este diminuată
Dificultate la inițierea mișcării cât și la terminarea ei
Pași mici, cu sprijin mai mult pe degete

Mersul forfecat
Spasticitatea în adductorii coapsei determină ca în
momentul balansului, membrul afectat să treacă peste
membrul contralateral
Bază îngustă de mers

Lipsă de coordonare și echilibru

Mersul ataxic Bază largă de susținere
Dificultate de a merge în linie dreaptă
Toate mișcările par exagerate

84
 CAPITOLUL VIII. DISPOZITIVE DE MERS

Tuburările de mers afectează aproximativ 20% din persoanele în vârstă și

implică asistență din partea unei persoane sau folosirea unor dispozitive de mers.
Motivația folosirii dispozitivelor de mers este justificată prin următoarele:
suplimentarea forței, creșterea suprafeței de sprijin, ameliorarea echilibruluila mers
și ortostatism, redistribuirea forțelor de sprijin, scăderea durerii în membrele
inferioare, producerea forțelor mici de propulsie, generarea de feedback sensorial și
pot fi considerate drept o extensie a membrelor superioare.
Dispozitivele de mers includ bastoane, cârje și cadrul de mers. Acestea au
scopul de a ajuta mersul și încărcarea articulară.
Mulți bolnavi nu primesc sfaturi de la un profesionist în domeniu în ceea ce
privește alegerea dispozitivului și folosirea corectă a acestuia. Alegerea inadecvată
poate duce la stereotipii de mers disfuncționale, care duce la creșteri energetice și
risc de cădere.
Există mai mulți factori care dirijează alegerea unui dispozitiv de mers.
Acești factori includ: funcția cognitivă a bolnavului, vederea, funcția vestibulară,
forța în membrele superioare, rezistența fizică și mediul ambiental. Acești factori
influențează puternic nivelul de dizabilitate și folosirea în condiții sigure dispozitivul
de mers. Se consideră că un baston unilateral, oferă o descărcare de partea opusă
la nivelul șoldului de 20-25%. Cârja antebrahială oferă 40-45%, iar cârjele
subaxilare bilaterale, 80%.
Îndeplinirea factorilor de mai sus arată că pacientul este un candidat pentru
folosirea unui tip de dispozitiv de mers. Următorul pas este evaluarea pacientului în
sensul indicației unui dispozitiv pentru menținerea echilibrului în timpul mersului sau
descărcare articulară.

Selectarea tipului de dispozitiv de mers - clasificare schematică

Disfuncția Condiția de boală Modificări tipice de Dispozitiv

mersului sugerat
Neuropatie Ataxie senzitivă Lipsa coordonării, Baston
senzitivă Ataxie vestibulară variabil
periferică Ataxie vizuală Variabil, embrios
Nesigur, tentativ
85
Neuropatie Artrită Evită încărcarea Ușoară: baston
motorie articulară, antialgic standard, baston
periferică Fază de balans compensat (offset)
scurtată Moderată: baston
Miopatie sau Mers legănat cu vărf multiplu
neuropatie (slăbiciunea (tripod) sau cadru
musculaturii centurii cu 4 roți
pelviene), mers stepat, Severă: cadru cu
picior ”căzut” roți anterioare sau
cadru standard
Spasticitate Hemiplegie/pareză Mers cosit, în Baston
semicerc de la șold,
genunchiul poate fi
hiperextins, glezna
flectat plantar și cu
inversie
Paraplegie/pareză Ambele membre cu Baston
mișcări de
circumducție, pas
scurt, mers oscilant,
mers forfecat
Parkinsonism - Pas mic, nesigur, Baston sau cadru,
atacul cu călcâiul în funcție de
prelungit, cu propulsie severitate
retropulsie, lipsește
bascularea brațelor.
Ataxie - Mers cu bază largă, cu Cadru de mers
cerebeloasă balansarea trunchiului,
pași neregulați, mai
ales la modificări de
direcție
Sindroame Boli Inițierea pasului Cadru de mers
frontale cerebrovasculare perturbată, tulburări de
echilibru

86
VIII.1. TIPURI DE DISPOZITIVE DE MERS

În majoritatea cazurilor, dispozitivele de mers sunt folosite în formele de

bază. Toate dispozitivele pot fi modificate în funcție de dizabilitatea pacientului, de
exemplu: o priză funcțională va asigura un comfort crescut pentru pacienții cu
poliartrită reumatoidă.

BASTOANE
Bastoanele cresc baza de susținere, ameliorând echilibrul în sens antero-
posterior și medio-lateral. La început, bastoanele erau folosite pentru tulburările de
echilibru, ulterior indicațiile s-au extins la descărcarea greutății. Dacă bastonul este
poziționat corect, scade forța musculară necesară pentru stabilizarea unei articulatii.
Acesta va duce la atenuarea forțelor la nivelul articulațiilor și la scăderea durerii. De
asemenea, poate corecta deficitul de forță și să ofere ajutor la accelerarea sau
decelerarea mersului. Patologia membrului superior poate interfera cu folosirea
bastonului sau cârjelor și poate condiționa tipul de dispozitiv de mers. Mânerul
bastonului poate avea formă de „T”, „C” sau cu priză funcțională. Cea mai frecventă
formă este „C”, fiind și cea mai ieftină, însă unii pacienți îl consideră inconfortabil.
Priza funcțională poate fi mai bine suportată, dar va fi întotdeauna centrată în axa
bastonului. Se pot efectua ajustări, ca și în cazul bastonului compensat, vârfuri
multiple (3-4).
Cu toate că designul poate varia, toate bastoanele vor avea vârful
cauciucat, din motive de siguranță. Există studii comparative puține în ceea ce
privește diferitele tipuri de bastoane. Un studiu arată lipsa avantajului bastonului cu
puncte multiple de sprijin (Fig. 33).

Figura 33

87
 Lungimea totală a bastonului va fi egală cu distanța dintre călcâiul
bolnavului și marginea superioară a marelui trohanter. De asemenea poate fi
măsurată ca lungimea între punctul distal identic, iar cel proximal fiind reprezentat
de articulația radiocarpiană, cu pacientul în ortostatism și membrele superioare
lângă corp. O altă variantă de stabilire a lungimii este distanța dintre priza pe
mânerul bastonului, cu cotul flectat, iar punctul distal lângă călcâi.
Tiparul de mers cu baston implică poziționarea acestuia în mâna de partea
opusă membrului inferior mai afectat. Bastonul este apoi avansat împreună cu
membrul inferior bolnav. Același model de mers se păstrează la urcatul și coborâtul
scărilor. Urcatul scărilor va fi inițiat de membrul inferior mai sănătos, iar coborâtul
scărilor, de membrul inferior bolnav.
Bastoanele pot fi fabricate din lemn, fiind ieftine, însă fără a avea înălțimea
reglabilă, sau din aliaje de aluminiu, care sunt mai costisitoare, dar cu avantajul
înălțimii reglabile. Bastoanele sunt utile atunci când bolnavul are nevoie de
descărcare minimă sau deloc. Bastoanele standard sunt utile și la pacienții cu
disfuncții vestibulare, vizuale sau ataxie senzorială. Bastoanele compensate permit
ca greutatea pacientului să fie centrată înafara axei liniare. Bastoanele compensate
sunt mai utile la bolnavii care au nevoie de descărcare articulară, astfel încât
indicația principală este mersul antialgic, cu origine la genunchi sau șold.
Bastoanele cu picioare multiple ofera o bază mai largă de susținere. Un
avantaj important este faptul că bastonul rămâne în poziție verticală dacă nu este
folosit, astfel încât pacientul poate efectua activități simultane. Principalul
dezavantaj la acest tip de dispozitiv este că vârfurile trebuie să fie în contact
simultan cu solul, fapt ce ar putea fi îngreunat de viteza prea mare a pacientului și
de distanța prea mare între vârfuri.

CÂRJELE
Cârjele cresc baza de susținere, ameliorând stabilitatea laterală. În contrast
cu bastoanele, cârjele pot fi utilizate pentru încărcare maximă.
Cârjele cu sprijin subaxilar au un cost relativ redus și în mod tipic sunt
folosite la persoane cu restricție temporară de ambulație. Deoarece necesită o bază
largă de susținere și forță și îndemânare ale membrelor superioare, cârjele cu
sprijin subaxilar prezintă dificultate în utilizare (Fig. 34).
Cârjele cu sprijin antebrahial, cunoscute și sub denumirea de cârje
canadiene sau Lofstrand, sunt folosite mai ales atunci când pacientul are nevoie de

88
suport bilateral și un grad de descărcare. Pot fi utilizare mai ușor decât carjele
axilare și sunt mai utile la mersul pe scări (Fig. 34).

Figura 34

Mușchii flexori și abductori ai umărului, extensorii cotului și pumnului și

flexorii degetelor trebuie să aibă o forță bună (4 din 5) pentru o utilizare eficientă.
Înălțimea cârjei subaxilare și canadiene poate fi ajustată la nivelul porțiunii
distale și a mânerului. Cârja subaxilara este compusă dintr-un suport superior
căptușit, o piesă intermediară ce cuprinde mânerul, și extensia distală. Cârja
antebrahială este constituită dintr-o piesă funcțională pentru mână, o piesă
funcțională pentru antebraț, cu înclinare posterioară, care se întinde cu 4-5 sub cot.
Componenta antebrahială poate cuprinde circumferențial antebrațul, permițând
astfel activități libere ale mâinii. Lungimea totală a cârjei subaxilare este egală de la
nivelul peretelui anterior al axilei până la calcaneu, plus 3-5 cm, sau lungimea
proiectată de la nivelul peretelui axilar anterior la un punct situat la 15cm antero-
lateral de degetul 5 al piciorului de aceeași parte. Înălțimea cârjei canadiene va fi
egală cu distanța dintre un punct plasat cu 5cm lateral și 15cm anterior piciorului, cu
cotul flectat la 15˚ și antebrațul sprijinit pe dispozitiv (Fig. 35).

Figura 35

89
CADRUL DE MERS
Cadrul de mers crește stabilitatea prin creșterea bazei de sprijin, creșterea
stabilității laterale și susținerea greutății bolnavului. Dezavantajele sunt reprezentate
de manevrarea dificilă la praguri, în spații aglomerate, reducerea balansului
membrelor superioare, postură incorectă cu flexia coloanei în timpul mersului. În
general cadrul de mers nu se utilizează pe scări (Fig. 36).

Figura 36

Cadrele de mers se folosesc cu aproximativ 30cm înaintea pacientului, iar

mânerul trebuie să se găsească la o înălțime astfel calculată încât coatele să fie
flectate la 20 grade. În general se descriu trei tipuri:

1. Cadrul de mers standard: are patru vârfuri cauciucate care trebuie să vină
simultan în contact cu solul. Acest tip de cadru este cel mai stabil, dar impune
un mers controlat, lent, deoarece impune pacientului ridicarea completă a
dispozitivului și amplasarea sa anterioară pasului. Folosirea corectă necesită o
atenție crescută din partea bolnavului, din această cauză indicația dispozitivului
putând fi restricționată în cazul pacienților cu tulburări cognitive. Poate fi utilizat
de pacienții cu ataxie cerebeloasă.

2. Cadrul de mers cu două roți anterioare: poate fi recomandat la bolnavii care

au un mers mai rapid decât ar fi impus de către cadrul standard sau la cei care
au dificultăți de a ridica dispozitivul standard. Roțile permit menținerea tiparului
de mers mai fiziologic, dar cu scăderea stabilității. Indicația poate include
pacienții cu tulburări de mers datorită sindromului frontal, boala Parkinson
moderată sau severă sau ataxie moderată.

90
3. Cadrul de mers cu patru roți: poate fi folosit la bolnavii care necesită o
susținere largă, fără o descărcare articulară majoră. Dacă pacientul încarcă
complet cu greutatea corpului, cadrul poate deveni instabil, crescând riscul de
cădere. Acest tip de cadru este recomandat bolnavilor cu dizabilitate minimă, cu
capacitate de deplasare pe distanțe mari și nevoie de descărcare minimă. Dacă
se impune, acest tip de cadru poate fi modificat prin includerea unor roți mai
mari, frână de mână sau scaun. Indicația include pacienții cu boala Parkinson
ușoară sau moderată, sau ataxie.

VIII.2. MODELE DE MERS CU DISPOZITIVE DE MERS

Ca regulă generală se acceptă faptul că nu are importanță în care mână

este poziționat bastonul dacă este folosit pentru ameliorarea echilibrului și/sau a
coordonării.
Frecvent se optează pentru mâna nedominantă, pentru a nu ține ocupată
mâna dominantă. Dacă bastonul/cârja este indicată pentru o boală ortopedică (ex.
artroză, după fracturi, proteze), atunci bastonul va fi poziționat de partea opusă
leziunii, de aceeași parte cu membrul inferior neafectat.
Pacientul va evita mersul pe scări cu cârje subaxilare bilaterale și cadru de
mers. Există două tipuri de modele de mers cu dispozitive: cu sprijin în trei puncte
sau cu sprijin în patru puncte, în funcție de dispozitiv uni sau bilateral.
Tiparul de mers cu cârje este prin cele trei sau patru puncte. În modelul cu
trei puncte, cârja stângă și piciorul drept sunt avansate simultan, apoi cârja dreaptă
și piciorul stâng.
Modelul de mers cu trei puncte copiază mersul normal (Fig. 37 A și B).
Modelul de mers cu patru puncte de sprijin este mai stabil, fiecare cârjă și membru
inferior se mișcă independent. Acest model oferă trei puncte constante de susținere
la orice moment (pacientul are ambele picioare și o cârjă sau două cârje și un picior
în contact cu solul). (Fig. 37 B și D)
În mod schematic, aceste tipare de mers sunt reprezentate în imaginile de
mai jos pentru fazele inițiale și avansate ale recuperării (Fig. 37 A-D).

91
Figura 37A

Figura 38B

Figura 37C

Figura 37D

92
 Urcatul sau coborâtul scărilor vor urma regula amintită mai sus, adică
urcatul se va iniția cu membrul inferior sănătos, iar coborâtul cu membrul inferior
bolnav (Fig. 38A și B).

Figura 38A

Figura 38B

VIII.3. SCAUNUL RULANT

Scaunul rulant (SR) poate reprezenta principalul mijloc de deplasare pentru

o persoană ce suferă de o dizabilitate permanentă sau progresivă, de exemplu de
paralizie cerebrală, leziuni cerebrale, leziuni ale coloanei vertebrale, scleroză
multiplă sau distrofie musculară. Acesta poate reprezenta un mijloc de deplasare
provizoriu pentru un pacient cu o boală sau o problemă ortopedică de scurtă durată.
SR influențează nu doar mobilitatea unui pacient, ci și poziția corpului,
integritatea pielii, funcționalitatea generală și bunăstarea acestuia în general.
Terapeutul trebuie să cunoască pacientul și să aibă o perspectivă largă
asupra nevoilor clinice și funcționale ale pacientului pentru a recomanda utilizarea
SR de către acesta, precum și o perspectivă largă asupra mediului în care acesta
are nevoie să își desfășoare activitatea. Evaluarea atentă a statutului fizic trebuie să
aibă în vedere următoarele aspecte: diagnosticul specific, prognosticul și
problemele curente și viitoare (ex. vârsta, spasticitatea, reducerea razei de mișcare,

93
slăbiciunea musculară și rezistența redusă a pacientului) ce pot influența utilizarea
SR. Trebuie luată în considerare utilizarea funcțională a SR într-o gamă variată de
medii. Iată o listă de întrebări ce trebuie adresate înainte de a formula un set de
recomandări specifice:
Cine va acoperi costurile?
Cine va alege furnizorul de echipamente medicale durabile?
Ce dizabilitate specifică prezintă pacientul?
Ce prognostic i s-a dat pacientului?
Care este raza de mișcare a pacientului?
Ce nivel de rezistență sau forță prezintă pacientul?
Cum va pune pacientul în mișcare SR?
Ce vârstă are pacientul?
Care este perioada estimată de folosire a SR de către pacient?
Ce stil de viață avea pacientul și ce modificări au avut loc în ceea ce
privește stilul său de viață?
Pacientul este activ sau sedentar?
În ce măsură va fi capacitatea pacientului de a se deplasa pe diferite
suprafețe influențată de dimensiunile SR folosit?
Cât de ușor de manevrat este SR în casă sau în comunitate (intrare-ieșire,
raportat la lățimea ușii, raza de întoarcere în baie și pe holuri, respectiv pe anumite
suprafețe)?
Care este raportul dintre activitățile în spațiu închis, respectiv deschis
desfășurate de către pacient?
Unde va fi folosit SR cu precădere – acasă, la serviciu sau în comunitate?
Ce mijloc de transport va folosi pacientul? Va folosi o camionetă pentru a
se deplasa în continuare? Cum va fi transportat SR în acest caz?
Ce nevoi speciale pot fi identificate în mediul de muncă sau educațional (de
exemplu, înălțimi, asistență disponibilă, acces la toaletă, posibilități de parcare)?
În ce măsură participă pacientul la activități în spațiu închis, respectiv
deschis?
Ce efect psihologic va avea SR asupra pacientului? Dacă bolnavul are sau
nu probleme psihice?
Pot accesoriile și modificările speciale justificate din punct de vedere
medical sau acestea reprezentă un lux pentru pacient?
Ce resurse are pacientul la dispoziție în ceea ce privește întreținerea
echipamentului folosit (ex. el însuși, membri ai familiei sau îngrijitori)?
94
 Au fost descrise Standarde Europene pentru SR manual, (BS EN
12183:2014) care cuprinde caracteristici fizice: greutatea, dimensiunile, metode de
testare etc.

SCOPURILE prescrierii unui SR:

1. Maximalizarea mobilității independenței eficiente– un SR trebuie să acorde
mobilitate în orice mediu cu o minimă asistență din partea celor din jur
2. Prevenirea (minimalizarea) deformitățiilor și a leziunilor
3. Maximalizarea funcțiilor independente – trebuie să permită mișcări cât mai
ample din trenul superior
4. Promovarea unei imagini fizice cât mai sănătoase, atractive – deoarece
persoanele sănătoase privesc SR și persoana din el ca o singură unitate
5. Minimalizarea costului pe termen scurt și lung- trebuie evaluat raportul
cost/beneficii, preț cumpărare/preț întreținere, este bine ca medicii și terapeuții să
încerce limitarea folosirii SR.

Folosirea SR pe termen lung va duce cu mare probabilitate la:

1. Tulburări în funcționalitate a umărului
2. Tulburări ale nervilor periferici
3. Modificări tegumentare

Componentele SR:
1. Șasiul (schelet metalic)
Șasiul este alcătuit dintr-un schelet de țevi de aliaj de oțel sau aluminiu,
care determină greutatea și stabilitatea SR. Dacă scheletul este pliabil atunci devine
mai ușor de transportat și depozitat. Șasiul poate avea mâner pentru a facilita
împingerea SR și o pedala pentru ridicarea SR peste prag.
2. Roțile
În mod uzual SR are 6 roți – 2 roți anterioare și 4 roți posterioare (câte 2 roți
suprapuse pe fiecare parte). Roțile anterioare, de dimensiuni mai mici, sunt de
direcție, se învârt în jurul axului de 360 de grade. Roțile posterioare au dimensiuni
mai mari și sunt de deplasare, acestea vin în contact cu solul. Printr-un distanțator
se suprapun pe fiecare parte roțile de propulsie prin care pacientul poate avansa
singur SR. Aceste roți nu vin în contact cu solul. Cu cât roțile sunt mai mari
deplasarea poate fi mai rapidă, iar dimensiunea lor influențează înălțimea SR.

95
Roțile pot fi fabricate din cauciuc dens, gonflabil sau cu umplutură expandabilă.
Orice asimetrie a șasiului sau roților va devia SR într-un sens.
3. Frânele
Sunt atașate ambilor roți din spate. Acestea trebuie să fie ușor accesibile pentru
bolnav.
4. Scaunul și spătarul
Au dimensiuni variabile în funcție de scopul SR. Sunt confecționate din
material sintetic. Scaunul poate include o pernă prefabricată din silicon, gel sau
latex. Dacă perna este ascensionată în porțiunea anterioară împiedică alunecarea
în față, dar propulsia poate fi mai dificilă. Perna trebuie să acopere întreaga
suprafață a scaunului pentru a nu forma pliuri. Perna trebuie să ofere o dispersie a
forțelor de presiune egală. Dimensiunea poate varia - pentru adulți: 36, 40, 51, 56
cm și pentru copii 28, 32 cm. Spătarul scaunului, de obicei este confecționat din
același material ca și scaunul. Poate fi îndepărtat sau desfăcut la mijloc prin
fermoar sau scai pentru a facilita transferul posterior. Spătarul poate avea un suport
pentru cap.
5. Suport pentru picioare și antebraț (Fig. 39)
De obicei, sunt rabatabile și pot fi detașate. Suporturilepentru picioare sunt de
maimulte tipuri: divizat – din 2 părți, platformă – dintr-un singur element sau sub
formă de cutie (”foot box”).

Figura 39

Calcul privind dimensiunile SR/măsurători

Scaunul rulant se adaptează în funcție de dimensiunea bolnavului, nevoile
specifice (ex. spasticitate, scolioză) sau funcția SR (ex. pentru activități sportive).
Se apreciază că lățimea scaunului trebuie să fie cu aproximativ 2,5 cm peste
lățimea maximă a feselor (de fiecare parte). Înălțimea scaunului reprezintă distanța

96
dintre călcâie și spațiul polpiteu cu genunchii flectați la 90 grade. Adâncimea
scaunului cu 2-5 cm mai puțin decât distanța dintre spațiul popliteu și punctul cel
mai posterior al fesei. Înălțimea spătarului poate varia, de obicei se calculează de la
marginea inferioară a scapulei până la suprafața de șezut. Suporturile pentru
antebraț se fixează la o distanță maximă, când coturile sunt flectate la 80-90 grade.
Pentru anumite tipuri de SR există posibilitatea de a efectua ajustări pentru
diferite componente:
1. SR să fie rabatabil sau se pliază,
2. suporturile pentru antebraț, picioare, roțile se pot detașa (de regulă)
3. scaun detasabil
4. înălțimea scaunului sau a șasiului să fie variabilă
SR se pot atașa dispozitive de facilitare, după cum urmează:
1. Manetă de propulsare, când pacientul nu are decât un membru superior
sau unul este foarte slab
2. Planșetă de alunecare pentru facilitarea transferului
3. Planșetă atașabilă suporturilor antebrahiale pentru diverse activități, ex.
măsuță
4. Suporturi pentru pahare, cârje
5. Buzunare, plase.
Se va ține cont de faptul că orice dispozitiv atașat în plus SR vă încărca
greutatea și implicit va crește și forța necesară pentru propulsie.
Nu există criterii clare de încadrare a bolnavilor pentru folosirea SR cu propulsie
manuală sau electrică. Indicațiile SR manual:
1. Limitare fizică care nu permite ambulația
2. Nevoi crescute de crește independența în activități (școală/seviciu)
3. Rezistență scăzută
4. Utilizatorul nu prezintă o capacitate cognitivă suficientă pentru a putea
propulsa un scaun electric în condiții de securitate.
Indicațiile SR electric:
1. Dizabilitatea fizică nu permite propulsia manuală
2. Nevoia de a crește independența
3. Creșterea apecierii de sine
4. Nevoia de a crește eficiența mobilității
5. Când pacientul suferă o degradare funcțională progresivă astfel încât se
recomandă o modalitate de propulsare care să conserve energia fizică a
pacientului.
97
 Există numeroase dezavantaje ale SR electric:
1. Cost ridicat
2. Greutate ridicată
3. Transport dificil al SR
4. Întreținere dificilă
5. Dependența de tehnică
6. Accesabilitate greoaie pentru anumite puncte din mediul înconjurător (ex.
praguri)
7. Absența exercițiului fizic.
Înainte de a prescriere SR electric este nevoie de evaluarea pacientului,
această evaluare trebuie să includă:
1. Abilitățile fizice
2. Nivel de inteligență
3. Capacitatea de a lua decizii
4. Capacitatea de percepție
5. Transportabilitatea SR
6. Posibilitatea de a plăti SR electric
7. Posibilitatea de a întreține SR electric
8. Acceptul familiei.
Abordarea persoanelor din SR de către persoanele din anturaj este foarte
importantă, având în vedere că din poziția de șezut pacienții din SR văd din alt
unghi mediul înconjurător. De aceea este important pentru persoanele din anturaj
să respecte următoarele sfaturi:
1. Nu stați în spatele SR dacă purtați o conversație
2. Stați în unghiul de vizibilitate
3. Aplecați-vă la nivelul capului lui dacă îi explicați ceva.
Nu este recomandată deplasarea pe scări cu SR. Pacientul trebuie învățat
coborârea și urcarea pe o treaptă (bordură), transferurile la același nivel, transferul
de pe sol pe SR, tansferul din SR pe toaletă (vezi mai jos).
În mediul domestic există câteva sfaturi pentru a permite pacientului în SR
confortul, accesul la toate utilitățile în condiții ergonomice. Toate suprafețele trebuie
să aibă înălțime potrivită pentru pacient, acestea cuprind printre altele: masa de
lucru, masa din bucătărie, rafturi, dulapuri, cutie postală, chiuvetă, toaleta, vana. În
mod ideal SR ar trebui să poată intra sub chiuvetă, plita de foc pentru a facilita
accesul în condiții comode și de siguranță. Raftul, dulapul cel mai sus situat trebuie
să fie accesibil din SR, altfel pot rezulta accidente. Toate ușile (de la dulapuri,
98
frigider) să facă posibil abordul lateral. Trebuie să fie spațiu pentru a efectua o
rotație completă de 360 grade. În baie se preferă în loc de vană cabinele de duș
fără prag. În aceste condiții pacientul intră la duș cu SR fără nici o dificultate și se
economisește spațiu în mod substanțial. Dacă acest lucru nu este posibil vana
poate fi abordată din lateral sau din posterior, în funcție de abilitățile pacientului și
poziția vanei în baie. În vană trebuie așezată preșuri antiderapante. Se pot folosi
foarte multe dispozitive de facilitare: bare de sprijin, pârghii, lift, frânghii. Oglinda din
baie să fie într-un loc vizibil, la un nivel corespunzător. De asemenea, prizele și
întrerupătoarele în toate încăperile trebuie să fie accesibile din poziția de șezut (Fig.
40). Sunt utile toaletele care se fixează în perete și nu în sol, deoarece permite un
abord mai ușor cu SR.

Figura 40

Măsurile de siguranță și de acces trebuie să se extindă dincolo de mediul

casnic. Pacientul în SR trebuie să i se permită accesul în toate instituțiile publice, de
cultură și de cult, deplasarea pe domeniul public, în miljoacele de transport comun.
Pe stradă trebuie să existe trotuare cu porțiuni fără bordură, pentru a facilita
urcarea și coborârea de pe trotuar. În instituții se instalează rampe cu unghiul de
înclinare nu mai mare de 6 grade și lățime de minim 120 cm.
Se vor asigura locuri de parcare, care se situează aproape de intrarea în
magazine, instituții. Mijloacele de transport (autobuze, troleibuz, tramvai, tren)
trebuie să asigure accesul în condiții de siguranță la urcatul și coborâtul SR.

Considerații privind SR la copii:

1. Se impune adaptarea SR datorită creșterii copilului

99
2. Se ține cont de faptul că copii au nevoi diferite față de diferitele etape ale
creșterii
3. La școală se asigură accesul la intrarea în clădire, în clasă și la toaletă. Se
impune adaptarea băncii și a tablei
4. Se asigură aspecte cosmetice necesare ale SR
5. Există discuții legate de vârsta la care se poate prescrie SR electric. Dacă
dezvoltarea psihică a copilului este normală se poate încerca instruirea de
la 3 ani.
6. SR electric se va prescrie numai dacă nu periclitează viața pacientului și a
celor din jur.

100
REFERINȚE

1. Kogler F Géza. Materials and Technology in Lusardi MM, Jorge MM, Nielsen C.
Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation. 2013, Elsevier Saunders, SUA, 143-160
2. Hennessey JW: Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare. In Braddom LR.
Medicină Fizică și de Reabilitare, ediție 4. București 2015, 357-384.
3. Cinteză D, Poenaru D: Ortezarea în recuperarea medicală. Edit. Nic VOX București,
2004, 18-62.
4. Donetalli R. Normal Biomechanics of the Foot and Ankle.The Journal Of
Orthopaedic And Sports Physiotherapy. 1985 Nov:91-95.
5. Zaina F, De Mauroy JC, Grivas T, Hresko MT, Kotwizki T, Maruyama T, Price N,
Rigo M, Stikeleather L, Wynne J, Negrini S. Bracing for scoliosis in 2014: state of
the art. Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Feb;50(1):93-110
6. Lonstein JE, Winter RB. The Milwaukee brace for the treatment of adolescent
idiopathic scoliosis. A review of one thousand and twenty patients. J Bone Joint
Surg Am. 1994 Aug;76(8):1207-21
7. Maruyama T, Takeshita K, Kitagawa T. Milwaukee brace today. Disabil Rehabil
Assist Technol. 2008 May;3(3):136-8
8. Johnson, R.M. et al. Cervical Orthoses:A study comparing their effectiveness in
restricting motion in normal subjects. Journal of Bone & Joint Surgery – American
Volume 1977, 59(3), p. 332-339
9. De Smet AA, Asher MA, Cook LT, et al. Three-dimensional analysis of right
thoracicidiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 1984;9:377–381.
10. Stokes IA, Bigalow LC, Moreland MS. Three-dimensional spinal curvature in
idiopathicscoliosis. J Orthop Res 1987;5:102–113.
11. Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: incidence and natural history: a
prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg [Am] 1978;60-A:173–17
12. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, de Mauroy JC, Durmala J, Grivas TB,
Knott P, Kotwicki T, Maruyama T, Minozzi S, O'Brien JP, Papadopoulos D, Rigo M,
Rivard CH, Romano M, Wynne JH, Villagrasa M, Weiss HR, Zaina F. 2011
SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic
scoliosis during growth. Scoliosis. 2012 Jan 20;7(1):3.
13. Stokes OM, Luk KD. The current status of bracing for patients with adolescent
idiopathic scoliosis. Bone Joint J. 2013 Oct;95-B(10):1308-16.
14. Ponseti IV, Friedman B: Prognosis in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am
1950, 32A(2):381-395
15. Fusco C, Zaina F, Atanasio S, Romano M, Negrini A, Negrini S. Physical exercises
in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: an updated systematic review.
Physiother Theory Pract. 2011 Jan;27(1):80-114.

101
16. Negrini S, Fusco C, Minozzi S, Atanasio S, Zaina F, Romano M. Exercises reduce
the progression rate of adolescent idiopathic scoliosis: results of a comprehensive
systematicreview of the literature. Disabil Rehabil. 2008;30(10):772-85.
17. Richards BS, Bernstein RM, D’Amato CR, Thompson GH: Standardization of criteria
for adolescent idiopathic scoliosis brace studies: SRS Committee on Bracing and
Nonoperative Management. Spine 2005, 30(18):2068-2075.
18. Kotwicki T, Cheneau J. Biomechanical action of a corrective brace on thoracic
idiopathic scoliosis: Cheneau 2000 orthosis. Disabil Rehabil Assist Technol. 2008
May;3(3):146-53.
19. Zaborowska-Sapeta K, Kowalski IM, Kotwicki T, Protasiewicz-Fałdowska H, Kiebzak
W.Effectiveness of Chêneau brace treatment for idiopathic scoliosis: prospective
study in 79 patients followed to skeletal maturity. Scoliosis. 2011 Jan 25;6(1):2.
20. Grivas TB, Bountis A, Vrasami A, Bardakos NV. Brace technology thematic series:
thedynamic derotation brace. Scoliosis 2010, 5:20
21. Zaina F, De Mauroy JC, Grivas T, Hresko MT, Kotwizki T, Maruyama T, Price N,
Rigo M, Stikeleather L, Wynne J, Negrini S. Bracing for scoliosis in 2014: state of
the art. Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Feb;50(1):93-110
22. Veldhuizen AG, Cheung J, Bulthuis GJ, Nijenbanning G. A new orthotic device in
the nonoperative treatment of idiopathic scoliosis. Medical Engineering & Physics,
2002:24, 209–218
23. Bulthuis GJ , Veldhuizen AG, Ζ Nijenbanning G. Clinical effect of continuous
corrective force delivery in the non-operative treatment of idiopathic scoliosis: a
prospective cohort study of the triac-brace Eur Spine J. 2008:17, 231–239
24. Negrini S, Marchini G, Tomaello L. The Sforzesco brace and SPoRT concept
(Symmetric, Patient-oriented, Rigid, Three-dimensional) versus the Lyon brace and
3-point systems for bracing idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform.
2006;123:245-9
25. Negrini S, Marchini G. Efficacy of the symmetric, patient-oriented, rigid, three-
dimensional, active (SPoRT) concept of bracing for scoliosis: a prospective study of
the Sforzesco versus Lyon brace. Eura Medicophys. 2007 Jun;43(2):171-81
26. Aulisa AG, Guzzanti V, Galli M, Perisano C, Falciglia F, Aulisa L. Treatment of
thoraco-lumbar curves in adolescent females affected by idiopathic scoliosis with a
progressive action short brace (PASB): assessment of results according to the SRS
committee on bracing and nonoperative management standardization criteria.
Scoliosis. 2009 Sep 18;4:21
27. Zaina F, De Mauroy JC, Grivas T, Hresko MT, Kotwizki T, Maruyama T, Price N,
Rigo M, Stikeleather L, Wynne J, Negrini S. Bracing for scoliosis in 2014: state of
the art. Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Feb;50(1):93-110
28. Emans JB. Scoliosis: diagnosis and current treatment. Women Health. 1984
Summer-Fall;9(2-3):81-102.

102
29. Lee CS, Hwang CJ, Kim DJ, Kim JH, Kim YT, Lee MY, Yoon SJ, Lee DH.
Effectiveness of the Charleston night-time bending brace in the treatment of
adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2012 Jun;32(4):368-72
30. Zaina F, De Mauroy JC, Grivas T, Hresko MT, Kotwizki T, Maruyama T, Price N,
Rigo M, Stikeleather L, Wynne J, Negrini S. Bracing for scoliosis in 2014: state of
the art. Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Feb;50(1):93-110
31. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents
with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1512-21.
32. Van Hook FW, Demonbreun D, Weiss BD. Ambulatory devices for chronic gait
disorders in the elderly. Am Fam Physician. 2003 Apr 15;67(8):1717-24.
33. Alexander NB. Gait disorders in older adults. J Am Geriatr Soc 1996;44:434-51
34. Kuan TS, Tsou JY, Su FC. Hemiplegic gait of stroke patients: the effect of using a
cane. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:777-84
35. Joyce BM, Kirby RL. Canes, crutches and walkers. Am Fam Physician 1991;43:535-
42
36. Alexander NB. Differential diagnosis of gait disorders in older adults. Clin Geriatr
Med 1996;12:689-703
37. Milczarek JJ, Kirby RL, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes:
their effect on the standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med
Rehabil 1993;74:281-5.
38. Bogey RA, Sisto AS: Gait Restoration and Gait Aids, in DeLisa JA et al. Physical
Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice, 4th Edition, Lippincott Williams &
Wilkins USA, 2005; 1393-1403

103