Sunteți pe pagina 1din 69

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE


SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

LUCRARE DE LICEN

CONDUCATOR LICEN,
S.L. PROF. DR UNGURIANU SORIN

ABSOLVENT,
CAU IULIA-CTLINA

Galai
2014

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI


FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

Fractura de epifiz distal de radius


Modaliti terapeutice i ngrijiri post operatorii

COORDONATOR TIINIFIC,
S.L. PROF. DR UNGURIANU SORIN

ABSOLVENT ,
CAU IULIA-CTLINA

Galati
2014

CUPRINS

Cuprins .................................................................................................. 3
Parte teoretica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Introducere .................................................................................. 5
Anatomia regiunii i biomecanica .............................................. 7
Mecanisme de producere etiologie ......................................... 19
Clasificare .................................................................................. 21
Diagnostic clinic ....................................................................... 26
Diagnostic paraclinic ................................................................. 29
Evoluie ...................................................................................... 32
Complicaii ................................................................................. 35
Tratament ................................................................................... 38
Partea special
1.

Scopul i obiectivul lucrrii ... 60

2.

Obiectivele studiului ... 61

3.

Material i metode ...... 61

4.

Rezultate ..... 62

5.

Concluzii ..... 74

Bibliografie

Lucrarea de fa, reprezint un studiu efectuat asupra fracturii epifizei distal de radius
i n principal modaliti terapeutice i ngrijiri post operatorii fiind conceput n mod clasic n
dou pri: una teoretic i una practic.
n partea terapeutic am ncercat s descriu noiunile cu privire la anatomia, fiziologia,
patologia, simptomatologia, complicaiile, diagnosticul i evoluia fracturii epifizei distale de
radius. n prima parte am ncercat s scot n evident particularitile producerii acestor fracturi.
Motivaia personal asupra alegerii temei este reprezentat de faptul c am fcut
practic n blocul operator i am participat la operaii, fapt ce mi-a strnit curiozitatea de a afla
mai multe. Acest lucru m-a determinat s cercetez n detaliu cazuri din ortopedie,tratamente,
recuperri corecte, ct i rolul asistentului medical n acest domeniu i pe aceasta specialitate.
Scopul lucrrii a fost acela de a evidenial particularitile acestor fracturi i metodele
de tratament n urgen.
Partea a doua reprezint un studiu realizat pe un lot de pacieni care s-au prezentat cu
fractura distal de radius la Spitatul Clinic Judeean de Urgen Sf ntul Apostol Andrei Galai n
perioada 2013-2014.
Cred c aceast lucrare m-a ajutat s ineleg mai bine metodele de lucru care se aplic
fracturilor de radius, dar sper c mi va da posibilitatea i de a-i ajuta pe alii n a se recupera n
urma acestui traumatism.
Pe aceast cale doresc s mulumesc coordonatorului lucrarii Domnului Doctor
UNGURIANU SORIN dar i colectivului spitalului Clinic de urgen Sfntul Apostol Andrei .

1. INTRODUCERE

Ortopedia a devenit astzi o specialitate foarte tehnic n care precizia i rigoarea


calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Pregtirea i realizarea unei osteosinteze, a unei
osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de riguroase precum calculele i
realizarea unei construcii complexe de ctre un architect i un inginer constructor. (Paul BOTEZ)
Fracturile reprezint o ntrerupere a continuitii osoaselor, produs printr-un dezechilibru
ntre rezistena intrinsec a osului i cea la care este supus osul. Fractura se produce n urma
aciunilor unei fore traumatice care a acionat direct sau indirect asupra antebraului.
Fracturile epifizei distale a radiusului sunt cele mai frecvente fracturi,

cunoscute

traumatologie, datorit mecanismului de producere. La acestea contribuie tendina de a amortiza


cderile prin sprijin pe mn, dar i scderea rezistenei structurilor anatomice, produs n special
de osteoporoz.
Aceste leziuni se pot ntlni la orice vrst, fiind mai frecvente ns la vrstnici, mai ales
de sex feminin. Fracturile distale de radius cu deplasare dorsal sunt amintite n literatura
anglosaxon ca i fracturi Colles indiferent de configuraia fracturii, gradul cominuiei, vrst
pacientului sau mecanismul traumatic.
Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid n ultimele decenii datorit unui cumul de factori
care au influenat-o esenial, determinnt impresionantul progres tehnologic n domeniu. Gama
biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice i de sintez osoas, precum i cea a dispozitivelor
de exoprotezare locomotorie s-au diversificat i perfecionat continuu, atingnd performane de
fiabilitate de neconceput n urm cu 15-20 de ani. (Paul BOTEZ)

n literatura de specialitate sunt numeroase controverse privitor alegerea

tratamentului

optim n cazul fracturii distale de radius. Lorenz Bhler nc din 1923 a recunoscut c nu
reducerea ci meninerea acestuia creaz dificulti. Tratamentul optim urmrete restaurarea
motilitii complete fr redoare i durere a ncheieturii minii. Pentru atingerea acestui obiectiv
5

se alege metoda de tratament n funcie de particularitile cazului. n concluzie, tratamentul poate


fi diferit de la caz la caz.
Sub denumirea de fracturi diafizare ale antebraului sunt ncadrate acele ntreruperi de
continuitate ale radiusului i cubitusului situate ntre dou planuri ce trec unul prin tuberozitatea
bicipital, iar cellalt la 4 cm deasupra interliniului articulat radio-carpian.
Fractura epifizei distale de radius este cea mai frecvent fractura din patologia traumatic
a sistemului osteo-articular. Distribuia cazurilor este bimodal, adic acest tip de fractur se
ntlnete mai frecvent n dou tipuri de cazuri : femei vrstnice (cu osteoporoz) care sufer
traumatisme de mic energie (de tipul cderii din picioare) i brbai tineri care sufer
traumatisme de nalt energie (accident rutier, de exemplu).
Micarea este una dintre caracteristicile fundamentale ale organismelor vii. Activitatea
motorie a organismului uman este asigurat de sistemul osos i sistemul muscular. Oasele sunt
organele pasive, iar muchii organele active ale micrii.

2. ANATOMIA REGIUNII I BIOMECANICA


6

Scheletul antebraului este format din dou oase lungi pereche, ulna i radius, articulate
ntre ele cu primul rnd al oaselor carpului i cu extremitatea inferioar a humerusului.
Oasele sunt unite ntre ele la nivelul epifizelor proximale i a celor distale prin articulaii
tropoide iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoz. Cu toate c au o mare rezisten la traciune,
articulaiile reprezint cele mai vulnerabile pri ale scheletului.
Articulaia cotului:
- art. humero radial;
- art. humero ulnar;
- art. radio ulnar superioar.
Cele trei articulaii sunt invelite intr-o capsul comun, comunicnd ntre ele.
Fee articulare:
- la nivelul humerusului: trohleea, capitulul;
- la nivelul ulnei: incizura trohlear a ulnei care este delimitat posterior de olecran i anterior de
procesul coronoid;
- la nivelul radiusului: extremitatea proximal a capului radiusului;
-la nivelul humerusului pe faa sa posterioar exist dou fosete corespunztoare radiusului i
ulnei.
Articulaia humero ulnar: este o articulaie tip balama (sau ginglim), cu conducere
osoas.
Articulaia humero radial: este reprezentat de humerus prin fosa radial care este
situat pe faa anterioar a humerusului i capul radial.
Articulaiile radio - ulnare - alctuiesc o unitate funcional legat de micarea de
pronaie i supinaie.(Fig. 1)

Fig. 1 Articulaiile radio - ulnare distale i proximale . Sursa:


http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Articulatia-cotului91352.php

1.

Articulaia radio-ulnar proximal este reprezentat de incizura radial a ulnei i face parte din
grupul trohoidelor. Ambele suprafee sunt acoperite de cartilaj hialin, ntre acestea existnd o mare
disproporie, suprafaa ulnar reprezint un sfert din circumferina radial. Deoarece aceasta
articulaie este integrat anatomic n articulaia cotului, capsula articular va fi format n partea
lateral de capsula articulaiei cotului, ntarit de ligamentul colateral radial.

2.

Articulaia radio-ulnar distal face parte de asemenea din grupul trohoidelor. Ulna reprezint
dou feisoare articulare situate pe cap: una lateral, alta inferioar. Ele sunt acoperite de cartilaj
hialin.
Capsula articular nvelete intreaga articulaie cu meniunea c epicondili rmn
extracapsulari. La nivelul ulnei capsula se prinde pe marginea incizurii trohleare, iar la nivelul
radiusului aceasta coboar pe col aproximativ 1 cm.

Sinoviala cptuete capsula la interior datorit prezenei discului intraarticular, vorbim de


dousinoviale.
Ligamentele sunt reprezentate de:
-

ligamentul colateral ulnar care are originea pe epicondilul medial i se termin la nivelul

marginei mediale a incizurii trohleare a ulnei;


-

ligamentul colateral radial origine pe epicondilul lateral i se termin la nivelul marginei

laterale a olecranului i la nivelul colului radiusului;


-

ligamentul inelar origine la nivelul marginei posterioare a incizurii radiale a ulnei,

inconjoar ca un manon capul radiusului i se va termina la nivelul marginei anterioare a


incizurii radiale a ulnei;
-

ligamentul ptrat care unete tuberozitatea ulnar de tuberozitatea radial.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA RADIUSULUI


Radiusul este un os lung i pereche, situat la partea lateral a antebraului, lateral de uln
i n dreptul policelui. Prin micrile sale de nvluire n jurul capului ulnei asigur pozi ia minii
n micrile de pronaie i supinaie. Radiusul prezint un corp i dou extremiti sau epifize
(superioar sau proximal i inferioar sau distal).
Epifiza reprezint extremitatea oaselor lungi. Epifizele sunt mai mari in partea median a
osului numit diafiz i reprezint poriunea prin care oasele se leag unele de altele, de aceea la
nivelul epifizelor exist mereu o mare suprafa articular n jurul creia se ntlnesc ridicri care
permit inseria ligamentelor, a tendoanelor si a muchilor.
Epifizele sunt imbrcate in cartilaje legate de suprafaa articular i de periost n poriunea
rmas, aceastea sunt desprite de diafiz printr-un strat de cartilaj (cartilaj de legtura) care
reprezint locul unde cresc n lungimea oasele. Odat cu sfritul perioadei de cretere i cu
oprirea dezvoltrii corpului, acest strat cartilaginos este nlocuit n totalitate de os, astfel are loc
fuziunea ntre diafiz i epifiz. La nivelul epifizelor se gsete mduva roie, unde se formeaz
elementele figurate ale sngelui.

Extremitatea sau epifiza superioar (proximal) este compus din trei elemente: capul,
colul i tuberozitatea radiusului:
-

Capul este un segment de cilindru plin, mai nalt n poriunea medial. Faa lui superioar
prezint o depresiune, numit foseta capului radial (Fovea articularis) care rspunde capitulului
humerusului. Circumferina capului (Circumferentia articularis) rspunde scobiturii radiale de pe
uln. Cnd se execut micri de rotaie ale antebraului, capul se poate palpa sub epicondilul
lateral al humerusului.

Colul este poriunea ngust care leag capul de corp, este oblic ndreptat de sus n jos i lateromedial, formnd cu capul un unghi deschis lateral.

Tuberozitatea radiusului este o proeminen ovoidal situat sub col, pe ea se inser muchiul
biceps brahial.
Extremitatea sau epifiza inferioar (distal) este comparat cu o piramid trunchiat, ce
prezint patru fee i o baz. Ea se poate explora aproape n ntregime.

Faa medial a epifizei prezint scobitura ulnar destinat articulrii cu capul ulnei.

Faa lateral prezint un an pentru trecerea tendoanelor muchilor lung abductor i scurt
extensor ai policelui. Aceast fa se continu n jos cu procesul stiloid. Acesta se poate inspecta
i palpa, coboar mai jos dect procesul stiloid al ulnei.

Faa posterioar prezint mai multe creste verticale, care delimiteaz anuri.
Prin anuri alunec tendoane ale muchilor extensori ai mnii i ai degetelor. La mijlocul
feei posterioare se gsete o creast vertical, adesea palpabil sub piele, numit tuberculul
dorsal care o mparte n dou anuri.
Lateral de tubercul se afl un an prin care trec tendoanele muchilor extensori radiali ai
carpului, medial de tubercul se afl alt an subdivizat printr-o creast vertical mai mic n alte
dou anuri: unul lateral mai mic pentru lungul extensor al policelui i unul medial mai larg
pentru tendoanele extensorului degetelor i extensorului indexului.

Faa anterioar este concav de sus n jos, d inserie muchiului ptrat pronator. Baza sau faa
articular carpian are forma unui triunghi, al crui vrf se prelungete lateral pe procesul stiloid.
Baza este subdivizat printr-o creast antero-posterioar, n dou fee secundare: una lateral,
triunghiular, n raport cu scafoidul, i alta medial, patrulater, n contact cu semilunarul.

MUCHII ANTEBRAULUI
10

Muchii antebraului sunt grupai n trei regiuni: anterioar, posterioar i lateral.

Regiunea anterioar ce cuprinde opt muchi dispui n patru planuri:

planul I: M. rotund pronator, M. flexor radial al carpului, M. palmar lung, M. flexor ulnar al
carpului.

planul II: M. flexor superficial al degetelor.

planul III: M. flexor profund al degetelor i muschiul flexor lung al policelui;

planul IV: M. ptrat pronator.

Regiunea lateral cuprinde patru muchi aezai pe dou planuri:

Planul superficial : muchii brahioradial, lung extensor radial i carpului, scurt extensor radial al
carpului

Planul profund reprezentat de un singur muchi spinator.

Regiunea posterioar cuprinde opt muchi dipui pe dou planuri:

Planul superficial conine patru muchi: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul
ulnar al carpului i anconeul;

Planul profund este constituit tot de patru muchi: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al
policelui,

lungul

extensor

al

policelui

extensorul

indexului.

(http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Muschii-membrului-superiordel93276.php)

Fig.2 Muchii pronatori Sursa http://www.esanatos.com/anatomie/membrulsuperior/Muschii-membrului-superior-del93276.php


M. Pronator terres (rotund pronator)(Fig.2)
11

Origine: epicondilul medial al humerusului (capul humeral) i sub procesul coronoid al


ulnei (capul ulnar)

Inserie: faa lateral a radiusului (regiunea mijlocie).

Inervaie: nervul median.

Aciune: flexor al antebraului pe bra i pronator al antebraului i minii.

Fig. 3 Muchii antebraului Stratul I . Sursa :


http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Muschii-membrului-superiordel93276.php

M. Palmaris longus (palmar lung)(Fig.3)

Este inconstant, lipsete n 20% din cazuri

Origine: epicondilul medial al humerusului.

Inserie: aponevroza palmara

Inervaie: nervul median.

Aciune: - tensor al aponevrozei palmare;


- flexor al minii pe antebra; scurtarea lui atrofic sau spastic determin retracia

aponevrozei palmare cu flexia.

12

Flexor radialis carpis (flexor radial al carpului)(Fig.3)

Origine: epicondilul medial al osului humerus

Inserie: baza metacarpianului II

Inervaie: nervul median.

Aciune: flexor al minii si pronator al antebratului; slab flexor al antebratului pe bra.


M. Flexor ulnaris carpis (flexor ulnar al carpului, cubitalul anterior)(Fig.3)

Are doua capete de Inserie proximala

Origine: - capul humeral - epicondil medial al humerusului,

- capul ulnar - pe olecran

Inserie: osul pisiform

Inervaie: nervul ulnar.

Aciune: flexor i adductor al minii; supinator.


M. Flexor digitis superficialis (flexor superficial al degetelor)(Fig.3)

Este flexorul micrilor delicate

Origine:

capul humero-ulnar- pe epicondilul medial al humerusului i procesul coronoid al ulnei;

capul radial- pe faa anterioar a radiusului, pe o creasta osoas situat n 1/3 mijlocie a osului.

Inserie: cu cele 4 tendoane (fiecare tendon se bifurc) pe laturile corpurilor falangelor mijlocii
ale degetelor 2,3,4,5.

Inervaie: nervul median.

Aciune:

flexia falangei medii a degetelor II-V;

flexia degetelor pe mna i a minii pe antebra;

adductor al minii i al degetelor (apropie degetele deprtate)


M. Ptrat pronator

Origine: pe partea medial a feei anterioare a ulnei

Inserie: faa anterioar a radiusului.

Aciune: pronator al antebraului i minii.

Inervaie: nervul median.

13

Fig. 4 Muchii antebraului Straturile II (A) si III (B) Sursa:


http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Muschii-membrului-superiordel93276.php
M. Flexor digitis profundus (flexor profund al degetelor)(Fig.4)
Este flexorul de for

Origine: apofiza coronoid, pe partea superioar a feei anterioare i mediale a ulnei i partea
inferioar a muchiei posterioare a ulnei;

Inserie: prin 4 tendoane, la baza falangei distale- degetele II-V

Inervaie: este dubl:

nervul median (poriunea lateral a muschiului);

nervul ulnar (poriunea medial a muschiului).

Aciune: flexor al ultimelor 2 falange, al degetelor 2,3,4,5; flexor al mainii pe antebra i


adductor al minii.

M. Flexor policis longus (flexor lung al policelui)(Fig.4)

Origine: faa anterioar a radiusului, pe apofiza coronoid a ulnei i membrana


interosoas;

Inserie: baza falangei distale a policelui.

Inervaie: nervul median.

14

Aciune: flexia falangei distale a policelui, flexia policelui si flexia minii pe antebra,
uoar abducie a minii.
BIOMECANIC

Cele mai importante micri ale antebraului sunt cele de pronaie i supinaie. Aceste
micri sunt posibile datorit curburii pe care o are radiusul, adic osul mobil din aceast
articulaie. Pn la tuberozitate, radiusul este curbat n jos i medial, adic curbura supinatorie. n
aceast poriune se inser muchii supinatori. Mai jos de tuberozitatea radial curbura este spre
lateral adic curbura pronatorie. n aceast poriune inserndu-se muchii pronatori. (Fig 5)

Fig 5. Micrile normale n articulaia cotului Sursa: ORTOPEDIE Paul BOTEZ


n timpul micrilor de pronaie i supinaie, cele dou articulaii radio - ulnare,
funcioneaz ca o singur articulaie. La micare particip i sindesmoza radio-ulnar, care este n
tensiune maxim n poziia de semipronaie-supinaie i se relaxeaz n pronaie.(Fig.6)

Articulaia radio unar sau sincondroza radio ulnar este realizat de ctre membrana
interosoas i coarda oblic. Este situat pe faa profund a muschilui supinator i se ntinde de la
nivelul tuberoziti ulnare poriunea lateral pan la nivelul tuberoziti radiale.

15

Fig.6 Articulaia radio ulnar . Sursa : Greys Anatomy

Fibrele corzii oblice sunt perpendiculare pe fibrele membranei interosoase. Membrana


interosoas se gsete intre marginile interosoase ale radiusului i ulnei, in 2/3 distale ale
acestor dou oase, alctuite din fibre de colagen. mpreun cu coarda oblic delimiteaz o
apertur superioar de form ovalar prin care trece ramura interosoas posterioar din artera
ulnar.
Distal mai exist o alt apertur prin care ajunge posterior o ramur arterial din artera
interosoas anterioar. Pe membrana interosoas ii au originea muchii profunzi ai
antebraului. Clasic micrile de pronaie i supinaie sunt micri de rotaie care se execut n
jurul unui ax vertical ce trece prin forvea capului radial i apofiza stiloid a ulnei, spre baza
degetului v.
Micarea se poate realiza astfel exclusiv prin rotaia capului radial i prin translaia
extremitii inferioare a radiusului n jurul ulnei care ar fi un pivot fix. S-a constatat c ulna nu
este imobil n timpul micrii i c axul micrii se deplaseaz n funcie de tipul micrii.(Fig 7)
n cursul micrii de pronaie i supinaie nu numai radiusul se deplaseaz ci i ulna cu
circa 10 grade i chiar i humerusul are o micare complementar de circa 10 grade.

16

Micarea de pronaie supinaie

Micarea de flexie extensie:

Muchii pronatori:

Muchii flexori:

- m. rotund pronator

- m. biceps brahial

- m. ptrat pronator

- m. brahial

- m. epicondilieni

- m. Epicondilieni mediali

Muchii supinatori:

Muchii extensori:

- m. biceps brahial

- m. triceps

- m. supinator

- m. anconeu

- m. lung abductor

Axul micrii transversal prin

- m. scurt extensor

epicondilii humer

17

Fig.7 Articulaia radio - ulnara. Sursa greys anatomy

3. MECANISME DE PRODUCERE - ETIOPATOGENIE


Antebraul este o zon frecvent supus traumatismelor, fracturile diafizare ale oaselor
antebraului fiind ntlnite la toate vrstele, ceva mai rar ns la personae n vrst. La aduli sunt
mai severe dect la copii unde se ntlnesc mai des fracturile incomplete n lemn verde.
Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor
factori intrinseci. n cazul factorilor extrinseci, fracturile sunt produse datorit aciunii unor fore
exterioare care au la baz fie un mecanism direct, fie unul indirect.
Fracturile prin mecanism direct sunt destul de frecvente la agresionai, o lovitur cu un
corp contondent pe marginea cubital a antebraului ridicat pentru a proteja extremitatea cefalic
produce iniial o fractur de cubitus, urmat de o luxaie de cap radial sau de o fractur a diafizei
radiale.Prin acest mecanism direct, fracturile celor dou diafize se produc la acelai nivel
Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Fora aplicat asupra unui
segment de membru determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de
aplicare a forei. Dup modul de aplicare a forei, se pot descrie mai multe mecanisme de
producere a fracturilor: mecanismul de ndoire, de torsiune, compresiune i smulgere.
Mecanismul indirect, prin cdere pe mn, determin cel mai frecvent fracturi diafizare ale
oaselor antebraului. Primul care cedeaz adeseori este radiusul, urmat de uln, iar n acest caz,
spre deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile celor dou oase sunt situate la nivele
diferite.
Pe lng factorii extrinseci, o deosebit importan n determinarea susceptibilitii la o
fractur o au i factorii intrinseci. Dintre acetia fac parte: capacitatea de absorbie a energiei,
curba solicitare-deformare, rezistena la oboseal sau stres i densitatea osoas.
Fractura radiusului distal poate fi considerat o santinel pentru osteoporoz, apr nd cu
5-10 ani mai devreme dect fracturile pe os patologic de la nivelul coloanei vertebrale i oldului.

18

Mecanismul prin care se poate realiza fractura este cel mai frecvent indirect prin
hiperextensie (fractura Pouteau - Colles) si hiperflexie (fractura Goyrand - Smith) dar mai rar prin
mecanism direct, cum ar fi agresiunile.
Fracturile pot interesa ambele diafize sau doar una. Locul fracturii, forma traiectelor i
numrul fragmentelor variaz de la caz la caz, fiind influenate de mecanismul de producere :
mecanismul de ndoire, de torsiune, compresiune i smulgere.
Sediul de predilecie este treimea medie iar traiectele fracturii sunt transverse - oblice,
unice sau mai rar multiple, cu al treilea fragment, bifocale, cominutive.(Papilian V. 1992)
O caracteristic a acestor fracturi este faptul c ele sunt frecvent cu deplasare, aceasta fiind
determinat de traciunea exercitat de musculatura puternic a antebraului, care produce decalaj,
angularea i nclecarea fragmentelor. n fracturile treimii superioare, fragmentul superior este
supinat de ctre bicepsul brahial, fragmentul inferior fiind n pronaie.

n fracturile situate sub inseria rotundului pronator, fragmentul superior va fi n poziie


intermediar, prin echilibrul pronatorilor i supinatorilor. Un rol important n deplasarea i rotarea
fragmentelor l are membrana interosoas, atunci cnd aceasta este intact deplasrile fiind
reduse.

Este important de reinut c sub aciunea forelor musculare reducerile ortopedice devin
adesea instabile, ceea ce determin o conduit preponderent chirurgical. ( Lucaciu D.2000)

4. CLASIFICARE

Fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi mprite n:


Fracturi extraarticulare:
Pouteau - Colles: basculare dorsal; deplasare lateral (n baionet); n supinaie.(Fig.9,
Fig.11)

Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cdere pe dosul
minii cu palma . Se mai numete i fractura Pouteau - Colles inversat ntruct deplasrile i
19

manevrele de reducere sunt inverse fa de fractura Pouteau - Coiles. Cele dou fracturi pot fi
identice in radiografii antero-posterioare. Fractura Goyrand Smith este mai rar, fiind produs prin
hiperflexie. Impactul va deplasa fragmentul epifizar anterior, lateral i n pronaie, dup reducere
rezultnd o lips osoas anterioar , basculare volar; deplasare lateral (n baionet); n pronaie.
- Fractura Gerard Marchant care const ntr-o translaie exagerat a fragmentului epifizar n
afar cu smulgerea stiloidei ulnare i diastazis radio-ulnar distal. n acest caz deformarea minii
n baionet este foarte accentuat. Intlnim deplasare n baionet accentuat; asocierea fracturii
stiloidei cubitale; diastaza radiocubital inferioar.(Fig. 8)

Fig. 8 Fractura Gerard Marchant Sursa: http://un-medecin-vousinforme.blogspot.ro/2013/06/fracture-de-lextremite-inferieure-du.html


Fractura stiloidei radiale (fractura Hutchinson) fractura marginal anterioar (fractura Letenneur)
Fractura n lemn verde fr deplasarea radiusului este cea mai frecvent, n forma sa minor poate
fi neglijat iar singurul semn poate fi o mic ndoire local. Nivelul de fractur este variabil,
uneori poate fi situat extrem de proximal.

20

Fig. 9 Fractura epifizei distale de radius. Sursa:


http://en.wikipedia.org/wiki/Distal_radius_fracture
Fractura radiusului in lemn verde cu angulare unde exist deformare clinic i radiologic.
Fractura radiusului cu nclecare este prezent la copil, fracturndu-se radiusul aproape de
articulaie, urmat de apariia unui inel proeminent pe partea ulnar i pot exista de asemenea
dezinseria fibrocartilajului triunghiular, decolarea epifizei ulnare, fractura i deplasarea ulnei
distale, fractura i angularea ulnei distale i luxaia ulnei. Linia de fractur este oblic ctre
distal, din anterior ctre posterior, iar reducerea prin traciune este adeseori imposibil datorit
integritii periostului pe suprafaa dorsal i a dinilor osoi inclecai.
Decolarea epifizar frecvent n adolescen, asociat n general cu o mic fractur a metafizei,
este o leziune Salter-Harris de tip II.
Fracturile stiloidei radiale cauzat prin cderea pe mna extins, cu o deplasare discret.
Fractura Letenneur caracterizat de flexia palmar forat ce poate produce o fractur a carpului,
iar dac articulaia pumnului este flectat palmar forat sau dorsiflectat, carpul acioneaz pe
epifiza distal a radiusului ce poate produce o fractur n pan sau achie marginal a radiusului.
Fractura Hutchinson este fractura izolat a apofizei stiloide radiale.
Fractura Barton este fractura posterioar a epifizei radiusului. (Fig 10)
Fractura in stea a lui Dupuytren.

21

Fig. 10 Sursa : http://zl.elsevier.es/es/revista/fisioterapia-146/fracturas-extremidad-distalradio-enfoque-actualizado-13059125-articulos-2004

Fractura tip Pouteau-Colles este forma cea mai frecvent din toate fracturile, fiind numit i
fractura pietonului:
-

reprezint 10% din totalul fracturilor, aproximativ 2/3 din totalul fracturilor antebraului;

se produce printr-un mecanism indirect de compresie-extensie prin cdere pe mn n supinaie

cu palma n hiperextensie.
- Are o evoluie benign i poate lsa sechele foarte jenante;

22

Fig 11 Fractura Pouteau-Colles Sursa:


http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/orthopedie/D2_ortho_001/co/Fractures_inferieure
%20_5.html
Fractura Pouteau-Colles dei apare la toate vrstele este mai frecvent la femeile n vrst
datorit osteoporozei, la barbai tineri care sufer traumatisme de nalt energie (accident rutier, de
exemplu) iar la copii apar aa numitele fracturi decolri-epifizare. (Fig 11)
Impactul produs la nivelul eminenei tenare va produce o deplasare dorsal, lateral i n
supinaie a fragmentului epifizar. Linia de fractur este transversal, tipic situat la 1,5-2,5 cm de
suprafaa articular, fracturile situate la 3-4 cm de aceasta fiind denumite fracturi Pouteau Colles
nalte iar varianta joas este situat ntre 8-10 mm.
Fragmentul epifizar este deplasat posterior si angrenat, dup reducere rezultnd posterior
o zon de lips osoas ce favorizeaz deplasrile. Cnd se produce o deplasare marcat, aspectul
este att de caracteristic nct diagnosticul leziunii nu prezint dificulti.
Exist ase deplasri elementare caracteristice fracturii Pouteau-Colles:
-

Fractura radiusului supraarticular;

nclinarea sau bascularea dorsal a fragmentului distal;

Scurtarea radiusului prin angrenare;

Deplasare lateral a fragmentului distal;

Leziunea articulaiei radio-ulnare distale;

Leziunea stiloidei ulnare.

5. DIAGNOSTIC CLINIC
Semnele de recunoatere a fracturilor
23

1. Semne de probabilitate ce se pot ntlni n numeroase entiti traumatice i sunt reprezentate de:
durere n punct fix; deformarea regiunii prin deplasarea capetelor fracturate., impoten
funcional, hematom local, poziie vicioas, echimoze la 24-48 ore, scurtarea segmentului.
Pentru un examen obiectiv complet se va examina att articulaia proximal ct i cea
distal. Se vor cuta de asemenea semne ale unor posibile complicaii vasculare (culoarea i
temperatura tegumentului, pulsul periferic) i nervoase (tulburri de sensibilitate i motilitate).
n cazul fracturii Monteggia cotul va fi tumefiat iar capul radial se va palpa anterior sau
posterior. Fractura Galeazzi va prezenta o ascensionare a stiloidei radiale cu accentuarea durerii la
presiunea direct a stiloidei cubitale. (Rdulescu Al.,Baciu C. 1978)
2. Semne de certitudine: sunt reprezentate de mobilitatea anormal, crepitaii osoase, lipsa
continuitii osoase i netransmiterea micrii de-a lungul osului., mobilitatea exagerat
anormal sau lipsa transmiterii micrii. Aceste semne de certitudine nu trebuie cutate insistent,
deoarece aceste manevre cu scop diagnostic pot transforma fracturile far deplasare n fracturi cu
deplasare. La inspecia zonei traumatizate se poate constata o deformare cauzat de un posibil
hematom, edem, deplasarea fragmentelor urmat de scurtarea antebraului.
Semnele locale sunt expresia tipului de fractur, i anume:
-

n fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se face spre faa dorsal a

minii, determinnd deformarea n dos de furculi.


-

n fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplaseaz n sens invers, ventral,

determinnd deformarea n burt de furculi.


Simptomatologie clinic
debutul este brusc;
durere i impoten funcional variabil;
deviaia cubital a minii;
proeminena capului ulnei;
ascensiunea stiloidei radiale ;
edem al degetelor, echimoze;
crepitaii osoase;
mobilitate anormal;
fracturile cu deplasare dorsal dos de furculi;
cele cu deplasare volar pntece de furculi;
24

n frontal toate aceste fracturi prezint o deplasare lateral epifizar n baionet ;


sensibilitate dureroas pe dosul minii;
edem difuz pe dosul minii;
durere n umr i mn, mai ales la micri;
exist osteoporoz parcelar a minii interesate;

apare rigiditatea degetelor i contracturi palmare fibrotice, mai ales n flexie.


Clinic trebuie examinate scafoidul, cotul, umrul. Pentru leziunea vaselor principale: lipsa
pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, hipo- sau anestezie, impoten funcional.
Deformarea poate fi studiat cercetnd articulaia pumnului pe cele dou planuri n care
se fac radiografiile:
a. Este descris ca deformitate n dos de furculi; vzut lateral, articulaia pumnului are aceeai
curb ca i furculia cu dini asimilai degetelor.
b. n caz de violen mai mare, periostul anterior se rupe i fragmentul distal se nclin dorsal, cu
pierderea nclinrii anterioare cu 5 la nivelul suprafeei articulare. nclinarea dorsal se face prin
torsiunea fragmentului distal n jurul unui ax orizontal, ce determin orientarea posterioar a
suprafeei articulare cu limitarea secundar a flexiei.
c. Translasarea posterioar a fragmentului distal este o form particular a nclinrii dorsale. n
ambele situaii, apare deformarea n dos de furculi.
d. Radiusul se fractureaz la nivelul osului spongios al metafizei. Diafiza radiusului este proiectat
n fragmentul distal, ducnd la impactare.
e. Deplasarea axial determin penetraia fragmentelor, cu scurtarea radiusului. Este mai important
dorsal, la nivelul cominuiei i apare ascensiunea stiloidei radiusului sau semnul Laugier.
f. n caz de impact mai violent, se produce deplasarea dorsal a fragmentului distal.
g. Deplasarea lateral este traducerea inegalitii penetraiei fragmentelor, penetrarea extern fiind
mai important i responsabil de devierea lateral a axului minii cu aspect de baionet.

6. DIAGNOSTIC PARACLINIC
Laborator de importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de munc i
prin auto sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree,
coagulogram, grup sanguin.
Imagistica: radiografia antebraului n totalitate (cu o articulaie deasupra i una dedesubt)
n dou incidene (F+P), torace, electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie

periferic,

pulsoximetrie i/sau eco Doppler.


Din punct de vedere radiologic, incidena antero-posterioar i lateral a antebraului sunt
suficiente.
25

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografie simpl antero-posterioar,
latero-lateral i una de profil, care n majoritatea cazurilor ne furnizeaz informaii suficiente
privind modificrile osoase .
Reperele normale sunt:
- suprafaa articular radial este nclinat volar 10-12;
- unghiul bistiloidian este de 25-30;
- stiloida radial este cu 1 cm mai jos (distal) fa de cea cubital.
Se urmrete i aspectul articulaiei radio-cubitale distale pe radiografie.
n cazul suspicionrii asocierii unei fracturi a scafoidului se cere i efectuarea unor
radiografii din incidene oblice.
ntreruperea traiectului osos vizibil radiologic.
Aceste semne de certitudine nu trebuie cutate insistent, deoarece aceste manevre cu scop
diagnostic pot transforma fracturile far deplasare n fracturi cu deplasare.
La inspecia zonei traumatizate se poate constata deformarea cauzat de un posibil
hematom, edem, deplasarea fragmentelor urmat de scurtarea antebraului.(Fig 12)

26

Fig. 12 Fractura extraarticular distal a radiusului, simpl i impactat:


Sursa : Mna i articulaia pumnului, Gogulescu Nicolae, Gogulescu Bogdan Adrian,
Bacalbaa Nicolae, Editura NErgo Galai 2001

Pentru un examen obiectiv complet se va examina att articulaia proximal ct i cea


distal. Se vor cuta de asemenea semne ale unor posibile complicaii vasculare (culoarea i
temperatura tegumentului, pulsul periferic) i nervoase (tulburri de sensibilitate i motilitate).
De asemenea, un aport important l pot avea efectuarea de examinare prin tomografia
computerizat sau prin rezonan magnetic nuclear ce ne ofer date suplimentare asupra unor
leziuni de esuturi moi, ale cartilajului articular, sistemului de stabilizare static a articulaiei, ct
i n cazul unui sindrom de canal carpian posttraumatic.
Angiografia aduce informaii despre leziuni vasculare care pot s se produc n cazul unei
fracturi deschise.

27

Aceste radiografii standard pot fi completate de un examen CT dac fractura are traiect
intraarticular. Aceste fracturi merit o atenie particular i sunt aproape toate operate pentru a
obine o reducere ct mai aproape de perfect i a prezerva funcia articulaiei.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

nainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe supoziii diagnostice
cum ar fi contuzia regiunii sau entors pumnului. n fracturile deplasate, existena dosului de
furculi ne poate conduce cu gndul la luxaie transcaforetrolunar a carpului unde exist acelai
semn cu deosebirea c este situat mai jos.
Deformarea rotaional sau torsional nu este evideniat nici n incidena anteroposterioar i nici n cea lateral.

7. EVOLUIE
Fracturile diafizare ale oaselor antebraului consolideaz greu. La aduli, aceste fracturi
necesit o perioad lung de timp, uneori trei luni sau mai mult, datorit vascularizaiei precare, a
suprafeei reduse de contact cu inserii musculare puin ntinse i a cantitii crescute de os
compact. La copii aceste fracturi sunt adesea incomplete, periostul este parial intact iar
metabolismul osului mai activ, evoluia spre consolidare fiind mai rapid.
Fracturile incorect tratate pot duce la alterarea funciei antebraului prin imposibilitatea de
a realiza prono-supinaia i prin reducerea flexiei cotului.
Consolidarea acestor fracturi se face lent, n aproximativ 3 luni, fiind mai ndelungat dac
sunt fracturate ambele oase. Consolidarea n poziie vicioas, n special a radiusului, cu ngustarea
spaiului dintre cele dou oase, poate duce la limitri funcionale i durere la nivelul articula iilor
cotului i radio-carpian.
Factori care influeneaz consolidarea fracturilor:

28

Factori circulatori: anemia nsoit de hipovolemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i


o ntrziere n consolidare, acelai efect avndu-l i hipoxia cronic.

Factori hormonali: hormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de hormonul de


cretere hipofizar (GH) i tiroxina, iar ACTH-ul are efecte inverse.

Factori nutriionali: alimentaie cu un coninut normal n vitamina C (necesar sintezei


colagenului), calciu i vitamina D poate rspunde necesitilor metabolice ale osului fracturat.

Factori mecanici: efectele imobilizrii asupra masei osoase. Imobilizarea provoac o pierdere
osoas cu att mai important cu ct osul este situat mai distal.
Scopul imobilizrii provizorii:

Punerea n repaus a segmentului traumatizat n caz de entorse, luxaii, fracturi.

mpiedicarea micrilor active i pasive care pot complica fractura i pot accentua durerile.

Meninerea n poziie a fracturilor corect reduse.

Combaterea ocului traumatic prin suprimarea durerii.

Prevenirea complicaiilor hemoragii, secionarea nervilor, vaselor.

29

Fig.13 Vindecarea fracturilor. Sursa : http://www.romedic.ro/fractura

Evoluia fracturilor diafizare ale oaselor antebraului va depinde foarte mult i de aplicarea
corect a msurilor de asepsie i antisepsie, prevenindu-se n acest fel infeciile tisulare i
osteomielita.(Fig.13)
Datorit structurii morfo-funcionale singulare a antebraului, fracturile cu localizare
diafizar au un potenial crescut de apariie a complicaiilor, mai ales tardive. Majoritatea
complicaiilor pot fi prevenite prin aplicarea unui tratament adecvat, acesta incluznd i detectarea
leziunilor vasculare i nervoase i rezolvarea acestora.
Atunci cnd nu sunt luate o serie de precauii, precum msurile de asepsie i antisepsie, sau
tehnicile chirurgicale nu sunt corect aplicate, n evoluia fracturilor diafizare ale oaselor
antebraului pot apare o serie de complicaii locale care pot fi imediate sau tardive. (Rdulescu
Al.,Baciu C,p.l00-115,p. 192-203).
Prognosticul fracturii epifizei distale de radius depinde de alegerea corect a tratamentului
i de prezena sau absena complicaiilor.
Complicaiile compromit grav funcionalitatea ulterioar aarticulaiei.

Reducerea

insuficient duce la osteoartroz, astfel tehnica de reducere trebuie s fie nconformitate cu


30

gravitatea leziunii i alegerea metodei pentru meninerea reducerii necesit experien i nu las
loc de superficialiti. Se fac radiografii de control la 24 de ore, 1 sptmn, 3 sptmni, la 3 i
6 luni.
Vindecarea complet dureaz 6 luni dac fractura a fost tratat corect, dac s-a fcut
fizioterapie i nu au aprut complicaii.

8. COMPLICAII

COMPLICAIILE IMEDIATE :

Deschiderea focarului de fractur


fracturile asociate

luxaii asociate

leziuni vasculare

leziuni osteo-articulare

instabilitatea postreducional cu deplasri secundare

complicaii nervoase

desprinderea fragmentului radial, uneori poate exista o fisur vertical prin fragmentul epifizar
radial, vizibil pe radiografie n incidena antero-posterioar iar n alte cazuri scafoidul sau
semilunarul pot separa fragmentele

Sunt destul de rare, ns totui sunt existente, lucru care se ntmpla de obicei cnd oasele sunt

dispuse superficial, cum este cazul radiusului i ulnei.


Interpoziia de pri moi face parte din complicaiile imediate ale fracturilor diafizare ale oaselor
antebraului i const n nterpunerea de muchi ntre fragmentele fracturate, fiind mpiedicat

astfel reducerea ortopedic.


Complicaiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de ctre un
fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea,

torsiunea sau elongaia axului vascular.


Complicaiile nervoase aprute prin lezarea nervilor median, radial i ulnar au un prognostic
infaust n funcie de tipul leziunii care apare la nivelul nervului. Cnd intensitatea traumatismului
este redus, trunchiurile nervoase i pot pstra integritatea anatomic , existnd doar o pierdere
temporar a funciei de transmitere a influxului nervos. Cnd traumatismul este mai grav, urmat

31

de secionarea nervilor, refacerea spontan a continuitii nervoase nu mai este posibil, n acest

caz impunndu-se repararea prin tehnici de microchirurgie.


Complicaii articulare imediate sunt mai rare, dar este posibil uneori ca o articulaie vecin s
reacioneze prin hidartroz.
COMPLICAII SECUNDARE:

deplasri sub aparatul gipsat i sindromul compartimental Volkmann este caracterizat de


umflarea exagerat a degetelor, minii i pumnului, degetele devin rigide i se produce
decalcifierea carpian evideniat pe radiografie.
COMPLICAII TARDIVE:

deviaia radial a minii : deplasarea radial a fragmentului distal i proeminena radiusului distal
cu aspect de mna n baionet.

proeminena relativ a epifizei distale a ulnei cauzat de nclinarea radial i resorbia osului la
nivelul focarului de fractur, produce i nclinarea planului articulaiei pumnului.
Datorit resorbiei osului la nivelul focarului de fractura n timpul procesului de vindecare se
produce o scurtare a radiusului cu deviaia radial a minii, poate fi asimptomatic.

calusul vicios - complicaie foarte frecvent ntalnit, predominant n cazul tratamentului


conservator ce const n consolidarea osului cu scurtare, angulare, decalare, n aa fel nc t
mobilitatea i fora sunt afectate, durerea este cvasipermanent (mai ales pe partea cubitusului
care predomin dup scurtarea radiusului), iar aspectul estetic este n " baionet".

pseudartroza (lipsa consolidrii) - extrem de rar ntalnit n acest tip de fracturi

pseudartrozele sunt foarte rare


redori frecvente dar recuperabile
imobilizrile n poziii incorecte sunt de asemenea incriminate

clinic persistena ndelungat a durerii se asociaz cu atrofia tegumentar, cu apari ia tulburrilor


vasomotorii

sindromul de canal carpian - compresia nervului median la nivelul pumnului care poate produce
parestezii, durere i impotena funcional n teritoriul afectat - poate apare ca i consecin a
consolidrii n poziie vicioas

complexul dureros regional ( Sindromul Sudeck, sindrom algoneurodistrofic) sindrom datorat n


general imobilizrii prelungite, caracterizat prin modificri trofice locale nsoite de sudoraii reci
i osteoporoz localizat "ptat" ,
COMPLICAIILE IMOBILIZRII GIPSATE:
Leziunile tegumentare datorate firimiturilor de gips.
32

Escare.
Compresiuni pe proeminenele osoase.
Anchiloze, atrofii, poziii vicioase.
Macerarea tegumentelor.
COMPLICAII LEGATE DE ACTUL CHIRURGICAL:
-

leziuni vasculo-nervoase locale - rar ntlnite, de obicei fr consecine pe termen lung

infeciile - pot impune ndeprtarea implanturilor metalice interne i eventual nlocuirea cu un


fixator extern

diverse tipuri de deteriorare a fixrii

leziuni ale unor tendoane ( extensor policis longus, etc)


COMPLICAIILE FIXRII EXTERNE include trei fracturi prin locul broelor (una n
radius,dou n metacarp), trei deplasri secundare, ce necesit reducerea i o extracie traumatic a
fixatorului extern cauzat de o traum violent. Paresteziile datorate ramurilor senzitive
superficiale ale nervului radial apar n 2% din cazuri datorit plasrii broelor proximale prea
nchis n articulaia ncheieturii minii.
Rata complicaiilor prin folosirea fixatoarelor externe, pare a fi semnificativ sczut fa
de cea raportat n cazul tratamentului cu broe i gips. Traciunea scheletal meninut cu o
jumtate de cadru dintr-un fixator extern (radius-metacarpul 2) ar afecta o stabilizare
corespunztoare a fragmentelor iar deplasarea secundar apare doar n 2 - 3 cazuri. Ca i la
folosirea altor metode de tratament, osteoporoza a aprut frecvent, n mod obinuit fr semne
clinice sau distrofie simpatic reflex.
Cele mai importante micri pronaia i supinaia au fost n marea majoritate a cazurilor
restaurate. Cnd este prezent o poriune osoas bun la nivelul epifizei distale a
radiusului, broele distale pot fi inserate n radiusul distal, mai bine dect n metacarpul 2, pentru
a permite o mobilizare rapid a ncheieturii.
Aceat metod a fost aplicat la pacienii tratai cu minifixatoare. S-a demonstrat c
incidena compresiei nervului median (sindromul tunelului carpian) a fost mai mic n cazul
fracturilor tratate cu fixator extern, dect n cele tratate cu imobilizare gipsat datorit reducerii
mai bune a fracturii i absena constriciei locale.
Fixarea extern folosind o bar de distragere, poate face posibil producerea unui efect de
traciune pe cominuia radiusului distal. Acest efect a fost denumit "ligamentotaxis".

33

9. TRATAMENT
Tratamentul este de predilecie ortopedic, efectundu-se reducerea normal prin manevre
de corecie a deplasrilor, urmat de imobilizare n aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6
sptmni. Aparatul gipsat aplicat circular se urmrete n primele 24 de ore i dup aceea,
existnd posibilitatea apariiei tulburrilor de compresiune sau chiar a sindromului Volkmann (mai
ales la copii).
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu ateptri funcionale
ridicate se aplic tratamentul chirurgical. Acesta const n osteosintez cu plci cu uruburi (plci
n T sau n L), broaj percutan, n ultima perioad aprnd chiar i implanturi centromedulare.
Funcia principal a antebraului este de a contribui la amplificarea valorii funcionale a
minii, ndeosebi prin existena supino-pronaiei, micare ce lrgete gama activitilor sociale ale
omului. De aceea tratamentul fracturilor diafizare de antebra trebuie sa aib n vedere
urmtoarele obiective:
-

Restabilirea curburilor normale ale radiusului (superioar supinatoare i inferioar pronatoare).


Meninerea armoniei de lungime ntre cubitusul rectiliniu i radiusul ncurbat.
Pstrarea axului de rotaie antebrahial ce trece prin centrul capului radial n sus i prin centrul

capului cubital n jos perpendicular pe planul de rotaie al celor dou extremiti.


Ocuparea, n timpul micrii de rotaie, de ctre cele dou articulaii radiocubitale, superioar i

inferioar, a unei poziii angulare identice, n raport cu semicercul supino-pronator.


Dificultatea de a obine rezolvarea complet a acestor deziderate prin tratamentul ortopedic a dus
la extinderea tratamentului chirurgical, cu succese incontestabile, dar i cu eecuri legate de
imperfeciunile tehnice i de riscurile inerente procedeelor sngernde de reducere a fracturilor.
De aceea, poate mai mult dect n alte fracturi,sarcina chirurgului devine mai grea cnd trebuie s
stabileasc atitudinea terapeutic (ortopedic sau chirurgical), cumpnind ntre avantajele i
dezavantajele celor dou categorii de procedee, n raport cu condiiile anatomo-clinice i cu
posibilitile tehnice aflate la dispoziie.(Rdulescu Al.,Baciu C)

TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Actualmente tratamentul ortopedic este des folosit, este indicat nu numai n cazul
fracturilor n lemn verde specifice copiilor, dar i la adult, n fracturile fr deplasare sau cu
deplasare minim, n care este necesar s se reduc doar angulaia. (Proca E 1988).
Fracturile diafizare ale cubitusului, fr deplasare, beneficiaz de tratament ortopedic,
34

Succesul tratamentului ortopedic depinde de urmtoarele cerine:


-

Radiografii corecte care s precizeze totalitatea leziunilor anatomice locale, att la nivelul

segmentelor osoase, ct i la nivelul articulaiilor adiacente.


Precocitate n execuia reducerii, nainte de extinderea hematomului i de apariia edemului.
Anestezie, de preferabil general, n special la copii.
Manevre de reducere corespunztoare sediului i tipului de fractur.
Imobilizare gipsat corect, controlat cu regularitate pentru a mpiedica i depista apariia
fenomenelor de compresiune i a deplasrilor secundare
Regulile imobilizrii segmentelor fracturate:
~ Tehnica de imobilizare provizorie s fie accesibil i uor de aplicat, precedat de degajarea
membrelor, dezbrcarea prin sacrificarea mbrcmintei (tiere la ncheieturi).
~ Trebuie asigurate funciile vitale, nti se rezolv leziunile care pun viaa n pericol.
~ Imobilizarea corect cuprinde obligatoriu articulaiile situate deasupra i dedesubtul focarului
de fractur.
~ Imobilizarea provizorie trebuie s fie adaptat reliefului anatomic
~ Imobilizarea trebuie s fie suficient de fix, dar nu att de compresiv nct s produc
tulburri circulatorii.
~ Obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat se face prin traciune atraumatic i
progresiv n ax.
~ Aparatele gipsate trebuie lsate 24 ore pentru a se usca.

Tehnica tratamentului ortopedic :


Pentru reducerea ortopedic, important este fixarea poziiei antebraului i a minii, n
raport cu sediul fracturii i deplasarea consecutiv a fragmentelor. Astfel, se recomand poziia de
supinaie pentru fracturile din treimea superioar, poziia indiferent pentru cele din treimea
mijlocie i n pronaie pentru cele din treimea inferioar, cu posibilitatea trecerii dup o sptmn
la poziia intermediar.
Poziia intermediar este necesar pentru a menine echilibrul ntre muchii
supinopronatori i a conserva astfel cele dou micri n limite ct mai apropiate de normal.
Reducerea funcional se efectueaz mult mai bine plecnd de la poziia intermediar dect de la
poziiile extreme, chiar i atunci cnd reducerea nu este perfect anatomic.
Dup traciunea susinut, operatorul plaseaz fragmentele prin presiuni asupra capetelor
oaselor fracturate, verificnd apoi clinic i radiologic corectarea angulaiei i mai ales a rotaiei.
35

Dup controlul reducerii se trece la confecionarea aparatului gipsat, pentru care este
necesar s fie urmrite anumite cerine :
-

Respectarea curburii n planul anterior al antebraului.


Pstrarea spaiului interosos.
Despicarea dorsal pe toat ntinderea sa, a aparatului gipsat spre a evita fenomenele de
compresiune i mai ales pentru a preveni sindromul Volkman.
Dac reducerea ortopedic reuete, se aplic un aparat gipsat brahio-antebrahio- palmar,
tip Watson Jones, cu cotul la 90 i mna n supinaie pentru 6 sptmni, meninerea coreciei
fiind controlat radiografie sptmnal, n primele trei sptmni. O uoar angulaie poate fi
acceptat, mai ales la copii sub 10 ani. Dac angulaia este mai sever trebuie depistat din timp,
nainte de apariia calusului, dar n cazul copiilor mai mici se poate ncerca reducerea angulaiei i
cnd acesta este format, deoarece puterea de remodelare este foarte mare la aceasta vrst.
Supravegherea pentru depistarea unor eventuale compresii vasculo-nervoase sau cutanate de ctre
aparatul gipsat circular se asigur continuu. (Tomoaia G. 1999)
Continuarea tratamentului :

Gipsul se scoate la 5-6 sptmni, n fracturile btrnilor cu deplasri majore i se verific sudarea

fracturii;
Dac pacientul prezint o sensibilitate dureroas, persistent, marcat, atunci se reaplic aparatul

gipsat i se reverific peste nc dou saptmni;


Dac sensibilitatea dureroas este minimal sau lipsete, se poate aplica un suport circular sau un

bandaj elastic pentru a limita edemul i pentru a creste ncrederea pacientului;


Se explic pacientului cum s mobilizeze degetele i articulaia pumnului i este ncurajat s

practice aceste exerciii;


La apte saptmni de la traumatism se va decide dac pacientul este scos din eviden sau este
trimis la reabilitare n funcie de micrile degetelor, fora de prehensiune, micrile articulaiei
pumnului.
Reducerea ortopedic
Reducerea ortopedic i imobilizarea gipsat va fi prima manevr indicat n

tratamentul

fracturilor recente. Aceasta se face de regul n anestezie local cu Xilin 1%, n anestezie
regional sau cu o simpl premedicaie (Diazepam 10 mg, Mialgin 50 mg i.m.).
Reducerea fr anestezie, dei aplicat destul de frecvent, nu este de dorit. Pacientul va fi
culcat pe o mas de consultaie, o ching aplicat pe bra deasupra cotului asigurnd contra
extensia.
Un ajutor realizeaz priza minii pe police i pe degetele II-IV cu cele dou mini, moment
n care prin extensie lent fractura se dezangreneaz iar mna se poziioneaz n nclinaie
36

cubital. Dup dezangrenare medicul efectueaz cu palmele o presiune antero-posterioar i apoi


lateral pe gtul minii, eventual completnd reducerea prin presiune direct cu cele dou police.
Dup ce clinic se constat dispariia deformrii i corectarea unghiului bistiloidian, se
realizeaz o imobilizare cu atel antebrahio plamar dorsal, mna fiind n pronaie dac fractura
a fost cu deplasare dorsal i n supinaie dac a fost cu deplasare volar. Dac fractura este
cominutiv, cu leziuni radio-cubitale distale, antebraul e scurt i gros sau pacientul este
puin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare cu o atel brahiopalmar,
imobiliznd i cotul.
Articulaiile metacarpofalangiene vor fi libere, permind mobilizarea degetelor.
Dup reducere, se va efectua un control radiologic al calitii reducerii dac reducerea nu
este acceptabil se va relua reducerea sau se va propune tratament chirurgical. Dac reducerea
este acceptabil, pacientul va fi instruit s menin poziia procliv a minii i s si mobilizeze
activ degetele. La 7-8 zile, dup ce edemul s-a resorbit se aplic gips circular pentru 4-6
sptmni n funcie de vrsta pacientului. Dac s-a recurs i la imobilizarea cotului, acesta va fi
eliberat la 2-3 sptmni de la nceperea tratamentului.
Pregtirea feei gipsate sau a atelei gipsate:
-

Feele gipsate se prepar din gips, material de suport (fa) i ap.

Faa gipsat se prepar prin aplicarea unui strat subire i uniform de gips pe faa de tifon
desfurat pe plan neted pe o poriune de 50 cm. Cu mna dreapt, faa cu gips se nfoar nu
prea strns, dup care se repet manevrele pn se obine faa gipsat cu diametru de 8-10 cm.
Manevra se repet pn se suprapun 5-20 straturi de fa.

Se folosesc curent fee de 10 cm, iar pentru atele se folosesc fei de 15 cm i 20 cm.

Atela gipsat se poate confeciona att din fee gipsate n prealabil (conform tehnicii de mai sus),
ct i din metraj de tifon pregtit pe diferite dimensiuni. Se apreciaz dimensiunile n lungime i
n lime n funcie de segmentul recomandat.

Pentru degete se pot folosi fee mai nguste de 3-5 cm.


! Atenie! mpachetarea feei gipsate nu se va face prea strns, pentru a permite lichidului de
mbinare s ptrund cu uurin ntre foie.
Imobilizarea provizorie a fracturilor nchise se realizeaz n urma obinerii unui diagnostic
de certitudine ce se pune prin examen radiologic.
Tratamentul n spital cuprinde:
37

Suprimarea durerii prin infiltraii locale, rahianestezie, anestezie general (n funcie de


localizarea fracturii).

Reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate n sens longitudinal i transversal). Se execut


o traciune (extensie i contraextensie). Reducerea fracturii se poate face i prin extensie continu.

Fixarea segmentului fracturat ce urmeaz a fi imobilizat cu atel.

Imobilizarea definitiv. Se execut n spital cu ajutorul aparatelor gipsate sau prin metode
ortopedice chirurgicale, ct mai rapid. Vindecarea fracturii se face prin formarea calusului
calus moale, calus fibros, calus osos.

Mobilizarea ct mai precoce a bolnavului.(Fig 14)


Aplicarea feei gipsate

nainte de aplicare cu scopul imobilizrii unui segment, faa gipsat sau atela gipsat se
introduce ntr-un vas cu ap la temperatura camerei.

mbibarea cu ap a feii gipsate trebuie s fie uniform i se termin atunci cnd din vas nu mai
ies la suprafa bule de aer.
-

Faa gipsat nmuiat se scoate din ap i se stoarce uor prin presare.

Se aplic o substan gras pe tegumente sau o fa uscat.

Se trece faa gipsat pe segmentul care trebuie imobilizat.

nfarea nu va fi prea strns pentru a nu stnjeni circulaia sngelui.

Gipsul se usuc complet n 24 ore.

Vindecarea se obine n 3-4 sptmni.

Degetele i articulaiile libere vor fi mobilizate pentru a evita anchilozele i poziiile vicioase.

Aparatul gipsat se scoate prin tiere cu cuit foarfec special, prin despicare de-a lungul lui,
pe faa anterioar.

Fig 14 Tratament ortopedic Sursa: http://dc199.4shared.com/doc/8ndqC2V/preview.html


Aplicarea atelei gipsate:
38

Stoarcerea se face prin rsucire uoar a atelei gipsate sau a pachetului gipsat pentru ca odat
cu apa scurs s nu se piard i gipsul.

Dup ce se scoate din ap atela gipsat se ntinde de la capete i se netezete suprafaa pentru a
nu rmne asperiti.

Atela gipsat se aplic peste regiunea anatomic ce necesit imobilizare i se fixeaz cu faa
gipsat cu ture circulare (se confecioneaz aparat circular).

Se ncepe cu aplicarea unei atele care dup ntrire este un element mai rezistent de susinere a
ntregului aparat gipsat.

Se confecioneaz din fee gipsate de 10 cm sau mai late sau din metraj de tifon gipsat n
funcie de necesiti.

n mod excepional se folosete n prealabil nvelitoarea protectoare a segmentului de corp pe


care se aplic faa gipsat, deoarece din cauza stratului de vat, cu timpul aparatul gipsat devine
larg i ineficient. Se prefer aplicarea feilor direct pe piele sau cel mult cu un strat de tifon.
Aparatul gipsat nu trebuie s fie prea gros, dar suficient de rezistent i trebuie s prind
ntotdeauna att articulaia de deasupra, ct i cea de dedesubtul unei fracturi.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical a constituit n ultimele decenii metoda terapeutic cea mai des
folosit n aceast patologie a oaselor antebraului. Indicaia operatorie reprezint nu numai o
preferin, ci chiar o necesitate pentru a realiza o redresare a curburilor anatomice a celor dou
oase i a efectua o bun fixare a lor. n acelai timp, complicaii postoperatorii precum infecia i
pseudoartroza se ntlnesc nc ntr-un procent nsemnat, ele innd de metoda n sine, de
materialul folosit i de calitatea execuiei. De aceea interveniile chirurgicale i-au restrns mult
indicaiile n rndul copiilor fiind aplicate doar n fracturile cu interpoziie, n imposibilitatea de a
obine o reducere aproximativ a angulaiei i a deplasrii laterale a fragmentelor. (Rdulescu
Al.,Baciu C)
Tratamentul chirurgical are indicaie n fracturile instabile, dominnd terapia acestor
fracturi. Osteosinteza se realizeaz cu plci nurubate, tij sau broe centro-medulare.
Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 sptmni. n fracturile deschise se poate practica
stabilizarea focarului de fractur cu ajutorul fixatorului extern.
39

n facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile, beneficiaz de tratament


chirurgical. iar cele cu deplasare de osteosintez cu tij centro-medular sau plac. Postoperator,
fracturile izolate se imobilizeaz n medie 45 de zile.

La adult, indicaia chirurgical se pune mult mai frecvent, fiind condiionat att de eecul
tratamentului ortopedic, dar mai ales de posibilitatea de a folosi o tehnic de osteosintez corect.
TEHNICA KAPANDJI: de-a lungul timpului s-au descris o serie de tehnici de broaj
percutan n cadrul fracturilor epifizei distale de radius - datorit simplitii i a rezultatelor
acceptabile la unnumr considerabil de pacieni. (Fig 15)

Fig.15 Tehnica Kapandji. Sursa: Fia medical

Tehnica clasic presupunea un broaj stiloidian ncruciat cu dou broe, completat de o


atel brahiopalmar. Tehnica Kapandji este o tendin recent care combin aplicarea unei broe
stiloidiene cu aplicarea altor dou posterioare intrafocar. (Fig16 )

40

Fig.16 Tehnica Kapandji Sursa: http://un-medecin-vousinforme.blogspot.ro/2013/06/fracture-de-lextremite-inferieure-du.html

Reducerea deschis i fixarea intern a fracturilor cominutive dislocate de radius: pacieni


tratai cu metode nchise, fie ele broe, gips sau fixator extern, au avut frecvent rezultate
nesatisfctoare. Acest lucru este mai evident cnd vindecarea fracturii s-a fcut cu incongruena
suprafeelor articulare.
ncercarea de a mbunti rezultatul tratamentului la aceti bolnavi, a dus la

accentuarea

meninerii i obinerii reducerii anatomice a fragmentelor fracturii prin reducerea deschis i


fixator intern. Alegerea abordrii chirurgicale s-a bazat pe direcia deplasrii fragmentelor fracturii
- expunerea combinat att dorsal ct i palmar a fost folosit pentru fracturile cu explozii severe
care

s-au

deplasat

ambele

direcii

(dorsal

palmar).

Fracturile au fost reduse

sub directa vizionare i au fost fixate intern prin tije Kirschner sau cu plac de fixare intern.
Tijele sunt n general folosite la stabilizarea fragmentelor mici i sunt n mod particular
folositoare n vindecarea fragmentelor articulare care au un mic suport metafizar. Fragmentele
largi sunt fixate cu plac i uruburi.
Mai recent reducerea fracturilor cominutive poate fi meninut mai bine la asocierea unui
fixator extern, aplicat s furnizeze o for compresiv de neutralizare, care acioneaz prin carp,
pe fragmentele de fractur. Fractura cu dislocare a dou pri intra-articulare. Energia mare a
impactului - producnd ruptura n dou pri radiocarpiene dislocate (Barton) necesit
reconstrucia anatomiei articulare pentru a asigura funcia minii i pentru a preveni artrita
postraumatic. Dei n unele cazuri reducerea anatomic este posibil prin metode nchise, aceste
fracturi sunt foarte instabile i greu de controlat n gips.
Cteva studii recente au fost adresate special acestor fracturi, notnd frecvena mai mare a
fracturilor anterioare fa de cele cu deplasare dorsal. Aceste fracturi apar cel mai frecvent la
41

adulii tineri. Fractura ar trebui abordat pe direcia dislocrii - astfel n dislocrile anterioare,
abordarea cea mai bun se face printr-o incizie anterioar, iar n unele cazuri incizia poate fi
deplasat ulnar aducnd tendoanele flexoare, nervul median i artera radial n lateral. Aceasta
poate compensa potenial retracia permanent a nervului median. Odat ce reducerea fracturii a
fost asigurat sub un control vizual direct este necesar fixarea provizorie cu dou broe
Kirschner egale. La acest moment, radiografiile AP i LL,obinute, trebuie s confirme acurateea
reducerii. Fixarea definitiv este preferabil s fie fcut cu o plac contur mic.
Structura anatomic a regiunii metafizare a radiusului distal, necesit conturarea plcii la
curbura anatomic anterioar a radiusului distal. Dac aceasta nu este realizat, exist posibilitatea
deplasrii fragmentelor fracturii. Deoarece aceast plac funcioneaz ca o plac dur (n pat de
puc) nu este obligatorie aplicarea uruburilor n fragmentul distal. n osul dur al adulilor tineri
totui uruburile plasate ca i uruburi interfragmentare pot ajuta la stabilizarea reducerii. n
fracturile cu dislocare dorsal, mai puin comune, o incizie longitudinal poate aduce o expunere
excelent i limiteaz cantitatea limfatic i venoas ntrerupt. Aplicarea de implant n aceast
regiune este mult mai complicat ca rezultat al alunecrii tendoanelor extensoare pe scheletul
dorsal. Cnd placa cu uruburi este folosit la aceste cazuri, se va renuna la aceasta, imediat ce
unirea fracturii a fost asigurat (de obicei urmrind tratamentul, mai repede de 3 luni).
Fixarea extern a fracurilor epifizei distal de radius
Fixarea cu schelet extern a ctigat o mare popularitate n rezolvarea fracturilor
radiusului distal. Aceasta se datoreaz n parte recunoaterii problemelor prezentate de folosirea
broelor i gipsului, pe de alt parte mbuntirii unui cadru estetic i montrii lui.

Odat cu mbuntirea aplicrii broelor - frezarea, plasarea dechis a broelor, plasrii n


mai multe locuri strategice - a diminuat incidena problemelor legate de broe, potenialul
pierderii permanente a mobilitii ncheieturii minii. Dei un studiu efectuat de Cooney n 1979,
a observat piederea minim a micrii la pacieni, dup 2 ani sau mai mult de la tratament, se
recomand scderea intensitii tulburrilor radiocarpiene dup 3 sptmni, limitnd durata
tratamentului prin adugarea broelor percutanat sau folosirea unor grefe osoase autogene, care s
permit o ndeprtare rapid a cadrului extern, iar pierderea reducerii fracturii, sau folosind fixator
de tip balama care s permit micarea ncheieturii, cu meninerea traciunii.

42

Fig 17 Fixator extern (Sursa: http://www.pnmedycznych.pl/shown.php?ktory=4475)


Cnd se aplic fixatorul extern n asociere cu broe percutanate sau chiar n reducerea
deschis sau grefare de os, fixarea extern trebuie s urmreasc posibilitatea ndeprtrii mai
devreme de 4 sptmni de la aplicare. Dac aplicarea fixatorului s-a fcut fr alte tratamente
adjuvante, mai bine este s-l lsm pe loc pentru 6-8 sptmni timp n care s-a realizat unirea
osoas. (Fig 17)
Cnd locul aplicrii devine nedureros i se simte unirea "solid", fixatorul poate fi nlturat
n ambulator.
Cnd instabilitatea exist iar meninerea lungimii radiale o considerm ca fiind important,
mai ales n cazul asocierii cu probleme datorate de esuturi moi, este indicat aplicarea unui
schelet extern. Tehnica aplicrii fixatorului extern depinde de detalii.
Plasarea broelor poate fi fcut naintea reducerii fracturii, dar aceasta va altera tensiunea
pielii, odat ce fractura a fost redus. Ar trebui n acest caz, s se obin o reducere adecvat
naintea plasrii broelor pentru a evita necroza local a pielii i infectarea esuturilor. Utiliznd
calea imagistic localizarea broelor poate fi marcat pe mn i antebraul posterior naintea
aplicrii.
Un exemplu de fixare este montarea unui cadru care s necesite 2 broe n metacarpul 2 i
2 broe n treimea distal a antebraului cu un mare grad al alinierii. Articulaia metacarpo falangian este inut n flexie, punnd muchii intrinseci n tensiune, iar primul muchi interosos
43

dorsal va fi mpins n direcie anterioar cu degetele, pentru a-l muta n afara direciei externe a
broelor. Pentru corticala dur a oaselor adultului tnr, estenecesar o frez de 2 mm care s
permit dup frezare utilizarea broelor Schanz de 2.5 mm. La indivizii n vrst, nu este necesar
frezarea.
Broele metacarpiene pot fi plasate la aproximativ 45 n afara planului orizontal al
palmei, n continuare permind retropulsia policelui. Plasarea broelor n antebraul distal,
necesit atenie la evitarea nervului senzitivo radial, la fel de bine ca i evitarea lezrii tendoanelor
i a muchilor abductor lung al policelui i lung extensor al policelui. De asemenea, trebuie evitat
plasarea broelor proximal n mijlocul antebraului, i prezena unui potenial de micare mare al
esuturilor moi peste broe, pentru a evita sepsia unei broe.
Ca i broele metacarpiene, broele aplicate n antebraul distal vor fi plasate folosind o
frez ghid, acestea vor fi aezate n linie cu cele plasate n metacarpiene (metacarpul 2). Dup
plasarea broelor i dup meninerea reducerii fracturii, cadrul extern este conectat la broe i
mbrcat steril pentru minim trei zile de la aplicare - pentru a permite esuturilor moi s se refac
din trauma chirurgical. Se vor controla post-operator, de ctre terapeut, micrile digitale i de
rotaie ale antebraului.
Indicaiile fixrii externe a fracturilor distale de radius, sunt urmtoarele:
-

fracturi deschise sau instabile;


fracturi aprute la pacieni cu mai multe leziuni;
pierderea reducerii, urmrind un tratament nchis;
fracturi bilateral.
Momentul interveniei chirurgicale
Dei la un moment dat s-a sugerat c intervenia chirurgical ar trebui ntrziat pentu a
asigura o rat crescut a unei bune uniri la nivelul capetelor fracturate, acest lucru nu mai este
necesar astzi. Contrar deasemeni, tratamentul chirurgical precoce permite decompresia
hematomului de la nivelul focarului de fractur i uureaz reducerea fragmentelor fracturate, n
plus minimalizndu-se i trauma la nivelul esuturilor. Exist totui situaii, precum politrauma
sau esuturile compromise, n care tratamentul chirurgical este bine s fie ntrziat pentru a
permite condiiilor locale i sistemice s se amelioreze. (Browner B.,Jupiter J,Levine A.1992)
Tehnica chirurgical

44

Variabilitatea tiparelor de fractur cu implicarea traumatismului de esuturi moi a fcut


posibil utilizarea a numeroase tehnici de abordare chirurgical a oaselor antebraului, dar numai
cteva au fost perfecionate.
Cel mai dificil de abordat este radiusul, pentru care se folosesc n mod frecvent dou
tehnici: abordarea anterioar descris de Henry i abordarea dorso-lateral descris de Thompson.
Abordarea anterioar Henry poate fi prelungit, permind extinderea inciziei la nivelul
cotului i minii, prezint suprafaa plat a radiusului distal i este ideal cnd este necesar
fasciotomia. Totui, cnd este abordat radiusul proximal prin aceast tehnic anterioar, chirurgul
se confrunt cu o problem major la acest nivel: structurile nervoase i vasculare.
n acest tip de reducere, pacientul este poziionat cu braul n abducie i antebraul n
supinaie. Pentru a aborda radiusul proximal, se realizeaz o incizie ncepnd de la anul bicipital
lateral ce se prelungete spre plic cotului, i distal ctre mijlocul antebraului, urmnd apoi s fie
disecate planurile anatomice pentru a ajunge la osul fracturat.
nchiderea acestei incizii anterioare nu ridic probleme deosebite, singurii muchi care
necesit reataare fiind supinatorul i ptratul pronator, restul muchilor reaezndu-se singuri la
loc. Fascia profund nu este niciodat nchis, iar esutul subcutanat i pielea vor fi suturate dup
plasarea la nivelul antebraului a unui tub de dren.
Abordarea dorsolateral descris de Thompson este cea mai bine adaptat fracturilor din
treimea proximal i cea medie a radiusului. Are avantajul unei incizii subcutanate pe tot
parcursul jumtii inferioare a radiusului. Pacientul este poziionat cu membrul superior n
supinaie i cu umrul n abducie, practicndu-se astfel o incizie a crei lungime variaz n
funcie de fractur, care se va ntinde de la epicondilul lateral al humerusului, ctre stiloida
radial.
Astfel se obine acces la treimea proximal i mijlocie a radiusului, n timp ce, pentru a
expune treimea distal, chirurgul trebuie s identifice exact poziia nervului radial superficial care
trece ntre muchiul brahioradial i extensorul comun al degetelor. Ceea ce rmne din radiusul
distal este situat subcutanat i nu ridic probleme de abord chirurgical, la fel ca i nchiderea
inciziei dorsolaterale, care nu necesit dect sutura esutului celular subcutanat i a pielii dup ce
n prealabil s-a plasat un tub de dren la nivelul antebraului. (Browner B.,Jupiter J,Levine A.1992)
Tehnici de fixare

45

Antebraul este o structur format din dou oase i n consecin, reducerea i fixarea unui
os va determina dificulti semnificative n obinerea reducerii la nivelul celuilalt os. De aceea
este de preferat sse expun ambele fracturi atunci cnd sunt implicate cele dou oase ale
antebraului i s se reduc mai nti cea mai puin cominutiv dintre acestea folosind provizoriu o
plcu i dou uruburi. Aceste manevre stabilesc lungimea i uureaz reducerea celei de a doua
fracturi la nivelul creia se fixeaz tot provizoriu o plcu, urmnd ca imediat s se realizeze un
control radiologie care permite aprecierea corectitudinii fixrii provizoriu, pentru ca ulterior s se
realizeze fixarea definitiv. Nu n ultimul rnd, trebuie avut n vedere faptul c n cazul unei
fracturi izolate de diafiz, este tot timpul obligatorie verificarea articulaiei proximale i distale.
Reducerea fracturii poate fi controlat prin mai multe metode, cea mai simpl fiind
controlul liniei de fractur i conturul diafizei, lucru mai greu de realizat cnd este vorba de o
fractur extrem de cominutiv.n acest caz, dup fixarea provizorie a ambelor fracturi, se testeaz
supinaia i pronaia la nivelul antebraului. Dac s-a obinut rotaia complet a antebraului,
atunci reducerea poate fi considerat acceptabil i se poate anticipa un rezultat funcional bun,
dar n cazul n care rotaia nu este complet, fractura trebuie redus din nou i reverificat rotaia
antebraului. Controlul radiologic al fracturii este obligatoriu.
n alegerea metodelor de osteosintez trebuie s se elimine sau s se foloseasc doar n
anumite cazuri metode care i-au demonstrat defectele, precum scoabele, cerclajul, broele
Kirschner. De elecie n tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebraului se folosesc
materiale de osteosintez ca placa i urubul, pentru fixarea radiusului i tija centromedular
pentru fixarea ulnei.
Osteosintez cu plac i urub este aplicat astzi tot mai mult, dat fiind traiectul
transversal al celor mai multe fracturi diafizare i graie perfecionrilor aduse procedeului prin
introducerea dispozitivului de compactare. Att consolidarea ct i rezultatele funcionale
pledeaz n favoarea utilizrii plcii cu compresiune ca tehnic de elecie n tratamentul fracturilor
diafizare ale oaselor antebraului. Ea are avantajul de a asigura cea mai bun fixare i a mpiedica
rotaia fragmentelor.
Coaptarea perfect, deoarece pstrarea chiar i celei mai mici distane ntre capetele
fragmentare favorizeaz pseudoartroza. Folosirea unei plci corespunztoare, fixat cu 2-3
uruburi de fiecare parte a focarului de fractur.
Imobilizare suficient de minimum 90 de zile. (Rdulescu Al.,Baciu C .1978)

46

Fractura trebuie redus cu grij, asigurndu-se o bun ntreptrundere a interdigitaiilor la nivelul


liniei de fractur, i de cte ori este posibil, potrivirea ct mai bun a fragmentelor n cazul
fracturii cominutive.nainte de aplicarea plcuei, fragmentele cominutive mai mari trebuie fixate
la fragmentele principale cu uruburi mari, pentru a produce compresiune interfragmentar.
Atunci cnd radiusul i ulna sunt fracturate, ambele fracturi necesit expunere i reducere
temporar nainte ca o plcu s fie fixat la nivelul fiecreia, altfel, reducerea numai a unei
singure fracturi poate duce la imposibilitatea reducerii i fixrii celeilalte.
Placua trebuie centrat perfect la nivelul fracturii reduse iniial i trebuie s aib o lungime
suficient pentru a permite fixarea cu cel puin patru, chiar ae uruburi de- o parte i de alta a
fracturii. .(Fig.18 )

Fig. 18 Fragmentele fixate cu plac i uruburi Sursa: http://un-medecin-vousinforme.blogspot.ro/2013/06/fracture-de-lextremite-inferieure-du.html +


http://morphopedics.wikidot.com/colles-fracture

Cnd cominuia este semnificativ, la nivelul focarului de fractur se poate pune o gref iliac
autogen, ns trebuie evitat plasarea grefelor la nivelul marginii interosoase a osului pentru c
pot contribui la apariia sinostozei sau pot limita micarea de rotaie a antebraului. Ca sregul
general, intr n discuie o gref osoas cnd mai mult de o treime din circumferina osului este
cominutiv.
Pentru a restitui funcia normal a antebraului,rigiditatea fixrii ar trebui s fie suficient
astfel nct,postoperator, imobilizarea gipsat nu mai este obligatorie. .( Ronald McRae,Andrew
Kinninmonth 1997).
47

In ceea ce privete extragere plcuelor, aceasta nu trebuie realizat mai devreme de doi
ani, deoarece cu ct mai lung este ateptarea, cu att ansele refracturarii sunt mai reduse.Nu este
indicat extragerea de rutin a plcuelor de la nivelul antebraului dect n cazul n care cauzeaz
simptome datorit aezrii subcutanate.n momentul n care o plcu este scoas, antebraul
trebuie protejat cu ajutorul unui bandaj pe o perioad de 6 sptmni, precum i de stres i torsiuni
pentru 6 luni. Cu toate c acest tip de osteosintez prezint o serie de dezavantaje precum
expunerea larg a focarului de fractur, devascularizarea fragmentelor, plcile de osteosintez
reprezint indicaia de elecie n fracturile diafizare ale oaselor antebratului
Osteosintez centromedulara are indicaie de elecie pentru fracturile de la nivelul ulnei
care, fiind relativ rectilinie, permite folosirea tijei de tip Kuntcher sau Rusch pe focar deschis sau
chiar nchis.Acest tip de osteosintez este mai rar folosit pentru radius fiind necesar n acest caz
o tij special ndoit pentru a urmri curbura radiusul ui.
Forma triunghiular a tijei care se poate observa pe o seciune transversal mpiedic
instabilitatea cauzat de rotaie. Osteosintez centromedular a radiusului este formal
contraindicat datorit incidenei crescute a complicaiilor.
Cnd fixarea intramedular este folosit pentru tratamentul unei fracturi, erorile n selectarea
lungimii i diametrul tijei, tehnica operatorie i managementul postoperator contribuie la
obinerea unor rezultate reduse.n cazul fracturilor de antebra, problemele apar datorit
disproporiei ntre mrimea tijei i canalul medular care permite micri de rotaie dac tija este
prea mic sau determin fracturi adiionale i o cretere a cominuiei dac este prea mare.
(Browner B.,Jupiter J,Levine A. 1992)
EXERCIII APLICATE N RECUPERAREA FRACTURII DE EPIFIZ DISTAL
RADIAL
I.

Refacerea mobilitii
Reeducarea flexiei

A. Prin adoptarea unor posturi:


Exerciiul 1 Poziia minii este meninut de nclinarea antebraului i prin fixarea cu mina
contralateral.
Exerciiul 2 Pacientul n eznd : mna se introduce sub coaps, cu palma n contact cu
aceasta; extensia cotului apropie antebraul de corp, accentund flexia pumnului.
B. Prin mobilizri pasive:

48

Exerciiul .1 Antebraul supinat, n sprijin pe mas: cu o mn. asistentul face priz pe antebra
(police pe radius), meninnd poziia de supinaie, i cu cealalt pe palma pacientului (police pe
faa dorsal a minii) ; se execut flexia pumnului, cu o uoar nclinare cubital - degetele
pacientului trebuie s fie libere.
Exerciiul 2 Exist posibilitatea de a mobiliza n flexie, difereniat, articulaia radiocarpian
fixarea fcndu-se pe primul rind de carpicne ; printr-o fixare puin mai distal, pe cel de-al doilea
rind carpian, cu cealalt priz fixnd unitar primul rnd carpian i antebraul, se obine
mobilizarea n articulaia mediocarpian.
C. Prin mobilizri autopasive :
Exerciiul 1 n ezind, cu cotul pe mas, antebraul vertical n supinaie: cu cealalt mn, care
face priz pe mina afectat (police npalm), se execut flexia pumnului.
Exercitul 2 Cotul flectat mult, braul dus n adducie, mna atinge umrul : mna opus face
priz pe mna afectat, fornd flexia.
D. Prin micri active :
Exerciiul 1 Mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate(supinaie, pronaie sau
neutr) ale antebraului, cu degetele flectate. semiflectate sau ntinse.

Reeducarea extensiei
A. Prin adoptarea unor posturi:

Exerciiul l Din ortostatism, cu palma in sprijin pe mas, degetele acroeaz marginea mesei
cotul extins : se realizeaz verticalitatea membrelor superioare si orizontalitatea minii;
antebraul, ca un levier, foreaz extensia pumnului eventual, mna opus preseaz pe faa
dorsal a minii n sprijin.
Exerciiul 2 Din eznd, cu mna sub coaps i palma pe scaun, se foreaz extensia.
B. Prin mobilizri pasive :
Exerciiul 1 Pacientul cu antebraul pronat : asistentul aplic o priz pe treimea
distal a antrebraului i o alta pe mn (cu policele in palm) : se execut extensia pumnului ;
degetele se flecteaz concomitent.
Exerciiul 2 Micarea poate fi executat asupra antebraului (priz n treimea proximal a lui),
mna fiind fixat la mas prin apucarea marginii acesteia i prin prize asistentului.
Exerciiul 3 Prin aceleai tehnici descrise la flexia pumnului se pot obine extensii difereniate
n articulaiile radiocarpian i mediocarpian.
49

C. Prin mobilizri autopasive :


Exerciiul 1 Automobilizarea clasic. Exist cteva variante n funcie de poziia antebraului,
ca i de priza minii sntoase, care face abord pe marginea cubital sau pe cea radial. D. Prin
mobilizri active :
Exerciiul 1 Extensia activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale antebraului,
degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor i a permite astfel o amplitudine mai
mare extensiei pumnului.
II.

Refacerea forei muscular


Tonifierea musculaturii flexoare
Exerciiul 1 Pacientul n ezind, cu braul de-a lungul corpului, antebraul supinat,

articulaia scapulo humeral n rotaie extern,cotul ntins, pumnul n extensie : asistentul aplic
rezistene pe palm i pe treimea distal a feei anterioare a braului; subiectul execut o flexie
clin articulaia scapulo humeral, o flexie a cotului i o flexie a pumnului (in aceast ordine),
degetele rminnd libere.
Exerciiul 2 Cu cotul sprijinit pe mas, extins, antebraul supinat : prize pe palm i
antebra (faa anterioar); subiectul realizeaz o flexie a cotului i o flexie a pumnului contra
rezistenelor.
Exerciiul 3 Pacientul, cu cotul pe mas, antebraul vertical n poziie neutr, pumnul n
extensie, ncearc, contra rezistenelor opuse de asistent, s pun antebraul pe mas prin rotaia
intern a umrului; flectnd concomitent pumnul.
Exerciiul 4 Cotul pe mas i antebraul, supinat, aezat tot pe mas : prizele se aplic
pe faa palmar a degetelor i pe palm, asistentul opunndu-se prin ele flexiei degetelor i apoi a
pumnului (solicitare distoproximal).
Tonifierea musculaturii extensoare
Exerciiul 1 n eznd, cu braul n albducie,cotul extins, antebraul supinat,
pumnul i degete flectate : prizele asistentului, pe faa dorsal a braului i pe faa dorsal
a pumnului ; subiectul duce braul ndrt, extinznd pumnul i degetele activeaz deltoidul
posterior, care solicit proximo distal extensorii pumnului.

50

Exerciiul 2 n eznd, cu braul la trunchi, antebraul n poziie neutr : se execut


abducia braului cu extensia pumnului contra rezistenelor opuse de asistent - exerciiul activeaz
deltoidul mijlociu i, prin el, extensorii pumnului.
Exerciiul 3 Dac antebraul este pronat, este stimulat deltoidul anterior, care va
declana solicitarea extensorilor pumnului n rest. exerciiul se deruleaz ca cel anterior.
Exerciiul 4 n eznd, cu cotul pe mas, antebraul la vertical i supinat, pumnul i
degetele flectate: rezistene pe antebra, posterior, i pe faa dorsal a miinii ; subiectul extinde
cotul i, concomitent,pumnuli degetele n acest caz a fost ales tricepsul pentru a activa
extensorii P.
Exerciiul 5 Pacientul n decubit ventral, cu braul abdus 90,cotul flectat, antebraul
atrnnd la marginea mesei, n mn cu o ganter : se realizeaz o extensie a cotului, care necesit
fixarea n extensie a pumnului.
Exerciiul 6 Antebraul n poziie neutr pe mas,pumnuli degetele flectate: prize pe
treimea distal a antebraului i pe faa dorsal a degetelor ; se execut o extensie a degetelor
contrat, care va antrena i extensia pumnului (solicitare disto-proxiimal).
Tonifierea musculaturii nclinrii cubitale
Exerciiul 1 n eznd, cu braul flectat la 90 i n rotaie intern,cotul flectat,
antebraul orizontal n poziie neutr,pumnul n nclinaie radial : asistentul aplic o priz de
rezisten pe faa extern a braului i o alta pe marginea cubital a minii ; subiectul execut o
abducie orizontal a articulaia scapulo humeral, o extensie a cotului i nclinarea cubital a
pumnului (solicitare proximo-distal).
Exerciiul 2 n eznd, cu membrul superior ntins pe lng cap sprijinit, antebraul n
poziie neutr : se execut coborirea membrului superior (extensia braului) si nclinarea cubital a
pumnului contra rezistenei opuse de asistent pe bra i marginea cubital (tot o solicitare
proximo-distal).
Exerciiul 3 Din eznd, cu cotul pe mas pacientul execut extensiacotuluicu nclinare
cubital (solicitarea pornete de la extensorii cotului, deci este tot proximodistal).
Exerciiul 4 Comparnd cu exerciiul 3, in acest caz solicitarea distoproxisial pornete
de la efortul de ndeprtare a degetului V.
Exerciiul 5 Utilizarea unei mciuci, foreaz activarea muchilor cubitali.pentru a
menine orizontalitatea acestui obiect : cu ct policele va fi mai apropiat de degete, iar n final n
poziie de opozant, cu att efortul muscular al cubitalilor va fi mai mare. Un alt mijloc de

51

progresivitate este flectarea membrelor superioare la orizontal, n care caz fora solicitat este
cea mai mic, ea crescnd pe msur ce se coboar membrele superioare pe lng corp.
Tonifierea musculaturii nclinrii radiale
Exerciiul 1 n eznd, cu braul n abducie 90,cotuluiextins, antebraul pronat,pumnul
n nclinare cubital : asistentul face priz de opoziie pe faa anterioar a braului i pe marginea
radial a metacarpianului II; pacientul realizeaz o adducie orizontal, flexiacotuluii nclinarea
radial a pumnului, ceea ce creeaz o solicitare proximo-distal; policele, lsat-liber, pune n
aciune doar palmarul mare i primul radial ; pentru a. intra-n aciune i muchii policelui, trebuie
ca priza distal s se fac pe marginea policelui, lipindu-1 de celelalte degete.
Exerciiul 2 Din eznd, cu membrele superioare de-a lungul corpului,cotului extins,
antebraul n poziie neutr, subiectul face o flexie de bra, o flexie decoti o nclinare radial a P,
prizele aplicate de ctre asistent pe bra i pe marginea radial a metacarpianului I (sau pe policele
lipit la min) opunndu-se acestor micri.
Exerciiul 3 n eznd, cu cotul n sprijin pe mas, antebraul supinat,pumnul n
extensie i nclinare cubital, policele lipit la mn : prizele de rezisten ale asistentului pe faa
anterioar a braului i pe marginea lateral a policelui ; subiectul execut o flexie-abducie a
policelui, asociat cu flexia-nclinarea radial a pumnului.
Exerciiul 4 (pentru primul radial) Pacientul n eznd, cu cotul pe mas, antebraul
pronat,pumnul n flexie i nclinare cubital : prizele pacientul ncercnd supinatia, extensia i
nclinarea radial a pumnului ; asocierea unei extensii a policelui crete activitatea muscular.
III.

Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii


Exerciii pentru flexia-extensia pumnului
Exerciiul 1 n ezind, cu miinile la nivelul feei, lipite prin pulpele digitale, podurile

palmelor ndeprtate : asistentul aplic rezistena pe faa lateral a antebraelor ; subiectul ncearc
s ndeprteze coatele, lund sprijin pe pulpele degetelor prin activarea izometric a flexorilor
pumnului i ai degetelor.
Exerciiul 2 n eznd, cu coatele uor ndeprtate, sprijinite pe mas, antebraele
verticale, minile lipite cu degetele ntreptrunse : subiectul ncearc s desfac minile,
meninnd degetele ntreptrunse ; micarea de ndeprtare o realizeaz rotatorii externi ai
umrului, contra crora trebuie s se opun extensorii pumnului, punctul fix fiind luat prin
ntreptrunderea degetelor.

52

PARTEA SPECIAL

1. SCOPUL I OBIECTIVUL LUCRRII


n prezent fracturile extremitii distale a radiusului constituie una dintre problemele
actuale ale ortopediei. Este cea mai comun dintre toate fracturile, fiind numit fractura
pietonului. Scopul acestei lucrari este de a evidenia incidena Fracturii epifizei distale ale
radiusului.
Studiul actual include 226 de pacieni cu fratur de epifiz distal de radius tratai n
perioada ianuarie 2013 - decembrie 2013 n primele 48 de ore post-traumatic, avnd n vedere c
20% din cazurile cu fractur de epifiz distal de radius se interneaz iar restul 80% se trateaz
cu reducere i aparat gipsat.
Fracturile epifizei distale ale radiusului sunt cele mai frecvente fracturi,

cunoscute

traumatologie, datorit mecanismului de producere. La acestea contribuie tendina de a amortiza


cderile prin sprijin pe mn, dar i scderea rezistenei structurilor anatomice, produs n special
de osteoporoz. Aceste leziuni se pot ntlni la orice vrst, fiind mai frecvente ns la vrstnici,
mai ales de sex feminin.
Aceste fracturi sunt caracterizate prin frecvena i diversitatea lor.
Fractura epifizei distale de radius nu poate fi considerat doar ca o fractur a unei femei n
vrst, cu osteoporoz, victim a unei cderi, deoarece nu poate fi refacut doar de un rezultat
funcional chiar i incomplet, reieind dintr-un tratament aproximativ.
n aceast lucrare doresc s evideiez factori care favorizeaz apariia acestei afeciuni,
manfestrile clinice, de debut i posibilitile de tratament n Judeul Galai , deoarece n ultimi
ani incidena fracturilor de epifiza distal de radius n Romnia a crescut innd cont de dotrile
existente n Spitalul Judeean Clinic de Urgen Sfntul Apostol Andrei Galai .

53

2. OBIECTIVELE STUDIULUI
1. Un studiu retrospectiv al fracturilor de epifiza distal de radius n Spitalul Judeean Clinic de
Urgena Sfntul Apostol Andrei Galai ;
2. Evidenierea factorilor ce intervin mai frecvent n etiologia fracturilor de epifiza distal de radius;
3. Conturarea simptomatologiei clinice de debut asociat diagnosticului de fractur de col femural;
4. Evidenierea inverstigaiilor paraclinice ce permit diagnosticarea fracturii n Spitalul Judeean
Clinic de Urgena Sfntul Apostol Andrei Galai ;
5. Evidenierea metodelor moderne de tratament ale fracturii de epifiza distala de radius n Spitalul
Judeean Clinic de Urgena Sfntul Apostol Andrei Galai.
6. Obiectivul lucrrii a fost de a evidenia particularitile fracturii de epifiza distal de radius i de
a face o paralela ntre principiile teoretice aferente acestor fracturi i posibilitile lor de aplicare
n practica ortopedic de zi cu zi.
3. MATERIAL I METODE
Lucrarea este rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe 226 de cazuri tratate n
anul 2013, cu diagnosticul de fractura de epifiza distala de radius, n intervalul ianuarie 2013
decembrie 2013, examinai radiologic i tratai n primele 48 ore post traumatic.
Pentru reralizarea acestui studiu am preluat datele din foile de observtie din Secia
Ortopedie a Spitalului Judetean Clinic de Urgena Sfntul Apostol Andrei Galai .

4. REZULTATE

54

Fractura epifizei distale de radius

9%

25%

ianuarie
martie
mai
iulie
septembrie
noiembrie

8% 6%
4%
3%

14%
10%

5%

7%

3%
5%

februarie
aprilie
iunie
august
octombrie
decembrie

Studiul confirm c fracturile radiusului distal sunt mai frecvente la femei: femei 117 (75
%) cazuri dect la brbai 38 (25%)de cazuri.

Structura bolnavilor inclui n studiu n funcie de gen (%)

25%
Femei
Brbai
75%

55

Repartiia pacienilor cu fractura epifizei distale de radius n funcie de sex


117
120

100

80

Fractura epifizei distale de


radius
60
38
40

20

Femei

Barbati

Frecvena bolnavilor cu fracturile radiusului distal n funcie de varst

56

Am stabilit c fracturile radiusului distal au fost nregistrate la vrsta de la 21 pn la 80


ani. Este demonstrativ faptul c pan la 40 ani fracturile de radius distal apar relativ rar i
constituie numai 23 % din cazurile din tot lotul, mai frecvente fiind n vrsta de 40-55 ani 98
(36 %) i >75 ani (21 %) cazuri, fapt cauzat de osteoporozitatea esutului osos la aceast vrst
i de scderea gradului de reactivitate a varstnicului la diferite situaii habituale.

Repartiia pe vrst
120
100
80
60
40
20
0

18-24 ani 25-40 ani 40-55 ani 55-75 ani >75 ani

Fractura epifizei distale de radius este cea mai frecvent fractura din patologia traumatic
a sistemului osteo-articular. Distribuia cazurilor este bimodal, adic acest tip de fractur se
ntlnete mai frecvent n dou tipuri de cazuri : femei vrstnice (cu osteoporoz) care sufer
traumatisme de mic energie (de tipul cderii din picioare) i barbai tineri care sufer
traumatisme de nalt energie (accident rutier, de exemplu).

57

Structura pacienilor in funcie de mecanismul de producere

Mecanism indirect
131
Cadere de la acelasi nivel

Accident

Agresiune

82
Mecanism direct

17

20

40

60

80

100

120

140

Distribuia procentual n funcie de varst demonstrnd ca incidena este mai crescut la pacieni
cu vrsta cuprins ntre 40-55 ani.

Distribuia procentual pe varste

21%

11%
13%

20%
36%

58

18-24 ani
25-40 ani
40-55 ani
55-70 ani
>75 ani

Mecanismul de producere a fracturilor distale de radius actualmente este bine cunoscut.


De cele mai multe ori el este indirect: ca rezultat al unei cderi cu mna n extensie. Dac
corpul n timpul cderii se afl n urm, pumnul se gasete n poziie de flexie dorsal forat i n
supinaie, i n acest caz se produce fractura cu deplasare posterioar.
Incidena acestor fracturi crete i la populaia tnr. Odata cu creterea numrului de
accidente rutiere, acest tip de fractur poate fi considerat ca fractura tnrului sportiv la care
exigenele profesionale justific un tratament precis cu restabilire anatomic.
Analiznd mecanismele de producere a fracturilor epifizei distale de radius, am
constatat c n majoritatea cazurilor n 131 (52%) din cazuri ele sunt produse prin mecanism
indirect (cdere pe mn), n 95 (48%) din cazuri prin mecanism direct : accidente rutiere.

n funcie de structurarea pacienilor n funcie de mecanismul de producie de mecanismul de


producere, se observ o mic diferen intre acestea dintr-un total de 226 cazuri: 42% (95)
mecanism direct i 58% (131)mecanism indirect.

Mecanism de producere

Total

Mecanism indirect

Mecanism direct

50

100

59

150

200

250

Mecanismul de producere a fracturilor distale de radius actualmente este bine cunoscut.


De cele mai dese ori el este indirect: ca rezultat al unei cderi cu mna n extensie.
Dac corpul n timpul cderii se afl n urm, pumnul se gasete n poziie de flexie
dorsal forat i n supinaie, i n acest caz se produce fractura cu deplasare posterioar. Carpul
este nicovala pe care se sparge radiusul. Dac corpul n timpul cderii se deplaseaz nainte,
pumnul se gsete n flexie palmar moderat i n pronaie i n acest caz se produce fractura cu
deplasare anterioar.

Structura pacientilor n funcie de mecanismul de producere (%)

Mecanism indirect
Mecanism direct

42%
58%

Cderea pe pumnul n hiperflexie este destul de rar Prin hiperextensie se produce


fractura POUTEAU-COLLES, prin hiperflexie fractura GOYRAND-SMITH i fracturile
marginalei anterioare. Prin compresie axial se produc fracturile n T, fracturile n cruce cu sau
fr cominuie. Se descriu diferite varieti ale acestor fracturi:

supraarticulare, metafizare
articulare, epifizare
supraintraarticulare, metafizare

60

Stucturarea pacientilor in functie de tratamentul aplicat (%)

21%
Tratament Ortopedic
Tratament Chirurgical
79%

61

Distributia pacintilor in functie de tratament


250

200

150

100

50

Ortopedic

Chirurgical

Total

Durata imobilizrii ghipsate la bolnavi tratai ortopedic


Dintre aceti 179 bolnavi tratai orthopedic, la un lot de 86 bolnavi a fost aplicat
pansament ghipsat n poziia fiziologic a minii, fr imobilizarea articulaiei cotului.

62

Durata imobilizarii ortopedice in functie de varsta pacintilor


8

4
7
3

18-24 ani

25-40 ani

40-55 ani

55-75 ani

>75 ani

Axis Title

Durata imobilizrii gipsate variaz de 3 la 8 sptmni. Ea va fi de 4 sptmni n fracturile


simple, nedeplasate i de 6-8 sptmni n fracturile cominutive. n cazul fracturilor osteoporotice
se va aplica imobilizarea de confort cu limitarea la 3-4 sptmni .
Tratamentul conservator nu ntotdeauna duce le rezultate satisfctoare.

63

Tratament chirurgical
35
30
25
20
15
10
5
0

Brose K

Fixator extern

Placute

Dintre cei 47 bolnavi tratai chirurgical, au fost efectuate urmtoarele metode de osteosintez:
broe 35 cazuri, osteosintez cu plac s-a efectuat n 5 cazuri si 7 cu fixator extern, fapt ce arat c
metoda de tratament chirurgical cu Broe K este cea mai des folosit ntre vrsta de 45-55 de ani

64

250

200

150

100

50

Urban

Rural

Total

Distributia pe medii

Distribuia procentuala pe medii ne arat c cele mai multe cazuri provin din mediul rural
cu o minim diferen fa de mediul rural.

Distribuiia procentual pe medii

46%

54%

65

Urban
Rural

5. CONCLUZII
Distributia procentuala dupa .
1. Fractura radiusului distal nu poate fi considerat doar ca o fractur a unei femei n vrst,
cu osteoporoz, victim a unei cderi, care poate s se satisfac de un rezultat funcional
incomplet, dup un tratament aproximativ. Incidena acestor fracturi crete i la populaia
tnr. Ele sunt mult mai rare la brbai.
2. Osteosinteza simpl cu broe este metoda cea mai utilizat prin simplitatea i eficacitatea
ei ntr-un numr mare de cazuri, dar unii autori sunt de parerea c ea arat rezultate
imperfecte i se poate solda cu translarea anterioar a pumnului.
3. Osteosinteza cu plac posterioar este indicat n cazul fracturilor cu deplasare
posterioar, intraarticulare, cnd este necesitatea de a controla suprafaa articular.
Utilizarea plcii permite de a menine reducerea basculrii posterioare.
4. Tratamentul ortopedic este cel care condiioneaz apariia calusurilor vicioase, fie prin
eecul reducerii iniiale, fie prin deplasarea secundar a fragmentelor. Aceast deplasare
sub ghips este practic sistematic i malpoziia epifizar poate s se agraveze atunci cnd
se nltur imobilizarea.
5. Examinand mecanismul de producere a fracturilor, s-a constatat c a predominat
traumatismul indirect: cdere pe mn 131 (52%) cazuri i mecanism direct: accidente
rutiere, cdere de la nlimi 95 (48%) cazuri.
6. Avantajele tratamentului chirurgical sunt:

termenul mai scurt de imobilizare ghipsat n timpul tratamentului fracturii osului radial distal;

reducerea perfect a fragmentelor radiusului distal i stabilizarea lor pe toat perioada de


consolidare cu prevenirea complicaiilor neurodistrofice posibile;

minimizarea termenului de imobilizare extern, ceea ce duce la scurtarea perioadei de recuparare.


7. Fracturile pe osteoporoz se produc mai frecvent la femei dect la brbai. n cazul
fracturilor de epifiz distal de radius raportul este de 3:1=F/B, vrsta medie fiind de 55 ani.

Bibliografie:
66

1 Dictionar medical ilustrat, bucuresti: Editia Litera International 2013 ISBM 978-606-600753-3 Vol.5 ISBM 978-606-600-758-0
2 TRAUMATOLOGIE OSTEOARTICULARA, GHEORGHE

TOMOAIA

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR

IULIU HATIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2004


3 ORTOPEDIE Paul BOTEZ Colecia Caduceus ISBN: 978-973-756-075-9
4 Anatomia omului volumul 1 Victor Papilian editia a XI-a 2003 ISBN 973-571-467-1
5 Anatomia omului i elemente de educaie pentru sntate, Ministerul Educaiei i
Cercetrii, Proiectul pentru nvmntul Rural, BIOLOGIE, Mihaela MARCULAPADAT 2006:
5.1 Lindsay D.T., 1996. Functional Human Anatomy. Mosby, 113-307.
5.2 Marcu-Lapadat M, 2005. Anatomia omului. Editura Universitii din
Bucureti, 134-144.
5.3 Marieb E, 2004. Human Anatomy & Physiology, Addison-Wesley, 176-252;
279-330.
5.4 Martini F.H., 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology. 7th Edition,
Pearson Education, 153-326.
5.5 Ranga V, Teodorescu Exarcu I, 1970. Anatomia i fiziologia omului, Editura
Medical.
5.6 Van de Graaff K, 2000. Human Anatomy, McGraw-Hill Companies, Inc, 101226.
ISBN 10 973-0-04577-1
ISBN 13 978-973-0-04577-2
6
7
8
9

http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/CS/dinamica_scheletului_uman/text_to.htm
http://www.romedic.ro/fractura
http://ro.wikipedia.org/wiki/Radius
Atlas de anatomie a omului McMinn P.H. Abrahams, R.T. Hutchings, S.C. Marks Jr.

ISBM 973-9431-92-5
10 Mana si articulatia pumnului, Gogulescu Nicolae, Gogulescu Bogdan Adrian, Bacalbasa
Nicolae Editura NErgo Galati 2001 ISBM 973-85231-4-1
11 Atlas de traumatologie osteo-articulara, Gogulescu Nicolae V. Editura Didactica si
pedagogica Bucuresti 2004 ISBM 973-30-1936-4
12 Atlas de anatomie : P. Ionescu-Andrei, Razvan P, Editura VOX 2008. Bucuresti ISBM
978-973-7811-94-3
13 http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/fractura-de-radius-siulna/
14 http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/curs-electronic.pdf
15 http://ro.scribd.com/doc/48199681
16 Tomoaia G .(1999): Curs de traumatologie osteo-articular, Editura Medicala Universitar
"Iuliu Haieganu", ,p. 136-143
17 Proca E.: (1988) Tratat de patologie chirurgical,vol.III,Editura Medical,p.363-369
67

18 Rdulescu Al.,Baciu C (1978): Dificulti,riscuri,atitudini n diagnosticul i tratamentul


traumatismelor aparatului locomotor,Editura Militar, ,p.l00-115,p. 192-203.
19 Robin R. (1996): Fractures of the Shaft of the Radius in Adults,vol. I,Ediia a IV-a,
,p.869- 928
20 Ronald

McRae, Andrew

Kinninmonth(1997):Orthopaedics

and

Trauma,Churchill

Livingstone,,p. 82-84
21 Ronald

McRae

(1994):

Practical

Fracture

Treatment,Ediia

IlI-a

,Churchill

Livingstone, :p. 155-165


22 Tomoaia G .(1999): Curs de traumatologie osteo-articular, Editura Medicala Universitar
"Iuliu Haieganu", ,p. 136-143
23 Papilian V. (1992):Anatomia omului,vol.I,Ediia a IX-a,Editura ALL, ,:p.61-63,p.l31-134

24 Browner B.,Jupiter J,Levine A.: (1992) Skeletal Trauma,vol. II,1992,p.1095-1122

Anexe:
Fig.

Articulatiile

radioulnare

distale

si

proximale

Sursa:

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Articulatia-cotului91352.php
Fig.2

Muschii

pronatori

Sursa

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-

superior/Muschii-membrului-superior-del93276.php
Fig. 3 Muschii antebratului Stratul I . Sursa : http://www.esanatos.com/anatomie/membrulsuperior/Muschii-membrului-superior-del93276.php
Fig.

Muschii

antebratului

Straturile

II

(A)

si

III

(B)

Sursa:

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Muschii-membrului-superiordel93276.php
Fig. 5 Fig 5. Micrile normale n articulaia cotului Sursa: ORTOPEDIE Paul BOTEZ
Colecia Caduceus ISBN: 978-973-756-075-9
Fig.6 Articulatia radio ulnara . Sursa : Greys Anatomy
Fig.7 Articulatia radio ulnara. Sursa greys anatomy
Fig.

Fractura

Gerard

Marchant

Sursa:

http://un-medecin-vous-

informe.blogspot.ro/2013/06/fracture-de-lextremite-inferieure-du.html
68

Fig.

Fractura

epifizei

distale

de

radius.

Sursa:

http://en.wikipedia.org/wiki/Distal_radius_fracture
Fig. 10 Sursa : http://zl.elsevier.es/es/revista/fisioterapia-146/fracturas-extremidad-distalradio-enfoque-actualizado-13059125-articulos-2004
Fig

11

Fractura

Pouteau-Colles

Sursa:

http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/orthopedie/D2_ortho_001/co/Fractures_inferieure
%20_5.html
Fig. 12 Fractura extraarticulara distala a radiusului, simpla si impactata:
Sursa : Mana si articulatia pumnului, Gogulescu Nicolae, Gogulescu Bogdan Adrian,
Bacalbasa Nicolae Editura NErgo Galati 2001 ISBM 973-85231-4-1
Fig 13 Sursa : http://www.romedic.ro/fractura
Fig 14 Tratament ortopedic Sursa: http://dc199.4shared.com/doc/8n-dqC2V/preview.html
Fig15 TEHNICA KAPANDJI Sursa: Fisa medicala
Fig

16

Tehnica

Kapandji

Sursa:

http://un-medecin-vous-

informe.blogspot.ro/2013/06/fracture-de-lextremite-inferieure-du.html
Fig 17 Fixator extern Sursa: http://www.pnmedycznych.pl/shown.php?ktory=4475
Fig. 18 Sursa: http://un-medecin-vous-informe.blogspot.ro/2013/06/fracture-de-lextremiteinferieure-du.html + http://morphopedics.wikidot.com/colles-fracture

69