Poliartrita Reumatoida

CONDUITA TERAPEUTIC N
AFECIUNILE ARTROZICE DIN

POLIARTRITA REUMATOID
CUPRINS.........................................................................................................................
INTRODUCERE.............................................................................................................
CAPITOLUL I. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
pag.2
pag.3
pag.4
I.1. ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR...................................................

I.1.1. SISTEMUL MUSCULAR...........................................................................
I.1.2. SISTEMUL OSOS.......................................................................................
I.1.3. ARTICULAIILE.......................................................................................
I.2. FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR..................................................
I.2.1. FIZIOLOGIA MUCHILOR......................................................................
I.2.2. FIZIOLOGIA OASELOR...........................................................................
I.2.3. FIZIOLOGIA ARTICULAIILOR............................................................
CAPITOLUL II. POLIARTRITA REUMATOID...................................................
II.1. DEFINIIE.........................................................................................................
II.2. EPIDEMIOLOGIE.............................................................................................
II.3. ETIOLOGIE.......................................................................................................
II.4. CLASIFICARE..................................................................................................
II.5. FIZIOPATOLOGIE...........................................................................................
II.6. DIAGNOSTIC POZITIV...................................................................................
II.6. 1. DIAGNOSTIC CLINIC............................................................................
II.6. 2. DIAGNOSTIC PARACLINIC..................................................................
II.7. DIAGNOSTIC DIFERENIAL........................................................................
II.8. COMPLICAII.................................................................................................
II.9. PROGNOSTIC I EVOLUIE........................................................................
CAPITOLUL
III.
CONDUITA
TERAPEUTIC
pag.4
pag.4
pag.6
pag.7
pag.9
pag.9
pag.10
pag.13
pag.18
pag.18
pag.18
pag.19
pag.19
pag.20
pag.21
pag.21
pag.27
pag.31
pag.32
pag.33
POLIARTRITA pag.35
REUMATOID....
CAPITOLUL IV.
AFECIUNILE
ARTROZICE
DIN
POLIARTRITA pag.38
REUMATOID I CONDUITA TERAPEUTIC......................................................
INTRODUCERE
Poliartrita reumatoid (PR) este o artropatie cronic, cu caracter progresiv, distructiv i
deformant, nsoit de multiple manifestri sistemice. PR constituie reumatismul inflamator cel
mai frecvent, cu o prevalen de aproximativ 1% n populaia general, putndu-se estima un
minim de 200.000 bolnavi n ara noastr. Incidena anual a bolii este de 0,5 cazuri noi/1000
locuitori pentru femei i 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru brbai.
1 / 82
Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun a esutului conjunctiv, de etiologie

necunoscut, caracterizat prin sinovit eroziv simetric (genernd leziuni articulare severe) i
afectare polisistemic. Majoritatea pacienilor prezint o evoluie cronic fluctuant a bolii, care
netratat conduce la distrucie articular progresiv, ireversibil, cu deformri articulare
permanente, nsoite de deficit funcional i reducerea speranei de via. Severitatea bolii rezult
din faptul c peste 50% dintre pacieni i nceteazactivitatea profesional n primii 5 ani de
boal, iar la 10% dintre cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie.
Apariia unor leziuni viscerale este responsabilde scurtarea duratei medii de viacu 5
pn la 10 ani. Poliartrita reumatoid reprezint astfel nu numai o important problem medical,
ci i o problem social, de sntate public. Costurile socio-economice pe care le genereaz
boala sunt impresionate, dar studiile de economie sanitar au demonstrat c dimensiunea
cheltuielilor generate de complicaiile PR, spitalizare, intervenii chirurgicale i reducerea
veniturilor prin incapacitate de munc depesc cu mult costurile determinate de consultaiile
medicale i tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaz eficiena economic a
profilaxiei i tratamentul precoce, fa de cel tardiv. 1
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
I.1 ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor ndeplinete funciile de micare ale diverselor pri ale corpului.
Este alctuit din sistemul osteo articular specializat pentru funcia de susinere i sistemul
1 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 1, An 2011, pag.36-37

(http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2011.1/Reumato_Nr-1_2011_Art-7.pdf).
2 / 82
muscular pentru funcia de micare. Oasele au rol n susinerea muchilor i menin poziia
vertical a corpului. Articulaiile permit micrile oaselor. 2
I.1.1 SISTEMUL MUSCULAR
Sistemul muscular este alctuit din totalitatea muchilor din organismul nostru. Muchii
sunt organe foarte variabile ca mrime i aspect exterior.
Exist mai multe criterii de clasificare a muchilor.
Dup forma pe care o au, muchii pot fi: lungi, fusiformi, cilindrici: de ex.muchiul
gracilis; lai: de ex. muchii drepi abdominali; muchi scuri, profunzi: de ex.muchii
interosoi; muchi orbiculari situai n jurul unor orificii naturale: orbicularii pleoapelor
sau ai buzelor.
Dup numrul de capete de inserie se descriu muchi de tip biceps, triceps sau
cvadriceps.
Dup modul de grupare al fasciculelor musculare fa de tendonul aferent exist
muchi care se continu direct cu tendonul ( muchii drepi abdominali) i muchi care
prezint inserie oblic fa de tendon; corpul muscular poate fi ntrerupt de tendon, cum
se ntmpl la muchiul drept abdominal.
n funcie de localizare muchii pot fi: profunzi, superficiali.
Dup numrul de articulaii peste care trec se distig muchii: uniarticulari, scuri;
biarticulari, poliarticulari, lungi.
n funcie de tipul de contracie care este dezvoltat, exist muchi: netezi (cum sunt
cei care formeaz peretele organelor interne), striai (ce alctuiesc aparatul locomotor,
miocardic) i muchi cu caractere intermediare ntre primele dou categorii. 3
2 http://veritasvalentin.wordpress.com/2011/11/23/capitolul-vii-aparatul-locomotor/.
3 ANATOMIA - UNIVERSITATEA AL. I .CUZA IAI FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT,
PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEAN, pag. 37
(http://www.medicinasportiva.ro/dr.drosescu/curs/Anatomie%20IFR.pdf).
3 / 82
Muchiul scheletic este alctuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte
lungi. Aceste celule au capacitatea de a se contracta, proces aprut n urma interaciunii dintre
filamentele de actin i cele de miozin. 4
Figura 1 Sistemul muscular
I.1.2 SISTEMUL OSOS

Sistemul osos este alctuit din totalitatea oaselor organismului uman i a articulaiilor
dintre ele. Oasele sunt structuri anatomice care mbin rezistena cu elasticitatea.
4 http://sistem-muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html.
4 / 82
Articulaiile leag oasele, integrndu-se ntr-un sistem care poart numele de schelet.
Numrul total al oaselor care alctuiesc scheletul omului este de 223, dintre care 95 sunt perechi,
iar 33 oase neperechi.
Figura 2 Sistemul osos
Caracteristicile principale ale oaselor sunt sunt: forma, structura, dezvoltarea i

creterea. Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. Dup criteriul de lungime
oasele pot fi mprite n trei grupe, i anume: oase lungi, oase late i oase scurte.
Oasele lungi se caracterizeaz prin predominana lungimii fa de grosime i lime. Fiecare
os lung este alctuit dintr-un corp sau diafiz i din dou extremiti numite epifize. n
perioada de cretere, ntre diafiz i epifize se gsete cartilajul de cretere, care poart
numele de metafiz. Exemplu de oase lungi: femurul, tibia, peroneul, humerusul, clavicula,
etc.
Oasele late prezint dou fee i mai multe margini, variabile ca numr de la un om la altul.
Ca exemple ar fi: oasele craniului, omoplatului, sternul, coxalul.
5 / 82
Oasele scurte se caracterizeaz prin faptul c lungimea, grosimea i limea lor sunt aproape
egale, n aceast categorie intr oasele tarsiene, oasele carpiene i vertebrele.
Oasele lungi, ct i oasele late i scurte pot prezenta suprafee sau faete articulare,
apofizice, spine, tubercule, creste, fose i incizuri. Suprafeele sau feele articulare sunt acele
poriuni de pe suprafaa oaselor care servesc pentru articularea cu late oase. Apofizole sunt
proeminene care se gsesc la suprafaa oaselor, au form conic sau cilindric. Spinele sunt
proeminene lamelare sau margini mai lite ale unui os. Tuberculii reprezint i ei proeminene
neregulate situate pe suprafaa unor oase. Fosele sunt scobituri de form ovalar, incizurile,
scobituri de form cilindric, iar anurile, scobituri de form alungit care se gsesc pe suprafaa
oaselor.
I.1.3 ARTICULAIILE
Articulaiile sunt constituite din totalitatea elementelor anatomice prin care dou sau mai
multe oase se unesc ntre ele i sunt reprezentate de formaiuni conjunctive i musculare. Dup
modul de dezvoltare embriologic, formaiunile de legtur, forma extremitilor osoase ce vin n
contact precum i dup gradul de mobilitate, articulaiile se clasific n:
articulaii fixe, fibroase, sinartroze;
articulaii semimobile, cartilaginoase, amfiartrozele ce prezint un grad de libertate al
micrii;
articulaiile mobile, sinoviale, diartrozele ce prezint mai multe grade de libertate pentru
micri. 5
Articulaiile sinoviale pot fi, la rndul lor, mprite n funcie de amplitudinea micrii
pe care o pot efectua. Articulaiile cotului i ale genunchiului permit micri de flexie i de
extensie; articulaiile semimobile permit micri laterale n toate direciile, deoarece suprafeele
articulare sunt aplatizate sau uor curbate.
Exemple de articulaii semimobile se gsesc la nivelul coloanei vertebrale, oasele
pumnului i oasele tarsiene. Articulaiile pivotante de la baza craniului i cea a cotului ntre
humerus i uln sunt tipuri speciale de articulaii n balama care se mic n jurul unui pivot.
5 ANATOMIA - UNIVERSITATEA AL. I .CUZA IAI FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT,
PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEAN, pag.18, 31.
6 / 82
Figura 3 Tipuri de articulaii
Articulaia pivotant a gtului permite micrile de rotaie ale capului, iar cea a cotului
asigur rotaia antebraului, fcnd posibile micri cum ar fi rsucirea unei chei sau a unei
urubelnie. Articulaiile care sunt mobile n toate direciile, cum ar fi cele ale oldului i
umrului, sunt denumite articulaii cu suprafee sferice. Articulaiile degetelor sunt articula ii
tipice n balama. Extremitile osoase sunt acoperite cu un material denumit cartilaj articular.
ntreaga articulaie este mprejmuit de un esut fibros rezistent, denumit capsul articular.
Aceasta menine poziia articulaiei, prevenind orice micare anormal. n interiorul
articulaiei, dar nedepind cartilajul articular, se gsete sinoviala. Acesta este un strat de esut
care, uneori, are doar grosimea unei singure celule care formeaz lichidul sinovial, ce permite
micarea i reducerea frecrii. Ea nu este absolut necesar pentru funcionarea normal a
articulaiei i n anumite condiii membrana sinovial este afectat.
Articulaiile fibroase le includ pe cele ale coloanei vertebrate, sacrului, craniului i unele
din articulaiile gleznei i pelvisului. Aceste articulaii nu au sinovial; oasele sunt unite printr-un
esut fibros dens, care nu permite dect micri limitate sau nici un tip de micare. Articula iile
coloanei vertebrate reprezint o excepie, fiind destul de flexibil pentru a permite un anumit
grad de mobilitate, n acelai timp mentinandu-i rolul de susinere al acesteia. 6
I.2 FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
I.2.1 FIZIOLOGIA MUCHILOR
6 http://omenesc.ro/osos-articulatii.html.
7 / 82
Totalitatea muchilor i formaiunilor contractile din diverse organe ale corpului uman
constituie sistemul muscular. Muchii asigur locomoia, munca fizic, activitile motoare ale
organelor interne, adaptarea i meninerea poziiei corpului.
Muchii conin: ap (75%), substane minerale, substane organice specifice (miozina,
actomiozina) i substane energetice (adenozintrifosfatul, fosfocreatina, glicogenul, acidul lactic).
Figura 4 Aspectul
microscopic al unei
fibre musculare
striate
Micrile pe care muchii le efectueaz n jurul axelor care trec prin articulaii sunt:
flexia (apropierea a dou segmente legate printr-o articulaie, micorndu-se unghiul
dintre ele);
extensia (micarea contrara flexiei, unghiul dintre segmente putnd ajunge la 180 grade
sau chiar mai mult);
abducia (ndeprteaz un segment sau membrul n ntregime de corp);
adductia (apropie aceleai elemente de trunchi);
rotaia intern (un segment sau ntreg membrul se rotete nspre corp, n jurul axului sau
vertical);
rotaia extern (micarea invers prin care membrul se nvrte n afar n jurul aceluiai
ax).
Unitatea structural a muchilor scheletici este fibra muscular striata, care are o lungime
de 5 pn la 12 cm. Fibra muscular striata este alctuit din numeroase miofibrile (elementul
contractil al fibrei musculare). La un muchi scheletic se disting o parte crnoas numit corp
8 / 82
muscular i dou extremiti numite tendoane: una prin care se fixeaz de osul imobil n timpul
contraciei numit origine i alta prin care se prinde de osul mobil numit inserie.
Propriettile fundamentale ale muchilor sunt:
- elasticitatea proprietatea muchiului striat scheletic de a reveni la forma iniial
dup nceperea aciunii forei care a determinat extensia;
- plasticitatea proprietatea muchilor netezi vicerali de a-i menine constant
tensiunea la diferite grade de distensie.
- excitabilitatea proprietatea muchiului de a rspunde la aciunea unui excitant
(mecanic, fizic sau chimic). n organism, excitantul natural este influxul nervos care ajunge la
muchi prin fibrele nervoase motorii. Influxul nervos, venit prin fibrele motorii, este transmis
fiecrei fibre musculare din cadrul unitilor motorii prin intermediul plcii motorii sau sinapsa
neuromuscular.
- contractibilitatea proprietatea specific a muchiului de a dezvolta o tensiune
asupra punctelor sale de fixare pe oase. n general, prin contracie, muchiul se scurteaz i poate
pune n micare prghiile osoase, realiznd o micare, care este de fapt rspunsul muchiului la
aciunea unui excitant din exterior sau la o comand venit pe calea nervilor.
I.2.2 FIZIOLOGIA OASELOR
Osul reprezint elementul de baz al scheletului vertebratelor, caracterizat prin structura
lui dur, solid i rezisten. Cel mai lung os este femurul piciorului, de obicei de peste 50 cm,
iar cel mic este scria din ureche.
Numrul total al oaselor care alctuiesc scheletul omului este de 223, din care 95 sunt
oase perechi, iar 33 oase neperechi. Scheletul unui nou-nscut are mult mai multe oase decat
corpul unui adult, aproximativ 350. Crescnd, oasele fuzioneaz ntre ele, numrul lor
micorndu-se la 206, o dat ce procesul de cretere s-a ncheiat. 7
7 http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/12/20/subcapitolul-ix-aparatul-locomotor/.
9 / 82
Figura 5 Structura osului
Oasele ndeplinesc mai multe roluri funcionale:

1. Rol de prghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acioneaz muchii, asigurnd
susinerea corpului i locomoia. Se constituie, astfel, prghii de cele trei ordine:
I articulaia craniului cu coloana vertebral;
II articulaia dintre oasele gambei i picior;
III articulaia dintre osul braului i cele ale antebraului.
2. Rol de protecie a unor organe vitale:
cutia cranian pentru encefal;
canalul rahidian pentru mduva spinrii;
cutia toracic pentru inim i plmni;
bazinul osos pentru organele pelvine.
3. Rol antitoxic. Oasele rein numeroase substane toxice (Hg, Pb, F) ptrunse accidental n
organism i le elibereaz treptat, fiind apoi eliminate renal. n felul acesta, concentraia sangvin
a toxicului nu crete prea mult i sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.
4. Rol de sediu principal al organelor hematopoietice. La copii, toate oasele, iar la adult
oasele late conin mduva roie, hematogen. La adult, mduva din canalul central al diafizei
10 / 82
oaselor lungi este galben (esut adipos cu rol de rezerv), iar la vrstnici, este cenuie,
nefuncional.
5. Rol n metabolismul calciului, fosforului i electroliilor. Oasele reprezint principalul
rezervor de substane minerale al organismului. 8
Pentru a ajunge de la scheletul cartilaginos i conjunctiv fibros al embrionului la scheletul
osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce ncepe nc din a patra sptmn
a vieii embrionare i se ncheie n jurul vrstei de 25 de ani.
Cnd osteogeneza se realizeaz prin nlocuirea unui esut conjunctiv se numete
endoconjunctiv sau de membran, iar cnd se realizeaz prin osificarea unui esut cartilaginos
se numete endocondral sau de cartilagiu. Osteogeneza are loc sub influena sistemului nervos,
care coordoneaz aciunea mai multor factori: mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari,
tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine (mai ales D i A), enzime i ali factori metabolici.
Osificarea endocondral d natere majoritii oaselor lungi ale corpului. Ea determin
creterea n lungime a osului la locul cartilajului de cretere diafizo-epifizar.
Osul este n permanen format de ctre osteoblaste i este continuu lizat acolo unde sunt
active osteoclastele. Osteblastele se gsesc i pe suprafeele exterioare ale oaselor i n cavitile
osoase. n toate oasele vii se desfoar o oarecare activitate osteoblastic.
Osteoliza are loc n imediata vecintate a osteoclastelor. Acestea emit ctre os prelungiri
similare vilozitilor i secret din aceste viloziti dou tipuri de substane: enzime proteolitice
i civa acizi, incluznd acidul citric i cel lactic. Enzimele diger sau dezorganizeaz matricea
organic a osului iar acizi solubilizeaz srurile minerale.
Formarea i liza osoas continu au cteva funcii fizologice importante:
a) Osul i ajusteaz rezistena, de obicei proporional cu gradul de solicitare a lui. Prin
urmare, oasele se ngra cnd sunt supuse la ncrcri mari.
b) Forma osului poate fi remodelat pentru a susine adecvat forele mecanice, prin osteoliz i
osteogenez, conform modelului sarcinilor la care este supus.
c) Pe msur ce matricea organic btrn degenereaz, este nevoie de matricea organic
nou. Pe aceast cale se menine consistena normal a osului. 9
8 http://biovianu.wordpress.com/miscarea/rolurile-oaselor/.
9 http://www.scritub.com/medicina/Anatomia-si-fiziologia-sistemu10422182413.php.
11 / 82
I.2.3 FIZIOLOGIA ARTICULAIILOR

n corpul uman sunt peste 200 de articulaii diverse: mari i mici, simple, complexe i
combinate. Ele ne ofer posibilitatea de a executa un numr mare de micri, fr a ne gndi cum
urmeaz s facem acest lucru: cu mna, cu piciorul sau cu ntreg corpul. ns, atunci cnd la
nivelul aparatului articular apar dereglri, omul pierde cel mai important lucru - sentimentul de
libertate i independen. 10
Articulaia scapulo-humeral. Unete capul humeral i cavitatea glenoidal a scapulei
formnd o articulaie sferoidal. Suprafeele articulare:
pentru humerus - capul humeral, suprafa ce reprezint 1/3 de sfer; ea este de 2-3 ori
mai ntins dect cea a cavitii glenoidale;
pentru scapul - cavitatea glenoidal de form oval, uor nclinat anterior, uor concav
limitat de o sprncean osoas. Slaba concavitate face ca cele 2 suprafee articulare s
aib concordan redus. Din punct de vedere osos articulaia este deci foarte mobil i
foarte instabil. 11
10 http://b-luron.ro/joints/.
11 http://articole.famouswhy.ro/articulatia_scapulo-humerala/.
12 / 82
Figura 6 Articulaia scapulo-humeral
Articulaia cotului este o articulaie complex ce face parte din categoria articulaiilor
mobile. Este compus din trei pri: articulaia humero-radial, articulaia humero-ulnar i
articulaia radio-ulnar proximal.
Micrile n articulaia humero-radial se fac de-a lungul axei frontale flexia i extensia
antebraului (cu o amplitudine de pn la 140). Articulaia humero-ulnar are form sferic, se
realizeaz ntre trohlea humeral i incizura trohlear a ulnei. Micrile n articulaia humeroulnar au loc de-a lungul axei frontale (mpreun cu articulaia humeroradial) sub form de
flexie i extensie a antebraului. Articulaia radio-ulnar proximal are form cilindric.
Micrile n articulaie se fac n jurul axei verticale (cu o amplitudine de pn la 160). Aceste
micri au loc concomitent i n articulaia radio-ulnar distal. Flexia n articulaia cotului este
asigurat de muchiul biceps brahial, brahioradial i ali muchi ai antebraului, ancorai n
trohlea humeral. Extensia este asigurat de muchiul triceps brahial i muchiul anconeu.
Braele i minile sunt conectate prin intermediul humerusului, ulnei i radiusului. Toate
cele trei oase se unesc ntre ele cu ajutorul articulaiilor. n articulaia cotului, antebraul se poate
flexa pe bra i extinde. Ambele oase ale antebraului se unesc printr-o articulaie de tip pivot, de
aceea n timpul micrii radiusul se rotete n jurul ulnei.
13 / 82
Mna se poate roti la 180 de grade! 12

OASELE MINII . Sunt formate din 27 de oase dispuse n trei grupe: carpul, metacarpul i
oasele degetelor.
Figura 7 Articulaia pumnului
Toate aceste oase au o forma aproape cubic; fiecare are o fa superioar, una inferioar,
o fa anterioar (palmar) i una dorsal i n fine o fa lateral i una medial. 13
Articulaia coxofemural este format din suprafaa articular a capului femural i este
acoperit integral de cartilaj hialin, cu excepia fosei acetabulare i osului pelvian, numit i
cavitatea cotiloid. Articulaia coxofemural face parte din gama articulaiilor sferoide i are
forma unei bile n cup.
12 http://b-luron.ro/joints/elbow/.
13 http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oasele-degetelor23728.php.
14 / 82
Figura 8 Articulaia coxofemural
Cavitatea cotiloid este acoperit de cartilaj numai n regiunea semilunar, iar cealalt
poriune este nvelit cu grsime i acoperit de membrana sinovial. Imediat sub marginea
cavitii cotiloide, se afl ligamentul transversal al acetabulului. Lng marginea liber a cavitii
cotiloide i lng ligamentul mai sus menionat se afl labrumul acetabular un inel
fibrocartilaginos care mrete puin adncimea cavitii cotiloide.
Capsula articular este prins de osul coxal la nivelul labrumului i se fixeaz pe femur
pe linia intertrohanteric, iar n partea posterioar acoper 2/3 din colul femural neajungnd la
creasta intertrohanteric.
Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie din organismul uman i, totodat,
cea mai expus la leziuni i traumatisme. Este alctuit din tibie, femur i rotul.
Suprafaa fiecrei componente este acoperit cu cartilaj hialinic care atenueaz sarcinile
mecanice i permite alunecarea uoar a articulaiilor, reducnd frecarea excesiv n timpul
micrii.
Genunchiul intr n categoria articulaiilor mobile. Articulaia genunchiului este alctuit
din condilii uor concavi (partea ngroat sau proeminent a osului care asigur articularea cu
osul nvecinat) ai tibiei i suprafaa articular a rotulei.
15 / 82
Figura 9 Articulaia genunchiului
n articulaia genunchiului se afl dou discuri, denumite meniscuri, care se utilizeaz

pentru integrarea suprafeelor articulare n timpul micrii. Exist dou tipuri de meniscuri
(cartilaje n form de semilun): medial i lateral. Rolul de baz al acestora este de a asigura
aderena ntre suprafeele articulare ale femurului i tibiei i de a asigura capacitatea de rotaie a
genunchiului n poziie ndoit.
Articulaia genunchiului este o articulaie complex care rspunde de funcia motorie a
corpului uman, de aceea rezerva acesteia de lichid sinovial trebuie completat n mod constant.
n regiunea genunchiului se afl civa saci (burse) care asigur furnizarea de lichid sinovial
pentru aceast articulaie, dar i pentru altele. 14
Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femuro-tibial i femuro-rotulian
particip la micrile sale, n timp ce articulaia tibio-peronier superioar (o artrodie strns,
care nu permite dect mici micri de alunecare), particip la micrile gleznei.
Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate, cu micrile de flexieextensie i micrile secundare de rotaie extern i intern.
Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar.
a) Flexia activ:
14 http://b-luron.ro/joints/elbow/.
16 / 82
o cu oldul intins (0 - 120 );

o cu oldul flectat (0 - 140);
o pasiv (0 - 160).
b) Extensia propiu-zis este nul. Se apreciaz deficitul de extensie sau de hiperextensie
n cadrul diformitii genu-recurvatum. Flexia i extensia se executa n plan sagital, n jurul axei
transversale.
c) Rotaia extern activ se produce odat cu extensia genunchiului, piciorul orientnduse n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar cele laterale se ntind.
d) Rotatia intern activ ncepe s apar n timpul flexiei, cnd aceasta depete 70. n
rotaia intern ligamentele ncruciate se ntind, iar cele laterale se relaxeaz. Rotaiile pasive se
execut cu genunchiul flectat la 90, din poziia de decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i
antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de 30-35) i n afar (rotaie extern de 40).
e) Lateralitatea se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se obine o
relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea micrii este foarte mic.
f) Micrile de sertar sunt patologice, cci ligamentele ncruciate le opresc. Exist un
sertar anterior i unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia
funcional este cea anatomic de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 30-40. 15
CAPITOLUL II
POLIARTRITA REUMATOID
II.1 DEFINIIE
Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie
necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i
15 http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php.
17 / 82
manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor

articulare care ulterior sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce
considerabil calitatea vieii pacienilor. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia artritei
reumatoide se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de
severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor.
II.2 EPIDEMIOLOGIE
Conform datelor OMS, prevalena artritei reumatoide n populaia general reprezint
0,6-1,3%, iar incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai
frecvent rheumatism inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor
reumatice. Artrita reumatoid este o patologie care manifest o predilecie sporit pentru sexul
feminin, raportul femei: brbai este de 2,2- 2,5:1, iar pentru vrsta medie (de la 35 la 55 ani)
ajunge la 5:1.
Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de
obicei n decadele III VI. Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult
de 50% dintre pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5
ani de boal, iar pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de
boal. n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei artritei
reumatoide. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui
difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament
etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii
practicieni. 16
II.3 ETIOLOGIE
Cauza artritei reumatoide rmne necunoscut, fiind un subiect de cercetare foarte activ
la nivel mondial. S-a sugerat c artrita reumatoid ar putea fi o manifestare de rspuns al gazdei
la un la un agent infecios sau o susceptibilitate genetic. Agenii infecioi au fost mult timp
suspectai ca potenial declanator al artritei reumatoide.
Datele existente sugereaz c este puin probabil s existe un agent patogen specific
pentru artrita reumatoid. Leziunile inflamatorii repetate, n special prin intermediul receptorilor
16 Protocol clinic instituional Artrita reumatoid, Spitalul Clinic Republican, 2010, pag.4,5.
18 / 82
care recunosc molecule comune produse de agenii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar
putea contribui la deteriorarea toleranei i a autoimunitii ulterioare.
Printre agenii patogeni incriminai se numr: bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma,
virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul rubeolei, citomegalovirus i herpes simplex.
Identificarea i caracterizarea factorului reumatoid ca autoanticorp care se leag de
poriunea Fc a IgG, a fost prima dovad direct asupra faptului c autoimunitatea ar putea juca
rol n artrita reumatoid. Anticorpii peptidici anticitrulinai au fost gsii n probele de ser a 80%
pn la 90% din pacienii cu artrit reumatoid. 17
II.4 CLASIFICARE
Stadiul I (precoce) lipsa radiografic a leziunilor erozive, cu posibila prezenta a

osteoporozei;
Stadiul II (moderat) osteoporoz, posibil deteriorare uoar a cartilajului, absena

deformrilor articulare ( dei micrile sunt limitate), atrofia muchilor adiaceni
articulaiei;
Stadiul III (sever) - osteoporoza i distruciile osului sunt prezente radiografic,

deformare articular cu subluxaii, atrofie muscular, noduli i tenosinovite;
Stadiul IV (terminal) - criteriile stadiului III i fibroz articular i anchiloz. 18
II.5 FIZIOPATOLOGIE
Anatomie patologic: macroscopic, leziunile n poliartrita reumatoid sunt distructive,
interesnd toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca i
formaiunile periarticulare (muchii, tendoanele). Leziunea debuteaz la nivelul sinovialei, care
devine granuloas, burjoneaz (nmugurete) i, de aici, poliartrita reumatoid cuprinde cartilajul
articular, pe care-l distruge. n locul esutului distrus apare esut fibros, diminund micrile i
17 STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE
PRECOCE, DOCTORAND: CPITNESCU BOGDAN, CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. Univ. Dr.
SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA, CRAIOVA, 2011, pag.5.
18 http://www.fitmed.ro/afectiuni/Poliartritareumatoida.html.
19 / 82
producndu-se anchiloza fibroas parial. Totodat, osteoporoza - conduce la formarea cariilor

osoase n epifize (microgeode). n acest fel nu va ntrzia s apar osificarea prin infiltrri
calcice, determinnd sudarea extremitilor osoase, i deci, anchiloza osoas definitiv. n
continuare, capsula i tendoanele vor prezenta edem i muchii vor fi atrofiai. 19
Etiopatogenez: dezechilibrul n reeaua citokinelor din sinovit i rolul acestora n
inflamaie i distrucia tisular.
Figura 10
Mecanismele din
poliartrita
reumatoid
Procesul
inflamator este
localizat primar
sinovial.
Inflamaia
sinovial
explic semnele
clinice
de
inflamaie,
durerea
reactanii de faz acut. Sinoviala inflamat elibereaz mediatori, ca TNF i IL -1, care
determin distrucia progresiv a cartilajului. Iniial, procesul inflamator este (parial) reversibil,
pentru ca ulterior cel distructiv s fie ireversebil fereastr de oportunitate. 20
II.6 DIAGNOSTIC POZITIV
II.6. 1 DIAGNOSTIC CLINIC
19 http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php.
20 http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, pag.58.
20 / 82
Simptomatologie: n evoluia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic),

dominat de durere; stadiul II (exsudativ), n care, alturi de durere, apar redoarea articular,
tumefaciile i deformrile articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare,
anchiloze i subluxaii; stadiul IV (terminal, reprezentnd ultima faz din evoluia bolii),
apare dup 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-i petrece toat viaa n
pat.
Figura
11
Modificri articulare n artrite
Dup intensitatea osteoporozei, a deformrilor articulare i a anchilozelor, se deosebesc:

o stadiul precoce (I), fr leziuni distructive, dar cu discret osteoporoz i
capacitate funcional complet;
o stadiul moderat (II), cu osteoporoz, durere, redoare, atrofie muscular redus i
capacitate funcional nc normal;
o stadiul sever (III), cu osteoporoz, leziuni distructive ntinse, mari atrofii
musculare i deformri articulare (subluxaii) i capacitate funcional limitat;
o stadiul terminal (IV), cu osteoporoz, leziuni distructive mari, anchiloz osoas,
atrofii musculare ntinse, mari deformri articulare i infirmitate important,
bolnavul fiind obligat s stea n pat sau n fotoliu i neputndu-se ocupa de sine. 21
21 http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php.
21 / 82
Din punct de vedere clinic, artrita reumatoid este o poliartrit cronic. n majoritatea
cazurilor, debutul bolii este lent cu durat de sptmni sau luni. La aproximativ dou treimi
dintre bolnavi, ea ncepe insidios cu oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i simptome vagi
musculo-scheletice pn la apariia evident a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru
sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Simptomele specifice apar de obicei gradat, cnd mai
multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiului i piciorului sunt afectate
ntr-o modalitate simetric. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o
dezvoltare rapid a poliartritei, deseori nsoit de semne generale care includ febra,
limfadenopatia i splenomegalia. Simptomele articulare pot fi iniial limitate la una sau cteva
ariculaii.
Dei tiparul implicrii articulare poate rmne asimetric la puini bolnavi, tiparul simetric
este mai tipic. Artrita reumatoid afecteaz articulaiile sinoviale deoarece procesul inflamator
debuteaz la nivelul membranei sinoviale dup care se extinde la esutul cartilaginos i cel osos.
Principalele acuze ale pacientului n momentul prezentrii sunt legate de aceste articulaii i sunt
reprezentate de durere, redoare matinal, tumefiere, sau chiar o limitare a mobilit ii i deformri
articulare. Durerea provocat de strngerea articulaiilor metacarpofalangiene este un indiciu
important de diagnostic pentru artrita reumatoid.
Implicarea articulaiilor interfalangiene distale are loc, dar este rar i ar trebui s fie
difereniat de osteoartrita ntmpltoare. Pe masur ce boala progreseaz, apar semne de leziuni
tisulare ireversibile. Distrugerea cartilajului i a osului, precum i slbirea i ruptura tendoanelor
i dezaxarea articular sunt toi factorii care contribuie n patogeneza deformrilor minii.
Figura 12 Deget fusiform
Figura 13 Deget n butonier
Figura 14 Mn tipic de poliartrit

22 / 82
22
Figura 15 Deget n gt de lebd i n ciocnel
Figura 16 Fazele avansate
Pumn (articulaia radiocarpian) pn la 2/3 din pacieni, contribuie la funcia

deficitar a minii i la defectul de prehensiune; rspunde de dizabilitate i handicap i d
aspectul de cocoa de cmil; afectarea tendoanelor flexorilor poate determina sindrom de
tunel carpian.
Mn afectarea cea mai frecvent (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determin aspectul de
lab de crti, inclusiv tenosinovit a degetelor care determin handicapul i deformrile
tardive (degete n gt de lebd sau n lorniet de oper sau de police n Z).
Cot pn la 50% din pacienii cu boal veche au alterarea pronaiei, supinaiei sau
extensiei.
Umr dureri intermitente la debutul bolii; n boala avansat distrucia articulaiei
glenohumerale.
Figura 17 Noduli reumatoizi genunchi

olecranian
Figura 18 Chist Baker stng
23 / 82
Figura 19 Bursit
olduri foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discret i greu de demonstrat;
frecvent afectate n formele avansate.
Genunchi peste 50% din pacieni au afectare n boala constituit, atrofia mucilor
coapsei se adaug ca i cauze de instabilitate; efuziunea articular poate determina i colecie
posterioar: chist Baker; ruptura acestuia poate determina durere i tumefiere a gambei.
Glezn, articulaia subtalar i mediotarsiene determin deformri, n boala
avansat.
Antepicior mai ales la caucasieni frecvent de la debut, haluce valg i deviaie a
degetelor cu deformarea antepiciorului.
Figura 20 Picior rheumatoid pre- i postoperator
Figura 21 Picior
rheumatoid tip triunghiular
Figura 22 Halux valgus, subluxaii MTF, durioane plantare
24 / 82
Coloana cervical poate fi afectat n boala veche la nivelul articulaiilor

discovertebrale (25 33%); poate detrmina subluxaie atlantoaxoidian cu risc de compresie
dural durere iradiat occipital, parestezii, deteriorare brusc i rapid a funciei minii,
echilibru alterat !!!
Figura 23 Subluxaie atlantoaxoidian
Articulaii toracice i lombare interapofizare au sinovial, foarte rar.

Alte articulaii: temporomandibulare, cricoaritenoidian, sternoclaviculare - pot fi
rar afectate. 23
n artrita reumatoid, apar i numeroase manifestri extraarticulare, n special la pacienii
de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) i factorul reumatoid (FR) pozitiv. Unele
caracteristici apar de la nceputul bolii, cum ar fi oboseala general, subfebrilitatea i pierderea n
greutate care domin tabloul clinic, cauznd astfel probleme de diagnostic. Pierderea n greutate
a fost asociat unui nivel ridicat de TNF, att la nceputul bolii ct i n timpul episoadelor acute
ale acesteia.
Manifestrile extraarticulare pot fi detectate n aproape orice sistem sau organ, provocnd
o morbiditate marcat a bolii i interferena cu calitatea vieii. 24
n 20% din cazuri boala debuteaz ca o poliartrit febril (lund uneori aspectul de boal
Still a adultului), sau mai rar ca o monoartrit trenant ce intereseaz o articulaie mare.
23 http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, pag.60-61
25 / 82
Alte modaliti de debut (atipice i rare) sunt reprezentate de: afectarea rizomelic
(umeri, coxo-femurale), manifestri articulare intermitente (reumatism palindromic), manifestri
extraarticulare izolate.
Diagnosticul n faza incipient poate fi dificil, dar este esenial pentru aplicarea precoce a
terapiei. Pentru a facilita i a uniformiza diagnosticul, Colegiul American de Reumatologie
(ACR) a formulat criterii de clasificare pentru poliartrita reumatoid, unanim acceptate pe plan
mondial.
Sunt utilizate un numr de 7 criterii:
1) redoare matinal: la nivelul i n jurul articulaiilor, cu durat de minim o or nainte
de momentul ameliorrii maxime;
2) artrit n cel puin 3 zone articulare: minim 3 zone articulare prezentnd simultan
tumefacie de esuturi moi sau acumulare de lichid sinovial observat de medic (hipertrofiile
osoase izolate nu satisfac acest criteriu). Cele 14 zone articulare posibil afectate sunt: articulaiile
interfalangiene proximale (IFP), metacarpofalangiene (MCF), radiocubitocarpiene (RCC), coate,
genunchi, tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreapta sau stnga;
3) artrit a articulaiilor minilor: cel puin o zon articular tumefiat (conform definiiei
de la criteriul 2), la nivelul RCC, MCF, IFP;
4) artrite simetrice: afectarea simultan bilateral a acelorai arii articulare (definite ca la
criteriul 2). Afectarea bilateral a IFP, MCF, MTF este acceptabil fr simetrie absolut;
5) noduli reumatoizi: subcutanai, dispui deasupra proeminenelor osoase, suprafeelor
de extensie sau regiunilor juxtaarticulare, observai de un medic;
6) factor reumatoid (FR) seric: evidenierea unei cantiti anormale de FR seric, prin
orice metod care d rezultate pozitive la mai puin de 5% dintr-o populaie martor de subieci
sntoi;
7) modificri radiologice: leziuni tipice pentru poliartrita reumatoid evideniate pe
radiografia posteroanterioar de mini cu RCC, respectiv: eroziuni sau osteoporoz clar
localizat la sau mai evident n jurul articulaiilor afectate (modificrile izolate artrozice nu
satisfac acest criteriu).
Criteriile 1- 4 trebuie s fie prezente pe o perioad de minim 6 sptmni. Pentru
diagnosticul poliartritei reumatoide este necesar prezena a minim 4 din cele 7 criterii. 25
25 http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf.
26 / 82
Figura 24 Articulaiile utilizate pentru calcularea scorului DAS 28
II.6.2 MODIFICRI PARACLINICE

Anomaliile caracteristice imune i inflamatorii difereniaz boala de alte artrite. Testele
de laborator ntr-o boal ca artrita reumatoid ar trebui s fie n esen utile din punct de vedere
clinic, astfel nct s fie de ajutor n a elabora diagnosticul i prognoza pentru monitorizarea
cursului bolii, i n plus s fie utile n monitorizarea terapeutic. Acestora li se adaug
investigaiile imagistice ca radiografia convenional, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau scintigrafia
osoas. 26
Explorrile paraclinice sunt utile n completarea tabloului clinic pentru precizarea
diagnosticului pozitiv i realizarea celui diferenial. Parametrii biologici cel mai bine corelai cu
evoluia sinovitei reumatoide sunt proteinele de faz acut.
Rspunsul de faz acut se msoar indirect prin VSH(viteza de sedimentare a
hematiilor) (care este aproape constant crescut la valori de peste 30 mm/or) sau direct prin
nivelul proteinei C- reactive (PCR). Nivelul bazal sczut, creterea rapid i timpul scurt de
njumtire al proteinei C- reactive (PCR) (comparativ cu fibrinogenul, care este determinantul
major al VSH), recomand proteina C- reactiv ca marker mai adecvat al activitii bolii.
n poliartrita reumatoid precoce, nivelul proteinei C- reactive este bine corelat cu:
evoluia leziunilor radiologice;
tumefaciile articulare;
gradul de pierdere osoas (determinat prin msurtori DEXA).
27 / 82
Proteina C- reactiv este considerat de aceea parametrul biologic cel mai bine corelat
cu evoluia bolii, fiind utilizat att pentru a prezice progresiunea acesteia, ct i pentru a urmri
eficiena terapiilor administrate.
Hemograma evideniaz la 20-30% din cazuri o anemie normocrom, normocitar de
grad mediu, produs cel mai frecvent prin blocarea fierului n depozite. Se mai pot observa
leucocitoz (cu formul leucocitar normal) i trombocitoz (n special n timpul puseelor
evolutive ale bolii).
Factorii reumatoizi (FR) reprezint autoanticorpi ndreptai mpotriva fragmentului Fc
al imunoglobulinelor G i sunt n mod clasic de tip IgM. Se ntlnesc ntr-o proporie important
de cazuri (80%) n serul bolnavilor afectai de poliartrit reumatoid, dar nu sunt specifici acestei
maladii, fiind prezeni n numeroase alte boli, precum i la subieci sntoi (aproximativ 5% din
populaia sntoas, frecvena crescnd odat cu vrsta). La pacienii cu poliartrit reumatoid
prezena FR se asociaz cu formele severe/agresive de boal, cu manifestrile extraarticulare i
antigenul de histo-compatibilitate HLA DR4.
Testele de aglutinare (Waaler-Rose i Latex) sunt metodele serologice cele mai
rspndite pentru evidenierea FR de clas IgM, singurii aglutinani.
Radiografiile osteo-articulare pot evidenia urmtoarele tipuri de modificri (devin
aparente de obicei mai trziu n evoluia bolii):
tumefierea prilor moi;
osteoporoz juxtaarticular;
ngustarea spaiului articular;
eroziuni marginale;
deformare/dezaxare articular;
anchiloz. 27
Exist modificri caracteristice fiecri etape de evoluie, cu meniunea c cele din fazele
precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei n diagnosticul precoce este limitat. Cea
mai caracteristic modificare radiolgic este eroziunea marginal, dar diagnosticul ar trebui pus
naintea apariiei acestora. Modificrile tardive sunt uor de recunoscut.
27 http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.242.
28 / 82
Exist scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmrirea evoluiei

distruciei articulare. Cea mai caracteristic modificare este eroziunea care apare la > 90% din
pacieni n primii 3 ani de evoluie.
Figura 25 Modificri artritice
Figura 26 Mn n artrit reumatoid
Figura 27 Articulaie cu artrit
Eroziunile trebui cutate la marginea epifizei, acolo unde sinovia ntlnete osul, mai ales
la pumn, MCF i MTF.
Precoce: tumefieri de esuturi moi.
Intermediar:
o osteoporoz juxtaarticular uoar;
o ngustare simetric a spaiului articular;
o eroziuni mici !!!
Tardiv: eroziuni mari, deformri anatomice, ngustare simetric a spaiului articular,
anchiloz.
29 / 82
Ecografia. Tehnic ieftin care evideniaz sinovita i colecia (mai bine i mai sensibil
dect examenul clinic), eroziunile (mai bine i mai precoce decr radiografia) i semnalul
Doppler ca semn de activitate (foarte bun pentru monitorizare). Ecografia poate evidenia i
modificri nespecifice ca i tendinitele, tenosinovitele, bursitele, chistele i mai ales permite
ghidarea punciei articulare, n scop diagnostic sau terapeutic. Utilizarea substanei de contrast
poate sensibiliza i mai mult diagnosticul precoce.
Figura 28 Eroziune la nivelul capului MCF
Rezonana magnetic nuclear (RMN). Permite vizualizarea foarte bun a prilor moi
i structurilor osoase, cu evidenierea precoce a semnelor de inflamaie (edem osos, sinovite
minime, colecii foarte mici). Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o
tehnic foarte bun pentru diagnosticul precoce. Exist i tentativa de a standardiza tehnica
pentru diagnostic i monitorizare.
Figura 29 Rezonana magnetic nuclear
30 / 82
Scintigrafia osteoarticular. Evideniaz zone de hipercaptare a radionuclidului

identificnd prezena bolii, distribuia acesteia (harta) i toate ariile de activitate.
Tehnica are o sensibilitate bun n boala activ, identificnd ariile de hiperemie i
inflamaie, chiar cu identificarea unor diferene n intensitate ntre articulaii, dar are specificitate
redus, fr s permit identificarea structurii anatomice (nu difereniaz artrita de tenosinovita
sau entezita de vecintate) i fr s permit identificarea cauzei. 28
II.7 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial este important mai ales n stadiile incipiente ale bolii, atunci cnd
poliartrita reumatoid poate fi uor confundat cu un numr nsemnat de alte afeciuni
reumatismale/nereumatice care determin artralgii sau artrite.
Principalele boli care trebuiesc avute n vedere pentru diagnosticul diferenial:
artroze; artrite infecioase, artrita din infecia cu HIV, boala Lyme;
amiloidoz, sarcoidoz;
boala Parkinson;
fibromialgie;
gut, condrocalcinoz;
hidartrita intermitent;
hemocromatoz, hemoglobinopatii, artropatie hemofilic;
lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozit, polimiozit, vasculite, sindrom
Sharp;
polimialgia reumatic, arterita gigantocelular;
reumatismul articular acut;
spondilit anchilozant, spondilartropatii seronegative, artrite reactive;
tumori, sinovit pigmentar vilonodular. 29
28 http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs
reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid, pag.66-68.
29 http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.243.
31 / 82
II.8 COMPLICAII
Manifestrile extraarticulare apar n cazurile mai severe de boal, la pacienii care au
titruri mari de factor reumatoid. La nivelul tegumentelor pot aprea noduli reumatoizi care se
palpeaz la nivel subcutanat. Nodulii reumatoizi pot persista un timp ndelungat i se pot vindeca
spontan. La palpare au consisten ferm, sunt adereni de esuturile subiacente. Diagnosticul
poate fi pus prin biopsie, pentru a face diferena cu chistele sebacee, xantoamele sau tofii gutoi.
Pot exista tulburri vasculare severe care pot cauza uneori necroze tisulare. Aceste
necrozee se pot suprainfecta, cu alterarea strii generale. Aceste manifestri cutanate sunt foarte
rare.
Manifestri cardiovasculare - apar foarte rar clinic, dar totui sunt prezente la
aproximativ 40 % dintre bolnavi. Afectarea coronarelor este foarte rar dar poate determina
cardiopatie ischemic i infarct miocardic acut. Procesele inflamatorii pot aprea i la nivelul
arterelor periferice, determinnd arteriopatie obliterant.
Afectarea pulmonar - poliartrita reumatoid se asociaz cu fibroza pulmonar difuz i
boala obstructiv a cilor respiratorii.
Manifestrile neurologice - constau n apariia de parestezii, paralizii, diminuarea sau
abolirea reflexelor tendinoase. Uneori, infiltratul inflamator poate determina compresia unor
nervi cum ar fi compresia nervului median n tunelul carpian.
Afectare ocular - apare mai frecvent la femei i const n irit, iridociclit, sclerit sau
scleromalacia perforans. Scleromalacia perforans este consecina apariiei unor infiltrate
nodulare n regiunea scleral superioar, infiltrate care sunt nconjurate de o zon hiperemic a
venelor profunde ale sclerei. 30
30
http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/.
32 / 82
Figura 30 Scleromalacia perforans
Figura 31 Irita
Osteoporoza reprezint cea mai frecvent complicaie survenit n evoluia poliartritei

reumatoide (PR), iar rezultatele studiilor populaionale relev faptul c aceti pacieni prezint un
risc extrem de nalt de a dezvolta un eveniment fracturar. Din punct de vedere evolutiv poliartrita
reumatoid (PR) induce distrucie articular, cu amprent sistemic, esacaladnd stadial alterarea
statusului funcional, cu finalitate marcant dizabilitant.
Pierderea de mas osoas inerent poliartritei reumatoide poate fi descris drept rezultatul
convergent a trei mecanisme: afectarea osului juxta-articular, adiacent sediului inflamator,
eroziunile osoase care au ci patogenice comune cu osteopenia periarticular i osteoporoza
sistemic. Riscul progresiei fracturare la pacientul cu poliartrita reumatoid i osteoporoz
subiacent a fost expus majoritar la nivelul sediului femural, n detrimentul situsurilor vertebrale,
ct i extra-vertebrale.
n ansamblul complex al etiopatogeniei pierderii de mas osoas asociat poliartritei
reumatoide nu a fost nc elucidat un mecanism reparator, sugernd existena unui fenomen
disruptiv ntre resorbia i neoformarea osoas. 31
Leziunile distructive osteo-articulare sunt ireversibile i prezena lor cumulativ induce
grade variate de handicap motor care caracterizeaz aceast suferin. Este cunoscut c dup 20
de ani de evoluie 60% dintre pacieni sunt n clasa funcional III (dificultate n autongrijire)
sau IV (scaun cu rotile). Astfel, innd seama de faptul c leziunile distructive osteo-articulare
apar precoce, c progresia bolii este continu i c remisiunea bolii se obine rar se impune din ce
n ce mai mult un diagnostic precoce i o intervenie terapeutic prompt n poliartrita
reumatoid. 32
31
32
REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 4, AN 2012, pag.209.
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=54
33 / 82
II.9 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluie i progresie - evoluia natural a poliartritei reumatoide.
Evoluie policiclic - 70%: intermitent sau continuu, activitate restant cu remisii
incomplete sau progresie.
Evoluie monociclic - 20%: un ciclu cu remisie semnificativ n primul an.
Evoluie progresiv - 10%: continuu, generalizare, extensie, etc. - poliartrit reumatoid
malign cu prognostic infaust.
Dac la debut inflamaia i puseele inflamatorii sunt principalele rspunztoare de
handicapul fizic i de degradarea articular, ulterior chiar dac puseele inflamatorii se rresc,
distrucia radiologic i deci handicapul evolueaz pe cont propriu legat de procele degenerative
i mecanice aprute. 33
Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticular a poliartritei
reumatoide i, dei se afirm c poliartrita reumatoid nu omoar, dar handicapeaz pentru toat
viaa, sperana de via a poliartriticilor este redus cu 3 pn la 18 ani. Acest fapt este
determinat att de poliartrita reumatoid, ct i de apariia unor complicaii ale bolii,
tratamentului de lung durat sau comorbiditilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infecii, boli
renale, respiratorii, gastrointestinale, ale sistemului nervos central, diverse accidente). Rata
mortalitii se dubleaz la cei suferinzi de poliartrit reumatoid, n special la femei i peste 40
de ani. n evaluarea global a evoluiei poliartritei reumatoide, o metod util de apreciere a
calitii vieii i a gradului funcional articular precum i a modificrilor sensibile ale tabloului
clinic, o constituie chestionarul de evaluare a sntii, HAQ (Health Assessment Questionaire).
Pentru aprecierea global a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii
numit PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis):
Persistent - durat a bolii mai mare de 6 sptmni;
Inflamator - prezena semnelor de inflamaie articular (rubor, calor, dolor, tumor);
Simetric - afectarea bilateral, simetric a articulaiilor metacarpo-falangiene i/sau
metatarso-falangiene articulaiile interfalangiene proximale;
Artrit.
33 http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs
reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid, pag.73.
34 / 82
Un scor PISA egal sau mai mare dect 3 implic severitate mare i impune terapie
imediat cu medicaie remisiv agresiv.
Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor i ngustrilor spaiilor articulare) i
Larsen (utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive).
Supravegherea activitii n evoluie a poliartritei reumatoide se face astfel: n perioada iniial a
bolii, n puseu evolutiv sau n formele active persistente este necesar control la fiecare 4-6
sptmni, pn la temperarea bolii; n perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni. 34
CAPITOLUL III
CONDUITA TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamaiei i a durerilor
articulare, oprirea evoluiei leziunilor distructive ale osului i cartilajului. Exist tratament
medicamentos, fizioterapie, radioterapie, ortopedic.
Tratamentul medicamentos
Utilizeaz antiinflamatorii (steroidiene i nesteroidiene), antialgice, medicamente
imunosupresive (ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina) sau medicamente remitive (sruri de
aur, penicilamina, antipaludice de sintez). Cele mai folosite medicamente sunt AINS cu o
varietate foarte mare de medicamente (Indometacin, Arcoxia, Voltaren, Diclofenac, Ketoprofen,
etc), putnd fi utilizate oricare dintre ele, cu eficien variabil. Aceste medicamente au ca reacii
adverse creterea riscului de ulcer sau de hemoragie la nivel gastric. Din acest motiv trebuie
administrate n asociere cu protectoare gastrice.
Terapia cu corticosteroizi este foarte eficient n ameliorarea simptomatologiei clinice i
biologice, dar nu influeneaz evoluia bolii.
Srurile de aur sunt mai eficiente atunci cnd sunt administrate la nceputul bolii.
Dureaz aproximativ dou luni pentru a se observa ameliorarea clinic. Pot determina remisiunea
complet la aproximativ un sfert dintre bolnavi. Penicilamina este o alternativ n cazul eecului
srurilor de aur. Determin efecte secundare digestive, cutanate sau renale. Antipaludicele de
34 https://www.emcb.ro/article.php?story=20050731211358509.
35 / 82
sintez - hidroxiclorochina este cel mai folosit preparat. Se indic controale frecvente
oftalmologice n timpul administrrii acestor medicamente pentru c pot determina retinopatie cu
pierderea ireversibil a vederii. Medicamente imunosupresive - cel mai folosit este metotrexatul
pentru c are eficien bun i este bine suportat de majoritatea pacienilor. Cea mai frecvent
reacie advers este anemia.
Tratamentul local administrare local, n cavitatea articular de preparate cortizonice
sau practicarea ndeprtrii panusului articular abundent prin sclerozarea acestuia sau prin
radioterapie local. Poliartrita cu punct de localizare preponderent la nivelul articulaiei
genunchiului, poate fi tratat cu succes prin infiltraii cu soluii vascoelastice intraarticulare.
Procedura este simpl i const n 3 injecii, una pe sptmn, iar ulterior se repeta dup
6 luni. Injeciile sunt nedureroase, cu riscuri minime i cu beneficii mari. Se mai pot folosi
fizioterapia care amelioreaz durerea i reduc inflamaia, produc relaxarea muscular i
diminueaz redoarea matinal. Gimnastica medical este foarte important n evoluia bolii,
deoarece previne redoarea articular determinate de poliartrita reumatoid. 35
Medicina fizic, recuperarea i reeducarea, terapia ocupaional, metodele psihologice
sunt menite s contribuie la conservarea integritii funcionale a aparatului locomotor. n cazul
n care s-au produs alterri structurale importante ale articulaiilor, care genereaz durere cronic
i deficit funcional ireversibil, opiunea terapeutic se poate ndrepta ctre soluia chirurgical.
Cele mai frecvent utilizate i eficiente tehnici chirurgicale n poliartrita reumatoid sunt
reprezentate de: rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecia capetelor metatarsiene i
protezarea total la nivelul articulaiilor coxofemurale i a genunchiului. Kinetoterapia i
reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funciei articulare postoperator. Se impune
de asemenea aplicarea unei strategii de meninere a unui bun status de sntate general.
Deoarece durata de via a pacienilor cu poliartrit reumatoid poate fi micorat ca urmare a
infeciilor, complicaiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate msurile
uzuale de profilaxie a acestora i de eliminare a factorilor de risc cunoscui.
Pacienii aflai la risc pentru osteoporoz (datorit bolii, imobilizrii, asocierii altor
factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometric osoas (n
sistem DEXA) la preluarea cazului i de un tratament cu calciu (1000 mg/zi) i vitamin D (800
uniti zilnic). La femeile n postmenopauz, care nu prezint contraindicaii, terapia de
35 http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/.
36 / 82
substituie hormonal constituie prima opiune terapeutic. n cazul n care acest tratament nu
este acceptat sau este contraindicat, precum i la brbai sau la femeile n perioada dinaintea
instalrii menopauzei se recomand administrarea de bifosfonai (alendronat, 10mg/zi).
Calcitonina este utilizat ca opiune terapeutic de rezerv, la cei care nu pot beneficia de
substituie hormonal sau bifosfonai.
n cazuri severe/agresive de poliartrit reumatoid, a cror evoluie nu poate fi controlat
prin tratamentele clasice, este justificat utilizarea unor terapii biologice sau farmacologice,
aflate nc n stadiu experimental.
Dintre agenii biologici, manipularea terapeutic a factorului de necroz tumoral (TNF),
cu rol central n producerea inflamaiei i distruciei articulare din poliartrita reumatoid, prin
anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin administrarea de receptori solubili cu rol blocant al
TNF, pare s fie extrem de promitoare. Un numr de alte metode terapeutice, cunoscute de mai
mult vreme, dar care nu au cptat o larg rspndire din cauza riscului de reacii adverse sau a
eficienei limitate, pot fi ncercate n cazuri selecionate de poliartrit reumatoid: drenajul
canalului toracic, iradierea limfatic total, plasmafereza, administrarea de imunoglobuline
intravenoase, manipulrile dietetice.
Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide
Pacienii cu poliartrit reumatoid pot beneficia n cursul evoluiei bolii de diverse
metode de tratament chirurgical. n fazele timpurii ale bolii i n formele monoarticulare sau cu
afectare preponderent a unei articulaii mari (genunchi) se recomand efectuarea precoce a unei
sinoviorteze (chimice sau izotopice). Chirurgia ortopedic, n primul rnd prin aplicarea
protezelor articulare totale, a obinut progrese remarcabile n refacerea funciei articulare
compromise ca urmare a unor distrucii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se
practic la old i genunchi, dei metoda este aplicabil la multe alte articulaii: degete, cot,
umr. Reuita oricrui act chirurgical practicat la bolnavii cu poliartrit reumatoid este
condiionat de un susinut program de reeducare postoperatorie.
Recuperarea i reeducarea funcional n poliartrita reumatoid fac parte integrant din
abordarea terapeutic complex a poliartritei reumatoide, lor revenindu-le rolul de a limita
instalarea deformrilor articulare, de a menine un bun tonus muscular i o mobilitate articular
normal, de a menine echilibrul psihologic i social al pacientului, iar n stadiile avansate ale
37 / 82
bolii de a asigura adaptarea funcional la handicap. Deoarece deformrile articulare din

poliartrita reumatoid sunt previzibile, utilizarea de orteze (de repaus, de corecie i funcionale)
permite, ntr-o oarecare msur, prevenirea i tratamentul simptomatic al acestor deformri.
Reeducarea funcional utilizeaz n principal tehnicile kinetoterapiei i ergoterapiei, asociate
uneori cu ageni fizici, masaj, balneoterapie. Ea este indicat n toate stadiile bolii, trebuie
nceput precoce i permanent adaptat stadiului evolutiv i inflamator al bolii, fiind
contraindicat n cursul puseelor inflamatorii. 36
CAPITOLUL IV
AFECIUNILE ARTROZICE DIN POLIARTRITA REUMATOID
I CONDUITA TERAPEUTIC
Artroza
numele
de
(OA),
cunoscut
osteoarthriti,
sub
osteoarthrosis,
sau
reumatism degenerativ este
inflamatorie
invalidant,
progresiv,
artropatie
non-
caracterizat de degradarea
pn la dispariie a
cartilajului articular, nsoit
de remodelare osoas
marginal de tip osteofite i
scleroz subcondral
(Enciclopedia
Britannica).
Medical
Artroza (OA) este o
boal degenerativ ce
afecteaz persoanele vrstnice, dup 40 de ani, caracterizat de erodarea cartilajului articular,

hipertrofia osului marginal (osteofite) i scleroza subcondral, precum i modificri de tip
inflamator ale membranei sinoviale i capsulei articulare.
36 http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf, pag.247,
260-261.
38 / 82
Figura 32 Artroza genunchiului
Ghidurile EULAR 2005 i ACR 2000 subliniaz c n artroz exist o abordare terapeutic
modulat, non-farmacologic, farmacologic i, dac este necesar, chirurgical, managementul
optim fiind rezultatul combinrii acestor mijloace. Etapele managementului sunt:
confirmarea diagnosticului;
identificarea factorilor de risc;
assessment-ul funcional;
assessment-ul comorbiditilor;
assessment-ul
global al pacientului.
Obiectivele principale ale
efortului
terapeutic
se
dirijeaz spre (ACR 2000):

o educaia
pacientului;
o ameliorarea
durerii;
o optimizare
funcional;
o reducere ponderal;
o ntrziere a progresivitii leziunilor;
o aplicarea de orteze i dispozitive pentru ambulaie i ADL (activities of daily living);
o terapie ocupaional.
Tratamentul conservator se aplic de la debutul simptomatologiei, fiind individualizat
pentru a influena ritmul evolutiv i pentru meninerea funciei locomotorii i, implicit, a calitii
vieii. Artroza de old i de genunchi sunt entiti frecvente, cu un caracter dezabilitant
important, ce deterioreaz mult calitatea vieii.
39 / 82
Figura 33 Artroza genunchiului radiografie
Tratamentul farmacologic. Combaterea durerii este principala raiune a administrrii

medicamentoase n artroz; a doua motivaie este condroprotecia.
Tratamentul non-farmacologic. Include exerciii fizice regulate, msuri educative,
reducerea greutii corporale, purtarea de mijloace de susinere i de ambulaie. Terapia fizicalkinetic i de recuperare ocup un loc important de o lung perioad de timp n managementul
artrozei. Ea se efectueaz n uniti profilate, dar i la domiciliul bolnavului, scopurile fiind
combaterea durerii, prevenirea dizabilitii, meninerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i
prevenirea agravrii leziunilor degenerative. Factorii fizici, din domeniul electroterapiei,
termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizai.
Tratamentul chirurgical. De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost fcute pentru
a ajuta articulaia artrozic, aa nct se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care
aplicate nregistreaz procente diferite de valabilitate), osteotomii i endoprotezarea.
Tehnici paleative
debridarea articular, tehnic iniiat de Magnusos, const din meniscectomie,
ndeprtarea osteofitozei, abraziune articular, eventual sinovectomie; aceast metod n
practic se combin cu stimularea medular;
spongializarea, care nseamn excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii
cu probleme degenerative ale rotulei;
crearea de microfracturi (Pridie), prin artroscopie;
mozaicplastia, descris prima dat n 1993, const n aplicarea n aria de cartilaj alterat de
zone de cartilaj normal (implant de fibre de carbon la nivel condral i osteocondral ce contribuie
la regenerare direct);
grefe pericondrale i periostale;
implant de condrocite autologe.
Prin nici o tehnic i nici o metodologie nu s-a obinut formarea de neocartilaj similar n
structur i funcii cu cel nativ.
Osteotomia. Are indicaie la adultul tnr displazic (gen varus sau valgus).
40 / 82
Terapia de protezare/replacement. Endoprotezarea reprezint modalitatea chirurgical

radical ce elimin durerea i reface funcia segmentului. Consensul general pentru indicaia de
implantare a unei proteze este pacientul cu durere i dizabilitate persistent ce interfer ADL,
neinfluenat de medicaia antidurere i care are manifeste leziuni de degenerare articular
(HLTC, 2005). 37
Figura 34 Artroza minii
IV.1 MNA ARTROZIC

n procesul artrozic, cele mai des interesate localizri la nivelul minii, sunt la
articulaiile interfalangiene distale, cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul
caracteristic, al nodulilor Heberden. Aceti noduli, iniial sunt prezeni la index i la medius,
ulterior apar la celelalte degete, adesea asimetrice.
Apariia lor are loc ntr-un interval mare de timp i poate duce la deformare articular cu
devierea ultimei falange. La baza falangei a III-a, se constat nodoziti de mrimea unui bob de
mazre, limitarea mobilitii interfalangiene distale cu redoare n flexie, durere, parestezii,
afectarea sensibilitii tactile i dificulti n prehensiunea de finee, mai ales matinal. Aceleai
modificri pot apare i la nivelul interfalagienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard.
Aceti noduli se manifes prin tumefacie cu ngroare a articulaiilor interfalangiene proximale,
cu limitarea mobilitii. 38
37 http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2012.1/Reumato_Nr-1_2012_Art-1.pdf, pag.10.
38 http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-afectiunireumatice/tratamentul-artrozei-degetelor.html.
41 / 82
n anumite cazuri bine definite, intervenia chirurgical preventiv este recomandat i

poate include nlturarea nodulilor existeni, eliberarea presiunii de pe tendon prin excizarea
esutului inflamat i degenerat sau a osului degradat care ar putea s secioneze tendoanele.
Alteori se recomand aplicarea metodelor chirurgicale de cretere a rezistenei tendoanelor.
Dac tendonul a fost secionat, chirurgul specializat n problemele minii va putea s l
repare folosind un transfer de tendon sau o gref, alturi de realizarea procedeelor de mai sus.
Interveniile chirurgicale menite s trateze articulaiile artritice sunt cele de nlturare a sinovialei
articulare inflamate, nlocuirea articulaiei prin artroplastie, fuziunea oaselor articulaiei sau n
unele cazuri, nlturarea osului distrus. Procedeele alese depind de o varietate de factori,
incluznd tipul particular de articulaie implicat, gradul de compromitere constatat, starea
articulaiilor adiacente precum i necesitile pacientului. 39
IV.2 ARTROZA ARTICULAIEI ACROMIO-CLAVICULARE
Articulaia acromio-clavicular a umrului este un loc extrem de comun pentru apariia
osteoartritei, la persoanele de vrst mijlocie. Degenerarea articulaiei acromio-clavicular poate
fi dureroas, i poate provoca dificulti n utilizarea umrului n activitile de zi cu zi.
n stadiile incipiente, osteoartrita articulaiei acromio-claviculare provoac, de obicei,
durere i sensibilitate la palpare n partea anterioar a umrului, i n jurul articulaiei. Durerea
este de multe ori mai rea atunci cnd braul este adus peste piept, deoarece aceast micare
comprim articulaia. Durerea poate fi vag, pacientul simind o jen sau durere la nivelul
umrului, prii din fa a pieptului, i gtului. Radiografiile pot arta ngustarea articulaiei i
pintenii osoi din jurul articulaiei, care sunt semne de degenerare / artroz.
39 http://www.clinicazetta.ro/ro/chirurgie-plastica/chirurgia-mainii/artrita-reumatoida-cu-localizare-lamana.html.
42 / 82
Figura 35 Articulaia acromio-clavicular
Tratamentul iniial pentru osteoartrita articulaiei acromio-claviculare const, de obicei, n

odihn i medicamente antiinflamatorii. n cazul n care msurile non-chirurgicale nu calmeaz
durerea, medicul poate recomanda intervenia chirurgical.
Figura 36 Osteoartrita articulaiei acromio-claviculare
Procedura cea mai comun pentru osteoartrita articulaiei acromioclaviculare, este

artroplastia de rezecie. Artroplastia de rezecie implic eliminarea unei pri mici de la captul
claviculei. Acest lucru las un spaiu ntre acromion (piesa scapulei care ntlnete umrul) i
captul taiat de clavicul, sau mai bine zis mrete spaiul dintre clavicul i acromion. De
obicei, numai o mic parte este ndeprtat, mai puin de un cm. n cursul vindecrii, articulaia
se nlocuiete cu esut cicatricial. 40
IV.3 SPONDILOZA CERVICAL
Spondiloza cervical este o afeciune degenerativ a coloanei vertebrale cervicale, fiind
afectate n acelai timp oasele vertebrele, precum i discurile intervertebrale ale acestei zone.
Uzura discurilor intervertebrale devine evident la radiografia cu raze X prin pensarea,
ngustarea spaiilor dintre vertebre, aceasta sugernd o presiune exagerat ce se exercit asupra
discurilor intervertebrale, evolund pn la fisurarea i ruptura acestor discuri.
Modificrile osoase din cadrul acestei afeciuni sunt reprezentate de aa-zisele ciocuri,
sau osteofite, excrescene osoase dezvoltate la marginile vertebrelor, care apar ca drept reacie de
aprare a organismului ca ncercare de nlocuire a cartilajului articular distrus. Aceste osteofite
produc compresia rdcinilor nervoase sau a mduvei spinrii, aa aprnd complicaiile
neurologice. 41
40 http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva-la-nivelul-umarului/osteoartritaarticulatiei-acromio-claviculare/.
41 http://www.gorjexclusiv.ro/sport/kinetoterapia-in-spondiloza-cervicala.html.
43 / 82
Figura 37 Spondiloz cervical - Computer Tomografia (CT)
Tratament. Este medical, cu excepia complicaiilor. Const n:

1. repaus: n puseele dureroase trebuie s fie complet, la pat, pe o pern care s se
potriveasc lordozei cervicale. Repausul relativ apeleaz la orteze simple, cu ranforsare
rigid sau cu sprijin mentonier anterior. Ortezele sunt folosite pe perioade scurte de timp
ca s nu slbeasc musculatura gtului.
2. elongaii cervicale: se fac fie la pat, n spital, timp de mai multe ore, fie pe masa
Lavernieux, n cabinet. Ele au valoare antalgic cert.
3. kinetoterapie: n puseele dureroase sunt indicate: undele US, IR i masajele
decontracturante.
4. cure termale: adjuvante.
5. acupunctura: adjuvant.
6. medicamente:
antialgice: sunt medicamentele de prim intenie. Paracetamolul ramne medicamentul
cel mai folosit, adesea pe o perioad lung de timp. Uneori este folosit n asociere cu codeina.
Aspirina.
Dup trecerea puseelor: reeducarea activ i pasiv, exerciii proprioceptive i gimnastic
zilnic. Curele termale au rol benefic. 42
IV.4 SPONDILOZA LOMBAR
Spondiloza lombar este un proces degenerativ care se desfoar la nivelul coloanei
vertebrale lombare. Spondiloza lombar n stadiul 1 (local) este acela n care procesul
degenerativ se desfoara la nivelul unui singur disc intervertebral i n consecin durerea care
apare este local, de mai mic sau mai mare intensitate. Un tratament aplicat nc din aceast
42 http://ro.wikipedia.org/wiki/Cervicalgie.
44 / 82
etap are foarte mari anse de reuit rapid, rezultatele pot fi spectaculoase i prin aceasta se
evit multa suferin ulterioar.
Spondiloza lombar n stadiul 2 (miotonic) este cel n care procesul patologic cuprinde
mai multe discuri intervertebrale, fiind cuprini i muchii paravertebrali care se contract i
devin dureroi. n acest stadiu durerea este mai intens, de mai lung durat i mai extins ca
zon. Cel puin n aceast faz dac s-ar face un tratament corespunztor s-ar evita multa
suferin ulterioar.
Dac nu se ntmpl acest lucru boala avanseaz i se ajunge la urmtorul stadiu: stadiul
3 (iritativ), n care procesul este mai extins, mai avansat i n care sunt iritai i nervii care
pleac de la nivelul coloanei vertebrale lombare, n special nervul sciatic. n acest stadiu
recuperarea este mai grea, mai anevoioas dar posibil. n cazul n care nu se intervine nici n
acest stadiu, se ajunge n urmtorul stadiu al afeciunii.
Spondiloza lombar n stadiul 4 (radicular) - n care procesul patologic se extinde de-a
lungul rdcinilor nervoase afectate i n care durerea se resimte la mare distan de zona afectat
a coloanei lombare, putnd ajunge pn la nivelul piciorului i tlpii piciorului. n acest stadiu
sciatica cunoate o agravare i o extindere ca suprafa i simptome.
Spondiloza lombar n stadiul 5 (atrofic) reprezint stadiul n care toate fenomenele
degenerative se accentueaz i simptomatologia se agraveaz. Pe termogram apare o zon
hipotermic, lateral de coloan, semn al scderii temperaturii locale i al agravrii distrugerii
structurilor locale. 43
IV.5 COXARTROZA
Din punct de vedere anatomic i fiziologic, articulaia coxofemural prezint
particulariti clinico-funcionale importante n cadrul aparatului locomotor, n static i mers
fiind necesar asigurarea unei condiii funcionale optime pentru meninerea integritii
funcionale a oldului.
Din aceast cauz este una dintre cele mai solicitate articulaii, fiind predispus la apariia
unor afeciuni degenerative care vor duce n timp la afectarea articulaiilor nvecinate prin
apariia unor afeciuni secundare : gonartroze i tulburri de static vertebral. n consecin
43 http://www.argilaalbastraderaciu.ro/ro/afectiune-22-spondiloza-lombara-cervicala-si-dureriarticulare.html.
45 / 82
articulaia oldului este foarte frecvent expus la apariia patologiei artrozice, fiind des ntlnit
n populaia general, avnd un potenial invalidant ridicat. 44
Coxartroza constituie o boal plurietiologic, dar monopatogenic, expresie a degradrii
anatomo-funcionale a oldului. Afeciunea este ntlnit la persoane care depesc vrsta de 40
de ani iar frecvena ei crete odat cu vrsta. Ea intereseaz n mod egal ambele sexe, cu o uoar
predominant la sexul feminin.
Aproape toate clasificrile etiologice ale coxartrotei fac distincia ntre formele primare
sau idiopatice i forme secundare.
Coxartrozele primare constituie aproximativ jumtate din numrul total i ele debuteaz
ctre vrsta de 60 de ani; adesea ele sunt bilaterale, se nsoesc de artroze ale altor
articulaii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par s fie cauzate de factori
generali, nc puin cunoscui, care altereaz cartilajul articular, producnd leziuni de
uzur precoce la nivelul articulaiilor supuse la eforturi maxime.
Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot s fie incriminai drept
cauze declanatoare ale afeciunii.
Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterrilor
mecanicii articulare prin tulburri de static care pot fi datorate:
o malformaiilor congenitale coxofemurale ex. displazia sau luxaia congenital de
old, coxa vara sau valga, protruzia acetabular juvenil.
o deformaiilor coxofemurale ctigate ex. sechele traumatice ale capului femural sau
cotilului dup fracturi, luxaii, decolare epifizar.
O alt categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fr s fie datorate malformaiilor sau
tulburrilor de static articular, recunosc totui cauze locale care au alterat sinoviala sau
cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartozele
secundare unei coxite infecioase sau reumatismale, condromatozei oldului, sinovitei
traumatice. 45
44
http://ccim.upt.ro/files/simpozion/lucrari/7_Chelaru_Nuti.pdf.
45 http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/lucrare-asistente-medicale-ingrijirea-bolnavului-operat-decoxartroza-245619.html.
46 / 82
Figura 38 Articulaia coxo-femural
n coxartroz fenomenul central este durerea la nivelul oldului care este perceput
predominant inghinal, dar i la nivel fesier, trohanterian (lateral) i care poate iradia pn la
nivelul genunchiului. Durerea trebuie difereniat de cea asociat problemelor de la nivelul
coloanei vertebrale lombare (lombosciatalgia), care are alt mecanism de apariie i care poate fi
asociat coxartrozei. Limitarea mobilitii este alt caracteristic a artrozelor. n coxartroz
primele sunt limitate abducia (ndeprtarea membrului inferior de axul corpului n plan frontal),
rotaia intern i extensia oldului (rigiditatea oldului n planul flexiei-extensiei poate fi mascat
de micarea adaptativ a coloanei lombare).
chioptatul poate apare n coxartroz antalgic (datorit durerii), sau prin scurtarea
membrului inferior (n coxartroze cu distrugerea sever a femurului proximal), precum i datorit
lipsei mobilitii oldului n fazele mersului.
Alte fenomene de tip inflamator, neurologic sau care afecteaz starea general nu trebuie
asociate coxartrozei ca unic diagnostic, fiind necesare investigaii suplimentare (reumatologice,
neurologice, etc). Calitatea vieii este sever afectat n coxartroze, dizabilitatea progresiv
ducnd la sedentarism i supraponderalitate, cu agravarea n cerc vicios a manifestrilor clinice.
Este afectat att viaa profesional (la persoanele active) ct i cea social, ajungndu-se pn la
autoizolarea individului suferind. Pe de alt parte, tratamentul chirurgical (protezarea oldului)
este conform studiilor una din operaiile cu cea mai mare rat de satisfacie a pacienilor, din
toate tipurile de chirurgie. Avnd n vedere aceste aspecte, afeciunea trebuie tratat nainte ca
fenomenul de dezinserie social i incapacitate profesional s se instaleze.
Imagistica n coxartroz
Coxartroza este prin excelen un diagnostic care se stabilete prin radiologie simpl.
Este necesar o radiografie de bazin de fa (antero-posterioar) i profil de old. n anumite
situaii pot fi necesare investigaii imagistice suplimentare, mai ales n stabilirea planului
47 / 82
operator n prezena unor modificri arhitecturale importante la nivelul oldului, sau cnd este
necesar un diagnostic diferenial mai detaliat. Se pot efectua astfel
CT (tomografie
computerizat) sau RMN (rezonan magnetic nuclear) care aduc mai multe informaii despre
arhitectura local sau prile moi din regiunea coxo-femural.
Modificrile radiologice tipice n coxartroz sunt :
pensarea spaiului articular (ngustarea spaiului dintre capul femural i acetabul zona din
bazin cu care se articuleaz acesta);
apariia osteofitelor (excrescene osoase, ciocuri) la nivelul femurului proximal i acetabulului;
apariia geodelor (defecte osoase circumscrise) i a condensrilor osoase (zone cu densitate
crescut).
n coxartrozele secundare pot apare n funcie de afeciunea determinant i alte
modificri radiologice:
incongruena dintre capul femural i acetabul (n displaziile luxante);
deformri diverse ale capului femural (sechele de Perthes, epifizioliz, necroz avascular a
capului femoral);
aplatizarea acetabulului (coxa plana) sau adncirea acestuia (coxa profunda);
diverse modificri ale unghiurilor de la nivelul colului femoral ( coxa vara, valga), etc.
Figura 39 Coxartroz radiografii
Nu exist modificri ale probelor de laborator specifice coxartrozei primitive.

Cu toate acestea, n vederea stabilirii unui diagnostic corect ct i pentru planificarea operaiei
trebuie efectuate analizele uzuale ( hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin
i Rh), precum i markerii inflamaiei ( PCR, fibrinogen, etc). n vederea artroplastiei totale de
48 / 82
old trebuie exclus prezena oricrei infecii active, deci se va efectua i urocultura i un consult
stomatologic detaliat. 46
Articulaia oldului reprezint principala activitate de transfer a greutii corpului ctre
sol n prezena urmtoarelor tipuri de micri: flexie-extensie, abducie-adducie i rotaie
intern-extern. Parametrii cinematici sunt considerai pentru mersul normal, caracterizat prin
amplitudini maxime de 50o pentru micarea de flexie-extensie i 12o pentru micrile de
abducie-adducie i rotaie intern-extern. Se apreciaz c parametrii maximali (unghiul de
flexie maxim i unghiul maxim de rotaie intern) pot conduce la luxaia articulaiei.
Din punct de vedere static, se face remarca privind forele din articulaie pentru poziia
ortostatic i pentru poziia de sprijin unipodal. Fora de reaciune articular reprezint echilibrul
dintre forele musculare i greutatea corpului n corelaie cu unghiul de poziie al articulaiei fa
de direcia greutii. n timpul unui ciclu de mers se evideniaz o variaie a reaciunii preluate de
articulaia oldului specific pentru brbai i pentru femei. 47
Stabilitatea articulaiei oldului este asigurat de trei categorii de factori:
factorii osoi reprezentai de:
o coaptarea suprafeelor articulare;
o oblicitatea axului articular;
factorii ligamentari;
factorii musculari:
o stabilitatea antero-posterioar (muchiul fesier mare);
o stabilitatea lateral (muchiul fesier mijlociu);
o mai particip la stabilitate : pelvitrohanterienii (fixeaz capul femural n cotil) i
musculatura longitudinal adductorii n balan cu abductorii (tind s luxeze
capul femural).
n staiune unipodal echilibrul este meninut de abductori (fesierul mijlociu) n cadrul
balanei Pauwels. n staiune bipodal echilibrul este meninut de antagonismul ntre abductori i
adductori.
46 http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html.
47 http://www.omtr.pub.ro/tlaurian/teza/teza_rez.html.
49 / 82
STATICA OLDULUI
Presupune ca n ortostatism oldul s fie extins i n poziie indiferent pentru rotaii i
abductee adducie. Extensia este limitat de ligamentul iliofemural care apas capul femural n
cavitatea cotiloid i este denumit : ligamentul poziiei n picioare.48
Lungimea colului femural i unghiul col-diafiz fac ca micrile de flexie, extensie,
abducie i adducie s se asocieze cu rotaie.
a) flexia-extensia se realizeaz n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin
marele trohanter i foseta ligamentului rotund. Micrile de flexie-extensie se asociaz cu
rotaie; flexia cu uoar rotaie intern iar extensia cu uoar rotaie extern.
Flexia cu genunchiul extins este limitat la 90 (limitat de tensionarea ischiogambierilor) iar
cea cu genunchiul flectat ajunge la 120 (limitat de ischiogambieri i contactul coaps-bazin).
Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata i
croitorul, la care se asociaz pn la orizontal adductorii i dreptul intern, i de la orizontal n
sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).
Extensia este limitat de tensionarea prii anterioare a capsulei articulare i ligamentul
iliofemural. Hiperextensia este limitat de tensionarea ligamentului iliopubian i a ligamentului
ischiofemural, fiind posibil doar prin flectarea oldului opus i accentuarea curburii lombare.
Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu
(fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociaz dincolo de orizontal adductori, dreptul
intern (gracilis), obturatorul extern i ptratul femural, i pentru meninerea hiperlordozei
fesierul mare.
b) abducia-adducia - se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax antero-posterior care trece
prin centrul capului femural ( reper clinic plica inghinal, la 1 cm de artera femural).
Abducia i adducia se asociaz cu rotaie. Abducia este limitat de tensionarea
ligamentului iliopretrohanterian (n cazul articulaiei extinse) i de ligamentul pubofemural (n
cazul articulaiei flectate). Abducia este realizat de tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu i
croitor.
48 https://www.uvvg.ro/ro/docs/departamente/scoalapostdoctorala/Rezumat%20tez%20de%20doctorat
%20Laza%20Sergiu.pdf.
50 / 82
Adducia este limitat de ntlnirea coapselor iar dup ncruciarea acestora de

tensionarea ligamentelor pretrohanterian i rotund. Adductorii (mai puternici dect abductorii)
sunt reprezentai de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos,
semimembranos. Amplitudinea abduciei-adduciei crete prin compensarea micrii de ctre
bazin.
c) rotaia extern - rotaia intern, dac se face flexie i abducie (ligamentele relaxate) poate
realiza o curs total de 100.
Rotaia extern este limitat de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) i
ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul
mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul.
Rotaia intern este limitat de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i
ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (fascicolele anterioare), fesierul
mic, semitendinosul i semimembranosul.
d) circumducia este combinarea tuturor micrilor, nsumarea lor. Exist i posibilitatea ca
printr-o traciune puternic lateral s se obin un mic grad de deprtare a suprafeelor
articulare, micare pasiv (descris de Gray) fr rol n locomoie. 49
Tratamentul conservator
a) Tratamentul igieno-dietetic se refer la scderea n greutate ( foarte important n
ameliorarea simptomatologiei), meninerea mobilitii n msura posibilului prin
activitate fizic, evitarea suprasolicitrilor oldului.
b) Tratamentul conservator const n balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizeaz
redarea mobilitii oldului i limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, ns
pot temporiza momentul interveniei chirurgicale conferind o calitate a vieii adecvat
pentru o perioad variabil de timp.
c) Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice i miorelaxante are efecte de
scurt durat, adresndu-se simptomatologiei i nu cauzei afeciunii.
d) Vascosuplimentele (substane care se introduc intraarticular n vederea mbuntirii
calitii cartilajului articular) se pot utiliza n forme incipiente ale afeciunii (mai frecvent
n alte localizri ale artrozei).
49
http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_coxofemurala.html.
51 / 82
Tratamentul chirurgical
Tratamentul coxartrozei avansate este esenialmente chirurgical i const n nlocuirea
articulaiei oldului cu un implant artificial compus care se numete protez de old, de unde i
denumirea interveniei chirurgicale de artroplastie sau protezare a oldului.
Operaia const n montarea unei componente semisferice la nivelul bazinului numit
cupa protezei (care nlocuiete acetabulul deteriorat) i a unei componente femurale numit
coada sau tija protezei (care nlocuiete prima poriune a femurului). Aceste dou componente
sunt articulate prin intermediul unui cap sferic, cea de-a treia component a protezei.
Materialele din care este construit proteza sunt variabile, important fiind cuplul de
friciune, adic raportul dintre suprafeele de contact ale elementelor protetice.
Alegerea modalitii de fixare a protezei, care poate fi cimentat, necimentat sau hibrid
ntre cele dou modaliti este de asemenea important. Aceste aspecte tehnice trebuie discutate
preoperator cu chirurgul care va efectua operaia, putndu-se astfel ajunge la tipul de implant
adaptat fiecrui caz. 50
Indicaiile endoprotezrii oldului

Acestea sunt variate i legate de fiecare tip de protez.
Proteza cervicocefalic simpl este utilizat n fracturi i pseudartroze de col femural la
persoane vrstnice (peste 75-80 ani), la care obiectivul principal este mobilizarea ct mai
rapid a pacientului, endoprotezarea fiind considerat aici un adevarat act de terapie
intensiv.
Proteza cervicocefalic bipolar. Folosirea acestei proteze este justificat n urmtoarele
cazuri:
- fractur sau pseudartroz de col femural la pacieni cu vrsta ntre 65 i 75 ani i care au
un cartilaj cotiloidian indemn, deci fr proces artrozic vizibil;
- necroza ischemic idiopatic de cap femural (boala Chandler) stadiul II sau III; n
aceast situaie, se poate utiliza artroplastia parial bipolar doar dup epuizarea celorlalte
50 http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html.
52 / 82
mijloace terapeutice, att conservatoare (medicamentoase i balneofizicale), ct i chirurgicale

(foraje trofice cervicocefalice, osteotomii femurale).
Deoarece apariia acestei boli este caracteristic persoanelor tinere, trebuie temporizat
momentul artroplastiei ct mai mult posibil, semnele de alarm fiind att clinice (dureri
invalidante, impoten funcional accentuat, limitarea sever a mobilitii oldului), ct i
radiologice (colapsul i sechestrarea zonei portante, posterosuperioare, a capului femural).
Proteza total are urmtoarele indicaii:
o fractura ireductibil sau instabil, precum i pseudartroza de col femural la persoane
cu vrsta ntre 50 i 65 ani (o astfel de fractur apruta la pacieni mai tineri are
indicaie de osteosintez, asociat cu osteotomie intertrohanterian, i doar dup eecul
acestora se poate trece la endoprotezare);
o coxartroza primitiv avansat;
o coxartroza secundar (necroza avascular de cap femural stadiul IV, poliartrita
reumatoid, pelvispondilita ankilozant, sechele de osteocondroz juvenil, sechele
dup fractura de cotil sau luxaie traumatic coxofemural, displazie luxant de old n
stadiul artrozic i, ca un aspect special, tumorile maligne ale extremitii superioare de
femur).
Relaia endoprotezare - vrsta pacientului
Din acest punct de vedere, exist dou situaii, diferite ca problematic i evoluie, i
anume:
- pacieni trecui de decada a 5-a de via, cnd oricare ar fi afeciunea care indic
endoprotezarea (n general fracturi sau pseudartroze cervicale i coxartroze primitive), se alege
tipul protezei n funcie de boal i vrst, artroplastia fiind o soluie final optim;
- pacieni tineri, la care preponderena indicaiei artroplastice este dat de boala Chandler
n stadiul III sau IV i coxartroza secundar avansat (posttraumatic, reumatoid sau pe fond
displazic congenital). n aceste cazuri, este important ca bolnavul s urmeze programul curativ
complet specific afeciunii primare, att conservator, ct i (eventual) chirurgical, i doar dup un
eec al acestuia, manifestat prin agravare clinic i radiologic, s se recurg la endoprotezare.
Odat fixat acest pas ca unul absolut necesar, trebuie stabilit i tipul de artroplastie, care
se va practica. Astfel, n necroza avascular de cap femural stadiul III, unii autori recomand
53 / 82
protezarea cervicocefalic bipolar, pentru a pstra cartilajul cotiloidian nc indemn i doar

dup uzura lui n timp i apariia cotiloiditei revizia s se adreseze i acetabulului.
n condiiile afectrii cotiloidiene (coxartroz primar sau secundar), se impune
endoprotezarea total. Prerile sunt nc mprite ns n privina alegerii ntre tipul de fixare,
cimentat sau necimentat. Pe de o parte, proteza cimentat are un cost mai redus i se apreciaz,
de ctre unii autori, c n condiiile unei rigori absolute a interveniei i a procesului cimentrii,
"longevitatea" ei este similar cu a celei necimentate. 51
Artroplastia oldului este o operaie ce nlocuiete articulaia normal a oldului cu una
sintetic. Este o intervenie chirurgical major ce necesit ndemnare din partea chirurgului
ortoped i a ntregii echipe medicale (anestezist, balneofizioterapeut, etc) dar i cooperare i
rbdare din partea pacientului i a familiei acestuia.
Figura 40 Protezarea oldului
Protezarea oldului se adreseaz n proporie covritoare la dou afeciuni i anume

fractura de col femural i coxartroza. Scopul operaiei este redarea mobilitii articulaiei dar i
mobilizarea rapid a pacientului pentru prevenirea complicaiilor legate de statul prelungit la pat.
De regul n stadiile operabile sunt afectate att partea coxal a articulaiei adic
cavitatea cotiloid ct i capul femural care se articuleaz cu cavitatea cotiloid motiv pentru
care amndou trebuiesc nlocuite.
Figura 41 Coxartroza radiologic
54 / 82
Astzi, aceast boal, n stadiile avansate i cnd starea general a pacientului o

permite are/beneficiaz de tratament chirurgical i anume de protezarea total a oldului. Exist 2
variante i anume protezarea oldului cu protez total necimentat sau cu protez total
cimentat.
Figura 42 Proteza cimentat
Proteza necimentat realizeaz potrivirea dintre componentele sale i organismul

acceptor prin frecarea (pilirea) cu freze (pile) care cresc progresiv n dimensiuni pn la
atingerea dimensiunii dorite n ceea ce privete componenta acetabular (coxal, cotiloidian, a
bazinului) n fapt o hemisfer goal i articularea acesteia cu componenta femural care
reprezint o hemisfer ce se aplic unei tije (pene) introdus n interiorul femurului dup o
prealabil pilire a acestuia (canalului femural) cu ajutorul unor freze (pile) de dimensiuni
progresive pn la o potrivire ct mai bun.
n aceast situaie contactul dintre os i protez este direct osul crescnd n suprafaa
poroas a componentelor acetabular (coxal) i femural pn cnd le fixeaz ferm. Micrile
sunt asigurate de o bil metalic (mai rar ceramic) care se rotete n interiorul unei hemisfere
goale, cu dimensiuni corespunztoare de plastic (mai rar din ceramic).
Proteza cimentat n mare parte este asemntor introdus (montat) cu diferena
c realizarea
contactului
egalizarea/congruena
ntre
componentele
protezei
organism este mijlocit de un ciment acrilic care fixeaz componentele de os. Indicaiile difer
n sensul c ea se adreseaz pacienilor mai vrstnici, cu ansa mai mic de deteriorare a
montajului n cursul vieii. Fiind o afeciune cronic, pacientul decide etapa evolutiv a bolii n
care se va interveni chirurgical. n trecut pacienii erau sftuii s atepte ct mai mult nainte de
a lua decizia de protezare a oldului. n prezent a fost abandonat aceast gndire, deoarece se
consider c cei mai importani ani din viaa pacientului sunt cei care urmeaz, iar artroplastia
55 / 82
oldului i permite pacientului s duc o via normal. Momentul operaiei trebuie ales de
comun acord de pacient i medicul curant cnd afeciunile asociate ale pacientului sunt
ameliorate i constantele biologice sunt normalizate. Operaia este una de dificultate medie pn
la ridicat n funcie de vrst, afeciunile asociate, amploarea interveniei i n concluzie va avea
ntotdeauna riscuri i complicaii posibile. 52
Figura 43 Artroplastie old
n urma activitilor normale, orice implant de old ncepe s se uzeze la nivelul

distanierului de plastic (polietilen). Activitatea fizic excesiv i supraponderabilitatea grbesc
acest proces de uzur i pot conduce la deteriorarea implantului i la apariia durerii.
Prin urmare, majoritatea chirurgilor ortopezi avertizeaz pacienii cu privire la practicarea
unor activiti de impact mare cum ar fi alergarea, jogging-ul, sriturile, sau alte sporturi de mare
impact pentru tot restul vieii de dup intervenie.
Activitile cu efecte realist benefice dup artroplastia total de old includ mersul pe jos,
notul, golful, ofatul, ciclismul, dansul, i alte sporturi cu impact mic.
52 http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/.
56 / 82
Figura 44 Proteza cimentat
Mersul pe jos i exerciiile fizice uoare sunt importante pentru recuperare i vor ncepe a
doua zi dup operaie. Majoritatea pacienilor care au suferit o artroplastie total de old vor
ncepe s stea n picioare i s mearg pe jos cu ajutorul unui cadru i al unui kinetoterapeut a
doua zi dup intervenie. Exerciiile fizice sunt un factor esenial n recuperarea la domiciliu, mai
ales n primele sptmni de la operaie. Rata apariiei unor complicaii ca urmare a artroplastiei
totale de old este redus. Complicaii serioase precum infectarea articulaiei de old apar la mai
puin de 2% dintre pacieni. Complicaii medicale majore precum infarctul miocardic sau
accidentul vascular cerebral au fost semnalate foarte rar. Cu toate acestea, bolile cronice pot
crete riscul apariiei unor complicaii. Dei sunt rare, aceste complicaii pot prelungi sau limita
recuperarea dup artroplastie. 53
Luxaia protezei. Aceast complicaie sever poate fi determinat de mai muli factori:
dup tipul protezei, riscul de apariie al luxaiei crete invers proporional cu diametrul
capului protezei;
orientarea incorect a protezei va duce la apariia instabilitii protezei i deci la riscul
luxaiei; alezarea i apoi fixarea pieselor componente se face respectnd cu strictee
unghiurile lor normale de orientare;
tensiunea prilor moi: dimensiunea adecvat a protezei i mai ales a colului ei, precum i
implantarea acesteia la nivelul corect, determin o tensionare adecvat a prilor moi
periarticulare (att cele active, musculotendinoase, ct i cele pasive, capsuloligamentare i
fasciale), tensiune care este un factor foarte important de stabilitate protetic;
53 http://www.doctorortoped.ro/sold-si-coapsa/tratamente/sold-si-coapsa/proteza-de-sold.html.
57 / 82
micrile "nocive" (micri complexe i exagerate ale coapsei) pot provoca luxaia protezei,
cu att mai uor cu ct viciile de orientare ale ei sunt mai pregnante; spre deosebire de
endoproteza articulaiei genunchiului, unde este permis orice tip de micare, deoarece
biomecanica ei nu poate produce luxaie femurotibial, n cazul oldului contenia protetic
se face prin doi factori principali: geometria sferic a pieselor care intr n contact direct i
"chinga" tensionat a prilor moi, ambii factori avnd ns nite limite ale proteciei oferite.
Tratamentul acestei complicaii const n repunere imediat, sub anestezie. n marea
majoritate a cazurilor, manevra reuete prin mijloace ortopedice, iar dac acestea eueaz se
indic reintervenia chirurgical. Dac luxaia este determinat doar de o micare "nociv" a
pacientului, el poate continua recuperarea funcional, cu evitarea de rigoare a repetrii acesteia,
iar dac a fost provocat de un viciu de orientare, atunci luxaia se va repeta cu siguran i se
impune deci actul operator de reluare a endoprotezrii, pentru a corecta aceste defecte
arhitecturale.
Cotiloidita reprezint uzura i apoi "rspunsul" acetabulului neprotezat, care intr n
raport cu piesa femural, al crei cap are o suprafa neted, dar necompresibil, deci "agresiv"
n timp pentru cartilajul i osul cotiloidian. Apariia ei este mai rapid n cazul protezelor
cervicocefalice simple i mai tardiv pentru cele bipolare. Tabloul clinic const n dureri,
impoten funcional i limitare a micrilor oldului, iar radiologic se distinge dispariia
spaiului clar, cartilaginos i apoi adncirea, prin uzur, a cotilului osos. Tratamentul este doar
chirurgical, necesitnd "totalizarea" artroplastiei, printr-o protezare acetabular.
Pierderea protezei const ntr-o mobilizare a pieselor protetice, din cauza reaciei i
lizei esutului osos din jur, care le-a fixat iniial; pentru protezele cimentate, se foloseste i
termenul de decimentare. Dac pentru "pierderea" septic, mecanismul este atribuit aciunii
osteolitice bacteriene, n cazul celei aseptice sunt implicai factori numeroi, neputndu-se
cuantifica precis contribuia exact a fiecruia (protez i ciment de slab calitate, esut osos
impropriu, porotic, alezaj defectuos, cimentare, implantare i orientare protetic defectuoas,
solicitare mecanic postoperatorie extrem).
58 / 82
Figura 45 Artroplastie total de old necimentat, operat n Olanda, degradat, migrarea intrapelvin a cupei,
cu risc de lezare a arterei iliace
Semnele apariiei acestei complicaii sunt reapariia durerii, n special la ncrcare,

mobilizare i mers, i limitarea micrilor oldului; examenul radiologic, simplu sau cu substan
de contrast intraarticular, evideniaza semnul caracteristic, lizereul de osteoliz, n jurul pieselor
protetice, precum i mobilizarea componentelor pe direcia solicitrilor mecanice; n cazul
sepsisului, puncia articular va decela i prezena germenilor bacterieni, iar testele inflamatorii
serologice vor fi intens pozitive.
Cura ei este una chirurgical, impunndu-se revizia protezei, principiile de baz ale
interveniei fiind urmtoarele:
ndeprtarea protezei i a cimentului osos;
refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios i corticospongios; este un timp
dificil dar foarte important, el asigurnd reconstrucia osului afectat de procesul litic,
pentru a obine astfel un nou suport, att mecanic ct i biologic, pentru noua protez;
nlocuirea endoprotezei cu o alta, special pentru revizie, care n general este de tip
necimentat.
Osificrile heterotipice apar printr-o evoluie metaplazic a hematoamelor i sufuziunilor
sanguinolente postoperatorii, limitnd, uneori chiar sever, mobilitatea oldului protezat.
Prevenirea lor se bazeaz pe administrarea postoperatorie imediat de antiinflamatoare
nesteroidiene, de tipul indometacinului sau proglumetacinei. 54
Indiferent de indicaia pentru endoprotezarea oldului, pacientul va trebui s urmeze un
program complet de recuperare, att preoperator, ct i postoperator, program n care se vor
include obligatoriu exerciii pentru refacerea i meninerea forei i rezistenei musculare a
muchilor centurii pelvine i a trenului inferior.
59 / 82
Programul complex de tratament i recuperare la pacientul cu protez de old urmre te:

combaterea durerii, corectarea deficitului de stabilitate, corectarea deficitului de mobilitate,
reluarea mersului, nvarea pacientul s pstreze o igien a oldului n scopul protejrii
integritii i funcionalitii oldului, cu meninerea endoprotezei n parametrii normali. Pentru
combaterea durerii, pot fi utilizate, nainte de kinetoterapie, mijloace de termoterapie i masajul.
Pacientului cu protez de old i este interzis:
s ncrucieze membrele inferioare; nu este permis poziia picior peste picior;
flexia peste 90 grade; se indic meninerea genunchilor sub nivelul liniei oldurilor;
depirea poziiei neutre cu piciorul de partea operat.
Kinetoterapia postoperatorie la pacientul cu protez de old este foarte important i are
ca scop: meninerea n condiii optime a endoprotezei, cu prevenirea dislocrii acesteia sau a
celorlalte complicaii, refacerea/meninerea parametrilor funcionali optimi ai oldului din punct
de vedere al musculaturii fora, rezistena i travaliul muscular al grupelor musculare
stabilizatoare ale oldului, refacerea/meninerea forei musculare i a grupelor musculare de la
nivelul genunchiului, prevenirea complicaiilor generate de repausul prelungit la pat
(tromboflebita, embolismul pulmonar, pneumonia de staz), deprinderea pacientului cu
transferurile i mersul cu ajutorul mijloacelor ajuttoare de mers (cadru, baston, crje), obinerea
amplitudinii de micare optim, a sectorului funcional optim, la nivelul oldului, n limite de
siguran pentru endoproteza respectiv, meninerea unei caliti optime a vieii pacientului, cu
independena sa social i familial. 55
IV.6 GONARTROZA
Gonartroza sau artroza genunchiului este o afeciune degenerativ ce const n
distrugerea cartilajului hialin prezent pe extremitile osoase articulare. Studii recente au artat
c artroza nu se rezum doar la distrugerea cartilajului hialin, ci afecteaz ntreaga articulaie,
inclusiv osul subcondral. Gonartroza este o problem de sntate important prin frecvena mare
la populaia de peste 40 de ani, afectnd aproximativ 25% 30% din persoanele cu vrste ntre
45-65 ani, i aproximativ 60% din persoanele cu vrste peste 65ani. Alterarea degenerativ n
gonartroz ncepe n cartilajul articular normal ca rezultat al unei ncrcri excesive a unui
genunchi, sau prin ncrcarea relativ normal a unui genunchi tarat.
55 http://www.gorj-domino.ro/recuperarea-prin-kinetoterapie-a-soldului-protezat/.
60 / 82
Figura 46 Artroz a genunchiului
Gonartroza se poate mprii n dou forme: primitiv i secundar. Forma secundar

este mai uor de explicat i neles, fiindc se refer la boala degenerativ a articulaiei
genunchiului ce apare secundar unor factori predispozani, cel mai adesea un traumatism sau o
anomalie congenital de deviaie a axului biomecanic al membrului pelvin, i apare la persoane
relativ tinere. Forma primar este legat n special de procesul de mbtrnire i apare la
persoane mai n vrst, la care se asociaz i ali factori. 56
Articulaia genunchiului trebuie s fie:
mobil i supl pentru a permite flexia i extensia membrului inferior;
stabil, avnd n vedere c ea susine toat greutatea corpului.
Articulaia genunchiului este cea mai mare i mai voluminoas articulaie din organismul
uman. La formarea articulaiei genunchiului iau parte ca elemente osoase: epifiza inferioara a
femurului, superioar a tibiei i patella (rotula). Epifiza superioar a femurului este format din 2
condili, lateral i medial, de dimensiuni diferite (cel medial este mai mic), separate unul de altul
printr-o fos intercondiliar. Cei 2 condili vor executa micri relative fa de cele 2 caviti
glenoide ale epifizei superioare a tibiei. Patela se va mica relativ fa de suprafaa patelar a
femurului.
Dei exist mai multe suprafee n contact, totui genunchiul acioneaz ca o articulaie
unic, datorit capsulei articulare (un manon care unete toate elementele) i datorit
ligamentelor genunchiului. Principalele ligamente sunt cele 2 ligamente ncruciate (LIA si LIP),
ligamentele colaterale i ligamentul patelar.57
56 http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/.
57 http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf.
61 / 82
Articulaia femuro-rotulian, articulaie cu un singur grad de libertate, prezint dou

micri principale: flexia i extensia gambei pe coapse. Acestea sunt nsoite de alte micri
secundare - de rotaie intern i extern. n plus, articulaia mai poate s efectueze micri de
nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine.
Forarea genunchiului n valg (nuntru) sau n var (n afar), nsoit sau nu de rsucirea
gambei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti ale ligamentelor laterale. Astfel, este
clasic entorsa ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumirea de schi-punct".
Ligamentul ncruciat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi
lezat n urma unui traumatism puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat n extensie sau
asupra suprafeei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai poate fi
lezat prin trecerea forat de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern. 58
Micarea genunchiului are 6 grade de libertate: trei de translaie - anterior/posterior,
medial/lateral, superior/inferior i trei de rotaie - flexie/extensie, intern/extern, varus/valgu.
Micrile genunchiului sunt determinate de forma suprafeelor articulare ale tibiei i femurului i
de orientarea celor 4 ligamente majore (LIA ligamentul ncruciat anterior , LIP ligamentul
ncruciat posterior, LCM - ligamentul colateral medial LCE - ligamentul colateral exterior).
Evident micarea cea mai important este cea de flexie i extensie, micare complex, n care
condilii femurali alunec i se rostogolesc pe tibie, urmat de o micare de rotaie pasiv a tibiei dat fiind inegalitatea dintre cei 2 condili femurali.
59
STATICA GENUNCHIULUI - aspecte:

axul biomecanic al femurului face cu axul anatomic un unghi de 6 9 deschis n sus;
condilul femural intern este mai jos (n medie cu 4 mm) dect condilul extern, deci fiecare
cavitate glenoid primete forele n plan sagital dar la nivele diferite;
axele anatomice ale tibiei i femurului fac ntre ele un unghi de 170-177 , deschis n afar,
numit genu valg fiziologic;
greutatea corpului se repartizeaz n dou fore egale i paralele cu punct de aplicare n
centrul cavitilor glenoide; devierea centrului de greutate duce la ncrcarea uneia din
58 http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizica-kineto/pdf/studenti/cursuri%20master/Curs_III.pdf.
62 / 82
cavitile glenoide, fenomenului de dislocare opunndu-se ligamentul colateral de partea

opus.
Figura 47 Axele piciorului
BIOMECANICA articulaiei femuro-tibiale. Micarea principal n aceast articulaie

este cea de flexie-extensie la care se adaug micri secundare rotaie (intern i extern); poate
apare i o foarte redus micare de nclinare lateral.
a. Flexia extensia este micarea principal. Atunci cnd membrul inferior lucreaz n
lan cinematic deschis articulaia femuro-tibial joac rol de prghie de gradul III, iar n lan
cinematic nchis articulaia joac rol de prghie de gradul I. Micarea de flexie-extensie nu se
face
jurul
unui
ax
fix
datorit
formei
volute
condililor
femurali.
Deplasarea segmentelor difer dup modul de aciune a membrului inferior: n lan cinematic
deschis femurul rmne fix, tibia alunec pe el; n lan cinematic nchis tibia rmne fix,
femurul alunecnd pe tibie.
63 / 82
Figura 48 Cinematica genunchiului
Micarea de flexie ncepe cu o rostogolire i se termin cu o rotaie pe loc.

Limita flexiei o reprezint ntlnirea feelor posterioare ale segmentelor (coaps i gamb).
Principalii flexori ai genunchiului (n lan cinematic deschis) sunt: bicepsul femural i
semimembranosul, la care se asociaz i semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul,
plantarul mic i croitorul. Flexia asociaz i o micare de rotaie intern.
Micarea de extensie ncepe cu rotaia extremitii femurului i se termin cu
rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociaz i o rotaie extern a gambei (datorit bicepsului
femural). Extensia este limitat de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul ncruciat anterior
i posterior, ligamentele colaterale i muchii ischiogambieri. n extensie complet se obine
poziia de nzvorre n care fora muscular nu mai este necesar. Principalii extensori sunt
cvadricepsul i tensorul fasciei lata; la aciune se asociaz tendonul cvadricepsului i rotula care
fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului. Extensorii, fiind muchi
antigravitaionali, au for de aciune total mai mare ca cea a flexorilor.
b. Rotaia intern extern se datoreaz nlimii diferite a condililor femurali i a
ligamentelor ncruciate; rotaia normal maxim activ este de 15-20 iar cea pasiv de 35-40 i
se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotaia extern este realizat de bicepsul femural iar cea intern de semimembranos, popliteu,
semitendinos, dreptul intern i croitor. Musculatura rotatoare intern este mult mai bine
reprezentat dect cea extern, deoarece rotaia intern este o micare obinuit asociat flexiei,
pe cnd rotaia extern este excepional.
64 / 82
c. nclinarea lateral - este limitat de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la

maxim n extensie i complet relaxate n semiflexie .
d. deplasarea nainte-napoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitat de
ligamentele ncruciate.
BIOMECANICA meniscurilor. Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplaseaz n
flexie dinainte-napoi pe tibie i se apropie ntre ele posterior, iar n extensie micarea este
invers, prin modificarea formei. Funciile biomecanice ale meniscurilor (dup Bouillet-Graver)
sunt:
completeaz spaiul liber ntre suprafeele articulare;
centreaz sprijinul femurului pe tibie;
particip la lubrefierea suprafeelor articulare ( asigur repartiia uniform a sinoviei pe
suprafaa cartilajelor);
amortizor de oc ntre extremitile osoase;
scad frecarea - prezena meniscurilor mparte articulaia femuro-tibial n dou articulaii
distincte, n care frecarea n dubl devine simpl.
BIOMECANICA articulaiei femuro-patelare. n sens vertical, rotula este fixat ntre
tendonul rotulian i tendonul cvadricipital (ntre ele ia natere un unghi deschis nafar), singurul
element motor care acioneaz asupra rotulei (ridic rotula i o trage nafar).
Rolul rotulei este de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim;
astfel braul de prghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentat de greutatea
corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian, rotula uurnd
activitatea cvadricepsului. 60
Deviaii axiale fr modificarea formei oaselor (datorate unor deformaii sau uzri
articulare). Acest tip de deviaii pot aprea att n plan frontal ct i n plan sagital. Deviaiile n
plan frontal ale membrului inferior n zona articulaiei genunchiului sunt de tip varus sau popular
picioare n parantez i de tip valgus sau picioare n X. Se poate observa c n ambele situaii
axa mecanica a piciorului dus prin centrul capului femural i prin centrul gleznei nu
60 http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html.
65 / 82
intersecteaz centrul genunchiului. n cazul deformaiei varus axa mecanic trece prin partea
medial a genunchiului iar n valgus prin partea lateral.
Figura 49 Deviaii axiale fr modificarea formei oaselor
Deviaii axiale datorate deformrii efective a oaselor sau de cauz extraarticular. n

aceast situaie nu exist uzri n articulaii, deviaiile fiind datorate deformrilor oaselor ca
urmare a unor fracturi vicios consolidate, a unor boli sau malformaii congenitale.
Figura 50 Deviaii axiale datorate deformrii efective a oaselor
Pentru studierea acestor dezaxri sunt consacrai urmtorii parametri:

Amplitudinea;
CORA (centre of rotation of angulation);
Planul de deformare;
Direcia de deformare. 61
66 / 82
Procesele de degradare a articulaiei genunchiului pot s apar atunci cnd este supus la
eforturi mai mari dect poate ea s suporte, cum ar fi:
statul mult n picioare;
mersul
exagerat de mult pe jos;
purtarea unor
greuti mari n mini
sau pe spate;
supraponderea,
obezitatea;
unele
traumatismele (czturi,
accidente).62
lovituri,
Osteoartrita genunchiului afecteaz de multe ori un singur compartiment al articulaiei

genunchiului. Cnd se ntmpl acest lucru, realinierea axului membrului afectat, poate schimba
greutatea corpului, astfel nct partea sntoas a articulaiei genunchiului s acapareze mai mult
stres. Cnd aceast deteriorare inegal se produce pe o parte a genunchiului, cealalt parte poate
avea n continuare cartilaj bun pe suprafaa articulaiei.
n unele cazuri, o intervenie chirurgical pentru a realinia axul membrului, poate duce la
trecerea presiunii pe partea mai sntoas a genunchiului. Scopul este de a reduce durerea i de a
ntrzia evoluia procesului de degenerarea, n jumtatea mai afectat a genunchiului. 63
Figura 51 Axele membrelor inferioare:genu varum, genu valgum
Manifestri clinice n gonartroz

Durerea este cvasipermanent, accentuat de sprijin i mai ales de asocierea ncrcrii
axiale cu rotaia (pivotare), este global i poate deveni invalidant. Limitarea mobilitii 62 http://www.coxartroza-gonartroza.ro/gonartroza.asp.
63 http://www.lectiadeortopedie.ro/osteotomia-superioara-de-tibie/.
67 / 82
genunchiul este o articulaie care are un ax principal de micare, asemntor unei balamale
(flexie-extensie) i care permite i un grad mic de rotaie. n gonartroz, afectarea flexiei se
produce progresiv cu evoluie spre ankiloz (dispariia mobilitii unei articulaii, prin evoluie
natural). chioptatul poate fi datorat durerii (antalgic), sau deformrii genunchilor, precum i
instabilitii aprute prin ntinderea excesiv a unor ligamente i relaxrii altora. Deformarea
genunchilor este semnificativ, n general sub forma literei "O" (genu varum), mai rar n
"X"(genu valgum), genunchii apar globuloi, tumefiai, uneori disproportionai fa de gambe i
coapse.
Cracmentele sunt sunetele care se percep la mobilizarea articulaiei i care de obicei
asociaz i durere. Tulburrile circulatorii sunt frecvent ntlnite n gonartroz, varicele (dilataii
ale venelor) fiind asociate acestei afeciuni cu care se poteneaz reciproc (complexul fleboartrozic). Din punct de vedere clinic, durerea de la nivelul genunchiului poate avea cauze
multiple.
Diagnosticul diferenial al gonartrozei se poate face cu afeciuni locale (traumatice,
reumatologice, infecioase, etc) care nu au ajuns n stadiul artrozic sau la distan (patologia
coloanei vertebrale lombare radiculopatii, artroza oldului, etc).
Modificrile radiologice tipice n gonartroz sunt:
- pensarea spaiului articular ( ngustarea spaiului dintre tibie i femur mai frecvent pe
partea intern);
- apariia osteofitelor marginale (excrescene osoase, ciocuri) la nivelul platourilor tibiale,
condililor femurali i marginilor rotuliene;
- apariia geodelor ( defecte osoase circumscrise);
- deformarea de tip genu varum/valgum;
- corpi liberi intraarticulari (provenii din poriuni de cartilaj desprinse i calcificate);
- alte modificri osoase n condiiile unei gonartroze secundare altei afeciuni (diverse
tipuri de eroziuni n bolile reumatice, deformri posttraumatice sau produse de diverse tumori,
etc). 64
Radiografia este investigaia de elecie pentru diagnosticarea gonartrozei. Pe ea se
evideniaz: ngustarea spaiului articular, osteofite marginale i posterioare, chiste osoase,
devierea axului biomecanic al membrului cu genu valgum sau genu varum, scleroza osoas.
64 http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html.
68 / 82
Modificrile sunt diferite n funcie de zonele de presiune, astfel n zonele de presiune mai nalt
se evideniaz reducerea mai accentuat a spaiului articular, scleroz i chiste. n zonele fr
presiune de contact la marginile articulaiei apar osteofii. Se poate observa o pierdere mai
mare a spaiului articular la nivelul compartimentului femurotibial medial, dei compartimentul
femurotibial lateral i patelofemural sunt i ele afectate. Aceste modificri asimetrice la nivelul
compartimentului medial/lateral pot rezulta n deformarea n varus respectiv valgus. 65
Figura 52 Modificrile tipice n osteoartrit
Figura 53 Radiografie n care se observ diminuarea spaiului articular medial

i artroza medial a genunchiului
n imagistica genunchiului o important deosebit o are examenul RMN (rezonana

magnetic nuclear), care aduce informaii despre starea meniscurilor, ligamentelor, cartilajului
articular, prtilor moi n general. n gonartrozele avansate acest examen nu mai este necesar, ns
n fazele incipiente el poate face diagnosticul diferenial ntre diverse tipuri de leziuni
intraarticulare.
69 / 82
Examenul CT (computer tomograf) este mai util n context traumatic (fracturi

complexe) dect n evaluarea unei gonartroze, iar ecografia articular are de asemenea o valoare
limitat n aceast situaie.
Probe de laborator n gonartroz. Nu exist modificri ale probelor de laborator
specifice gonartrozei primitive. Cu toate acestea, n vederea stabilirii unui diagnostic corect ct i
pentru planificarea operaiei trebuie efectuate analizele uzuale (hemoleucograma, coagulograma,
biochimia, grupul sangvin i Rh), precum i markerii inflamaiei (PCR, fibrinogen, etc). n
vederea artroplastiei totale de genunchi trebuie exclus prezena oricrei infecii active, deci se
va efectua i urocultura i un consult stomatologic detaliat. 66
CLASIFICAREA se face pe baza examenului clinic, radiologic i examenului
artroscopic. Astfel gonartroza a fost mprit n 4 stadii.
Stadiul I n care modificrile sunt minime, simptomatologia const n redoare articular
de repaus, durere moderat i uneori edem local, radiologic nu exist modificri,
artroscopic exist semne de degenerare cartilaginoas (cartilaj moale, opac, posibil
fibrilare fin a acestuia).
Stadiul II simptomele sunt moderate, cu durere local permanent, de intensitate medie,
redoare articular matinal, impoten funcional uoar, tumefacie, radiologic apare
ngustarea spaiului articular, artroscopic apare fibrilarea cartilajului i degenerare
meniscal.
Stadiul III simptome moderate, redoare matinal i dup repaus semnificativ, limitarea
mobilitii articulare, cracmente osoase (zgomote articulare), radiologic ngustarea
spaiului articular, osteofite, artroscopic fragmentarea cartilajului, corpi liberi
intraarticulari, leziuni degenerative meniscale.
Stadiul IV simptome severe, durere n repaus, noaptea, la schimbri de vreme,
deformare articular n var sau valg, instabilitate, radiologic spaiu articular redus,
scleroz osoas n punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere, artroscopic dezgolirea
osului subcondral pe zone ntinse. 67
70 / 82
Tratamentul gonartrozei
Singura metod prin care se poate obine calmarea durerii n mod real (i nu doar pe
durata efecturii tratamentului), i de fapt singura cale prin care se obine ameliorarea micrii
pn la redobndirea n ntregime a libertii de deplasare, este cea prin care se reuete
regenerarea cartilajului articular distrus. Aceast regenerare nu este posibil prin simple edine
de kinetoterapie i fizioterapie, aa cum susin unii terapeui. Aceste metode sunt eficiente n
vindecarea gonartrozei ns nu sunt suficiente.68
a.Tratamentul conservator
Tratamentul igieno-dietetic se refer la scderea n greutate (foarte important n ameliorarea
simptomatologiei), meninerea mobilitii n msura posibilului prin activitate fizic, evitarea
suprasolicitrilor genunchiului.
Tratamentul conservator const n balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizeaz redarea
mobilitii i limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, ns pot temporiza
momentul interveniei chirurgicale conferind o calitate a vieii adecvat pentru o perioad
variabil de timp.
Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice i miorelaxante are efecte de
scurt durat, adresndu-se simptomatologiei i nu cauzei afeciunii. Vascosuplimentele
(substane care se introduc intraarticular n vederea mbuntirii calitii cartilajului
articular) se pot utiliza n forme incipiente ale afeciunii. Se fac serii de cte 3-5 infiltraii
intraarticulare, care se pot repeta la 6 luni 1 an.
b.Tratamentul chirurgical
ARTROSCOPIA tehnic miniinvaziv care utilizeaz un sistem optic introdus
intraarticular mpreun cu alte instrumente, efectundu-se intervenia ntr-un mediu lichid (ser
fiziologic). Ea poate avea rol diagnostic (exploratorie), sau se pot efectua diverse proceduri
(condroplastia regularizarea cartilajului articular, meniscectomia ndeprtarea poriunilor de
menisc rupte, microforaje/fracturi cu scopul revitalizrii zonelor de os expuse, mozaicoplastia,
etc).
68 http://www.coxartroza-gonartroza.ro/gonartroza.asp.
71 / 82
OSTEOTOMIILE tehnici care au ca scop reaxarea membrului inferior prin secionarea

tibiei sau femurului n apropierea genunchiului cu modificarea unghiurilor respective la nivelul
tranelor (acestea pot fi tibiale, femurale, de nchidere, de deschidere, n dom, etc). Indicaiile
osteotomiilor sunt destul de restrictive (vrsta sub 65 de ani, normoponderal, afectarea unui
singur compartiment al genunchiului, mobilitate bun, fr afeciuni reumatice, etc), iar
recuperarea lung (se permite sprijinul pe piciorul respectiv doar la 3 luni dup operaie), astfel
nct numrul acestor intervenii este destul de sczut.
Figura 54 Componentele protezelor de genunchi
ARTROPLASTIA
(protezarea)
GENUNCHIULUI.
Protezarea
este
intervenia
chirurgical de nlocuire a suprafeelor osoase distruse, deformate i lipsite de cartilaj articular cu

un implant complex numit protez de genunchi, format din dou componente metalice sau
ceramice (componenta tibial i femural) i un insert de polietilen intercalat ntre ele.
Opional se poate nlocui i suprafaa articular a rotulei cu o component de polietilen.
Componentele tibial, femural i rotulian sunt n general cimentate (aderena la osul pregatit n
prealabil se obine prin utilizarea unui ciment special polimetilmetacrilat sau PMMA). 69
La ora actual medicina dispune de numeroase metode de alinare a suferinei legate de
aceast boal, dar singura soluie radical este nlocuirea suprafeelor articulare uzate i definitiv
compromise cu endoproteze eficiente i durabile. Artroplastia total de genunchi, devenit
standardul de aur n terapia gonartrozei dispune de implanturi, de instrumente i de tehnici pe
care le perfecioneaz n mod continuu.
72 / 82
Figura 55 Tipuri de proteze
Protezele totale, primare, postero stabilizate constituie opiunea chirurgilor ortopezi n cel
puin jumtate din cazurile de artroplastie total de genunchi datorit simplitii ei, dar i a
performanelor ulterioare. Indiferent de tipul de protez folosit exist o limit a acestor
dispozitive, limit peste care domnete eecul datorat n bun msur factorilor biomecanici care
acioneaz asupra implantului. Istoria artroplastiei totale de genunchi se identific cu gsirea
echilibrului perfect al genunchiului operat i pentru aceasta s-au pus n lupt diferite tehnici
chirurgicale susinute de instrumentar adecvat. 70
Figura 56 Artroplastia genunchiului
Interesul fa de artroplastia genunchiului este urmarea fireasc a succceselor obinute n

artroplastia total de old. Artroplastia genunchiului pune probleme complexe legate de anatomia
multicompartimental, de acoperirea prilor moi, restabilirea stabilitii capsulo-ligmentare dar
i de motilitatea complex axial i rotaional a genunchiului protezat. Ca i la old, dezideratele
artroplastiei sunt: mobilitatea perfect cu restabilirea centrului de rotaie, stabilitatea protetic
perfect i egalizarea membrelor. Indicaiile principale ale artroplastiei de genunchi sunt
osteoartrita, artrita reumatoid sau alte tipuri de artrit.
70 http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezumat%20GR
%C4%82MAD%C4%82%20MARIUS.pdf.
73 / 82
Figura 57 Dezartrodezare, artroplastie total de genunchi, primar, posterostabilizat, Zimmer
Figura 58 Artroplastie total de genunchi, supurat, pseudartroz septic asanat, artroplastie revizie tumoral
GMRS
Figura 59 Artroplastie total de genunchi, degradat, artroplastie revizie Stryker TS, aport de grefe, rezultat
final
PROTEZELE DE REVIZIE
Sunt destinate nlocuirii protezelor primare degradate, rezeciilor tumorale, sau
instabilitilor grave multidirecionale ale gonartrozelor. Axul acestor implante poate fi modular
reglabil. Responsabilitatea i revine chirurgului care n funcie de indicaii i contraindicaii, de
experiena i dotarea personal, va opta pentru un anume tip de artroplastie a genunchiului.71
Spitalizarea postoperatorie este n general de circa 7 zile, timp n care se ncepe
reabilitarea cu ajutorul kinetoterapeutului. Mersul cu sprijin complet pe membrul operat este
permis din prima zi n cazul utilizrii unei proteze cimentate (marea majoritate a cazurilor).
Important n recuperarea genunchiului este aparatul de flexie-extensie (KINETEC,
ARTROMOT), care produce mobilizarea pasiv a genunchiului. Se utilizeaz iniial un cadru de
mers i ulterior crje, pn la recptarea controlului adecvat al membrului). Obiectivul
71 http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15.
74 / 82
recuperrii este obinerea unei extensii complete i a unei flexii ct mai bune (peste 90) la
nivelul genunchiului, n condiiile stabilitii i lipsei durerii.
Kinetoterapia va fi continuat i ulterior la domiciliu sau ntr-un centru specializat.
Recuperarea complet funcional dureaz circa 3-4 luni. Sperana de via a unei artroplastii
totale a genunchiului este n medie de 15 ani, pn la apariia fenomenelor de deteriorare a
montajului de tipul decimentrii/defixrii care impun o nou operaie (revizia artroplastiei).
Semnificaia acestei evaluri temporale este destul de mic avnd n vedere c gradul de
uzur este dependent de gradul de activitate al pacientului, greutatea acestuia, incidente i
accidente i nu n ultimul rnd de acurateea interveniei chirurgicale i calitatea materialelor
folosite. De aceea, pacienii vrstnici, normoponderali i nu foarte activi nu au n general nevoie
de o a doua operaie, n timp ce pacienii tineri i activi (care au n general coxartroz secundar)
ajung frecvent la revizie.
Pe de alt parte, tratamentul chirurgical (protezarea/artroplastia) este conform studiilor
una din operaiile cu cea mai mare rat de satisfacie a pacienilor, din toate tipurile de chirurgie.
Avnd n vedere aceste aspecte, afeciunea trebuie tratat nainte ca fenomenul de dezinserie
social i incapacitate profesional s se instaleze. 72
Este cunoscut faptul c aplicarea unei proteze de genunchi este urmat de apariia unor
complicaii tromboembolice redutabile. Astfel o serie de autori arat n studiile lor c tromboza
venoas profund apare la 40-80% din cazuri dac nu se intervine printr-o metod de profilaxie.
Din aceste cazuri pn la 23% pot evolua spre tromboz proximal. Mai mult riscul de embolie
pulmonar n aceste cazuri este de 2-5%. Dac ns se asociaz o metod de profilaxie acesta
poate scdea pn la 1-2%. 73
CONCLUZII
Poliartrita reumatoid este o boal sever ce afecteaz profund toate aspectele vieii unui
pacient. n ansamblu, se poate aprecia c poliartrita reumatoid (PR) este o boal inflamatorie
sistemic cronic, cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o
73 http://asoris.ro/wp-content/uploads/2011/12/02-H.-Vermesan-Stiudiu-retrospectiv.pdf.
75 / 82
artropatie cu evoluie cronic, progresiv, deformant, distructiv i manifestri sistemice

multiple. Afectarea este de tip poliarticular, putnd interesa ns orice articulaie diartrodial. Din
punct de vedere funcional, sinovita, prin distruciile tisulare pe care le produce, induce
modificri ale biomecanicii articulare, care se accentueaz pe msura progresiei distruciilor
articulare.
Figura 80 Afeciunile
artrozice din poliartrita
reumatoid
Datorit incidenei
reumatoide
crescute a poliartritei
rndul
populaiei, cu afectare
general att referitor la
vrst ct i ca mediu
de provenien i sex,
tratamentul
acestei
afeciuni prezint numeroase abordri, att medicale ct i chirurgicale. Persoanele vrstnice, cu

multiple alte boli asociate, care au urmat tratament cu cortizonice (prednison) de-a lungul anilor,
sunt cei mai expui pacieni la apariia complicaiilor generate de osteoporoz i artroz (necroz
i fractur de cap femural, coxartroz).
Tratamentul chirurgical al acestor pacieni este soluia cu cele mai mari satisfacii, fiind
adaptat fiecrui bolnav n parte. Endoprotezarea articulaiilor mari (old, genunchi) afectate se
practic la toi pacienii cu afeciuni atrozice n stadii avansate consecutive poliartritei
reumatoide, protezele cimentate fiind cele mai indicate.
Pacienii cu afeciuni secundare poliartritei reumatoide ale articulaiilor mici (mn,
picior), beneficiaz de asemenea de proteze personalizate. Exist i pacieni aflai ntr-un stadiu
76 / 82
avansat al atrozei, prezentnd importante distrucii articulare care nu pot fi protezate, dar pentru
ameliorarea simptomatologiei clinice pot beneficia de artrodeze.
n Romnia, managementul pacientului cu poliartrit reumatoid presupune o serie de decizii
clinice i administrative reflectate n ghiduri de practic i protocoale de tratament cu valoare
normativ. Calitatea vieii pacienilor cu poliartrit reumatoid este o problem de sntate
public, fiind dificil alegerea unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic, prin aceasta
boala pstrndu-i actualitatea, argumentnd i necesitatea investigaiilor tiinifice n domeniu.
Studiul clinic al cazurilor luate n studiu au urmrit colectare i prelucrarea datelor
privind vrsta i sexul pacienilor, mediul de provenien, implicarea articular. Se poate remarca
faptul c majoritatea cazurilor de afectare artrozic secundar poliartritei reumatoide au fost n
intervalul de vrst cuprins n decadele V i VI de via.
Datele similare din literatur indic o frecven a bolii de 1-3 % n cadrul populaiei
generale, majoritatea pacienilor prezentndu-se la consult de specialitate ntre 35-45 de ani.
Majoritatea autorilor indic un raport al bolii pe sexe de 2,5/1 pentru femei/brbai, aproximativ
70 % dintre pacieni fiind de sex feminin.
Osteoporoza din poliartrita reumatoid este sever, evolueaz cu dizabilitate, afectnd
sever calitatea vieii pacienilor. Coxartroza are o evoluie pe termen lung. Persoanele afectate
sunt de multe ori mai n vrst i sufer de un cumul de boli cronice.
Tratamentul chirurgical este rezervat stadiilor tardive, n special n cel cu anchiloz, cnd
se poate face artroplastie cu protezare total a articulaiei cu scopul de a reda mobilitatea i de a
mbunti statusul funcional al pacientului.
Studiul a avut drept scop stabilirea eficienei tratamentului chirurgical la pacienii cu
coxartroz, gonartroz i afectare a articulaiilor mici i a coloanei vertebrale. 156 pacieni
spitalizai i operai, dintre care 84 pacieni operai pentru coxartroz au fost inclui n studiu,
evoluia postoperatorie a acestora fiind favorabil. De asemenea, 32 pacieni operai, spitalizai
pentru gonartroz au evoluat favorabil.
BIBLIOGRAFIE:
1. REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 1, An 2011.
2. http://veritasvalentin.wordpress.com/2011/11/23/capitolul-vii-aparatul-locomotor/.
77 / 82
3. ANATOMIA - UNIVERSITATEA AL. I .CUZA IAI FACULTATEA DE EDUCAIE

FIZIC I SPORT, PROF. UNIV. DR. PAULA DROSESCU, DR: MIHAELA POEAN.
4. http://sistem-muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html
5. http://omenesc.ro/osos-articulatii.html
6. http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/12/20/subcapitolul-ix-aparatul-locomotor/
7. http://biovianu.wordpress.com/miscarea/rolurile-oaselor/
8. http://www.scritub.com/medicina/Anatomia-si-fiziologia-sistemu10422182413.php
9. http://b-luron.ro/joints/
10. http://articole.famouswhy.ro/articulatia_scapulo-humerala/
11. http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oaseledegetelor23728.php
12. http://b-luron.ro/joints/elbow/
13. http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICAGENUNC73496.php
14. Protocol clinic instituional Artrita reumatoid,Spitalul Clinic Republican, 2010.
15. STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI
REUMATOIDE
PRECOCE,
DOCTORAND:
CPITNESCU
BOGDAN,
CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. Univ. Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA,

CRAIOVA, 2011, pag.5.
16. http://www.fitmed.ro/afectiuni/Poliartritareumatoida.html
17. http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php
18. http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie
19. http://www.esanatos.com/boli/bolile-oaselor/Poliartrita-reumatoida-analize44311.php
20. http://usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri
%20medicale/poliartrita.pdf
21. http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie, Curs
reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid.
22. http://www.lectiadeortopedie.ro/poliartrita-reumatoida/
23. REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 4, AN 2012.
24. http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2012.1/Reumato_Nr1_2012_Art-1.pdf
78 / 82
25. http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-afectiunireumatice/tratamentul-artrozei-degetelor.html
26. http://www.clinicazetta.ro/ro/chirurgie-plastica/chirurgia-mainii/artrita-reumatoida-culocalizare-la-mana.html
27. http://www.gorjexclusiv.ro/sport/kinetoterapia-in-spondiloza-cervicala.html
28. http://ro.wikipedia.org/wiki/Cervicalgie
29. http://www.argilaalbastraderaciu.ro/ro/afectiune-22-spondiloza-lombara-cervicala-sidureri-articulare.html
30. http://ccim.upt.ro/files/simpozion/lucrari/7_Chelaru_Nuti.pdf
31. http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/lucrare-asistente-medicale-ingrijireabolnavului-operat-de-coxartroza-245619.html
32. http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/soldul/43-coxartroza.html
33. http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/
34. http://www.doctorortoped.ro/sold-si-coapsa/tratamente/sold-si-coapsa/proteza-desold.html
35. http://www.gorj-domino.ro/recuperarea-prin-kinetoterapie-a-soldului-protezat/
36. http://www.coxartroza-gonartroza.ro/gonartroza.asp
37. http://www.orto-trauma.ro/ortopedie/generalitati/19-genunchi/47-gonartroza.html
38. http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/
39. http://sanatate.bzi.ro/osteoartrita-si-variantele-de-tratament-18198
40. http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf
41. http://www.protezadegenunchi.ro/
42. http://mihairascu.ro/proteza-totala-a-genunchiului/
43. http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15
Fig.1 - http://gabitza.wikispaces.com/Aparatul+Locomotor
Fig.2 - http://omulintreg.blogspot.ro/2010/01/blog-post.html
Fig.3 - http://www.consultatii-medicale.ro/sanatatea-ta/40-artrita.html
Fig.4 - http://sistem-muscular.blogspot.ro/p/blog-page_2946.html
79 / 82
Fig.5http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/USC/Lectia27_Tesutul_Osos/11_material_bi
blioteca/tesutul_osos.html
Fig.6 - http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oaseledegetelor23728.php
Fig.7 - http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Oasele-mainii-oaseledegetelor23728.php
Fig.8 - http://mihairascu.ro/artroscopia-de-sold/
Fig.9 - http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICAGENUNC73496.php
Fig.10 - http://www.romedic.ro/artrita-reumatoida
Fig.11 - http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/data_files/enciclopedie/poza_1_8.jpg
Fig.12 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf
Fig.16 - http://cv.umfcluj.ro/ghidstudiu/uploaded/ghiduri/ghid2397.pdf
Fig.20 - http://www.chirurgiapiciorului.ro/Patologie%20degenerativa,%20metabolica,
%20vasculara,%20infectioasa,%20inflamatorie%20(reumatoida),%20tumorala/Piciorul
%20reumatoid.html
Fig.21 - http://www.chirurgiapiciorului.ro/Patologie%20degenerativa,%20metabolica,
%20vasculara,%20infectioasa,%20inflamatorie%20%28reumatoida%29,%20tumorala/Piciorul
%20reumatoid.html
Fig.24 - http://www.medicina-interna.ro/download.php?
gt=e26a46c9999c86d2af7da01a83816978&art=d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e
Fig.25 - http://www.esanatos.com/boli/boli-si-tratamente/artrita12564.php
Fig.26 - http://www.revistacafeneauasufletelor.ro/Minte-Trup-Suflet/Afectiuni/Poliartritareumatoida.html
Fig.27 - http://www.bestetic.ro/noutati/patologie-osteo-articulara
Fig.28 - http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie
Fig.29 - http://www.docstoc.com/docs/166456245/Reumato-Ghidul-de-studiu-reumatologie
Fig.30 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf)
Fig.31 - http://www.baicus.ro/Reumatologie/PR2013.pdf)
Fig.32 - http://remedic.ro/dosar-medical/7-trucuri-pentru-a-preveni-artroza/
Fig.33 - http://frr.ro/2010/09/27/sfatul-medicului-artroza-in-sportul-de-performanta/
Fig.34 - http://anatomie.romedic.ro/oasele-mainii
80 / 82
Fig.35 - http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva-la-nivelulumarului/osteoartrita-articulatiei-acromio-claviculare/
Fig.36 - http://www.lectiadeortopedie.ro/medicina-sportiva/patologia-sportiva-la-nivelulumarului/osteoartrita-articulatiei-acromio-claviculare/
Fig.37 - N:\Computer Tomografia (CT)
Fig.38 - http://www.lectiadeortopedie.ro/coxartroza/coxartroza-definitie/
Fig.39 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/coxartroza/
Fig.40 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/
Fig.41 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroplastia-soldului/
Fig.42 - http://www.ortovit.eu/pacient/sold/ghid_artroplastie_cimentarea.html
Fig.43 - http://www.fizioterapie-kinetoterapie.ro/artroplastie-de-sold/
Fig.44 - http://mihairascu.ro/proteza-totala-de-sold/
Fig.45 - http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-sold~16
Fig.46 - http://www.doctorortoped.ro/genunchi-si-gamba/afectiuni/genunchi-sigamba/gonartroza-artroza-genunchiului.html
Fig.47 - http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/rezumatcofaruioana.pdf
Fig.51 - http://ortopediaonline.ro/content/view/24/44/
Fig.52 - http://sanatate.bzi.ro/osteoartrita-si-variantele-de-tratament-18198
Fig.53 - http://www.doctorortoped.ro/genunchi-si-gamba/afectiuni/genunchi-sigamba/gonartroza-artroza-genunchiului.html
Fig.54 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/
Fig.55 - http://mihairascu.ro/proteza-totala-a-genunchiului/
Fig.56 - http://www.lectiadeortopedie.ro/artroza/gonartroza/
Fig.57 - http://www.ortopedchirurg.ro/chirurgie-artroplastica~artroplastia-de-genunchi~15
Fig.80 - http://www.ziaruldevrancea.ro/social/90205-poliartrita-reumatoida-cu-tratament-corectdegetele-mainii-nu-se-mai-deformeaza.html
81 / 82

Poliartrita Reumatoida

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Poliartrita Reumatoida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CONDUITA TERAPEUTIC N

AFECIUNILE ARTROZICE DIN

I.1. ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR...................................................

REUMATOID I CONDUITA TERAPEUTIC......................................................

Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun a esutului conjunctiv, de etiologie

I.1 ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

1 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 1, An 2011, pag.36-37

Figura 1 Sistemul muscular

I.1.2 SISTEMUL OSOS

Figura 2 Sistemul osos

Caracteristicile principale ale oaselor sunt sunt: forma, structura, dezvoltarea i

Figura 3 Tipuri de articulaii

Figura 5 Structura osului

Oasele ndeplinesc mai multe roluri funcionale:

cutia cranian pentru encefal;

canalul rahidian pentru mduva spinrii;

cutia toracic pentru inim i plmni;

bazinul osos pentru organele pelvine.

I.2.3 FIZIOLOGIA ARTICULAIILOR

Figura 6 Articulaia scapulo-humeral

Mna se poate roti la 180 de grade! 12

Figura 7 Articulaia pumnului

Figura 8 Articulaia coxofemural

Figura 9 Articulaia genunchiului

n articulaia genunchiului se afl dou discuri, denumite meniscuri, care se utilizeaz

o cu oldul intins (0 - 120 );

manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor

Stadiul I (precoce) lipsa radiografic a leziunilor erozive, cu posibila prezenta a

Stadiul II (moderat) osteoporoz, posibil deteriorare uoar a cartilajului, absena

Stadiul III (sever) - osteoporoza i distruciile osului sunt prezente radiografic,

Stadiul IV (terminal) - criteriile stadiului III i fibroz articular i anchiloz. 18

producndu-se anchiloza fibroas parial. Totodat, osteoporoza - conduce la formarea cariilor

Simptomatologie: n evoluia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic),

Dup intensitatea osteoporozei, a deformrilor articulare i a anchilozelor, se deosebesc:

Figura 12 Deget fusiform

Figura 13 Deget n butonier

Figura 14 Mn tipic de poliartrit

22 STUDIUL CLINIC, HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL ARTRITEI REUMATOIDE

Figura 15 Deget n gt de lebd i n ciocnel

Figura 16 Fazele avansate

Pumn (articulaia radiocarpian) pn la 2/3 din pacieni, contribuie la funcia

Figura 17 Noduli reumatoizi genunchi

Figura 18 Chist Baker stng

Figura 20 Picior rheumatoid pre- i postoperator

rheumatoid tip triunghiular

Figura 22 Halux valgus, subluxaii MTF, durioane plantare

Coloana cervical poate fi afectat n boala veche la nivelul articulaiilor

Figura 23 Subluxaie atlantoaxoidian

Articulaii toracice i lombare interapofizare au sinovial, foarte rar.

Figura 24 Articulaiile utilizate pentru calcularea scorului DAS 28

II.6.2 MODIFICRI PARACLINICE

Exist scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmrirea evoluiei

Figura 25 Modificri artritice

Figura 26 Mn n artrit reumatoid

Figura 27 Articulaie cu artrit

Figura 28 Eroziune la nivelul capului MCF

Figura 29 Rezonana magnetic nuclear

Scintigrafia osteoarticular. Evideniaz zone de hipercaptare a radionuclidului

II.7 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Figura 30 Scleromalacia perforans

Osteoporoza reprezint cea mai frecvent complicaie survenit n evoluia poliartritei

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 4, AN 2012, pag.209.

II.9 EVOLUIE I PROGNOSTIC