Curs Reumatologie

Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Disciplina de Balneofizioterapie i Reumatologie
ELEMENTE DE REUMATOLOGIE
CUPRINS
CUPRINS..........................................................................................................3
AUTORI............................................................................................................7
LIST DE ABREVIERI.....................................................................................8
INTRODUCERE (L. GEORGESCU)...............................................................10
I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE (L. GEORGESCU)..........14
II. POLIARTRITA REUMATOID (L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)..........18
DEFINIIE..............................................................................................18
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................18
ETIOPATOGENIE..................................................................................18
ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................25
TABLOU CLINIC.....................................................................................27
EXAMINRI PARACLINICE...................................................................35
DIAGNOSTIC..........................................................................................44
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.................................................................49
TRATAMENT..........................................................................................59
III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (L. GEORGESCU, M. COPOTOIU).92
DEFINIIE...............................................................................................92
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................92
ETIOPATOGENIE...................................................................................93
TABLOU CLINIC.....................................................................................96
EXAMINRI PARACLINICE..................................................................102
DIAGNOSTIC.........................................................................................106
DIAGNOSTIC DIFERENIAL.................................................................108
TRATAMENT..........................................................................................110
IV. SINDROMUL SJGREN (M. COPOTOIU)................................................114
DEFINIIE..............................................................................................114
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................115
ETIOPATOGENIE..................................................................................116
TABLOU CLINIC......................................................................................117
TRATAMENT..........................................................................................122
V. POLI/DERMATOPOLIMIOZITA (L. GEORGESCU)...................................126

DEFINIIE..............................................................................................126
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................126
ETIOPATOGENIE..................................................................................126
ANATOMIE PATOLOGIC......................................................................127
TABLOU CLINIC......................................................................................127
DIAGNOSTIC..........................................................................................129
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................130
TRATAMENT............................................................................................131
VI. VASCULITELE (L. GEORGESCU)..............................................................133
DEFINIIE..............................................................................................133
CLASIFICARE.........................................................................................133
PANARTERITA NODOAS...........................................................................133
VASCULITA GRANULOMATOAS EOZINOFILIC CHURG STRAUSS.133
GRANULOMATOZA WEGENER......................................................................133
VII. SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV ..................................................143
(L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)
DEFINIIE...............................................................................................143
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................144
ETIOPATOGENIE...................................................................................144
TABLOU CLINIC......................................................................................146
EXAMINRI PARACLINICE....................................................................149
DIAGNOSTIC...........................................................................................151
TRATAMENT...........................................................................................151
VIII. SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE...........................................155
(L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)
DEFINIIE................................................................................................155
SPONDILITA ANCHILOZANT...............................................................155
DEFINIIE...............................................................................................155
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................156
ETIOPATOGENIE...................................................................................156
TABLOU CLINIC.....................................................................................158
DIAGNOSTIC..........................................................................................168
TRATAMENT............................................................................................171
IX. ARTRITA PSORIAZIC (A. J. BIR)..........................................................175
DEFINIIE...............................................................................................175
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................175
ETIOPATOGENIE...................................................................................175
TABLOU CLINIC......................................................................................176
DIAGNOSTIC..........................................................................................177
TRATAMENT............................................................................................178
X. ARTRITE MICROCRISTALINIENE (H. POPOVICIU)..................................181
ARTRITA URIC..........................................................................................181
DEFINIIE...............................................................................................181
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................181
ETIOPATOGENIE...................................................................................181
TABLOU CLINIC.....................................................................................182
DIAGNOSTIC..........................................................................................185
TRATAMENT...........................................................................................186
CONDROCALCINOZA ARTICULAR DIFUZ...........................................188
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................188
ETIOPATOGENIE....................................................................................188
TABLOU CLINIC......................................................................................188
TRATAMENT...........................................................................................189
XI. ARTRITA SEPTIC (M. COPOTOIU)..........................................................190
ARTRITA NONGONOCOCIC...................................................................190
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................190
ETIOPATOGENIE....................................................................................190
MANIFESTRI CLINICE..........................................................................191
EXAMINRI PARACLINICE.....................................................................191
TRATAMENT............................................................................................192
ARTRITA GONOCOCIC...........................................................................195
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................195
ETIOPATOGENIE....................................................................................195
MANIFESTRI CLINICE..........................................................................196
TRATAMENT............................................................................................197
XII. ARTROZA (A. J. BIR)..............................................................................198
DEFINIIE................................................................................................198
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................199
ETIOPATOGENIE.....................................................................................199
ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................200
TABLOU CLINIC.......................................................................................201
TRATAMENT............................................................................................202
XIII. OSTEOPOROZA (A. J. BIR)...................................................................205
DEFINIIE.................................................................................................205
EPIDEMIOLOGIE......................................................................................205
ETIOPATOGENIE.....................................................................................205
ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................205
TABLOU CLINIC.......................................................................................206
TRATAMENT...........................................................................................208
AUTORI
Asist. univ. dr. Bir Julia Anna doctorand, Disciplina Reumatologie
Balneofizioterapie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Prep. univ. dr. Monica Copotoiu - doctorand, Disciplina Reumatologie
Balneofizioterapie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Prof. Dr. Lia Georgescu ef Disciplina Reumatologie Balneofizioterapie,
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure, ef Clinica de
Reumatologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure
ef lucr. Horaiu Popoviciu medic primar reumatolog, Disciplina
Reumatologie Balneofizioterapie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu
Mure
List de abrevieri
AAN antinuclear antibody, anticorp antinuclear
ACE angiotensin converting enzime, enzima de conversie a angiotensinei
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
ALS advanced life support, suport vital avansat
AMLR - analog mixed leucocyte reaction
AMS antimalarice de sintez
AND - algoneurodistrofie
Ant., Ag. - antigen
Aps artrit psoriazic
AR artrit reumatoid
A.R.A American Rheumathologists Association
Atc. anticorp
Atc. anti H anticorp antihiston
BAL bronchoalveolar lavage, lavaj bronhoalveolar
C3, C4 - fraciunea C3 sau C4 a complementului
cca. circa
CF articulaia coxofemural
CH50 - complement hemolitic total
CID coagularea intravascular diseminat
CPK creatinfosfokinaz
COX - ciclooxigenaz
CT computer tomograf
CYC - ciclofosfamid
DPM dermatopolimiozit
EEG - electroencefalografie
EMG electromiografie
etc. - etcetera
HLA human leucocite antigen
HTA hipertensiune arterial
HTP hipertensiune pulmonar
IEC inhibitor de enzim de conversie
IFP articulaia interfalangian distal
IFP - articulaia interfalangian proximal
Ig. - imunoglobuline
Il interleukin
iv. - intravenos
LCR lichid cefalorahidian
LES lupus eritematos sistemic
LED lupus eritematos diseminat
LS lichid sinovial
Ly limfocit, limfocite
MMF mycophenolate mofetil
MMP matrix metaloproteinaz
MP metil prednisolon
MPZ - mucopolizaharide
MRSA meticilin resistent staphilococcus aureus
MSSA meticilin sensitive staphilococcus aureus
MTF - articulaia metatarsofalangian
NIH National Institute of Health
NP - nucleoproteine
OP osteoporoz
PAN panarterit nodoas
PDN - prednison
PM polimiozit
PMN - polimorfonucleare
PR poliartrit reumatoid
pev perfuzie endovenoas
po. per os/ per oral
pts. pacient, pacieni
R - ragocit
RC - articulaia radiocarpian
RMN rezonan magnetic nuclear
RNP ribonucleoprotein
Sa spondilit/spondilartrit anchilozant/anchilopoetic
SASN spondilartropatie seronegativ
SD - sclerodermie
SH - articulaia scapulohumeral
SI - articulaia sacroiliac
Sm - Smith
SSP - scleroza sistemic progresiv
SSp sindrom Sjgren primar
SSs - sindrom Sjgren secundar
TT - articulaia tibiotarsian
INTRODUCERE
Denumirea specialitilor:
1. Medicin fizic, balneoclimatologie i recuperare medical este acea
ramur a terapiei care utilizeaz energiile fizice din natur n scop terapeutic.
n funcie de forma de energie utilizat se disting:
Electroterapia
Fototerapia
Hidrotermoterapia
Mecanoterapia
Terapia inhalatorie (aerosoli, aeroioni)
Cultura fizic medical CFM (kinoterapia)
Balneoclimatologia
Talazoterapia, actinoterapia
Crenoterapia cura intern cu ape minerale
Dieta alimentar (n gut, diabet zaharat)
Ultimele patru ramuri includ i agenii chimici terapeutici.
n esen fizioterapia nseamn tratamentul cu forme de energie din natur i
este cea mai veche form de tratament, datnd de mii de ani i avnd un
caracter instinctiv i empiric la nceput n medicina chinez, indian i egiptean.
nc din antichitate se descriu proceduri de hidro i balneoterapie conform
conceptului: medicus curat, natura sanat acceptnd astfel fora curativ a
naturii. Hipocrate susinea c cine dorete s devin medic, trebuie s tie
masajul. Galenus prescria bolnavilor cu afeciuni pulmonare inhalaii n climat
marin. Medicul mparatului Claudius arunca n baia copiilor paralizai peti cu
proprieti electrice, realiznd de fapt o form primitiv de electroterapie, care la
acea vreme avea desigur o explicaie mistic.
n evul mediu tratamentul cu ageni fizici naturali cunoate un regres. Utilizarea
tiinific a agenilor fizici naturali n scop terapeutic ncepe n secolul al XVIIIlea
concomitent cu descoperirile din domeniul electricitii i a radiaiilor i este
legat de numele lui Galvani (descoperitorul curentului galvanic) i Kratzenstein.
Bazele tiinifice ale hidroterapiei se leag de numele englezului Floyer i a
germanului Hann, n timp ce a talazoterapiei e legat de Russel i Hufeland.
Secolul XIX este epoca fizioterapiei moderne, tiinifice.
10
Hidroterapia modern este fundamentat de Winternitz (Austria) i Kneipp

(hidroterapia alternant sau cura KNEIPP), fiind demn de semnalat aici i numele
lui Priessnitz.
Electroterapia modern avnd ca baz noiuni bine fundamentate de
electrofiziologie este legat de nume ca: Erb, Duchenne, Remark, Pfluger, D.
Arsonval i Faraday (inducia electromagnetic). D. Arsonval utilizeaz n scop
terapeutic curentul de nalt frectven.
Tot n secolul al XIXlea se pun bazele tiinifice ale mecanoterapiei i a
masajului (Meyger i Mosengeil), a inhaloterapiei i crenoterapiei.
Lung i Zander (Suedia) elaboreaz bazele kinetoterapiei moderne.
n secolul XX dup cel de al IIlea rzboi mondial, fizioterapia cunoate o
dezvoltare impresionant. Astfel CFM dobndete definitiv un rol nsemnat n
arsenalul terapeutic complex , se pun bazele tiinifice ale masajului reflex, a
efectelor climatului i a apelor minerale asupra organismului sntos i bolnav.
n electroterapie apar posibilitai de aciune cu cureni de joas frecven strict
asupra esuturilor bolnave (electrostimulri selective) se introduce n terapie:
diatermia cu unde scurte, microundele i n ultimii ani: cmpul magnetic de nalt
frecven pulsat (Diapuls).
Fizicianul elveian Pohlman introduce n terapie ultrasunetul, punnd la punct
dozele, indicaiile i mecanismele de aciune.
Aprut n SUA dup cel de al II-lea Rzboi Mondial, recuperarea medical care
este de fapt o terapie funcional i are drept scop recuperarea funciilor pierdute
ca urmare a unei afeciuni congenitale, traumatice, neurologice, cardiovasculare
i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii pentru a sigura pacientului o
independe social i o calitate acceptabil a vieii. Ea recurge la toate ramurile
fizioterapiei pentru a asigura acest deziderat.
n cadrul recuperrii un rol primordial are kinoterapia, precedat de un plan
complex terapeutic cuprinznd hidro termo electroterapia etc. care pregtesc
sistemul neuro artro mio kinetic pentru un plan de kinoterapie care
ncearc s refac posturarea normal i funciile motorii pierdute . Principiul de
baz
al recuprrii este fiziologia adaptativ efortul progresiv, dozat
antrenamentul (consum O2) stresul.
Fizioterapia este i o ramur medical profilactic (n disfuncii vegetative,
tulburri statice, imobilizri) i terapeutic specific i nespecific.
n terapia modern este greu de imaginat o ramur medical unde s nu se
beneficieze de efectele fizioterapiei i recuperrii, ncepnd de la efectele
11
dezastruoase ale imobilizrii la pat datorit diferitelor cauze (cu consecine

vasculare, musculare, nervoase) la afeciuni neurologice (pareze, paralizii),
ortopedice (redori, algodistrofii), cardiologice (sechele IMA), ORL, etc.
2. Reumatologia este o ramur de sine stttoare a medicinii interne care se
ocup cu un grup de afeciuni al cror caracteristici este afectarea articular care
n aparen este manifestarea primordial i cea mai important. n realitate este
vorba de o patologie extrem de complex, care are la baz n marea majoritate
a cazurilor o tulburare imunologic, iar modificrile esutului conjunctiv articular
i extraarticular sunt secundare perturbrilor imunologice.
n rspunsul imun, sistemul uman de histocompatibilitate (HLA) joac un rol
cheie. HLA reprezint structural o glicoprotein i este un antigen de suprafa
aparinnd complexului major de histocompatibilitate. Are un rol esenial n
recunoaterea antigenului, n fenomenele de autoimunitate, precum i n
cooperarea celular.
Reumatologia deci se ocup cu bolile esutului conjunctiv sediul inflamaiei
mediate imunologic.
esutul conjunctiv deriv din mezenchimul embrionar i reprezint un sistem
biologic care leag i susine elementele organismului ntro unitate
morfofuncional adecvat, avnd un rol metabolic important i dispunnd de o
mare plasticitate.
Funciile esutului conjunctiv sunt multiple: pe lng suport mecanic, realizarea
de conexiuni i integritate funcional, are un rol deosebit n regenarare,
sanogenez. Implicarea acestuia n procesele inflamatorii i imunopatologice
confer o importan deosebit esutului conjunctiv n patologie.
Bolile esutului conjunctiv reprezint un vrf de morbiditate, frecvena lor este n
permanent cretere n parte verosimil i datorit perfecionrii posibilitilor de
diagnostic.
esutul conjunctiv prezent aproape n toate structurile organismului (derm,
vase sanguine, esutul interstiial, schelet, muchi, cornee, glomerul renal,
articulaii, etc.) const din:
1. celule (fibroblaste, condroblaste, osteoblaste), celule extrinseci
(guverneaz metabolismul)
2. fibre de:
colagen: proteina ubiqvitar n regnul animal (format din secvene
de glicin, hidroxiprolin, hidroxilizin)
elastin
reticulin
12
3. substana fundamental: amorf, ocup spaiul interfibrilar, este

sediul necrozei fibrinoide din anumite colagenoze.
13
I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE

A. Reumatismele inflamatorii: afecteaz primordial membrana sinovial
cu invadarea ulterioar a cartilajiului.Includ 2 categorii mari de afectiuni.
I. Boli reumatologice inflamatorii de cauza obscur sau criptogenetic
unde se regsete un fond genetic individual care determin anumite
particulariti de rspuns imunologic fa de un antigen extern (viral) sau
autoantigen (ANT).
o
o
o
o
1. Poliartrita reumatoid cu formele ei:

seropozitiv
seronegativ
poliartrit reumatoid juvenil forma:
sistemic - boala Still
oligoarticular
monoarticular cu iridociclit - spondilita anchilopoetic juvenil
cu factor reumatoid tip IgM
poliartrita reumatoid cu sindrom Sjgren
poliartrita reumatoid cu sindrom Felty
2. Bolile difuze ale esutului conjunctiv sau colagenozele sunt boli cu

patogenie autoimun sau imunopatii.
n funcie de prinderea diferitelor componente ale esutului conjunctiv se disting:
Poliartita reumatoid - sinoviala
Dermatopolimiozita (DPM) - muchi
Lupusul eritematos diseminat (LED) - sistem hematologic
Sclerodermia (SD) - pielea
Sindromul Sharp
Fiecare are un marker distinct imunologic: un anumit tip de autoanticorp (ATC),
expresie a agresiunii imunologice.
3. Colagenozele vasculare Vasculitele
a. PAN (panatrerita nodoasa) - Boala Kussmaul Meyer cu
afectare:
cutanat
a sistemului nervos central
juvenil - sindromul Kawasaki
b. Vasculitele respiratorii
granulomatoza Wenger
granulom mediofacial
angiogranulomatoza alergic Churg Strauss
c. Complexul arterit gigantocelular polimialgie, boala Horton
d. Trombaortopatia ocluziv boala Takayasu
e. Sindrom Cogan (CIC)
14
f. Sindrom Behet
g.Vasculita cutanat:
prin hipersensibilitate:
o boala serului
o vasculita medicamentoas
crioglobulinemic
purpura Schonlein Henoch cu nefropatie cu IgA i
boala Berger
hipocomplementemic (IgG)
paraneoplazic (ANT tumoral)
h. Vasculite infecioase
4. Spondilartropatii seronegative (SASN). SASN cu HLA B27 pozitiv n
afectarea axial.
Spondilita anchilopoetic (SA)
Sindromul Reiter
Reumatismul psoriazic
Boala Behet
Reumatismele enterale:
o Boala Chron
o Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH)
Sindromul Sonozaki - SA + pustuloz palmoplantar, artrite
anterioare toracice, HLA B27 negativ
Dermoartrita lipoidic (acneea congrobat)
Hiperostoza scheletal idiopatic difuz (HSID)
5. Artrite reactive (germenul lipsete din articulaii):
S. A. (Klebsiella, Chlamydia, Bedsonia)
Sindromul Reiter
Reumatismul articular acut (RAA)
Bruceloza
Yersinioza
Salmoneloza
Mycoplasme
Virusuri virusul hepatitei B, v. Coxackie B12, Human Parvovirus B
19, v. Ebstein-Barr (EBV)
II. Reumatismele inflamatorii de cauz cunoscut se clasific n artrite
gonococice i negonococice. Sunt artrite septice (germen decelabil n articulaii)

stafilococ, streptococ, gonococ, PPLO, TBC etc.
III. Boli reumatologice inflamatorii neclasificabile
15
policondrita recidivant cu sinovit

reticulohistiocitoza multicentric (dermoartrita lipoidic)
pseudoxantoma elasticum
B. Artropatii degenerative
-
agresiune pe cartilajul hialin - condroza sau echivalentul lui din articulaiile

nediartrodiale:
1. Artroze periferice
- puseu de activitate
- sinovita mecanic
2. Spondilartroze
- Maladia Forestier-Rotes-Querol
C. Artropatii metabolice/microcristaliniene
guta
condrocalcinoza articulara difuz (CCAD)
hidroxiapatita - boala AMOR
colesterol - (lipide), oxalai, alcapton
D. Artropatii ca manifestri reumatologice n:
1. afeciuni endocrine
tiroida
o hiper i hipo tiroidiene
acromegalia
boala Cushing
hiperparatiroidia
2. hematologice
leucoza
mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom
hemofilii
boala von Willebrand
boala Hodgkin
3. neoplazii
sinoviale
metastaze osoase, articulare
sindrom paraneoplazic afeciuni ce pot fi paraneoplazice
dermatomiozita
guta
osteoartropatia hiperostozant pneumic
vasculite
poliartrita carcinomatoas
polimialgie reumatic
4. neurologice
16
boala Charcot
algoneurodistrofia
neurolues
siringomielia
5. altele
endocardita bacterian subacut (EBS)
algoneurodistrofia post infarct miocardic acut
artropatiile enterale
E. Reumatismul abarticular
entezopatii
tendinite
fasciita cu eozinofilie Schullmann
boala Dupuytren Lederhouse
osteoporoza
algoneurodistrofia
fibromialgia si durerea miofascial
sindrom reumatic de amplificare a durerii
II. POLIARTRITA REUMATOID
17
Definiie:
Este principala boal din cadrul colagenozelor. Denumirea veche de poliartrit
cronic evolutiv (P.C.E) a fost abandonat.n SUA i Anglia se folosete
denumirea de artrit reumatoid (AR), iar n Germania termenul folosit este de
poliartrit cronic primar.
Poliartrita reumatoid (P.R) este o boal cronic, sistemic, de etiologie
necunoscut care se manifest:
I. Clinic prin oligo sau poliartrit fix, cronic, simetric, progresiv
centripet, cu leziuni erozive distructive, ducnd la anchiloze, deformri i n final
la dependen social, cu imposibilitatea autoservirii.
Procesul inflamator articular este nesupurativ, poate afecta oricare din
articulaiile periferice diartrodiale, cu excepia articulaiilor policelui i articulaiilor
interfalangiene distale (IFD).
Sunt prezente toate semnele celsiene, cu excepia modificrilor de culoare a
tegumentului - lipsete rubor-ul.
II. Sistemic, extraarticular manifestri ce constau din fenomene:
hematologice (anemie, sdr. Felty, trombocitoza)
pleuropulmonare
neurologice
cardiovasculare
vasculitice
Aceste manifestri extraarticulare imprim severitatea bolii i ntunec
prognosticul quo ad vitam.
III. Sindrom biologic inflamator mezenchimal nespecific
IV. Sindrom disimunitar
V. Modificri cvasispecifice ale lichidului sinovial reumatoid i a
membranei sinoviale.
Epidemiologie:
P.R. este o boal potenial invalidant, reprezentnd o serioas problem
social. Prin caracterul su cronic P.R.:
amprenteaz calitatea vieii pacienilor si reduce sperana de via
este o boal frecvent, reprezint 14% din totalul cazurilor de
reumatologie din clinicile de specialitate
apare mai frecvent la sexul feminin, raportul de prevalen fiind de 4 5:1
n Scandinavia prevalena bolii este de 5-8%
n Anglia prevalena bolii este de 5,1% la femei i 2,1% la brbai
n SUA exist 5 milioane de bolnavi cu P.R.
18
Etiopatogenie:
Etiologia P.R. este necunoscut. Exist totui argumente electronomicroscopice
n favoarea etiologiei virale a P.R. (incluziuni nucleare). Virusurile incrimante sunt
virusul Epstein Barr care determin formarea atc. RANA. n condiii
experimentale Human Parvo Virus B19 i v. Coxackie B12 determin o boal
similar cu P.R..
Actualmente nsa nu sa tras nc o concluzie definitiv referitor la etiologia P.R.
Factori favorizani:
vrsta: intre 25-55 ani, cu un vrf de apariie la 42 de ani. Debutul
nainte de 15 ani se incadreaz n poliartrita juvenil.
sexul: P.R. este mai frecvent la femei: raportul fiind la 4-5:1. La sexul
masculin, P.R are anumite particulariti de debut i evoluie.
profesia: condiiile de munc n mediu umed i rece. Astfel sunt mai
afectai: hamalii, plutaii i spltoresele.
factori climatici: climatul rece i umed nsoit de cureni de aer constituie
un factor favorizant. Astfel arile scandinave au o prevalena mai mare a
P.R.
factori neuropsihici: boala este mai frecvent la pacienii introvertii,
psihastenici, obsesivi i care posed un puternic sim al datoriei. Stresul
psihic poate declana apariia bolii, verosimil datorit impactului asupra
sistemului imunitar prin derepresia unor gene (interzise). Structura
leziunilor i tulburrilor trofice acrosimpatozice ridic suspiciunea
participrii SNC n declanarea bolii.
factori circulatori periferici: circulaia periferic este defectuoas,
bolnavii sunt susceptibili la frig, au o rezisten periferic capilar sczut.
Aceste fenomene pot fi ns i o consecin a bolii.
factorii genetici: exist o predispozitie pentru P.R. determinat genetic.
Astfel boala este mai frecvent la rudele bolnavilor cu P.R. de 3 ori fa
de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezint frecvent n ser F.R. dei ei
sunt aparent sntoi. Concordana bolii la gemenii univitelini este mai
mare dect la cei bivitelini. Indiscutabil ns n P.R. exist un fond genetic
individual determinat prin prezena: HLA DRW4, HLA DR I care intervine
n:
o reglarea rspunsului imun
o producia fraciunilor complementului
Cromozomul 6 codifica HLA. Prezena n P.R. a HLA DR 2 relev un
prognostic bun al bolii.
condiii determinante: contribuie la declanarea bolii. Ele sunt:
o menopauza
o expunerea prelungit la frig i umezeal
o traumatismele fizice, dar mai ales cele psihice
19
o infeciile.
Rolul infeciilor este din nou reevaluat, datorit faptului c majoritatea bolilor de
colagen au alura unei boli infecioase: febr, tahicardie, adenosplenomegalie,
VSH accelerat, sinovit cu leziuni granulomatoase.
Frecvent, n antecedentele bolnavilor cu P.R. se ntlnete tuberculoza.
Azi se tie cu certitudine ns c nu se poate evidenia n snge i lichidul
sinovial al bolnavilor cu PR nici un agent infecios bacterian, i nici nu se poate
transmite boala prin injectare intraarticular la voluntari de lichid sinovial recoltat
de la bolnavi.
Mycoplasma PPLO, izolat din LS din P.R., poate fi saprofit; contaminnd
mediile de cultur.
Rolul infeciei virale n entiopatogenia PR este susinut de argumente
electronomicroscopice (modificarea genomului sinoviocitelor, incluziuni nucleare)
i experimentale, implicnd: virusul Epstein Barr, H.P.V. B19 i Coxackie B12.
Etiopatogenia PR este multifactorial. Predispoziia genetic mediat prin
sistemul HLA poate conferi a susceptibilitate individual la aciunea unor
virusuri, rezultnd un trigger (declanator) al reaciei inflamatorii autoimune.
Ipoteza etiopatogeniei autoimune n PR
Witebsky a postulat c o boal trebuie s ndeplineasc 3 criterii pentru a fi
considerat autoimun:
1. prezena autoanticorpilor sau a unui rspuns imun mediat celular
mpotriva unui autoantigen.
2. acel autoantigen s fie cunoscut.
3. o boal similar s poate fi reprodus pe model animal bazndu-ne
pe un rspuns imun analog.
PR satisface criteriile MacKay ale bolilor autoimune:
1. Hipergamaglobulinemia argument de inflamaie cronic.
2. Prezena n ser a unor autoanticorpi specifici:
a. F.R. - auto atc anti IgG
b. Atc. antiCCP (antipeptid citrulinat proteinaz)
c. Atc. antiRANA, RA33 (rheumatoid arthitis nuclear antibody)
determinat de infecia limfocitelor mici cu memorie cu V.E.B.
d. Atc. anti keratin
e. Atc. antiperinuclear (prezent i n PR juvenil)
f. Atc.AAN (antinucleari) monocatenar: atc. antivas, antifibrin,
anticolagen.
3. Depunerea de gamaglobulin denaturat n nodulii reumatoizi.
4. Infiltrat limfoplasmocitar n sinovial, ganglioni i noduli reumatoizi sediul esutului imunoformator.
20
5. Rspuns favorabil la corticoizi i/sau citostatice.

6. Asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, sindrom Sjgren,
miastenia gravis, etc.).
7. Perturbri ale reaciilor imunologice n PR
- scderea hipersensibilitii de tip ntrziat ( IV) mediate celular
(IDR cu PPD, candidin);
- scderea proporiei lyT supresoare cu creterea activitii lyB
productoare de atc.
8. Prezena n lichidul sinovial a ragocitelor (R)
R - complexe imune (IgG + IgM = C) fagocitate de polimorfonucleare.
9. Scderea complementului (consumat n formarea complexelor imune).
n PR o agresiune viral extern determin formarea de atc. de tip IgG. Dac
agresiunea viral se repet, are loc conflictul dintre virus i anticorpul IgG format
n prealabil, n urma cruia atc. IgG sufer modificri de tip agregare i
denaturare devenind antigenic (IgG = ant.).
Organismul formeaz autoatc (fa de autoantigen) - FR atc. antiIgG. Acest
proces este neautolimitativ, fiind determinat genetic (HLA DRW4).
Complexele imune (ant. + atc. + C) determin sinovita reumatoid dar i
manifestrile extraarticulare, n special vasculita reumatoid.
n PR are loc
ly Thelper
ly B (atc.)
ly Tsupresor
determinat genetic, deci PR este o boal de autogresiune care necesit

sanciunile terapeutice adecvate (sinovectomie i imunodepresoare).
Patogenia poliartritei reumatoide se supune modificrilor majore ce au loc ntr o
infecie cu virus lent, i anume:
Modificri ce duc la un defect de sintez a colagenului cu anomalii

structurale a fibrelor de colagen i a substanei fundamentale la nivelul
structurilor conjunctive articulare, cu creterea marcat a vulnerabilitii la
enzimele lizozomiale.
Alterri genetice ale controlului reaciilor imunologice fa de stimulri

antigenice prelungite. Astfel un deficit selectiv de IgA conduce la
manifestri clinice autoimune.
Patogenia imunologic a poliartritei reumatoide
21
Terenul membrana sinovial aflat ntr-un dezechilibru al reaciilor imunitare

cu o hiperfuncie umoral (limfocite B) i declin al funciei celulare (T): Ts
AMLR IL2, n urma impactului infectant cu un virus lent (agent iniiator) sufer o
serie intreag de manifestri patologice mediate imunologic i anume:
- eliberare de mucopolizaharide (MPZ), colagen i nucleoproteine (NP)
antigenice care duc la o stimulare a reaciilor imunologice locale:
- alterarea structural a IgG: prin denaturare, agregare, reducerea marcat
a glicolizrii fa de normal ca urmare a lipsei enzimei specifice. Acest
eveniment, care duce implicit la reacii antigen anticorp duce la
evidenierea unor determinani (CH2, CH3) antigenici ascuni care ntrein
un rspuns autoimun local umoral: producerea factorului reumatoid (FR),
care este un anticorp antiIgG, urmat de formarea complexelor imune, cu
fixarea i activarea complementului. Acest eveniment are loc cu activarea
sistemului kininelor care duc la inflamaie articular i eliberare de
fragmente cu aciune chemotactic n articulaie: activarea mastocitelor
(care duc la eliberare de histamin i serotonin), liza trombocitelor, cu
eliberare de prostaglandine (PG) i kinine.
Enzimele lizozomiale care sunt de fapt hidrolaze sunt efectoarele inflamaiei
mediate imunologic. Ele includ:
1. Fosfataza acid, colagenaz i proteinaze: acioneaz asupra
structurilor polizaharidice ale cartilagiului articular, a crei consecin este
eliberarea de mucopolizaharide, colagen i nucleoproteine modificate (NP).
2. Catepsina D care acioneaz asupra membranei bazele a cartilajului,
cu eliberare de MPZ, colagen i nucleoproteine.
3. Proteine cationice i proteaze neutre precum i pirogeni endogeni
ducnd la distrugerea progresiv a elementelor articulaiei cu eliberare de
MPZ, NP, colagen.
Toate aceste evenimente determinate de aciunea enzimatic lizozomial se
finalizeaz ntr-o inflamaie sinovial cronic progresiv de tip hipertrofic cu
formarea panusului articular ducnd la distrugerea cratilajului articular, iar mai
trziu la anchiloz iniial fibroas apoi osoas. Deci se poate afirma c
succesiunea fenomenelor fiziopatologice mediate imunologic este exudaie
proliferare distrucie.
Imunitatea celular n PR
n exudatul sinovial inflamator predomin ly T i o prbuire a ly T supresoare i
citotoxice, o scdere a AMLR i a IL2. La contactul cu antigenul (autoant) are loc
o eliberare masiv de limfokine mediat i prin IL l n exces care duce la
acumulare de macrofage (cu rol flogogen articular), activarea fibroblatilor (care
22
duc la reacii fibropare) i activarea osteoclatilor, care duc la osteoporoz i

eroziunea osului subcondral. Limfocitele au aciune citotoxic direct sau prin
limfotoxine. Activarea imunitii celulare are loc prin:
Infecie viral (virus lent) PPLO, H.P.V. B19, etc);
Stimulare cu antigene eliberate local: elemente celulare alterate,
ncorporate sau ataate membranelor celulare a sinoviocitelor i
celulelor dendritice cu atc. pe suprafaa lor.
Timp ndelungat s-a considerat c artrita reumatoid este o boal autoimun
mediat de celulele Th1, datorit abundenei de citokine eliberate de ctre
celulele Th1 precum IFN- i absena relativ a citokinelor dependente de Th2
Il-4, Il-5, Il-10. La aceast teorie asociindu-se i abilitatea demonstrat a Th1 de
a activa monocitele principala surs de TNF- n artrita reumatoid.
Aceast teorie a fost invalidat de ctre descoperirea unei noi subclase de celule
T helper celulele Th17. Acestea secret i elibereaz Il-17. n acest proces un
rol important l deine Il-23 (citokin recent descoperit), care mparte o
subunitate comun cu Il-12 citokin responsabil de dezvoltarea celulelor Th1
i concomintent a IFN-. S-a descoperit pe model experimental (oarece) c
producerea de Il-17 i nu de IFN- este patogenetic relevant pentru modelul de
artrit indus de colagen.
Imunitatea umoral n PR
Primul movens n patogenia PR este sinovita imunologic. Evenimentele care
duc la realizarea sinovitei imunologice sunt:
fagocitarea complexelor imune de ctre PMN i sinoviocitele A

scderea complementului (C) n lichidul sinovial (LS) care este iniiatorul
inflamaiei imunologice;
creterea cantitii de enzime lizozomiale n LS.
Fixarea i activarea complementului determin:
eliberarea factorilor chematotactici leucocitari cu creterea fluxului de

leucocite n membrana sinovial;
activarea mastocitelor prin anafilatoxine (C3a, C3b). Degranularea
mastocitelor duce la eliberarea mediatorilor cu activitate vasogen
(histamin, serotonin) cu creterea permeabilitii capilare, producere de
exudaie i al IL1;
liza trombocitar care duce la coagulare, formare i eliberare de
prostaglandine (PG) i activarea sistemului kininelor (substana P
format din 31 aminoacizi)
eliberarea enzimelor lizozomiale din macrofage care sunt enzime:
- proinflamatorii: cationice, proteaze neutre, PG;
- litice: proteaze neutre catepsin, colagenaza, elastaz.
23
Se poate aprecia n final, c celulele ofer suportul evoluiei cronice progresive,

pe cnd elementele umorale sunt responsabile de inflamaia acut exudativ.
n desfurarea evenimentelor, primele modificri sunt nregistrate n sinovial
de ctre vasele sanguine. Acestea sufer un dublu proces, unul de
microtrombozare i altul de formare de noi vase. Stimuli ce induc proliferarea
celulelor endoteliale sunt multipli, ei au diverse origini, predominant din
macrofagele activate, care elibereaz n mediu o serie de monokine cu multiple
i variate influene. Simultan cu neovascularizaia, are loc o trecere de limfocite
circulante n sinoviala articular. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare,
ntr-o zon cu celule nalte cu adezivitate crescut pentru limfocite, proprietate
indus de substane numite generic adresine: interferon gama, interleukina 1,
factor de necroz tumoral. Astfel multe limfocite sunt atrase i fixate tisular,
producnd un abundent infiltrat limfoplasmocitar dispus pericapilar. Aglomerrile
celulare pot cpta n timp un aspect de folicul limfatic asemntor celui din
ganglion.
Limfocitele din sinoviala reumatoid sunt predominant de tip T helper. Aceste
celule au o adezivitate superioar la nivelul venulei postcapilare i n consecin
o trecere mai uoar spre esuturi . Ele stimuleaz - aa cum s-a artat anterior activitatea limfocitelor B, responsabile de secreia de factor reumatoid (FR),
sinoviala fiind principalul loc de producere a acestuia. Limfocitele B sunt ultimele
care se identific in infiltratul mononuclear sinovial. Apariia lor tardiv este poate
una din cauzele pentru care marea majoritate a poliartritelor reumatoide sunt
iniial seronegative. n afar de producerea infiltratului mononuclear, monokinele
stimuleaz multiplicarea necontrolat a sinoviocitelor, fapt ce d procesului un
caracter proliferativ. n mod normal, aceste celule sunt dispuse n 1-2 straturi. n
PR ele apar n cel puin 3-5 straturi, care, prin proliferri ulterioare, dau natere la
micro i macro viloziti. Fenomenul se petrece att la suprafa ct i n
grosimea sinovialei. Aceast nmulire necontrolat poate fi favorizat i de
faptul, c sinoviala este lipsit de membran bazal-structur histologic dotat
cu proprietatea de a controla proliferrile celulelor supraiacente. n plus, lipsa
membranei bazale uureaz difuziunea produselor biologice active dar i a
medicamentelor n spaiul articular. Alte urmri importante ale secreiei de
monokine de ctre macrofage activate sunt proliferarea i stimularea funciilor
fibroblatilor, creterea rezorbiei osului (stimularea osteoclatilor) i o serie de
manifestri sistemice ca: febr, alterarea strii generale etc..
Efectele extraarticulare ale procesului reumatoid iniiat n cavitatea articular,
respectiv membrana sinoviala sunt dominate de prezena nodulilor reumatoizi.
Cele mai frecvente localizri n ordine descresctoare sunt cele periarticulare
(cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, scler, miocard. Nodulii
reumatoizi sunt consecina unui proces de vasculit ce apare mai ales atunci
cnd complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. n venule se
descrie o inflamaie intens cu depunere de fibrin n peretele vascular i
24
perivascular. Fibroblatii sufer o proliferare intens. Central apare necroza

determinat de microinfarctizri posttrombotice i de o enorm cantitate de
proteinaze i colagenaze produse de celulele mono i polinucleare din jur. n
timpul evoluiei poliatritei reumatoide pot s apar i alte fenomene vasculitice,
mai ales la extremiti. Patogenia lor recunoate tot un mecansim prin complexe
imune circulante, n special cele bogate n IgG. Bolnavii cu vasculit au frecvent
titru ridicat de FR, valori sczute ale complementului seric, detectri tisulare de
IgG, IgM i C3. Deseori se ntlnete adenopatie n staiile ganglionare aferente
articulaiilor celor mai afectate, mai ales de o inflamaie acut.
Anatomia patologic:
I. Leziunile articulare
Principala modificare patologic este sinovita reumatoid care prezint 3
caractere anatomopatologice care concord cu etape evolutive ale bolii: iniial
sinovit de tip edematos, interesnd zonele marginale i cu exudare
intracavitar. Se descrie apoi o perioad infiltrativ, n care calitatea i cantitatea
celulelor se modific n timp. Polimorfonuclearele (PMN), care la nceput sunt
mai numeroase, sunt nlocuite de limfocite (care sunt n special de tip ly Thelper).
Ly B apar mai trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor secretorie
plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM.
Celulele care infiltreaz sinoviala, se gsesc distribuite n special perivascular. n
fazele avansate ale bolii, limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de
folicul limfatic.
Specificitatea leziunilor histologice ale sinovitei reumatoide este reprezentat
alturi de congestia vascular i edem, de hiperplazia sinoviocitelor de
suprafa (formnd chiar 3-4 straturi) i de prezena substanei fibrinoide la
suprafaa sinovialei. n infiltratul limfoplasmocitar bogat formeaz pe alocuri
noduli; cu un centru clar. Proliferarea marcat a sinovialei - care formeaz noi
viloziti i burjoni care proemin n cavitatea articular - i necroza unor viloziti
sinoviale sunt leziunile morfopatologice ale sinovitelor reumatoide vechi,
avansate.
Macroscopic esutul sinovial n aceste stadii apare hipertrofiat i congestiv. Tot n
stadiile avansate se produc i leziuni ale cartilajului, osului i structurilor
periarticulare. n stadiul final: sinoviala se transform ntr-un esut de granulaie
consecina procesului de hipertrofiere sinovial, a proliferrii fibroblastice, a
neoformaiei de vase sanguine.
Unii burjoni de sinovial hipertrofiat - proemineni n cavitatea articular constituie aa zisul panus sinovial - care se insinueaz ntre cartilajele
articulare, erodndu-le.
25
Leziunile osteocartilaginoase articulare apar ca o consecin a sinovitei

reumatoide hipertrofiante, proliferative. Iniial: apar leziuni degenerative ale
condrocitelor de la suprafaa cartilajului, cele din profunzime coninnd un numr
mare de vacuole i lizozomi. n aceast etap iniial, odat cu formarea i
progredierea panusului sinovial, i datorit enzimelor lizozomiale (proteaze,
colagenaze) se accentueaz leziunile cartilajului, n primul rnd ale substanei
fundamentale cu dislocarea i punerea n libertate a proteoglicanilor.
Condrocitele superficiale sunt necrozate i marcheaz condroliza cu subierea
i fisurarea cartilajului iar n final dispariia lui. Burjonul sinovial atac i esutul
osos, perfornd lama subcondral i crend caviti chistice epifizare, (pline cu
lichid i esut necrotic). Eroziunile extremitilor osoase sunt mai accentuate la
punctele de reflectare a sinovialei unde burjonii sinoviali sunt deosebit de
dezvoltai. Prin transformarea fibroas a panusului articular se produce o
solidarizare a capetelor osoase articulare, cu dispariia spaiului articular
(anchiloz fibroas).
Modificri inflamatorii i distructive similare se produc i n capsul, tendoane,
ligamente, erodarea acestor structuri ducnd la instabilitate articular, retracie
capsular fixnd n final articulaia n poziie vicioas, uneori total nefuncional.
II. Leziunile extraarticulare
PR este o boal difuz, care afecteaz numeroase organe i esuturi. Leziunile
extraarticulare cuprind:
Nodulii subcutanai (reumatoizi) care prezint 3 zone:
- central: o zon de necroz fibrinoid cu resturi celulare i fibre
reticulare i de colagen;
- urmeaz un nveli de histiocite dispuse radiar, fibroblati i rare
celule;
- gigante multinucleate;
- la periferie: un nveli de esut conjunctiv fibros cu infiltrat limfoplasmocitar;
Nodulii (subcutanai) reumatoizi se regsesc juxtaarticular dar i n pleur, plmn, cord
etc.. Au dimensiuni de civa centimetrii.
esutul ganglionar - limfatic: ganglionii limfatici i splina prezint o hiperplazie

folicular, uneori att de accentuat, nct poate realiza aspectul histologic de limfom
gigantofolicular.
esutul muscular poate fi afectat printr-un proces inflamator de miozit reumatoid
urmat de atrofii musculare - consecina afectrii primare a miofibrilelor n cazuri severe.
Amiotrofiile pot fi ns i consecina imobilizrii. Inflamaia esutului muscular este marcat
26
de prezena unor noduli, alctuii predominant din limfocite, situai n esutul conjunctiv
interstiial.
Pleura este sediul unei inflamaii nespecifice, cu depozite fibrinoide. n plmni
se pot gsi fie noduli reumatoizi, fie o fibroz interstiial difuz al crei
corespondent radiologic este "plmnul n fagure de miere".
Cordul - n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte prin coronarit - arterit
coronar i foarte rar miocardita interstiial. Cea mai frecvent leziune cardiac rmne
ns pericardita, prezent histologic n 40% din cazuri. Simptomatologia clinic a
leziunilor cardiace este simit foarte rar.
Vasculita prin complexe imune este subsubstratul morfologic al leziunilor cutanate
ulcerative-necrozante, a nevitelor sau a perforaiilor intestinale. Se coreleaz cu titruri mari
de factor reumatoid n ser, i cu gravitatea tabloului clinic.
Afectarea vascular inflamatorie autoimun este prezent att la vasele de calibru mare
i mijlociu ct i la venule capilare i arteriole unde predomin suferina proliferativ a
(mediei) endoarteriolelor. Consecinele vasculitelor pot fi de ordin necrotic, mai ales
cnd se produc i procese trombotice.
Tabloul clinic:
A. Simptome prodromale
Pacientul se poate plnge de: astenie, fatigabilitate, parestezii n extremiti,
subfebriliti, stare de labilitate psihic sau indispoziie permanent, inapeten,
paloare.
n perioada prodromal se descifreaz frecvent factorii precipitani n primul rnd
un stres psihic deosebit (50% din cazuri), traumatism fizic, intervenie
chirurgical, infecii, expunere prelungit la frig i umezeal, o perioad
ndelungat de surmenaj fizic sau intelectual. Perioada prodromal poate avea o
durat variabil de cteva luni, chiar un an de zile.
B. Perioada de debut
Se descriu 5 modaliti sau cliee de debut ale PR.
1. Oligoartrit acut distal:
- Debut insidios manifestat pe lng simptomatologia prodromal
- Amplificat printr-o redoare dureroas matinal i tumefierea a
maximum 4 articulaii: MCF, RC, IFP. Redoarea matinal se
manifest subiectiv iniial printr-o lips a forei de prehensiune,
ulterior durere accentuat la tentativele de mobilizare activ, pasiv
27
i la presiune pe articulaiile afectate, asociat cu impoten

funcional.
Artrita acut se manifest prin prezena tuturor semnelor celsiene,
cu excepia elementului "rubor". Frecvena mare a artritelor la
debut se ntlnete la articulaiile IFP 2, 3 i 4 - degetele respective
lund o form fuziform i articulaia MTF V.
Un semn precoce l constituie deasemenea i tenosinovita
extensorului ulnar al cotului.
Semnele Bunel i Gaenslen sunt pozitive n prezena artritelor IFP
i MCF. Tumefacia articular este expresia hipertrofiei sinoviale i
a hipersecreiei de lichid sinovial.
Oligoartrita este fix, cronic i progresiv cu prinderea ulterioar a
altor articulaii mari: genunchi, coate, glezne, umeri etc.
2. Poliartrita acut febril:

- este o form atipic la debut;
- fixitatea artritelor, valorile normale ale ASLO i absena carditei o
difereniaz de R.A.A..
3. Monoartrita:
- fix, unilateral;
- este mai frecvent la brbai;
- afecteaz cel mai frecvent genunchii;
- diagnosticul de PR este posibil doar pe baza biopsiei sinoviale pentru
a putea exclude o sinovit tuberculoas.
4. Debut palindromic:
- poliartralgii episodice, intermitente, iniial de scurt durat cu
permanentizare ulterioar.
5. Debut algodistrofic:
- se asociaz fenomene acrosimpatozice.
6. Debut atenuat:
- inaparent cu poliartralgii de mic intensitate;
- fr semne de sinovit reumatoid cert;
- VSH este accelerat.
7. Redoare matinal generalizat:
- fr dureri i tumefieri articulare.
8. Tumefieri poliarticulare:
- evoluie rapid spre destrucii articulare n absena complet a
durerilor.
Ultimele 3 modaliti de debut sunt foarte rare.
28
C. Perioada de stare
Manifestrile articulare constituie principalele manifestri clinice ale poliartritei
reumatoide, cel puin din punctul de vedere al disconfortului pentru bolnav, dei
P.R. afecteaz colagenul multor organe, fiind o boal sistemic.
Poliartrita este:
- cronic,
- fix,
- simetric,
- progresiv,
- cu agravarea acesteia cu ocazia fiecrui puseu.
Odat cu extinderea leziunilor articulare, sunt prinse i articulaiile
temporomandibulare, articulaia atloaxoidian, articulaiile coxofemurale.
Articulaiile coloanei dorsale i lombare sunt cruate de procesul reumatoid.
Redoarea matinal dureaz mult peste 15 minute.
Tenosinovitele - caracterizate prin tumefieri periarticulare nedureroase alungite,
pot nsoi deseori poliartrita (de exemplu: o manifestare precoce este
tenosinovita extensorului ulnar al cotului).
Mialgiile i amiotrofia sunt deseori prezente, uneori cu carater dominant al
scenei clinice.
Tulburrile neurovegetative, mai accentuate la extremiti, se traduc prin mini
reci i umede, eritem palmar, prin alterri ale unghiilor si hipotrofia tegumentelor;
Manifestrile articulare din poliartrita reumatoid au un caracter eroziv, evolutiv,
distructiv ducnd cu timpul la deformri articulare, subluxaii, semianchiloze i
anchiloze fibroase apoi osoase.
D. Particulariti topografice ale manifestrilor articulare
Minile i pumnul articulaiile mici ale minilor sunt primele afectate de
procesul inflamator reumatoid, care este persistent cu apariia precoce a unui
anumit grad de invaliditate.
Articulaiile interfalangiene distale IFD i ale policelui (IFD) nu sunt afectate
niciodat de PR.
n ordine cvasicronologic apare:
- aspectul fuziform al degetelor, n special al mediusului:
- artrita MCF (II-III) i a pumnului, cu atrofia concomitent a interosoilor
29
lombricalilor (muchi intrinseci ai minii) conferind un aspect de: "spate de

cmil";
- devierea cubital a degetelor n "btaia vntului" generat de subluxaiile
la nivelul articulaiilor metacarpofalangene (MCF);
- degete n "butonier": fixarea articulaiei interfalangiene proximale n flexie
i a celei distale n extensie. Pensele digitale devin astfel imposibile;
- degetele n "M" ("n gt de lebd") rezult din hiperflexia articulaiei
metacarpofalangene (MCF) corespunztoare, hiperextensia articulaiei
IFP i hiperflexia articulaiei IFD;
- policele n baionet - hiperextensia MCF i flexia interfalangian;
- semianchiloza i anchiloza pumnului, uneori n poziie vicioas (flexie);
Evident prehensiunea policidigitopalmar este incomplet.
Coatele: nodulii reumatoizi (pe suprafaa extensoare, juxtaarticular) i bursita
olecranian sunt frecvente. Frecvent prin flexumul de cot apare deficitul de
extensie.
Umerii: sunt afectai n cursul evoluiei P.R. Apare artrita glenohumeral,
capsulita retractil, cu imposibilitatea abduciei contribuind la imposibilitatea
alimentaiei bolnavului. Uneori se produce o eroziune a extremitii distale a
claviculei cu ruptura (calotei) rotatorilor.
Articulaia temporomandibular: prin sinovita cronic progresiv distana
dintre incisivii superiori i inferiori scade sub 2 cm, fcnd dificil alimentaia
bolnavului. Articulaia atloaxoidian care asigur primele grade de anteflexie, prin
luxaia sau subluxaia consecutiv distruciei ligamentului transvers al atlasului
(ligamentul retrodontoidian) poate realiza sindrom de compresie medular sau n
urma unei mobilizri intempestive chiar deces. Aceast manifestare - subluxaia necesit intervenie neurochirurgical.
Piciorul reumatoid se caracterizeaz prin:
- talalgii anterioare prin artrite MTF (metatarsofalangian);
- mers dureros fr derularea piciorului pe sol
- subluxaiile i eroziunile realizeaz degetele n ciocan, halux valgus,
- deviaia n afar a degetelor, prbuirea bolilor plantare: picior rotund, cu
durioame situate pe zonele de spijin, sub capul metatarsienelor luxate.
- articulaiile Chopart i Lisfranc pot fi interesate n procesul reumatoid ,dar
cu o frecven mai sczut dect n spondilita anchilozant.
Gleznele: articulaiile TT (tibiotarsiene) sunt frecvent atinse alturi de articulaia
subastragalian fcnd mersul dificil. n formele evoluate exist riscul apariiei
piciorului ecvin.
Genunchii: sunt totdeauna interesai. Leziunile simetrice evoluate se traduc prin
panus articular, flexum de genunchi cu retracia planurilor posterioare, rupturi de
30
ligamente, n final cu genu flexum, varum sau valgum i micri de sertar anterior
si lateral prezente.
Articulaia coxofemural: este afectat n formele severe de boal, confernd
o evoluie deosebit de invalidant. n mod obinuit oldurile sunt afectate n
stadiile finale ale bolii. Coxita reumatoid este bilateral i foarte sever,
necesitnd de obicei msuri terapeutice aparte.
E. Manifestrile periarticulare tenosinovitele
sunt frecvente n regiunea dorsal a pumnului n jurul tendoanelor

extensorilor;
sindromul de canal carpian caracterizat prin: dureri i tumefierea
feei anterioare a pumnului, semne de leziune a nervului median i
semnul Tienel (pozitiv) i Lhermitte pozitiv.
chistul BAKER - poplitean poate comunica sau nu cu articulaiile
genunchiului. Prin compresia realizat sau ruptur, poate apare o
pseudoflebit a moletului gambei.
F. Manifestri generale - sunt prezente la toi bolnavii cu PR reflectnd

caracterul sistemic al acestui reumatism inflamator.
Ele constau din: paloare, inapeten pn la anorexie, astenie, adinamie,
fatigabilitate excesiv, scdere ponderar. Aceste fenomene sunt mai exprimate
n puseele evolutive ale bolii, fiind uneori discrete n perioadele de remisiune sau
acalmie.
Anemia este de tip inflamator. Se realizeaz prin:
componenta hemolitic microangiopatic;
hemoragii oculte prin tubul digestiv - frecvent iatrogene;
n principal prin blocarea fierului n sistemul reticulo - endotelial (SRH)
mai ales la nivelul sinovialei inflamate, unde se evideniaz - ca dovad o cantitate mult sporit de receptori pentru transferin chiar n stadiile
incipiente de boal.
G. Manifestri extraarticulare
confer gravitate evolutiv i prognostic - justific denumirea PR
de "boal reumatoid";
imprim o alur evolutiv sever, grav bolii.
Nodulii reumatoizi - sunt subcutanai, pe suprafaa extensoare, juxtaarticular,
pe proeminene osoase, sacru, scalp, burse ischiadice. Au dimensiuni variabile:
ct un bob de mazre pn la diametrul de civa centimetri. Sunt fermi i
nedureroi. Se mai pot localiza i n plmn, pleur, ochi, sistem nervos.
31
Nodulii reumatoizi se coreleaz cu: titrul factorului reumatoid, cu intensitatea

sindromului inflamator i disimunitar, cu o evoluie puternic deformant
distructiv a bolii. Dezvoltarea lor este favorizat de microtraumatisme.
Vasculita reumatoid - afecteaz arteriolele i arterele de calibru mic. ntrunesc
caracterele vasculitelor sistemice autoimune necrozante.
Necroptic sunt prezente la 25% din cazuri. clinic mbrac 3 aspecte i anume:
1. Arterita acut necrozant - similar celei din panarterita nodoas
Kussmaul Meyer.
2. Arterita subacut nenecrozant - cea mai frecvent ntlnit;
3. Endarterita fibroas obliterant - similar celei din sclerodermia
sistemic difuz. n primele dou forme, n pereii vaselor afectate se identific
depozite de imunoglobuline i complement. Ele sunt vasculite prin complexe
imune.
Vasculita reumatoid se coreleaz cu titrul FR i severitatea bolii. Ea realizeaz
urmtoarele manifestri clinice:
polinevrita reumatoid prin leziunile vasculitice ale vasa nervorum;
Sindrom Raynaud;
microinfarcte digitale - periunghiale, subunghiale i pulpare;
ulceraii cutanate, gangrena degetelor, angeit i infarcte:
a.intestinale(vasculitamezenteric)
b. miocardice (arterit coronarian)
c. cerebrale: frecvent i prin ateroscleroza precoce iatrogen
secundar corticoterapiei
d. renale (microangiopatia intrarenal)
Polinevritele reumatoide
- se impune diferenierea lor de sindroamele canelare;
- mbrac dou aspecte:
1. Polinevrita senzitiv simetric - caracterizat clinic prin durere,
parestezii i hipoestezie "n ciorap" i "n mnu", fr scderea forei
musculare i
fr amiotrofii - evoluia este regresiv - patogenia este
obscur.
2. Polinevrita senzitivo motorie sau MULTINEURITA HIPERPALGIC
(MONONEURITIS MULTIPLEX)
este determinat de vasculita vasa nervorum;
este similar polinevritei din boala Kussmaul Meyer;
poate afecta cele patru extremiti manifestndu-se prin
hipoestezie i paralizii ale unora, sau mai multor extremiti;
se poate nsoi de gangrena unei extremiti;
prognosticul quo ad vitam este rezervat.
32
Muchii - biopsia muscular evideniaz prezena unor noduli limfoplasmocitari

n esutul conjunctiv al muchilor. Clinic se traduc prin algii i hipotrofii
musculare, iar n cadrul bolii Sharp prin manifestrile unei polimiozite. Miopatia
reumatoid trebuie difereniat de miopatia cortizonic i de neuromiopatia
indus de antimalaricele de sintez.
Poliadenopatia
prezent n 30% din cazuri;
afecteaz ganglionii axilari i inghinali;
.
clinic sunt nedureroi, fermi, uneori atingnd dimensiuni tumorale, mimnd
limfomul giganto-folicular;
biopsia ganglionar: evideniaz hiperplazie folicular ca semn de rspuns
imunitar
splenomegalia apare la 5% din cazurile PR.
Sindromul FELTY se caracterizeaz prin PR, splenomegalie, neutropenie. Este
o form clinic aparte de PR, unde leucopenia cu neutropenia favorizeaz
diversele infecii, care prin marea lor frecven fac parte din tabloul clinic al
sindromului Felty: pneumonie, furunculoz, pielonefrit. Din tabloul clinic al
sindromului Felty mai fac parte: ulceraiile cutanate, pigmentrile cutanate (1/3
infero anterioar a gambei), poliadenopatia generalizeaz, scderea ponderal,
anemia, trombocitopenia. Poliartrita este veche, intens seropozitiv, cu anticorpi
antinucleari i crioglobuline prezente alturi de scderea complementului din ser.
La producerea neutropeniei din sindromul Felty contribuie:
1. distrugerea intrasplenic a polinuclearelor;
2. deficitul de producie medular;.
3. excesul de marginaie vasculara a polinuclearelor;
n cazul asocierii pancitopeniei severe cu infecii recidivante, se indic
splenectomia.
Manifestrile pleuropulmonare
sunt rare
sunt mai frecvente la brbai
constau din 3 tipuri de manifestri pleuropulmonare:
1. Pleurezia reumatoid
este serofibrinoas
este bilateral
de abunden medie
clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee,
lichidul extras prin puncie conine ragocite: este un exudat (peste 3g%
proteine, cu glucoz sczut)
se impune diferenierea de pleurezia tuberculoas (biopsie pleural);
evoluie benign, regresiv.
33
2. Fibroza pulmonar interstiial difuz FID (2%)

Clinic: dispnee, cianoz, degete hipocratice.
Radiologie: opaciti reticulo - nodulare bilaterale, mai accentuate la baze,
realiznd uneori aspectul de plmn "n fagure de miere", pestri.
Probele funcionale pulmonare evideniaz: scderea capacitii vitale precoce apar anomalii ale difuziunii pulmonare a gazelor ca urmare a
blocului alveolocapilar i deci hipoxemie.
3. Nodulii pulmonari
Clinic: adeseori asimptomatici
Radiografie: opaciti rotunde, ovoide cu diametrul ntre 0.3 - 7 cm.
La dimensiuni mari se pot manifesta prin tuse i hemoptizii, deasemenea
pot eroda fie o bronhie, fie pleura realiznd o pleurezie serofibroas.
Sindromul CAPLAN este o silicoz (antracoz) cu unele particulariti imprimate

de terenul reumatoid pe care se greveaz pneumoconioza. Clinic: la un bolnav
cu PR (eventual miner n minele de crbuni) apar opaciti pulmonare multiple
rotunde, cu diametrul de 0.5 - 5 cm, iar n ser se delecteaz titruri mari de FR.
Determinri cardiace (35% afecteaz toate tunicile cordului)
1. Pericardita reumatoid
cea mai frecvent manifestare cardiac.
Clinic se manifest prin: dureri precordiale, frectur pericardiac,
cardiomegalie;
Diagnostic confirmat radiologic, ecografic, ECG;
foarte rar, poate fi abundent, ducnd la tamponad sau poate evolua
spre pericardit constructiv.
2. Insuficiena mitral
Blocul atrio-venticular complet - perforaia valvular i cardiomiopatia sunt relativ rare;
Miocardita interstiial i arterita coronarian sunt ceva mai frecvente.
Manifestrile oculare
Sunt frecvente;
Episclerita i sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveit
dezvoltnd un glaucom;
Scleromalacia perforant - consecina localizrii n scler a unui nodul
reumatoid;
Sindromul Sjgren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu afectarea
glandelor salivare: (xerostomie) i scderea secreiei lacrimale:
cheratoconjunctivita uscat. Testul Schirmer este pozitiv. Ulterior se pot
produce ulceraii corneene;
34
Sindromul Sjgren se caracterizeaz biologic prin: titruri mari de FR

hipergamaglobulinemie, prezena anticorpilor antinucleari i anticorpi
antigland salivar:
- poate apare ca o afeciune de sine stttoare sau poate nsoi PR si
alte colagenoze;
unii autori l consider modelul uman de neoplazie.
Manifestri renale
apar tardiv
n stadiile incipiente i medii ele sunt consecina nefrotoxicitii, drogurilor
(Fenilbutazon, sruri de aur, fenacetina, piroxicam etc.)
frecvent este determinat de amiloidoza renal (sindrom nefrotic sau
diabet insipid nefrogen).
Amiloidoza secundar n PR se manifest prin:
sindroame canelare (carpian, tarsian)
macroglosie, hipertrofia deltoidului
hepatosplenomegalia
sindrom nefrotic, diabet insipid nefrogen
Diagnosticul se confirm prin biopsie gingival, rectal sau proba cu rou
de Congo.
Tratamentul:
- sistarea corticoterapiei i a Imuranului (dac ele erau instituite n
prealabil)
- tratamentul de elecie cu Colchicin i Dimetilsulfoxid (1g/zi).
Examinri paraclinice:
A. INVESTIGAII DE LABORATOR
1. Examenul hematologic:
Anemie de tip inflamator, normocron, normocitar care nu rspunde la
tratamentul cu fier, dar se amelioreaz la evoluia favorabil a PR.
Concentraia de hemoglobina este un criteriu de apreciere a evoluiei PR.
Leucocitoza n puseurile evolutive, postcorticoterapie sau infecie.
Excepie: Sindromul Felty
Trombocitoza - semn de evolutivitate. Excepie: sindromul Felty.
2. Sindromul inflamator :
1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
este crescut
este un test nespecific care confirm un proces inflamator;
VSH-ul depinde de gravitaie i constanta dielectric a
plasmei
crete n prezena moleculelor asimetrice, polarizate de
imunoglobuline i fibrinogen;
35
are utilitate diagnostic i de urmrire a rspunsului

terapeutic;
n fazele active ale PR, VSH poate atinge 100mm/or.
2. Proteina C reactiv
este prezent n ser n puseele evolutive ale bolii
se sintetizeaz n ficat
lipsete n ser n poliartrita lupic;
este un test de inflamaie mai fidel dect VSH.
3. Fibrinogenul (normal 250 400 mg%)
4. Indice de haptoglobin: 1.5 - 1.7U
- aparine alfa 2 globulinelor.
3. Examenele biochimice ale sngelui
Electroforeza proteinelor serice n puseu acut hiperalfa 2 globulinele
cresc, iar n forme vechi ca expresia inflamaiei cronice
hipergamaglobulinemie.
Dozarea
imunoglobulinelor
(imunelectroforeza)
relev
o
hipergamaglobulinemie policlonal.
4. Sindromul disimunitar
1. Factorul reumatoid clasic (FR): este o macroglobulin IgM coninut
n fraciunea euglobulinic a serului, greutatea molecular: 950 - 1000000.
Caracteristici:
- mobilitate electroforetic intermediar
- imunelectroforetic: prezint un arc de precipitare specific
- prezint termostabilitate
- activitatea biologic optim se afl n zona alcalin i este inactivat n
mediu cu pH acid;
- proprietile biologice sunt conservate prin congelare la -200, ani de zile.
FR IgM este secretat de plasmocitele reumatoide - exist o multitudine de factori
reumatoizi reprezentnd o familie de anticorpi antigamaglobulinici, n care fiecare
component are o specificitate corespunztoare unui determinant antigenic al
moleculei de IgG (IgG = antigen (autoantigen), FR = autoatc. anti IgG)
Deci att antigenul ct i anticorpul aparin aceleiai clase de proteine serice
(imunoglobuline serice).
Tipurile de reacie de evideniere a FR:
macroglobulinele patologice (FR) aparin tipurilor IgM, IgG i IgA;
FR tip IgM se evideniaz prin testul Latex i Waaler Rose;
FR tip IgG se evideniaz prin reacii de imunocitoaderen;
36
FR tip IgA se evindeniaz prin reacii de imunofluorescen.
n esen FR este un autoanticorp ndreptat mpotriva determinanilor

antigenici ai poriunii Fc carboxil (terminale) ai moleculei de IgG.
Prima dat apar n ser FR de tip IgG, care se deceleaz prin testul rozetei
reumatoide - o reacie de imunocitoaderen. Reacia e pozitiv n stadiile
precoce i se coreleaz perfect cu intensitatea durerii i valorile VSH-ului. Este
foarte util n diagnosticul poliartritei reumatoide juvenile. Reaciile Latex
(Singer - Plotz) i Waaler - Rose sunt reacii de aglutinare -evideniaz FR clasic
IgM. R. Latex este pozitiv la o diluie mai mare de 1/40. R. Waaler Rose este
pozitiv la diluie mai mare de 1/92.
Prima dat se pozitiveaz R. Latex. n
PR juvenil la debut, reacia Waaler Rose devine pozitiv. FR clasic nu este un
indicator diagnostic pentru stadiile precoce de boal. Deseori reaciile Latex i
Waaler Rose se pozitiveaz n primele 6 luni de boal. Prezena lor ns este un
indicator de prognostic. Testele Latex i Waaler - Rose sunt pozitive n 3% din
populaia sntoasa i 7 - 30% la vrstnici (care frecvent dezvolt reacii
autoimune).
Exist o serie de afeciuni care prezint testul Latex pozitiv.
I . Etiologie reumatismal: LES, DPM, SD, PAN, RAA, boala Sharp;
II. Etiologie infecioas: TBC, lepr, hepatita viral, viroze, grip,
pneumonie, lues, endocardita bacterian subacut, mononucleoza infecioas.
III. Boli hematologice: leucemie, limfoame, mielom, macroglobulinemia
Waldenstrm;
IV. Boli ale aparatului respirator: silicoza, astm bronic, bronit cronic;
V. Diverse: ciroza hepatic, sarcoidoza, neoplazii, infarctul miocardic acut,
glomerulonefrite.
n PR titrul FR se coreleaz cu severitatea bolii (forme erozive, rapid evolutive),
cu prezena determinrilor extraarticulare i cu vasculita sistemic.
Foarte rar testele de depistare a FR se negativeaz n urma sinoviortezei (n
forme monoarticulare) sau n urma tratamentului cu imunosupresoare, sruri de
aur, corticoterapie.
2. Anticorpii antipeptid citrulinat (atc. antiCCP) sunt anticorpi ndreptai
mpotriva unei proteine care conine aminoacizi citrulinai atipic.
Citrulinarea este un proces prin care reziduriule de arginin dintr-o protein sunt
modificate postranslaional n prezena unor concentraii crescute de calciu de
ctre o enzim denumit peptidil arginin deiminas (PAD). Citrulinarea este
important n degradarea proteinelor intracelulare n timpul apoptozei. n mod
normal nu se regsesc proteine citrulinate n sinovial.
37
n 1998 s-a descoperit c factorul perinuclear (1964) i anticorpii antikeratin

(1979) recunosc o int comun fillagrina citrulinat. ntre timp s-au pus n
eviden i alte reacii specifice de citrulinare mpotriva unor proteine adiionale
fibrinogen, vimentin.
S-a evideniat specificitatea crescut a atc. antiCCP la pacienii cu artrit
reumatoid (se regsesc la 60-70% din pts.). Deasemenea s-a evideniat
asocierea epitopului comun cu atc. antiCCP i nu cu AR.
3. Anticorpii antinucleari (AAN) - sunt atc. fa de constituenii nucleului.
Se
determin
prin
imunofluorescen
indirect.
Exist mai multe tipuri de fluorescen i anume 4 tipuri, cu rol important n
diferenierea colagenozelor:
1.
fluorescena
omogen:
evideniaz
atc.
anti
ADN
i
antidezoxiribonucleoprotein;
2. periferic sau inelar - evideniaz atc anti ADN NATIV 2S (dublu
catenar);
3. ptat - evideniaz atc antigene solubile nucleare - RNP, SS-A, SS-B,
Sm
4. nucleolar - evideniaz ATC anti ARN nucleolari.
n 30% din PR apar atc antinucleari decelai prin fluroscen de tip omogen se
coloreaz cu severitatea bolii, fenomene extrarticulare, viraj spre LED.
4. Anticorpii antikeratin
au un caracter discriminatoriu i specificitate mai mare (44%);
sunt prezeni i la PR seronegative i doar 2% la sntoi;
se pun n eviden pe esofagul de oarece (1/3 inferioar).
5. AnticorpiI anti - RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Antibody)

apar n infecia cu virusul Ebstein-Barr la nivelul ly B i a celor mici, cu
memorie;
au specificitate de 90%.
6. Anticorpii antiperinucleari
sunt specifici, mai ales n PR juvenil.
7. Dozarea - 2 microglobulinei
n ser i lichidul sinovial;
creste naintea puseului evolutiv;
n lichidul sinovial nivelul este mai mare dect n plasm;
crete invers proporional cu fraciunile C3 i C4.
8. Scderea concentraiei de histidin plasmatic
38
9. Celulele lupice (L.E.) - sunt depistate la 5-10%, avnd aceeai

semnificaie ca i atc antinucleari.
10. Complementul seric (C) - comport 20 de fraciuni. Este normal n
ser, sczut n lichidul sinovial (se consum prin activare). Dac scade n ser
semnific o alur evolutiv grav cu vasculit, leziuni renale. Deci C3 i Ctotal
reprezint un index al activitii bolii.
5. Examenul lichidului sinovial (LS)
are valoare diagnostic;
urmrete rspunsul terapeutic;
este secretat de membrana sinovial - populaia de tip B cu rol n nutriia
i lubrifierea cartilajului
puncia se efectueaz n condiii de asepsie, antisepsie, folosind o
eprubet, perie de sticl, puin heparin.
5.1. Examenul microscopic:
Volumul: 0.5 1.5 ml din articulaia genunchiului, umrului. Niciodat nu se
extrage din articulaie ntreaga cantitate (40 - 50 ml). Culoarea normal este
galben citrin, clar. n PR este galben-verzui, limpede sau tulbure cu flocoane
de fibrin n suspensie. Gradul de turbiditate reflect procesul inflamator. n gut
i condrocalcinoz, LS este opac. n artritele septice, LS este tulbure, purulent,
abundent. n TBC articular, LS este opac i tulbure; iar posttraumatic, LS este
hemoragic.
5.2. Examenul fizico chimic:
n inflamaie ph-ul scade. Acidoza local se coreleaz cu leucozitoza local. Este
consecina creterii consumului de oxigen a membranei sinoviale: hipoxie
relativ cu glicoliz anaerob i creterea consecutiv a concentraiei de acid
lactic.
Vscozitatea se determin cu vscoziometru sau prin aspirare. n mod normal,
LS este vscos, curge greu. n PR vscozitatea scade prin reducerea
concentraiei i depolimerizarea acidului hialuronic, scderea gradului de
polimerizare a MPZ (mucopolizaharidelor) LS, iar adugarea de acid acetic
produce doar tulburare a LS n loc de formarea unui cheag ferm.
5.3. Examenul citomorfologic:
1. Determinarea numrului de elemente celulare folosind o camera
Brger-Trk.
Normal: sub 200 elemente celulare/mmc.
PR: celularitatea variaz ntre 1000-40.000/mmc.
Artroze: 1000 - 2000 de elemente celulare/mmc.
Spondilita anchilozant: n medie 6000/mmc (1 9000-mmc).
Guta: n medie 10.000 (1 - 35000).
Artrite septice: 70.000 - 80.000/mmc.
Numrul elementelor celulare este criteriu de inflamaie
39
2. Examen microscopic direct ntre lam - lamel dup centrifugare.

n artropatii microcristaliniene se pot decela microcristale de urat de sodiu sau
pirofosfat de calciu.
RAGOCITELE (R) - se examineaz cu microscopul cu imersie, folosind soluia
Trk diluat cu ser fiziologic. R. sunt leucocite cu vacuole i conin incluziuni
intracitoplasmatice cu aspectul de boabe de strugure. Au fost descrise n 1966 (Delbarr) - sunt expresia fagocitozei intense a complexelor imune de ctre
polinuclearele (PMN) exudate n lichidul sinovial. R. sunt exclusiv PN. Incluziunile
citoplasmatice sunt formaiuni rotunde de culoare cenuiu, verzui, alb strlucitor
dispuse n form de coroan la periferie sau muriform n toat citoplasma.
Fenomenul ragocitozei se reproduce i n vitro prin incubarea leucocitelor
normale cu ser coninnd complexe imune.
Ragocitele apar n PR nainte de a se produce seropozitivitatea. R. este un
indicator al inflamaiei locale. R. se coreleaz cu vechimea artropatiei, numrul
elementelor nucleate, titrul FR, scderea complementului din ser, intensitatea
activitii fosfatazei acide din LS. R urmeaz fluctuaiile flocogene locale. R. sunt
influenate de tratamentul local. n PR, R. sunt minimum 10%. n proporie mai
mic de 10% sunt prezente i n alte afeciuni reumatologice: LED, reumatism
psoriazic, sdr. Reiter, spondilita anchilozant (sub 7%), artroze activate (sub
2%).
R. este deci o anomalie nespecific, dar constituie un argument cu valoare
diagnostic pentru natura inflamatorie a unui lichid sinovial, excluznd natura
traumatic sau artrozic.
3. Examenul frotiurilor colorate. May - Grnwald - Giemsa:
evideniaz celulele esutului conjunctiv i celulele seriei albe. n PR 70% din
celule sunt polinucleare (PMN) - celule rotunde, cu nucleu fragmentat i semne
de fragilitate a membranei celulare (semne de degenerescen). n citoplasm se
gsesc incluziuni avnd astfel un aspect de R. Aceste PN sunt neutrofile. Se mai
observ limfocite (7%) mici i mononucleare mari cu nucleu reniform i
citoplasm abundent.
5.4. Examenul biochimic i enzimatic al LS
1. Glucoza este egal sau mai mic dect valoarea glicemiei. n artropatiile
inflamatoare glucoza (LS= 10-60 mg%) scade, datorit glicolizei anaerobe i
aerobe din LS;
2. Fraciunile lipidice - cresc paralel cu inflamaia. Astfel crete colesterolul,
trigliceridele i lipoproteinele;
40
3. Enzimele: inflamaia determin o cretere a activitii enzimatice care ntreine

inflamaia i distruciile tisulare. Cresc LDH (peste normal = 40 -160); fosfataza
acid corelat cu leucocitoza i R).
5.5. Electroforeza LS
Modificrile proteice n PR sunt n funcie de permeabilitatea capilar i
activitatea de sintez a celulelor din membrana sinovial. n mod normal
proteinele cu greutate molecular mare sunt excluse din compoziia lichidului
sinovial. n PR, prin creterea permeabilitii locale, macromoleculele (proteine
cu GM mare) trec n LS i djn LS n circulaie, acest fenomen avnd implicaii
terapeutice foarte importante.
Compoziia proteic a lichidului sinovial din PR reflect sindromul inflamator i
disimunitar din cadrul bolii. Astfel se observa creterea local a:
beta 2 - microglobulinei
haptoglobinei
fibrinogenului
transferinei
ceruloplasminei
orozomucoidului.
Toate clasele de imunoglobuline sunt crescute peste valoarea lor din ser.
Prezena n LS a IgM este un criteriu de certitudine fa de exudatul
nereumatoid. Proteina C reactiv (PCR) este prezent n LS ca i n ser.
Electroforeza proteinelor din LS orienteaz fidel spre inflamaia reumatoid
creterea globulinelor, a proteinelor prin creterea permeabilitii capilarelor
arteriale i scderea potenialului de resorbie a capilarelor venoase. Astfel:
Proteine
Albumine
2 globuline
globuline
PR
3.6g%
50-52%
13%
22%
N
1.5-2.5g%
70%
4%
10%
Raportul alb./glob. tinde s scad paralel cu agravarea leziunilor histologice ale

capsulei (alb./glob. = 0.5)
5.6. Examenul imunologic LS:

FR se determin prin aceleai metode: reaciile Latex, Waaler-Rose. FR este
pozitiv n LS n 15% din cazurile seronegative ca o expresie a producerii i fixrii
41
locale a FR. n PR exist o strns corelaie ntre titrul FR numrul leucocitelor

din LS i prezena ragocitelor.
Atc. AAN (atc. antinucleari) pot fi prezeni n LS, majoritatea fiind de tip IgM,
restul IgG.
Complementul (C) - Depresia activitii C i a fraciunilor sale este un element
foarte important i are loc prin activarea sistemului complementului (este o
cascad de evenimente precum coagularea, activarea putnd avea loc pe calea
clasic, altern sau terminal) - ca o consecin a fenomenelor imunologice
locale).
Normal:
- n LS: C total hemolitic = 18-25 U hemolitice/50
- n ser: C total = 45 - 55 Uhemolitice/50
PR:
- n LS : C = 0 19 U hemolitice/50 (7-8), deci sczut att n forme
seropozitive ct seronegative.
5.7. Lichidul sinovial reumatoid:
Culoare: galben verzui;
Aspect tulbure, neomogen, cu flacoane de fibrin, coagulare spontan;
pH sczut, precipitat de fibrin friabil, vscozitate sczut, activitate
enzimatic crescut (LDH, FAL);
hipercelularitate: 10.000 - 40.000/mmc, predomin PN (70%);
Ragocitoz peste 10% - 20%, cu incluziuni coninnd IgM.
Criterii minimale pentru LS reumatoid:
prezena FR n LS
Ragocitoza > 5-10%
scderea vscozitii
celularitate peste 3.000/mmc
PMN > 50%
Aceste criterii sunt utile (elemente orientative) n diagnosticul diferenial al mono
sau oligoartritei. Biopsia sinovial se realizeaz intraoperator sau prin puncie
(artroscopie) cu ajutorul trocarului Polley-Byckel, permind studiul histologic al
sinovialei.
B. EXAMENUL RADIOLOGIC
Respect cele 4 stadii clinico - evolutive. Stadializarea este descris de
Steinbrocker n 1949 i cuprinde:
42
Stadiul I, PRECOCE:
tumefierea prilor moi;
osteoporoza carpului;
demineralizarea n "band" n zonele subcondrale
fr eroziuni;
Stadiul II, MODERAT:
accentuarea osteoporozei;
ngustarea spaiului articular - consecin a migrrii proteoglicanilor cu
deshidratarea; consecutiv a cartilajului i diminuarea nlimii lui cu
apropierea extremitilor osoase, deci apariia primelor elemente de
distrucie osteocartilaginoas (eroziuni);
eroziuni apar n capul MT V, stiloida cubital i colul scafoidului carpian.
Capetele MC devin crestate, carpul devine un bloc tasat de sus n jos;
apar geode, eventual osteofite (proliferare sinovial)
Nu apar deformri!
Umeri: capul humeral este ascensional apar eroziuni ale colului anatomic
al scapulei;
Genunchii: - pensarea interliniului articular i eroziuni subcondrale;
Coxofemurale: - pensare global a spaiului articular cu ulceraii
subcondrale, apoi liza parial a capului femural;
Coloana cervical: luxaie anterioar atloaxoidian.
Stadiul III, SEVER

apar deformri articulare, subluxaii unde au un rol important rupturile
tendinoase, retraciile capsulare, amiotrofiile periarticulare.
Nu apar anchiloze.
Stadiul IV, TERMINAL

apar anchiloze cu (telescopaje), iniial fibroase apoi osoase.
Examinrile radiologice articulare se efectueaz pe baza radiografiilor

comparative. Se impun: radiografia toracic pentru evidenierea plmnului
reumatoid.
Ecocardiografia: metod infraradiologic care poate evidenia lichid periocardic
(30 ml). Ecografia spaiului popliten poate evidenia un chist Baker. O metod
infraradiologic o constituie: SCINTIGRAFIA articular Whole-body cu Techneiu
i mai recent cu INDIUM care deceleaz sinovita chiar naintea debutului clinic.
Artrografia cu substan de contrast sau pneumoartrografia permite
efectuarea radiografiilor cu dublu contrast. Este important n investigarea
articulaiilor scapulohumeral, coxofemural i genunchi.
43
DIAGNOSTIC
Se elaboreaz pe baza criteriilor A.R.A sau A.C.R. (American College of
Rheumatologists). n stadiile avansate diagnosticul se poate elabora numai pe
baza examenului clinic obiectiv.
Criteriile A.R.A.:
1. Redoare articular matinal 70%
2. Durere la presiune sau mobilizare cel puin a unei articulaii
3. Tumefierea cel puin a unei articulaii timp de cel puin 6 sptmni
4. Tumefierea, cel puin nc a unei alte articulaii dup un interval mai mic
de 3 luni
5. Tumefierea articular simetric
6. Noduli subcutanai juxtaarticulari, pe suprafaa extensoare, pe
proeminenele osoase
7. Modificri radiologice tipice: demineralizarea extremitilor osoase
(inflamaie), pensarea spaiului articular, geode
8. Teste pozitive, pentru factorul reumatoid, prin metode care s nu fie
pozitive la mai mult de 5% din sntoi.
9. Cantitate sczut de mucin n lichidul sinovial (proast precipitare a
mucinei)
10. Modificri histologice cvasispecifice ale esutului sinovial cel puin 3 din
5:
hipertrofie viloas marcat;
proliferarea celulelor sinoviale superficiale i celule gigante n
stratul
subintimal;
infiltrat limfoplasmocitar cu formare de noduli i foliculi;
depozite de fibrin la suprafaa sinovialei sau n cuprinsul ei;
focare de necroz fibrinoid n band profund;
11. Alterri histologice cvasispecifice n nodulii reumatoizi biopsiai din
indiferent ce loc:
granuloame reumatoide
central: zon de necroz fibrinoid
periferic: histiocite dispuse n palisad, totul nvelit ntr-o anvelop de esut
conjunctiv fibros cu infiltrat limfoplasmocitar.
1. Diagnosticul sigur sau PR clasic: 7 criterii din 11 cu presisten de
minimum 6 sptmni.
2. PR sigur: 5-6 criterii cu durata de peste 6 sptmni.
3. PR probabil: 2 semne de baz cu persisten de 3 sptmni din
urmtoarele criterii:
Redoare matinal;
Tumefiere i reducerea mobilitii a unei articulaii;
44
Dureri la presiunea i mobilizarea unei articulaii;

Semne oculare (irit, ciclit);
Prezena nodulilor reumatoizi;
Laborator: creterea VSH-ului i prezena PCR-ului n ser.
Criteriile A.R.A. revizuite n 1987 pentru clasificarea PR

- au senzitivitate 91-94% i specificitate 89%
1. Redoare matinal intra/periarticular de minimum 1 or naintea
ameliorrii maxime;
2. Tumefierea esuturilor moi (artrita) la 3 sau mai multe articulaii
constatate de medic;
3. Tumefierea (artrita) IFP, MCF, RC;
4. Artrite simetrice;
5. Noduli reumatoizi;
6. Prezena factorului reumatoid;
7. Radiologie: eroziuni i/sau osteopenie periarticular la articulaiile minii
i/sau pumnului;
Criteriile 1 i 4 trebuie s fie prezente minimum 6 sptmni. PR definit - 4 sau
mai multe criterii. PR probabil etc. nu sunt operante conform acestor criterii.
Principalele argumente A.R.A de diagnostic ale PR
1. Dureri articulare anterioare sau actuale la minimum 3 articulaii;
2. Tumefierea cu limitarea micrilor la 3 articulaii: mn, pumn, picior din
care o pereche simetric;
3. Prezena nodulilor subcutanai n primul an de boal;
4. Eroziuni osoase evideniate radiologic la mn sau picior;
5. Prezena factorului reumatoid (FR) n ser.
Diagnosticul stadial al PR
stadiului anatomic:
dup criteriile STEINBROCKER cu precizarea
1. stadiul I - Precoce: fr leziuni destructive radiologic;

2. stadiul II - Moderat: fr deformare;
3. stadiul III Sever avansat: fr anchiloze;
4. stadiul IV - Terminal - anchiloze prezente;
Diagnosticul funcional Steinbrocker:

1. Stadiul sau clasa I: nici o limitare a activitii;
45
2. Stadiul sau clasa II: activitate normal cu sau fr dureri, limitarea

micrilor;
3. Stadiul sau clasa III: impotena funcional este important dar bolnavul
are nc autonomia pstrat;
4. Stadiul sau CLASA IV: impotena funcional este total sau subtotal,
bolnavul are nevoie de nsoitor, este dependent social.
Diagnosticul de activitate a bolii:
1. Febr;
2. Astenie;
3. Creterea numrului de articulaii prinse;
4. Tendina la extensie privind numrul articulaiilor afectate;
5. Dureri nocturne;
6. Durata redorii matinale.
Semnele de laborator de activitate a bolii:
1. VSH accelerat sau foarte accelerat;
2. PCR prezent n ser;
3. Anemia;
4. Leucocitoza cu deviere la stnga a formulei leucocitare;
5. Electroforez patologic cu hipergamaglobulinemia i bloc beta-gama;
6. Factorul reumatoid, atc. AAN, RANA prezeni n ser.
Diagnosticul de form clinic a PR:
1. PR seropozitiv sau seronegativ n funcie de prezena sau absena,
n ser a factorului reumatoid;
2. PR a brbatului;
- realizeaz un tablou clinic particular;
- debutul este frecvent la membrele inferioare asimetric cu
prinderea articulaiei coxofemurale relativ precoce;
- uneori artritele sunt fluxionare, asemntoare cu RAA;
- starea general este bun comparativ cu PR la femeie, fiind puin
invalidant fa de femeie;
- prinde articulaiile mari, deformrile sunt mai reduse i tardive;
- predomin manifestrile acrosimpatozice asemntoare cu
diabetul zaharat i sclerodermia:
3. PR juvenil;
n funcie de semnele clinice de pe primul plan.
46
4. PR forma polihidartrodial: cu lichid sinovial abundent, fr leziuni

radiologice severe;
5. PR forma osteolitic: predomin destruciile osoase (clinic i
radiologic), cu aspect de "zaharicale colorate" mn n baionet;
6. PR acrosimpatozic: evoc o algodistofie, predomin tulburrile
neuro-vasculo-vegetative;
7. PR cu manifestri hematologice:
anemie marcat
adenopatii care ns nu modific evoluia bolii;
splenomegalia cu sau fr hipersplenism iar splenectomia:
o nu oprete evoluia PR
o n sindromul Felty rezolv hipersplenismul
8. PR cu manifestri oculare:
Netratat irita poate evolua spre cataract i glaucom.
Irita cortizonic iatrogen este mai blnd.
Predomin durerile oculare i scderea vederii.
9. PR cu sindrom Sjgren:
cheratoconjunctivit seac cu test Shirmer pozitiv
exocrinopatia se manifest prin uscciunea tuturor mucoaselor
Sindrom Sjgren poate fi primitiv sau asociat unei alte boli autoimune.
10. PR cu manifestri cardiace (rare) i pleuropulmonare:

pleurezie
FID
prezena nodulilor reumatoizi n plmn nu imprim gravitatea celor din
piele = 0.5 - 5 cm
Sindromul KOLINE KAPLAN = silicoz nodular la o PR intens
seropozitiv
(Silicoza asociat sclerodermiei = sdr. ERASTMUS)
Spirometria relev disfuncie ventilalorie restrictiv.
11. PR cu amiloidoz hepatosplenic, renal, intestinal. Diagnosticul

se precizeaz prin biopsie gingival sau rectal i proba cu rou de Congo.
12. PR forma malign cu vasculita sistemic

Pe prim plan sunt manifestrile vasculitei: nevrite i pareza de nerv
scoiatic popliteu extern (NSPE), pareza de nerv radial i cubital, tulburri
ischemice, gangrene cutanate i viscerale, multinevrit hiperalgic.
Aceste forme se coreleaz cu vechimea i severitatea PR lund o alur

evolutiv foarte grav cu (febr, adinamie).
47
n formele maligne, clinic se deceleaz manifestrile vasculitei difuze

necrozante pe cord, rinichi, creier, (pe artere de calibru mic i mijlociu).
Biologic: un sindrom de inflamaie mezenchimal nespecific foarte
exprimat, iar sindromul disimunitar relev o concentraie mare de
complexe imune circulante, titru crescut de FR, valori sczute ale
complementului seric i prezena anticorpilor antinucleari (care dau o
fluorescen omogen).
13. PR n faza terminal:
Uneori procesul reumatoid se stabilizeaz realiznd un stadiu cicatricial
cu articulaii deformate, dislocate, distruse;
Se adaug fenomenele artrozice, degenerative.
Durerile articulare deseori iau alur mecanic i starea general se
amelioreaz, apetitul crete, bolnavii cresc n greutate accentundu-se
handicapul.
Infirmitatea realizat de PR face ca bolnavul s fie imobilizat la pat,
necesitnd ajutor permanent. Membrul superior este fixat n adducie,
flexie, rotaie intern iar membrul inferior in flexie.
Deseori ns stadiul IV sau terminal este dominat pe lng aspectul
aparatului locomotor de semnele clinice ale amiloidozei.
Remisiunea n PR se realizeaz de regul terapeutic sau rar spontan.

Criteriile A.R.A. de definire a remisiunilor n PR (n special terapeutice)
1. Redoare matinal sub 15' durat (dezmorire sub 15 minute).
2. Lipsa oboselii.
3. Lipsa durerilor articulare n anamnez.
4. Lipsa durerilor articulare la presiune i mobilizare.
5. Lipsa epansamentului tenosinovial.
6. VSH sub 30mm/h la femeie i sub 20mm/h la brbat.
Remisiune complet: 5 criterii cu persisten
Remisiunea incomplet terapeutic: 3-4 criterii.
de
sptmni.
Prezena manifestrilor extraarticulare i alterarea strii generale exclud remisia.

Evoluia PR este n puseuri, cu prinderea unor noi articulaii i agravarea celor
existente prinse de procesul reumatoid.
Complicaii care pericliteaz viaa bolnavului:

1. luxaia atloaxoidian;
48
2. vasculita reumatoid - care cel mai frecvent greveaz PR intens

seropozitiv i corticodependent;
3. Susceptibilitate marcat la infecii, cu riscul unor artrite septice;
4. Amiloidoza cu evoluie spre insuficien renal.
Toate aceste complicaii scad sperana de via a bolnavului, alturi de
complicaiile tratamentului AINS i de fond al PR.
Prognosticul n stadiile incipiente este imposibil de elaborat. n stadiile terminale
el este infaust.
Diagnosticul diferenial al PR la debut:

Clinic exist o oligo sau poliartrit simetric a articulaiilor mici, iar biologic un
sindrom de inflamaie mezenchimal nespecific, cu sau fr prezena FR n ser.
Afeciunile de care se difereniaz sunt:
1. SPONDILARTRITA ANCHILOZANT (SA) - FORMA PERIFERIC SAU
GENERALIZAT
ntr-o proporie de 10-20% debuteaz periferic, putnd realiza o poliartrit

acut febril, prinznd articulaiile membrelor inferioare i/sau a carpului;
Coexist ns un disconfort lombar inferior, lombosciatic "n bascul",
scderea amplitudinii respiratorii i prezena fenotipului HLA - B27;
Afeciunea este mai frecvent la brbatul tnr;
Rspunde prompt la Fenilbutazon;
Radiografia relev afectarea articulaiilor sacroiliace;
2. REUMATISMUL PSORIAZIC
Erupia cutanat, afectarea articular IFD i aspectul de "dactilit" ,
onicoliza i absena FR sunt caracteristice poliartritei psoriazice.
n forma periferic se ntlnete fenotipul HLA-B38.
n forma central este prezent HLA B27, iar n psoriazisul cutanat HLA
B13 i 17.
3. ARTROPATII ENTERALE
A. Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH) i boala Crohn sau enterita
regional
caracterizat prin diaree i dureri n fosa iliac dreapt
se manifest prin oligoatrit fluxionar, moderat la genunchi, glezne,
pumn, spontan remisiv i asimetric.
B. Lipodistrofia intestinal, boala Whipple
49
Se caracterizeaz prin artrit fluxionar cu evoluie n puseuri neregulate,

total rezolutive a articulaiilor mari ale membrelor inferioare.
Lichidul sinovial (LS) conine histiocite PAS pozitive, identice cu cele din
lamina propria. Artrita intestinal frecvent precede diareea, steatoreea.
Este o afeciune relativ grav cu febr, scdere ponderal, adenopatie,
hiperpigmentri cutanate, hipotensiune arterial.
4. SINDROAME ARTRITICE PERIODICE INTERMITENTE
A. Hidrartroza intermitent
Apare la femei, ca o monoartrit a genunchiului cu o periodicitate regulat
de 7-28 zile, catanemial.
B. Reumatismul palindromic
Se manifest printr-o polisinovit acut, celsian prinznd articulaiile mici
i mari
Debut brusc, acut cu o periodicitate neregulat a recidivelor.
n forme severe VSH este crescut.
Se difereniaz de forma episodic a PR, care afecteaz aceleai
articulaii cu o frecven mare a atacurilor i cu remanena semnelor locale
i generale.
C. Boala periodic sau febra mediteraneean
Se caracterizeaz prin artrite asimetrice (genunchi, TT, CF, RC) asociate
cu contracturi musculare i impoten funcional, febr pseudoplaustr,
poliserozit, erupii cutanate, amiloidoz.
Laboratorul relev:
o etiocolanolon urinar
o creterea acizilor biliari n plasm
Se remarc eficiena tratamentului cu colchicin.
Debutul are loc n copilrie, la evrei, levantini, cu agregare familiar i
evoluie intermitent.
Boala este asemntoare cu poliartrita juvenil, forma sistemic Still.
D. Policondrita recidivant
Oligoartrita asimetric de aspect "reumatoid" care precede condrita (35%),
episclerita i manifestrile viscerale.
5. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT SAU SISTEMIC (LED/LES)
Evolueaz cu o poliartrit acut sau subacut la nivelul articulaiilor mici i

cu afectarea tecilor tendoanelor.
Este perfect simetric, (simetria alarmant Wendt).
Este recidivant i nedeformant doar inflamatorie - exudativ.
LED afecteaz femeia tnr,
50
evolueaz pe fondul unei subfebriliti sau febre, cu visceropatie uneori

subclinic,
se asociaz cu alopecia, poliserozita, fotosensibilitatea, modificrile
cutanate specifice, alergie plurimedicamentoas i susceptibilitate
crescut la infecii, precum i modificri cognitive i de personalitate.
Biologic: anemie hemolitic, leucopenie, purpur trombocitopenic idiopatic, prezena celulelor LE n numr mare i a anticorpilor antiADN
nativ dublu catenar, scderea complementului din ser, atingeri ale funciei
renale, RBW pozitiv. Se impune diagnosticul diferenial al
nucleofagocitozei. PCR lipsete n ser chiar n prezena unui VSH foarte
accelerat. Formula leucocitar relev limfopenie.
6. SINDROMUL RAYNAUD
n 90% din cazuri precede sclerodermia.

Apare afectarea articulaiilor mici ale minilor cu noduli i tendinite.
Se impune efectuarea spirometriei, a radiocinematografiei esofagiene i
biopsiei cutanate.
7. PANARTERITA (sau POLIARTERITA) NODOAS (PAN)
poliartrite subacute, nedeformante;

evolueaz n context febril cu polineuropatie, vasculite coronariene i
renale;
uneori cele 2 afeciuni (PAN i PR) coexist n cadrul bolii mixte de
colagen Sharp.
8. ARTERITE GIGANTOCELULARE (din care face parte i polimialgia

reumatic)
poate prezenta poliartralgii simetrice

se asociaz cu dureri, astenie i rigiditatea musculaturii centurilor,
claudicaia limbii i a maseterului, tulburri de vedere, cefalee, chiar i
febr ,VSH accelerat.
Boala prezint agregare familial.
Se mai numete "boal reumatoid anartritic".
Scintigrafia relev o sinovit redus ca intensitate.
Tratamentul: cel puin 10 mg Prednison pn la normalizarea VSH-ului.
9. BOALA MIXT A ESUTULUI CONJUNCTIV boala SHARP
ntrunete sindromul Raynaud, poliartalgii i poliartrite, sclerodactilie,

miozit.
51
Caracteristic este prezena anticorpilor anti RNP (imunofluorescen

ptat).
10. ARTRITE DE ORIGINE (PRESUPUS) INFECIOAS

Se produc prin nsmnare articular, din mduv osoas spre epifiza osoas i
apoi lichid sinovial, fie prin reacii articulare la diferii ageni virali, bacterieni, etc..
Includ:
A. Reumatismul articular acut (RAA sau RSB)

se caracterizeaz prin poliartralgii i poliartrite ale articulaiilor mari;
au caracter fugace, saltant;
febr;
Apar la vrst tnr, precedate de angin streptococic.
Se nsoesc de manifestri cardiace (clinic i electrocardiografic), de
eritem marginat, coree, noduli Meynet.
n ser ASLO este foarte crescut, dar valori mari ale ASLO se pot ntlni i
n PR juvenil care ns afecteaz articulaiile mici ale minilor, precum i
n simple streptoalergii coexistente altor boli. RAA poate evolua spre
reumatismul fibros cronic Jaccoud.
PR debuteaz mai puin brutal, artritele sunt fixe, simetrice, se asociaz
cu redoare matinal.
B.
Reumatismul
streptococic
postangios
(RSP)
Se caracterizeaz printr-o oligoartrit tarsian i carpian persistent, care apare
la 2-3 sptmni dup angina stretococic. Biologic are un tablou identic cu
RAA.
C. Reumatismul subacut - curabil Ravault - Vignon
Se caracterizeaz prin artrite acute sau subacute fixe la nivelul membrelor
inferioare cu persisten de luni de zile, fr o legtur obligatorie cu angina
premonitorie. Debutul este mai puin brutal. Formele B i C sunt considerate
forme atipice de RAA cu apariia tardiv a valvulopatiei.
D. Endocardita bacterian subacut Osler
Se caracterizeaz prin tumefieri articulare persistente cu sau fr test Latex
pozitiv care evolueaz pe fondul unei cardiopatii suflante, febr, splenomegalie,
hematurie microscopic, hematon paroxistic al degetelor i false panariii,
purpur, anemie. Se obin hemoculturi pozitive pentru Streptococus viridans sau
ali germeni ai endocarditei lente.
Artrita este consecina depozitelor locale, sinoviale a complexelor imune
(mecanism tip III).
52
E. Purpura reumatoid
Este o afeciune febril, cu erupii urticariene, artrite acute, glumerulonefrit
acut i hemoragii mucoase. Se impune diferenierea de poliartrita juvenil forma
sistemic Still.
F. Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy sau oculo uretro-sinovial
Se caracterizeaz printr-o oligoartrit asimetric a membrelor inferioare dar i
articulaiile mici ale minilor pot fi afectate. Apare la tineri de sex masculin cu
HLA B27 pozitiv asociat unei uretro-prostatite subacute latente, actuale. Frotiul
efectuat din raclatul uretral relev incluziuni roii - purpurii (virale) n celulele
uretrale dar i n lichidul sinovial. Sunt frotiuri colorate cu Giemsa - lent. Celulele
respective cu incluziuni roii se numesc celule PEKIN (fagocitoza PMN).
G. Poliartrita gonococic
Apare dup 14 zile de la uretrita gonococic. Este o poliartrit asimetric,
migrant cu tendina de reducere la monoartrit. Este caracteristic apariia
tenosinovitei extensorului degetului V, frecvent apare artrita MCF V. Se
evideniaz gonococul din leziunile cutanate eritematoveziculare, lichid sinovial
(care are o cantitate sczut de acid lactic) - snge i ractatul uretral respectiv
cervical.
H. Poliartrita luetic
Este asemntoare cu RAA. Apare la distan de contactul venerian infectant, n
perioada manifestrilor cutaneomucoase. Diagnosticul este susinut
de
pozitivitatea reaciilor RBW VDRL, testul Nelson i imunonufluorescen
specific.
I. SIDA
Apare frecvent artrita genunchiului n context febril cu diaree rebel, febr,
poliadenopatie, VSE foarte accelerat. Anamneza i determinrile serologice HIV
certific diagnosticul.
J. Sindromul Behet
Se caracterizeaz printr-o oligoartrit fluxionar la nivelul genunchilor, gleznelor,
asimetric care se asociaz celorlalte semne clinice:
aftoza bipolar recurent marcat de prezena HLA Bl2;
uveita anterioar acut - HLA B5;
sacroileita HLA B27;
manifestrile proteiforme din partea SNC, flebite, manifestri cardiace.
Biologic: patognomice sunt: patergia (aspect pseudofoliculitic la locul injeciilor)
i satelitoza plachetar. Cu coloraia Giemsa, lent se observ incluziuni virale n
celulele din frotiul efectuat din lichidul sinovial i exudatul cutancomucos.
Tratamentul de elecie este cu clorambucil 0,1 mg/ kgc/zi.
53
K. Hepatita viral (HVA)

Poliartrita asemntoare cu PR la debutul HVA care poate evolua chiar i 3 luni.
Antigenul Australia este pozitiv, transaminazele cresc foarte mult. Poliartrita
regreseaz odat cu evoluia HVA.
L. Bruceloza
Afecteaz articulaiile mari ale membrelor inferioare. Biologic: leucopenie.
Diagnosticul se precizeaz pe baza hemoculturilor, a reaciei Wright care trebuie
s fie pozitiv de dou ori n 10 zile.
M. Rubeola
Afecteaz articulaiile mici se asociaz cu micropoliadenopatie, erupie
maculopapuloas, leucopenie.
N. Artrite cu piogeni
Se caracterizeaz printr-o artrit acut - iniial migratorie, n prezena unui focar
infecios, context infecios cu febr, frison, hemoculturi pozitive, precum i culturi
pozitive din LS purulent cu celularitate de peste 100.000 PN/mmc. VSH foarte
accelerat, leucocitoza marcat. Sensibilitatea la antibiotice este caracteristic.
Tuberculoza articular afecteaz bursele, tendoanele realiznd uneori aspectul
de "dactilit", frecvent se semnaleaz lipsa aparent a focarului primar. IDR
negativ exclude diagnosticul de TBC articular. BK este pozitiv n LS i dup
inoculare la cobia. Biopsia membranei sinoviale prezint cazeificare central i
celule gigante. Artrita specific TBC prezint adenopatie satelit i atrofie
muscular periarticular pe lng semnele tenace de artrit. Reumatismul
tuberculos Poncet reprezint un TBC grefat pe o PR cu rezisten sczut la
infecii
11. ARTROPATII DEGENERATIVE I METABOLICE
A. Poliartroza
Artroza primar generalizat Kellgren-Moore este mai frecvent la femei,
afecteaz i policele i IFD, se nsoete de redoare matinal al crei
durat nu depete 15 minute.
n puseele de activitate sunt prezente toate semnele celsiene.
Durerea este regresiv, fora de prehensiune este pstrat, cu o minim
limitare a micrilor. Respect articulaiile MCF, a pumnului i RC.
Nodulii artrozici sunt prezeni. Ei sunt noduli Heberden pe articulaia IFD i
Bouchard pe articulaia IFP.
VSH normal, FR absent
Radiologic: eroziuni i remanieri osoase hiperproductive juxtarticular.
54
B. Guta
n 5% din cazuri poate debuta poliarticular, mimnd PR.
Afectaz articulaiile membrelor inferioare asimetric MTF I (podagra)
este mai frecvent la brbai, sub form de atacuri (crize) acute, nsoite
de febr i leucocitoz Examenul LS direct ntre lam i lamel examenul cristalografic - relev cristale aciculate de urat de sodiu.
n criza de gut, uricemia este normal sau chiar sczut.
C. Condrocalcinoza articular difuz (CCAD)

Afecteaz femeile n vrst, prinznd genunchii , MCF. Debutul este frecvent
acut sau subacut relevnd un tablou de pseudogut sau pseudopoliartrit.
Examenul cristalografic al LS arat prezena unor cristale paralelipipedice de
pirofosfat de calciu, depozitate pe cartilajul articular hialin, fibros i pe ligamente:
ligamentul triunghiular al carpului, ligamentul anular, realiznd sindromul de
canal carpian. Radiologie aceste depuneri de pirofosfat de calciu dau o imagine
fin radioopac "tras cu creionul". CCAD se asociaz frecvent cu:
hiperparatiroidismul i hemocromatoza, afectnd articulaia MCF, precum i cu
diabetul zaharat. Att guta ct i CCAD pot fi i manifestri reumatolgice
paraneoplazice.
D. Reumatismul prin hidroxiapatit sau boala calcificrilor
tendinoase multiple - AMOR
Realizeaz fluxiuni periarticulare digitale, asemntoare cu PR. Examenul
cristalografic precizeaz diagnosticul.
12. SARCOIDOZA
Are la baz un mecanism de tip IV dup clasificarea lui Gell-Coombs (granulom).
Realizeaz polisinovite i poliartrite subacute sau cronice redorizante cu evoluie
n puseuri prelungite, uneori forme polidactilice cu aspect difuz - inflamator i
nodular al minilor. Se asociaz splenomegalia, eritemul nodos, nodulii
subcutanai DARIER-ROUSSY foarte asemntor cu nodulii reumatoizi de la
nivelul cotului. FR poate fi prezent n ser. Diagnosticul este susinut de:
Adenopatia hilar;
IDR negativ la tuberculin;
Test KVEIM pozitiv;
Aspectul histologic tipic: nodul epiteloid fr cazeificare central, prezent
n membrana sinovial, nodul Darrier i ganglionii limfatici.
13. AGAMAGLOBULINEMIA
La debut poate fi asemntoare cu PR. Tabloul clinic este dominat de poliartrite
acute, tenosinovite asimetrice cu VSH normal, FR absent n ser, lipsa
osteoporozei. Uneori realizeaz un tablou clinic i biologic de PR seronegativ.
55
14. OSTEOARTROPATIA HIPERTROFIANT PNEUMIC PIERRE-MARIE

Pe lng o poliartrit simetric foarte asemntoare poliartritei reumatoide, se
mai caracterizeaz prin hipocratism digital. Examenul radiologic relev modificri
de periostoz i tabloul radiologic al cancerului bronhic originar.
15. OSTEOCONDROMATOZA ARTICULAR
16. SINOVITA VILONODULAR
17. MIELOMUL MULTIPLU LEUCOZE
18. OSTEOM OSTEOID
19. AMILOIDOZA PRIMAR
Ultimele 5 categorii de afeciuni sunt mai rare. Amiloidoza se manifest printr-o
poliartrit simetric cu sau fr sindrom de canal carpian. Diagnosticul se
bazeaz pe: prezena macroglosiei, hipertrofiei deltoidului a depozitelor cutanate
de tip lignos, sindromului nefrotic etc. Biopsia sinovialei relev artrita amiloid.
Coloraia cu rou de Congo arat o remanen a colorantului. Amiloidoza
secundar, care apare n stadiile terminale ale poliartritei juvenile i a poliartntei
reumatoide ale adultului se caracterizeaz prin prezena afectrii hepatosplenice
i renale.
20. RETICULOHISTIOCITOZA MULTICENTRIC SAU DERMOARTRITA
LIPOIDIC
Este o afeciune rar, aparinnd histiocitozelor, caracterizat prin poliartrit
destructiv asemntoare PR la adultul tnr, nsoit de noduli subcutanai,
leziuni xantomatoase, adenopatie, febr, miozit, alterarea strii generale.
Leziunile xantomatoase sunt localizate n torace, plmn i/sau mediastinal.
Diagnosticul se precizeaz prin examenul histopatologic al nodulilor, ganglionilor
i a membranei sinoviale unde se deceleaz celule gigante cu vacuole
citoplasmatice lipidice, depozite fibrinoase, scleroz.
21. ALGONEURODISTROFIA N STADIUL I CALD, INFLAMATOR (AND)
Foarte rar, AND este plurifocal: Clinic se caracterizeaz prin durere
permanent, exacerbat la presiunea proeminenelor osoase. Tulburrile
vasomotorii, trofice care afecteaz toate structurile anatomice de la piele pn la
os. Se finalizeaz n atrofii i contracturi realiznd la mn aspectul de "mn
neurotrofic". Sindromul "umr-mn" Steinbrocker sau AND membrului inferior
poate mima o PR pauci sau oligoarticular. Este important de semnalat faptul c
un procent redus din cazurile de PR poate debuta ca o algodistrofie.
22. PSIHALGII realizeaz tabloul de REUMATISM PSIHOGEN caracterizat prin:
lipsa semnelor obiective de sinovit sau miozit;
impoten funcional disproporionat cu examenul obiectiv;
56
masele musculare sunt la fel de dureroase ca i articulaiile;

tabloul biologic este normal;
se remarc o descriere foarte colorat a acuzelor - care ns nu se
reproduc identic la dou anamneze consecutive;
se constat deasemenea prezena manifestrilor fondului general
nevrotic:cefalee, insomnii, anxietate, astenie matinal.
Diagnosticul diferenial al PR avansat:

Se bazeaz pe criteriul clinico - evolutiv i investigaii imunologice de mare
finee.
1. POLIARTRITA REUMATOID MALIGN
Este puternic deformant, cu o evoluie lung, caracterizat prin prezena
manifestrilor extraarticulare: noduli reumatoizi, polivisceropatie, vasculit prin
complexe imune.
Serologic: sunt forme intens seropozitive cu FR de tip IgM. Serologia lupic este
pozitiv, complementul seric este sczut, se deceleaz complexe imune
circulante la titruri mari. De obicei sunt forme corticodependente. Afectarea
renal reumatoid este tardiv i minor.
2. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
Artrite deformante se gsesc la nivelul articulaiei MCF cu aspect de "gt de
lebd". Uneori n ser FR este prezent; pe primul plan predomin poliviscerita, n
special afectarea renal sunt prezente erupiile eritematoscuamoase i nu se
deceleaz noduli reumatoizi. Examinrile imunologice relev un rspuns umoral
multidirecional, precum i titruri mari de anticorpi antinucleari din clasa IgG, i
anume anticorpi anti ADN nativ -dublu catenar.
3. SINDROMUL FELTY este o poliatrit reumatoid cu evoluie
ndelungat, puternic deformant, seropozitiv care asociaz manifestri
hematologice (leucopenie, neutropenie, trombopenie, bipersplenism), cu toate
consecinele acestora.
4. SCLERODERM1A I SINDROMUL CREST
Pe lng poliartrita simetric distal a minilor, asociaz disfagie, cardiopatie
sclerodermic, fibroz intersiial difuz (FID) i manifestri digestive
caracteristice. Anamnestic se deceleaz sindromul Raynaud inaugural.
Radiologic: elementul caracteristic este acroosteoliza. CREST reprezint un
sindrom care asociaz: C = calcinoza cutanat, R = fenomen Raynaud, E =
disfuncie esofagiana, S = sclerodactilia i T = teleangiectazia.
57
5. SPONDILARTRITA ANCHILOZANT FORMA GENERALIZAT

Cuprinde pe lng artropatii periferice, cronice deformante i sacroileit
bilateral, afectarea coloanei vertebrale (semnele Romanus, Ventz, Luyot i
Krebs pozitive) la brbai. n ser lipsete FR.
6. POLIARTRITA PSORIAZIC / REUMATISMUL PSORIAZIC
Afecteaz i articulaiile IFD, este prezent onicoliza. Radiologic se constat:
eroziuni ale articulaiilor IFD, apoziii periostale diafizare, sacroileit,
parasindesmofii. Antecedentele eredocolaterale sunt evocatoare.
7. REUMATISMUL CRONIC FIBROS TIP JACCOUD
Se caracterizeaz printr-o deformaie simetric a minilor asemntoare PR:
flexia i deviaia cubital a degetelor din MCF i hiperextensia articular IFP II-IIIlV i V. Este consecina atacurilor repetate de reumatism articular acut (RAA) cu
valvulopatie, dar poate apare i n cadrul LES (Gerster 1979). Diagnosticul se
bazeaz pe simptome i semne locale moderate de sinovit, capacitate
funcional pstrat, lipsa afectrii carpului, reductibilitate pasiv a deviaiilor
axiale cu excepia cazurilor vechi, fixate. VSH este normal. Radiologie,
elementul caracteristic este deformarea "n crlig" a capetelor distale a
metacarpienilor (MC) n dreptul suprafeei radiopalmare.
8. MNA ARTROZIC
Poate coexista cu PR. Leziunea principal este secundar modificrilor
degenerative n stadiile avansate. Este caracteristic:
deformarea n "Z" a policelui: flexia MCF I i extensia IFD I;
police aductus cu hipertrofia eminenei tenare.
Deseori se deceleaz chiste mucoide pe tendorul extensorilor asemntoare
nodulilor reumatoizi. n perioadele de activitate artrozic se descriu puseuri
fluxionare.
Exist i forme erozive, mutilante care duc la artroza secundar a carpului, boala
Kienbck. Artroza prinde deasemnea i articulaiile IFD cu apariia nodulilor
Heberden i Bouchard. Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic (localizare,
evoluie) i radiologic: osteofitoz, remaniere osoas. Factorul reumatoid lipsete
din ser.
9. ARTRITA CRONIC GUTOAS
.
Uneori este simetric la nivelul articulaiilor mici ale minilor cu prezena tofilor
gutoi care se preteaz la confuzie cu nodulii subcutanai reumatoizi. Apare ns
la brbat, unde antecedentele eredocolaterale sunt evocatoare. Clinic este
frecvent apariia bursitelor, a litiazei renale. Biologic: hiperuricemie iar
cristalografic, lichidul sinovial prezint cristale de urat de sodiu.
10. ALGONEURODISTROFIA N STADIU RECE
58
Poate evolua muli ani, cu tulburri trofice ale pielii cu aspect de sclerodactilie,
hipotrofie muscular, capsulit retractil, retracia aponevrozei palmare,
realiznd aa numita: "ghear neutrofic". Diagnosticul se bazeaz pe caracterul
asimetric, absena sindromului de inflamaie mezenchimal nespecific i a celui
disimunitar. Radiologic se constat osteoporoz ptat sau "pudrat", lipsa
artritei (eroziunilor, etc.).
Retracii cu fixarea degetelor n "ghear" se mai ntlnesc n boala Dupuytren
(palmar) i sindromul Volkmann. O importan deosebit are diferenierea
neuropatiilor compresive spinale cervicale i periferice aferente prinderii n
procesul reumatoid inflamator sinovial a articulaiei atloaxoidiene i formare de
panus precum i vasculita reumatoid de alte etiologii posibile la bolnavii cu PR.
O atenie deosebit se va acorda subluxaiilor atlantoaxiale: anterioare,
posterioare, verticale i laterale, afectrii spinale cervicale subaxiale: subluxaii
subaxiale, spondilodiscite i modificri apofizale. Toate aceste modificri iniial se
manifest doar prin simple cervicalgii, cefalee, redoare cervical, afectri ale
nervilor IX, X i XII n subluxaia vertical cu disfagie, disfonie. Prin caracterul
evolutiv al procesului reumatoid, aceste modificri anatomice pot periclita n final
viaa bolnavului, impunndu-se un examen clinic i mai ales paraclinic foarte
minuios (mielografia, CT).
Tratament:
Tratamentul poliartritei reumatoide este strict individualizat, adaptat formei
clinice, stadiului bolii, particularitilor evolutive ale fiecrui bolnav i afeciunilor
asociate poliartritei reumatoide (ulcer gastroduodenal, hipertensiune arterial,
diabet zaharat, atersocleroz avansat etc ).
n efectuarea tratamentului PR se va ine seama de urmtoarele principii:
evoluia n timp a PR se msoar n luni i ani;
extensiunea i intensitatea poliartritei sunt foarte variate;
tratamentul optim necesit eforturile combinate ale mai multor specialiti:
reumatolog, fizioterapeut, ortoped, medic generalist, asistent social.
Obiective:
Combaterea durerii;
Prevenirea distruciilor articulare;
Pstrarea sau ameliorarea capacitii funcionale i a independenei
sociale a bolnavului;
Prevenirea complicaiilor extraarticulare;
Creterea calitii vieii bolnavului;
59
Mijloace terapeutice:
1. igienodietetic i postural
2. medicamentos
3. ortopedico - chirurgical, sinoviorteza
4. balneofizical i de recuperare
1. TRATAMENTUL IGIENICO DIETETIC
n puseurile acute, repaus postural la pat n poziii ce descarc articulaiile i
reduc durerea. Se asociaz comprese cu sulfat de magneziu pe articulaiile
dureroase. Concomitent se combat efectele imobilizrii la pat: exerciii de
respiraie, drenaj postural, izometrie (analitic pe grupe musculare). n puseul de
activitate sau cu ocazia primului puseu bolnavul va fi spitalizat ntr-o secie de
reumatologie, prilej de efectuare a investigaiilor de specialitate, evaluarea clinico
- biologico - evolutiv i stabilirea schemei terapeutice complexe, adecvate strii
bolnavului.
Repausul la pat va avea durata minim necesar de la cteva zile la maximum 2
- 3 sptmni n funcie de intensitatea semnelor generale de inflamaie
mezenchimal nespecific.
Dieta alimentar nu este restrictiv. Doar bolnavii care beneficiaz de
corticoterapie sau Fenilbutazon i derivate vor primi o alimentaie hiposodat.
PR fiind o boal debilitant, regimul alimentar va fi echilibrat, bogat n proteine,
cu supliment de vitamine, sruri minerale i microelemente.
2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PR
Necunoaterea etiologiei PR are consecine importante n tratament care astfel
ntmpin serioase dificulti n alegerea unui arsenal terapeutic specific.
Numeroasele ipoteze etiopatogenetice au avut drept urmare utilizarea unui mare
numr de medicamente. Aprecierea eficacitii acestora este dificil, ntruct
boala are o evoluie ciclic, cu perioade de exacerbare i de remisiuni.
Majoritatea medicamentelor folosite n tratamentul PR au efecte secundare
nedorite, uneori extrem de periculoase, mai ales dac inem seama de faptul c
pacientul - bolnav cronic - sufer i spontan un proces de degradare a funciilor
biologice (deci este un organism tarat) n evoluia ndelungat a bolii. O foarte
mare importan are compliana bolnavului la tratament. n prescierea unei
scheme terapeutice agresive se va ine cont obligatoriu de gradul de cooperare a
bolnavului, de nivelul intelectual al acestuia precum i de posibilitatea efectiv de
supraveghere clinico - biologic a tratamentului n ambulator.
Tratamentul medicamentos al PR se identific cu tratamentul general al
inflamaiei reumatoide. Include:
60
A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator i simptomatic, corticoterapia

B.Tratamentul de fond
A.I. TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR I SIMPTOMATIC
Se efectueaz n dispensare, are aciune imediat, nu are aciune asupra
factorului reumatoid i a sindromului disimunitar. Cuprinde antiinflamatoarele
nesteroidiene i analgeticele. Raiunea folosirii AINS pleac de la esena i
definirea inflamaiei. Inflamaia este reacia local la agresiune a esuturilor vii,
implicnd vasele mici i structurile perivasculare, alturi de hemostaz. Este de
fapt o patologie de reacie cu debut pe endoteliul microcirculaiei, celula
endotelial fiind cea mai susceptibil la mediatori proinflamatoir, avnd cea mai
mare ncrcare de receptori H pentru histamin. n esen, inflamaia reprezint
o succesiune de fenomene vasculare i celulare cu rspuns standard datorit
mediatorilor.
Efectele cele mai importante ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS) sunt:
1. EFECTUL ANTIPROSTAGLANDINIC (PG)
AINS inhib sinteza i eliberarea PG prin aciunea pe GMP ciclic i

aciunea lor antienzimatic asupra postglandin sintetazei;
inhib ciclooxigenaza n ciclul acidului arahidonic;
efectul antipiretic al AINS se explic prin efectul lor inhibitor asupra
precursorilor prostaglandinelor (PG);
unele AINS i anume fenamaii au o aciune antagonist asupra
receptorilor pentru PG;
AINS inhib efectul PG E2 asupra membranei sinoviale.
Este bine cunoscut faptul c PG: inhib (prin feedback) activarea ly T; cresc
AMP-ul leucocitar, iar PGE1 i E2 sunt piretogene i algogene.
2. EFECTUL ANTIAGREGANT al AINS
AINS inhib agregarea plachetar, iar acidul eicosapentenoic inhib eliberarea
tromboxanului A2 (TXA2) sub aciunea colagenului, a trombinei i ATP-ului.
Deci AINS interfer cu coagularea, astfel se va avea n vedere acest lucru n caz
de asociere cu anticoagulante.
61
Dup cum se cunoate, n cadrul reaciei coninutului vaselor sanguine la

inflamaie - hemostaza - au loc o serie de fenomene importante cum ar fi:
agregarea trombocitelor, cu formare de endoperoxizi i eliberare de
tromboxani (TX);
eliberare de substane biologic - active n funcie de disponibilul local de
5ADP:
o serotonina, care crete permeabilitatea capilar
o enzime hidrolitice care includ i fosfolipaza Al - PGE1 i F2
o proteine cationice
o factori de stimulare a miocitelor i fibroblatilor
Fosfolipaza A1 la rndul ei determin o cretere a concentraiei de acid
arahidonic local.
3.
EFECT
STABILIZATOR
AL
MEMBRANEI
LIZOZOMIALE
AINS, n special Fenilbutazona i Benorilatul care posed o intens lipofilie, au

un efect puternic de stabilizare a membranei lizozomiale cu inhibiia activitii
fosfatazei acide. AINS inhib denaturarea proteinelor.
4. EFECT BLOCANT AL CII CLASICE I ALTERNATIVE DE ACTIVARE A
COMPLEMENTULUI
Acest efect l posed aspirina, fenilbutazona, fenamaii i indometacinul.
5. EFECT DE DECUPLARE A FOSFORILRII OXIDATIVE
6. EFECT SCAVENGER PENTRU RADICALII OH prin nlocuirea triptofanului i
a unor peptide de pe proteinele plasmatice - care devenite libere - au efect
protector n procesele inflamatorii cronice, deci devin ageni scavenger. Este
cunoscut faptul c n urma fagocitozei, polimorfonuclearele elibereaz derivai ai
O2 (OH, O2, H2O2) care au efect toxic direct, cresc chemotaxia leucocitelor i
stimuleaz metabolismul acidului arahidonic.
7. AINS INHIB EFECTUL CITOTOXIC (mecanism II) MEDIAT DE LIMFOCITE
Astfel AINS au efect inhibitor asupra fenomenului de fagocitoz i efect inhibitor
asupra factorilor de activare a esutului conjunctiv.
8. AINS INHIB FAZA Gl a CICLULUI CELULAR
Acest efect se regsete mai ales la Aspirin i Indometacin.
9. UNELE AINS AU EFECTE IMUNOMODULATOARE
62
Aceste efecte imunomodulatoare constau din: scderea rozetrii la limfocitele

T4, restabilirea reactivitii cutanate la antigene comune, scad titrul FR a
complexelor imune circulante, inhibiia activitii limfocitelor T (prin efect
antiprostaglandina El i E2).
Efecte imunomodulatoare se constat la Felden (Piroxicam), Naproxen,
Carprofen dar i Indometacin.
AINS se clasific n dou mari grupe i anume:
I. Derivaii acidului enolic cuprind:
1. Pirazolonice:
1. Butazolidina
- Fenilbutazona
- Oxifenobutazon (Tanderil)
- Clofezon
2. Azapropazona
- preparatul Prolixan
2. Oxicami
1. Piroxicam (Felden)
2. Izoxicami
II. Derivaii acidului carboxilic cuprind 4 grupe (subfamilii) de medicamente:
1. Derivaii acidului fenamic
- acid flufenamic (Artef)
- acid mefenamic (Ponstyl)
- acid meclofenamic (Meclomen)
- acid niflumic (Nifluril)
2. Derivaii acidului propionic
- ibuprofen (Paduden, Brufen)
- naproxen (Naprosyn)
- flurbiprofen (Froben)
- fenbrufen (Cinopal)
- ketoprofen (Profenid)
- carprofen (Imadil)
- pirprofen (Rengasil)
3. Derivaii acidului acetic
- Indometacin (Indocid, Amuno)
- Diclofenac (Voltaren, Forgenac), Aclofenac (Mervan)
- Suldinac (Clinoril) Tolmetin (Tolectin)
- (Zomax)
4. Derivaii acidului salicilic
- Aspirina
- Benorilatul (Benortan) Benoral
- Diflunisal (Unisal 500), Dolobid
63
III. Inhibitori nali selectivi de COX2 (specifici de COX2): Celecoxib,

Etoricoxib, Valdecoxib.
ASPIRINA (acidul acetilsalicilic) constituie un medicament antiinflamator de
baz n tratamentul PR n doze de 3-4 g/zi. n practic ns se constat faptul c
aspirina este greu tolerat n speciat datorit efectelor secundare dispeptice:
epigastralgii, pirozis, greuri, vrsturi, hematemez.
Efectele dispeptice pot fi diminuate prin utilizarea comprimatelor de aspirin de
0.5 g dizolvate n ap sau utlizarea de aspirin tamponat efervescent (UPSA
Sedergine, comprimate de 0.33g) aspirin enterosolubil sau Aspirin ph 8,
Aspenter75mg.
Efectele secundare ale aspirinei sunt relativ numeroase, ele limitnd mult
tolerana bolnavilor:
- reacii alergice (urticarie, astm, inducie de astm cu precipitine
alaturi de Indometacin);
- tulburri dispeptice, greuri, vrsturi, epigastralgii, pirozis;
- efect hemoragic i ulcerigen pe mucoasa digestiv;
- efect hepatotoxic la PR cu HLA B8 pozitiv;
- tulburri neurosenzoriale: vertij, hipoacuzie;
J
- potenarea efectului unor anticoagulante administrate
concomitent, putnd genera accidente hemoragice;
Riscul major rmne hemoragia digestiv superioar.
Contraindicaiile aspirinei sunt deci:
gastroduodenal i bolnavii anticoagulai.
bolnavii
sensibilizai,
cu
ulcer
FENILBUTAZONA
Efectul antiinflamator i antialgic este puternic aducnd o amelioare subiectiv
semnificativ n 90% din cazuri. Doza este de 200-600 mg/zi din drajeurile de
200 mg i supozitoare de 250 mg timp de 7 zile reducnd apoi doza la 200-300
mg zilnic, pentru nc 10-20 de zile.
Efectele secundare - uneori foarte severe - impun pruden n utilizarea de lung
durat a acestui medicament. Ele constau din: retenia hidrosalin (edeme), efect
ulcerigen, erupii cutanate, modificri hematologice (leucopenie, agranulocitoz
mai frecvente la vrstnici). Fenilbutazona i Indometacinul impun pruden n
administrare la bolnavii coronarieni deoarece ele scad compliana ventricolului,
cresc necesarul de nitrii.
Fenilbutazona comport i un risc hepatotoxic semnificativ. Tratamentul se face
sub control hematologic sptmnal.
64
OXIFENBUTAZONA (TANDERIL)
Doza: 300-400 mg/zi. Preparatul are un efect antiinflamator superior i toleran
mai bun comparativ cu Fenilbutazona.
CLOFEZONA (PERCLUSONE) este tot un derivat de Fenilbutazon cu toleran
i eficacitate superioar. Din capsule de 200 mg se administreaz 600-1200
mg/zi.
IBUPROFENUL este un preparat bine tolerat, cu un efect antiinflamator modest.
Totui pot apare greuri, vrsturi, epigastralgii, reacii alergice, pentru a avea un
efect antiinflamtor cert este necesar o doz de peste 1200 mg/zi.
KETOPROFENUL (PROFENID): derivat de acid propionic cu efecte
predominant antialgice. Doza zilnic este de 150-300 mg/zi din capsule de 50
mg.
DICLOFENACUL (VOLTAREN) este un medicament relativ bine tolerat, cu
efecte antiinflamatoare salutare. Doza de atac este de 150 mg/zi, de ntreinere:
75-100 mg/zi.
NAPROXEN (NAPROXYN) introdus n terapie n 1976. Doza zilnic este de 750
mg/zi., limitele fiind ntre 250-1000 mg/zi. Timpul de njumtire este de 13 ore,
deci se va administra de 1-2 ori/zi. Poate da palpitaii.
SULINDAC (CLINORIL) introdus n terapie n 1978. Doza zilnic este de 300
mg/zi, limitele fiind: 100-400 mg/zi. Timpul de injumtire este de 16 ore.
Tratamentul PR cu AINS trebuie particularizat n funcie de caz. Aspirina - un
medicament valoros n terapia reumatismelor inflamatorii - este greu tolerat. Se
recomand ca la debutul PR s se recurg la derivaii de acid propionic, de
exemplu BRUFEN (PADUDEN) 1200 mg/zi, cu att mai mult cu ct toxicitatea
medicamentului este realtiv redus comparativ cu celelalte medicamente AINS.
Se vor evita de la nceput AINS din grupa acidului enolic datorit caracterului
inductor al LED pentru Fenilbutazon toxicitatea hepatic i efectele
hematologice nedorite ale acestora. De-a lungul evoluiei PR se vor administra n
puseurile acute AINS n funcie de tolerana individual a fiecrui bolnav, n
funcie de vrst i afeciuni asociate, prin tatonare cte 7 zile.
Reaciile adverse comune ale AINS
Gastrointestinale: greuri, vrsturi, dispepsie, diaree, constipaie, melen,
hemoragii gastro-intestinale, ulcer, perforaie.
65
Hepatit toxic: cretere SGOT.

Reacii muco-cutanate: rash, prurit, urticane, alopecie, stomatit.
Toxicitate auditiva i ocular i asupra SNC: cefalee, ameeli, toropeal,
confuzie, agitaie, letargie, depresie.
Toxicitate cardiopulmonar: palpitaii, aritmii, scderea complianei
ventricolului, creterea necesarului de nitrii, pneumonie (astm cu precipitine, i
disfuncie ventilatorie restrictiv) edeme ale membrelor inferioare, boal cardiac
congestiv prin retenie hidrosalin.
Complicaii hematologice: alterarea funciei plachetare, prelungirea timpului de
sngerare, anemie aplastic, leucopenie iar la vrsnici, chiar dup doze mici:
pancitopenie.
O atenie deosebit trebuie acordat complicaiilor renale date de AINS.
Aceste complicaii au la baz activitatea antiprostaglandinic a AINS. Dup cum
se tie, n rinichi se sintetizeaz PGE2, PGF2; PGI2, prostaciclina i
tromboxanul A2.
Acestea au urmtoarele efecte:
1. autoreglarea fluxului sanguin renal
2. excreia de ap i electrolii (Na+, K+)
3. eliberare de renin
4. prin efectul lor vasodilatator, prostaglandinele
vasoconstrictor al angiotensinei II.
inhib
efectul
Prostaciclina determin:
l. o redistribuie a fluxului sanguin renal din cortex spre medular
2. influeneaz transportul tubular
3. crete excreia de sodiu i ap, avnd efect vasodilatator i
antihipertensiv.
Accidentele n tratamentul cu AINS sunt date de:
1. Scderea sau suprimarea sintezei de PG (prostaglandine)
Insuficien renal acut
Tulburri hidroelectrolitice
2. Nefrit interstiial acut imunoalergic sindrom nefrotic
Insuficien renal (IRA) dup AINS poate fi:
1.A. IRA hemodinamic
Apare mai frecvent la bolnavi cu hipovolemie, depleie de Na+ i la cei cu
nefropatie cronic (LED); situaii n care are loc activitatea la nivele mari a
66
sistemului renin-angiotensin. Angiotensina II prin vasoconstricie arteriolar

preglomerular induce IRA funcional, reversibil n 72 de ore (crete creatinina
la peste 2 mg% n 50% din cazuri). Tratamentul const din administrare de sodiu
(Na+) rehidratare, la nevoie dializ.
1.B. IRA organic - toxic
Apare frecvent dup Glafenin (derivat de aminoclorochinoein) - INDOCID +
TRIAMTEREN.
Mecanismul: este necroza tubular acut. Tratamentul: hemodializa.
1.C. Homeostazia hidroelectrolitic
Retenia de sodiu i ap dat de majoritatea AINS, impune un regim alimentar
hiposodat. Prostaglandinele (PG) se tie c au un efect inhibitor asupra
hormonului ADH (adiuretic) la nivelul tubului colector, inducnd hiponatremia de
diluie. Tratamentul cu AINS crete potasemia (prin hipoaldosteronism, scderea
aldosteronului). n plus indometacinul induce i o acidoz hipercloremic n
special la vrstnici i nefropai.
2. Nefrita interstilal acut imunoalergic (cu ly T) i cu sindrom nefrotic
Se instaleaz dup luni de tratament cu preparate: Indometacin, Fenilbutazon,
Naproxen, Fenprofen. Mecanismul este de hipersensibilizare. Clinic, este pus n
scen printr-un sindrom nefrotic, azotemie, hipertensiune arterial, eozinofilie i
eventual rash cutanat.
Tratamentul const din corticoterapie 60 mg/zi timp de 3 sptmni, hemodializ
i bineneles sistarea definitiv a medicamentului AINS.
Efectul ulcerigen al AINS are la baz un mecanism complex vasculotrofic, efect
antivitamina K i depleie tisular de vitamina C. Astfel dup tratament ndelungat
cu AINS frecvent apar ulcerul antral, gastrita eroziv, ulcer duodenal
vasculotrofic (scderea HCI induce creterea gastroinemiei. (Durerile
abdominale intestinale pot avea ns la baz i o necroz ischemic prin
vasculit reumatoid). Este evident o pierdere intestinal de albumine,
transferin, malabsorbie.
Interferena AINS cu alte medicamente
La bolnavi hipertensivi, indometacinul scade efectul diureticelor;

Captoprilul favorizeaz sinteza de PGE2 i PGI2 cu efecte
antihipertensive. Indometacinul scade efectul Captoprilului cu 50 - 70%;
Indometacinul scade efectul betablocantelor cu 50%;
67
Se impune o mare precauie n administrarea AINS la:

1. Vrstnici - unde exist o hipovolemie fiziologic i o funcie renal
sczut;
2. Bolnavii cu insuficien cardiac congestiv;
3. Ciroz hepatic;
4. Boli renale cronice: insuficien renal, nefroz, nefropatie lupic, risc
de hiperkaliemie, stri edematoase, depleie de sodiu.
n toate aceste situaii (2, 3, 4) are loc o cretere intrarenal a angiotensinei II,
care produce o vasoconstricie renal cu consecine nefaste: scderea fluxului
sanguin renal i evident scderea filtrariei glomerulare.
A.II. CORTICOTERAPIA
Utilizat pentru prima dat de Hench n 1949 n tratamentul PR, azi este
considerat (aproape) ultima soluie terapeutic datorit riscurilor deosebit de
grave n administrarea de lung durat.
Indicaii:
1. PR activ n care celelalte mijloace terapeutice nu au dat rezultat i bolnavul
este ameninat de invaliditate;
2. PR severe, maligne cu determinri sistemice grave, febr mare, pierdere
rapid i semnificativ din greutate, hipersplenism, anemie sever, poliserozite,
poliviscerite, afectri oculare;
3. Pentru perioade scurte, n uurarea aplicrii unor msuri de recuperare.
Contraindicaii i efecte secundare:
ulcer gastroduodenal, atipic, nedureros, care se manifest direct cu

hemoragie digestiv superioar;
infecii prin scderea producerii de interleukina 1;
psihoze;
osteoporoz;
ntrzieri n cretere la copil;
fenomene tromboembolice;
diabetul zaharat;
hipertensiunea arterial sever;
depresia axului hipotalamic.
PREDNISON (PDN)
Este preparatul cel mai frecvent folosit. Schema terapeutic este ascendent. Se
administreaz iniial doza de securitate, care foarte rar d reacii adverse i
anume 1 mg/kgc/zi dimineaa. Doar dac cu aceast doz nu se obine
68
amelioararea scontat, se administreaz doze mai mari, (asumnd riscurile

efectelor secundare) i anume 10 (sau peste) mg/zi dimineaa. Doza va fi acea
minim necesar, iar imediat dup amelioarare se trece la sevrajul cortizornic,
scznd doza cu 1 mg la 7 - 15 zile, administrnd spre sfritul perioadei de
tratament un preparat de ACTH 1mg/sptmn i doze mari de vitamina C.
n administrarea local, corticoterapa este foarte util n oligoartrit sau cnd
administrarea pe cale general este contraindicat. Se folosesc produse de
sintez: Depoimedrol, Volan, Kenalog, Decadron, Diprophos n doze ce difer n
funcie de mrimea articulaiei - 5 mg n articulaiile mici, 10 mg n cele mijlocii
(metacarpofalangiene) i 25 mg n cele mari (genunchi, articulaiile
coxofemurale). Intervalul dintre administrrile intraarticulare trebuie s
depeasc 14 zile - 20 zile. Infiltraiile intraarticulare se fac n serviciile
specializate (reumatologie, ortopedie) n condiii de asepsie i antisepsie
riguroas.
Riscurile administrrii intraarticulare ale corticoizilor sunt:
1. infecia intra i periarticular;
2. recrudescena inflamaiei prin sinovit cristalinian;
3. efecte generale;
4. efecte tisulare pe termen lung; deteriorare articular, depigmentare i
rupturi tendinoase, ajungnd la aspectul de artropatii nervoase;
O alt posibilitate de administrare a corticoterapiei este asaltul cortizonic sau
mega pulse therapy. Se folosete metilprednisolon (URBASON, SOLUMEDROL) 1 g/zi i.v. n perfuzie de 3 ori, zilnic sau la 2 zile.
Indicaiile asaltului cortizonic:
1. Eecul tratamentelor anterioare, inclusiv corticoterapia peroral;
2. PR maligne sau poliartrite cu evoluie lupoid i visceropatii severe
ce pericliteaz viaa bolnavului, n special afectarea renal.
3. Alte indicaii: spondilartrita anchilozant sever, astmul, bronic, etc.
Riscurile megadozelor:
1. minore: artralgii, cefalee, gust metalic n gur, tulburri de vedere,
greuri, vrsturi, osteonecroze aseptice;
2. infecioase: pneumonii banale sau cu germeni oportuniti, abcese;
3. hiperglicemie, hipo sau hipertensiune arterial;
4. sindrom Cushing;
5. cel mai important: moartea subit, care poate surveni n minute sau
dup cteva ore. Mecanismul este neprecizat, se presupun: micri brute ale
ionului de potasiu, bloc atrioventricular i disociaia electromecanic, oc
anafilactic. Datorit acestui risc, mega pulse terapia se administreaz sub strict
69
supraveghere i monitorizare, cu posibiliti de resuscitare cardiac. nainte i

dup aceast terapie nu se administreaz diuretice.
Corticoterapia, indiferent de afeciunea pentru care se administreaz, impune
anumite msuri i anume: regim alimentar hiposodat i hipoglucidic, bogat n
potasiu. Medicaie de suplinire cu preparate de calciu, potasiu i anabolizante.
Pentru a nelege efectele secundare ale corticoterapiei i implicit contraindicaiile
ei, este necesar trecerea n revist a efectelor ei.
Efectele corticoterapiei sunt:
1. antiinflamaloare
inhib reaciile celulare i biochimice din faza exudativ i reparativ;
crete stabilitatea membranei lizozomiale i a altor organite celulare;
inhib fuziunea lizozom - fagozom;
scade activitatea endocitic;
scade activitatea hialuronidazei i a altor enzime;
exercit o aciune inhibitorie asupra sintezei factorilor de inflamaie pe
modele celulare: inhib sinteza prostaglandinei E2 (PGE2) i ai derivailor
acidului arahidonic, a hidroxiacizilor i a leukotrienelor. Aceast inhibiie
este dat de inducia de proteine, numite lipocortine care inhib
fosfolipaza A2. Lipocortinele sunt:
a. Macrocortina
b. Lipomodulina
c. Renocortinele
Aceste proteine pot fi azi identificate i purificate prin folosirea anticorpilor

monoclonali. Lipocortinele sunt n mare parte responsabili de efectul
antiinflamator al corticoizilor.
2. metabolice
Mecanismele osteoporozei cortizonice:
ncetinesc sinteza colagenului astfel:

- scade formarea matricei osoase prin inhibiie direct:
- scade numrul osteoblatilor
- scade activitatea osteoblatilor
- crete suprafaa de resorbie osoas
- scade viteza de depunere a osteoidului pe osteoblast
Scderea semnificativ a osteocalcinei plasmatice

- crete AMP-ul ciclic urinar n timpul corticoterapiei
- hidroxiprolinuria este normal sau crescut
70
- crete calciul urinar
Defect de absorbie intestinal a calciului

- degradarea vitaminei D active la nivel enterocitar;
- aciune direct pe transportul intestinal al calciului (prin transcortin).
Prin aceste mecanisme se ajunge la negativarea balanei calciului care are drept
consecin hipersecreia de parathormon care determin o activitate
osteoclastic exagerat urmat de atrofie trabecular.
n aceste efecte intervin: depresia unor gene, aciunea corticoizilor n reaciile de
fosforilare prin proteinkinaze dependente de AMP - ciclic. Rolul foarte important
este n micarea ionilor de calciu i a proteinelor sale reglatoare (transcortina),
fenomene ce contribuie la instalarea osteoporozei cortizonice.
3. imunitare
Inhib rspunsul imun: sinteza de anticorpi, inhib limfokinele, inhib

limfocitele Tsupresor i limfocitele B, dar nhibnd secreia de
interleukin 1 scade semnificativ aprarea imunitar nespecific.
Scade numrul limfocitelor circulante.
Inhib:
- mitogeneza n faza G1 i G2 a ciclului celular;
- sinteza ADN-ului.
Scade sinteza proteinelor i favorizeaz degradarea lor, avnd un rol
catabolic pe metabolismul proteic.
Inhib sinteza mucopolizaharidelor sulfatate i a hexozaminei prin
aciunea pe aminotransferaz.
4. analgezice
Riscurile i efectele secundare ale corticoterapiei pe cale general (peros,

intramuscular):
1. osoase: osteoporoza, osteonecroza aseptic (ONA); ntrzieri n
cretere la copil (excepie fcnd preparatul Deflazacort); aciunea nedorit este
pe osul spongios, realiznd un vid vertebral (ONA);
2. digestive: ulcer gastroduodenal, hemoragii digestive cu
simptomatologie atipic;
3. pseudoreumatismul cortizonic
Apare la sevrajul brusc al corticoterapiei. Se manifest prin recrudescena
artralgiilor, fatigabilitate, fenomene neurovegetative, scderea vigilenei. Aceste
fenomene regreseaz la creterea temporar a dozelor;.
4. miopatia cortizonic - este o miopatie cu enzime musculare normale
i cu semne minore. Apare n special dup administrarea de preparate fluorate
(betametazon, dexametazon);
71
5. oculare: glaucom, cataract, miopie;

6. lipomatoza extradural compresiv cu simptomatologie compresiv
senzitivo-motorie, necesitnd laminectomie de urgen;
7. infecioase - prin aciunea pe limfocitul Thelper, inhib producerea
interleukinei 1 care intervine n aprarea nespecific cu depresia pe
sistemul de veghe imunologic. Consecina - infecia cu bacterii, fungi;
8. sindromul Cushing (n special post Dexa i Betametazon) i
distribuia anormal a grsimii;
9. eritem, acnee, hirsutism, cretere n greutate, vergeturi;
10. efect aterogen i hipercatabolic proteic;
11. retenie hidric, hiperglicemie, creterea coagulabilitii, trombocitoz
i
12. efect diabetogen;
13. tulburri psihice: depresie, euforie;
14. ntrziere n cretere.
O alternativ a corticoterapiei o constituie folosirea ACTH - ului sau a
preparatelor sintetice Synacten, Cortrosyn. Acestea:
- necesit ns glanda suprarenal intact;
- crete secreia de androgeni, au un efect mineralocorticoid accentuat i
nu au rol n stres.
Se recomand n intoleran digestiv, n tratamente de scurt durat, pn la
instalarea efectului tratamentului de fond. Se prefer dozele de 1 mg/sptmn.
B. TRATAMENTUL DE FOND AL PR
acioneaz pe diverse puncte ale lanului patogenetic

locul de aciune nu este ntotdeauna identificat
efectul apare cu ntrziere
tratamentul de fond ofer uneori remisiuni de lung durat negativnd
reaciile pentru factorul reumatoid
mpiedic progresia leziunilor osteocartilaginoase
aceste medicamente nu intervin n mod direct n procesul inflamator
B.I. CRIZOTERAPIA
TRATAMENTUL PR
SAU
FOLOSIRE
SRURILOR
DE
AUR
Sunt folosite de cca. 70 de ani n terapie, pentru prima dat n tratamentul

tuberculozei pulmonare (Forestier). Mecanismele de aciune:
IN VIVO
1. Inhib activitatea fagocitar a polimorfonuclearelor
macrofagelor fa de complexele imune circulante.
2. Stimuleaz axul hipofizosuprarenal (ROSKAM)
72
3.
4.
5.
6.
Scade nivelul FR circulant

Stabilizeaz membrana lizozomial
Este blocant parial al sistemului reticulohistiocitar
Restabilete rspunsul limfocitelor circulante fa de mitogenii
nespecifici
7. Inhib agregarea imunoglobulinelor prin sruri de cupru
8. Inhib activitatea enzimelor lizozomilae prin gruparea S - H
(Sulhidril) necompetitiv: fosfataza acid, beta - glicuronidaza,
catepsina, malico - dehidrogenaza, ATP-aza
9. Interfer cu activitatea complementului (inhib activarea)
10. Inhib activitatea ly B
IN VITRO
1. Inhib creterea microorganismelor mycoplasme, PPLO
2. Inhib chemotactismul polimorfonuclearelor (PMN)
3. Inhib agregarea imunoglobulinelor; scade nivelul IgM
4. Inhib activarea fraciunii C1 a complementului
5. Inhib activitatea enzimatic (ATP-aza)
6. Inhib sinteza prostaglandinelor
7. Inhib efectul antiplasminic al alfa - 2 globulinelor accelernd astfel
fibrinoliza
Indicaiile crizoterapiei
PR precoce, activ, nedestructiv, "clasic sau sigur" dup

criteriile ARA la adult, vrstnic, copil sau adolescent;
Sindromul Fely, sindromul SJGREN, reumatismul
palindronic;
Dup unii autori: poliartrita psoriazic.
n PR suprim activitatea bolii fr a putea repara leziunile osteocartilaginoase

sau restaura articulaiile deformate. De aceea crizoterapia este util n PR
stadiile I si II. Procesele fibroase i distruciile osteocartilaginoase nu sunt
influenate, deci crizoterapia nu se va prescrie la bolnavi fr procese active.
TAUREDON (aurothiomalat de sodiu) coninnd 50% aur metalic, fiole de 10 mg,
20 mg i 50 mg, se administreaz intramuscular.
Schema folosit:
o 1 fiol de 10 mg n prima sptmn
o 1 fiol de 20 mg sptmnal din a II-a sptmn.
Unii reumatologi folosesc sptmnal 1 fiola de 50 mg din a III sptmn.
73
Tratamentul sptmnal dureaz pn la totalizarea dozei de 1000 mg sau 1080

mg, dup care se trece la tratamentul de ntreinere de 1 fiol de 20 mg (sau 50
mg) la interval de 2-3-4 sptmni.
SANOCRIZINA fiole de 50 mg
n prima sptmn 25mg, cu creterea dozei pn la 200 mg/sptmn
atingnd doza total de 2.5 - 3 g/cur. Dup o pauz de 6 - 12 luni se reia cura
cu Sanocrizin.
Farmacodinamia n administrarea intramuscular se obine o resorbie rapid, cu
timp de njumtire de 7 zile. n snge se leag de proteine, iar la doze mai mari
se leag de complement, Ig.Se fixeaz n articulaie.
Exist diferene mari ntre administrarea intramuscular i per oral. n
administrarea per oral timpul de njumtire este mai lung, apare riscul de
retenie, accidente digestive, enterocolit, eozinofilie.
Preparatele de aur pentru administrare peroral sunt:
AURANOFIN, RIDAURA: capsule de 3 mg. Doza: 6 - 9 mg/zi timp de 3 luni.
Efectele crizoterapiei sunt certe n proporie de 50 - 75% din cazuri att din punct
de vedere clinic ct i biologic (negativarea FR, a PCR). Utilizarea crizoterapiei
ns poate fi limitat de accidente i efecte adverse, care pot surveni n oricare
moment, chiar i dup sistarea ei. Aceste efecte adverse unele extrem de severe
sunt:
1. Cutanate: eritem morbiliform rizomelic, prurit, pitiriazis rozat, lichen plan
i cea mai sever: dermatita exfoliativ generalizat. Aceste efecte sunt alergice
i nu toxice.
2. Digestive: gust metalic, gingivita, stomatita, colestaza intrahepatic,
enterocolit, hepatita;
3. Renale: proteinurie (la peste 0.5 g/zi se sisteaz tratamentul) sindrom
nefrotic, necroza tubular acut, glomerular i papilar. Clinic apare
albuminurie, hematurie, cilindrurie.
4. Hematologice: eozinofilie (relevnd o alergie), trombocitopenie prin
fenomen toxic periferic i nu central, nsoit de purpur, leucopenie:
agranulocitoz, anemie aplastic frecvent letal, pancitopenie.
5. Nervoase: polinevrit, encefalit.
6. Altele: pneumonie interstiial, criziaz cutanat i cornean, artralgie,
febr, cefalee
Leucopenia sub 4000/mmc i trombocitopenia sub 100.000/mmc impun
ntreruperea tratamentului. Prezena fenotipului HLA DR3 evoc riscurile
crizoterapiei.
74
Dintre efectele secundare cele mai de temut se enumer: eritrodermia

exfoliativ, nefrita i pancitopenia.
Mortalitatea cauzat de crizoterapie este de 0.4%.
Evitarea efectelor secundare se face prin respectarea strict a contraindicaiilor,
evitarea dozelor mari i prin supravegherea atent a bolnavilor pentru a decela
din timp semnele de intoleran, prurit, eritem cutanat, gingivoragie, febr,
cefalee, stare general alterat, gust metalic sau dureri n gur.
Deasemenea sptmnal se va efectua:
un sumar de urin pentru a depista albuminuria, cilindruria, hematuria;
examen hematologic:
pentru a decela eozinofilia, anemia,
leucopenia, trombopenia;
eventual transaminazele
Contraindicaiile crizoterapiei
1. Afeciuni cutanate (eczem, dermatit sau antecedente cutanate
alergice)
2. Afeciuni renale (nefropatii cronice)
3. Afeciuni hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
4. Afeciuni hepatice cronice
5. Insuficiena cardiac, diabetul zaharat, sarcina, psoriazisul
6. Boli de colagen: ex. LED
Tratamentul accidentelor survenite n timpul crizoterapiei
1. Eliminarea aurului cu DMC (Dimercaptopropanol) 3 mg/kgc/zi
intramuscular la interval de 4 ore, timp de 15 zile;
2. D - Penicillamina: 300 - 600 mg/zi, timp de 7 zile;
3. PDN 15 - 20 mg/zi
4. ACTH 50 mg/zi
5. Sruri de calciu care diminu aurotoxicoza, scad riscul accidentelor.
Preparatele de aur nu se asociaz cu AMS, D-Penicillamina, imunosupresoare i
AINS agresive (Fenilbutazona).
B.II. DERIVAII SULFHIDRILAI
D-Penicillamina, Piritioxina, Tiopromina, Tiopiridoxina, Captoprilul, Haloperidolul
Momentan s-a renunat la folosirea acestora.
D- PENICILLAMINA ( Cuprenil, Metalcaptase, Mercaptil, Trolobol, Cuprimin,
Artamin )
75
A fost utilizat n tratamentul PR pentru prima dat de Jaffe n 1960. Se prezint

sub forma unor drajeuri sau comprimate de 100 i 150 mg, fiole de 1 g pentru
administrare intravenoas. Denumirea preparatelor:
D - Penicillamina este un aminoacid provenit din hidroliza unei molecule de
Penicilin, folosindu - se izomerul (dextrogir).
Mecanism de aciune:
1. Are efect antivitamin B6 (antipiridoxin), astfel scade sinteza
proteinelor n miocite i organe limfatice cu metabolism crescut, modificnd astfel
rspunsul imun;
2. Depolimerizeaz macroglobulinele patologice (desface legturile S - S;
fragmenteaz complexe imune, factorul reumatoid );
3. Interfer cu sinteza colagenului;
4. Inhib activitatea hemolitic a complementului n vitro;
5. Prin efectul exercitat asupra transformrii blastice a limfocitelor la
stimulare cu mitogeni, reiese efectul de imunomodulare sau disociere prin
scderea sintezei de ADN limfocitar, fr influenarea citotoxicitii mediate de
limfocite. Deci n PR efectul apare pe imunitatea umoral (B) aflat n
dezechilibru (exces) fa de imunitatea celular (T) n deficit.
6. Determin uneori apariia unor reacii autoimune redutabile. Efectul
imunostimulator similar cu cel al Levamisolului const din:
a. creterea sensibilitii la tuberculin.
b. agraveaz bolile experimentale autoimune.
De aceea n administrare se aplic regimul "go slow, go low". D-Penicillina
induce dezvoltarea unor sindroame autoimune i anume sindroame lupoide,
miastenia gravis, polimiozite, sindrom Goodpasture, pemfigus prin urmtoarele
mecanisme presupuse:
1. efectul disociat al D-Penicillinei asupra limfocitelor T i B cu reacii de
atac n alte direcii;
2. posed capacitatea de a genera haptene prin interschimbri S - H i S S la nivelul aminoacizilor structurali;
3. formarea de tiazolidine cu gruprile aldehidice din colagenul
membranelor bazale ale unor esuturi i organe, care prin alterare devin
antigenice (autoantigene);
4. Evocarea unor tendine latente fa de reaciile autoimune;
5. Miastenia gravis apare n tratamentul cu D-Penicillamin prin anticorpi
antireceptor pentru acetilcolin (apar prin aciunea pe sistemul imunoformator).
Este reversibil la ntreruperea tratamentului.
Schema terapeutic: 250 mg/zi la nceput, crescnd doza cu 250 mg
sptmnal pn la atingerea dozei de 1g/zi dup care se scade sptmnal
doza la 250 mg/zi sau doza minim eficace. Primele semne clinice de ameliorare
76
apar n 3 luni, iar cele biologice n 6 luni. Evident dac dup 6 luni de tratament
nu apare amelioare se abandoneaz tratamentul.
Nu se asociaz cu AINS agresive (Fenilbutazona) i cu imunosupresoarele. Se
administreaz dup 60 minute de la alimentaie cu supliment de sruri minerale
i 5 ml CuSO4 1% i vitamina B6 40 mg/zi.
Indicaiile sunt aproximativ aceleai ca la Tauredon - forme intens seropozitive,
active, destructive, severe cu manifestri pulmonare, sindrom Felty.
Reaciile adverse pot fi extrem de grave mai ales la administrarea dup
Tauredon.
1. Cutanate: prurit, eritem, rash febril, pemfigus;
2. Hematologice: aplazie medular letal;
3. Fenomene toxice: febr, hemoragii - premergtoare aplaziei;
4. Renale: proteinurie > 2 g oblig la sistare, sindrom nefrotic reversibil;
5. Sindroame autoimune;
6. Altele: stomatit, ageuzie (se administreaz gluconat de zinc), hepatit,
alopecie, malformaii conjunctivo - vasculare la ft, broniolita difuz, galactoree,
creterea snilor la femei;
Contraindicaii:
1. insuficien renal, medular, cardiac;
2. sarcin;
3. alergie la penicilin;
4. bolnavi necooperani vrstnici.
PIRITIOXINA (ENERBOL, ENCEPHABOL)
Sunt mai puin eficace, dar i cu efecte secundare mai blnde. Doza: 0.6 - l g/zi
fracionat, fr alte tratamente de fond. Efectul apare dup 6 - 8 luni. Se poate
asocia cu AINS.
Indicaiile i contraindicaiile sunt aceleai ca la D - Penicillamin. Este foarte
util la vrstnici; se poate administra i la bolnavii ulceroi.
Alte preparate nrudite: TIOPROMINA, activ i n cistinurie. Doza: 0.75
1.5g/zi. Are o toleran hematologic bun.
CAPTOPRIL / ENALAPRIL
Este de fapt un antihipertensiv puternic. n PR are efecte similare cu cuprenilul,
fiind foarte util n vasculite.
77
5 - TIOPIRIDOXIN
Este un analog al vitaminei B6; ameliorrile apar mai lent.
HALOPERIDOL
Doza: 1,5 mg/zi; crete nivelul seric al radicalilor S H. n PR are efecte
asemntoare cu al D - Penicillaminei.
B.III. ANTIMALARICELE DE SINTEZ (AMS)
Sunt folosite n tratamentul PR de peste 40 de ani fiind introduse pentru prima
dat n terapie de Forestier. Au o eficacitate categoric dar moderat.
Dozele terapeutice cresc nivelul seric ce dureaz ani de zile, se depoziteaz n
diferite organe.
Sunt folosii numai derivaii chinoleinici: CLOROCHINA comprimate de 400 mg i
HIDROXICLOROCHINA (PLAQUENIL) comprimate de 200 mg, cu o toleran
mai bun. Doza folosit: 400 mg/zi 20 zile pe lun.
Efectele apar dup 6-8 sptmni. Se pot asocia cu AINS. La ntreruperea
tratamentului boala i reia cursul. AMS se administreaz n PR la debut, forme
uoare de PR.
Mecanismul de aciune al AMS
Principalul mecanism de aciune este stabilizarea membranei lizozomiale
lipoproteice i inhibiia eliberrii enzimelor lizozomiale. Stimuleaz catabolismul
colagenului de informaie, inhib biosinteza mucopolizaharidelor sulfatate n
cartilajul articular, nu ns i n esutul de granulaie. Interfer cu unele sisteme
enzimatice. Se fixeaz pe moleculele de ADN. Inhib reaciile antigen - anticorp.
Formeaz complexe de proteoglicani i inhib eliberarea peptidelor din cartilaj
sub aciunea proteazelor.
Tratamentul cu AMS este limitat de unele efecte secundare:
- tulburri digestive: greuri, pirozis, vrsturi, constipaie, anorexie;

- erupii cutanate, vertij, cderea prului, pigmentarea pielii leucopenie
neuromiopatii, tremurturi, cefalee;
- Tulburrile de vedere apar prin 3 mecanisme:
tulburri de acomodare - reversibile;
formarea de depozite corneene - reversibile;
78
retinopatia caracterizat printr-o degenerescen pigmentarireversibil a

retinei. n vederea prevenirii acestei grave afeciuni se recomand
controlul oftalmologic (inclusiv retinografia i electrooculograma) al
bolnavilor care urmeaz tratamentul cu AMS.
Elemente de evideniere a retinopatiei:

Scotom central;
Dispariia vederii roii;
Vedere plan.
Orice anomalie ocular, contraindic tratamentul cu AMS. Controlul oftalmologic
se efectueaz la 2 - 3 luni. Prevenirea acestor efecte secundare grave este
posibil prin:
cure de maximum 4 ani;
discontinuitate n tratament;
administrare de doze mici;
ntrerupere la primele reacii adverse.
Tratamentul retinopatiei pigmentare
ntreruperea tratamentului
D - Penicillamina
vitamina C n doze mari
B.IV. IMUNODEPRESOARELE
Au fost introduse n terapia PR de Jimenez Diaz n 1951. Raiunea folosirii
imunosupresoarelor n PR este justificat de nsi patogenia autoimun a bolii
(hiperplazia limfoplasmocitar din sinovita reumatoid i ganglionii limfatici
hipertrofiai, reacia plasmocitar medular, hipergamaglobulinemia, prezena FR
n ser precum i a celorlai autoanticorpi).
Esena aciunii terapiei imunosupresoare este:
1. realizarea unei manipulri a rspunsului imun;
2. inhibarea dezvoltrii unei boli autoimune.
Efectele terapiei imunosupresoare - att benefice ct i cele nedorite - se
datoreaz interferenei cu sinteza i funcia acizilor nucleici n diviziunea celular
i sinteza proteic.
Imunosupresoarele se mpart n:
1. CITOSTATICE
a. antimitotice
b. ageni alkilani
-Ciclofosfamid
79
-Cloramibucil
2. ANTIMETABOLII
a. Azatioprina (Imuran)
b. antagonitii acidului folic: Metothrexat
Agenii alkilani i radioterapia acioneaz asupra celulelor, indiferent dac celula
este sau nu n proces de replicare. Antimetaboliii acioneaz numai asupra
celulelor n diviziune (ciclul celular).
Fazele ciclului celular
Pe faza
Pe faza
G2
Faza
(sinteza ADN) acioneaz: - Metothrexatul

- Citarabina
postsintetic acioneaz: - Prednisonul

- Bleomicina
mitoza
G1
Mitoza: celula
G2
coninnd un dublu complement de ADN se
devide
n dou celule fiice.
Pe faza
G1
a ciclului celular acioneaz Vincristina

- Vinblastina
GI
Pe faza
presintetic i faza
neproliferativ acioneaz
- Predninsonul;
- L asparaginaza,
- Aspirina
- Indometacinul.
G0SG2MGI .
80
GO
- celul aflat n stadiu
1.b. AGENII ALKILANI

Sunt substane chimice, care posed grupri -cloretil i etilenimin, care n
soluie apoas se transform n etilnimoniu,capabil s reacioneze ca radicalii
organici. Agenii alkilani alkileaz acizii nucleici la nivele prefereniale ale bazelor
nucleozidice - zone electronegative - avnd ca rezultat:
1. perturbarea sintezei de ADN;
2. erori n transcripie i replicare;
3. alterarea codului genetic - explicaia mutaiilor celulare i a
degenerrilor maligne din tratamente ndelungate (efectul oncogen);
4. interferena cu sinteza i funcia proteinelor, inhibnd mai ales
sistemele enzimatice oxidative mitocondriale;
CICLOFOSFAMIDA (ENDOXAN, CITOXAN)
Medicamentul cel mai folosit este Ciclofosfamida (CYC).
Are un efect deosebit de benefic n vasculita reumatoid:
- scade numrul monocitelor i limfocitelor mici circulante n PR;
- complicaiile infecioase survin la doze mici;
- toxicitatea scade dac se asociaz cu Prednisonul;
Doza: 2 mg/kgc/zi, sub strict supraveghere hematologic i din punct de vedere
al infeciilor.
Criteriul eficacitii este leucopenia de 2500/mmc. Efectele hematologice apar n
10 - 14 zile. Rezultate superioare se obin cu Izofosfamida.
Ciclofosfamida se metabolizeaz n ficat, scindndu-se n: fosfamida mustard i
acrolein, substana care produce cistita hemoragic. Timpul de njumtire a
Ciclofosfamidei este de 6 - 7 ore. Aduce o amelioare clinic semnificativ i
biologica: scade VSH-ul, reprim imunitatea celular i umoral n proporie de
pn la 80% din cazuri. Efectele apar ntr-un interval de 2-12 luni.
Reaciile adverse - uneori foarte grave - sunt reversibile la sistarea tratamentului.
Ele constau n:
1. efect medulotoxic: leucopenie, trombopenie;
2. digestive: greuri, vrsturi;
3. alopecie;
4. cistit hemoragic;
5. azoospermie;
6. inhibiie ovarian, sterilitate
81
LEUKERANUL (CLORAMBUCIL)
Se gsete sub form de comprimate de 2 mg. Este folosit n special n
sindromul Behet. n PR
folosirea este limitat de efectele adverse severe (medulotoxice, infecioase,
oncogene), cu un procent de mortalitate de 29% din cauza tratamentului. Doza
folosit este de 0,1 - 0,2 mg/kgc/zi.
Ali ageni alkilani folosii n tratamentul PR maligne sunt:
CLORMETINA (AZOTIPERITA) se administreaz n doze de 0.4 mg/kgc/zi 3
sptmni, urmat de tratament cu ciclofosfamid.
MANOMUSTINA (DEGRANOL) se ncepe cu doze de 50 - 100 mg/zi pn la
atingerea dozei de 1g.
Prevenirea leucopeniei la citostatice (cu risc implicit infecios) se realizeaz cu
carbonat de litiu (efect antileucopenic) i chimioprofilaxie cu HIN.
2. ANTIMETABOLIII
Mecanism de aciune:
1. Inhib biosinteza acizilor nucleici;
2. Intervin n faza S a ciclului celular;
3. Se leag de enzima dihidrofolat - reductaza, fiind reinui mai multe
sptmni n ficat, rinichi;
4. Inhib conversia acidului folic i acidului dihidrofolic n acid
tetrahidrofolic (coenzima activ a acidului folic);
5. Acioneaz pentru a transfera gruprile: formil, metilen i metil n mai
multe reacii de biosintez n primul rnd ADN dar i ARN sau proteine.
2.a. Analogii purinici, nrudii cu adenina au grupri SH n poziia 6
(AZATIOPRINA IMURAN) n organism se transform n 6 mercaptopurina care
sub aciunea hipoxantinfosforibozil transferazei se transform n acid 6 tioinozinic
care:
1. suspend mai multe etape n sinteza adeninei i guaninei;
2. previne conversia acidului inozinic spre acid guanilic;
3. inhib prima etap a sintezei de novo a bazelor purinice, mimnd
efectul de feedback negativ al acidului inozinic.
Aceste aciuni moleculare au urmtoarele repercusiuni: scade sinteza de
anticorpi, fiind utili n afeciuni cu hiperimunitate umoral, cu sintez exagerat
de anticorpi multispecifici. Reiese deci din nou esena tratamentului cu
imunosupresoare aceea de reglare a rspunsului imun aberant.
82
Efectul antiinflamator al imunosupresoarelor are loc prin:

1. Suprimarea rspunsului medular la inflamaia local, afectnd
proliferarea precursorilor monocitelor i limfocitelor mari i inhibnd exudaia
mononuclearelor. Aceste efecte sunt mai evidente pentru Metothrexat i Imuran,
deosebit de benefice n PR.
2. Inhib proliferarea n mai multe sisteme celulare printre care i cele din
focarul inflamator.
3. Inhib metabolismul esutului conjunctiv.
2.b. METOTHREXATUL (AMETOPTERINA)
Este un antifolic anatagonist al acidului folic. Este cel mai eficient medicament de
fond n tratamentul PR la ora actual, reprezentnd standardul de aur terapeutic.
Se prezint sub form de comprimate de 2.5 mg, 5 mg i fiole de 5, 10, 50 mg n
PR.
n PR se administreaz n doze cuprinse ntre 7.5 mg - 20mg/ spt. asoccindu-se
acid folic cu 7 zile naintea nceperii tratamentului cu Metothrexat; administrat
acidul folic ulterior n zilele fr MTX.
Eventual se poate asocia Leuvocorin, o form stabil i redus de acid folic, care
prin efect competitiv poate preveni efectele toxice ale Metothrexatului, fr a
influena efectul imunodepresor.
Deasemenea, se poate asocia Probenecid n doze de 500-1000 mg/zi care
ntrzie eliminarea, crescnd de 4 ori nivelul plasmatic al Metothrexatului.
Doza cea mai puin riscant este de "low pulse therapy" adic 2.5 mg de 3 ori pe
sptmn, la 12 ore interval.
Doza maxim administrat este de 20mg/sptmn. Se poate administra n
monoterapie sau n asociere cu alte DMARD-uri (tripla asociere MTX+SSZ+HQ
sau asocierea obligatorie cu terapiile biologice).
Riscul major al tratamentului cu Metothrexat este hepatita cronic activ i ciroza
hepatic, motiv pentru care se recomand puncia-biopsia hepatic n fiecare an
la bolnavii tratai cu Metothrexat.
Alte efecte nedorite sunt: ulceraii bucale, ulcer gastroduodenal, enterita
hemoragic, leucopenia.
Tratamentul necesit o strict supraveghere a funciei hepatice i hematologic.
83
AZATIOPRINA (IMURAN, IMUREL)

Este un antipurinic i imunodepresor cu efecte superioare crizoterapiei i AMS n
debutul PR sau forme recente de boal. Are un efect net pe hipersensibilitatea
de tip ntrziat (complexele imune circulante), iar efectul favorabil nu este corelat
cu leucopenia.
Doza de atac: 2.5 mg/kgc/zi iar doza de ntreinere este de 1mg/ kgc/zi.
Asocierea cu Allopurinol 400mg/zi permite scderea dozei la 1/3, iar asocierea
cu Prednisonul scade toxicitatea Imuranului.
CICLOSPORINA A (SANDOZ)
Este un produs natural, un polipeptid format din 11 aminoacizi cu greutatea
molecular (M) 1203 daltoni; extras dintr-o ciuperc microscopic numit
Trichoderma polisporum.
Este foarte activ pe limfocitele Thelper, cu efect imunosupresor foarte puternic.
Este folosit n sindromul de rejet al organelor transplantate, n artrita psoriazic i
arterita Horton. Relativ recent a fost introdus i n tratamentul formelor severe de
PR.
Se prezint sub form de capsule de 150 mg. Doza de ataeste 450 - 900 mg/zi,
fiind continuat terapia cu doza de ntreinere de 150 - 450 mg/zi.
Printre efectele secundare se numr: hirsutismul la
arterial, alterarea funciilor renale, hipertrofia gingival.
femei, hipertensiunea
LEFLUNOMID (ARAVA) este un imunosupresor a crui efect principal este

inhibiia proliferrii limfocitare prin inhibiia enzimei dihidroortat dehidrogenaz,
implicat n sinteza de novo a pirimidinelor. Scderea sintezei pirimidinelor
determin blocarea ciclului celular pentru celule susceptibile.
Se presupune c Arava ar inhiba i factorul nuclear kB (NFkB) i eliberarea de
radicali toxici de oxigen din monocite.
Iniierea terapiei se poate face cu o doz de atac de 100mg/zi timp de 3 zile,
ulterior pentru ntreinere 20mg/zi (protocolul vechi) sau de la iniiere se instituie
20mg/zi.
Se vor monitoriza lunar valorile transaminazelor, creatininei, hemoleucogramei
cu ajustarea terapiei n funcie de acestea. Dac valorile transaminazelor se
dubleaz fa de valoarea normal se va continua cu o doz de 10mg/zi; iar
84
dac transaminazele vor avea valori de cel puin 4 x mai mari dect limitele
normale se va ntrerupe terapia i se va iniia protocolul de washout (aplicat i
n alergii).
Ameliorrile se obiectivizeaz prin scderea numrului de articulaii tumefiate i
dureroase i diminuarea sindromului de inflamaie mezenchimal nespecific.
Examinrile articulare imagistice (radiologice, CT, RMN, US) confirm o
ncetinire a progresiei radiologice.
Arava este bine tolerat att n monoterapie, ct i n asociere cu un alt DMARD
(ex. Metotrexat) sau terapie biologic. n aceste cazuri doza (de atac i iniiere)
de Arava se poate reduce la 10mg/zi.
Principalele efecte adverse sunt: creterea transaminazelor, rash, diaree, greuri,
vrsturi, dureri abdominale, cefalee, astenie.
Indicaiile tratamentului imunosupresor
Tratamentul cu imunosupresoare este foarte eficace, dar i periculos, mai ales la
organisme tarate.
Riscurile majore sunt:
1. infecios: redeteptarea unui vechi focar specific;
2. medulotoxic: mergnd pn la aplazie medular;
3. oncogen: n proporie de 1% pot induce dup ani de tratament
neoplazii:
limfoame i alte hemopatii maligne;
4. teratogen: nu se administreaz la paciente care doresc copii;
naintea prescrierii se apreciaz corect riscul i beneficiul acestui tratament,
respectnd deasemenea recomandrile ARA care stabilete urmtoarele 3
condiii:
dup consimmntul scris al bolnavilor;
dup ce ne asigurm c vom avea posibilitatea s se supravegheze
ndeaproape evoluia bolnavilor sub tratament;
leziunile s fie reversibile;
Tratamentul cu imunodepresoare este indicat n:
1. Prevenia complicaiilor vasculare difuze din formele maligne de PR;
2. Deteriorrile articulare progresive;
3. Forme corticodependente cu sindrom inflamator i disimunitar foarte
accentuat;
4. Eecul crizoterapiei i a antimalaricelor de sintez;
Se recomand a nu se atepta agravarea bolii, cnd organismul deja tarat este
predispus la realizarea unor efecte secundare foarte ample i periculoase.
85
Indicaiile tratamentului cu imunosupresoare n formele PR sunt:

1. PR cronic, activ, malign;
2. PR n faza precoce a evoluiei, dar cu febr, artrite evidente, vasculit,
sindrom biologic sever, VSH foarte accelerat, hipergamaglobulinemie, nivel seric
ridicat al FR, leucocitoz marcat cu neutrofilie i fr limfopenie absolut;
3. PR rezistent la doze mari de corticoizi;
4. PR juvenil, forma sistemic;
5. PR cu sindrom Felty
Se exclud:
1. Bolnavii cu PR avansat, destructiv i puin activ;
2. Bolnavii tineri: risc teratogen, sterilitate.
Contraindicaii absolute:
1. insuficien medular;
2. visceropatii grave, decompensate;
3. infecii active;
Ciclofosfamidul este relativ puin folosit n PR. El este ns tratamentul de elecie
al vasculitelor sistemice necrozante n special n granulomatoza Wegener.
Imuranul este un medicament bine tolerat, foarte util n PR cu factor antinuclear
prezent.
Metothrexatul este bine tolerat n "low pulse therapy". Este foarte util n prevenia
destruciilor cartilaginoase i a fenomenelor extraarticulare din PR. Este ns i
medicamentul de elecie n reumatismul psoriazic.
Durata tratamentului cu imunosupresoare este lung. Se prefer dozele mici i
evident se prescriu doar bolnavilor cooperani.
B.V. IMUNOMODULATOARELE
Raiunea folosirii lor este o depresie a limfocitelor Tsupresor din majoritatea
bolilor de colagen. Eficacitatea este contestat de muli reumatologi,
considernd-o o terapie riscant, imprevizibil.
LEVAMISOLUL
Este un derivat levogir al tetramisolului, antiparazitar contra nematodelor, folosit
ca imunostimulator din 1971.
86
Mecanism de aciune:
Este un imunomodulator care stimuleaz limfocitele T: att limfocitele Tsupresor
ce inhib limfocitele B, ct i limfocitele Thelper care stimuleaz secreia de
limfokine cu activarea macrofagelor. Aceste fenomene duc la creterea proporiei
limfocitelor T, scderea nivelului seric al imunoglobulinelor, scderea
complexelor imune circulante i ameliorarea testelor cutanate de
hipersensibilitate ntrziat mediat celular.
Doza: 150 mg/zi odat pe sptmn, din preparatul DECARIS drajeuri de 150
mg.
Efectele secundare: uneori severe: agranulocitoz, greuri, vrsturi, ameeli,
insomnie, iritabilitate, angeit prin hipersensibilitate foarte grav, proteinurie,
xerostomie, alterarea funciilor hepatice.
INOZIPLEX - IZOPRINOZINA
Este un stimulator imunitar cu toleran foarte bun, cu efect antiviral de
stimulare a macrofagelor, a secreiei de limfokine. Indicaii: strile de
imunodepresie din neoplasme, aftoze, poliartrita reumatoid. Doza: 0.5 - 3 g/zi,
efectul favorabil apare n 15 zile. Nu se cunosc reacii adverse.
INTERFERONUL (TIOLORONA - tip I de origine viral, PYRAN - tip II, sintetic)
Au efect de modulare a reaciilor imunitare. n doze mici stimuleaz producia de
anticorpi, iar n doze mari o inhib. Activeaz macrofagele, stimuleaz celulele T.
Indicaii: leucemia cu "celule proase" - indicaie major, n infecii virale severe,
neoplasme, PR.
B.VI. TERAPIA BIOLOGIC
1. Tratamentul antiTNF-
INFLIXIMAB (REMICADE)
Este un anticorp monoclonal chimeric alctuit din regiunea constant a unei
imunoglobuline G1 umane la care s-a fixat regiunea variabil de la o molecul de
imunoglobulin murin cu specificitate nalt pentru TNF-.
Se administreaz n perfuzie endovenoas 3 mg/kgcorp de la prima
administrarela 2 saptamani, la 6 saptamani si apoi din 8 in 8 saptamani. n cazul
unui rspuns incomplet se poate crete doza pna la 10mg/kgcorp sau se poate
micora intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni.
87
Argumentele pro i contra folosirii Infliximabului sunt urmtoarele:

a. argumente pro:
1.ameliorez durerea i statusul funcional
41/100 pacieni ameliorare n % redus, dar totui ameliorare
31/100 pacieni ameliorare n % crescut
2.ncetinirea progresiei bolii
47/100 pacieni se observ o stagnare a modificrilor radiologice
3.eficien instalat n sptmni de la iniiere i nu luni
b. argumente contra:
1.efecte adverse severe: sepsis, activarea proceselor specifice, cefalee, diaree,
colici abdominale
5/100 pacieni au renunat la Remicade datorit efectelor adverse
7/100 pacieni au renunat la combinaia cu MTX datorit efectelor adverse
2.reacii instalate n timpul administrrii sau ulterior: cefalee, grea
3.activarea proceselor specifice: tuberculoz sau deces
4.dispensarizri repetate pentru monitorizare terapeutic
5.cheltuielile pe care le implic utilizarea Infliximabului (costul medicamentului, a
analizelor efectuate lunar i costuri adiionale)
ETANERCEPT (ENBREL)
Este un dimer al unei proteine chimerice, produs prin inginerie genetic,
rezultnd din fuziunea domeniului de legare extracelular al receptorului p75
pentru factorul necrozei tumorale uman (TNFR/p75) cu fragmentul Fc al
imunoglobulinei umane IgG1.
Se administreaz injectabil s.c. 25mg x 2/sptmn sau 50mg/sptmn
asociat sau nu cu MTX.
ADALIMUMAB (HUMIRA)
Este un anticorp monoclonal anti TNF- complet umanizat. Doza utilizat este de
40mg s.c. la 2 sptmni n asociere cu MTX.
2. Terapii care implic limfocitul B
RITUXIMAB (MABTHERA)
Este un anticorp monoclonal antiCD20. n artrita reumatoid contribuie la
depleia limfocitelor B prin: citotoxicitate celulara anticorp dependent,
citotoxicitate dependent de complement, promovarea apoptozei limfocitelor B
CD20.
88
Dozele de rituximab utilizaten studii au fost administrate ntr-o schem de 22 zile

(300mg n pev n ziua 2, apoi 600mg n pev n zilele 8, 15, 22) sau n 2 perfuzii la
14 zile. Efectul terapiei dureaz minimum 6 luni.
Cu 30-60 min. naintea iniierii terapiei (a primei perfuzii) se va administra
profilactic Acetaminophen 1000mg po la care se asociaz Diphenhydramine
50mg po i SoluMedrol 100mg iv. Deasemenea este recomandat ca n cadrul
echipei care supervizeaz terapia s se afle un membru cu competen n
ALSM.
BLSP (anti B lymphocyte stimulator protein)
-anticorp monoclonal anti BLSP
-receptor solubil TACI-Ig
Anticorpi monoclonali antiCD19,21,22
Anticorpi anti CD40 ligand
3. Inhibitori de IL1
ANAKINRA (KINERET)
Este un antagonist neglicozat (obinut prin recombinare genetic) al receptorului
pentru IL-1. Se administreaz n doz de 100 mg/zi s.c. Este grevat de infecii
severe (sepsis). Nu se asociaz cu alte terapii biologice.
4. Inhibarea cilor de costimulare
ABATACEPT (ORENCIA)
Este o protein de fuziune CTLA4 acionnd prin inhibare selectiv a activrii
limfocitelor T. Se administreaz n doze care variaz de la 2mg/kgc la 10mg/kgc.
S-au raportat cazuri de neoplasm pulmonar asociat terapiei cu Orencia.
B.VII. IMUNOSTIMULAREA
SUPRESIVI
INDIRECT
PRIN DEPRESIA FACTORILOR
PLASMAFEREZA: eliminarea excesului de atc. indicat n vasculitele grave din

LED i PR.
LIMFAFEREZA
DRENAJUL CANALULUI TORACIC (scade limfocitele T).
Aceste msuri se asociaz cu imunosupresoare cu sau fr corticoterapie.
89
O alt posibilitate terapeutic, aplicat n special n boala Hodgkin este iradierea

limfoid total cu 2000 - 3000 de razi timp de 5 - 14 sptmni. Se indic la
pacieni peste 60 de ani, n cazuri de PR necontrolabile. Este strict contraindicat
n PR juvenil i pericardit. Riscul este de apariia neoplasmelor.
SALAZOPIRINA (SULFASALAZIN) reprezint o alt posibilitate de tratament
de fond. A fost introdus n terapia PR n anul 1980. Are o eficacitate limitat,
dar nu e periculoas. Efectele principale sunt:
1. inhibiia sintezei prostagtancimetor - similar cu AINS;
2. inhibiia limfocitelor i a bacteriilor intestinale;
Doza: 0.5 g/zi cu creterea treptat a dozei cu 0.5g/sptmna pn la 2 g/zi3g/zi - tratament de ntreinere. Riscurile sunt: teratogen i sterilitate.
TRATAMENTUL BALNEOFIZICAL
Se recurge la kinoterapie activ sau activ asistat, precedat de proceduri
strict locale antalgice, resorbtive: TENS, ionizri cu MgSO4 sau hidrocortizon. n
remisie biologic (VSH la dou ore sub 40mm/h) se poate recurge la
hidrokinetoterapie n piscin. Se evit ns procedurile generale, intens
solicitante precum i cura balnear.
STRATEGIA TERAPEUTIC
Tratamentul PR este strict individualizat n funcie de form, de stadiu, alur
evolutiv, particularitile de teren ale pacientului. Tratamentul dureaz toat
viaa, cu excepia acelor cazuri foarte rare care se sting spontan.
n PR la debut se administreaz:
1. iniierea terapiei de fond cu DMARD, de elecie MTX, n
monoterapie sau asociere;
2. AINS, ct mai puin toxice (Brufen, Paduden sau aspirin), se
asociay terapiei de fond;
3. Corticoterapie local;
4. Msuri igienice: posturare.
n caz de diagnostic incert (ex. sindrom reumatoid cu viraj spre LES) se
administreaz antimalarice de sintez (AMS).
n PR moderat progresiv : DMARD, AINS, corticoterapie local.
n PR forme grave: METHOREXAT, ARAVA, alte DMARD-uri. n caz de eec
terapeutic se va introduce terapia biologic.
n PR forme grave, maligne: imunosupresoare +/- corticoterapie general,
terapie biologic.
90
n PR forme deosebit de grave: DMARD, corticoterapie n mega pulse

therapy, terapii biologice.
La pacienii considerai la risc de a dezvolta o artrit eroziv trebuie s se iniieze
tratament cu DMARD ct mai rapid fereastra terapeutic, chiar dac nc nu
ndeplinesc criteriile de clasificare pentru o boal reumatologic inflamatorie.
91
III. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT/SISTEMIC (LED/LES)

Definiie:
Este o imunopatie cronic, o boal autoimun, reprezentnd prototipul bolilor
prin autoagresiune. Este o colagenoz major care intereseaz n mod difuz
esutul vasculoconjunctiv, leziunea morfopatologic de baz fiind necroza
fibrinoid, al crei sediu este substana fundamental a esutului conjunctiv.
Clinic se caracterizeaz printr-o simptomatologie de tip infecios, inflamator sindrom febril, stare general alterat; leziuni cutanate, vasculare seroase pleuropericardice sinoviale realiznd uneori un tablou clinic proteiform.
Evoluia este cronic, ciclic n puseuri.
Caracteristic acestei colagenoze este prezena unor perturbri imunologice tipice
- anticorpi antinucleari (anti ADNn 2S) i altele, care se asociaz sindromului de
inflamaie mezenchimal nespecific. Frecvena bolii este n cretere, fenomen
datorat pe de o parte posibilitilor moderne de diagnostic, pe de alt parte
ultilizrii unei game largi de medicamente aa zise inductoare (anticoncepionale,
hidralazin, difenilhidantoina, unele antibiotice, metildopa etc.).
Epidemiologie:
Afecteaz cu predilecie sexul feminin
Raportul femei/brbai este de 7:1.

Incidena bolii este identic cu cea a anemiei Biermer, a bolii
Hodgkin i a leucemiilor.
Incidena bolii este maxim n perioada fertil a femeii, ntre
15 - 35 ani dei teoretic boala poate afecta femeile fr
limite de vrst (10-60 ani).
Dubois consider, c jumtate din cazurile de RAA
(reumatism articular acut) la femeia tnr sunt cazuri de
LES.
LES a fost clasificat n trei forme:

1. Forma cronic discoid;
2. Forma subacut diseminat;
3. Forma sistemic acut.
92
Unicitatea bolii este cert, toate cele trei forme fac parte din diateza lupic, fiind
posibil n orice moment virajul formelor cronice i subacute spre forma acut,
sistemic.
Etiopatogenia:
Etiologia bolii este necunoscut. LES satisface criteriile Mackay ale bolilor
autoimune.
n etiologia bolii au fost incriminate anumite VIRUSURI - mixo i
paramixovirursuri, picomavirusuri etc. Argumentele care susin etiologia viral a
LES sunt:
1. Prezena unor incluziuni virale n endoteliul capilarelor glomerulare la
microscopia electronic;
2. Existena unor titruri mari de anticorpi anti(para)mixovirusuri;
3. Posibilitatea transmiterii bolii n condiii experimentale cu ajutorul unor
infiltrate celulare (oarecii NZB/NZW n condiii experimentale dezvolt o boal
similar cu LED/LES)
4. prezena atc. antiARN.
Rolul predispoziiei genetice este susinut de urmtoarele argumente:
1. Concordana LES la gemenii univitelini;
2. Prezena anomaliilor imunologice specifice anticorpi antinucleari (ANA)
i celule LES la rudele apropiate ale bolnavilor cu LES;
3. Existena la bolnavii cu LED a unor anomalii congenitale ale unor
fraciuni ale complementului, respectiv scderi genetice ale diferitelor fraciuni:
C2, C4, C5, C8;
4. Recent s-au stabilit fenotipurile pentru LED i anume:
HLA - DR2 pentru LES spontan
HLA - DR3 pentru LES asociat cu sindrom Sjgren
HLA - DR4 pentru LES indus
HLA - D8 pentru LES asociat afeciunilor hepatice
Rolul perturbrilor imunologice
IMUNITATEA UMORAL
n cazul LES exist n ser o serie anticorpi specifici, n primul rnd:

1. atc. antinucleari (ANA):
2. atc. antiADN nativ dublu catenar
3. atc. antifosfolipidici
4. atc. antiSmith (Sm)
5. atc. antihiston LES indus medicamentos
6. atc. joncionali
7. atc. anticitoplasmatici
93
8. atc. anticelule anucleate (antieritrocitari)

9. atc antitiroidieni
10. atc. antiRNP
11. PCNA etc.
Toi aceti anticorpi sunt autoanticorpi.
IMUNITATEA CELULAR
Se caracterizeaz prin depresia funcional i scderea numeric a limfocitetor

Tsupresoare cu derepresia limfocitelor B - productoare de anticorpi, n mod
anarhic, excesiv.
n LED se instaleaz treptat o insuficien a timusului cu deficit secundar pe
sistemul timodependent, cu pierderea consecutiv a toleranei imune (self
devine nonself, antigene devin autoantigene).
Derepresia clonelor interzise productoare de autoanticorpi poate avea loc sub
aciunea unor mecansime declanate verosimil de:
1.virusuri: atc antiARN dublu catenar prezent n celule este argumentul
pentru
rspunsul
imunologic
la
agresiune
viral;
2. radiaii ultraviolete care prin dimerizarea timinei transform ADN-ul n
autoantigen;
3. medicamente inductoare, substane chimice care prin aciune hepatic
asupra metiltransferazei, prin ruperea membranei lizozomiale duc la eliberarea
enzimelor lizozomiale, care acionnd pe antigeni, le transform n autoantigeni,
mai ales la subieci cu un anumit tip de acetilare (lent).
Se descriu o multitudine de medicamente inductoare: hidralazina, metildopa,
procainamida, tetracicline, sulfamide, peniciline, anticoncepionale, betablocante
de generaia a II-a, anticonvulsivante, D - penicillamina etc.
Ca urmare a pierderii toleranei imunologice i ca rspuns la apariia
autoantigenelor apar autoanticorpi, cu formare de complexe imune circulante - cu
exces de anticorpi - care depunndu-se n esuturi (endoteliul vaselor, mezoteliul
seroaselor, etc.) declaneaz procesele inflamatorii locale. Evident predispoziia
genetic este esenial, fenotipurile HLA favoriznd contaminarea viral printr un situs receptor de pe membrana celular sau ADN.
Boala afecteaz cu predilecie sexul feminin, tiut fiind c (datorit cromozomului
XX) alelele dominante morbide sunt dublu cantitativ fa de cariotipul masculin
XY.
Factori precipitani:
expunere la ultraviolete
sarcin,
infecii (bacteriene, virale),
94
administrare de antibiotice i/sau sulfamide,

traumatisme fizice, psihice,
intervenii chirugicale.
Anatomia patologic:
LES este o vasculopatie autoimun care afecteaz endoteliul vaselor, mezoteliul
seroaselor i colagenul de susinere.
Leziunea histopatologic fundamental este necroza fibrinoid (sediul creia
este substana fundamental a colagenului). Necroza fibrinoid este
caracteristic bolilor de colagen. Se nsoete de creterea permeabilitii
capilare i fenomene inflamatorii realizate prin depunerea complexelor imune
(mecanism de tip III) n seroase, realiznd poliserozita (pleural, pericardic,
sinovial).
Vasculopatia generalizat se realizeaz prin depuneri de fibririoid subendotelial
n artere mici, arteriole i capilare putnd astfel afecta toate sistemele i
organele. n acest fel se explic aspectul clinic polimorf, proteiform al bolii. La
examenul histopatologic al pielii pot fi pui n eviden corpii hematoxilinici echivalentul tisular al fenomenului LE (ca urmarea alterrii ADN - ului), constituii
din resturi nucleare amorfe.
La nivelul rinichiului, n formele evoluate de nefropatie lupic, se ntlnete
aspectul clasic de "ans de srm" (wire - loop) alturi de aspectele
histopatologice ale celor 4 forme de nefropatie lupic:
1. glomerulonefrita proliferativ focal
2. glomerulonefrita proliferativ difuz
3. glomerulonefrita membranoas
4. nefrita interstiial
n splin prin fibroza periarterial i proliferarea intimei arterelor penicilate se
realizeaz aspectul de "bulb de ceap" (onion skin).
La nivelul ficatului se realizeaz glisonite i hepatit lupic (diferit de hepatita
lupoid, o hepatit cronic activ, agresiv cu celule lupice prezente).
Cordul este afectat prin pericardita lupic, mai rar endocardita verucoas
Liebmann - Sachs, miocardita lupic i coronarita lupic.
Biopsia pielii evideniaz anticorpi joncionali care la imunofluorescen apar ca
benzi fluorescente la jonciunea dermoepidermic. Pielea este afectat
deasemenea de necroz fibrinoid. Este subiat la nivelul epidermei, cu
edemaierea dermului i infiltrat limfocitar n hipoderm.
95
Tabloul clinic:
Simptomatologia LED este variat.
Debutul poate fi :
insidos, progresiv, cu o durat de cteva luni, chiar ani de
zile cu: astenie, subfebriliti, poliartralgii.
cu sindrom reumatoid i stare general alterat.
sub forma unei hemopatii: PTI (purpur trombocitopenic
idiopatic), anemie hemolitic, sindrom Evans.
printr-o serozit, pleurezie cu leucopenie care nu cedeaz la
tuberculostatice. Lichidul pleural, care apare alternativ pe
stnga - dreapta, conine celule lupice.
printr-o nefropatie: glomerulonefrita (acut, subacut) i/sau
sindrom nefrotic impur cu sindrom umoral disociat.
debut neuropsihic cu crize epileptice sau depresie.
debut cu sindrom Raynaud care poate precede cu ani de zile
tabloul clinic complet de LED sau debut cu manifestri
cutanate.
Debut cu tromboflebite superficiale migrante i reacia
Wasserman pozitiv (unde au un rol important anticorpii
antifosfolipid).
Pozitivarea reaciei B Wassermann (prin atc. antiADN
monoclonali). Debut brutal cu polivisceropatie.
Perioada de stare:
Manifestri generale
Sunt prezente la aproape toi bolnavii. Febra (de la sindromul subfebril pn la
peste 39C), valoarea febrei fiind un indicator al intensitii sindromului inflamator
i, disimunitar. Nu se nsoete de frison, leucocitoz i hemoculturi pozitive. Nu
cedeaz la antiperetice obinuite.
Manifestri sistemice:
astenie,
adinamie,
fatigabilitate,
inapeten,
pierdere n greutate
96
Manifestri cutanate: prezente n 80% din cazuri.
Erupia facial n "fluture" (vespertilio) se ntlnete doar in

proporie de 30% dintre bolnavi. Este aspectul de lupus,
constnd din plci eritematoase, reliefate care cuprind
pomeii obrajilor, rdcina nasului. Apare frecvent dup o
expunere la soare. Poate apare i n alte zone expuse la
lumin: decolteu, gt, regiunea dorsal a minilor;
Alte manifestri cutanate: urticarie, peteii, purpur,
echimoze, leziuni buloase, eritem anular, calcinoz cutanat.
Paniculit nodular subacut poate fi i o manifestare
inaugural.Const din noduli subcutanai recidivani, care
las cicatrici deprimate.
Vasculita tegumentelor duce la ulceraii periunghiale a
degetelor, faa dorsal sau palmar a minilor ,partea
extern a antebraelor. Aceste ulceraii ca i gangrena
degetelor este mai frecvent la pacientele cu sindrom
Raynaud. sindromul Raynaud apare la 20% dintre bolnavi i
se asociaz cu crioglobulinemia;
leziuni cutanate similare cu lupusul discoid cronic - papule
ce apar pe obraji, nas, scalp, ureche, frunte. Aceste papule
sunt pruringioase i se caracterizeaz prin: eritem, ndurare,
edem, hiperkeratoz cu atrofie central i depresiune.
Alopecia parcelar i aspectul de pr lupic - este un pr
friabil, care se rupe uor, nu depete lungimea de 3 cm la
nivelul frunii.
Ulceraii mucoase superficiale pe fond eritematos: bucale,
pe palatul dur, vulvare. anale. Ulceraiile de la nivelul nasului
pot realiza perforaii ale septului nazal sau se traduc prin
epistaxisuri. Ulceraiile mucoaselor sunt mai frecvente la
bolnavii cu vasculit i manifestri cutanate, mai ales n
cursul puseelor evolutive.
Modificrile unghiilor - unghiile sunt depresionate "n cup"
- onicoliza - asemntoare modificrilor din artropatia
psoriazic. Modificrile unghiilor sunt mai frecvente la
bolnavii cu sindrom Raynaud.
Manifestri musculoscheletale
Sindromul osteomioarticular este prezent n proporie de 80-90% din cazuri.
Const din: poliartralgii migrante i poliartrit uneori inaugurale, care poate fi
acut - asemntoare cu RAA i subacut sau cronic - mai frecvent, afectnd n
mod simetric articulaiile mici ale degetelor MCF, RC, asemntor poliartritei
reumatoide, realiznd tabloul de sindrom reumaioid.
97
Particularitile poliartritei lupice sunt:

1. redoarea matinal este mai puin accentuat.
2. sinovita este mai puin pronunat, se asociaz cu inflamaia tecilor
tendoanelor.
3. nu determin leziuni osteocartilaginoase, deformri i eroziuni deci nici nu
duce la deformri, anchiloze, telescopaje ca n PR. Dac deformrile sunt totui
prezente, ele se datoreaz n primul rnd leziunilor periarticulare i artropatice tip
Jaccoud asociate. LED poate determina subluxaii atloaxoidiene.
Pentru aspectul minii din LED este caracteristic deviaia ulnar, hiperlaxitatea
carpului, aspectul de "gt de lebd", tenosinovita flexorilor (ducnd la sindromul
de canal carpian), sindromul Raynaud, tulburrile de sensibilitate nesistematizate
i dureri moderate.
Alte manifestri musculoscheletale sunt:
osteonecroza aseptic la (bolnavii corticodependeni sau
prin vasculit);
artrite septice (prin prbuirea rezistenei organismului);
osteoporoz cu diverse localizri periarticulare uneori tasri
vertebrale;
hidartroza intermitent repetat la acelai genunchi sau
alternant.
Miozitele subiectiv sunt traduse prin astenie muscular i mialgii. La bolnavii

corticodependeni poate apare miopatia cortizonic, nedureroas, cu enzime
musculare normale.
Manifestri pleuro-pulmonare:
Pleurezia lupic: n balan uni sau bilateral se traduce

clinic prin dureri toracice, tuse seac, dispnee i prin
existena unui revrsat pleural n cantitate medie, de tip
exudat, cu reacia Rivalta pozitiv i predominena
limfocitelor n sediment. Uneori n lichidul pleural pot fi
prezente i celule lupice.
Pneumonia lupic: este rar i greu de difereniat de cea
bacterian. Infeciile bacteriene i fungice sunt n acelai
timp foarte frecvente la bolnavii cu LES. Alte manifestri
pulmonare sunt: atelectaziile care duc la ascensionarea
diafragmului de partea afectat, hemotoraxul, fibroza
interstiial difuz (nsoit de tulburri de difuziune a
gazelor) i hipertensiunea pulmonar prin hemoragii
alveolare masive.
98
Manifestri cardiovasculare sunt prezente la 50% dintre bolnavi.
Pericardita lupic - este atingerea cardiac cea mai

frecvent i se traduce clinic prin dureri precordiale,
frectur pericardic i existena unui revrsat pericardic n
cantitate mic sau medie. Foarte rar: pencardita exudativ
cauzeaz tamponada cardiac Diagnosticul se precizeaz
clinic, electrocardiografic, ecocardiografic i radiologic.
Miocardita lupic ntlnit la 10%, se manifest prin
tahicardie, tulburri de ritm i de conducere, sindrom
miocardic, cu deteriorarea strii cordului.
Endocardita descris de Liebmann i Sachs este rar
diagnosticat intra vitam. Clinic se manifest prin sufluri
sistolice i diastolice n absena unei endocardite bacteriene.
Rar LES determin: coronarita lupic cu infarct miocardic
acut mortal, arterita renal care duce la insuficien renal,
arterita arcului aortic, arterita mezenteric cu dureri
abdominale difuze i perforaii (mortale). La paciente n
vrst apar flebite migrante care dau ulcus cruris (cu RBW
pozitiv).
Manifestri gastrointestinale
Aproximativ 40% din bolnavii cu LED acuz dureri

abdominale la producerea crora contribuie serozita i
vasculita.
Pancreatitele din vasculita lupic au o gravitate deosebit.
Vasculita mezenteric poate evolua spre necroze
viscerale, perforaii gastrice sau colice. Se impune o
difereniere clar ntre durerile abdominale aferente LED i
cele aprute ca urmare a unui ulcer gastroduodenal iatrogen
cauzat de AINS i/sau corticoterapie, cu att mai mult, cu ct
corticoterapia estompeaz tabloul clinic al acestor accidente
iatrogene. Durerile abdominale cauzate de LED cedeaz la
doze moderat crescute de Prednison.
Alte acuze digestive minore sunt: greuri, vrsturi, anorexia.
Hepatomegalia n LED este dat de glisonit. Se va
diferenia de hepatita cronic activ lupoida, cu celule LE
prezente. Uneori se asociaz cu icter - cauzat de o anemie
hemolitic autoimun. Rar se mai constat i
splenomegalia (15%).
Adenomegalia (axilar, laterocervical) este un semn de
evolutivitate a bolii. Poliadenomegalia se deceleaz la 50%
dintre bolnavi.
99
Manifestri oculare: constau din fotofobie, senzaie de corp strin. Pot fi prinse
toate structurile ochiului - conjunctivite, cheratite, uveite, cataract.
Fundul de ochi relev deseori exudat floconos, hemoragii, retinit, micorarea
sau sinuozitatea vaselor retiniene n absena hipertensiunii arteriale. Frecvent se
observ edem papilar, ocluzia arterei centrale a retinei.
Manifestri renale: evidena clinic i de laborator a atingerii renale n LED o
ntlnim la 60-70% dintre bolnavi.
Nefropatia lupic este principala afectare visceral ce confer gravitate bolii, ea
fiind la unii bolnavi greu de tratat i avnd o evoluie fatal. Diagnosticat la timp
i tratat corect, nefropatia lupic poate fi mult ameliorat. Dac n primul an de
boal nu apar modificri renale clinic i biologic, cazul poate fi etichetat ca un
LED benign, ele (leziunile renale) nu apar ulterior. n proporie de 60% din cazuri
ns, aceste leziuni sunt evidente chiar din primul an de boal, marcnd
caracterul sever, multisistemic al bolii.
Manifestrile renale din LED pot fi concretizate prin: sindrom nefritic, sindrom
nefrotic, insuficien renal, hipertensiune arterial i sediment urinar telescopat:
proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie (de toate dimensiunile). Evoluia,
gravitatea i rspunsul la tratament al nefropatiei lupice variaz n funcie de
forma anatomoclinic. Exist 4 forme i anume:
glomerulonefrita proliferativ focal
glomerulonefrita proliferativ difuz
glomerulonefrita membranoas
nefrit interstiial
Puncia - biopsia renal poate pune n eviden una din principalele forme de
nefropatie lupic: cele relativ benigne, glomerulonefrit proliferativ focal, i
cele severe (glomerulonefrita proliferativ difuz i membranoas). n evoluia
nefropatiei lupice nu se trece dintr-o form de nefropatie n alta. n puncia
biopsia renal se scot 5 sau maximum 6 glomeruli renali.
Indicaiile punciei - biopsiei renale sunt:
modificri urinare prezente;
alterarea evident a funciei renale, n special la tineri;
sarcina;
btrni;
scderea complementului total, a fraciunii C3;
prezena crioglobulinelor n ser;
prezena atc.antiADN.
n justificarea tratamentului cu imunosupresoare i dup 6 luni de
tratament.
100
Histopatologic n glomerulii lezai se gsesc depuneri de imunoglobuline i complement,

ceea ce demonstreaz rolul complexelor imune n producerea acestor leziuni.
Glomerulonefrita (GN) proliferativ focal
Clinic: proteinurie moderat, hematurie;

Nu realizeaz sindrom nefrotic;
Nu duce la insuficien renal;
Rspunde favorabil la corticoterapie.
Glomerulonefrita proliferativ difuz
Are evoluia cea mai sever, fiind mortal dup 3-4 ani.
Clinic poate determina: sindrom nefrotic, pe primul plan fiind
ns hipertensiunea arterial i insuficiena renal. n acest
context corticoterapia este riscant.
Tratamentul se va axa pe imunosupresoare.
Glomerulonefrita membranoas
Clinic se manifest prin sindrom nefrotic i insuficien

renal.
Supravieuirea este frecvent peste 5 ani, ns rspunsul la
tratament este nesatisfctor.
Manifestri neuropsihice: traduc afectarea sistemului nervos central, depunerile

de complexe imune n plexurile coroide. Lichidul cefalorahidian prezint
scderea complementului - n special a fraciunii C4, hiperproteinorahie,
pleiocitoz, hipoglicorahie, celule LE i anticorpi antiADN prezeni. Investigaii
paraclinice utile sunt: electroencefalograma, gamaencefalograma, rezonana
magnetic nuclear, tomografia computerizat (CT).
Tulburrile neurologiceconsecutive procesului vasculitic cerebral se traduc prin:
comiialitate - care uneori precede cu ani de zile manifestrile
sistemice;
deficit neurologic multifocal mergnd pn la producerea unor
hemiplegii;
afectarea unor nervi cranieni ,mielita transvers;
neuropatii periferice: hipersensibilitate distal " n mnu i
oset";
sindrom meningeal: cefalee, vertij, migren.
Tulburri psihice pot fi minore: anxietate, insomnie, mici defecte de memorie modificri
ale funciilor cognitive sau de mare intensitate, psihoze cu dezorientare temporospaial,
halucinaii, stare confuzional. Se impune diferenierea dintre psihoza lupic de cea
cortizonic . Psihoza lupic se dezvolt la.nceputul bolii n prezena semnelor clinice i
101
biologice de activitate. Psihoza cortizonic apare la bolnavi corticodependeni n lipsa

sernnelor de activitate (serologice) a bolii. Atitudinea terapeutic este diametral opus,
doze mari de cortizon n psihoza lupica i sevraj treptat n cea cortizonic..
Examenul hematologic:
Anemia prezent n proporie de 80%, este normocrom normocitar
(prin deprimarea eritropoiezei ca i n toate bolile inflamatorii cronice). La
realizarea anemiei n LES poate contribui i insuficiena renal din
nefropatie lupic. Rar, anemia poate fi feripriv, explicndu-se prin
sngerrile ce pot fi prezente la cei cu sindrom hemoragipar sau cu ulcer
gastroduodenal cortizonic. O alt posibilitate poate fi anemia hemolitic,
ca urmare a perturbrilor imunologice. Anemia hemolitic apare n 5% din
cazurile de LES. Se asociaz cu testul Coombs pozitiv, reticulocitoz i
hiperbilirubinemie indirect
Leucopenia sub 4000/mmc, se asociaz frecvent cu limfopenie pe
Tsupresor i n contextul unei boli inflamatorii, febrile este un argument de
diagnostic pentru LES. n LED, leucocitoza se poate datora unei infecii
intercurente sau poate fi un rspuns la tratamentul cortizonic.
Trombocitopenia sub 100.000/mmc, apare n proporie de 1/3 din
bolnavi, rareori determin purpur i sngerri.
n plasm exist anticoagulani - adic anticorpi formai mpotriva unor
factori ai coagulrii:VII IX
I X. n esen sunt anticorpi
antifosfolipid.
Examinri serologice:
VSH este accelerat, n puseul evolutiv atingnd sau depind 70 mm/or.

PCR este negativ (n absena unei infecii coexistente).
Examinri imunologice:
Au un rol esenial, LES fiind o imunopatie.
Fenomenul LE i celulele LE au fost puse n eviden pentru prima dat de
Hargraves n mduva hematopoietic a bolnavilor cu LES. Formarea celulelor LE
reprezint fenomenul LE, care poate fi studiat cu ajutorul microscopiei cu
contrast de faz.
Etapele sunt:
A. Factorul seric numit i factor lupic sau Haserick care este de
fapt anticorpul antidezoxiribonucleoprotein, acioneaz asupra
nucleului unui leucocit polinuclear, determinnd depolimerizarea
ADN-ului, care la microscop apare omogen, cu reeaua de
cromatin tears. Acest nucleu modificat, omogen, de dimensiune
102
mai mare i pierde capacitatea de a se colora cu hematoxilin i

apare de culoare roz (a magnoliei) - este corpul hematoxilinic sau
corp LE. Alterrile concomitente citoplasmei permit expulsarea
masei nucleare omogene (corp LE). Corpul LE - ca urmare a unui
fenomen chimiotactic este nconjurat de leucocite polinucleare
viabile rezultnd fenomenul rozetei lupice.Fagocitarea corpului LE
de ctre un polinuclear duce la constituirea celulei LE (sau lupice).
Deci celula lupic apare ca urmare a unui fenomen specific nucleoliz i a unui fenomen nespecific fagocitoz.
B. Celula LE (lupic) rezult deci din fagocitarea de ctre un leucocit
polinuclear a unui nucleu celular alterat de ctre factorul antinuclear
(atc antiADN - histon) seric i izolat de citoplasm sa. Ea are o
morfologie caracteristic. n concavitatea nucleului leucocitului
polinuclear se gsete o foarte voluminoas incluziune omogen,
colorat n roz-ciclamen cu hemataoxilin eozin. Celulele LE
sunt prezente la aproximativ 80-85% din bolnavi cu LED. n
perioadele de remisiune sau sub corticoterapie ele scad la numr
sau dispar. Celulele lupice pot apare i n alte afeciuni, i anume:
PR 5-20% din cazuri
Sindromul Sjgren
Tuberculoza miliar
Sensibilitate la anatoxin tetanci, penicilin, fenilbutazon
Ciroza lupoid (semn de alterare a imunitii celulare)
Leucoza limfatic cronic
Mielom multiplu
Purpura trombocipenic idiopatic (care poate reprezenta
primul i singurul semn de LED) la debutul bolii. Se impune
un diagnostic diferenial al celulelor lupice cu:
aspect de eritrofagocitoz
fagocitarea nucleilor degenerai
nucleofagocitoza celulelor A i B Heller (PR).
Factorii inhibani ai fenomenului lupic sunt: frigul, alcoolul, excesul de heparin
i cortizonul.
Perturbrile imunitii umorale:
LED se caracterizeaz prin prezena n ser a numeroi autoanticorpi antinucleari,
anticitoplasmatici, antielemente anucleate (eritrocite trombocite). Investigaiile
curente evideniaz n special: anticorpii antinucleari . Ei sunt pui n eviden
prin teste serologice i n primul rnd prin imunofluorescen indirect, iar mai
recent prin metode radioimunologice (Farr).
103
Tipurile de imunofluorescen sunt:

1. fluorescena omogen: atc. antidezoxiribonucleoprotein
2. fluorescena periferic sau inelar, fin reticular: atc. antiADN nativ dublu
catenar - specifici pentru LED
3. fluorescena ptat: atc. antiantigene nucleare solubile: RNP, Smith
4. fluorescen nuclear: atc. antiARN nucleolar
Tipurile de anticorpi:
atc. antiADN nativ dublu catenar - cei mai specifici
atc. antiADN denaturat monocatenar
atc. ce acioneaz cu ambele tipuri de ADN
atc. antiADN + histon (Atc antidezoxiribonucleoproteine) - constituie
factorul Haserick
atc. antihistone (H2A, H2B)
atc. antiribonuleoprotein nuclear (nRNP)
atc. antiARN nucleolar
atc. antiSM (Smith) - protein acid nuclear
atc. antiribozomic (RNP-r)
atc. antiribonucleoprotein plasmatic (RNP)
atc. antiADN monoclonali - dau RBW pozitiv
atc. antiFOSFOLIPlDA (coagulani) antifactor 8, 9, 11, 12
atc. PCNA (poliferating cell nuclear antibody)
atc. SS-a i SS-b (Boala Sjgren)
atc. anticitoplasmatici: Ro-La, microsomiali, mitocondriali, celule parietale
gastrice, tiroidiene
atc. antijoncionali
Cei mai specifici pentru LED sunt atc. antiADN nativ 2s i anti-Smith. Atc.
antihistone sunt caracteristici pentru LED indus. Anticorpii anti-RNP nuclear se
ntlnesc n boala Sharp, iar cei antiARN nucleolar n sclerodermie.
Modificrile proteinelor serice - reflect perturbrile imunitii umorale dar i o
serie de alte procese patologice.
Electroforeza proteinelor serice relev creterea globulinelor, n special a
globulinelor, uneori i a 2 globulinelor i o scdere a albuminelor mai
pronunat la bolnavii cu nefropatie lupic.
Imunoelectroforeza (imunodifuzie) arat creterea tuturor imunoglobulinelor hipergamaglobulinemie policlonal n special a IgG i IgM.
Crioglobulinele sunt prezente n special n nefropatia lupic (deseori FR este
prezent, cu activitate de crioglobulin).
Perturbrile imunitii celulare:
104
Intradermoreaciile cu PPD i candidin (probe care exploreaz

hipersensibilitatea ntrziat, mediat celulelor) sunt deprimate
n cursul
puseurilor evolutive.
Proporia limfocitelor T este sczut, n special cele Tsupresoare, ceea ce
permite o cretere a limfocitelor B (cu toate consecinele). Sistemul fagocitar
mononuclear este deprimat.
Complementul seric (C)
Secvena scderii fraciunilor C, reflectnd intensitatea conflictelor antigenanticorp (activitatea bolii), este C4 C3CtotalClq. Aceste scderi anun sau
reflect nefropatia. ntre C i atc. antiADN exist un raport invers proporional.
Alte anomalii imunologice
teste fals pozitive pentru lues (prin atc. antiADN monoclonali);

teste pozitive pentru FR.
Anomalii urinare:
Proteinuria, hematuria i cilindruria marcheaz existena nefropatiei

lupice.
Puncia biopsia renal precizeaz tipul de nefropatie.
Dozarea creatininei, a ureei n ser i determinarea clerance-ului de
creatinin evideniaz eventuala insuficien renal.
Evoluia C1q i C3 sunt invers proporionale cu proteinuria i hematuria.
C4 este cel mai util parametru, scade precoce naintea leziunii instalate.
C3 se coreleaz cu pozitivarea testului Coombs.
Scderea complementului este rar n nefropatia lupic mezangial.
Nefropatia lupic se poate manifesta prin stigmatele biologice ale:

- sindromului nefritic glomerular cu sediment "telescopat"
- sindromului nefrotic
- sindromului insuficienei renale (retenie azotat, scderea clearance-ului
de creatinin)
- sindromul HTA cu suferin tubular, acidoz tubular i prezena 2i 2
microglobulinei.
Nefropatia lupic n 50% cazuri prezint depozite de lgG+C3, fiind o vasculit
necrozant (n forma GN difuze proliferative). La microscopul optic se observ:
- corpii hematoxilinei Gross
- "anse de srm", cariorexis
- necroz segmentar
105
Electronomicroscopic prezint aspect de "amprente digitale" ale depozitelor

endoteliale. Microscopul n fluorescen: depozite de Ig+C i fraciunea C lq - fiind
foarte important pentru diagnostic.
Pentru diagnosticul nefropatiei latente se va depista:
1. proteinuria patologic sau fraciuni proteice n cantitate crescut: albumin,
lizozomi, alfa2, beta2 microglobulina
Proteinuria:
o glomerular
o tubular n leziuni interstitiale
Proba cu acidul sulfosalicilic
creterea ratei de excreie a serumalbuminei.
2. Puncia - biopsia renal
3. Atc. antiidiotipici mpotriva atc. antiADN - este o explorare recent.
n patogenia nefropatiei sunt implicate mecanisme:
a. imunologice
- tip III, prin CIC depuse pe colagenul membranei bazale, pe capilare - este
principalul mecanism;
- tip II, CITOTOXIC - autoanticorpi antimembran bazal glomerular;
- tip IV.
b. neimunologice
- coagulare intravascular diseminat
- HTA
- scleroz vascular
Examenul lichidului sinovial:
LS este de tip inflamator, cu creterea moderat a celularitii, cu predominena
limfocitelor. Uneori se evideniaz celule LE, complementul este sczut
reflectnd scderea C n ser i un consum local.
Diagnostic:
Este sugerat de un sindrom febril prelungit, n cazul unei paciente tinere, care
prezint un sindrom reumatoid, erupie facial, "vespertilio", poliserozit, nefrit,
sindrom hematologic, flebite migrante, sindrom Raynaud.
Diagnosticul este dificil la debutul unor forme incomplete de LED, cnd sunt
necesare investigaii de laborator.
106
Pentru elaborarea diagnosticului recurgem la criteriile ARA:

1. Eritem nazal: erupie facial n "vespertilio", (n fluture) cuprinznd
pomeii obrajilor i baza nasului
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate:
reacii cutanate neobinuie la expunere la
ultraviolete
4. Alopecia: cderea rapid a unei cantiti mari de pr de pe cap
5. Ulceraii oronazale (pe palat sau pe septul nazal)
6. Artrita neeroziv fr deformri: este o poliartrit simetric pe
seama exudatului sinovial i a tumefierii prilor moi
7. Serozite: pleurit, pericardit (anamnestic, clinic, radiologic,
ecografic i electrocardiografic)
8. Sindrom Raynaud
9. Tulburri neuropsihice
- psihoze
- convulsii
10. Celule LE prezente, aspect tipic, prezena a cel puin 2 la un
examen
11. Una sau mai multe modificri patologice hematologice din:
- anemie hemolitic (sub 3,5 milioane/mmc)
- leucopenie sub 4000/mmc, limfocite sub 1500/mmc
- trombocitopenie sub 100.000/mmc
12. Proteinurie peste 3,5g/24 ore i/sau cilindurie
13. Cilindri urinari, granuloi, hematici, micti
14. Teste serologice fals pozitive pentru lues, timp de cel puin 6 luni.
Anticorpi antiADN nativ dublu catenar, anticorpi anti-Smith sunt
pozitivi.
Imunofluorescen pozitiv pentru ATc antinucleari n afara
medicamentelor
inductoare.
Pentru a susine diagnosticul de LED sunt necesare minumum 4 criterii, n ultima
vreme sunt folosite urmtoarele 3 criterii:
1. atc. antinucleari, mai ales atc. antiADN (prezente)
2. complementul seric ( fraciunile prbuite)
3. biopsia cutanat cu aspectul caracteristic: benzi fluorescente de
imunoglobuline
la
jonciunea
dermo-epidermic
(atc.
antijoncionali).
Diagnosticul de evolutivitate se afirm n prezena: sindromului febril, sindrom
reumatoid, afectare renal, sindrom biologic manifest, VSH crescut, electroforez
modificat, atc. antiADN, scderea complementului seric, titru crescut de
crioglobuline.
107
Diagnosticul diferenial:
Se impune n forme incomplete de boal, cnd LED se manifest prin:
1. Sindrom reumatoid
2. Sindrom febril prelungit
3. Serozit (pleurezie)
4. Tulburri neuropsihice
5. Anemie hemolitic
6. Purpur trombocitopenic
Se recurge la diagnosticul diferenial al acestor 6 sindroame.
Diagnosticul diferenial dintre LED si PR:
1. Vrsta sub 40 de ani n LED, peste 40 ani n PR deseori
2. Raportul femei:brbai 7:1 n LED i 3-4:1 n PR
3. Sinovita este mai atenuat n LED
4. Redoarea matinal este mai puin marcat n LED
5. Lipsa eroziunilor osoase n LED
6. Erupiile cutanate, alopecia i nefropatia sunt prezente la LED
7. Febra este mai mare i mai frecvent n LED
8. PR este prezent numai la 20% din bolnavii cu LED (are activitate de
crioglobuline) i este prezent n 80% din cazurile de PR.
9. Atc. antinucleari sunt prezeni la 100% din bolnavii de LED i numai
10% din cei cu PR. Atc antiADN (nativ, dublu catenar) sunt prezeni numai n
LED.
10. Complementul seric este sczut n LED i normal sau crescut n PR.
Alte afeciuni ce se difereniaz de LED sunt:
-
PR forma malign i sindromul Felty

Dermatopolimiozita
Boala Sharp (al crei marker imunologic este atc. antiRNP cu
efect blocant pentru atc. antiADN)
Lupus indus - prezint n ser atc. antihistone i are fenotipul HLA-DR4, nu
exist depozite joncionale
Bruceloza, rubeola (afeciuni cu leucopenie)
Leucemii
Tuberculoza (pleurezie, limfocitoz, leucocitoz, PCR pozitiv)
Septicemii, alte boli infecioase
Endocardita bacterian subacut
Reumatismul articular acut
Miastenia gravis
Purpura trombocitopenic idiopatica (PTI)
Anemia hemolitic autoimun
Sindromul
McDufie:
vasculita hipocomplementemic
cu
glomerulonefrita proliferativ benign, miozit:
108
Lupus discoid (50% variaz spre LES, nu are atc. antijoncionali)

Sindroame lupoide: suferine hepatice, cu AgHBS+, suferine
mioosteoarticulare, celule LE pozitiv, sideremia mare i atc. antifibr
muscular neted prezente.
Evoluie i prognostic:
Forme clinice de LED :
Forme benigne: cu afectare cutanat i articular cu prognostic bun.
Forme maligne : poliviscerit cu afectare renal.
LES se asociaz cu:
o Tiroidita Hashimoto
o Sindromul Sjgren (atc. antiRo/SS-a, La/SS-b pozitivi)
o Diabetul zaharat
o Anemia Biermer (atc. anticelul parietal gastric).
Foarte rar LES are o evoluie fulminant, mortal n cteva sptmni. Deseori
evoluia este cronic n puseuri, timp de mai muli ani. Episoadele evolutive apar
spontan sau sunt declanate de anumii factori precipitani: infecii, medicamente,
stres psihic.
Remisiunile (spontane sau terapeutice) pot dura luni sau ani de zile.
Supravieuirea peste 5 ani este de 92%, iar peste 10 ani 82%. Supravieuirea
depinde de precocitatea diagnosticului formelor incomplete i de tratamentul
aplicat.
Factorii de care depinde prognosticul n LED:
1. Afectarea renal agraveaz prognosticul. Glomerulonefrita
proliferativ difuz i apoi cea membranoas au prognosticul cel
mai rezervat. Dup instalarea insuficienei renale, moartea devine
iminent n cteva luni. Dac nefropatia nu apare n primul an de
boal, foarte rar apare ulterior.
2. Afectarea neurologic (convulsiile, accidentele vasculare cerebrale)
ntunec prognosticul. Rspund insuficient la corticoterapie (ca i
nefropatia).
3. Sarcina agraveaz prognosticul. Sarcina este perisa doar dac n
ultimii doi ani nu a fost nici un puseu evolutiv, fraciunile
complementului sunt normale, crioglobuline: celulele LE, i atc.
antiADN lipsesc i nu sunt semne de polivisceropatie (insuficien
renal, cardiac) i dac pacienta accept riscul. Nou-nscutul nu
va avea LED, dar poate avea bloc atrio-ventricular congenital sau
109
alte colagenoze dect LED. Contraceptivele orale sunt

contraindicate n LED, putnd agrava evoluia bolii.
4. Semnele biologice au mai mult importan diagnostic dect
prognostic. Celulele LE i VSH accelerat pot persista i n cazul
unei evoluii favorabile. Creterea atc. antiADN i scderea brusc
a complementului seric pot anuna un nou puseu evolutiv.
5. Tratamentul are i el importan prognostic Un tratament prompt
i corect condus amelioreaz prognosticul. Pe de alt parte,
corticoterapia de lung durat are riscurile sale: osteopeniant
infecios, aterogen, etc. iar imunodepresoarele - cu riscul imediat
medulotoxic i infecios, iar ndeprtat teratogen i oncogen.
6. LES indus - iatrogen are un prognostic mai favorabil dect cel
spontan, se amelioreaz (uneori este chiar reversibil) la sistarea
medicaiei inductoare.
Tratament:
Este strict individualizat n funcie de natura severitatea i evoluia bolii.
I. Tratamentul infeciilor intercurente este impus de scderea rezistenei
organismului (leucopenie, depresia activitii fagocitare a mononuclearelor.
corticoterapia, imunodepresoarele). Frecvent apar infecii cu bacterii piogene,
microbacterii, fungi cu evoluie atipic atenuat, iar febra este comun att LED
ct i infeciilor.
Tratamentul va fi prompt, cu evitarea penicilinei, sulfamidelor, tetraciclinei. Se va
ine cont de antibiogram. Se prefer ns Eritromicina i cefalosporinele.
II. Evitarea factorilor precipitanii: infecii intercurente, administrarea unor
medicamente inductoare sau vaccinuri,stress psihic, expunere la soare,
intervenii chirurgicale.
III. Tratamentul igienodietetic
Repausul se indic n caz de febr i simptome de boal activ (artralgii, mialgii,
pleurezie) i n prima perioad a remisiunilor. Repausul se indic i dup sistarea
corticoterapiei. Sunt necesare spitalizri ndelungate, concedii de lung durat,
pensionare temporar.
Evident se contraindic cu desvrire cura heliomarin.
Dieta va fi desodat la bolnavii corticodependeni, la cei cu edeme si
hipertensiune. Va fi deasemenea hipoproteic la cei cu retenie azotat. Unii
autori recomand o diet srac n fenilalanin i tirozin (din care rezult acidul
2.5-hidroxi-fenilpiruvic).
110
IV. Tratamentul medicamentos

1. AINS: n forme uoare de LED cu manifestri cutanate, articulare, febr i
afectare discret a seroaselor se administreaz: Ibuprofen, Indometacin,
Voltaren. Salicilaii (Aspirina) se vor evita n caz de teste hepatice alterate.
2. Antimalaricele de sintez (AMS): sunt indicate tot n formele uoare de
boal, mai ales n cazul bolnavilor cu erupii cutanate. Se folosete
Hidroxiclorochina n doz de 400-600 mg/zi (2-3 comprimate) timp de o lun de
zile ca tratament de atac, urmnd ca ulterior s folosim doze mai mici: 1
comprimat de 200 mg seara la culcare, 20 zile pe luna. Afectrile viscerale nu
rspund la AMS. Tratamentul cu AMS impune un control oftalmologic competent
la 3-6 luni. AMS se asociaz cu corticoterapia i cu AINS.
3. Hormonii corticosteroizi: reprezint tratamentul de baz n LED - factor
esenial n prelungirea confortului i a vieii acestor bolnavi. Scad semnificativ i
temporizeaz mortalitatea n LES.
Se prefer dozele suficient de mari de corticoizi. Corticoizii se aplic n formele
severe de LED, cu febr mare, stare general alterat poliserozit, miocardit,
polimiozit, anemie hemolitic, trombopenie. Indicaii particulare constituie
determinrile neurologice i nefropatia lupic.
Dozele: n afectri cutanate, seroase i febr se administreaz 20 mg Prednison
n priz unic matinal.
n afectri organice severe cu miozit i manifestri hematologice se
administreaz 50 mg sau peste, fracionat, n schem terapeutic ascendent
mergnd pn la 2 mg/kgc/zi. Dac din criteriile ARA sunt prezente peste 4
criterii se recomand folosirea a 60 mg Predninson/zi.
n caz de risc vital se folosete mega pulse therapy cu 1 g metilprednisolon/zi
timp de 3-5 zile. Dup reducerea activitii bolii, obinut n cteva sptmni se
reduce doza zilnic de Prednison n mod treptat pn la 20-30 mg, dup care
scderea va fi foarte lent cu cte 5 mg pe lun. n cazul n care scderea dozei
determin reapariia febrei, artralgiilor se crete doza cu 5-10 mg pn la
stpnirea simptomelor, urmnd ca tentativa ulterioar de reducere a dozelor s
fie mai lent.
Tratamentul de ntreinere cu doze zilnice de 5-10 mg/zi poate dura un timp
ndelungat.
111
Determinrile neurologice severe (convulsii, psihoz) - necesit o corticoterapie

prompt i masiv: 2 mg/kgc/zi. Psihoza din cadrul LED se amelioreaz la doze
mari de Prednison, dar psihoza poate fi i un efect secundar al corticoterapie.
Nefropatia lupic necesit un tratament difereniat n funcie de forma
histological. n glomerulonefrita proliferativ focal sunt suficiente dozele
obinuite de Prednison: 1 mg/kgc/zi timp de cteva sptmni. Dup
normalizarea examenului urinii se scad treptat dozele pn la o doz minim de
ntreinere cu care se menin efectele favorabile ale tratamentului de atac.
n glomerulonefrita proliferativ difuz i membranoas se folosesc doze de 150200 mg/zi Prednison timp de mai multe luni. n cazul n care nu se pot folosi doze
att de mari datorit prezenei hipertensiunii arteriale i insuficienei renale se
face un tratament mixt cortizon n doze adecvate i imunodepresiv.
n nefropatia avansat nsorit de HTA i retenie azotat important dup
adminsitrarea corticoterapiei se observ o accentuare a acestora, bolnavii
prezentnd cefalee intens ameeli, greuri i vrsturi. Asocierea
anabolizantelor, diureticelor i hipotensoarelor nu ndeprteaz totdeauna aceste
efecte secundare, astfel nct este necesar reducerea dozelor sau chiar sevraj
total.
Corticosteroizii se mai administreaz cazurilor de LED forme moderate, fr
visceralizri, ale cror simptome nu sunt influenate favorabil de celelalte
mijloace.
Tratamentul cu Prednison (preferat fa de alte produse) se asociaz cu potasiu,
calciu, anabolizante, diuretic intermitent, antiagregante.
Eficacitatea se apreciaz dup dispariia durerilor articulare i musculare, a
tumefaciilor resorbia exudatelor din seroase, plirea erupiilor cutanate,
scderea febrei. Persistena febrei n condiiile ameliorrii celorlalte semne de
boal sugereaz existena unei infecii. Reapariia febrei dup scderea dozei de
Prednison anun iminena unei recderi. Biologic eficacitatea corticoterapiei se
apreciaz dup concentraia de hemoglobina VSH i celulele LE.
4. Imunodepresoarele
Sunt indicate n forme grave de LED, cu manifestri neurologice i renale severe
(cu HTA, insuficient renal) i elemente de vasculit lupic autoimun, n forme
cu risc vital.
Se folosete Ciclofosfamida (ENDOXAN) 1.5-2 mg/kgc/zi sau Azatioprina
(IMURAN) 1.5-2 mg/kgc/zi timp de cel puin 10 sptmni. n cazuri care permit,
se asociaz cu doze corespunztoare de Prednison. Se va ine cont n
permanen de efectele secundare i riscurile imunodepresoarelor prin examinri
clinice i hematologice repetate.
112
n sindromul nefrotic este util utilizarea Indometacinului n doz de 150 mg/zi.

n cazuri fr rezultat se recurge la plasmaferez ndeprtnd complexele imune
patogene din ser.
Tratamentul nefritei lupice glomerulonefrita proliferativ difuz
Exist mai multe protocoale de terapie de iniiere n nefrita lupic, dar
urmtoarele 3 sunt cele mai uzitate.
1. protocolul NIH: lunar CYC n puls terapie 0.75 g/m2, timp de 6 luni
la care se asociaz prednison (PDN) p.o. 0.5mg/kgc/zi timp de 4
sptmni. Se va sevra PDN pn la o doz de meninere de
0.25mg/kgc/zi sau pn la doza minim necesar pentru a controla
activitatea bolii. n acest protocol sevrarea se va face cu 5mg din 2
n 2 zile pn la doza de meninere dorit.
2. protocolul Euro-nefrit lupic: 6 pulsuri de CYC la doza de 500mg.
Corticoterapia administrat sub form de puls terapie de 3 x 750mg
de metilprednisolon (MP) urmat de PDN 0.5mg/kgc/zi timp de 4
sptmni, cu sevrare de 2.5mg la 2 sptmni pn la o doz de
meninere de 5+7.5 mg/zi.
3. protocoalele CYC p.o.: CZC se administrez n doze ntre 1
2mg/kgc/zi timp de 3-12 luni. Cel mai recent protocol recomand
administrarea CYC p.o. timp de 6-9 luni asociindu-se PDN 0.51mg/kgc/zi timp de 6-8 sptmni, urmat de sevrare treptat pn
la doza de meninere de 5-10mg/zi.
Mycophenolate mofetil (MMF) a fost recent propus ca o alternativ valid la
CYC, administrat n doze cuprinse ntre 2000-3000mg. Nu este validat n CE
(Comunitatea European). Este utilizat ca terapie de ntreinere n SUA n doze
de 1000-2000mg.
Terapia de ntreinere:
1. CYC la interval de 3 luni timp de 2 ani sau de 1 an, dac s-a obinut
remisiunea (terapia standard de ntreinere n protocolul NIH).
2. Protocolul Euro-nefrit lupic: AZA iniiat la 2 sptmni dup
ultima doz de CYC, 2mg/kgc/zi timp de 27 luni.
3. Alte studii au demonstrat eficiena cyclosporinei 3-5 mg/kgc/zi sau
a MMF.
113
IV. SINDROMUL SJGREN

Definiie:
Sindromul Sjgren este o boala autoimun sistemic care afecteaz n principal
glandele salivare exocrine; fiind caracterizat prin infiltrate limfocitare (localizate
la nivelul glandelor lacrimale i salivare; clinic caracterizat prin uscciunea
mucoaselor oculare i bucale) i secreie de autoanticorpi (anti Ro - antiSS-A;
anti La - antiSS-B).
Sindromul Sjgren poate fi primar (SSp - secundar disfunciei autoimune a
glandelor exocrine) sau secundar (coexist n prezena unei alte boli autoimune:
artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemic, miopatii
inflamatorii, tiroidita autoimun, ciroza biliar primitiv).
Datorit lipsei existenei unui consens internaional cu privire la criteriile de
diagnostic a sindromului Sjgren, definirea acestuia a avut de suferit. Dac n
trecut termenul de sindrom sicca sau complexul sicca era superpozabil cu SSp,
acest termen momentan se folosete in condiiile n care nu sunt indeplinite
criteriile de definire a SSp implementate de European American Consensus
Group Criteria. Aceste criterii necesit prezena fie a infiltratului limfocitar la
nivelul glandelor salivare (a crui scor s fie mai mare sau egal cu 1) ori prezena
atc anti SS-A/SS-B.
European American Consensus Group Criteria
1. Simptome oculare (cel puin 1 din urmtoarele)
-prezena n fiecare zi de cel puin 3 luni a modificrilor i neplcerilor cauzate
de ochiul uscat
-senzaie recurent de nisip la nivelul ochilor
-folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi
2. Simptome orale (cel puin 1 din urmatoarele)
-prezena senzaiei de gur uscat n fiecare zi ce dureaz de cel puin 3 luni
-senzaie recurent de tumefiere a glandelor salivare la adult
-nevoia de a bea lichide cu scopul de a ajuta la ingerarea alimentelor
3. Obiectiv punerea n eviden a ochiului uscat (cel puin 1 din
urmatoarele)
-testul Schirmer 5mm/5mm
-scorul Van Bijsterveld 4 (dup testul cu lissamina verde)
114
4. Evidentierea obiectiv a implicrii glandelor salivare (cel puin 1 din

urmtoarele)
-scintigrafia glandelor salivare
-sialografia parotidelor
-fluxul salivar nestimulat ( 1.5 ml per 15min, 0.1ml/min.)
5. Modificri histologice
-biopsia glandelor salivare minore pozitiv (scor focus 1: grupare de 50 sau
mai multe limfocite pe lobul cnd minim 4 lobuli sunt analizai)
6. Prezena autoanticorpilor
7.
-atc anti SS-A (Ro) sau SS-B (La)
Clasificare SSp necesit:
-
4 din 6 criterii, incluznd o biopsie + a glandelor salivare minore sau

prezena atc anti SS-A/SS-B
3 din 4 criterii obiective (criteriile 3-6)
Clasificarea SSs necesit:

-
prezena documentat a unei colagenoze i un sindrom sicca (criteriile 12) plus 2 teste obiective pentru uscciunea gurii i a ochilor la prezentare.
Criteriile de excludere includ urmtoarele:

-
radiografii anterioare la nivelul capului i gtului

limfom
sarcoidoz
boala gref versus gazda
HVC
HIV
droguri anticolinergice
Epidemiologie:
-
a doua ca frecven n rndul bolilor autoimune sistemice (dup artrita

reumatoid)
prevalena de 0.1-0.4 n populaia general adult
rata femei: brbai 9:1
preponderent afectat sexul feminin n decada a patra i a cincea de via
(postmenopauz)
115
pot fi afectate i vrstele extreme

prevalena la vrstnici este de 3%
Etiopatogenie:
Etiopatogenia SS este necunoscut. Studiile recente sugereaz implicarea
factorilor genetici n coroborare cu cei de mediu.
1. Factori genetici:
Polimorfismul genei HLA

DR15 se asociaz cu atc anti SS-A
DR3 se asociaz cu atc anti SS-A i anti SS-B
2. Factori de mediu:
Virusuri: ipoteza existenei unui trigger viral. S-a semnalat asocierea

virusului Ebstein Barr cu proliferare limfocitar salivar i cu apoptoza
celulelor epiteliale. S-a suspicionat implicarea retrovirusurilor n urma
monitorizrii pacienilor cu HIV sau HTLV-1, a cror modificri clinice i
histologice se suprapozau cu cele observate n SS fr secreie de atc
anti SS-A/SS-B. Se recunoate tropismul salivar al HVC. Noile studii
evideniaz o asociere ntre enterovirusuri (coxsackie) i SSp.
Hormonii: Hormonii estrogeni i androgeni regleaz filmul lacrimal i
ndeplinesc funcii imunoreglatoare (aciune asupra celulelor B). La
oareci s-a pus n eviden dezvoltarea exocrinopatiei autoimune n
deficitul estrogenic i de aromataz. Un al treilea argument este adus de
ctre epidemiologia afeciunii (afectarea sexului feminin n special ntre
decadele 4 si 6).
3. inte celulare:
celulele epiteliale (ductale i acinare) sunt celule int, dar joac i un rol
activ n autoimunitatea SSp
celulele epiteliale au un fenotip activ n SSP exprimnd:
HLA-DR (expresie augmentata de IFN gamma)
Molecule de costimulare: CD80 sau B7-1, CD86 sau B7-2, CD40
Molecule de adeziune: ICAM-1
Receptori ai imunitatii nnscute: Toll-like receptors
Secret BAFF sub stimularea interferonului
Pot ndeplini rolul de celule prezentatoare de antigen
n infiltratele limfociatre din glandele salivare se observ predominana
limfocitelor T CD4 (70-80%) versus limfocite CD8 (10%) i limfocitele B
(10-20%)
n circulaia periferic limfocitele T nu prolifereaz dup stimulare anti
CD2. Exist un subgrup de pacieni cu SSp care prezint un numr sczut
116
de celule T CD4 (16%)- factor de risc pentru a dezvolta limfom. Celulele

reglatoare CD25 CD4 sunt prezente n limite fiziologice. n ceea ce
privete celulele B, celulele B CD5+ sunt crescute, iar celulele cu memorie
CD27+ sunt sczute n sngele periferic al pacienilor cu SSp, datorit
recrutrii lor n organele inta (inclusiv glandele salivare)
4. Citokine i chemokine: axa interferon-BAFF (B cell activating factor of the
TNF family sau APRIL sau BlyS)
glandele salivare: predominana rspunsului de tip Th1 citokine

proinflamatorii: IL-2, IFN-, IL-1, TNF-
periferie: nivele crescute de citokine apartinnd Th2: IL-6, IL-10
promoveaz secreia de anticorpi.
S-a demonstrat prezena celulelor productoare de IFN i a IFN- exclusiv
n glandele salivare ale pacientilor diagnosticai cu SSp.
Interferonul induce exprimarea BAFF de ctre monocite, celule dendritice
i celulele epiteliale din glandele salivare
Existena unui cerc vicios de activare a cii interferonului:
Primul pas o reprezint interaciunea dintre factorii trigger (genetici i de
mediu)
Se exprim la suprafaa celulelor epiteliale ribonucleoproteine endogene
(SS-A, SS-B)- n mod normal ascunse sistemului imun
Recrutarea celulelor dendritice
Activarea imunitii nnscute i a cii interferonului
Secreia BAFF de ctre celulele dendritice, anumite limfocite T i B din
glandele salivare, celulele epiteliale salivare i lacrimale
Activarea imunitii adaptative
Secreie de autoanticorpi la pacienii cu factori genetici predispozani
Atc anti SS-A/SS-B pot forma complexe cu ARNdc i ARNs ducnd la
stimularea continu a celulelor productoare de interferon prin receptorii
Fc i Toll-like.
Date recente sugereaz c disfuncia glandular din SS este consecina
inhibiiei proceselor secretoare inhibate imun i nu a distruciei glandulare.
3 argumente susin aceast ipotez: 1. apoptoza celulelor epiteliale
acinare este rar 2. majoritatea pacienilor cu SSp la examenul
histopatologic prezint esut glandular normal (30-50%) 3. esutul rezidual
este funcional in vitro i poate fi stimulat n vivo.
Secreia lacrimal i salivar este controlat prin legarea acetilcolinei de
receptorii muscarinici M3 de acetilcolin de pe suprafaa celulelor acinare.
Interaciunile dintre sistemul imun i procesele secretorii inhib jonciunea
neuroexocrin.
Tabloul clinic:
Tabloul clinic al SSp este divers, dar 3 simptome sunt prezente la majoritatea
pacienilor: uscciunea mucoaselor, durerea i fatigabilitatea.
117
1. Uscciunea (manifestarea sicca) poate afecta mucoasa bucal

(xerostomie), ochii (xeroftalmie), pielea, mucoasa tractului respirator i
mucoasa vaginal.
Xerostomia: se manifest la 95% din pacienii cu SSp. Pacientul se plnge de
senzaia de gur uscat, simte nevoia de a bea continuu, limba se lipete de
palat ducnd mpreuna cu scderea n volum a glandelor salivare la dificulti n
a vorbi i de a nghiti. Afectarea glandelor salivare intervine i in funcia de
aprare antimicrobian, aceti pacieni fiind uor expui infeciilor locale
(candidoza), apare periodontoza, cheilita angulara. Persoanele vrstnice sunt
cele mai afectate. Tipic suprafaa limbii devine roie i lobulat nsoit de
depapilarizare parial sau complet. n afeciunile avansate mucoasa apare
uscat i are tendina de a forma riduri fine.
Xeroftalmia: senzaie recurenta de nisip n ochi nsoit de durere, eritem,
fotofobie cu scderea acuitii vizuale. Factorii de mediu nconjurator posibili
iritani precum fumul de igar, vntul, aerul condiionat i umiditatea sczut pot
exacerba simptomatologia. Diminuarea secreiei lacrimale duce la iritaii cronice
i distrugerea epiteliului cornean i conjunctival bulbar (keratoconjunctivita sicca).
Datorit activitii antimicrobiale reduse pacientul este susceptibil de infecii
oculare precum: blefarita, keratita bacterian i conjunctivit.
Uscciunea pielii: tegument uscat, prurit, eritem.
Uscciunea mucoasei vaginale: prurit, arsur, dispareunie.
Uscciunea mucoasei respiratorii: tuse uscat persistent, hiperactivitate
bronic nespecific.
2. Durerea este cel mai frecvent simptom n SSp. Pacienii se plng de
dureri articulare i musculare datorate poliartralgiilor (articulaii dureroase
nensoite de tumefiere ) i cu o frecven mai sczuta datorate
polisinovitelor nonerozive.
3. Fatigabilitatea neasociat cu simptomatologia B (febr, transpiraii
nocturne, scdere in greutate) este frecvent ntlnit n SSp. Asocierea
acesteia cu simptomatologia de tip B ridic suspiciunea de limfom.
Triada format din uscciunea mucoaselor, durere i fatigabilitate are un
impact major asupra calitii vieii pacienilor diagnosticai cu SSp. Calitatea
vieii la aceti pacieni poate fi evaluat folosindu-ne de scala analog vizual
pentru durere, pentru fatigabilitate i scala funcional SF-36.
118
Complicaii comune:
Carii dentare, edentaie, candidoz oral

Keratoconjunctivita sicca, abraziuni corneene, keratita filiforma (rar
perforaii corneene)
Tumefierea glandelor parotide (deobicei nedureroas) apariia
limfomului salivar.
Fenomenul Raynaud (prevalena 13-30%)
Implicarea nervilor periferici prin diferite mecanisme patogene
(vasculit,
crioglobulinemie,
infiltrat
limfocitar,
secreie
de
autoanticorpi) cu afectare senzitiv; rar cu afectare senzitivo-motorie.
Cel mai frecvent afectat fiind nervul trigemen.
Purpura palpabil frecvent asociat cu hipergamaglobulinemie sau
crioglobulinemie
Limfadenopatie
Miozit (frecvent subclinic)
Depresie, anxietate
Complicaii severe:
Plmni:
o Pneumonita interstitial limfocitar fibroza pulmonar.
o Ex. complementare pentru a diferenia o pneumonit de un limfom
(ex. pacienii cu dispnee): gazometrie arterial, msurarea
capacitii de difuziune alveolo capilara a CO, CT (seciuni subiri)pleurezie, noduli pulmonari sau limfatici- suspiciunea de limfom,
LBA (lavaj bronhoalveolar) + flowcitometrie.
Rinichi:
o Nefrita interstiial
Cea mai frecvent
Secundara infiltratului limfocitar interstiial
Acidoza renal tubular distal, hipokalemie +/hipofosfatemie
Insuficiena renal este rar
o Glomerulonefrita
Foarte rar
Asociat cu crioglobulinemie i vasculit
Diagnostic precoce i iniierea terapiei
Mortalitate / morbiditate crescute
SNP:
o Neuropatie senzitiv datorat afectrii rdcinii dorsale i a ggl.
Gasserian
o Polineuropatie senzitivo-motorie + mononevrita multiplex
vasculit sau crioglobulinemie
119
o Ex. complementare: msurarea fraciunilor C3, C4; evaluarea

funciei renale (TA, ex. de urina, creatinina serica), studii de
conducere nervoas, muscular i biopsie
SNC:
o Vasculit
o Proces de demielinizare
o Mimeaza scleroza multipl
Cord + vase:
o Miocardita
o Rar pericardita
o Rar hipertensiune pulmonar (fara pneumonit interstiial)
o Nu se asociaz cu risc crescut de tromboz, doar dac coexist un
sindrom antifosfolipidic
Limfoamele: cele mai severe complicaii. Afecteaz 5% din pacienii
diagnosticai cu SSp.
Examinrile paraclinice:
1. Laboratorul
Citopenie (mai frecvent limfopenie, dar se poate asocia i
trombocitopenia i neutropenia). Apare la 20-30% din pacieni. Nu
necesit tratament.
Sindromul mezenchimal inflamator nespecific poate fi absent sau
uor crescut. PCR deobicei este normal, dar VSH-ul este frecvent
crescut datorit prezenei hipergamaglobulinemiei policlonale.
Hipokalemie, acidoza tubular renla distal
10-15% crete nivelul Ig monoclonale
5-20% crioglobulinemie de tip II sau III, care se asociaz cu nivele
sczute de C4 (prin consum) pot s prezic apariia limfomului
Nivele sczute ale fraciunilor C3, C4. Nivelul fractiunii C4 este
sczut fie genetic sau secundar consumului (CIC sau
crioglobulinemie)
2. Autoanticorpii
50-80% din pacieni prezint FR (factorul reumatoid)
50-80% din pacieni prezint AAN (anticorpi antinucleari)
determinai prin imunofluorescen indirect pe celule Hep-2
50-80% din pacieni prezint atc anti SS-A/Ro. Nu sunt specifici
pentru SSp. Se regsesc la pacienii cu lupus 30-50%.
Atc anti SS-B/La se regsesc exclusiv la pacienii care prezint atc
anti SS-A. Sunt mai specifici pentru SSp. 30-50% prezenti la
pacienii cu SSp i 20-30% la pacienii diagnosticai cu LES.
120
Ambii anticorpi joac un rol patogenic la nivelul esutului fetal de

conducere ducnd la BAV i lupus neonatal. Prezena lor se
asociaz cu un risc crescut de a dezvolta manifestri nonexocrine
i complicaii severe.
Atc anti-fodrin
Atc anti receptor M3 muscarinic de acetilcolina
Atc anti ICA 69
3. Metode de diagnostic
Evaluarea glandelor salivare
Evaluarea fluxului salivar-inclus n criteriile de clasificare
o Sialometria nestimulat
15 minute
Producere de saliv bazal din glandele
nestimulate salivare versus fluxul izolat al
parotidei
1ml = 1mg
Patologic: 1,5ml/15min. sau 0.1ml/mn
o Sialometria stimulat
5 minute
Poststimulare cu guma de mestecat sau suc
de lmie
Patologic: 3.5ml/5min.
Scintigrafia glandelor salivare
Sialografia parotidelor
Teste oftalmologice
T. Schirmer I
o Msurarea cantitativ a fluxului lacrimal prin plasarea
unei hrtii de filtru n sacul conjunctival inferior 1/3
lateral
o Patologic: 5mm dupa 5 minute
Scorul van Bijsterveld
o Testul cu lissamin verde- evaluarea distrugerilor structurale
la suprafaa oculara
o A nlocuit esutul dureros cu Rose- Bengal
o Cornea i conjunctiva sunt colorate n verde, dac epiteliul
este afectat se vor pta. Fiecrei arii (temporal, central,
nazal) i se va aplica un scor semicantitativ de la 0 la 3 (n
funcie de extinderea coloraiei). Suma scorurilor ariilor
constituie scorul van Bijsterveld final (pentru fiecare ochi).
Poate avea valori de la 0 la 9. Se consider criteriu de
diagnostic dac scorul este de cel puin 4.
Timpul de rupere (BUT- Break-up time)
o Stabilitatea filmului lacrimal dup colorarea cu fluorescein.
o Normal ar trebui s reziste cel puin 10 sec.
121
Scorul keratitei dup colorare cu fluorescein

o Evaluarea prezenei keratitei dup colorare cu fluorescein
o Are 5 grade (0-4).
o Nu este nc validat.
Biopsia glandelor salivare minore- obligatorie pentru evidenierea
diagnosticului la pacienii fr atc anti SS-A/ SS-B. Se examineaz
biopsia efectuat glandelor salivare minore a marginii endobucale a
buzei inferioare dup anestezie locala n prealabil. Un scor focus
mediu este determinat, dup examinarea a cel puin 4 lobuli ( o
grupare de 50 sau mai multe limfocite pe lobul ). Devine criteriu de
diagnostic daca scorul este 1.
Teste complementare: CT, RMN, US cu Doppler.
Tratament:
Terapia este simptomatic axndu-se pe triada uscciune, durere, fatigabilitate;
la aceasta se adaug terapia imunosupresoare si tratamentul complicaiilor.
1. Terapia simptomatic a uscciunii mucoaselor:
Eficiena bromhexinului i a anetholtrithionului (folosite pentru
stimularea secreiei salivare) nu a fost demonstrat de ctre
trialurile clinice.
Singurele medicamente care i-au dovedit eficiena asupra
secreiei salivare i lacrimale (n mai mic msur) au fost agonitii
muscarinici: SALAGEN (pilocarpin hydrochloride) i EVOXAC
(cevimeline hydrochloride)- aprobat doar n SUA si Japonia.
SALAGEN (pilocarpin hydrochloride): 10-30mg/zi. Xerostomia s-a
ameliorat n 60% din cazuri, iar xeroftalmia n 40%. Doza nu se
crete brusc. Efectele secundare observate au fost transpiraiile
abundente (principalul efect advers), palpitaiile, greaa, diareea.
Este indicat la pacienii care-l tolereaz administrat n doza maxim
posibil pe o perioad nelimitat. Se oprete administrarea lui dup
cteva sptmni n caz de nonrspuns.
EVOXAC (cevimeline hydrochloride): cel mai nou agonist
muscarinic, mai selectiv pe receptorii M3. La pacienii la care s-a
administrat 3x 30mg/zi timp de 12 sptmni s-au observat
ameliorri la evaluarea global a xeroftalmiei versus la pacienii
tratai cu placebo (66% vs. 37%). Tolerana este bun (11% din
pacieni au raportat efecte secundare). Deasemenea s-a obinut o
scdere a folosirii salivei artificiale.
Alte msuri:
Lacrimi artificiale
Unguente lubrefiante si inserii de metilceluloz- efect mai
ndelungat dect lacrimile artificiale, dar pot cauza
nceoarea vederii temporar.
122
Ocluzia artificial a punctelor lacrimale prin inserare de

dopuri de colagen sau electrocauterizare pentru blocarea
drenajului lacrimilor cu retenia acestora
Colir de Ciclosporina 0,05% - eficient n xeroftalmie i
inflamaie (trialuri randomizate versus placebo)
Nu i-a dovedit eficiena folosirea IFN oral (local) 150UI
de 3x/zi, conform rezultatelor obinute din 2 studii
controlate versus placebo
Evitarea sistemelor de ncalzire cu aer cald sau folosirea
excesiv a aerului condiionat
Utilizarea gumei de mestecat fr zahr, a substituienilor
salivari i rehidratare regulat
Pentru meninerea unei danturi sntoase se vor utiliza
preparatele pe baz de fluor
2. Tratamentul simptomatic al durerii, fatigabilitii i a tulburrilor

anxios-depresive
Analgezice ( de prim intenie acetaminophenul- nu

provoac uscciune)
AINS- efect mai moderat.
Doze mici de corticoterapie, totui efectul lor este moderat,
iar sevrajul s-a dovedit dificil la aceti pacieni. Acestea ar
trebui folosite numai n tratarea complicaiilor severe ale
bolii.
Durerea neuropat sau fibromialgia beneficiaz de :
benzodiazepine
(clonazepam),
doze
sczute
de
antidepresive triciclice (amitriptilina 15-20 mg/zi),
anticonvulsionante (pregabalin).
Depresia: inhibitori de recaptare de serotonin, antagoniti
presinaptici 2 (mirtazepin).
Fatigabilitatea: exerciiile aerobice (Nordic walking)eficient n depresie, fatigabilitate i ameliorarea capacitii
fizice. La pacienii fr manifestri exocrine se consider
tratament de prim linie alturi de terapia simptomatic.
3. Tratamentul imunomodulator- pn n prezent nu i-a dovedit eficiena

n SSp.
Hidroxicloroquina
(Plaquenil)scderea
hipergamaglobulinemiei policlonale, fr efect clinic. n
practica de zi cu zi se folosesc doze maxime de
6,5mg/kg/zi
la
pacienii
cu
purpur
palpabil,
hipergamaglobulinemie, poliartralgii, polisinovite rebele.
Metotrexat: 10-15mg/sptmn administrat la pacienii cu
polisinovit (nu poliartralgii) refractari la Plaquenil.
123
Azathioprina n afectarea sistemica. Eficien

nedemonstrat.
Leflunomide (Arava) ameliorarea fatigabilitii, vasculitei
cutanate, scderea IgG .
Mycophenolate mofetil scade nivelul FR i reducerea
hipergamaglobulinemiei.
4. Terapia biologic
Blocanii TNF- lipsa eficinei, datorit creterii

postadministrare a IFN1 i a secreiei BAFF.
Depleia celulelor B: Rituximab (anticorp monoclonal anti CD 20): eficient n limfoamele secundare SSp. La pacienii
diagnosticai doar cu SSp s-a observat o ameliorare a
scalei analoge vizuale pentru fatigabilitate i a scorului SF26.
Anticorpi monoclonali anti-BAFF, TACI-IG sau BAFF-R-Ig
n curs de evaluare.
5. Tratamentul principalelor complicaii
Candidoza oral: Amfotericina B oral + Fluconazol. n caz

de recuren se va administra a la lonfg Fluconazol
2x50mg/sptmn
Pneumonita interstiial limfocitar: corticoterapie 0,51mg/kgc. Se pot asocia Ciclofosfamid sau Azathioprina.
Mononevrita multiplex: corticoterapie 0,5-1mg/kgc. Se pot
asocia Ciclofosfamid sau Azathioprina la pacienii
dependeni de corticoterapie sau diagnosticai cu vasculit
necrozant.
Nevralgia trigemenului: analgezice (clonazepam), n cazuri
severe: doze sczute de corticoterapie 0,25-0,5mg/kgc.
Neuropatii senzitive sau senzitivo-motorii (fr deficit motor
clinic): tratament simptomatic- amitriptilina, clonazepam,
pregabalin. Corticoterapia nu i-a dovedit n timp eficiena.
Vasculita SNC: corticoterapie + Azathioprina sau
Ciclofosfamid.
Nefropatia tubulo-interstiial cu afectarea funciei renale:
corticoterapie
+
imunosupresoare
la
pacienii
corticodependeni.
Acidoza tubular renal distal , calculi renali: bicarbonat
sau citrat.
Tumefierea dureroas a glandei parotide: corticoterapie
0,25-0,5mg/kgc timp de 10-15 zile. La pacienii la care
persist tumefiere (dup excluderea limfomului RMN+/-
124
biopsie) se poate asocia azathioprina sau excepional

clorambucil (cteva luni).
La pacienii cu limfom cu grad sczut localizat cu afectarea
glandelor exocrine se impune politica ateapt i
monitorizeaz. Se poate iniia radioterapia. La pacienii cu
limfom diseminat se va iniia chemoterapia n funcie de
gradarea histologic. Rituximabul i gsete locul
terapeutic n limfoamele secundare SSp sau n limfoamele
cu grad sczut singur sau n combinaie cu ciclofosfamid,
doxorubicin, vincristine i prednison n limfoamele mari
difuze cu celule B.
125
V. POLIOMIOZITA / DERMATOPOLIOMIOZITA
Definiie:
Este o boal sistemic, autoimun, care cuprinde simptome musculare cu
topografie rizomelic, cauzat de o afectare inflamatorie nesupurativ a
muchiului scheletic.
Afeciunea este susceptibil de a prinde pielea, esutul subcutanat i uneori
viscerele
Epidemiologie:
Polimiozita apare mai frecvent la vrsta tnr (10-14 ani), sexul feminin. La
vrste naintate apare cu o frecven egal ntre femei i brbai.
Dermatopolimiozita se manifest ntre 40-60 ani, iar raportul femei: brbai este
de 3-4:l.
Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscut. Anumii ageni infecioi virali acioneaz pe un
teren genetic predispus, aparinnd fenotipului HLA DR2 i DR3. Fenotipul HLA
DR3 este invariabil asociat cu fenotipul HLA B8, iar bolnavii care prezint auto
anticorpi JO1 aparin fenotipului HLA DR2. Agregarea familial este rar.
Argumente ale etiologiei virale cu adenovirursuri sau virus coxackie sunt
incluziunile intracelulare. ntre factorii infecioi a fost implicat i Toxoplasma
Gondi.
Boala este o imunopatie cronic caracterizat prin prezena anticorpilor
antimuchi striat alturi de ali autoanticorpi, unii fiind ntlnii i n alte
colagenoze:
1. atc. anti SS-a i anti SS-b - sclerodermie, LED i sindrom Sjgren.
2. atc. anticentromer cromozomin , atc. anti-Scl70, atc. antiPM, atc.anti K4 sclerodermie
3. atc. antiSm n LED
4. atc. antiRNP boala mixt a esutului conjunctiv
n polimiozit se ntlnesc cteva tipuri de atc. specifici: atc. anti JO 1 PL 7 cu
aciune fa de anumite enzime - histidil tRNA sintetaz i respectiv treonil tRNA
sintetaz.
Acestor anticorpi li s-a identificat o reactivitate ncruciat cu structuri antigenice
din capsida proteic a unor virusuri care n condiii experimentale induc
126
polimiozit. Aceti anticorpi pot fi implicai n procesul patologic sau pot fi martorii
inflamaiei fibrei musculare.
Prezena unor infiltrate perivasculare cu celule formate mai ales din limfocite T
constituie un argument n favoarea contribuiei imunitaii celulare n patogenia
bolii. Mecanismele de tip IV sunt importante n patogenia bolii.
Anatomia patologic:
Biopsia muscular se practic din zone musculare care nu au suferit
traumatisme, injecii sau examinri EMG.
n faza acut apare:
1. necroza miofibrilar focal sau segmentar;
2. infiltrat celular mononuclear (macrofage) cu dispoziie difuz sau n aglomerri
pseudofoliculare n jurul fibrelor musculare i/sau a vaselor;
3.angeita sever a vaselor pielii, esutului subcutan i tractului gastrointestinal.
Fenomenele de vasculit sunt mai evidente i mai frecvente la polimiozita
paraneoplazic i la copii cu polimiozit, cazuri n care apar pierderi de capilare,
obliterri vasculare prin tumefierea celulelor endoteliale (care la microscopia
electronic prezint incluziuni tubulare) i prin eventuale tromboze. Aceste
elemente vasculitice pot avea consecine ischemice (infarct atrofii) la periferia
benzilor musculare.
n evoluie se remarc o cretere a colagenului, a esutului conjunctiv cu fibroz
interstiial, iar n momentele avansate se observ atrofii mai ales la periferia
benzilor musculare. Se mai ntlnesc semne de regenerare miofibrilar cu
apariia de celule musculare tinere cu bazofilie citoplasmatic intens.
Tabloul clinic:
Debutul bolii poate fi foarte diferit de la un pacient la altul. Frecvent debuteaz
cu mialgii, fatigabilitate, erupii cutanate, artralgii, semne generale - febr
prelungit, sindrom Raynaud (n proporie de 10-15%).
Perioada de stare
n perioada de stare sunt prezente 5 sindroame:
I. SINDROMUL MUSCULAR
1. Astenie muscular cu distribuie rizomelic, fenomen ce apare relativ
precoce i este relevant pentru diagnostic. Debutul scderii forei musculare este
la nivelul centurii pelvine, bolnavul nu se poate scula de pe scaun, nu poate urca
127
sau cobor din autobuz. Ulterior scderea forei musculare prinde i centura
scapulohumeral, bolnavul nu se poate pieptna.
2. Durerile musculare sunt spontane sau provocate, practic nici un muchi striat
nu scap procesului inflamator miozitic. La examenul obiectiv se constat o
modificare a consistenei musculaturii, bolnavul suport greu palparea muchiului
deltoid. Frecvent se palpeaz o induraie a muchiului n stadiul 1 - se constat
edem interstiial muscular. n stadiul II induraie, iar n stadiul III - retracie.
Acest proces inflamator miozitic poate interesa i unii muchi netezi cauznd
disfagie, dispnee. Aceste simptome reprezint un indiciu de severitate n evoluia
bolii. Uneori se deceleaz calcificri ale esuturilor moi localizate pe aponevroze,
muchi. Calcificrile apar mai rar n polimiozit; ele fiind caracteristice
sclerodermiei.
II. SINDROMUL CUTANEOMUCOS
1. Include diferite forme de eritem, exantem - uneori fugace, de culoare rozviolaceu, cu margini netede asociate cu senzaia de usturime. Acest eritem i
edem ferm, dureros se localizeaz periorbital, pe pomeii obrajilor, dnd
aspectul caracteristic de "fa plns" sau "fa plmuit" frecvent ntlnit n
formele acute i subacute.
2. n formele cronice de polimiozit/dermatopoliomiozit se ntlnete eritemul
pigmentar la care se asociaz teleangiectazii localizate pe pomei i pleoape.
Uneori eritemul i teleangiectazia realizeaz o culoare liliachie a pleoapelor.
III. SINDROMUL ARTICULAR
Este prezent n proporie de 47% din bolnavi. Apare sub forma unor poliartrite,
oligoartrite acute sau subacute prinznd articulaiile MCF, IF, RC, TT,
genunchii.
IV. SINDROMUL GENERAL
Const din alterarea strii generale, febr (pn la 400C) sau subfebriliti,
astenie, fatigabilitate, adinamie, anorexie, scdere ponderal, nevralgii difuze,
sindrom Raynaud.
V. MANIFESTRI VISCERALE
Sunt inconstante, pasagere fa de manifestrile viscerale din alte colagenoze
(PR, LED). Constau din:
1. disfagie prin interesarea musculaturii esofagului;
2. afectarea aparatului cardiovascular, constnd din sindrom miocardic cu
tulburri de ritm i conducere atrio-ventricular i intraventricular, tahicardii,
128
tulburri de repolarizare, voltaj sczut i deviere

(electrocardiografic);
3. afectarea aparatului respirator - dispnee inexplicabil;
4. splenomegalie;
5. poliadenopatie;
6. ulceraii digestive.
spre
stnga
Teste de mare sensibilitate pentru diagnosticul polimiozitei sunt:
dozarea mioglobinei serice i urinare

studiul capilarelor patului unghial cu ajutorul capilaroscopului i a
examenului Doppler.
Examinri de laborator relevante:
leucocitoza cu eozinofile i limfopenie

scderea sideremiei
creterea acidului lactic
creterea creatininei serice i urinare
creterea LDH ului, CPK MB ului, aldolazei, SGPT -ului
investigaii imunologice: atc. anti JO1, anti PL7, anti PL12, anti K4,
antiMi2, atc. antiADN nativ 2s (60%); atc. antiRNP 70% i atc.
antiantigene tumorale (PCNA).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv include 5 criterii.
1. Criteriul clinic
- scderea forei musculare proximale, cu debut pe centura pelvian avnd
caracter progresiv, prinznd i centura scapulohumeral.
2. Criteriul histologic
- miozit cu infiltrat inflamator mononuclear i semne de degenerescen
miofibrilar.
3. Criteriul biologic
- creterea enzimelor: lacticodehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CPK) izoenzima MB, aldolaza, creatinina, SGPT.
4. Electromiografia (EMG)
- arat traseu cu poteniale mici, polifazice i iritabilitate membranar.
5. Manifestri mucocutanate
129
- cele enumerate la sindromul cutaneomucos plus semnul "manichiurii", cu

eritem dureros n jurul unghiei.
Diagnosticul sigur necesit prezena
3 criterii prezente (deci 4 criterii).
criteriului
5 (cutaneomucos) + 2-
Diagnosticul probabil necesit criteriul 5 + 2 criterii prezente.

Diagnosticul posibil necesit criteriul 5 +1 criteriu (2 criterii prezente).
La prima suspiciune de dermato/polimiozit se impune excluderea unui
neoplasm, ntruct cca 20%-40% se asociaz cu sau prevestesc o neoplazie.
Localizrile cele mai frecvente sunt: neoplasmul de stomac la brbai, sn
(femei), pulmonar, ovarian sau al sistemului reticulohistocitar. Asocierea
dermatopolimiozitei cu neoplazii apare la vrste naintate, cnd i frecvena
neoplaziilor este mai mare i cnd se ntlnete un declin numeric i funcional al
limfocitelor Tsupresoare.
Asocierea polimiozitei cu alte conectivite este frecvent ntlnit n practica
medical.
Prezena unor anticorpi antiJO1, antiPL7 i antiPL12 (mai ales n forme cu
cointeresare pulmonar fibrotic) i anti Mi2 subliniaz lipsa de asociere cu alte
conectivite. Anticorpii Jo1 sunt prezeni 50% din cazurile de PM i 10% din
dermatopolimiozite. Anticorpii nucleolari anti-PM-Scl, anti RNA - polimeraza 1,
anti Tb-RNP i antiU3 (fibrillarin) se ntlnesc la bolnavii (n special negri) cu
hipertensiune pulmonar, sclerodermie i miozit.
Forme clinice de dermatopolimiozit:
Grupul I. Polimiozita (PM) idiopatic primar - apare la 1/3 din bolnavi;
Grupul II. Dermatomiozita idiopatic primar - frecvent i la copii;
Grupul III. Polimiozita sau dermatomiozita cu neoplazie - nu apare niciodat la
copil;
Grupul IV. Polimiozita copilului - vasculit necrozant i calcificri cutanate;
Grupul V. Polimiozita sau dermatomiozita asociat altor colagenoze.
Diagnosticul diferenial al polimiozitei:
1.
2.
3.
4.
5.
Miopatii granulomatoase
Sarcoidoza cu manifestri musculare, ganglionare i articulare
Miasteniile (sunt prezeni atc. antireceptor pentru acetilcolin)
Scleroza lateral amiotrofic, distrofii musculare progresive
Miopatii toxice, iatrogene cauzate de urmtoarele medicamente:
D-Penicillamina
130
clofibratul
betablocantele
alcoolul
vincristina
unele laxative, diuretice (carbenoxolona)
cortizonul
colchicina
hidroxiclorochina
zidovudin
cromolin
Caexia neoplazic
Miopatiile din afeciuni endocrine, diabet zaharat, hipokaliemie, hipo
i hipertiroidie, boala Addison
8. Miopatii postparazitare, virale i microbiene: boala de Lyme, SIDA,
trichinoz, spirochete
9. Miopatii sau miozite din afeciuni sistemice: LED, sindrom Sjgren,
boala Sharp, fasciita Schulmann.
10. Miozitele din cadrul toxoplasmozelor
11. Miopatia cortizonic mai ales dup derivai fluorai - este o miopatie
nedureroas, cu enzime normale.
12. Sindromul de fatigabilitate cronic, fibromialgia primar
13. Sindromul eozinofilie mialgie
6.
7.
Tratament:
I.
II.
III.
Excluderea unei neoplazii este obligatorie.

Conservarea mobilitii i troficitii musculare (masaj, termoterapie
superficial)
Corticoterapia cu evitarea preparatelor fluorate. Doza de atac: 1
mg/kgc/zi
Criteriul eficacitii tratamentului:

recuperarea forei musculare
normalizarea CPK MB.
n cazuri severe cu afectare miocardic, esofagian doza va fi de 1,5-2 mg/kgc/zi
timp de 6-8 sptmni, cu scderea treptat a dozelor pn la doza de
ntreinere de 7 - 10 - 20 mg/zi. Sevrajul complet se va realiza n cca 3 ani.
IV.
Dac nu s-au obinut rezultate cu corticoterapia, se administreaz

imunosupresoare: Azatioprina (Imuran) 2- 2.5 mg/kgc/zi sub strict
supraveghere clinic i hematologic sau Metothrexat n low pulse
therapy 7.5 mg/spt sau 50mg/sptmn n PEV. O alternativ o
constituie pp. Ciclofosfamid (Endoxan) 1-2 mg/kgc cu sau fr
Prednison asociat.
131
V.
VI.
VII.
n cazurile extrem de severe, la copii mai ales se recurge la

limfaferez sau plasmaferez sau iradiere a ntregului corp cu 150 R
timp de 5 sptmni - metod care ns comport riscuri serioase
privind complicaiile pulmonare la cei cu tulburri de deglutiie.
n caz de neoplazie asociat, tratamentul chirurgical al tumorii primare
amelioreaz substanial sau vindec polimiozita.
Timectomia toracoscopic i-a dovedit eficiena imediat.
Prognostic:
Prognosticul bolii este favorabil la copil i greu de evaluat la adult, unde se vor
lua n considerare evenimentele intercurente. Sperana de via la 5 ani este de
15-25%. Evident asocierea unei neoplazii ntunec prognosticul.
132
VI. VASCULITELE
Definiie:
Reprezint un grup eterogen de afeciuni, caracterizat prin infiltrat celular
inflamator i necroz a peretului vascular.
Clasificarea vasculitelor dup Zeek:
I.
Angeite prin hipersensibilizare
II.
Angeite granulomatoase, alergice
III.
III.Vasculite reumatoide
IV.
Periaterita nodoas
V.
Arterita temporal
VI.
O nou clasificare a vasculitelor n funcie de mrimea vaselori tipul inflamator,
elaborat n 1988 cuprinde:
I.
II.
III.
Arterite necrozante sistemice ale vaselor mici i mijlocii

a. Poliarterita nodoas/panarterita nodoas (PAN)
b. Vasculitele din bolile de colagen
c. Vasculite granulomatoase: Churg-Strauss i Wegener
Vasculite prin hipersensibilitate ale vaselor mici, capilarelor i
venulelor:
a. Purpura Henoch - Schonlein
b. Crioglobulinemia mixt esenial
c. Vasculitele din bolile de colagen
Arterite gigantocelulare ale vaselor mari
a. Arterita temporal
b. Arterita Takayasu
PANARTERITA NODOAS/ POLIARTERITA NODOAS (PAN)

Definiie:
Este o vasculit sistemic, caracterizat prin:
1. necroz fibrinoid a mediei vasului cu distrugerea laminei elastice
interne i crearea de anevrisme;
2. inflamaie perivascular (a adventicei) cu exudat inflamator abundent n
adventice cu polinucleare i eozinofile;
3. tromboza anevrismelor urmat de fibroz i formarea de nodoziti.
133
Etiopatogenia:
este similar cu fenomenul Arthus (prin complexe imune) i boala serului,

PAN aprnd ca o complicaie a acestuia.
un rol important o are sensibilizarea la anumite medicamente: sulfamide,
hidantoin, aspirin, tiouracil, promazine, anumite antibiotice.
Are loc formarea de complexe imune unde antigenul este deseori
antigenul HBs (hepatitei virale B), n exces.
Anticorpii: autoanticorpii sunt slab reprezentati, ntruct antigenul nu este
autoantigen din peretele vasului. Ei iniial apar ca atc. de tip IgE - reagine,
care duc la degranularea mastocitelor i lezarea consecutiv a
endoteliului vascular.
Apoi apar complexe imune unde atc. sunt IgG i IgA care se depun la
nivelul leziunii peretului vascular. Formarea complexelor imune are loc cu
consum de complement, astfel scad: complementul total, fraciunile C3 i
C4.
Boala este mai frecvent la sexul masculin, de vrst medie.
Tabloul clinic:
Clinic apar manifestri legate de insuficiena circulatorie local.
Debut:
Manifestri generale
Debut insidios cu:
1. febr intermitent sau continu;
2. mialgii, polialgii acute sau subacute, spontane sau la palparea maselor
musculare;
3. poliartralgii migrante sau asemntoare cu cele din debutul PR.
Examenul obiectiv al musculaturii nu relev nimic patologic.
Exist relativ frecvente cazuri i cu debut brusc, cu un tablou clinic dramatic,
incluznd: fie un abdomen acut sau infarct hemoragic al testicolului, alteori
decolorarea retinei sau debut cu crize de astm bronic sau angin pectoral.
O alt posibilitate de debut acut o constituie neuropatia mixt periferic.
Perioada de stare:
Manifestri renale
- confer un prognostic grav PAN;
- sunt prezente n proporie de 80% din cazuri.
Pot fi:
134
1. Glomerulonefrita: sindrom nefritic glomerular cu sediment urinar telescopat, cu

prezena hematiilor, leucocitelor, cilindrilor, proteinelor.
Clinic: edeme, HTA, azotemie
2. Infarct renal cu afectarea arterelor interlobare;
3. Leziuni ale funciei tubulare: scderea densitii urinare, pierdere de electrolii;
4. Sindrom nefrotic: prin tromboza arterei renale;
5. Rupturi renale, anevrisme perirenale;
6. Hipertensiune arterial malign: prin necroza fibrinoid a ghemului capilar
glomerular, fr inflamaie perivascular;
7. Insuficien renal.
Manifestri cardiovasculare
Constau din: tahicardie, tulburri de ritm
electrocardiografic, dar deseori asimptomatice.
conducere
evideniate
Tabloul clinic poate evolua spre o insuficien cardiac rezistent la tratamentul

inotrop pozitiv convenional. Deasemenea poate apare: HTA malign, angin
pectoral care evolueaz spre un infarct miocardic acut silenios. Nu sunt rariti
nici gangrenele periferice consecutive sindromului de ischemie periferic.
Este sugestiv pentru diagnosticul de PAN apariia unor modificri ECG la un
brbat relativ tnr (30-40 ani) cu polinevrit i sindrom febril prelungit.
Manifestri digestive
Concretizate prin: dureri abdominale difuze sau periumbilicale cu vrsturi, icter
sau un tablou clinic ce poate mima un ulcer, o colecistit sau o pancreatit.
Manifestri digestive pot fi i: abdomenul acut prin perforaii etajate sau
hemoragii digestive.
Apar frecvent: stomatite, ulceraii bucale, hepatomegalie cu sau fr icter,
splenomegalie, sindrom rectosigmoidian sau afectarea arterei mezenterice
superioare cu steatoree. Sunt frecvente pancreatitele acute edematoase.
Manifestri neurologice
Sunt cele mai frecvente i cele mai caracteristice pentru PAN. Se concretizeaz
prin polinevrit senzitivo-motorie localizat frecvent la membrele inferioare,
constnd din dureri violente cu debut brutal sub form de mialgii, artralgii,
modificri de reflexe, pareze.
135
Sistemul nervos central poate fi afectat de procesul vasculitic realiznd un

sindrom meningeal: cu cefalee, tulburri de vedere, redoarea cefei, sindrom
cerebelos, pareze faciale.
Fundul de ochi relev: edem, hemoragii sau chiar tromboza arterei centrale a
retinei.
O alt posibilitate de manifestare a PAN este instalarea unui sindrom de neuron
motor central.
Manifestri articulare
Sunt precoce, apar printre primele manifestri clinice i constau din poliartrite
(ale articulaiilor mici i mari) cu caracter migrator uneori. Alteori poliartralgiile nu
se nsoesc de modificri obiective de sinovit.
Examenul histopatologic al sinovialei relev leziunile vasculare din PAN.
Manifestri cutanate
Sunt evocatoare pentru diagnostic:
1. noduli dermo-hipodermici congestivi, dureroi, situai pe traiectul
vaselor, pe membre, fa, gt;
2. zone de necroz ischemic a membrelor inferioare;
3. livedo inflamator;
4. erupii: urticarie, edem cu peteii, papule pasagere, recidivante.
Manifestri respiratorii
Subiectiv se manifest prin dispnee, tuse, expectoraie uneori sangvinolent.
Clinic: sindrom obstructiv, astmatic, tenace, violent cu dispnee continu i stare
de ru astmatic de lung durat i rezisten la tratament.
n snge se deceleaz o eozinofilie de pn la 30-70%.
Radiologic: se observ opaciti nodulare, aspect de infarct pulmonar, bronit
cronic Aceste aspecte sunt date de vasculita sistemic (pe media arterelor
mari).
O form aparte o constituie granulomatoza Wegener care const din: supuraii
cronice rinofaringiene, urmate de pneumopatii subacute i insuficien renal
terminal.
136
Manifestri oculare
Sunt de obicei secundare glomerulonefritei acute i hipertensiunii arteriale
maligne. Sunt frecvente: iritele, conjunctivitele, oftalmoplegiile, nistagmusul,
decolorrile de retin bilaterale.
O form de vasculit aparte o constituie sindromul Cogan constnd din:
keratit nonluetic
disfuncie acustico-vestibular (vertij)
mialgii, artralgii, artrite
insuficien aortic
Sindromul Cogan se asociaz PAN, sugernd o boal sistemic.
Se va face cu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Septicemii
TBC
Endocardita bacterian subacut
Mixom atrial stng
Colagenoze (LED, PR, sindrom Sjgren)
Abdomen acut
Glomerulonefrita acut
Neoplazii cu vasculite paraneoplazice
Neuropatii periferice
Diagnosticul de PAN se stabilete pe baza examenului histologic efectuat din

biopsia musculocutanat i vascular, eventual din nodulii dermohipodermici,
evident n contextul clinic, anamnestic i paraclinic existent.
Tratament:
n formele de PAN cu evoluie foarte grav se administreaz corticoterapia n
doz de 60 mg/zi cu supliment de potasiu (Aspacardin), calciu (600 mg/zi) i
anabolizante.
n eventualitatea riscului vital se recurge la mega pulse therapy cu 1g. metilprednisolon i.v. pe zi, 3 zile consecutiv, sub strict supraveghere (monitorizare).
Tratamentul de elecie al vasculitelor sistemice necrozante rmne ns
Ciclofosfamidul 2 mg/kgc/zi cu sau fr Prednison.
O alternativ a tratamentului imunosupresor o constituie Imuranul 2 mg/kgc/zi.
137
La schema de tratament al PAN se mai asociaz:

- antiagregante: Dipiridamol 2 x 75 mg/zi
- Heparin 4 fiole/zi;
- evident tratamentul afeciunilor cardiovasculare date de vasculit:
n hipertensiunea arterial (malign) - Minipress n schem ascendent

sau Catapresan.
insuficien cardiaca: digital sau vasodilatatoare.
VASCULITA GRANULOMATOASE EOZINOFILIC CHURG STRAUSS

Afeciunea este pus n scen de un astm bronic cu eozinofilie (avnd aciune
citotoxic) i o vasculit a arterelor i venelor mici.
Caracteristic este prezena granulomului extravascular cu diametrul de 1 mm,
localizat mai frecvent n ficat i intestin.
Diagnosticul se bazeaz pe prezena tabloului clinic de PAN la un brbat de
vrst medie (n jur de 47 ani), ce n antecedente prezint un astm bronic, iar n
ser are nivele crescute de IgE ca expresie a defectului imunitar celular (din
cadrul sindromului imunodeficitar).
GRANULOMATOZA WEGENER
Definiie:
Este o vasculit prin complexe imune circulante, (mecanism tip III) la care se
adaug o component de hipersensibilitate (tip IV) ntrziat.
Etiopatogenie:
Boala se caracterizeaz prin:
1. leziuni granulomatoase necrozante la nivelul tractului respirator
(superior, inferior sau ambele);
2. vasculit: necroz fibrinoid i infiltrat celular mononuclear;
3. glomerulonefrita acut focal sau segmentar;
4. prezena n ser a anticorpilor ANCA (anti-neutrophyl cytoplasm
antibody), patognomonici.
n ser se mai deceleaz nivele crescute ale IgE i un rspuns chemotactic sczut
al polinuclearelor.
138
n cadrul complexelor imune, antigenul are o poart de intrare respiratorie,

declannd inflamaia imunologic care ns afecteaz pe lng aparatul
respirator i alte organe i sisteme.
Granulomul din granulomatoza Wegener conine n centru o zon de necroz
nconjurat de esut de granulaie, cu palisade de fibroblati, celule gigante
multinucleate (ale corpului strin i de tip Langhans).
Vasculita pe vasa nervorum determin mononeuritis multiplex.
Manifestri clinice i paraclinice:

Clinic afeciunea debuteaz cu o sinuzit acut sau cronic, ulceraii nazale i
rinit, afeciuni care nu rspund la tratamentul cu antibiotice. Apare deasemenea
n evoluie o afectare sever a strii generale, cu febr, anorexie i scdere
ponderal.
Radiologic se constat distrucii osoase sinusale.
Simptomatologia respiratorie const din: tuse, dispnee, hemoptizie, pleurit,
obstrucie traheal.
Radioscopic apare infiltratul pulmonar uneori tranzitor.
Hipertensiunea arterial este rar. Sunt caracteristice deasemenea: purpura,
dacriocistita, proptozisul, tromboza sinusului cavernos, neurita optic, sindromul
poliartralgic i manifestrile cardiace.
Laboratorul relev:
VSH accelerat, leucocitoz;
eozinofile normale numeric;
trombocitoz;
hipergamaglobulinemie;
complementul total i fraciunea C3 normale; complexe imune cu Clq.
Diagnosticul este evocat de aspectul de boal sistemic cu implicarea cilor
respiratorii.
.
Diagnostic diferenial:
1. Granulomul mediofacial (reticulosis polimorfa). Aceast afeciune
rspunde la roentgen-terapie;
2. Granulomatoza limfomatoid (fr glomerulonefrit);
3. Boala Churg-Strauss.
139
Tratament:
1. Corticoterapie cu Prednison 40-60 mg/zi. Aceast terapie nu
influeneaz mortalitatea!
2. Ciclofosfamid
Tratamentul cu ciclofosfamid n granulomatoza Wegner are ca raiune efectul
acestui medicament de:
Inhibiie a blastogenezei limfocitare;

Inhibiie a rspunsului blastogenic la antigene;
Scdere a nivelului seric ridicat al imunoglobulinelor.
Tratamentul cu ciclofosfamid se administreaz mai ales cnd exist o afectare

renal. Doza este de 1-2 mg/kgc/zi timp de un an, sub supravegherea necesar.
Criteriul eficacitii este leucopenia de 3000/mmc, care apare de obicei la 7-10
zile dup tratament.
Se prefer doza unic matinal prevenind astfel cistita hemoragic - un efect
secundar serios al tratamentului cu Ciclofosfamid.
Mortalitatea acestor afeciuni vasculitice este de 30% sub tratamentul cu
Ciclofosfamid. Una din cauzele de deces este instituirea tardiv a tratamentului.
Alte cauze ale mortalitii o constituie suprainfecia cu germeni oportuniti
(citomegalovirus i Pneumocystis carini). Sunt frecvente deasemenea infeciile
cilor respiratorii superioare cu Staphilococus aureus.
n evoluie, o complicaie relativ frecvent este coagularea intravascular
diseminat (CID) i fibrinoliza patologic. Hematologic se deceleaz
trombopenie, scderea fibrinei i histocitoz n sngele periferic. n caz de CID
se administreaz heparin.
ARTERITA ARCULUI AORTIC SAU BOALA

TAKAYASU
Definiie:
Este o vasculit cronic a aortei i ramurilor sale. Apare la femei tinere i copii,
fiind mai frecvent ntre 10-30 de ani.
140
Etiopatogenia:
Este o boal autoimun. Antigenul aortic i aciunea colagenazei determin un
titru sczut de anticorpi antiaortici. n ser se gsesc nivele crescute de
imunoglobuline.Titrul anticorpilor antiaortici este de 1:10.
Sunt afectate mai des ramurile stngi ale aortei fa de cele din dreapta. Boala
este o panarterit.
Debuteaz cu inflamaia de tip granulomatos la nivelul adventicei; pe vasa
vasorum apare proliferarea endotelial obliterativ, fragmentarea laminei elastice
interne cu necroz, tromboz i apoi recanalizare concomitent cu formare de
dilataii anevrismale.
Tabloul clinic:
Debutul este insidios, cu fatigabilitate, scdere ponderal, subfebrilitate, artralgii
sau artrite.
Tabloul clinic este dominat de insuficiena de irigaie a teritoriilor aferente
arterelor mari.
Scade i dispare pulsul, apar sufluri pe artera carotid, subclavie.Consecina
acestor evenimente este claudicaia la nivelul membrelor i apariia ulcerului
ischemic. Se dezvolt evident o circulaie colateral.
Prin scderea elasticitii aortei i implicarea arterei renale, apare hipertensiunea
arterial.
Este necesar msurarea tensiunii arteriale la nivelul membrelor inferioare,
oftalmodinamometria i msurarea tensiunii arteriale direct n aorta ascendent.
Hipertensiunea pulmonar apare datorit arteritei pulmonare i se caracterizeaz
prin simptome ca: dispnee progresiv i hemoptizie.
La examenul obiectiv se mai constat: atrofia pielii feei, cderea prului, ulcer
nazal sau al buzei.
Bolnavii acuz vertij, se pot observa frecvent convulsii, cefalee, se poate ajunge
pn la demen prin scderea fluxului sanguin n sistemul nervos central, HTA,
obstrucia arterelor gtului.
Stenoza arterei mezenterice determin dureri abdominale, diaree, hemoragii
digestive.
Examenul fundului de ochi, necesar n modificri ale arterei vertebrale i
carotidiene, relev anastomoze arterio-venoase i hemoragii retiniene.
141
Suferina coronarian evident se manifest prin crize de angin pectoral.
Manifestri paraclinice:
Investigaii de laborator:
VSH accelerat;
anemie normo sau hipocrom;
Leucocitele sunt n numr normal sau uor crescut;
Proteinograma arat: hipoalbuminemie, hiper 2 i globulinemie.
Diagnosticul este ns confirmat prin arteriografie.
Tratament:
1. Adrenocorticoizi inhib simptomele sistemice. Se administreaz n
primele faze, cnd stenozele arteriale sunt nc reversibile. Se obine o
ameliorare a claudicaiei i a pulsului. Doza de atac: 45-60 mg-zi, 2-4 sptmni,
apoi se scade treptat doza n funcie de valorile VSH-ului. La nevoie, n funcie
de tabloul clinic se administreaz: digital, antihipertensive.
Decesul survine prin insuficien cardiac sau accident vascular cerebral.
2. Dup dispariia pulsului, sanciunea terapeutic o constituie
operaia de by- pass.
142
VII. SCLERODERMIA/ SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV

(SD/SSP)
Definiie:
Etimologic sclerodermia nseamn "piele dur"; sclero (gr.) dur, derma (gr.) piele.
n realitate, SD este o boal autoimun, multisistemic, multistadial (de la
stadiul celular la cel fibrotic), caracterizat prin:
1. leziuni proliferative intimale vasculare;
2. leziuni obliterative micro vasculare;
3. leziuni atrofice reziduale cu fibroza multiplelor organe.
Boala are la baz un defect de sintez a colagenului de ctre fibroblati.
Clasificarea sclerodermiei:
I. SD generalizat sau scleroza sistemic progresiv
1. SD difuz acut sau cronic;
2. sindromul CREST: calcinoz cutanat,
disfuncie esofagian, sclerodactilie i teleangiectazie.
sindrom
Raynaud,
II. SD localizat: sub forma unor plci, benzi, inele, picturi, "lovitur de sabie":
1. Morphea
2. Liniar
III. Sindroame SD-like (asemntoare cu SD):
1. Ocupaionale
- viniclorid
- vibraii
- silicoz - sindrom Erastmus
2. Fasciita cu eozinofilie Schulmann
3. Scleredem Bushke (frecvent postinfecioas)
4. Metabolice
- porfiria
- amiloidoza
5. Imunologice: reacia gref contra gazd (transplant)
143
IV. Sindroame asociate sclerodermiei:

1. Sindroame de suprapunere (overlap): LED; sclerodermatomiozita,
mixedem, ciroza biliar primitiv, sindromul Sjgren
2. Sindroame nnscute:
- sindrom Werner
- fenilcetonuria
3. SD asociat neoplaziilor:
- carcinoid
- carcinom bronhoalveolar
Epidemiologie:
SD este de 20-30 de ori mai puin frecvent dect PR. Incidena bolii este mai
mare la femei ntre 40-50 de ani, mai rar ntre 20-40 de ani. Raportul de
prevalen dintre femei i brbai este de 3-4/1.
Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscut. Sunt implicai o serie de factori n declaarea
ei:
1. factori nervoi: stresul psihic intens:
2. factori imunologici: leziuni similare SD se pot ntlni la alte boli
autoimune, cum este i reacia gref contra gazd dup transplant de organe
sau transplant medular, operaii plastice cu silicon n estetica snului.
3. factori toxici: expuneri la clorura de vinil, uleiuri toxice, silicoza.
4. factori genetici: studiile imunogenetice relev o relaie direct ntre
cursul progresiv al SD i antigenul HLA DR5. Pacienii care prezint fenotipul
HLA DR3 i titruri crescute de atc. anti-PM-Scl dezvolt frecvent sindroame de
suprapunere cu poliomizit.
Pacienii care au n ser atc. anticentromer cromozomial, frecvent prezint
fenotipul HLA DR1/DR4/DR8. SD este deci o colagenoz major, cu implicarea
facultativ a esutului conjunctiv al tuturor organelor, realiznd fenomene
inflamatorii, fibroz apoi atrofie cutanat la nivelul feei i extremitilor, cu
atingerea sinovialei, a plmnului, tubului digestiv i al rinichiului.
Afectarea renal nu este manifest de la nceput fiind compensat mult timp de
spasmul arteriolei eferente care menine un nivel optim al filtraiei glomerulare, n
schimb interstiiul renal este prins de la nceput.
Patogenia:
SD este o reacie la injurii repetate ale celulelor endoteliale. Lezarea celulelor
endoteliate determin:
144
1. migrarea leucocitar, transformarea fibrinogenului n fibrin;

2. aderarea i agregarea trombocitar;
3. activarea coagulrii;
4. fibrinoliza;
5. destrucia eritrocitelor: anemia hemolitic microangiopatic.
Celulele endoteliale produc molecule marker ale leziunii:
1. antigenul factorului VIII;
2. factorul activator al plasminogenului;
3. enzima de conversie al angiotensinei;
4. sinteza unor componente ale membranei bazale: colagen tip III i IV;
5. Proteina C reactiv.
n leziunea celulelor endoteliale, trombocitele ader de stroma subendotelial i
elibereaz factori, care determin migrarea celulelor musculare netede
miointimale n lumenul vasului. Aceste celule miointimale migrate prolifereaz i
depun esut conjunctiv realiznd leziunile proliferative intimale din sclerodermie.
Proliferarea celulelor miointimale cu migrarea lor n regiunea lezat se asociaz
cu depunerea de esut conjunctiv mucoid PAS pozitiv, glicoproteine mucoide,
colagen, fibre de elastin rezistente la resorbie.
Factorii plachetari modific permeabilitatea vascular, activeaz fibroblastele
interstiiale ducnd la creterea secreiei de colagen de ctre acestea
(fibroblaste), formnd un manon n jurul adventicei arterelor mici, cu reducerea,
subierea concomitent a mediei.
Leziunea endotelial capilar se caracterizeaz printr-un rspuns proliferativ
sczut (neexistnd celule miointimale). Este specific ns modificarea de
permeabilitate, avnd drept consecin activarea fibroblastelor interstiiale care
vor produce colagen tip I i III. Treptat apare devascularizaia i atrofia
consecutiv, coexistnd cu condensri vasculare, capilare dilatate i n final cu
teleangiectazii.
Rolul vasoconstriciei este deosebit de important.
La nivel renal apare coagularea intravenoas
microangiopatic i tromboze intravasculare cu infarct.
diseminat,
hemoliza
Fenomenele care duc la vasoconstricie sunt iniate de creterea permeabilitii

i reducerea fluxului renal plasmatic, care cresc nivelul de secreie al sistemului
renin-angiotensin (constant prezent n SD) ducnd la vasoconstricie.
Recent, n SD s-a demonstrat prezena unui component seric citotoxic pentru
celulele endoteliale, care nu este imunoglobulin i nu depinde de sistemul
complementului. n sclerodermie opereaz un mecanism mediat celular respectiv
mecanism de tip IV dup clasificarea lui Gell i Coombs.
Prezena unor antigene din piele determin eliberarea de limfokine din leucocite.
145
Limfocitele (din sngele bolnavilor cu SD) sunt citotoxice pentru culturi de

fibroblast i mioblast. n SD se constat scderea limfocitelor T i un rspuns
sczut la fitohemaglutinin.
Anatomia patologic:
Anatomia patologic relev modificrile morfologice cauzate de:
excesul de colagen;
sintez crescut de mucopolizaharide din substana fundamental a
colagenului;
fibriloneogeneza intens care are loc n SD.
Dup unii autori, colagenul acumulat este un colagen imatur, iar stimularea
produciei locale de colagen se asociaz cu un defect de colagenaz, o
insuficient degradare a colagenului. Colagenul acumulat este identic n formele
localizate i cele sistemice. Se regsete o infiltraie limfomonocitar
periarteriolar i proliferarea endotelial n arterele mici (intimale) cu realizarea
unui depozit mucoid i de fibre de colagen.
Electronomicroscopic n piele se observ mai multe fibre de colagen. Privind
teleangiectaziile, la aceste nivele se observ depozite de imunoglobuline n zona
de tranziie dermo-epidermic care sunt de fapt atc. joncionali.
Tabloul clinic:
Manifestri cutanate
Exist 3 stadii clinico-morfologice ale modificrilor cutanate:
1. stadiul de ngroare edematoas cutanat;
2. stadiul de induraie de tip cartonat;
3. atrofie cutanat, cu dispariia desenului fiziologic cutanat.
30% din bolnavii cu SD mai prezint zone de hiperpigmentare coexistente cu
zone vitiliginoase la nivelul minilor. Degetele sunt efilate, subiate. Aceste
modificri cutanate intereseaz minile, faa, antebraele, gambele, picioarele,
faa anterioar a toracelui, eventual abdomenul.
Subiectiv se resimte o senzaie de tensiune cutanat progresiv cu induraia
pielii, care face dificil prehensiunea i extensia degetelor. Faciesul devine fijat,
cu aspect de "icoan bizantin", orificiul bucal se micoreaz (microstomia),
pliurile peribucale se nmulesc. Apar plci de alopecie sau alopecie difuz care
ns nu ating dimensiunea celor din LED.
146
n 9-10% din cazuri apar calcificri cutanate, de obicei dup civa ani de
evoluie. Pe fa, pe trunchi i pe buze pot apare teleangiectazii asemntoare
cu cele din boala Osler.
Leziunea cea mai caracteristic ns pentru SD este interesarea minilor, care la
nceput au un aspect de "caltabo", n flexie volar a degetelor, cu piele ntins,
neplicaturabil, nemobilizabil, pulpele degetelor devin subiate. Falangele
distale sunt efilate, deformate i n final amputate i ulcerate. La deficitul de
prehensiune poate contribui i sinovita articulaiilor mici ale minilor.
Manifestri circulatorii periferice
Fenomenul Raynaud este prezent n 75% din cazurile de SD. Precede cu luni
sau ani debutul SD. Severitatea fenomenului Raynaud l difereniaz de
sindromul Raynaud din alte colagenaze. n proporie de aproximativ 80% din
cazuri, la femeia de peste 40 de ani, fenomenul Raynaud anun SD. n SD
fenomenul
Raynaud
are
o
severitate
crescut,
cu
consecine dramatice, de la distrofia unghiilor care devin casante, cu aspect de
"coif roman" pn la necroza avascular a pulpei degetelor cu aspect de
"muctur de obolan". Corespondentul radiologic al efectului fenomenului
Raynaud este resorbia falangelor distale.
Sindromul Raynaud are 3 faze, decelabile prin "cold test":
I. faza sincopial - alb;
II. faza asfixic - cianotic;
III. faza hiperemic roie (dispare durerea).
Obiectivizarea arteritei digitale ce st la baza sindromului Raynaud se face prin:
o capilaroscopie: care relev scderea numrului anselor capilare,
anse restante, torsionate, lrgite;
o arteriografie Doppler: relev obstrucii, neregulariti ale peretului
arterial la nivelul arterei radiale, ulnare i arcadei palmare;
o biopsia pulpei degetului arat hiperplazia subintimal a
anastomozelor
arterio-venoase.
Hematomul paroxistic al degetelor care uneori este asimptomatic sau dispare
n 2-3 zile. Este ns foarte sugestiv pentru diagnosticul de SD. Este asemntor
cu hemoragia unghial n "achie" din boala Osler.
Manifestri cardiace
Afectarea cardiac devine simptomatic relativ tardiv n evoluia SD. Se
manifest clinic printr-o insuficien cardiac refractar la tratamentul inotrop
pozitiv convenional, pericardul prezint leziuni inflamatorii i fibrotice realiznd
147
clinic tabloul de pericardit (frectur pericardic, efuziune pericardic) fr

tendin la pericardit constrictiv. La realizarea pericarditei, n stadiile avansate,
contribuie uneori i insuficiena renal din SD.
Miocardul n stadii tardive sufer un proces de fibroz. Leziunile proliferative
intimale ale arterelor coronare intramiocardice la care se adaug un tip aparte de
necroz cu fibroz, realizeaz aspectul de "contraction band necrosis" secundar ischemiei cu reperfuzie intermitent. Consecinele acestor fenomene
este fibroz perivascular "n band" care difer de necroza din boala
coronarian (coagulare i nereperfuzie). n SD are loc o pierdere a patului
microvascular distal, astfel nici by-passul coronarian n SD nu rezolv starea de
"miocard subperfuzat". Clinic la debutul acestor leziuni apar: aritmii, dureri
precordiale, iar dac coexist i o disfuncie ventilatorie restrictiv se realizeaz
tabloul clinic de cord pulmonar cronic.
n sclerodermie se mai regsesc stigmatele aterosclerozei i a hipertensiunii
arteriale, prezente ca i la populaia de aceeai vrst.
Fibroza interstiial difuz (FID) respectiv hipertensiunea pulmonar se traduc la
examenul clinic prin: zgomotul II cardiac accentuat la focarul pulmonarei, fix,
dedublat cu sau fr zgomotul IV i suflu sistolic la artera pulmonar.
Manifestri digestive
1. Disfagia este prezent n peste 50% din cazuri, iniial apare o
diskinezie n 1/2 inferioar a esofagului. Ulterior, n funcie de atingerea esutului
conjunctiv al esofagului, acesta devine un tub rigid. Se exploreaz prin pasaj
baritat i radiocinematografie esofagian.
2. n SD apar frecvent: hernii hiatale, ulcere esofagiene urmate de
stenoze esofagiene n zona inferioar a acestuia;
3. Fibroza stomacului i a duodenului, cu pierderea pliurilor i ulterior
cu dilatarea acestora ca i prinderea intestinului subire i gros explic colicile
abdominale i sindromul de malabsorsobie ce apare n SD. Radiologic, colonul
devine rigid (ca i n amiloidoz), apare dilataia haustrelor cu aspect "pseudo
diverticular".
4. O complicaie rar este Pneumatosis cystoides intestinalis cauzat
de microperforaii ale mucoasei, complicat uneori cu pneumoritoneu acut sau
cronic. Intervenia chirurgical este grevat de o mortalitate ridicat n perforaii
intestinale din SD.
Manifestri pulmonare
Sunt prezente n proporie de 25-50% intereseaz bazele pulmonare i
menajeaz vrfurile i zonele hilare.
148
Se concretizeaz prin: fibroze parenchimatoase ale lobilor inferiori, infecii

pulmonare repetitive, supuraii i hipertensiune arterial pulmonar primitiv (fr
motive de microembolism). Rar se observ i ngrori sau calcificri pleurale cu
aspect de pneumoconioz: sindromul Erastmus.
Vasculita pulmonar sau tramita este frecvent ntlnit.
Carcinomul bronhoalveolar este dup cum se tie favorizat de fibroz.
Caracteristic este n FID blocul alveolo-capilar i tulburrile de difuziune ale
gazelor. Clinic se deceleaz un sindrom obstructiv moderat i un sindrom
restrictiv sever.
Manifestri renale
Nefropatia n SD apare tardiv, se asociaz cu un prognostic infaust.
Anatomoclinic este o microangiopatie intrarenal consecutiv scderii fluxului
renal sanguin, unde pe lng procese de coagulare intravascular, depozite de
CIC i fibrin n glomeruli i artere intrarenale, se asociaz i un control
defectuos al sintezei de colagen de ctre fibroblati.
Un rol important l are i asocierea HTA severe, a sclerozei glomerulare i
arteriale progresive, precum i efectul sistemului renin-angiotensin (fibroz pe
zonele de producere a reninei). Consecinele activitii crescute a reninei sunt n
fond: HTA sever i insuficiena cardiac.
Afectarea renal debuteaz printr-un sindrom urinar: proteinurie, cilindri
granuloi, ulterior azotemie, sindrom nefrotic i HTA malign.
1. Sindrom de inflamaie mezenchimal nespecific:
VSH accelerat (> 80 mm/h);

PCR prezent n ser;
Anemie de tip inflamator, cu "fuga fierului" din sistemul
reticulohistiocitar;
hipergammaglobulinemie moderat.
2. Investigaii ale leziunii endoteliale (n laboratoare cu dotare

special) prin msurarea urmtorilor parametrii:
a. antigenul factorului VIII-von Willebrand al coagulrii, relev valori
crescute;
b. activatorul tisular al plasminogenului;
c. Proteina C reactiv
149
d. enzima de conversie a angiotensinei (ECA)

3. Activarea plachetar (determinat de lezarea endotelial poate fi
testat prin prezena n puseele de activitate a SD a factorului IV trombocitar i a
betatromboglobulinei.
4. Investigaii imunologice
a. atc. antiRNP - prezeni n proporie de 60%, dau o
imunofluorescen indirect ptat; sunt nespecifici pentru SD.
b. atc. antiScl 70 semnific un prognostic infaust (vasculit sever,
atingere pulmonar).
c. atc. anticentromer cromozomial este specific pentru sindromul
CREST. Prinderea visceral este tardiv, prognosticul este relativ bun.
Sindromul CREST frecvent se asociaz ns cu hepatit cronic activ sau
ciroz biliar, de aceea investigarea hepatic este obligatorie n SD:
d. atc. anticolagen I i III;
e. atc. antilaminin.
5. investigaiile de mare finee legate de fibroz relev creterea
secreiei de colagen normal i alte componente ale esutului conjunctiv:
fibronectin i glicozaminoglicani, de ctre fibroblati prin transcripie crescut de
ARNm (mesager) fibroblastic, caracteristic tipurilor I i III de colagen. Cauza
acestui fenomen o constituie cantitile mari de limfokine eliberate de limfocitele
sensibilizate la colagen i insuficienta elaborare de interferon de ctre
macrofagele inhibate, toxine stimulente. Limfocitele T sensibilizate (la antigene
endoteliale alterate sau antigene din piele) elibereaz limfokine, care la rndul lor
activeaz celulele monocitar-macrofagice cu eliberare de monokine, care
lezeaz endoteliul i difuzeaz n interstiiu, unde stimuleaz fibroblatii n
producerea de colagen.
6.
Afectarea
cardiac:
investigaiile
paraclinice
includ
electrocardiograma, ecocardiografia, coronarografia, scintigrafia miocardic.
7. Afectarea tubului digestiv: radioscopia eso-gastro-duodenal,
endoscopia gastric, recto-colic, cineradiografia esofagian.
8. Afectarea pulmonar impune radioscopia - grafia toracic,
spirometria, studiul gazelor (bloc alveolo-capilar, testul de difuziune a CO2),
computer tomograf.
9. Afectarea sistemului
efectuarea electromiografiei.
nervos
(nevralgii,
neuropatii)
10. Biopsia cutanat i renal sunt foarte importante.
150
impune
Diagnostic:
Criteriile de diagnostic preliminare:
Criteriul major
Sclerodermia proximal cu ngroarea, indurarea i rigiditatea simetric a pielii
digitofalangiene, articulaiilor MCF, MTF, IF, al extremitilor n ntregime, a feei,
cefei i tegumentelor toracelui i abdomenului.
Criterii minore
1. Sclerodactilia
2. Ulceraii digitale cicatriciale sau pierdere de substan din pulpe,
zone de depresiune din pulp;
3. Fibroz pulmonar la ambele baze radiologic: desen reticular
bilateral, densitate LINIO NODULAR n segmentele bazale, realiznd aspectul
de plmn pestri, "n fagure de miere".
Pentru diagnosticul de SD sunt necesare 1 criteriu major i /sau 2 sau mai multe
criterii minore.
Diagnosticul diferenial al SSP se face cu:
1. boala mixt de colagen Sharp, care sumeaz simptome din cel
puin 2 colagenoze majore;
2. Fasciita cu eozinofilie Schulmann, unde nu apare fenomenul
Raynaud i nici tulburrile esofagiene;
3. Acroosteoliza - descris la cei care lucreaz n industria lacurilor,
clorur de polivinil;
4. Toate celelalte afeciuni descrise la clasificarea scleroderminei
(SD-like).
Prognostic:
Prognosticul n SD este variabil n funcie de forma SD, vrsta de debut, extensia
fibrotic (viscere) i asocierea cu neoplazii favorizat de fibroz. Prognosticul
cardiopatiei sclerodermice i a afectrii renale n SD este infaust.
Decesul survine prin: accidente majore coronariene, cerebrale, insuficien
renal, infecii-supuraii intercurente, neoplazii (pulmonare, rectale), perforaii ale
tubului digestiv.
Tratament:
Se axeaz pe verigile patogenetice ale SD i este strict individualizat.
A. Influenarea activitii fibroblatilor - ANTIFIBROTICE
151
D-Penicillamina 750 mg/zi p.o.. Efecte adverse: proteinuria, leucocituria,

trombopenia.
Fibrogamina XIII (factorul XIII al coagulrii) este foarte eficient, cu
rezultate bune n clinic privind afectarea cutanat. Se administreaz
intravenos 2 fiole/zi, 3 sptmni, 2-4 cure pe an.
Analogi ai metilxantinei (Pentoxifilin): 100-1000 ug/ml, care reduc
sinteza de colagen, glicozaminoglicani i fibronectin i implicit reduc
proliferarea fibroblatilor.
Alte antifibrotice: Colchicina, Vinblastin. Triiodtironina, Melphalan, Dextran,

Interferon, Ketotifen - inhibitor al degranulrii mastocitelor i al fibroblatilor.
B. Tratamentul sindromului Raynaud
Este de identic cu tratamentul anginei Prinzmetal (Molsidomin, calciu blocante).
Maini+picioare-aport caldur! (pungi exotermice, mnui)
Fumat-STOP!
Nifedipin 5-30 mg/zi p.o.. Efecte secundare: hipotensiune arterial,
edeme.
Stanozozol: este un steroid anabolizant cu activitate fibrinolitic, care
mbuntete semnificativ fluxul sanguin acral. Doza: 10 mg/zi p.o..
Analogi ai prostaciclinei: iloprost, prostaglandin. Doze: 2.5-5
ng/kgc/minut timp de 72 ore. i.v..
Plasmafereza, sptmnal timp de 4 sptmni, amelioreaz sindromul
Raynaud pentru 6-36 luni, parametrii de control fiind agregarea
eritrocitar i vscozitatea plasmei.
Activator tisular recombinant al plasminogenului: 1 mg/kgc/24h iv. cu
efect fibrinolitic, ameliorarea circulaiei cutanate, dar timp scurt de
aciune.
Calcitonina iv. amelioreaz temperatura cutanat dup expunere la frig.
C. Medicaia sistemului imun
Prednisolone: 10-20 mg/zi p.o. ca n orice boal autoimun.

Methotrexat: 5-15 mg/sptmn, cu efect favorabil pe modificrile
cutanate n SD.
Ciclosporina A: 2.5-5 mg/kgc/zi p.o., cu efect favorabil pe modificrile
cutanate.
5-Fluorouracil: 12 mg/kg/zi po. cu efect favorabil pe modificrile
cutanate.
Efect asupra limfocitelor T: globulin antilimfocitar i antitimocitar cu efecte favorabile asupra pielii i saturaiei de O2 arterial. n viitor se
preconizeaz administrarea atc. anti-CD4 pentru inhibiia i depleia
limfocitelor Thelper.
152
Fotochemoterapia extracorporeal - este o metod nou de tratament

n SD cu debut recent, cu efect favorabil pe agregarea eritrocitar,
vscozitatea plasmei i vindecarea ulceraiilor digitale.
D. Tratamentul afectrilor organice

Fibroza pulmonar
Nifedipin - utilizat pe termen lung amelioreaz capacitatea de difuziune a

CO2. Se va administra 20 mg/zi.
Hipertensiunea pulmonar
Nifedipin /Prazosin i inhalare de O2 100%. Prazosin 0.5-3-6 mg/zi p.o.

Diltiazem(Diacordin, Dilzem) 30-90 mg/zi.
Ciclofosfamid + Prednisone amelioreaz VEMS i capacitatea de
2.5 mg/kgc/zi
5-10 mg/zi
de difuziune a gazelor
4 mg/kgc/zi
Isotretinoin: amelioreaz modificrile cutanate, dar scade capacitatea de
difuziune. Doza este de 1 mg/kgc/zi.
Bosentan antagonist de receptor de endotelin reduce dispneea i
amelioreaz capacitatea de desfura activiti zilnic.
Sitaxsentan antagonist selectiv de receptor de endotelin i-a
dovedit eficiena la pacienii cu boal mixt de esut conjunctiv i HTP.
Iloprost analog de prostaciclin amelioreaz circulaia sangvin i
capacitatea de efort.
Ventavis - forma inhalatorie a iloprostului indicat la pts. cu HTP stadiul
III, IV.
Sildenafil pts. cu boal mixt de esut conjunctiv ameliorare la
repetarea plimbrii timp de 6 minute i a hemodinamicii.
La pacienii care nu rspund la monoterapie se va tenta combinaia dintre un

antagonist de receptor de endotelin i Sildenafil.
Criza renal sclerodermic - o deteriorare a funciilor renale, care uneori apare
dup terapia imunosupresoare. n aceste cazuri, administrarea precoce de
inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei scade mortalitatea de la 85% la
24%.:
Captopril: 100-150 mg/zi p.o.
Enalapril: 10-20 mg/zi p.o..
Fibroza miocardic
Nifedipin: crete perfuzia miocardic (confirmat prin tomografie cu emisie de
pozitroni).
153
n insuficiena cardiac la inotropi pozitivi, medicaia dopaminergic n doze mici,

nitroglicerina i.v., inhibitori ai ACE, molsidomin poate aduce un beneficiu.
Sindromul CREST poate fi influenat pozitiv cu Diltiazem.
Afectarea gastrointestinal
Gastropareza - ageni prokinetici:
Metoclopramid
Cisapride mai eficient. Se adminiszreaz n doza de 10-20mg/zi p.o..
Reduce presiunea sfincterului esofagian i crete mobilitatea esofagian.
Eritromicina: 6.6 ng/2 ore i.v. cu efect prokinetic.
Pneumatosis cystoides intestinalis:

Metronidazol: 3 x 500 mg/zi p.o. sau i.v i inhalare de 70-100% O2. Se observ
ameliorarea eliminrii scaunului.
Calcinoza se amelioreaz la Diltiazem.
Persist ani de zile

dificil de tratat, nu exist un tratament adecvat
Warfarina (1-2,5mg/zi inhib. vit. K dependent de matrix proteina Gla),
AlOH, diltiazem, probenecid, doze de bifosfonai.
Teleangiectazii:
neofensive
problem cosmetic
dispar spontan
Laser terapia
reapar postlaserterapie.
E. Tratamentul fizioterapeutic se introduce precoce n arsenalul terapeutic.

Dureaz toat viaa.
Scopul este ameliorarea microcirculaiei i a mobilitii articulare. Const din
proceduri calde locale directe sau indirecte (ultrasunet, infraroii A-whole body)
etc.. n funcie de caz se pot indica bi galvanice descendente, mofete.
Deasemenea se aplic unguente cu nitroglicerin, estrogeni i corticoizi pentru
ameliorarea supleei pielii.
154
VIII. SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

(SASN)
Definiie:
SASN sunt reprezentate de un grup de afeciuni reumatologice, artropatii
inflamatorii distincte fa de PR, care ntrunesc urmtoarele criterii de ncadrare:
1. Predilecia pentru afectarea coloanei vertebrale i a articulaiilor
sacroiliace;
2. Artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din PR, n sensul
afectrii asimetrice a articulaiilor mari, predominant la membrele inferioare;
3. Absena factorului reumatoid, a anticorpilor antinucleari;
4. Absena nodulilor reumatoizi;
5. Afectarea inflamatorie frecvent a inseriilor fasciilor, ligamentelor i
tendoanelor pe os (entezopatie);
6. Manifestri frecvente, extraarticulare cutanate, mucoase, oculare,
intestinale;
7. Agregare strns familiar cu incidena crescut a HLA B27.
Prefixul "spondil" subliniaz afectarea frecvent a coloanei vertebrale, iar
termenul "seronegativ" implic absena FR.
Sub aceasta denumire de SASN sunt induse:
1. Spondilartrita anchilozant
2. Sindromul Reiter
3. Artropatiile reactive determinate de : Yersinia, Salmonella,
Campylobacter, Bedsonia, Shigella, Klebsiella, Chlamydia
4. Artropatia psoriazic
5. Reumatismele enterale: boala Whipple, boala Crohn, rectocolita
ulcerohemoragic;
6. Sindromul Behet
7. Hiperostoza scheletal idiopatic difuz.
Dei n SASN sunt incluse boli distincte, termenul de SASN poate fi folosit fie
iniial la debutul bolii cnd nu poate fi pus un diagnostic cert, timpul fiind arbitrul
necesar stabilirii diagnosticului, fie pentru desemnarea pe termen lung al bolii,
cnd aceasta nu evolueaz spre o categorie specific.
SPONDILARTRITA ANCHILOZANT (SA)

Definiie:
SA este o boal inflamatorie cronic, progresiv care afecteaz articulaiile
coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente, procesul inflamator debutnd
frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala
155
evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat

n denumirea greceasc a bolii: "spondilos" - vertebr i "anchilos" = strmb.
Suferina mai este cunoscut i sub numele de boala Marie Strumpell, boala
Bechterew (cu debut cervical) i pelivispondilita osifiant.
SA ntrunete criteriile de admitere n SASN.
SA poate fi:
1. Primitiv - idiopatic sau SA propriu-zis;
2. Spondilit secundar care evolueaz n cadrul unei artrite reactive
sau poate fi rezultatul evoluiei nefavorabile a unui sindrom Reiter, etc. la bolnavi
cu HLA B27 pozitiv.
Epidemiologie:
Incidena bolii n populaie variaz n jur de 1% fiind mai frecvent la brbatul
tnr, n al treilea deceniu de via. Prevalena ei este aproximativ egal cu cea
a PR. SA este foarte rar naintea vrstei de 15 ani i dup 50 ani. Raportul de
prevalen brbai:femei fiind de 2.5-4:1.
Spondilitele secundare (din sindromul Reiter, artropatii enterale sau reumatismul
psoriazic) pot apare la vrste mai naintate.
Studiile epidemiologice au relevat faptul c n Europa i America de Nord
aproximativ 5-8% din populaie au antigenul HLA B27; prin studii aprofundate
clinice, radiologice, imunologice i genetice s-a demonstrat c 20% din
persoanele cu HLA B27 pozitiv au SA (clinic i/sau radiologic).
n Romnia fenotipul HLA B27 este ntlnit la 8-9% din populaie.
Etiopatogenie:
Etiologia SA este necunoscut. Printre factorii declanatori amintim:
traumatismele fizice sau psihice, expunerile la frig, infeciile cu: gonococ, TBC,
Chlamydia, Klebsiella etc..
Rolul factorilor genetici n etiopatogenia SA este esenial. S-au emis dou
teorii n acest sens:
1. Teoria genei unice Ebringer (conform creia HLA B27 este similar
sau complementar cu antigenul infecios);
2. Teoria genei multiple - Geczy (defect de linkage) cu rspuns imun
ncruciat.
Ipotezele legate de implicarea HLA B27 n patogenia bolii sugereaz c
antigenul HLA B27:
- acioneaz ca receptor pentru agentul infecios;
- este un marker pentru gena rspunsului imun care determin
susceptibilitatea la un factor de mediu;
156
- prezint similitudine antigenic cu un antigen strin, determinnd un

rspuns imun ncruciat.
Aceast ipotez este susinut de detectarea unei secvene peptidice de 6
aminoacizi n structura Klebsiellei i a HLA B27.
Rolul perturbrilor imunologice care ar putea avea un rol n patogenia bolii:
1. Hipergamaglobulinemia, fiind crescute IgG i IgA
2. Prezena n serul
bolnavilor cu
SA a anticorpilor
antigamaglobulinici de tip IgG (sunt de fapt FR);
3. Incidena crescut a anticorpilor antinucleari specifici leucocitari;
4. Evidena indirect a activrii complementului, nivele crescute de C9
n serul bolnavilor cu SA;
5. Prezena n ser a complexelor imune circulante;
6 Deficitul celulelor T - ca o expresie a perturbrilor imunitii celulare.
Anatomia patologic:
Modificrile histopatologice cele mai precoce apar la nivelul articulaiei
sacroiliace.
n cazul articulaiilor diartrodiale (interapofizare, costovertebrale, coxofemurale,
scapulohumerale i articulaiile periferice) apare sinovita care ns difer de
sinovita reumatoid i anume prezint urmtoarele particulariti:
- absena proliferrii viloase;
- atrofia stratului bordant;
- discreia infiltratului limfoplasmocitar;
- ngroarea pereilor vasculari;
- importana fibrozei.
n cazul articulaiilor cartilaginoase (discurile intervertebrale, articulaia
manubriosternal, simfiza pubian), esutul de granulaie invadeaz fibrocartilajul
i osul subiacent este nlocuit ulterior prin fibroz i osificare. Osificarea
straturilor externe ale inelului fibros al discului intervertrebral, n zona sa lateral,
determin apariia sindesmofitelor i mai trziu aspectul radiologic de "coloan
de bambus" la realizarea creia mai contribuie i calcificarea ligamentului
longitudinal lateral.
Osificarea intereseaz i poriunea anterioar a inelului fibros i straturile interne
ale ligamentului longitudinal anterior. Eroziunea juxtadiscal a marginii vertebrale
anterioare face s dispar concavitatea anterioar normal a corpului vertebral
astfel nct vertebra capt aspectul ptrat,radiologic semnele Luyot,
Romanus.
157
Eroziuni i neoformaii osoase se produc i la locurile de inserie a tendoanelor,

ligamentelor (pe apofize spinoase, ischion, oase iliace, calcaneu etc.). SA este n
esen o entesopatie care iniiaz osificrile ulterioare.
Tabloul clinic:
Manifestri prodromale
dureri fugace lombare i fesiere;
transpiraii;
Mialgii;
interesarea inseriilor (entezite)
n aceast perioad frecvent se pune diagnosticul greit de sindrom fibrozotic.
Debutul
Este dominat de lombalgia de tip inflamator: dureri lombare i n cadranul fesier
supero-extern cu recrudescen n a doua parte a nopii, trezind bolnavul din
somn. Mobilizarea matinal este dificil. Dup cteva micri sau o baie cald
durerile se remit i reapar la sfritul zilei de lucru.
Frecvent SA debuteaz cu o sciatic n "bascul" mai nti de o parte, apoi de
partea cealalt. Aceast sciatic are unele particulariti:
durerea iradiat nu depeete fosa poplitee;
durerea iradiat nu respect traiectul nervului sciatic (dureri situate i pe
faa anterioar a coapsei), deci este o sciatic atipic;
este recidivant;
debuteaz insidios, are o durat mai mare de 3 luni;
se asociaz cu redoare matinal i se amelioreaz la micri;
vrsta de debut este sub 40 de ani (l5-35de ani)
n debutul SA pot apare i dureri toracice, prezentnd iradieri pe traiectul nervilor
intercostali sau dureri toracice anterioare, pretndu-se la confuzii cu durerea
coronarian sau cea din pericardit. Aceste dureri prezint deasemenea
caracterele durerilor de tip inflamator. n 20% din cazuri poate debuta printr-o
oligoartrit a membrelor inferioare, realiznd forma "scandinav" de SA.
Manifestrile extraarticulare de la debut pot consta din irite, iridociclite,
insuficien aortic, cavitaie pulmonar, sindrom febril prelungit.
Manifestrile generale pot fi prezente de la debut - stare subfebril, inapeten,
pierdere n greutate, astenie, fatigabilitate.
Timpul scurs de la debut pn la precizarea diagnosticului este de cca. 7 luni 12 luni.
158
Debutul este marcat frecvent de un traumatism, sarcin, expunere la frig.

Clinic debutul poate fi deci:
A.
Axial prezentnd:
rigiditatea coloanei lombare,
reducerea inflexiunilor laterale,
contractur paravertebral
scderea lordozei lombare fiziologice
la segmentul cervical apar dureri nucale de tip inflamator iradiate spre
inseria muchiului trapez.
la nivelul coloanei dorsale sunt caracteristice entezitele costovertebrale,
costocondrale i condrosternale precum i rahialgiile dorsale cu iradiere
intercostal mimnd "durerile de tip pleuritic". Toracodinia se asociaz cu
scderea expansiunii inspiratorii.
B. Periferic manifestndu-se prin: oligo sau poliartrit febril acut sau

subacut persistent, asimetric. n aceast eventualitate se impune diagnosticul
diferenial cu PR i RAA.
C. Entezitic - talalgii (tendinit achilian sau fasciit plantar)
D. Visceral: iridociclit, insuficien aortic, cavitaie pulmonar, sindrom febril
prelungit.
Perioada de stare ofer un tablou clinic complet.
I. Sacroileita, stadiul pelvian sau sacroi1iac, este simetric, bilateral. n
artritele reactive, sacroileita este asimetric.
Diagnosticul este dificil datorit situaiei anatomice profunde a articulaiei
sacroiliace i a simptomatologiei asemntoare cu afeciunile lombare i
coxofemurale.
Bolnavul are un mers uor chioptat, cu eschivarea pasului de partea afectat.
Apar noduli miogelotici i dureri la presiune pe punctul superior al spinei iliace
postero-inferioare i la nivelul celei de a doua guri sacrate.
Obiectivizarea clinic a sacroileitei se face prin manevre indirecte, prin
mobilizarea osului coxal contra sacrului. Aceste manevre sunt:
Mennel,
Eriksen,
Volkmann,
Rotes-Overol,
Forfecarea sacroiliacelor,
Semnul trepiedului (Illouzcoste)
159
Latham,
Gaenslen,
Abducia forat a coapselor flectate i manevra centurii,
Comprimarea lateral a pelvisului.
n faza de anchiloz a articulaiei sacroiliace, aceste manevre rmn indolore.
II. Coloana vertebral lombara, stadiul lombar
La examenul obiectiv se constat dispariia lordozei lombare fiziologice i chiar
deformarea n cifoz. Se constat:
dureri spontane i la palpare profund i percuie:
limitarea simetric a mobilitii coloanei lombare n plan frontal i sagital
spre deosebire de limitarea unidirecional (asimetric) din sindromul
vertebral al bolii degenerative discovertebrale sau hernia de disc lombar
acut lateral.
Anteflexia se realizeaz "dintr-o bucat", cu derularea vizibil la un nivel mai
superior n contrast cu rigiditatea segmentului lombar inferior.
Testul Schober care normal depete 4 cm, n SA este egal sau sub 2 cm (10
cm cranial de L5). Semnul corzii de arc Forestier este pozitiv (contractur
paradoxal pe partea flexei, concav la inflexiunea lateral lombar).
Alte teste de mobilitate:
testul Macrae Wright, N=8 cm
testul Stibor (L5 - C7), N>10 cm
testul Ott (C7 - 30 cm caudal) N=3.5 - 5 cm
Aprecierea global a mobilitii se face prin aprecierea indicelui de mobilitate
sagital (IMMS), care este sumarea lungimii spatelui complet extins i a lungimii
spatelui complet flectat raportat la lungimea spatelui n ortostatism.
Rotaia segmentului toraco-lombar se apreciaz prin testul Von Pavelka (distana
dintre apofiza spinoas L5 i foseta jugular cu centimetrul trecut transaxilar
nainte i dup rsucire).
III. Coloana dorsal, stadiul dorsal
Apare inflamaia articulaiilor costovertebrale, costocondrale, costosternale,
condrosternale, sternoclaviculare i manubriosternale.
Sunt caracteristice toracodiniile difuze sub forma senzaiei de "presiune toracic.
Insipiraia profund, micrile umrului i tusea sunt factori de exacerbare a
durerilor toracice.
160
Examenul obiectiv relev:

accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate;
sensibilitate la presiune pe manubriul sternal;
tumefiere dureroas a unghiului Louis.
Dup Forestier apar 2 tipuri de deformri ale toracelui:
1. la bolnavii longilini, emaciai: turtire antero-posterioar:
2. la picnici, obezi superior: turtire antero-posterioar i n segmentul
toracic inferior evazare "n clopot".
Respiraia: inspirul este sacadat, repiraia este de tip abdominal.
Afectarea articulaiilor mici ale toracelui se apreciaz prin msurarea expansiunii
inspiratorii maximale (EIM) la nivelul spaiului intercostal V. Normal valoarea EIM
> 5cm, EIM <2.5 cm nseamn SA. EIM se modific cu vrsta, n obezitate,
BPOC. n SA exist o mobilitate diafragmatic rezonabil sau chiar crescut,
spre deosebire de alte cauze care modific EIM cum este i BPOC. Pentru
difereniere se calculeaz indicele spondilitic al lui Moll, dup formula:
expansiunea toracic inspiratorie
Excursia diafragmatic (mobilitate activ pulmonar) + Bombarea

abdomenului
LS =
IV. Coloana cervical, stadiul cervical

Se caracterizeaz prin:
artrite interapofizare posterioare cu contractura reflex a musculaturii
nvecinate;
durerea realizeaz o topografie n pelerin";
scad n special micrile de lateralitate ale coloanei cervicale.
Afectarea coloanei cervicale se obiectiveaz prin distana menton-stern (n flexie
i extensie N=15cm) i cea occiput-perete sau sgeat Forestier. Peste 7 cm
este o afectare deja sever a coloanei cervicale cu anteproiecia capului.
Metode moderne: metoda Newell-Nichols i Murray-Leslie.
SA n majoritatea cazurilor debuteaz la nivelul articulaiilor sacroiliace, realiznd
n evoluie forme axiale ascendente. ntr-un procent redus poate debuta la nivelul
coloanei cervicale, cu crize repetate de torticolis acut realiznd forma Bechterew.
ntr-o proporie i mai mic se descriu forme strict segmentare, tip Kerrin, care
abia ulterior prind i articulaiile sacroiliace.
Particularitile somatice preexistente bolii (genetice) care confer trsturi
comune celor mai muli bolnavi cu SA sunt:
161
tip ectomorfic;
statur frecvent scund (166 cm) cu faa lun, rectangular, cu
brbia ngust;
o configuraie cifotic generat mai ales din nevoia de a descrca
articulaiile posterioare intervertebrale inflamate.
Postura n SA este caracterizat prin:

protruzia capului
cifoz dorsal nalt (apexul fiind la C7)
rotunjirea umerilor (cdere, protractare)
aplatizarea toracelui
bombarea abdomenului n "minge de fotbal"
tergerea lordozei lombare
amiotrofia feselor
statiune bipodal cu baza lrgit
nfiare "umil"
hang-dog appearance
Becterews stoop(grbovire)
Scade unghiul vizual HEEP (ridicarea capului crete lordoza cervical). Dubla
flexie la nivelul membrelor inferioare determin "poziia de schior", sau "semn de
ntrebare" sens de "Z" a lui Marie.
Articulaiile periferice:
Articulaiile mobile, rizomelice (coxofemurale i scapulohumerale) ct i
articulaia temporomandibular, reacioneaz mpreun cu cele ale scheletului
axial.
Articulaiile periferice (glezne, pumn, degete) realiznd prin sinovite forma
scandinav" a SA, apar la bolnavi aparinnd fenotipul HLA DR4.Riscul
subiecilor HLA DR4 pozitivi de a face artrite periferice n cadrul SA este crescut
de 7 ori. n SA forma scandinav sau generalizat (axial i periferic) sunt
prinse n ordine articulaiile: CF (coxofemurale), SH (scapulohumerale), genuchi,
RC
(radiocarpiene),
degete,
MCF
(metacarpofalangiene),
MTF
(metatarsofalangiene) i IFP (interfalangiene proximale). Frecvent prinderea
articulaiilor rizomelice este simetric.
n formele generalizate n cadrul artritelor rizomelice i periferice se remarc
coexistena i persistena entezitelor periartriculare cu sinovitele.
Entezitele intereseaz inseriile capsuloligamentare i tendinoase, cele de la
debut persist i se diversific. Sunt caracteristice talalgiile inflamatoare,
bilaterale, caracteristice ntregului grup SASN. Talagiile fac parte din aspectul
clinic al "piciorului spondilitic".
162
Calcaneita corespunde la:

talagia posterioar, perceput la inseria tendonului Achile. Este de fapt o
entezit cu tendin achilian:
talalgia plantar, localizat pe faa plantar a clciului. Este dat de fasciita
plantar.
Entezitele dau durere la traciune i sensibilitatea proeminenelor osoase n SA:
marele trohanter, creasta iliac, simfiza pubian, tuberozitatea ischiadic,
apofizele spinoase.
Episoadele algice las sechele hiperostozante.
Artrita coxofemural (CF) :
Debuteaz cu limitarea extensiei i abducie, la care se asociaz un
proces polientezitic periarticular.
Atrofia muscular pe coapse i fese este un semn precoce.
Flexum-ul crural este un semn mai tardiv.
Coxita din SA mbrac 4 forme anatomoclinice:
1. algic: durere intens redoare, iradierea durerii pe faa anterioar a
coapsei;
2. sclerotic : dureri sub form de crampe, cu evoluie lent spre
fibroanchiloz;
3. crenelat, eroziv: dureri i sensibilitate marcat la nivelul
triunghiului Scarpa, cu limitarea sever si precoce a mobilitii coapsei;
4. anchilozant: dureri permanente cu evoluie rapid spre anchiloz
total.
n SA este afectat articulaia cricoaritenoidian, care este o diartroz. Pacientul
acuz o senzaie de tensiune local laringian n vorbire i deglutiie, disfonie, rar
dispnee obstructiv i stridor laringian. Examenul laringoscopic relev tumefierea
corzilor vocale i a cartilajelor aritenoide sau abducia cu parez a corzilor vocale
n stadiul de anchiloz. Articulaiile incuedostapedial i maleoincudal sunt
articulaii diartrodiale, deci SA afecteaz articulaiile sindesmodice i diartrodiale.
n SA poate apare astfel surditate de transmisie.
Modificrile viscerale
I. Modificri viscerale precoce:
1. manifestri generale;
2. Manifestri oculare: uveita anterioar, irita, conjunctivita;
3. Manifestri urogenitale: uretrit, prostatit, nefropatia
mezangial cu IgA.
II. Modificri viscerale tardive:
1. Manifestri cardiovasculare
163
2. Manifestri pulmonare
3. Amiloidoza
Manifestrile oculare i aortice se datoresc prezenei n aceste structuri a
proteoglicanilor cu structur antigenic similar cu a celor din intele articulare
ale procesului inflamator spondilitic.
Manifestrile cardiovasculare
1. Leziuni valvulare
2. Tulburri de ritm i conducere
3. Pericardita (0.6%): acut sau cronic, adeziv
1. Insuficiena aortic
Bolnavii de sex masculin cu SA i insuficien aortic poart fenotipul HLA B27.
Insuficiena aortic rezult din combinarea a 3 factori:
1. ngroarea i scurtarea cuspizilor valvulari;
2. deplasarea cuspizilor valvulari n sens caudal de ctre esutul
fibros acumulat n regiunea comisurilor;
3. dilatarea inelului aortic.
Insuficiena aortic este o manifestare tardiv (dup 10-40 de ani de evoluie).
Se asociaz cu fenomene inflamatorii periferice, uveit anterioar n SA juvenil.
Frecvena insuficienei aortice este de 3%. Evoluia este lent, silenioas cu
excepia SA juvenile. Principalul simptom nu este durerea, pentru c nu exist
coronarit ostial. Un simptom obinuit este dispneea care deseori este
simptomul inaugural.
Bolnavii acuz pe lng dispnee, palpitaii i manifestri sincopale prin tulburri
de ritm i conducere.
Semnele clinice sunt identice cu cele din insuficiena aortic de alt etiologie,
fiind posibile grefele bacteriene exact ca n orice alt etiologic a insuficienei
aortice. Insuficiena cardiac se instaleaz lent conform opiniei recente. Formele
de insuficien aortic la care nu se poate stabili o etiologie, sunt cazuri oligotope
de SA.
2. Tulburrile de conducere atrio-ventriculare
Reprezint cea mai frecvent manifestare cardiac n SA.
Inflamaia este rspndit de la structurile aortice perivalvulare n noduli AschoffTawara. n realitate distrugerea nodal n cadrul SA este rezultatul combinrii:
1. unei proliferri primare fibroblastice;
2. o miocardit zonal;
164
3. leziuni ischemice rezultate din endarterita obliterativ a arterei

nodale.
Rspndirea inflamaiei n sistemul de conducere atrio-ventricular este in mod
caracteristic limitat la structurile sale proximale, n timp ce funcia poriunilor
distale (de la bifurcatia fasciculului Hiss), este pstrat. Leziunea proximal este
dovedit de observaia clinic i electric i anume: BAV (bloc atrio-ventricular)
din SA progreseaz lent i este nsoit de ritm idioventricular relativ nalt, dar
totui cu cazuri de moarte subit, deci implantarea pacemakerului nu este inutil.
Exist o deflexiune Hiss ntre fiecare complex QRS, nregistrrile hisiene
indicnd o prelungire anormal a intervalului A H. Diagnosticul este de obicei
pus ocazional prin electrocardiograma de rutin. Timpul scurs ntre diagnosticul
ECG i manifestrile sincopale, tahiaritmii, este de cca 10-20 de ani. Frecvena
acestor tulburri de conducere este de 5-40%.
Mult mai frecvent este apariia BAV de gradul I (o discret prelungire a
intervalului PQ). Aceste afeciuni asociate (valvulopatie aortic cu BAV) fr
sindrom reumatologic sunt aferente noiunii de "aortit nespecific.
n SA mai pot apare: bloc sinoatrial sau de ramur, sindrom de preexcitaie i
tulburri de excitabilitate (extrasistole, fibrilaie atrial).
Insuficiena mitral i prolapsul de valv mitral apar cu o frecven de cca 8%
din cazurile de SA, fie ca o "mitralizare a insuficienei aortice" sau avnd o cauz
organic - rebord inflamator subaortic adiacent inseriei foiei anterioare a valvei
mitrale la care se adaug ngroarea fibroas a valvulelor, care ns necroptic nu
apar cu aspect inflamator.
Manifestri respiratorii
Disfuncie ventilatorie restrictiv cu plmn morfologic normal, bolnavii
prezentnd o hipermobilitate diafragmatic compensatorie la excursii reduse ale
plastronului sterno-condro-costal. Spirometria relev o scdere a capacittii
vitale i a capacitii inspiratorii, cu creterea moderat a volumului rezidual.
Odat cu evoluia apare dispneea (de efort, progresiv).Se instaleaz
hipertensiunea pulmonar, ducnd n timp la cord pulmonar cronic i chiar
insuficien ventricular dreapt.
Fibroza pulmonar apical cu cavitate este o manifestare visceral a SA i este
relativ rar. Boala fibrobuloas sau fibrochistic apical este o manifestare
tardiv n SA. Poate fi complet asimptomatic sau genereaz tuse productiv,
dispnee, uneori hemoptizie. Radiologic apar opaciti liniare cu aspect ptat,
localizate apical, unde i ventilaia este precar. La nceput este unilateral, apoi
bilateral, conferind un aspect marmorat difuz al jumtii superioare a
plmnului, cu ngroarea fibrotic a pleurei de vecintate, cu deplasarea
165
cranial a vaselor hilare, cu sau fr cavitaie. n caviti apar frecvent infecii cu

Aspergillus realiznd tabloul clinic de micetom. esutul fibrotic pulmonar ofer un
teren favorabil pentru neoplazii (adenocarcinom sau carcinom alveolar).
Manifestri neurologice
Sindromul de coad de cal
esutul peridural este inta procesului inflamator la care se adaug un proces
demielinizant, ischemia postradiant i arahnoidita spinal. Inflamaia
leptomeningelui determin creterea proteinorahiei chiar n stadiul precoce.
Aderenele arahnoidiene produc funduri de sac (diverticuli) n care lichidul
cefalorahidian (LCR) este forat prin pulsaia arteriolelor determinnd prin acest
mecanism complex (inclusiv compresiv), eroziuni osoase.
Alte fenomene de compresiune medular n SA sunt:
sindromul piramidal.
sindromul Brown- Sequard: hemiseciune medular cu paralizie spastic
plus anestezie posturala ipsilateral
forma pseudotabetic descris n 1903 de Babinski: dureri lancinante,
flexie achilian i lipsa rigiditii pupilare i a semnelor din LCR. Aceast
form este de fapt o compresiune radicular la nivelul gurilor de
conjugare.
Exist o asociere mai frecvent a sclerozei multiple la persoanele cu SA
comparativ cu sntoi.
Miopatia apare independent de consecinele limitrii funcionale prelungite. Se
concretizeaz prin scderea forei musculare, anomalii EMG, modificri bioptice
specifice (din cvadriceps) iar enzimele musculare sunt normale sau crescute
moderat.
Amiloidoza apare cu o frecven egal cu PR-ul, n faze avansate cu atingeri
sistemice, artrite periferice, sindrom biologic inflamator.
Clinic depozitarea renal a amiloidului determin sindromul nefrotic, apoi uremie.
Amiloidoza gastrointestinal determin tulburri de tranzit i hemoragii digestive.
Amiloidoza hepatic se manifest prin hepatomegalie, fr alterri de ordin
funcional. Analiza imunochimic a fibrelor de amiloid la nivelul viscerelor relev
prezena proteinei A (derivat prin intermediul unui precursor din componentul
seric SAA - caracteristic amiloidozei secundare.)
Tabloul biologic
Procesul inflamator mezenchimal determin un tablou biologic de reacie de faz
acut sau subacut similar cu PR, dar cu diferene de ordin cantitativ.
166
Proteinele de faz acut semnificativ crescute n SA sunt:

Proteina C reactiv (PCR) - crete n special n uveite;
Fraciunea C9 a complementului;
Fibrinogenul;
VSH crete mult (mai ales n artrite periferice);
Crete activitatea fosfatazei alcaline serice, fr corelare cu
activitatea bolii sau tratament. Se coreleaz cu GGT (gama
glutamil transpeptidaz) i IgA;
Scade concentraia de Hb. (hemoglobina), realiznd anemie
inflamatorie;
Crete proteinemia cu creterea alfa 2 i gama globulinelor
IgG i IgA, IgM normal;
Crete histidinemia;
Scade coninutul sulfhidric total al serului.
Anomalii imunologice
n 1984 Lakomek descrie un marker imunologic pentru SA, evideniabil prin
fluorescen indirect i anume anticorpi reactivi cu antigene ARN sau RNP
(ribonucleoprotein), de la nivelul locusului 93D al cromozomului politenic de
Drosophila melanogaster aflat n interfaz (celulele salivare ale larvei). Aceti
atc. antiARN sau RNP pot fi ntlnii n LED i boala Sharp, dar sunt frecvent
ntlnii i n serul bolnavilor cu SA, indiferent dac pacienii posed sau nu
antigenul HLA B27.
Investigaii imagistice
Examenul radiologic: pentru evidenierea sacroileitei se folosesc incidenele 2025o Romanus i 300 Ferguson.
Radiologic se deosebesc 3 stadii:
Stadiul I: tergerea contururilor osoase, cu pseudolrgirea spaiului
articular - regulat, neregulat sau moniliform.
Stadiul II: osteocondensarea juxtaarticular cu eroziuni, realiznd
aspectul de "margine de timbru", zimat, cu micorarea evident a spaiului
articular.
Stadiul III: anchiloz osoas.
Radiografia jonciunii dorsolombare (fa i profil) relev apariia sindesmofitelor
(Ventz), rectitudinea coloanei lombare i aspectul de vertebr "ptrat"
(Romanus, Luyot), periostoze ischiadice (Krebs).
Deci, la nivelul jonciunii discovertebrale se disting fenomene de osteit,
sindesmofitoz i spondilodiscit.
167
n SASN (Reiter, artrita psoriazic) apar i osificri ale esutului prediscal,

parasindesmofite (mai fine i paralele cu axul rahidian). Prin osificrile
ligamentare apare aspectul de "in de tramvai" al coloanei, iar prin
generalizarea sindesmofitelor aspectul de "trestie de bambus".
Se disting deasemenea: hipertransparena corpilor
costovertebrale i afectarea diastazei atloaxoidian.
vertebrali,
artrite
Alte metode infraradiologice folosite n explorarea coloanei vertebrale i a

articulaiilor sacroiliace sunt scintigrafia cu Technetiu 99 metilendifosfonat,
tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear.
Diagnosticul pozitiv:
Se precizeaz diagnosticul de SA pe baza criteriile elaborate la Roma i
NewYork.
1. Durere lombosacrat cu durata de peste 3 luni, care nu cedeaz la
repaus;
2. Durere i redoare a regiunii toracice;
3. Diminuarea expansiunii toracice;
4. Diminuarea mobilitii lombare;
5. Aspect radiologic de sacroileit bilateral;
6. Prezena sindesmofitelor la examenul radiologic al coloanei
vertebrale. UIterior s-au adugat:
7. Antecedente de indociclit;
8. Prezena fenotipului HLA B27
Diagnosticul se pune astfel:
cnd sunt ntrunite 4 din cele 5 criterii clinice.
cnd este prezent criteriul 5 i unul din celelate criterii.
I. SASN
Sindromul Reiter pentru care este caracteristic:
- parasindesmofitul - sindesmofitul nonmarginal
- celule Pekin din raclatul uretral - macrofag neutrofilofagocitant
Artrita psoriazica sine psoriazis:
- osteoliza tuberozitii falangelor distale
- prezena HLA B38, HLA DR4, HLA DR7
- frecvena redus a semnelor Romanus, Luyot, a osteitei somatice
i artritelor posterioare
Sindromul Behet:
- apare frecvent sacroileita de stadiul II alturi de patergia, satelitoza
plachetar i pseudoeritemul nodos
168
Enteroartrite:
- rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn i Whipple.
HSID:
- sindrom inflamator cu fuziuni ale articulaiilor mici ale toracelui.
Sindromul Sonozaki:
- lips HLA B27
Sindromul reumatologic din acneea fulminans conglobata sau
hidrosadenitis supurativa - HLA B27.
II. Artrite reactive enterale sau uretrale, unde dup 1-3 sptmni apar artrite
acute, frecvent asimetrice la genunchi, MCF, IFD, IFP, sindrom de canal carpian.
III. Reumatisme inflamatorii
PR
- seronegativ
- juvenil boala Still: relevant este examenul lichidului sinovial cu
lipsa plasmocitelor.
Febra mediteranean
Policondrita recidivant, asemntoare cu SA forma periferic, cu
afectarea ns a articulaiilor anterioare ale toracelui, fr sacroileit.
IV. Reumatisme infecioase
TBC - morb Pott: febr, cifoz, atrofie muscular

infecii vertebrale cu piogeni, bruceloza
V. Reumatismul degenerativ
Spondiloza:
- lipsa sacroileitei
- prezena osteofitelor "cioc de papagal
- bolnavi n vrsta
- lipsa sindromului inflamator .
Spondiloza hiperstozant Forestier-Rotes-Querol:
- numeroase (peste 4) osteofite care realizeaz un aspect
asemntor
cu "coloana de bambus".
- n segmentul dorsal lipsesc aceste osteofite pe partea stng
- se regsete un fond dismetabolic (diabet) sau hipersecreie de
hormon somatotrop.
Ileita condensant Barsony-Polgar:
- afecteaz doarversantul iliac al articulaiei sacroiliace.
Boala Schauermann:
- afecteaz numai coloana dorsal
169
- este caracteristic turtirea anterioar a corpilor vertebrali i

prezena nodulilor Schmorl (hernii intraspongioase).
Osteocondroza sacroiliac Roger:
- apare pe versantul sacral.
Stenoza canalului lombar:
- este caracteristic claudicaia intermitent a cozii de cal,
lombalgiile inferioare i sciatica "n bascul".
Spondiloliz i spondilisteza:
- clinic se caracterizeaz printr-o lombalgie nalt.
Boala Kummel:
- fracturi vertebrale de compresiune care apar la distan de
traumatism.
Dorsalgia benign
Hernia de disc
VI. Boll endocrine
Hiperparatiroidismul primar caracterizat prin: osteoz, dureri ale

articulaiilor portante, resorbie osoas sacroiliac, calcificri ale prilor
moi, manifestri renale, manifestri neurologice, ulcer, astenie, abolirea
ROT, tulburri de ritm cardiac.
Acromegalia afecteaz articulaiile MCF I-II; mobilitatea este normal,
sunt ns frecvente durerile.
Guta: eroziuni pe sacru, ileon, sacroileit asimetric, osteofitoz
Forrestier.
Osteofluoroza: dini ptai.
Alcaptonuria: "b de bambus" i calcificri discale.
Hemodializai: prezint spondilartropatie eroziv, artropatii prin
hidroxiapatit, amiloid.
Boala Paget: este caracteristic bolta cranian ngroat i floconoas,
vertebra "n chenar", bazin n "cup", aspectul radiologic al oaselor de tip
"vtos" i tibia n "iatagan".
Reticulostiocitoza multicentric sau dermoartrita lipoidic realizeaz
sacroileit eroziv, artrite asemntoare cu PR, subluxaii atloaxoidiene.
VII. Neoplasmele coloanei vertebrale
Primitive
Metastaze pe osul iliac sau sacru
Mielomul multiplu, care uneori este anunat cu ani de zile nainte de o
sacroileit.
Forme clinico-evolutive:
SA latent
SA frust, abortiv
SA grav (anchiloza rapid instalat)
170
Spondilodiscita
Spondilita eroziv
Evoluie, prognostic:
Evoluia este cronic neregulat progresiv n puseuri.
Prognosticul funcional depinde de determinrile spinale i de apariia coxitei.
Insuficiena aortic i iradierea (Rtg.) limiteaz sperana de via.
Decesul n SA are loc prin: boli cardiovasculare, leucoze, insuficien renal,
pneumonie, amiloidoz.
Complicaiile:
Ortopedice: luxaii atloaxoidiene, fracturi spinale , fractura C2 a spnzuratului",
tulburri circulatorii vertebrobazilare.
Oncologice: pulmonare(carcinom), ale pielii (cc. bazocelular), leucoze
postiradiere.
Alte complicaii:
- paraplegii n cadrul anesteziilor prin pierderea proteciei musculare;
- hernii (prin creterea presiunii abdominale).
Tratament:
Obiectivele tratamentului sunt :
Suprimarea sau ntrzierea proceselor inflamatorii active
Prevenirea deformitilor coloanei
Calmarea durerii.
Mijloace:
1. Tratament igienodietetic:
- repaus postural n decubit ventral
- gimnastic respiratorie toat viaa
- diet alimentar variat, hipercaloric, hiposodat la bolnavii trataii
cu Fenilbutazon.
2. Tratament medicamentos :
AINS
- Fenilbutazona a fost medicamentul de elecie n SA. Doza de 3x1
drajeu (600mg)/zi, 7 - l0 zile, apoi 100 - 200 mg/zi sau de 3 ori pe
sptmn. Se vor ine cont de toate precauiile i efectele
171
secundare ale medicamentului. Momentan nu se mai folosete n

CE (Comunitatea European)
Indometacin 7 - 100 mg/zi, 10 zile apoi 25-50 mg/zi.
DMARD
- Sulfasalazina 500 mg/zi crescnd doza pn la 2000 3000 4000 mg/zi timp de 4 5 - 6 sptmni, apoi scderea treptat a
dozei la cea eficient.
- MTX i Arava au o eficien comparabil conform EBM. Se
folosesc ca i SSZ n afectrile periferice, n dozele folosite n PR.
Terapia biologic
- Remicade 5 7.5 -10mg/kgc iv. la 0-2-6 apoi din 8 n 8 sptmni
- Enbrel 50mg/spt. sc.
- Humira 40mg la 2 spt. sc.
Recomandrile ASAS pentru iniierea terapiei biologice n SA

a. Diagnostic:
Pacieni care ndeplinesc criteriile de diagnostic New York
modificate
Criteriile de diagnostic New York modificate:
o Criterii radiologice
Sacroleit grad II bilateral sau gradul III sau
IV unilateral
o Criterii clinice
Lombalgie nsoit de redoare, cu durata de cel
puin 3 luni care se amelioreaz la efort fizic, dar
nu n repaus
Limitarea mobilitii coloanei lombare n plan
sagital i frontal
Limitarea expansiunii toracice
b. Boal activ:
de cel puin 4 sptmni
BASDAI 4 (0-10) + opinia
expertului (iniiere da/nu)
c. Eec terapeutic:
Toi pacienii au urmat cel puin 2 tratamente adecvate cu AINS
Tratament adecvat este definit astfel:
o Terapie AINS cu durata de cel puin 3 luni la dozele
maxime recomandate sau tolerate (n cazul n care nu
au existat contraindicaii)
o Pacienii cu artrit periferic simptomatic ( pentru cei cu
afectare oligoarticular- care n mod normal au urmat sau
au fost neresponsivi la corticoterapia intraarticular)
172
trebuie s fi urmat un tratament adecvat AINS la care s-a

asociat (cel puin) Sulfasalazina*
o Pacienii cu entezit simptomatic trebuie s fi o terapie
adecvat, care consist n minimum 2 corticoterapii
intraarticulare (dac aceasta nu a fost contraindicat)
d. Contraindicaii:
Sarcina, lactaia (trebuie luate msuri de contracepie)
Infecia activ
Pacieni cu risc crescut de infecie:
o Ulvere de gamb cronice
o Tuberculoza n antecedente (aplicai protocoalele locale)
o Artrita septic (diagnosticat n ultimele 12 luni)
o Sepsis la nivelul articulaiei protezate n ultimele 12 luni,
sau pe termen nedefinit dac articulaia rmne n situ
o Infecii de tract respirator persistente sau recurente
o Cateter urinar
o Scleroz multipl
o Neoplazii sau stri paraneoplazice cu excepia:
Carcinomului bazocelular
Neoplaziilor diagnosticate i tratate cu mai mult de
10 ani n urm (unde probabilitatea vindecrii
totale este crescut).
Corticoterpia favorizeaz sau grbete amiloidoza. Se recurge la

corticoterapie doar n forme foarte severe i n iridociclit. n forme
deosebit de grave i avansate de SA se poate recurge la mega pulse
therapy cu 1 g metilprednisolon de 3 ori, la 2 zile interval, cu monitorizare
strict a bolnavului Aceast msur terapeutic poate induce ameliorri i
remisie de cteva luni.
3. Tratamentul balneofiziokinetic n SA are un rol foarte important. Chiar n

prezena sindromului inflamator, bolnavilor se prescrie kinetoterapie la sal sau
n piscin cu pregtirea prealabil: electroterapie antialgic, fibrolitic (ultrasunet)
i asuplizant a musculaturii i ligamentelor (cldur, masaj). Gimnastica
respiratorie dureaz toat viaa n programul recuperaional al spondiliticului.
4. Tratament ortopedicochirugical
- corset de tip SWAIM pentru redresare progresiv
- osteotomie vertebral n SA cu anteflexie marcat
- protez total de old n coxit.
173
Protocol terapie medicamentoas n SA:

SA periferic:
-
Sulfasalazina 2-3g/zi.
Metotrexatul i Leflunomidul- eficien comparabil n SA periferice.
Terapia anti-TNF: Remicade 5mg/kgc 0+2+6 apoi din 8 n 8 sptmni;

Enbrel 2x25mg-spt. sc. sau 50mg/spt. sc.; Adalimumab 40mg sc. la 2
spt..
SA axial:
AINS:
Fenilbutazona100mg3x, 4x/zi- doar n cazuri severe cu monitorizarea

hemoleucogramei
Inhibitorii COX2 au dovedit eficien similar cu AINS clasice
Terapia anti-TNF (Remicade 5mg/kgc 0+2+6 apoi din 8 n 8 sptmni,

Enbrel 2x25mg-spt. sc. sau 50mg/spt. sc, Adalimumab 40mg sc la 2
spt.) - eficien dovedit n afectrile axiale i cele periferice. Singura
terapie de fond n afectarea axial.
DMARD-urile nu i-au dovedit eficiena n SA axial. Acest lucru este
explicabil prin faptul c osifierea i inflamaia sunt dou procese separate.
174
IX. ARTRITA PSORIAZIC

Definiie:
Artrita psoriazic (Aps) este o artrit inflamatorie cronic, asociat cu psoriazis.
Este inclus in marele grup al spondilartropatiilor seronegative, avnd variate
forme de prezentare incluznd artrita IFD, oligoartrita asimetric, poliartrita
simetric, artrita mutilant i spondilartrita psoriazic.
Epidemiologie:
Prima descriere a bolii dateaz din 1818, dar asocierea artritei cu psoriazis a fost
fcut mult mai trziu de ctre Wright.
Prevalena exact a bolii este necunoscut. Dac psoriazisul afecteaz 1-2% din
populaie, iar artrita psoriazic 5-10% dintre cei cu psoriazis, rezult a prevalen
a bolii de 0,1% din populaia general, prevalena variind n diferite populaii ntre
0,04 i 1,4%. Raportul brbai/femei este egal, variind ns n cadrul diferitelor
forme clinice.
Debutul bolii se situeaz ntre 30-55 de ani. De obicei psoriazisul cutanat
precede afectarea articular n 75% din cazuri, pot apare concomitent n 10% din
cazuri sau artrita poate precede afectarea cutanat n 15% din cazuri.
Etiopatogenie:
Etiologia exact a bolii este necunoscut. Factori genetici, imunologici i de
mediu par s fie implicai n perpetuarea procesului inflamator.
Factorii genetici
Psoriazisul i Aps prezint o agregare familial a bolii, susinut de concordana
psoriazisului la gemenii monozigoi (70%) precum i de riscul crescut (50%) al
rudelor de gradul I al pacienilor cu Aps de a dezvolta boala. Fenotipurile ntlnite
la aceti pacieni sunt:
HLA-B38, HLA-B39 pentru Aps
HLA-B27 n spondilartrita psoriazic
HLA-DR4 la pacienii cu forme poliartriculare simetrice
HLA-B13, HLA-B17 - psoriazisul cutanat
Factorii imunologici
Modificrile histologice din piele i sinovial sunt superpozabile, constnd din
activarea i proliferarea subseturilor celulare tisular - specifice (keratinocitele n
175
piele, respectiv sinoviocitele la nivel articular), acumularea de celule inflamatorii

(LT, LB, macrofage si neutrofile) i angiogenez. CIC au fost identificate la 60%
din bolnavii cu Aps, de asemenea ei prezint hipergamamglobulinemie i chiar
AAN subliniind rolul factorilor imunologici n patogeneza bolii. In psoriazis, dar
mai ales n Aps s-a demonstrat un deficitul al limfocitelor Ts (CD8), rolul acestora
fiind susinut de asocierea bolii cu Ag CMH de clasa I i debutul exploziv sau
agravarea bolii postinfecie HIV.
Reeaua citokinic prezent n piele si sinovial este dominat de TNF-alfa, IL1beta, IL-6, IL-15. IL-15 joac un rol important n pategeneza leziunilor cutanate,
inhibnd apoptoza keratinocitelor i promovnd acumularea acestora.
Factorii de mediu
Dintre factorii de mediu incriminai n patogeneza Aps se remarc infeciile virale
i bacteriene (superAg) respectiv traumatismele (activarea genelor de stres i a
moleculelor de adeziune proinflamatorii). S-a observat agravarea leziunilor
cutanate dup infecii cu streptococi sau HIV.
Tabloul clinic:
Aps este o boal
extraarticulare.
inflamatorie
sistemic
cu
manifestri
articulare
Debutul este n general insidios, n 30% din cazuri debutul este acut, mimnd
guta sau artrita septic.
Exist 5 modele clinice de Aps, descrise de Moll i Wright:
1. forma oligoarticular asimetric cea mai frecvent form clinic,
afecteaz 50-70% din pacieni, prinde n special articulaiile mici ale
minii, RC, genunchii i se asociaz cu dactilit
2. artrita IFD n 10% din cazuri, afecteaz articulaiile IFD ntr-o manier
asimetric i se asociaz cu afectarea unghiei adiacente.
3. artrita mutilant form rar (5%), dar extrem de sever, cu osteolize
masive i telescopri, evolund cu afectare cutanat extins, afecteaz n
special articulaiile degetelor de la mini i picioare.
4. poliartrita simetric este mai frecvent la femei i reprezint 25% din
totalul cazurilor de Aps. Amintete de poliartrita reumatoid ns afectarea
articular este de tip raz (afectarea articulaiilor IFD, IFP de la acelai
deget - dactilita) iar FR este negativ
5. spondilartrita psoriazic mai frecvent la brbai. Se caracterizeaz prin
afectarea articulaiilor SI, prezena parasindesmofitelor, afectare articular
periferic, irit i fenotip HLA-B27
Manifestri extraarticulare:
psoriazis cutanat
176
psoriazisul unghial plac unghial cu depresiuni punctiforme, ngroat,

cu modificri de culoare (pat de ulei, somon), onicoliz
conjunctivit, irit, uveit anterioar
insuficiena aortic
fibroza pulmonar idiopatic difuz
amiloidoza
Examinri de laborator:
sindrom inflamator: VSH accelerat, anemie normocrom, normocitar,

leucocitoz, hipergamaglobulinemie
hiperuricemie datorat hipercatabolismului proteic
FR i AAN n general abseni
examenul lichidului sinovial exudat cu numeroase leucocite, predominant
PMN
Modificri radiologice caracteristice Aps sunt:

afectarea asimetric
afectarea articulaiilor IFD
spaiu interfalangian lrgit
resorbia falangei distale
aspectul de toc n climar resorbia poriunii proximale a falangei distale i
osteoliza cu efilarea poriunii distale a falangei proximale
telescopaje
apoziii periostale
anchiloz
lipsa osteoporozei juxtaarticulare
entezit
sacroileit
parasindesmofitul calcificare prediscal, nonmarginal
Diagnosticul pozitiv:
artrit/spondilartrit + psoriazis cutanat/unghial, n absena FR i a nodulilor
reumatoizi
177
Leziunile articulare
1. poliartrita reumatoid afectare simetric, de tip rnduri (prindere
articular pe orizontal a MCF sau IFP), lipsa afectrii IFD, absena
ruborului, modificrilor cutanate i a afectrii axiale, prezena FR i a
nodulilor reumatoizi
2. celelalte SASN SA, artrita reactiv
3. artrita uric hipeuricemie cu afectare articular caracteristic
4. artroza minii prezena nodulilor artrozici Heberden i Bouchard,
osteoscleroz subcondral, osteofitoz marginal
Leziunile cutanate:
1. dermatita seboreic
2. eczema
Leziunile unghiale: onicomicoza
Evoluie i pronostic:
Aps este o boal inflamatorie cronic cu evoluie ondulant, cu acutizri i
remisiuni.
Factorii de pronostic nefavorabil sunt: vrsta tnr la debut, sexul feminin,
afectarea poliarticular, terenul genetic (HLA-B39), afectarea cutanat extins,
asocierea cu infecie HIV.
Forma axial se asociaz cu un prognostic mai favorabil.
Tratament:
Obiective:
1.
2.
3.
4.
5.
controlarea inflamaiei i al durerii

meninerea mobilitii articulare
prevenirea deformrilor
tratarea leziunilor cutanate
creterea calitii vieii
I. Tratamentul medicamentos
178
1. Tratamentul simptomatic
a. AINS pentru controlul manifestrilor articulare uoare. Unii pacieni pot
prezenta agravarea leziunilor cutanate (blocarea COX cu creterea
concomitent a LTB4).
Indometacin 3x25mg/zi
Diclofenac 2x75mg/zi
oxicami: Meloxicam 15mg/zi, Piroxicam 20mg/zi
inhibitori COX2 specifici: Celebrex200 1tb/zi
b. Corticosteroizii sunt de evitat, deoarece pot agrava leziunile cutanate,
mai ales la ntreruperea medicaiei.
2. Tratamentul remisiv
a. Metotrexatul medicaie de prim intenie, cu efect dual pe articulaie i
piele. Doz: 7,5-20mg/sptmn.
b. Ciclosporina A eficient n special pe leziunile cutanate, doz: 2,55mg/kg/zi
c. Leflunomidul efect dual, doza este de 20mg/zi
d. Sulfasalazina eficien redus comparativ cu MTX, cu efect doar pe
afectarea articular periferic
e. Hidroxiclorochina, sarurile de Au eficien articular redus, pot agrava
leziunile cutanate
f. Blocanii TNF- efect dual articular i cutan
Etanerceptul 2x 25mg/sptmn sau 50mg/sptmn sc.
Infliximabul 5mg/kg la intervale de 0-2-6-8-8 sptmni n pev.
Adalimumabul 40mg/2 sptmni sc.
3. Tratamentul dermatologic PUVA, Daivobet
II. Fizioterapia
Electroterapia
- TENS
- ionizri cu MgS04
- UUS
Kinetoterapia:
gimnastic articular cu scopul meninerii mobilitii articulare, prevenirea
deformrilor articulare i a hipotrofiilor musculare
gimnastic respiratorie
III. Tratamentul ortopedic
n stadiile incipiente, monoarticulare sinovectomie

n stadiile avansate intervenii de corectare, protezare articular
179
X. ARTRITE MICROCRISTALINIENE
180
Aspecte generale:
Reprezint o categorie aparte de afeciuni reumatice de cauz cunoscut. Apar
datorit interaciunii unor microcristale cu sisteme enzimatice proteice, celule
macrofage sau sinoviocite, avnd ca i consecin generarea unei reacii
inflamatorii acute.
Cele mai importante artropatii microcristaliniene sunt: guta, pseudoguta,
artropatia prin cristale de hidroxiapatit i artropatia ocronotic.
Artrita uric
Definiie:
Este artropatia cea mai frecvent ntlnit, definit prin prezena la nivelul
esuturilor a depozitelor de urat monosodic.
Epidemiologie:
Prevalena afeciunii este diferit pe sexe, fiind mai frecvent ntlnit la brbai,
cu incidena maxim ntre 40-60 ani; la femei mai ales dup instalarea
menopauzei sau asociat unor afeciuni renale i consumului de diuretice (n
special tiazidice).
Etiopatogenie:
Hiperuricemia care precede apariia manifestrilor clinice este consecina
dezechilibrului ntre producerea de urat i eliminarea acestuia sau combinarea
acestora.
Persistena ndelungat a valorilor serice crescute ale acidului uric este direct
corelat cu un risc crescut de apariie a artritei urice. Acidul uric format prin
oxidarea bazelor purinice se elimin n proporie de 60-70% prin urin, restul prin
tractul gastrointestinal. Riscul apariiei gutei este n direct legtur cu vrsta i
concentraia seric crescut.
Hiperuricemia poate apare prin creterea produciei de acid uric sau prin
reducerea eliminrii acestuia. Creterea produciei este rspunztoare de un
numr mai redus (cca. 10%) din cazurile de hiperuricemie i se datoreaz n
special unor deficite enzimatice, boli mielo sau limfoproliferative sau idiopatic.
Cele mai frecvente cauze de hiperuricemie se datoreaz ns reducerii eliminrii
acidului uric secundar unor medicaii (diuretice tiazidice sau de ans) sau n
diabetul insipid, insuficiena corticosuprarenalian.
181
Atacul acut de gut este declanat de cristalizarea uratului monosodic, iar

afectarea predominant a primei articulaii metatarsofalangiene se datoreaz
ncrcrii mecanice, traumatismelor repetate i temperaturii mai sczute din
periferie.
Din punct de vedere morfopatologic, localizarea cristalelor la nivelul cartilajului
rinichiului sau periarticular determin necroza local i reacii de corp strin.
Tofii gutoi sunt alctuii din cristale fine aciculare, dispuse radiar i avnd o
reacie inflamatorie cu organizarea unui granulom. Sunt localizai mai frecvent la
nivelul cartilajului articular, a tecilor tendinoase, esutului subcutanat sau rinichi.
Panusul articular stimuleaz celulele mezenchimale s produc prostaglandina
E2 i colagenaz, determinnd distrucia prin erodare a osului subcondral,
ulterior aprnd anchiloze fibroase i osoase.
Depozitele de urat pot afecta i discurile intervertebrale.
Tablou clinic:
Exist 4 stadii de evoluie, care pot s apar la intervale variate de timp,
depinznd de condiiile favorizante i de factorii de ntreinere. Acestea sunt:
1.
2.
3.
4.
Hiperuricemia asimptomatic
Criza de gut (atacul gutos)
Guta intercritic
Guta cronic tofacee
Hiperuricemia asimptomatic
Se deceleaz prin examinri de laborator, cu valori ale acidului uric frecvent
peste 7mg/dl. Poate exista pe perioade de mai muli ani, chiar zeci, fr
manifestri clinice evidente.
Apariia atacului de gut sau a litiazei renoureterale ncheie acest prim capitol.
Criza de gut (atacul gutos)
Reprezint manifestarea clinic cea mai frecvent, cu un debut brusc al artritei,
de obicei monoarticular, extrem de dureros, avnd o durat variabil (zile,
sptmni), autolimitat i urmat de o perioad asimptomatic.
Primul atac este n 80-90% a cazurilor monoarticular, mai mult de jumtate din
aceste cazuri este localizat la nivelul articulaiei metatarsofalangiene I (podagra),
cu posibilitatea afectrii i a altor articulaii tibiotarsiene, genunchi,
182
radiocubitocarpiene, metacarpiene sau interfalangiene. Mult mai rara pot fi

afectate articulaiile umerilor, oldurilor, colanei vertebrale sau articulaiile
temporomandibulare.
Apariia mai frecvent la nivelul articulaiei halucelui este datorat ncrcrii
mecanice excesive a acestei articulaii n timpul mersului sau a ortostatismului,
traumatismelor repetate i a temperaturii periferice mai szute (determin o
reducere a solubilitii plasmatice a urailor, favoriznd precipitarea i formare
microcristalelor de urat monosodic).
Criza acut poate fi anunat de manifestri generale sau chiar locale, cu o jen
discret la nivelul articulaiei, care precede atacul cu 1 pn la 3 zile. Primul atac
apare n general brusc, n plin stare de sntate (pe fondul hipruricemiei
asimptomatice), mai frecvent noaptea, trezind bolnavul din somn sau dimineaa
la primele tentative de mobilizare sau mers. Articulaia sau articulaiile afectate
devin extrem de sensibile, calde, tegumentul este rou violaceu, zona e discret
tumefiat apoi din ce n ce mai vizibil. Dup remiterea tumefaciei (zile), apare
descuamarea caracteristic n foi de ceap.
Printre factorii declanatori ai atacului de gut sunt descrii excesul alimentar
sau dimpotriv postul (regim alimentar exagerat), ingestia de alcool,
traumatisme, post intervenie chirurgical (la 3-5 zile), potmedicamentos sau
stress intens. Durata atacului de gut este variabil, de la ore la cteva
sptmni. Cteodat se remit spontan, fr tratament. Primele atacuri de gut
se pot remite complet, fr alte consecine la nivel articular, ns repetarea va
determina leziuni osteocartilaginoase ireversibile. Repetarea crizelor va avea loc
la intervale din ce n ce mai scurte, intervalul tot mai redus dintre crize
mpiedicnd remiterea complet.
Guta intercritic (perioada intercritic)
Urmeaz imediat dup vindecarea primelor atacuri. Este complet asimptomatic
i de durat variabil pn la apariia unor noi episoade de acutizare. Exist i
cazuri n care primul episod acut nu mai este urmat vreodat de un alt atac, dar
aceast situaie este mai rar ntlnit.
Tendina la cronicizare se manifest prin creterea frecvenei atacurilor, a
intensitii i gravitii acestora, prin apariia formelor poliarticulare din ce n ce
mai severe; iar articulaiile mai frecvent afectate vor prezenta modificri de tip
eroziv, cu posibil interesare a structurilor periarticulare.
Guta cronic tofacee
183
Apare n general dup o evoluie ndelungat, pe fondul hiperuricemiei i cu

episoade repetate de atacuri acute de gut.
Se datoreaz depunerii cristalelor de urat monosodic la nivel articular i
extraarticular (cartilaje, tendoane, esuturi moi).
Localizrile extraarticulare cele mai frecvente lae tofilor gutoi sunt la nivelul
pavilionului urechii (helix), degetelor, genunchi, antepicior, olecran. Mai rare sunt
localizrile viscerale, cardiace, oculare, la nivelul limbii, a epiglotei. Formarea
tofilor are loc insidios, tegumentul e lucios, iar n cazul ulceraiei se elimin la
exterior coninutul de consisten pstoas, reprezentat de cristale aciculare fine
de urat monosodic.
Afectarea articular n acest stadiu este mai frecvent la nivelul membrelor
inferioare; limitarea mobilizrii sau deformarea regional putandu-se datora i
localizrii sau dezvoltrii regionale a tofilor.
Laborator:
n timpul atacurilor de gut, reactanii de faz acut reprezentai de VSH,
fibrinogen sau leucocitoz pot fi ntlnii la valori crescute.
Valorile acidului uricsunt n general peste cele normale de 6mg/dl la femei,
respectiv 7mg/dl la brbai, existnd posibilitatea formelor cu valori care s nu
depeasc aceste limite. Deci n criza acut, valorile cfescute ale acidului uric
nu sunt ntotdeauna ntlnite.
Sumarul de urin poate conine cristale de acid uric, leucocite sau hematii n
cantiti reduse (hematurie microscopic). Valorile normale ale acidului uric
urinar sunt cuprinse ntre 300-600mg/24 ore, iar depirea acestora necesit
sancionarea terapeutic adecvat.
Examenul lichidului sinovial evideniaz hipercelularitate 1000-50000 leucocite,
iar n lumina polarizat apar cristale aciculare de urat monosodic prezentnd
fenomen de birefringen negativ. Aceleai cristale pot fi evideniate i din
coninutul tofilor gutoi.
Imagistic:
Modificrile radiologice apar relativ tardiv, dup recurena mai multor atacuri de
gut, determinnd eroziunin osoase. Spaiul articular nu este semnificativ afectat
i este posibil existena osteoporozei regionale juxtaarticulare datorate sinovitei
acute. Leziunile radiologice sunt rotunde sau ovalare, nconjurate de un lizereu
osteoporotic.
184
Ultrasonografia articular evideniaz mai precoce modificrile locale fa de

radiologia convenional, reprezentnd astfel o metod de diagnostic din ce n ce
mai mult utilizat. Sunt deasemenea utile computer tomografia i rezonana
magnetic.
Sunt descrise mai multe forme clinice ale artritei urice:
-
Forma
monoarticular,
n
care
este
afectat
articulaia
metatarsofalangian I, fiind cea mai tipic i frecvent form de artrit
uric
Forma poliarticular, mai rar la debut, dar mai frecvent dup repetate
atacuri frecvente de gut
Forma pseudoreumatoid cu afectare poliarticular asimetric, chiar cu

prezena uneori a afactoruluio reumatoid
Forma pseudoflegmonoas cu manifestri

periarticulare extrem de accentuate
Forma atenuat cu modificri locale minime.
locale
tegumentare
Hiperuricemia i guta sunt ntlnite de mai multe ori n asociere cu alte afeciuni.
Deseori nsoesc obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hipertrigliceridemia,
psoriazisul.
Tripla asociere hiperuricemie, hiperglicemie, hipertrigliceridemie constituie
trisindromul metabolic Camus, cu risc crescut de accidente vasculare.
Valori crescute ale acidului uric se mai ntlnesc la etilici, dup administrarea
unor medicamente (aspirina n doze reduse, diuretice tiazidice, ciclosporina A, la
pts. cu insuficien renal cronic).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv al gutei se bazeaz pe caracteristicele clinice: episod acut de
monoartrit cu debut brusc, hiperuricemie, eficiena rspunsului la colchicin.
Diagnosticul de certitudine l reprezint evidenierea cristalelor aciculare de urat
monosodic la examinarea prin microscopie cu lumin polarizat unde apar cu
birefringen negativ.
185
Atacul de gut (localizat la nivelul halucelui):
Traumatisme
Artropatie psoriazic
Sindrom Reiter (triada oculo-uretro-sinovial)
Artroza activat
Condrocalcinoza
Embolia septic
Endocardit bacterian subacut
Forme poliarticulare:
Poliartrita treumatoid
Artroze activate (reacionale)
Forme periferice ale SASN
RAA
Cel mai dificil diagnostic diferenial este cel al condrocalcinozei articulare difuze,
care poate coexista cu artrita uric, lichidul sinovial coninnd att cristale de urat
monosodic ct i cristale de pirofosfat de calciu.
Tratament:
Obiective principale:
Rezolvarea ct mai rapid a atacului acut

Prevenirea recurenelor i a complicaiilor
Prevenirea i tratamentul afeciunilor asociate
Regimul igieno-dietetic
Dieta reprezint un factor de luat n considerare n controlul guitei, dar datorit
medicaiei existente actual, nu mai are un rol att de important. Totui este
necesar moderaie n cazul alimentaiei mai bogate n purine att de origine
vegetal ct i animal. Nu este permis consumul de alcool. La obezi se
recomand scderea n greutate, ns nu brusc deoarece ar putea precipita un
nou atac de artrit uric.
Hiperuricemia asimptomatic nu necesit un tratament aparte. Totui, dac este
asociat altor boli sau secundar acestora, cauzele necesit a fi nlturate. Este
necesar urmrirea mai atent a acestor pacieni.
Tratament medicamentos
186
Colchicina se administreaz n tratamentul atacului acut de gut n doze de

0.5mg la interval de 1 or pn la ameliorarea simptomelor sau pn la apariia
reaciilor adverse mai severe (vrsturi, diaree); nedepind ns doza maxim
de 5-6mg/zi. Eficiena colchicinei n primele 24-48 ore de la administrare
constituie i o prob terapeutic pentru diagnosticul artropatiei urice.
n cazul administrrii intravenoase, reaciile adverse digestive nu apar, n schimb
se poate produce supresie medular, CID sau neuromiopatii, mai ales la pacienii
cu insuficien renal cronic. Dozele administrate lent, stric iv. (risc de necroz
tisular) sunt mai reduse dect cele po. (2-4mg).
Colchicina mai poate fi utilizat i n scop profilactic n doze de 0.5-1mg/zi, doze
relativ bine tolerate de majoritatea pacienilor.
AINS ct i punerea n repaus a articulaiei afectate sunt deasemenea utilizate.
Cel mai nou AINS cu utilizare n criza acut este reprezentat de etoricoxib
120mg/zi timp de 5-7 zile.
Corticoterapia intraarticular poate fi luat n considerare n formele
monoarticulare localizate, asociat terapiei specifice.
Tratamentul hipouricemiant este reprezentat de uricozurice (cnd valorile
urinare sunt sub 600mg/24 ore i n absena renoureterale).
Probenecidul 2x250mg/zi cu cretere progresiv pn la 1-3g/zi i
sulfinpirazona 2x50mg/zi pn la doza de 3x100mg/zi, reprezint medicaiile
hipouricemiante cel mai des utilizate.
Medicaia uricofrenatoare este recomandat dac valorile acidului uric
depesc 600mg/zi, iar pacientul are peste 60 ani i se asociaz i litiaz renal.
Cel mai cunoscut este allopurinolul, un inhibitor de xantinoxidaz enzim care
blocheaz conversia hipoxantinei n xantin. Se administreaz n doze cuprinse
ntre 100-500mg/zi, preferabil n doz unic.
Cel mai nou reprezentant al acestei calse este febuxostanul, comprimate 80mg.
Eficiena tratamentului cu inhibitori ai xantinoxidazei se apreciaz prin reducerea
frecvenei atacurilor de gut, a dimensiunii i numrului tofilor.
n cazuri de rezisten se poate utiliza i asocierea terapiei uricozuriceuricofrenatoare.
CONDROCALCINOZA ARTICULAR DIFUZ (PSEUDOGUTA)
187
Epidemiologie:
Reprezint,
ca frecven, a doua form

microcristalinian
Incidena crete odat cu naintare n vrst.
de
artropatie
Etiopatogenie/Anatomie patologic:
Afeciunea se datoreaz depunerii cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu la
nivelul cartilajului i a modificrii consecutive a proteoglicanilor din substana
fundamental.
Cristalele de pirofosfat produse n exces de condrocite, ajung n lichidul sinovial,
unde vor fi fagocitate de polimorfonucleare neutrofile, cu eliberarea consecutiv
a mediatorilor chimici ai inflamaiei (colagenaze, proteaze, prostaglandine).
Exist att forme primitive ct i secundare altor afeciuni: hiperpeartiroidism,
hipercalcemie, hemocromatoz, ocronoz.
Tablou clinic:
Clinic sunt descrise 4 modaliti mai frecvente de manifestare:
1. forma pseudoguoas care se aseamn cu atacul acut de gut.
Eeste mono sau oligoarticular, ns cu manifestri mai puin
severe dect atacul de gut.
2. forma pseudoreumatoid cu afectare poliarticular, mimnd o
poliartrit reumatoid chiar cu factor reumatoid prezent.
Manifestrile clinice pot persista sptmni chiar luni de zile.
3. forma pseudoartrozic cea mai frecvent form, mai des ntlnit
la femei, uneori cu suprapunerea de episoade acute de inflamaie.
Sunt afectate cu predilecie articulaiile RC, MCF, umei, coate.
4. forme asimptomatice cu decelarea radiologic incidental a
depozitelor articulare de cristale de pirofosfat, n lipsa manifestrilor
clinice.
Examinarea lichidului sinovial evideniaz cristale de pirofosfat de calciu dihidrat,
paralelipipedice, prezentnd slab birefringen n lumina polarizat, alturi de o
celularitate crescut (100000 elemente).
188
Caracteristic este aspectul radiologic de linie tras cu creionul, un fin lizereu

calcic, la nivelul esutului cartilaginos, impregnarea meniscal a ligamentului
triunghiular al carpului.
Ecografia osteoarticular a articulaiilor afectate permite diagnosticarea datorit
modificrilor caracteristice pseudogutei.
Tratament:
Tratamentul const n administrarea de AINS i colchicin n doz de 1mg/zi.
Corticoterapia intraarticular reprezint deasemenea o opiune terapeutic, la fel
i evacuarea excesului de lichid sinovial.
XI. ARTRITA SEPTIC

189
Definiie:
Artrita septic este consecina prezenei i multiplicrii unui anumit germen la
nivel articular.
n practica clinic datorit factorilor de risc, a manifestrilor clinice i a atitudinii
terapeutice diferite se clasific n artrita nongonococic i artrita gonococic.
A. Artrita nongonococic
Epidemiologie:
-
Incidena este de 5-9 persoane la 100.000 locuitori anual

Prevalena intraspitaliceasc a monoartritei septice variaz ntre 8%-27%
Mortalitatea intraspitaliceasc este de 7-15%, chiar dac se instituie
corect antibioterapia
Etiopatogenie:
-
n cazul unei monoartrite (oligoartrit, poliartrit) este obligatorie s se

ridice suspiciunea de artrit septic, articulatia putnd evolua distructiv
dac se ntrzie decizia antibioterapeutic
Factori de risc:
Vrstele extreme (n special vrsta naintat > 65 ani)
Imunosupresia (corticoterapie- intraarticular, chemoterapie)
Coexistena bolilor cronice, severe (artrita reumatoid, LES+ risc
inecie cu Neisseria meningitidis, hemoglobinopatii, ulcere
cutanate, osteoartrita, diabetul mellitus, ciroza, insuficiena renal
cronic, HIV)
Alcoolismul
Abuzul de droguri (n special cel iv)
Condiii socioeconomice precare
Proceduri invazive
Politraume (plag prin penetrare)
Articulaie protezat
Contaminare prin:
Calea hematogen (70%)- de la o infecie localizat la deprtare
Inoculare direct (plag penetrant, manevr chirurgicaliatrogen)
Diseminare de la o osteomielit adiacent (ntlnit mai frecvent la
copii)
Calea limfatic- de la o infecie localizat n apropiere
Bacteriile cele mai frecvent implicate sunt: Staphylococcus aureus (60%
MRSA)+ se localizeaz preferenial la nivelul articulailor la aceasta
190
contribuind un factor de adeziune a colagenului care sub influena genei

cna a fost recunoscut ca un important factor de virulen, streptococii
hemolitici, bacilii Gram negativi, Streptococcus pneumoniae.
Artrita septic a copilului recunoate variaii care-i regsesc un pattern (o
distribuie) pe grupe de vrst astfel:
Nou nscui: Staphylococcus aureus (infecie intraspitaliceasc),
Streptococi (comunitate), bacili Gram negativi
Vrsta < 2 ani: Haemophilus influenzae (mai puin frecvent datorit
imunizrii), Staphylococcus aureus
Vrsta 5-15 ani: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
n diferite comorbiditi se asociaz germeni specifici astfel:
Artrita reumatoid- Staphylococcus aureus (poliarticular)
LES- germeni ncapsulai (Neisseria, Salmonella, Proteus)
Osteoartrit- Staphylococcus aureus
Neoplazii- bacili Gram negativi
Diabetus mellitus- bacili Gram negativi, bacili Gram pozitivi
Hemoglobinopatii- Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp.
Imunosupresoare- bacili Gram negativi
Alcoolism- Klebsiella pneumoniae
Abuz de droguri: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Serratia marcescens
Muctur de pisic/cine: Pasteurella multocida
Lactate: Brucella spp.
Manifestri clinice:
Pacienii se prezint de obicei cu o monoartrit (durere articular +
tumefiere), cel mai frecvent la nivelul unei articulaii mari (genunchi, glezn)
cu debut acut. Articulaia este tumefiat, cald, de obicei eritematoas,
dureroas la palpare i mobilizare. 1-2 din pacieni se prezint n puseu febril,
1/4 din acetia prezentnd frisoane.
Examinrile paraclinice:
4. Laboratorul
Hemocultura- 50% din cazuri pozitiv

Sindrom inflamator mezenchimal nespecific: leucocitoz VSH crescut;
PCR pozitiv (> 100mg/l)+ valoare diagnostic limitat
Glicemia (seric)- < 50%
Coloraie Gram
Imunoelectroforez (antigenele peretilor celulari): folosit doar cnd
suspicionm Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Examenul lichidului sinovial- leucocitoz (deobicei 50.000cel/mm3, dar
deseori 100000cel/mm3- >85% PMN)- important pentru diagnosticul
diferenial cu artrita uric, artrita reumatoid, sindromul Reiter;
191
5. Metode de diagnostic
Artrocenteza
Examenul lichidului sinovial
Hemocultura- antibiogram
Biopsia sinovial- antibiogram
6. Imagistica
Radiografia articulatiilor (bilateral pentru comparaie)

o Iniial poate avea spect normal
o Excluderea osteomielitei, condrocalcinozei
o Modificri pot aprea dup zile, sptmni (2-4)
Anchiloz osoas
Osteoporoz
ngustarea spaiului articular
Deformare articular
Eroziuni
Efuziune articular (primul semn)
Tumefiere de pri moi
o Vizualizarea
articulaiilor
greu
accesibile
(ex.
old,
sternoclaviculare, sacroiliace)
Scintigrafia cu Technetiu: + n 24+48 ore, nespecific
Scanarea cu Gallium: folosit la copii pentru a evidenia afectarea
platourilor de cretere
Scanarea cu Idium: folosit n evaluarea articulaiei protezate.
Specificitate redus deoarece se bazeaz pe evidenierea migrrii
leucocitelor n zonele de infecie
CT: folosit n evaluarea articulaiilor sternoclaviculare i sacroliliace.
Evideniaz eroziunile precoce.
RMN: modificri precoce ale esuturilor moi- edem, efuziune.
Evideniaz osteomielita.
Tratament:
n caz de suspiciune de artrit septic se va iniia empiric antibioterapie
ulterior dup obinerea antibiogramei se va introduce tratamentul antibiotic
intit. Iniial se va prefera administrarea iv (10-14 zile), urmat de
antibioterapie oral. Durata tratamentului (deobicei 6-12 sptmni) depinde
de germenul implicat, rspunsul organismului la tratament i a
comorbiditilor asociate.
n cazurile care se preteaz se va recurge la artrocentez, puncie+puncie
lavaj, drenaj artroscopic, artrotomie cu sinovectomie (n funcie de situaie)
pentru evacuarea epanamentului, a materialului septic intraarticular. Acest
192
drenaj este obligatoriu pentru pstrarea funciei i limitarea distrugerii

articulare.
Staphylococcus aureus (MRSA): Vancomicin+cefalosporin generaia 2
sau 3
Staphylococcus aureus: Nafcilin; alternativ- Cefazolin, Clindamicin,
Vancomicin
Streptococcus pyogenes/pneumoniae: Penicilin; alternativ- Cefazolin,
Clindamicin, Vancomicin
Gram negativi: cefalosporin generaia 2 sau 3 (ex. Cefuroxime 1,5g 3x1/zi)
Enterococcus:
Ampicilin+Gentamicin,
alternativVancomicin+aminoglicozid
Pseudomonas: Aminoglicozid+penicilnina cu spectru pe pseudomonas,
alternativ- Aminoglicozid+ceftazidime, imipenem sau aztreonam
Enterobacteriaceae: cefalosporin generaia 3 sau Levofloxacin, alternativImipenem, Aztreonam, Ampicilin, Aminoglicozid n asociere
Haemophilus influenzae: Ampicilin, alternativ: cefalosporin generaia 3,
Cefuroxime, Cloramfenicol
Fr factori de risc pentru germeni atipici: Penicilin cu spectru pe
staphylococ (ex. Cloxacilin sau flucloxacilin) 2g 4x/zi iv; Acid fusidic 500mg
3x/zi po, se poate aduga i gentamicin. n caz de alergie la penicilin se va
administra Clindamicin 450-600mg 4x/zi, sau cefalosporin generaia 2 sau
3
Dependenii de droguri: consult cu microbiolog
Pacieni internai n secii de TI (colonizare concomitent cu ali
germeni): consult microbiolog+medic ATI .
La terapia de fond antibiotic se asociaz antialgice, AINS (n funcie de
simptomatologia prezent). Se recomand n primele zile repaus, ulterior
pentru prevenirea atrofiei musculare i a contracturilor se va iniia fizioterapia.
Se va ncepe cu o mobilizare pasiv, cu efectuarea de contracii izometrice
(ex. a m. quadriceps- genunchi). Dup rezolvarea infeciei se va impune
scderea n greutate i mobilizare activ.
Prognostic:
Prognosticul variaz depinznd de durata simptomatologiei, tipul de germen
implicat, tipul de drenaj aplicat, preexistena unei afectri la nivel articular i
coexistena osteomielitei.
Particulariti:
1. Artrita pseudoseptic
193
Caracteristic pentru pacienii cu artrita reumatoid

necontrolat, care se preyint cu tumefierei pluriarticulare, cu
leucocite (lichid sinovial) peste 100.000/mm3 i culturi negative.
Rspund la mai bine la corticoterapie dect la antibiotice.
Tablou asemntor poate fi ntlnit i n SASN i artritele
microcristaliniene.
2. Infecia articular n artrita reumatoid
Imunosupresia coroborat cu distrucia articular sunt
probabil responsabili de riscul crescut de a dezvolta o
artrit septic (3%)
Caracteristicile pacienilor afectai: boal cu evoluie
ndelungat, seropozitiv, disabilitai, corticodependeni
Corticoterapia poate masca evoluia clinic clasic a
artritei septice
Staphylococcus aureus 75%-90%
Prognostic redus
Mortalitatea 25%
3. Artrita septic la dependenii de droguri
Gram negativi- Pseudomonas, Serratia
Afectare mai frecvent a scheletului axial (vertebrele
lombare, articulaiile sacroiliace, simfiza pubian,
ischium, articulaiile sternocostale)
Debut insidios, cu durat mai lung a simptomelor
Antibioterapie iniiat n fereastra oportun duce la
un risc sczut de mortalitate i de distrucie
articular (excepie HIV)
4. Infecia articulaiei protezate
rata global de infecie este de 1%
riscul crete n cazul asocierii unei comorbiditi
(ex. artrita reumatoid), un organism imunotarat,
revizii artroscopice (5-10 x), creterea timpului
operator, protezri ale articulaiilor superficiale (ex.
glezna)
S. epidermidis- perioperator (n primele 6-12 luni)caracterizat clinic prin: durere, tumefiere, febr,
drenaj (n anumite situaii)
S. aureus- postoperator- curs prelungit cu
augmentarea durerii. Febra apare la mai puin de
jumtate din pacieni, iar leucocitoza n 10% din
cazuri.
Markerii de inflamaie sunt la titru crescut
Important de a diferenia forma septic de pierdere
a spaiului articular de cea aseptic. Radiograficse
194
observ un interval amia mare de 2mm ntre os i

ciment, iar scanarea osoas cu idium evideniaz
captare crescut n jurul protezei (N: dup 8 luni
scanarea este negativ)
Tratament: mai puin de 10% din pacienii care
prezint infecie localizat la nivelul protezrii unei
articulaii mari nu vor fi supui unei noi intervenii
chirurgicale. Atitudinea agreat este de a ndeprta
proteza i cimentul; de a iniia antibioterapie
prelungit; reprotezarea tardiv efectundu-se cu
ciment tratat cu antibiotice.
B. Artrita gonococic
Epidemiologie/Etiopatogenie:
-
infecia gonococic reprezint principala cauz de artrit septic al tineri

rar n Europa de Vest dup instituirea controalelor periodice
incidena este mai sczut n Europa versus SUA
prevalen crescut n Africa
n SUA artrita gonococic este prezent la minoriti, care locuiesc n
mediu urban n condiii socioeconomice precare
n Europa 1% din artritele septice sunt reprezentate de cele cauzate de
infecia cu gonococ
este de 3-4 x mai frecvent la femei comparativ cu sexul masculin,
probabil datorit infeciei locale asimptomatice, care permite diseminarea
ulterioar
n 0,5-3% din cazuri se produce diseminare hematogen de la locul primar
al infeciei. Artrita gonococic apare astfel la 42 pn la 85% din pacienii
diagnosticai.
Infecia gonococic diseminat se prezint sub 2 forme: forma
bacteriemic- tenosinovit, dermatit, febr - la care se poate asocia
miopericardita, meningita i sepsis-ul; artrita septic- mono, poliartrit,
febr. n forma bacteraemic hemocultura poate fi pozitiv, iar n artrita
septic culturile efectuate din lichidul sinovial pot fi pozitive.
Factori de risc:
Sarcina
Menstruaia
Parteneri sexuali multipli
Homosexualitatea (sexul masculin)
Condiii socioeconomice precare
Droguri administrate iv
HIV
Comorbiditi: LES
195
Manifestri clinice:
Pacienii se prezint cu poliartralgii severe, febr i frisoane. 50% din cazuri
se pot prezenta cu tenosinovit, leziuni tegumentare la nivelul trunchiului i a
extremitilor (specific MCF I dorsal cu frecven crescut fiind regsite i la
nivelul gelznelor, art.RC, picioare) fiind reprezentate de papule mici,
nepruriginoase, pustule sau vezicule.
Laborator + metode de diagnostic:
Diagnosticul se stabilete n urma diseminrii gonococice i a
evidenei infeciei cu gonococ
80% din cazuri se obin culturi pozitive pentru gonococ prin
nsmnare de la nivelul uretrei, cervixului, rectului i orofaringelui.
Atenie!- specimenele obinute din locurile contaminate (tract
genitourinar, faringe i rect) trebuie nsmnate pe medii tip TayerMartin. Specimenele recoltate din zonele necontaminate (lichid
sinovial, snge) trebuie nsmnate pe mediu ciocolat agar.
Cutiile Petry cu mediile de cultur trebuie s se afle la temperatura
camerei, de preferat a se nsmna la aptul pacientului. Acest
lucru este necesar deoare Neisseria care cauzeaz diseminarea
poate fi ucis de vancomicin (cnd recoltarea se face pe TayerMartin) sau de temperatura sczut.
Hemocultura este pozitiv n 50% din cazuri
Culturile bacteriene obinute prin nsmnare din leziunile
tegumentare sunt deobicei negative
Se recomand identificarea partenerului i recoltare pentru
nsmnare- de ajutor n stabilirea diagnosticului
Sindrom inflamator mezenchimal nespecific: VSH, PCR crescute la
care se asociaz i leucocitoz- teste nespecifice
LCR i PCR (polymerase chain reaction)- detectarea secvenelor
de acid nucleic specifice N. Gonorrhoea
Lichidul sinovial prezint un pattern inflamator: leucocitele 34.00068.000-mm3, cu o medie de 50.000-mm3
Coloraia Gram (lichidul sinovial) este + n 25%
Culturile bacteriene sunt preferate serologiei
Tratament:
Artrita rspunde rapid la tratament, acest lucru se poate folosi ca i
metod diagnostic la pacienii cu tablou clinic tipic, dar culturi negative.
196
Iniial (n funcie de rezistena local)- cefalosporine de generaia 3 (ex.

ceftriaxone 1g/zi).
Sensibil la peniciline terapia se poate schimba cu G-penicilin 10 milioane
UI/zi n doze divizate.
Antibioticele administrate parenteral ar trebui continuate nc 2-3 zile dup
amendarea simptomelor
Terapia parenteral se continu cu administrare po pentru a conpleta
perioada de 7-10 zile (ex. Ciprofoxacin500mg 2x1/zi, Amoxicilin500mg
3x1/zi, cefixime400mg 2x/zi).
Screenarea pacienilor pentru alete boli cu transmitere sexual (ex.
Chlamydia trachomatis, sifilis, HIV)
Terapia adiional medicamentoas este reprezentat de antialgice,
AINS.La acestea se poate asocia terapia fizical.
Prognostic:
Ambele forme de artrit gonococic se caracterizeaz prin prognostic bun
dac antibioterapia este introdus precoce.
XII. ARTROZA
Definiie:
197
Artroza (osteoartrita) este o afeciune heterogen, caracterizat prin

degenerarea cartilajului articular cu modificri secundare ale osului subcondral
i a ntregii articulaii.
Baza fiziopatologic a bolii o constituie dezechilibrul funcional dintre ncrcare i
rezistena la ncrcare a suprafeelor articulare. Apare n dou situaii:
1. ncrcarea excesiv a unei articulaii normale
2. ncrcarea normal a unei suprafee articulare modificat de
diferii factori de risc.
CLASIFICARE
1. Artroza primar sau idiopatic:
a. artroza generalizat sau difuz (afectarea a trei sau a mai mult de
trei articulaii)
b. artroze localizate:
i. nodulii Heberden
ii. nodulii Bouchard
iii. rizartroza policelui
iv. artroza eroziv
2. Artroza secundar:
a. traume
i. traume articulare
ii. fracturi
iii. traume ocupaionale (ciocan pneumatic, sportivi, balerini)
iv. suprancrcare, microtraume - obezitate
b. cauze anatomice:
i. deformri n valg sau var, displazii
ii. dismetria membrelor inferioare
iii. sindrom de hipermobilitate (hiperlaxitate articular)
iv. boala Legg-Calve-Perthes
c. afeciuni metabolice:
i. ocronoza
ii. condrocalcinoza
iii. hemocromatoza
d. boli endocrine:
i. acromegalie
ii. diabet zaharat
e. artropatii:
i. boli inflamatorii autoimune
ii. artropatii microcristaliniene
iii. artrite septice
f. osteopatii:
i. boala Paget
ii. osteonecroza
g. hiperostoza scheletal idiopatic difuz
198
Epidemiologie:
Artroza este cea mai frecvent afeciune osteoarticular. Prevalena bolii crete
odat cu naintarea n vrst. Peste 90% din pacienii cu vrsta peste 40 de ani
au modificri radiologice, iar 30% prezint pe lng modificrile radiologice
tipice, semnele clinice ale bolii.
Etiopatogenie:
Etiologia artrozelor primare este necunoscut. Debutul i evoluia ambelor forme
este semnificativ influenat de factorii de risc locali i generali.
A. Factori de risc generali:
predispoziia genetic: artroza IFD HLA-B8; coxartroza
vrsta
statusul hormonal: incidena bolii crete dup menopauz, substituia
estrogenic are efect protector
tulburri ale metabolismului osos: este mai puin frecvent n
osteoporoz
B. Factori locali (biomecanici):
modificri traumatice
traume ocupaionale, sport
obezitate
Dou teorii stau la baza dezvoltrii procesului artrozic:
1. teoria tisular, conform creia cauza bolii rezid n modificarea calitilor
biomecanice al cartilajului
2. teoria mecanic ncrcarea anormal a unui cartilaj calitativ normal
In majoritatea cazurilor ns, n patogeneza bolii artrozice coexist factorii
mecanici i tisulari.
Componentele cartilajului articular sunt:
condrocitele
fibrele de colagen, responsabile de rezistena elastic a cartilajului
substana fundamental proteoglicanii (PG)- componente de baz,
responsabile de rezistena la presiune a cartilajului
Boala artrozic este rezultatul dezechilibrului dintre procesul de formare i cel de
degradare al cartilajului.
n stadiile incipiente numrul i activitatea condrocitelor crete, urmat de
scderea lor progresiv (apoptoz). Scade cantitatea de PG sintetizat de
condrocite cu creterea concomitent a produciei de enzime litice (catepsina) i
199
matrixmetaloproteinaze (MMP) stromelizina, colagenaza, gelatinaza. Producia

lor este stimulat de citokinele proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-) i de factorii
mecanici; n plus plasminogenul activeaz MMP latente. Inhibitorii tisulari ai
metaloproteinazelor (ITMP) i inhibitorul activatorului plasminogenului-1 (IAP-1)
au efect inhibitor pe MMP respectiv asupra plasminogenului.
IL-1, citokin produs de monocite, sinoviocite i condrocite, joac un rol
important in patogeneza bolii artrozice:
stimuleaz sinteza i eliberarea formelor latente de colagenaz, stromelizin
i gelatinaz
stimuleaz sinteza si eliberarea activatorului tisular al plasminogenului
inhib sinteza PG i regenerarea cartilajului
Sinteza PG este stimulat de insulin-like growth factor-1 (IGF-1) i de
transforming growth factor- (TGF-). Suprancrcarea articular ndelungat
inhib sinteza de PG, pe cnd cea de scurt durat stimuleaz sinteza matricei.
In plus, n artroz se modific raportul dintre condroitinsulfat i keratansulfat.
Enzimele litice i CK proinflamatorii distrug reeaua de colagen i elibereaz
moleculele de PG, ducnd la slbirea matricei cu modificarea calitativ a
cartilajului i pierderea funciei de amortizor al acestuia.
Anatomie patologic:
Modificrile histopatologice ale cartilajului artrozic:
structura cartilajului articular se modific progresiv, iniial se observ fibrilarea
i ulcerarea cartilajului la locul maximei presiuni
cartilajul subiat, rigid i ulcerat expune osul subcondral
presiunile exercitate asupra acestuia determin:
ngroarea osului subcondral (osteoscleroz)
osteofite marginale
lichidul sinovial ptrunde n esutul osos i formeaz chiste
subcondrale
inflamaia membranei sinoviale (sinovita) urmare a procesului de fagocitare
a macromoleculelor i microcristalelor provenite din os i cartilaj (pirofosfat de
calciu, hidroxiapatit)
fibrozarea, retracia capsulei articulare
amiotrofia periarticular
Tablou clinic:
1. Cel mai important simptom este durerea articular de tip mecanic apare
la micare i se amelioreaz sau dispare la repaus. Frecvent este prezent
aa numita durerea de demarare care apare la iniierea micrii, ulterior ea se
remite progresiv i reapare spre orele serii durerea de oboseal.
200
Cartilajul articular nu conine terminaii nervoase, de aceea durerea acuzat de

pacieni provine din alte structuri anatomice:
- osul subcondral creterea presiunii medulare, microfracturi
- osteofite - punerea n tensiune a terminaiilor nervoase periosteale
- sinoviala inflamat
- punerea n tensiune a capsulei i a ligamentelor articulare de capetele
osoase incongruente
- contractura muscular
2. Redoarea articular de scurt durat (<30 min) dimineaa sau dup o
perioad de repaus. Apare ca urmare a ngrorii membranei sinoviale i a
capsulei articulare.
3. Limitarea mobilitii articulare, consecin a retraciei capsulei articulare, a
osteofitelor i a incongruenei suprafeelor articulare.
4. Instabilitatea articular se explic prin slbirea forei musculaturii
periarticulare i prin deformrile suferite de capetele osoase care formeaz
articulaia.
La examenul obiectiv se constat:
1. tumefacia i deformarea articulaiei, consecin a coleciei lichidiene, a
osteofitelor i a ngrorii capsulei articulare
2. sensibilitate la palpare pe linia articular
3. crepitaii i cracmente la mobilizare, rezultat al frecrii suprafeelor articulare
neregulate sau denudate
4. limitarea pasiv a mobilitii
5. dezaxri, datorate remodelrii i distrugerii capetelor osoase i slbirii
aparatului capsuloligamentar
Analize de laborator sunt n general nespecifice pentru boala artrozic.
VSH poate fi uor crescut n puseurile de activare (30-35mm/h)
lichidul sinovial este de tip mecanic: vscozitate bun, celularitatea uor
crescut, eventual cristale de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu.
Semne radiologice
ngustarea spaiului articular semn al pierderii de cartilaj
scleroz subcondral
osteofite marginale
chiste subcondrale
dezaxri, subluxaii
201
Forme clinice:
1. artroza minii 11% din cazuri
- rizartroza policelui
- poliartroza minii (articulaii IFD, IFP) cu noduli Heberden i
Bouchard
- artroza eroziv proces distructiv, eroziv afectnd mai ales
articulaiile IFD i mai rar pe cele proximale
2. artroza carpului foarte rar, de obicei form secundar
3. artroza cotului
4. artroza acromioclavicular
5. artroza glenohumeral de obicei secundar bolii de cheson sau
posttraumatic
6. spondilodiscartroza, afecteaz n special segmentul cervical i lombar 24%
7. artroza articulaiei sacroiliace
8. coxartroza 25%
9. gonartroza 27%
10. artroza talocrural pottraumatic sau secundar tulburrilor de static
11. artroza piciorului 9%
- artroza MTF I. cea mai frecvent form, apare secundar hallux
valgusului sau hallux rigidusului.
Tratament:
Obiective:
calmarea durerii - antialgice

reducerea inflamaiei - AINS
regenerarea cartilajului condroprotectoare
I. Tratamentul nonfarmacologic
informarea pacientului
corectarea factorilor favorizani:
- posturare
- activitate fizic
- reducerea suprancrcrii articulare la locul de munc, reorientare
profesional, mijloace ajuttoare
- scdere n greutate
II.Tratamentul medicamentos:
1. Medicaia simptomatic cu efect imediat
a. Antialgice
Paracetamol (acetaminofen) max. 4g/zi eficient n ameliorarea
durerii
202
Tramadol
b. Antiinflamatoare nesteroidiene indicate n cazul pacienilor aflai n
puseu inflamator acut sau la care Paracetamolul s-a dovedit ineficient
AINS COX-2 specifice AINS de prim alegere pe lng efectul
antiinflamator i antialgic inhib IL-1 i MMP, iar efectele secundare
gastrointestinale sunt mai reduse.
o celecoxib (Celebrex200mg 1tb/zi)
o etoricoxib (Arcoxia60mg 1tb/zi)
oxicamii stimuleaz sinteza componentelor cartilajului i inhib IL-1
(efect condroprotector).
o Piroxicam (Flamexin 20, Felden, Piroxicam) 20mg/zi
o Meloxicam (Meloxicam, Movalis) tb a 7,5 i 15mg, 1tb/zi.
celelalte AINS (Aspirina, indometacinul, ibuprofenul) au efect litic
asupra cartilajului.
c. Infiltraii intraarticulare sau periarticulare cu glucocorticoizi (Diprophos,
Celestone) n puseurile de activare
d. mpachetri locale antiflogistice, AINS unguent local.
2. Medicaia simptomatic cu efect lent (SYSADOA)
glucozaminsulfat DONA
glucozaminsulfat, condroitinsulfat - Yogaflex 2tb/zi sau Artroflex
compus 2x2/zi 6 sptmni, 6 sptmni pauz, 4 cure/an, Flexodon
A 2x1/zi
extras nesaponificabil de soia i avocado Piascledine300 1tb/zi, 6
luni/an
viscosupleante Hyalgan, Synvisc conin acid hialuronic.
3. Condroprotectoare previn destrucia cartilajului i ncetinesc progresia
bolii.
diacereina - ART50
Mecanism de aciune: - inhib sinteza de IL-1 i MMP
- stimuleaz sinteza de colagen i PG
Doza: 2x100mg/zi
doxiciclina.
III. Fizioterapia
Electroterapia
-
TENS efect antialgic

unde scurte - efect antialgic, miorelaxant, hiperemizant.
203
Hidrotermoterapia cldur local, bi generale.
Kinetoterapia obiective: meninerea mobilitii articulare i creterea forei

musculare.
IV. Tratamentul chirurgical cu scop:
preventiv:
- osteotomie de femur - n cazul displaziilor
- chirurgia biologic: graft osteocondral, transplant de condrocite
autologe sau de celule mezenchimale nedifereniate
curativ: artroplastie, artrodez.
XIII. OSTEOPOROZA
Definiie:
Osteoporoza (OP) este o boal a ntregului schelet, caracterizat prin scderea
masei osoase (cu meninerea raportului dintre componenta organic i
204
anorganic) i alterri ale microarhitecturii esutului osos, care au ca i

consecin creterea fragilitii osoase i predispoziia la fracturi.
Epidemiologie:
OP afecteaz 10% din populaia general, peste vrsta de 50 ani, prevalena ei
ajungnd la 30%. Afecteaz n special femeile.
Etiopatogenie:
n OP dispare sincronizarea dintre resorbie i formare, cu crearea unui echilibru
negativ, n care osul resorbit depete cantitativ osul format.
Exist dou teorii care explic dezechilibrul creat:
1. activitatea osteoclastic crescut nu poate fi echilibrat de activitatea
osteoblastic normal (de ex. n OP postmenopauz)
2. activitatea osteoblastic sczut nu poate ine pasul cu ritmul normal al
resorbiei osoase (de ex. n OP senil).
Clasificare
1. OP primar
a. OP postmenopauz cauza ei o constituie deficitul de estrogeni,
afecteaz osul trabecular i determin tasri vertebrale.
b. OP senil debuteaz dup vrsta de 65-70 ani, afecteaz att
osul trabecular ct i cel cortical, cauznd n special fracturi de col
femural. In backgroundul OP senile se regsesc scderea activitii
osteoblastice, reducerea absorbiei de calciu, precum i deficitul de
vitamin D i tulburrile de activare ale acestuia.
c. OP juvenil idiopatic.
Factorii de risc implicai n apariia osteoporozei sunt:
genetici: antecedente familiale de fracturi osteoporotice
indice de mas corporal redus
hormonale: sexul feminin, menopauza precoce, menarcha
tardiv, nuliparitate
dieta bogat n proteine, srac n calciu
stilul de via: sedentarism, fumat
2. OP secundar unor boli:
a. boli inflamatorii reumatologice: PR, LES
b. boli endocrine: boala Cushing, corticoterapia, hipertiroidia,
hiperparatiroidia, hipogonadismul
c. boli gastrointestinale: gastrectomia, malabsorpia, malnutriia,
ciroza biliar primar
d. boli hematologice: mielomul multiplu, mastocitoza
205
e. boli genetice: osteogenesis imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos,

sindromul Marfan, homocistinuria
f. alte cauze: carcinomul, tratamente cu Heparin, MTX, CSA, CPH,
imobilizarea, alcoolismul
Tablou clinic:
OP rmne asimptomatic pn la apariia complicaiilor. Fracturile vertebrale
infraradiologice se manifest prin dureri dorso-lombare cu iradiere pelvicrural
i accentuarea cifozei dorsale care se va asocia cu hiperlordoz cervical i
sindrom trofostatic lombar.
Elementele sindromului trofostatic lombar sunt:
hiperlordoz lombar fix consecina artrozei interapofizare posterioare
pliuri trofostatice asimetrice
semnul scriei
contractur muscular paravertebral
nlimea bolnavului scade progresiv, cu reducerea distanei dintre creasta iliac
i ultima coast.
Pe lng tasrile vertebrale OP determin frecvent fracturi de col femural i
fracturi Poutteau-Colles.
Analize de laborator
markerii activitii osteoblastice (osteoformatori):

Prezeni n snge:
fosfataza alcalin total (FAL) i izoenzima osoas
osteocalcina
osteonectina
propeptidul colagenului de tip I
markerii activitii osteosclastice (resorbtivi):

Prezeni n snge:
fosfataza acid
Prezeni n urin:
raport calciu / creatinin
raport hidroxiprolin / creatinin
hidroxiprolina
N-telopeptidul i C-telopeptidul colagenului de tip I.
206
n forma primar de OP nivelul seric i urinar de calciu i fosfat sunt normale,

excepie face OP primar cu turnover crescut, unde ca i n boala Paget,
mielomul multiplu sau n metastazele osoase nivelul seric de calciu i FAL
crete.
Alte investigaii:
1. Osteodensitometria msurarea densitii osoase. Metode:
a. single-foton absorbtiometry - SPA
b. dual-foton absorbtiometry - DPA
c. computertomografia cantitativ - qCT
d. absorbiometria cu fascicul dual de raze X - DEXA
e. ultrasonografia
n scop diagnostic se utilizeaz scorul T:
T-score
0 (-1)
(-1) (-2,5)
sub (-2,5)
sub (-2,5) + fractur
Diagnostic
densitate osoas normal
densitate
osoas
(osteopenie)
osteoporoz
osteoporoz sever
sczut
2. Radiologia convenional are rol n diagnosticarea fracturilor i

diferenierea osteoporozei de alte afeciuni. Nu permite diagnosticul precoce
al bolii deoarece modificrile radiologice apar tardiv, atunci cnd masa
osoas este pierdut ntr-un procent de 30-50%.
Modificri radiologice decelabile pe radiografia dorso-lombar inciden lateral
sunt:
-
cifoz dorsal, hiperlordoz lombar

radiotransparena corpilor vertebrali
modificri de form a corpilor vertebrali: biconcave, cuneiforme, de
compresiune.
3. Biopsia osoas din creasta iliac.
Tratament:
I. Prevenie corectarea factorilor de risc n adolescen n vederea obinerii
masei osoase maximale i dup pentru meninerea acesteia:
evitarea alimentelor bogate n sare, abandonarea fumatului i alcoolului
diet bogat n calciu (1-1,5g /zi) i fosfai
expunere la soare
207
activitate fizic, pentru atingerea masei osoase genetic determinat i

mpiedicarea resorbiei.
II. Tratamentul medicamentos:

1. Medicaia antiresorbtiv
a. Tratament hormonal
Estrogenii abandonate datorit creterii incidenei cancerului de sn
i endometru.
b. Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici
raloxifenum Evista60mg, 1tb/zi.
Mecanism de aciune:
- efect estrogenic pe os (inhibarea osteoclastelor scderea nr. de
fracturi) i endoteliu (scade lipidele serice i LDL-colesterolul)
- efect antagonist pe sn i endometru
- efect protector pe cartilaj
- previne / scade depresia postmenopauz (inhib recaptarea
serotoninei).
Efecte adverse: crampe musculare prevenibile prin asocierea cu magneziu.
Contraindicaii: antecedente de tromboflebit.
c. Bisfosfonaii inhib activitatea osteoclastic.
clodronat - Bonefos 400mg 1tb/zi, 1lun trimestrial

alendronat - Fosamax70mg 1tb/sptmn
risendronat - Actonel 35mg 1tb/sptmn
ibandronat Bonviva 150mg 1tb/lun
pamidronat Aredia 30mg/3 luni
etidronat Didronel
Durata tratamentului minim 6 luni, maxim 3 ani.

Efecte adverse: ulcer gastric sau esofagian
Contraindicaii: antecedente de ulcer sau dismotilitate esofagian.
d. Calcitonina Miacalcic, Nylex, Tonocalcin inhib
activitatea osteoclastic i stimuleaz eliberarea de endorfine, dovedindu-se deosebit de eficient n
calmarea durerilor la pacienii cu tasri vertebrale.
Efectul
calcitoninei
dispare
la
ntreruperea
tratamentului.
Doza: 50 UI sc. sau 200 UI spray intranazal pe zi.
Efecte adverse: rash, greuri, vrsturi, diaree, reacii locale.
208
e. Calciu 800-1500mg/zi.
2. Medicaia osteoformatoare
fluorurile formeaz un os fragil

parathormonul crete incidena osteosarcomului
Teriparatide (rPTH)
3. Medicamente cu efect dual
ranelatul de stroniu Osseor 2g, 1 plic/zi

vitamina D, calcitriolul (Rocaltrol)
analogi de vitamina D calcidol (Alpha D3) 0,5g 2-0-0/zi
steroizi anabolici
diuretice tiazidice.
III. Fizioterapie
-
TENS cu scop antialgic

kinetoterapia exerciii izometrice contra rezisten pe grupele musculare
antigravitaionale (paravertebrali, abdominali, quadriceps i posteriori ai
gambei).
209

Curs Reumatologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Reumatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure

Disciplina de Balneofizioterapie i Reumatologie

V. POLI/DERMATOPOLIMIOZITA (L. GEORGESCU)...................................126

Hidroterapia modern este fundamentat de Winternitz (Austria) i Kneipp

dezastruoase ale imobilizrii la pat datorit diferitelor cauze (cu consecine

3. substana fundamental: amorf, ocup spaiul interfibrilar, este

I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE

1. Poliartrita reumatoid cu formele ei:

2. Bolile difuze ale esutului conjunctiv sau colagenozele sunt boli cu

gonococice i negonococice. Sunt artrite septice (germen decelabil n articulaii)

III. Boli reumatologice inflamatorii neclasificabile

policondrita recidivant cu sinovit

agresiune pe cartilajul hialin - condroza sau echivalentul lui din articulaiile

II. POLIARTRITA REUMATOID

5. Rspuns favorabil la corticoizi i/sau citostatice.

determinat genetic, deci PR este o boal de autogresiune care necesit

Modificri ce duc la un defect de sintez a colagenului cu anomalii

Alterri genetice ale controlului reaciilor imunologice fa de stimulri

Patogenia imunologic a poliartritei reumatoide

Terenul membrana sinovial aflat ntr-un dezechilibru al reaciilor imunitare

duc la reacii fibropare) i activarea osteoclatilor, care duc la osteoporoz i

fagocitarea complexelor imune de ctre PMN i sinoviocitele A

Fixarea i activarea complementului determin:

eliberarea factorilor chematotactici leucocitari cu creterea fluxului de

Se poate aprecia n final, c celulele ofer suportul evoluiei cronice progresive,

perivascular. Fibroblatii sufer o proliferare intens. Central apare necroza

Leziunile osteocartilaginoase articulare apar ca o consecin a sinovitei

esutul ganglionar - limfatic: ganglionii limfatici i splina prezint o hiperplazie

i la presiune pe articulaiile afectate, asociat cu impoten

2. Poliartrita acut febril:

lombricalilor (muchi intrinseci ai minii) conferind un aspect de: "spate de

sunt frecvente n regiunea dorsal a pumnului n jurul tendoanelor

F. Manifestri generale - sunt prezente la toi bolnavii cu PR reflectnd

Nodulii reumatoizi se coreleaz cu: titrul factorului reumatoid, cu intensitatea

Muchii - biopsia muscular evideniaz prezena unor noduli limfoplasmocitari

2. Fibroza pulmonar interstiial difuz FID (2%)

Sindromul CAPLAN este o silicoz (antracoz) cu unele particulariti imprimate

Sindromul Sjgren se caracterizeaz biologic prin: titruri mari de FR

are utilitate diagnostic i de urmrire a rspunsului

FR tip IgA se evindeniaz prin reacii de imunofluorescen.

n esen FR este un autoanticorp ndreptat mpotriva determinanilor

n 1998 s-a descoperit c factorul perinuclear (1964) i anticorpii antikeratin

5. AnticorpiI anti - RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Antibody)

8. Scderea concentraiei de histidin plasmatic

9. Celulele lupice (L.E.) - sunt depistate la 5-10%, avnd aceeai

2. Examen microscopic direct ntre lam - lamel dup centrifugare.

3. Enzimele: inflamaia determin o cretere a activitii enzimatice care ntreine

Raportul alb./glob. tinde s scad paralel cu agravarea leziunilor histologice ale

5.6. Examenul imunologic LS:

locale a FR. n PR exist o strns corelaie ntre titrul FR numrul leucocitelor

Stadiul III, SEVER

Stadiul IV, TERMINAL

Examinrile radiologice articulare se efectueaz pe baza radiografiilor

Dureri la presiunea i mobilizarea unei articulaii;

Criteriile A.R.A. revizuite n 1987 pentru clasificarea PR

dup criteriile STEINBROCKER cu precizarea

1. stadiul I - Precoce: fr leziuni destructive radiologic;

Diagnosticul funcional Steinbrocker:

2. Stadiul sau clasa II: activitate normal cu sau fr dureri, limitarea

4. PR forma polihidartrodial: cu lichid sinovial abundent, fr leziuni

10. PR cu manifestri cardiace (rare) i pleuropulmonare:

11. PR cu amiloidoz hepatosplenic, renal, intestinal. Diagnosticul

12. PR forma malign cu vasculita sistemic

Aceste forme se coreleaz cu vechimea i severitatea PR lund o alur