ANEXA 43

- MODEL Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................
Contract/convenie nr. .........................
CAS ............................................

SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ....................................., nscut la data de ............., CNP/cod
unic de asigurare ......................................, a fost consultat n serviciul nostru la data de ..................
nr. F.O./nr. din Registrul de consultaii .......................................
Motivele prezentrii
..........................................................................
..........................................................................
Diagnosticul:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Anamneza:
..........................................................................
- factori de risc
..........................................................................
..........................................................................
Examen clinic:
- general
..........................................................................
..........................................................................
- local
..........................................................................
..........................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale
..........................................................................
..........................................................................
- cu valori patologice
..........................................................................
..........................................................................
Examene paraclinice:
EKG
..........................................................................
ECO
..........................................................................
Rx
..........................................................................
Altele
..........................................................................
..........................................................................
Tratament efectuat:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
182

Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Tratament recomandat
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul acesteia
- Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat prescripie medical
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i numrul
acestuia
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
- Nu s-a eliberat recomandare pentru ndrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu,
deoarece nu a fost necesar
Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:
- S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu
- Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu deoarece
nu a fost necesar
(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)
________________________________________________________________________
| Unitate judeean de diabet zaharat: |
|
|______________________________________|_________________________________|
| Nr. nregistrare a asiguratului:
|
|
|______________________________________|_________________________________|
Data ..........................

Semntura i parafa medicului

.............................

Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin pot ..................
-----------*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul
care a efectuat consultaia/serviciul n ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis
medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la
data externrii, ntr-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de
specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;
183