ANEXA 43

Denumire Furnizor ..............................

Medic ..................................................
Contract/convenie nr. ........................
CAS ....................................................

SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ....................................., nscut la data de ................. ,CNP/cod
unic de asigurare ......................................, a fost consultat n serviciul nostru la data de ..................
nr. F.O./nr. din Registrul de consultaii .......................................
Motivele prezentrii
..........................................................................
..........................................................................
Diagnosticul:
..........................................................................
..........................................................................
Anamneza:
..........................................................................
- factori de risc
..........................................................................
..........................................................................
Examen clinic:
- general
..........................................................................
- local
..........................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale
..........................................................................
- cu valori patologice
..........................................................................
Examene paraclinice:
EKG
..........................................................................
ECO
..........................................................................
Rx
..........................................................................
Altele
..........................................................................
Tratament efectuat:
..........................................................................
Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:
..........................................................................
Tratament recomandat
..........................................................................
Indicaie de revenire pentru internare
_
- |_| da, revine pentru internare n termen de..............
_

ANEXA 43
- |_| nu, nu este necesar revenirea pentru internare

Se completeaz obligatoriu una din cele trei informaii:

_
- |_| S-a eliberat prescripie medical, caz n care se va nscrie seria i numrul
acesteia
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripie medical deoarece nu a fost necesar
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripie medical

Se completeaz obligatoriu una din cele trei informaii:

_
- |_| S-a eliberat concediu medical la externare, caz n care se va nscrie seria i
numrul acestuia
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

_
- |_| S-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la
domiciliu
_
- |_| Nu s-a eliberat recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu/paliative la
domiciliu, deoarece nu a fost necesar

Se completeaz obligatoriu una din cele dou informaii:

_

- |_| S-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu

_
- |_| Nu s-a eliberat prescripie medical pentru dispozitive medicale n ambulatoriu
deoarece nu a fost necesar

(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)

________________________________________________________________________
| Unitate judeean de diabet zaharat: | |
|______________________________________|_________________________________|
| Nr. nregistrare a asiguratului: | |
|______________________________________|_________________________________|
Data ..........................
Semntura i parafa medicului
.............................

Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin pot ..........................
-----------*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul care a efectuat consultaia/serviciul n
ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data externrii,
ntr-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de
specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;