TIREOTOXICOZA AMIODARON INDUSA

PREZENTARE DE CAZ

LUCA AURELIA- medic rezident endocrinologie an V

P.N.C., 56 ani, barbat, fost fumator, mediu urban, zona neendemica,
pensionat medical din 2008

Se prezinta in 23 sept. 2013 cu suspiciunea de tireotoxicoza, avand

in ambulator dozari hormonale sugestive si acuzand :

 insomnii de 4-5 saptamani

 oboseala, fatigabilitate
 dispnee de efort
 scadere ponderala 13 kg in ultimele 2 luni cu apetit pastrat
 dureri precordiale la eforturi minime aparute de 2 luni
(postoperator)

AHC: tatal- HTAE, AVC, neaga patologie tiroidiana

Istoricul bolii
 2005- dg. cu CMH obstructiva, BCI, ICC NYHA II, IM usoara
 2011- iulie 2013: tratament cronic cu amiodarona 200 mg/zi
pentru FiA paroxistica
(-> fara informatii despre functia/morfologia tiroidiana anterioare
administrarii amiodaronei;
-> fara istoric de boala tiroidiana preexistenta)
 2012- BPOC
 13 Iulie 2013 - coronarografie cu substanta de contrast iodata
(stenoza 80% ACX distala, stenoza 40% IVA)
Istoricul bolii
 iulie 2013, ulterior- miomectomie septala, plastie mitrala
 29 iulie 2013: se monteaza peacemaker permanent mod DDDR
pentru bloc AV gr. III dezvoltat postmiomectomie septala
 21 sept. 2013 (ambulator):
TSH=0.005 uUI/ml
FT4=6 ug/dl (0.8-1.48)

Tratament la domiciliu:
Metoprolol succinat 100 mg/zi, Aspenter 75 mg/zi, Furosemid 40
mg/zi, Spironolactona 25 mg/zi, Zomen 7.5 mg/zi, Sortis 20
mg/zi, Spiriva 1 cps/zi)
Examen clinic obiectiv
 Pacient normoponderal (H=1.70, G=71 kg, IMC=24.5 kg/m2)
 Tegumente calde, normal hidratate, cicatrice torace anterior post
miomectomie septala, fara edeme
 Forta musculara diminuata
 MV prezent bilateral, fara zgomote supraadaugate
 AV=80 b/min (sub 100 mg/zi metoprolol si cardiostimulare
permanenta), fara sufluri, TA=130/65 mm Hg
 Abdomen suplu, mobil, nedureros, tranzit zilnic, ficat la RC in inspir
profund, splina nepalpabila
 Mictiuni fiziologice, Girdano negativ bilateral
Examen endocrinologic
 Hipotalamus- fara tulb. de foame, sete, termoreglare, insomnii de
initiere de 4-5 saptamani
 Hipofiza: fara cefalee, CV normal, fara galactoree.
 Tiroida: gusa mica difuza, omogena, fara noduli, nedureroasa,
mobila cu deglutitia; clinic discret hipertiroidian; fara exoftalmie;
fara simptome/semne oculare, fara diplopie.
 Paratiroide: fara parestezii, fara semne de hiperexcitabilitate
neuromusculara, semne Chwostek & Trousseau negative.
 Pancreas:fara sdr. PU-PD, toleranta normala la post.
 CSR: normoponderal, toleranta redusa la efort, TAc=TAo=130/65
mm Hg, pilozitate axilopubiana normala.
 Gonade:1 copil, se rade la 3-4 zile, fara TDS.
Diagnostic de etapa
 Tireotoxicoza iod indusa (amiodarona, substanta de contrast
iodata)

 Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva

 Boala coronariana ischemica. Angina pectorala de efort si repaus.
 Bloc AV gr. III postmiomectomie septala
 Cardiostimulare permanenta
 Insuficienta cardiaca clasa NYHA II
 Insuficienta mitrala usoara
 Bronsita cronica obstructiva
Investigatii-uzuale
 Glicemie=85 mg/dl.
 Na=137 mEq/l, K= 4.6 mEq/l, Cl= 102 mEq/l.
 AST=42 U/l, ALT=57 U/l, fosfataza alcalina=85 U/l.
 Colesterol total=91 mg/dl, Tg=90 mg/dl.
 Creatinina=0.6 mg/dl.
 Ca total= 10.2 mg/dl (8.5-10.2), fosfor=5.6 mg/dl (2.5-4.5)
Mg=1.6 mg/dl, proteine totale=6.2 g/dl
 HLG: Hb=11g/dl (13-17)
HCT=33.7 % (40-54%)
MCH=26.9 pg (27-32)
MCV=82.4 fl (80-96)
 VSH=45.5 mm/h (1-25)
Investigatii-hormonale

 TSH <0.03 uUI/ml (0.5-4.5)

 FT4=73.85 pmol/l (9-19)
 T3>800 ng/dl (80-200)
 ATPO=26 U/l (N<35)
 TRAB=0.32 U/l (N<1.75)
Investigatii
 ECOGRAFIA TIROIDIANA (dr. Amalia Ritivoiu):
- Vol=25.5 ml ( LD 5.1/2.4/2.7 cm, istm 0.8 cm, LS 4.5/1.8/2 cm);
- ecostructura difuz hipoecogena, moderat neomogena, cu micronoduli
imprecis delimitati, contur imprecis;
- vascularizatie redusa bilateral;
- adenopatii jugulare inferioare de max. 1.2 cm, laterocervical
dreapta, cu aspect nespecific.

 R.I.C. la 2 h=3%;
 R.I.C. la 24 h=1%;
 scintigrafia nu s-a putut efectua din cauza captarii reduse.
Ar mai fi fost util…
 pentru dg. diferential al formei etiopatogenice :
- IL6 (marker al procesului distructiv)
- scintigrafie cu Tc99m-sestaMIBI (retentie difuza vs. captare absenta)
 pentru evaluarea gradului afectarii cardiace:
- ecografie cardiaca (evaluarea gradului hipertrofiei VS, FE, magnitudinea obstructiei
tractului de ejectie)
 pentru identificarea precoce a pac. la risc pt. dezv. aritmiilor in
timpul TIA - PCR
 pentru exclurea asocierii unui posibil HPTH primar
- Repetare Ca total, albumina, PTH, 25OHvit D
 pentru precizarea etiologiei anemiei
- sideremie, CTLF, feritina, electroforeza Hb
 pentru evaluarea altor cauze de sdr. inflamator:
- Sumar de urina, radiografie cardio-pulmonara
Diagnostic pozitiv
 Tireotoxicoza indusa de amiodarona forma mixta
 Anemie normocitara hipocroma
 Hipercalcemie - posibil sec. tireotoxicozei
 Sindrom inflamator nespecific

 Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva

 Boala coronariana ischemica. Angina pectorala de efort si repaus.
 Bloc AV gr. III postmiomectomie septala, Cardiostimulare
permanenta, Insuficienta mitrala usoara, Insuficienta cardiaca clasa
NYHA II
 Bronhopneumopatie cronica obstructiva
Diagnostic diferential
 Cu alte forme de tireotoxicoxa (Boala Basedow, Hashitoxicoza, tiroidita
subacuta- in special tipul 2)
 Al formei etiopatogenice (TAI tip1- expunere la iod, vol. tir crescut, raport
crescut T3/T4 ; TAI tip 2- provine din zona neendemica/ - fara istoric personal de
afectare tiroidiana/ - markeri de autoimunitate tiroidiana negativi/ - eco
Doppler- vasc. Redusa/ - R.I.C. - redusa; TAI Mixta)
 Dg. dif. al anemiei cu alte forme microcitare, hipocrome (anemie
feripriva, anemia din boli cronice, thalasemii, anemii sideroblastice)
 Dg. dif. al hipercalcemiei (diuretice tiazidice, imobilizare, hiperPTH primar,
alte endocrinopatii- insuf. adrenala, feo; patologie maligna )
 Dg. dif. al sdr. inflamator (intercurenta respiratorie, afectare pulmonara,
infectie de tract urinar)
 Disfunctia tiroidiana indusa de amiodarona
Amiodarona
- antiaritmic ce contine 35% iod ( cp. 200 mg -> 75 g iod anorganic)
- >10% eliberat zilnic ca iod liber( 7.5 mg) => exces zilnic de 50-100x mai mare
(OMS aport zil iod150-200 ug/zi)
Indicatii : - aritmii atriale si ventriculare
- poate fi folosita si la pac. cu disfunctie sistolica
- poate fi folosita si in asociere cu un defibrilator implantabil (reduce
rata socurilor descarcate de defibrilator)
Frecventa disfunctiilor tiroidiene induse de amiodarona - 2-24%.
- Hipertiroidie - zone cu deficit de iod (efectul iod basedow) -
Hipotiroidie - zone cu aport de iod adecvat/excesiv
Europa- zona cu deficit iodat (tireotoxicoza/hipotir. : 75% vs 25%)
SUA- aport de iod adecvat (hipotiroidie/tireotox. :66% vs 34%)
Tireotoxicoza indusa de amiodarona
- Apare la 1-23 % din pac. tratati cu amiodarona
- Cauza rara de tireotoxicoza
- Timing de aparitie variabil (Tripp si co.- durata medie 3 ani)
- Efectele persista si dupa intreruperea acesteia (T 1/2 lung)

Factori predictivi pentru tireotoxicoza indusa de amiodarona:

- Patologie tiroidiana preexistenta (gusa, anticorpi- cel mai important FR pt. aparitia
distiroidiilor)
- Varsta < 62 ani
- IMC<21 kg/m2 si prezenta gusii- principalii predictori TIA la pacienti cu cardiopatii
congenitale ( prevalenta 13.6 %
- Deficit geoclimatic de iod – genereaza gusa, care creste riscul de dezvoltare al TIA
prin mecanism iod indus
Etiopatogenie
 AIT tipul 1(gusogena)
- hipertiroidism indus de iod (fenomen Iod-Basedow: supraincarcarea cu iod via
amiodarona determina sinteza si eliberare excesiva de h. tir)
- pacienti cu anomalii tiroidiene preexistente
- din zone cu carenta de iod
- mai comun la barbati comparativ cu hipertiroidismul spontan
- un raport T3/T4 crescut- sugestiv pt. tipul 1
 AIT tipul 2 (atrofica)
- mecanism distructiv
- pac. fara afectare tiroidiana preexistenta, cu markeri neg. de autoimunitate tir.
- din zone cu aport iodat adecvat
- eliberarea hormonilor tiroidieni din depozite prin distructia tireocitelor
- raport crescut FT4/FT3
 AIT forme mixte/imprecise
Caracteristici clinice si patogenice ale AIT tip 1 si tip 2

TIA tip 1 TIA tip 2

Patogenie tireotoxicoza Iod indusa Tiroidita distructiva

Boala tiroidiana subiacenta da nu
Ecografie tiroidiana Gusa difuza sau nodulara Dimensiuni normale
/hipoecogena/gusa mica
Examen Doppler Vascularizatie crescuta Vascularizatie absenta
R.I.C. Scazuta/normala/crescuta Scazuta/absenta
MIBI Captare difuza Captare absenta
Ac. Anti tiroidieni Uneori pozitivi De obicei absenti
Remisie spontana nu posibila
Terapie medicala preferata tionamide+/- KClO4 glucocorticoizi

Hipotiroidism consecutiv Putin probabil posibil

Terapie ulterioara pentru probabila nu
patologia tiroidiana subiacenta
 Fiziopatologie
Citotoxicitatea amiodaronei- multifactoriala (stres oxidativ, formare de
radicali liberi, fosfolipidoza lizozomala, supraincare iodata, reactia
imunologica)
TIROIDIANA
 Efect direct (predomina)

- cresterea activitatii oxidative->distructie de foliculi tiroidieni

- determina apoptoza (mecanism iod independent- activarea
proteazelor killer din sistemul caspazelor)
- distrugerea organitelor intracelulare
- fosfolipidoza (se acum. In lizozomi, se leaga de fosfolipide, form.
Complexe rezistente la act. Fosfolipazelor)
 Efect iod-induse – efect citotoxic suplimentar;

EXTRATIROIDIANA-in celule hepatice, pulmonare, renale, cardiace,etc.;

Anatomie patologica
Citotoxicitatea directa duce si la modificari ultrastructurale
(modificari distincte de cele induse de excesul de iod in
tireotoxicozele iod induse):
- foliculi neregulati, mariti sau involuati
- distructie foliculara
- reducerea nr. de microvili
- iregularitati nucleare
- apoptoza
- necroza
- cresterea nr. de lizozomi
- aparitia de lipofuscinogeneza
- dilatatia reticulului endoplasmic
Fiziopatologia dg. secundare
 Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
- boala a musculaturii cardiace cu determinism genetic
- hipertrofie de VS, care duce la obstructia tractului de ejectie al VS
printr-o combinatie de hipertrofie septala si miscarea anterioara a
valvei mitrale
 Boala cardiaca ischemica

- ateroscleroza
- posibil si ischemie miocardica prin disfunctie microvasculara
suplimentara in CMH
 Hipercalcemia in tireotoxicoza - prin turn-over osos crescut, cu

predominanta resorbtiei fata de formare

Evolutia bolilor fara tratament
 Evolutia tireotixicozei- rar, criza tireotoxica fatala; risc crescut de evenimente
cardiace adverse in mod particular in TIA cu FE redusa (Mt CV, IMA, AVC, ICC,
aritmii ventriculare)- in special in primele 3 luni de la dg. TIA.
 Evolutia CMHO
- pt. majoritatea pac. HVS nu este progresiva->evolutia clinica relativ bg.
- un nr. mic de pac. progreseaza spre CMH end-stage , cu disfunctie sistolica si
remodelare severa de VS precum dilatatia VS si subtierea peretilor)- necesita
manegement standard al ICC prin disf. sistolica
(*- risc crescut de aritmii ventriculare (ducand la moarte subita de cauza
cardiaca)- vst. tanara/* - simptome progresive de ICC si deces- pac. varstnici/ * -
embolie cerebrala (AVC )- pac. Varstnici /* - aritmii atriale (fibrilatie atriala))
Comorbiditatile au un impact mai mare asupra supravietuirii la pac. CMH varstnici.
 Evolutia BCI- evenimente coronariene acute, deces
 Evolutia ICC- progresia simtomatologiei, deces
Tratament
 Obiective
- normalizarea rapida a functiei tiroidiene
- prevenirea recurentei
- monitorizarea reactiilor adverse ale medicatiei
- cresterea calitatii vietii (intoleranta la efort, dispnee de efort)
- prevenirea complicatiilor cardiovasculare

 Metode
- Terapie medicamentoasa
- Tratament chirurgical
- Radioiodoterapia
Terapia medicamentoasa
1. Sistarea amiodaronei->controversata.
2. Antitiroidiene de sinteza (in special TIA tipul I) : Metimazol 40- 60 mg/zi sau
Propiltiouracil 600-800 mg/zi- pana la eutiroidie (de obicei 3-6 luni) ; a nu se
reduce doza prea repede! ( risc de hipertiroidism recurent sau prelungit)
+/- perclorat de K( blocheza captarea suplimentara de iod) – max .1g/zi
+/- carbonat de litiu (creste recuperarea cand hipertiroidia e severa)
+/- acid iopanoic (pt. cazuri rezistente; eficienta mai redusa decat glucocorticoizii)
3. Glucocorticoizi (in special AIT tipul II) : Prednison 15-80 mg/zi pentru 7-12 sapt,
cu efecte stabilizatoare de membrana, antiinflamatoare si de reducere a
5’deiodazei.
4. Terapie combinata- TIA franca ce nu raspunde la monoterapie si la care tipul
exact nu poate fi precis identificat (forme mixte- recom. ATA 1/+00)
Terapia medicamentoasa
Despre oprirea amiodaronei:
Amiodarona:
- frecvent singurul antiaritmic capabil sa controleze aritmia cardiaca
- efectele pot persista mai multe luni (T 1/2=50 zile)
- induce un status de hipotiroidism la nivel cardiac (antagonizeaza hormonii tiroidieni,
efecte asupra electrofiziologiei si contractilitatii miocardice, blocarea deiodazei
de tip 1 si scaderea cobsecutiva a conversiei T4-T3) a.i. sistarea adm. poate chiar
agrava manifestarile cardiace ale tireotoxicozei.
Concluzii:
- cand este administrata pentru aritmii ventriculare si este eficienta- mentinerea
amiodaronei;
- absenta aritmiilor ventriculare/ineficenta- sistarea adm. cu acordul cardiologului
cand exista terapii alternative;
- TIA tip 1- mentinere pana la controlul simptomatologiei cu tionamide.
Tratament radical
 Chirurgical (Tiroidectomie) - INDICATII:
- necesitatea continuarii terapiei cu amiodarona
- necesitatea reluarii terapiei cu amiodarona
- cazurile refractare la terapie medicala
- decompensare cardiaca/ simptome severe ce trebuiesc amendate rapid/
insuficienta multipla de organ
- tratament ablativ curativ in TIA se tip 1
Este necesara prezentarea acestei optiuni inainte de decompensarea cardiaca
excesiva datorata tireotoxicozei inadecvat controlate; desi tiroidectomia in acest
context este insotita de Mb si Mt (9%) crescute, intarzierea implica un risc de
deces si mai mare (Recomandare ATA 1/+00);se prefera anestezia regionala,
cand e posibil.
 Terapia cu iod radioactiv - INDICATII:
- terapie ablativa in TIA tip 1 si formele mixte de TIA, dupa obtinerea eutiroidismului
- prevenirea unui nou episod de TIA
Este necesara o R.I.C. de >10 % la 24 h
Tratamentul recomandat
 Dieta: alimentatie adecvata (echilibrata, variata); a se evita
excesul de iod (nuci verzi, fructe de mare, dezinfectante iodate,
propolis); aport adecvat de apa (2l/zi).
 Repaus fizic.
 Medicatie: Thyrozol 40 mg/zi 2 sapt., apoi 20 mg/zi
Alprazolam 0.5 mg ½ cp dim. si 1 cp/zi seara
- se mentine schema anterioara rec. de cardiolog
(Metoprolol succinat 100 mg/zi, Aspenter 75 mg/zi, Furosemid 40
mg/zi, Spironolactona 25 mg/zi, Zomen 7.5 mg/zi, Sortis 20
mg/zi, Spiriva 1 cps/zi)

 Reevaluare peste 6 saptamani.

Monitorizare tratament
 functia tiroidiana la 4-6 saptamani (TSH, FT4, T3)
 efecte adverse ale tionamidelor
- minore: rash cutanat (5%)- >antihistaminice
- majore: agranulocitoza (0.5%)-> opresti Thyrozol/HLG cu formula
leucocitara/adm. antibiotice/ evaluare terapie alternativa
icter colestatic
artrita acuta
hepatotoxicitate, vasculita (propiltiouracil)
 efecte adverse ale glucocorticoizilor
- deprimarea reactiilor imunologice/inflamatorii cu favorizarea infectiilor, pirozis,
epigastralgii, agravare ulcer, glaucom, tulb. sexuale
- adm. cronica->hipercorticism exogen, osteoporoza, DZ sec, HTA sec.
Tratament- reevaluare
Reevaluare peste 6 saptamani (14 noiembrie 2013)
- SIMPTOMATIC: a luat in g 2-3 kg, au disparut insomniile si s-a ameliorat starea
de neliniste; fara reactii adverse la medicatie.

- CLINIC : tegumente calde, fine, eritroza palmara, forta musc. proximala diminuata;
clinic hipertirodian.

- PARACLINIC : sub 20 mg/zi Thyrozol TSH=0.01 uUI/ml, FT4=43.36 pmol/l,

T3=197.3 pmol/l (echilibrare lenta a functiei tiroidiene); Ca total=10.4 mg/dl;
fosfatemie normala; transaminaze normale;
anemie hipocroma microcitara; VSH=25.1 mm /h.

- TRATAMENT : cu acordul cardiologului, se decide adaugarea de prednison 30

mg/zi 1luna, apoi 20 mg/zi 1 sapt., apoi 10 mg/zi 1 sapt., apoi 5 mg/zi;
Evolutie sub tratament
- normalizarea functiei tiroidiene
- prevenirea complicatiilor cardiace severe, decesului
- cresterea calitatii vietii

Prognostic
 Quod ad vitam
- rezervat
- risc crescut de compl. cardiace severe (FiA, IC, evenimente embolice)
- pac. cu CMH au risc crescut de deces (SCD, ICC, AVC)
- Mt cardiaca crescuta si la pac. hipertiroidieni tratati
 Quod ad functionem / Expertiza capacitatii de munca
- rezervat (intoleranta de efort)
- Pacientul este pensionat pe caz de boala
 Quod ad integrum
- Negativ (miomectomie septala, necesitatea pacemaker-ului)