FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR

PREVENȚIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

Șef lucrări Dr. Delia Șalaru

SCOP
• BCV aterosclerotică reprezintă cauza majoră de moarte
prematură pretutindeni în lume.
• Afectează atât bărbații cât și femeile; dintre toate cauzele
de deces care survin înaintea vârstei de 75 de ani în Europa,
42% sunt datorate BCV la femei și 38% la bărbați.
• Urmărirea riscului cardiovascular pe tot parcursul vieții este
importantă, de vreme ce atât riscul cardiovascular cât și
măsurile de prevenție sunt dinamice și continuă cu
înaintarea în vârstă și acumularea de comorbidități.
 Bolile cardiovasculare - principala cauză de
mortalitate în Europa

Cauze de mortalitate în Europa Cauze de mortalitate în Europa

- Bărbați - - Femei -
60 60
5040%
50
40
30 40
20
10 30
0 20

10

Townsend et al. Eur. Heart J. 2016; 0, 1–14

 România - cea mai scăzută speranță de viață din Europa

Speranța de viață (ani)

84.0

82.0

80.0

78.0

76.0

74.0

72.0

70.0

68.0

66.0

Eurostat data 2019

Ghidul ESC din 2021 in prevenirea bolilor CV în
practica clinică

România este o țară

aflată la risc CV foarte
înalt

Riscul pe regiuni bazat pe ratele de mortalitate

cardiovasculară ale OMS
• Personalul medical are un rol important în urmărirea indivizilor pe tot
parcursul vieții.
• Marea majoritate a pacienților sunt urmăriți în unități de îngijire
primară, unde se efectuează și screeningul primar pentru factori de
risc ai BCV.
• Rata mortalității de cauză coronariană poate fi înjumătățită prin
reducerea modestă a factorilor de risc și numai prioritizarea
modificărilor dietei ar putea înjumătăți mortalitatea datorată BCV.
• Reducerea riscului CV la nivel populațional cu 1% ar preveni 25 000 de
cazuri de BCV și ar determina reducerea costurilor cu 40 milioane de
euro/ an într-o singură țară europeană.
 Ateroscleroza este, de
obicei, produsul unui număr
de factori de risc

Prevenția BCV trebuie

adaptată riscului CV total
la nivel individual

Cu cât riscul este mai

mare, cu atât acțiunile
trebuie sa fie mai intense
Estimarea riscului cardiovascular

• Estimarea sistematică a riscului CV este recomandată

pacienților cu risc CV crescut, de ex. în cazul celor cu
istoric familial de BCV la vârstă prematură, hiperlipidemie
familială, factori de risc CV majori (fumat, valori tensionale
mari, DZ sau valori crescute ale lipidelor serice) sau celor cu
comorbidități ce cresc riscul CV.
 Diagrama SCORE
Se utilizează pentru persoanele aparent
sănătoase, fără evidență de BCV preexistentă
sau de risc foarte înalt și înalt, care necesită
deja măsuri intensive de abordare a riscului.

Indivizi cu risc scăzut până la moderat

(SCORE<5%): sfaturi pentru modificarea stilului de
viață pentru a menține un status al riscului scăzut
până la moderat.
Indivizi cu risc înalt (SCORE ≥5 și <10%): măsuri
intense pentru modificarea silului de viață, însă pot
fi candidați pentru tratament medicamentos.
Indivizi cu risc foarte înalt (SCORE≥10%):
tratamentul medicamentos este mai frecvent
necesar.
 Categorii de risc de risc cardiovascular – ghid
ESC 2020 pentru managementul dislipidemiei

Risc CV foarte Subiectii cu oricare dintre urmatoarele:

inalt Boala cardiovasculara aterosclerotica (BCVAS) documentata fie clinic, fie prin imagistica. BCVAS documentata include sindrom coronarian acut (SCA)
în
antecedente (infarct miocardic (IM) sau angina instabila), angina stabila, revascularizare coronariana (PCI, CABG sau alte proceduri de
revascularizare arteriala), AVC si AIT, boala arteriala periferica. BCVAS documentata cu certitudine imagistic include acele dovezi care sunt cunoscute
a fi predictori pentru evenimentele clinice, ca ateroscleroza semnificativa documentata prin coronarografie, prin CT (boala coronariana multivasculara
cu doua artere coronare epicardice majore ce au peste 50% stenoza) sau prin ecografie carotidiana.
Pacienti cu diabet zaharat (DZ) cu afectare de organe tinta (microalbuminurie, retinopatie sau neuropatie) sau cu cel putin trei factori de risc majori,
sau diabet zaharat tip 1 cu instalare prematura si de lunga durata (>20 de ani).
Pacienti cu boala cronica de rinichi (BCR) severa, cu rata de filtrare glomerulara (RFG) <30 ml/min/ 1,73 m2.
Hipercolesterolemie familiala (HF) cu BCVAS sau alt factor de risc major.
Risc SCORE calculat pe 10 ani ≥10% pentru bolile cardiovasculare (BCV) fatale
Risc CV inalt Subiectii cu oricare dintre urmatoarele:
Un factor de risc mult crescut, în special colesterolul total >8 mmol/L (>310 mg/dL), LDLc > 4,9 mmol/L (>190 mg/dL) sau TA 180/110 mmHg.
Pacienti cu HF fara alti factori de risc majori.
Pacienti cu DZ fara afectare de organ tinta, cu DZ cu vechime mai mare de 10 ani sau alti factori de risc asociati.
Boala renala cronica moderata (RFG: 30-59 mL/min/1,73 m2).
Risc SCORE calculat pe 10 ani ≥5% si <10% pentru BCV fatale.
Risc CV
moderat Rsc SCORE calculat pe 10 ani ≥1% si <5% pentru boli cardiovasculare fatale.
Pacienti tineri (DZ tip 1 <35 ani; DZ tip 2 <50 ani), cu durata diabetului zaharat de mai mică de 10 ani, fara alti factori de risc.

Risc CV scazut Risc SCORE calculat pe 10 ani < 1% pentru BCV fatale.

Mach F. Eur Heart J 2020:41:111.

Factori de risc cardiovascular - clasici
• Modificabili
Hipertensiunea arterială
Diabetul zaharat
Obezitatea
Dislipidemia
Fumatul
Sedentarismul
Factorii psihosociali
• Nemodificabili
Sexul masculin
Vârsta
Factori genetici, istoricul familial
Factori de risc cardiovascular - noi
Homocisteina
Factori proinflamatori
Factori protrombotici
Lipoproteina a
Hipertensiunea arterială
• TA crescută este un factor de risc major pentru bolile
cardiovasculare si cerebrovasculare.
• Decizia de a începe tratamentul pentru scăderea TA depinde
de nivelul TA si de riscul CV total.
• Beneficiile tratamentului sunt date în principal de
reducerea TA per se, nu de tipul de medicament.
• La cei mai multi pacienți este necesar tratamentul combinat
pentru controlul TA.
Diabetul zaharat
• Managementul intensiv al hiperglicemiei reduce riscul
complicațiilor microvasculare și, într-o mai mică măsură,
riscul de BCV. În orice caz, țintele ar trebui să fie scăzute la
cei mai în vârstă, fragili, cei cu diabet de mai mult timp sau
la cei cu BCV preexistentă.
2hPG = 2 h plasma glucose;
ADA = American Diabetes
Association;
DM = diabetes mellitus;
FPG = fasting plasma
glucose;
IFG = impaired fasting
glycaemia;
IGT = impaired glucose
tolerance;
HbA1c = haemoglobin A1c;
RPG = random
plasma glucose;
WHO = World Health
Organization
Obezitatea
• Aportul energetic ar trebui să fie limitat la cantitatea de energie necesară
pentru a menține (ori a obține) o greutate normală , aceasta corespunzand
unui IMC>20,0 și <25,0 kg/m2.
• Atât supraponderea, cât și obezitatea sunt asociate cu o creștere a riscului
de deces prin BCV și de orice cauză. Mortalitatea de orice cauză este redusă
când IMC este de 20-25 kg/m2 (la cei <60 ani); reducerea în plus a greutății
nu poate fi considerată protectivă împotriva BCV.
• Greutatea sănătoasă la vârstnici este mai mare decât la cei tineri sau de
vârstă medie.
• Obținerea și menținerea unui greutăți normale are un efect favorabil asupra
factorilor de risc metabolic (TA, lipide serice, testul de toleranță la glucoză)
și scade riscul CV.
Evaluarea obezității
INDICE MASĂ CORPORALĂ (kg/m2) Grad obezitate
18,5<IMC<24,9 Normal
25<IMC<29,9 Supraponderal
30<IMC<34,9 Obezitate grad I
35<IMC<39,9 Obezitate grad II
IMC>40 Obezitate morbidă

Circumferința abdominală - B > 102cm

F > 88cm

Raport circumferința taliei/circumferința șoldului - B > 0,95

F > 0,81
Dislipidemia
• Lipoproteina cu densitate joasă (LDL-C) este ținta
principală. Nivele crescute de LDL-C în plasmă sunt cauza
aterosclerozei. Scăderea LDL-C reduce evenimentele CV.
• HDL-C scăzut este asociat cu creșterea riscului CV, dar
metodele de creștere a HDL-C nu au fost asociate cu
scăderea riscului CV.
• Stilul de viață și schimbările în dietă sunt recomandate
tuturor.
 Dislipidemia, unul dintre factorii majori de risc CV, este
în creștere

Prevalența cazurilor cu dislipidemie la nivel global crește cu

12% în perioada 2017-2027
 Obiectivele de tratament pentru LDLc în funcție de
categoria de risc CV

Intensitatea tratamentului de reducere a lipidelor

Ținta reducerii LDLc • SCORE <1%
• SCORE <1 %
• Pacienți tineri (DZ1 <35 de anii; DZ2 <50 de ani cu
durata diabetului <10 ani, fără alți factori de risc
Redus
• SCORE ≥5 % și <10%
• Factori unici de risc semnificativ crescuti, în special CT >8 mmol/L
Moderat (310 mg/dl) sau LDLc >4,9 mmol/L (190 mg/dl) sau TA ≥180/110
mmHg
• HF fără alți factori majori de risc
• BCR moderată (eRFG 30-59 ml/min)
Și • DZ +/- AOȚ, cu durata DZ ≥ de 10 ani sau alți factori de risc adiționali
reducere Înalt • BCVAT (clinic/imagistic)
≥50% • SCORE ≥10%
• HF cu BCVAT sau cu alt factor de risc major
din • BCR severă (eRFG <30 ml/min)
valoarea • DZ + AOȚ, ≥ 3 factori de risc majori sau DZ1 de
Foarte înalt lungă durată (˃20 de ani)
inițială

Redus Moderat Înalt Foarte înalt Risc CV

Mach F et al; Scientific Document Group. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.

 Ghidul ESC/EAS din 2021 in prevenirea bolilor CV în practica
clinică

Cu cât mai jos, cu atât mai

bine

F. Visseren et al. European Heart Journal (2021) 00, 1111

 Reducerea LDLc a fost corelată cu reducerea
riscului de evenimente cardiovasculare

Evenimente coronariene majore Evenimente cardiovasculare majore

50 50

riscului de evenimentel (%)

Reducerea procentuală a
riscului de evenimente (%)
Reducerea procentuală a

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
0,5 1 1,5 2 0,5 1 1,5 2
-10 -10 Reducerea LDLc (mmol/l)
Reducerea LDLc (mmol/l)

- 23% la 1 mmol/l - 21% la 1 mmol/l

reducere LDLc reducere LDLc
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators*; Lancet. 2012. 380: 581–90
 Țintele LDLc nu sunt atinse la pacienții cu
risc CV înalt / foarte înalt

 81 studii observaționale
 303534 pacienți

Doar 16% dintre pacienții cu BCVAS la ținta LDLc 55 mg/dl

Doar 18% dintre pacienții cu risc foarte înalt au atins ținta LDLc 55 mg/dl

Bruckert E et al. Adv Ther. 2020; 37: 1724-1736

 În România, doar 20% dintre pacienți ating țintele LDLc

Slaba aderență
la tratament

Lipsa Eficacitatea
simptomatologiei insuficientă a
terapiei

Gaita et al. 2019; Data on file; Chestionar cu pacientii cu dislipidemie, septembrie 2019.
 Pacienții cu dislipidemie în viața reală

90% sunt tratați în monoterapie

80% au nivelurile LDLc în afara

țintei

80% sunt la risc CV înalt sau

foarte înalt

1. Market research, iulie 2020; 2. SnapShot 2021, data onfile.

 Combinațiile - prima linie de tratament
la pacienții cu risc CV foarte înalt
Evaluarea
riscului CV

Pacient la
Risc CV
risc extrem
foarte înalt
de înalt&

Inițiere Inițiere statină

statină + + ezetimib* +
ezetimib* PCSK9#

Reducere <50% Reducere <50% *La pacienții intoleranți la statine considerați

SAU ȘI ezetimib + acid bempedoic sau terapie PCSK9
LDLc ˃1,4 mmol/l LDLc <1,4 mmol/l &Risc extrem de înalt = post sindrom coronar

acut sau alte evenimente vasculare/ boală

arterială periferică/ boală polivasculară/ boală
Adăugare coronariană multivasculară hipercolesterolemie
Nu este nevoie familială
PCSK9# sau
de alte acțiuni #terapie cu inhibitori PCSK9
acid bempedoic

Ray KK. Eur Heart J, Volume 43, Issue 8, 21 February 2022, Pages 830–833, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab718
 Abordarea terapeutică și rezultatele așteptate

Metoda de tratament Reducere medie de LDL

Statină – intensitate moderată  - 30%
Statină – intensitate mare  - 50%
Statină – intensitate mare + ezetimib  - 65%
Inhibitor PCSK9  - 60%
Inhibitor PCSK9 + statină – intensitate mare  - 75%
Inhibitor PCSK9 + statină – intensitate mare +
ezetimib
 - 85%

Mach F. Eur Heart J 2020:41:111.

 Mecanisme de acțiune care influențează placa
de aterom

Statine
 Reduc LDL-colesterolul
 Efect antioxidant
 Efect antiinflamator
 Dizolva cristalele de
colesterol
Ezetimib
 Reduce LDL-colesterolul
 Efect antioxidant și anti-
inflamator
 Îmbunătățeste funcția
endotelială
 Stabilizează placa de aterom
 Dizolvă cristalele de colesterol
 Îmbunătățește sensibilitatea la
insulină
Fumatul
• Nr. Pachete-an = produsul dintre nr. pachete fumate pe zi și
numărul de ani de fumat
• Crește riscul cardiovascular prin creșterea ColT și scăderea
HDL-Col, disfuncție endotelială, creșterea inflamației și a
stressului oxidativ, creșterea FC și a TA, vasoconstricție
arterială
• Efecte asupra factorilor de coagulare și a funcțiilor
plachetare
Sedentarismul
• Activitatea fizică regulată (AF) reprezintă modalitatea de
prevenție CV principală; participarea reduce mortalitatea
de orice cauză și cea CV.
• AF îmbunătățește condiția fizică și sporește sănătatea
mintală.
• Subiecții sedentari ar trebui încurajați să înceapă AF
aerobică de intensitate ușoară.
De reținut
• Prevenția bolilor cardiovasculare prin identificarea și
corectarea factorilor de risc are drept scop reducerea
morbidității și mortalității, creșterea speranței de viață și
menținerea calității acesteia.
• Prevenția secundară se adresează pacienților care au avut
un eveniment cardiovascular, presupune consiliere în ce
privește stilul de viață și are ca obiective oprirea fumatului,
dieta sănătoasă și scăderea în greutate, scăderea tensiunii
arteriale, activitatea fizică, managementul dislipidemiei.