Tratamentul hipertensiunii arteriale

Principalele cauze de deces la persoane de orice vrst din regiunile cu venituri mici i medii (venit brut/loc < 9200 $)
70 60 50
BCV Cancer Traumatisme Infectii resp. Boli pulm. cr. SIDA

Total decese (%)

CVD BCV Malignant neoplasms Tumori maligne Injuries Traumatisme Respiratory infections Infecii respiratorii Chronic lung diseases Boli pulmonare cronice HIV/AIDS HIV/SIDA

40 30 20 10 0
Europa i Asia Central Orientul Mijlociu i Africa de Nord Asia de Sud Asia de Est i Pacific America Latin i Caraibe Africa subsaharian

Gaziano TA. Circulation. 2005;112:35473553.

Mortalitate prin CVD i CHD

1000

Mortality rate per 100,000 population (vrsta medie 35 -74 ani ) 35ani)

CVD deaths CHD deaths

500

y w ed N en et h er la n ds A us tr al ia S

om an ia P ol an d S co tl an d

m an

U S

Adapted from International Cardiovascular Disease Statistics 200 3; American Heart Association

G er

Ja p

an

Ponderea factorilor de risc in determinarea mortalitatii

Cum se diagnosticheaza HTA

Masuratori ocazionale (cabinet)
Tehnica corecta Minim 3 masuratori (peste 140/90) in 4 luni

Automasuratoare
Verificare

Monitorizare continua (MATA)

Limite
Generale
Tehnica incorecta Aparatura neverificata (aparat optim = Hg)

Masuratoare in cabinet
Tensiunea de halat alb

Automasuratoare
Cine masoara

MATA

Hypertension Prevalence and Treatment: North America and Europe

Prevalence of Hypertension 55 50 45 40 % 35 30 25 20 15 10 5 0 Country
SEPHAR

Patients on Therapy 100 90 80 % 60 50 40 30 20 10 0

SEPHAR

70

US Canada Italy Sweden England Spain Finland Germany

Country

Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.

6.5 milioane hipertensivi n Romania

2.4 mil 3.7 mil 2.8 mil 0.4 mil

Non-Dg.

Dg.

Th.

Th. to target

Distribuia n funcie de vrst a subtipurilor de hipertensiune la persoanele fr tratament

Frecvena subtipurilor de hipertensiune la toi subiecii fr tratament (%)
100%

80%

60%

40%

Distribuia procentului global de hipertensiune netratat n respectiva categorie de vrst

20%

0% < 40 40-59 50-59 60-69 Vrsta (ani) 70-79 80+

Hipertensiune sistolic izolat ( 140 / <90 mm Hg) Hipertensiune sistolic i diastolic ( 140 / 90 mm Hg) Hipertensiune diastolic izolat ( 90 mm Hg) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Hipertensiunea secundara
Renoparenhimatoasa Renovasculara Feocromocitom Hiperaldosteronismul primar Sindrom Cushing Apneea obstructiva din (de) somn Coarctatia de aorta Secundara medicamentoasa

HT secundara renala
Parenhimatoasa
Cea mai frecventa cauza Evaluare
Ecografie renala (atentie rinichi polichistic) Examen de urina: proteine, eritrocite, leucocite

Vasculara
Prevalenta ~ 2 % !! displazii, aterosclerotica Evaluare: sufluri, hipoK, alterare functionala, dimensiune renala (>1.5 cm), Doppler Tratament: angioplastie versus medical

HTA secundare endocrine

Feocromocitom
Prevalenta 0.2 0.4 % (2 8/1 milion loc) Diagnostic = dozare metanefrine plasmatice sau urinare Teste de stimulare (glucagon) sau supresie (clonidina) Imagistica

Hiperaldosteronism primar
Prevalenta 1 11 % Morfopatologie: ~ 30 % adenoame sr (mai frecv ); 70 % hiperplazie, f.rar carcinoame Crestere TA rezistenta la tratament hipoK Diagnostic = testul de supresie cu fludrocortizon; raportul aldosteron/renina discutabil

S. Cushing
Habitus sau latent Dozare excretie urinara de cortizol (> 110 mmol sau 40 g) + test de supresie cu dexametazona

Alte HTA secundare

Apneea obstructiva din somn
Situatii clinice
Obezitate cu HTA rezistenta Non-dipperi

Clinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somn Indicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora
5 15 = usor, 15 30 = moderat, >30 sever

Coarctatia de aorta
Suflu sist/ continuu

Indusa de medicamente/droguri
Contraceptive orale, steroizi, AINS, cocaina, amfetamine, eritropoietina, ciclosporine, tacrolimus

Modificri ale clasificrii tensiunii arteriale

CAT. ESC
TAS / TAD
(mm Hg)

CAT. JNC 7

Optim Normal Normal nalt Hipertensiune Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3

TAS: tensiune arterial sistolic TAD: tensiune arterial diastolic

< 120 / 80 120-129 / 80-84 130-139 / 85-89 140 / 90 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 180 / 110

Normal
Prehipertensiune

Hipertensiune Stadiul 1 Stadiul 2

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Modificri ale clasificrii tensiunii arteriale

CAT. ESC
TAS / TAD
(mm Hg)

CAT. JNC 7

Optim Normal Normal nalt Hipertensiune Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3

Hipertensiune sistolica izolata
TAS: tensiune arterial sistolic TAD: tensiune arterial diastolic

< 120 / 80 120-129 / 80-84 130-139 / 85-89 140 / 90 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 180 / 110
140 / < 90

Normal
Prehipertensiune

Hipertensiune Stadiul 1 Stadiul 2

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Riscul global categorii

TA optima fara alti factori de risc = risc etalon

Risc adaugat Mic Moderat Mare Foarte mare

Ev. cardiovasculare Mortalitate cv la 10 ani la 10 ani

< 15 % 15 20 % 20 30 % > 30 %

< 4% 45% 58% >8%

Stratificarea riscului global

Elemente TA TA normal de risc normala inalta Fara FR 2 FR Risc etalon TA grad 1 TA grad 2 Risc ad. moderat Risc ad. moderat Risc ad. mare Risc ad. f. mare TA grad 3 Risc ad. mare Risc ad. mare Risc ad. f. mare Risc ad. f. mare Risc adaugat Risc ad. mic mic Risc ad. moderat

Risc ad. Risc ad. mic mic

> 3 FR sau Risc ad. Risc ad. mare Risc ad. LOT sau moderat mare DZ BCA Risc ad. Risc ad. mare mare f. Risc ad. f. mare

Riscul de BCI la 10 ani (%)

Riscul de BCI la zece ani n funcie de tensiunea arterial sistolic i de prezena altor factori de risc 60
TAS = 120 mm Hg TAS= 180 mm Hg

50 40 30 20 10 0

Colesterol HDL Fumat Diabet HVS

180 50 Nu Nu Nu

240 50 Nu Nu Nu

240 35 Nu Nu Nu

240 35 Da Nu Nu

240 35 Da Da Nu

240 35 Da Da Da

BCI: boal coronarian ischemic HDL: colesterol din lipoproteine cu densitate mare HVS: hipertrofie ventricular stng TAS: tensiune arterial sistolic

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.

Beneficiile controlului HTA

Complicatia cardio-vasculara Scadere procentuala Cardiopatia ischemica Accidentul vasculr cerebral Insuficienta cardiaca 20 25 35 40 ~ 50

Actualitati 1959 - BBPS

Virsta (ani) TA (mmHg)
120/80 130/90 140/95 150/100 120/80 130/90 140/95 150/100 120/80 130/90 140/95 150/100

Speranta de viata (ani)

Reducerea sperantei de viata (ani)

4 9 16.5 3 6 11.5 1 4 6

35

41.5 37.5 32.5 25 32 29 26 20.5 23.5 22.5 19.5 17.5

45

55

Riscul in HTA

enaosr ep. r N

Valori TA

Evaluarea bolnavului hipertensiv

Leziunea subclinica de organ
Cord: ECG (HVS), Eco (HVS) Rinichi: Clearence creat, microalbuminurie Artere: grosime intima-medie

Diabetul zaharat:
Glicemie a jeun > 120 mg/dl Incarcare la 2 h > 198 mg/dl

Alti factori de risc

Dislipidemie Disglicemie

Tratamentul HTA
Schimbarea stilului de viata Medicamentos Interventional

Tratamentul HTA
Schimbarea stilului de viata
Abandonarea fumatului Scadere in greutate Scadere consum alcool Exercitiu fizic Reducere consum de sare Crestere consum fructe si legume

Medicamentos Interventional

Fumatul
Efect
Imediat creste TA cu 10 15 mm Pe termen lung - 0

Beneficiu
Nul pe TA, bun pentru riscul cv

Metode
Inlocuitori nicotina Bupropion Vareniclina

Scaderea in greutate
Scadere si stabilizare a greutatii Studii observational: greutatea coreleaza cu TA Beneficiu
Pina la 20 mm Hg Metaanalizao scadere cu 5.1 kg duce la o scadere a TA cu 4.4 3.6 mm Hg

Scaderea consumului de alcool

Consumul de alcool si curba in J Consumul mare asociat cu AVC (inclusiv binge-drinking Alcoolul atenueaza efectul medicatiei hipotensive Beneficiu reducere TA cu pina la 4 mm Hg Doze limitative:
Barbati = 20 30 g Alcool Femei = 10 20 g Alcool

Exercitiul fizic
Lipsa de antrenament fizic = predictor independent de mortalitate cardiovasc. Exercitiul aerobic scade TA de repaus cu pina la 9 mm Hg (6.9/4.9 mm Hg) Beneficii suplimentare: scadere in greutate, creserea sensibilitatii la insulina, cresterea HDL

Concluzie: se recomanda 30 45 min zilnic (mers, inot, jogging)

Exercitiul de rezistenta (izometric) NU se recomanda Examinare inainte de recomandare

Modificarea dietei Scaderea consumului de sare

Studii epidemiologice coreleaza consumul de sare cu TA Consumul mediu de sare ~ 10 g/zi; reducerea la ~ 5 g ar scadea TA cu 5 mm Hg (pina la 8 mm Hg)

Recomandari:
nu alimente sarate, consum ~ 4 g/zi

Posibila controversa

Problema restrictiei de sare

Studiul belgian al echipei Stolarz-Skrzypek Populatia 3681 persoane fara boala cardiovasculara (26 % hipertensivi) Urmarire 8 ani S-a urmarit excretia urinara de Na

Rezultate:
1. excretia de Na coreleaza invers cu mortalitatea cv (4.1% vs 0.8% in tertilul minim vs maxim) 2. 2096 normotensivi = nici o asociere excretie Na - aparitie HTA 3. 1499 hipertensivi netratati = excretia mai mare de Na coreleaza cu o valoare TAs semnificativ, dar modest, mai mare

Stolarz-Skrzypek si colab. JAMA 2011; 305: 1777

Alte recomandari dietetice

Recomandari
Cresterea consumului de K Cresterea consumului de legume si fructe Scaderea consumului de grasimi saturate si colesterol Suplimentarea cu acizi polinesaturati -3

Beneficiu
Scaderi pina la 8 mm Hg (medie 4)

Tratamentul medicamentos
Tiazidice

-blocante

ARB

-blocante

Antag Ca

IECA

Fiziopatologie esentiala
Continator = tonus vascular Continut = volemie

TA
Activitate pompa = cord

Medicatia hipotensoare
Continator = tonus vascular
Vasodilatatoare directe Blocanti SRAA Blocanti simpatici

Continut = volemie
Diuretice

TA
Activitate pompa = cord
Blocanti SRAA Blocanti simpatici

Clase medicamente hipotensoare

Blocantii SRAA
IECA BRA Antialdosteronice

Blocanti simpatici
-blocanti -blocanti Blocanti centrali

Diuretice
Tiazidice si similare De ansa Altele

Vasodilatatoare directe
Blocantii canalelor de calciu Nitrati Hidrazinoftalazina

Calitatile hipotensorului ideal

Sa scada TA eficient Administrare orala Actiune de durata lunga (>24 h) Fara efecte secundare Actiuni favorabile pe comorbiditati

Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Inhibitorii enzimei de conversie

Avantaje
Efect protector endotelial Efect protector renal Efect util in insuficienta cardiaca Crestere bradichinina

Limite
Efecte secundare
Tuse hiperK Retentia azotata Efect fetopatic angioedem

Membrii clasei
Diferente neesentiale de actiune Diferente de farmacochinetica Membrii cu dovezi: ramipril, perindopril

Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Blocantii receptorului de angiotensina II

Avantaje
Blocare mai eficienta a angiotensinei Efect protector renal Efect util in insuficienta cardiaca

Limite
Efecte secundare
hiperK Retentia azotata Efect fetopatic

Substanta Losartan Irbesartan Candesartan Valsartan Olmesartan Telmisartan

T ore 2.5; metab 6 9 11 15 9 9 10 15 24

Reducere doza Insuf. hepatica Insuf. renala Insuf. hepatica Insuf. hepatica

Pretul

Membrii clasei

Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron

Antialdosteronicele
Avantaje
Antifibrozant util in CIC Diuretice economizatoare de K Utile in insuficienta cardiaca

Limite
Efecte secundare
Insuficienta renala hiperK ginecomastie

Membrii clasei
Aldactona, Eplerenona

Blocantii sistemului simpatic

-blocante
Avantaje
Scad TA la persoanele simpaticotone (unii hipertensivi) Scad rezistenta periferica Scad frecventa cardiaca

Limite
Produc spasm bronsic Scad sensibilitatea la insulina Scad simptomele si revenirea din hipoglicemie Scad conducerea a-v

Membrii clasei

Membrii clasei
Proprietati Selectivitate Stabilizarea membranei Nu Nu Nu Nu Da Da Da 0 ++ ++ 0 0 0 Act. Absorbtie simpaticomim intrinseca 0 0 0 0 0 0 0 30 % < 90 % > 90 % ~ 100 % 90 % 90 % ? Biodisp. T (ore) Nadolol Propranolol Carvedilol Metoprolol Atenolol Bisoprolol Esmolol 30-50 % 24 30 % ~ 30 % 3-5 7-10

40-50 % 3-7 50-60 % 6-7 80 % ? 9-12 0.15

Blocantii sistemului simpatic

-blocante
Avantaje
Vasodilatatie arteriolara si venoasa Scad tonusul muscular prostatic si in colul vezical

Limite
Induc tahicardie si retentie hidrosodata Hipotensiune posturala

Membrii clasei
Neselectivi - fenoxibenzamina, fentolamina Selectivi 1 prazosin, urapidil, etc Selectivi 2 (centrali) - yohimbina

Blocantii sistemului simpatic

Cu actiune centrala
Mecanism actiune
Receptorii - 2 centrali si imidazolinici

Avantaje
Scade eficient TA

Limite
Sedare Uscaciunea gurii Hipotensiune ortostatica

Membrii clasei
Clonidina Rilmenidina Metildopa (Guanabenz, Guanetidina)

Rezerpina

Selectivitatea moxonidinei pe receptorii imidazolinici I1 si pe receptorii 2

Ki = constanta de afinitate Afinitatea pe I1 versus 2 (log Ki la niv receptorilor I1 / Ki la nivelul receptorilor 2 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3

moxonidina rilmenidina clonidina norepinefrina epinefrina guanabenz 2 > I1

Ernsberger PR et al. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(suppl 4):S1-S10

I1 > 2

Diuretice

De ansa
Avantaje
Efect rapid, scurt

Limite
Diselectrolitemie Hipovolemie cu toate consecintele Ototoxicitate

Membrii clasei

Substanta

Puterea relativa 1 40 0.7 3

T ore ~ 1.5 ~ 0.8 ~1 ~ 3.5

Furosemid Bumetanid Ac. etacrinic Torasemid

Diuretice

Tiazidice si similare
Avantaje
Durata mai lunga de actiune

Limite
Diselectrolitemie Scaderea tolerantei la glucoza Dislipidemie Scaderea efectelor anticoagulantelor orale Interactiune cu antiaritmicele ce gresc QT Alte rare (digestive, SNC, hemato)

Membrii grupului

Vasodilatatoare directe

Blocantele canalelor de calciu

Avantaje
Scadere eficienta a TA Neutralitate metabolica

Limite
Produc edeme Stimulare simpatica Afectarea conducerii av (nondih)

Membrii clasei
Dihidropiridinici cu actiune lunga Nondihidropiridinici

Vasodilatatoare directe
Nitrati
Nitroprusiatul de Na
Actiune scurta numai in urgente

Hidralazina
Limite
Stimulare simpatica Durata de actiune scurta Furt singe Sindrom lupic

Minoxidilul
Mecanism actiune deschide canalul K modulat de ATP Limite
Retentie hidrosalina Activare simpatica ischemie

Diazoxidul

Strategia tratamentului farmacologic

Problemele deciziei terapeutice Cind se incepe tratamentul
Nefarmacologic ? Medicamentos ?

Cit timp tratam ? Care sunt tintele cifrice ? Cu ce tratam ?

Cind se incepe tratamentul ?

Nefarmacologic
Inainte de diagnostic la persoanele cu factori de risc !! Tratam riscul !! La diagnostic (probabil inclusiv normalul inalt)

Farmacologic
La cei fara alti FR la valori peste 140/90 care nu raspund la tratament nefarmacologic La cei cu alti FR, fara diabet sau atingere subclinica de organ la valori peste 140/90 La cei cu diabet sau atingere subclinica de organ la valori peste 130/85

Cit timp tratam ? Toata viata

Monitorizare permanenta Tratament ajustat

Care sunt tintele ?

Valorile TA atinse in trialuri de terapie antihipertensiva

Tintele terapiei antihipertensive

Pe baza datelor actuale poate fi prudenta recomandarea de a reduce SBP/DBP la valori in limitele 130-139/80-85 mmHg, si posibil la valori mai reduse in aceste limite, la toti hipertensivii

Tintele terapiei antihipertensive

Recomandarea Ghidurilor precedente de a reduce mai mult TAs (<130 mmHg) la diabetici si la pacientii cu risc foarte inalt poate fi inteleapta, dar nu este sustinuta consistent de dovezi din studii clinice In nici un trial randomizat la pacienti diabetici nu s-a demonstrat beneficiu cu reducerea TAS sub 130 mmHg , iar trialurile in care TAS a fost redusa sub 130 mmHg la pacienti cu boala CV preexistenta, rezultatele au fost controversate

Tintele terapeutice
Exista dovezi suficiente pentru a recomanda reducerea TAs sub 140 mmHg si a TAd sub 90 mmHg la toti hipertensivii, atat la cei cu risc moderat, cat si cei cu risc inalt. Dovezile lipsesc la pacientii varstnici la care beneficiile reducerii TAs sub 140 mmHg nu au fost niciodata testate in trialuri

Optimal BP values in CKD

Appel JA si colab (AASK Collab Research Group): NEJM, 363:918; 2010

Optimal BP values in CKD

Composite outcome: dubling of SC value, ESRD or death P=0.01

P=0.16

Appel JA si colab (AASK Collab Research Group): NEJM, 363:918; 2010

Cu ce tratam ?
Exista droguri mai utile in general ? Ce preferam: un drog sau asocieri ? Exista asocieri interzise sau preferate ? Cind se administreaza medicatia ?

Exista medicamente special utile, de prima intentie ?

Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV

Law MR, BMJ 2009

Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV

Law MR, BMJ 2009

ALLHAT: Risk of secondary end points with amlodipine vs chlorthalidone, lisinopril vs chlorthalidone, and doxazosin vs chlorthalidone
Comparison CHD Hazard 95% CI ratio 1.00 0.98 1.12 1.00 1.07 0.99 1.04 1.02 0.92 1.08 0.90 1.06 1.02 1.22 0.91 1.09 0.98 1.17 0.89 1.09 0.94 - 1.15 0.92 1.12 p

Amlodipine vs chlorthalidone Lisinopril vs chlorthalidone

Hospitalized fatal heart failure

0.95 0.64 0.01 0.94 0.13 0.81 0.41 0.72

Amlodipine vs chlorthalidone Lisinopril vs chlorthalidone Doxazosin vs chlorthalidone

Hospitalized fatal stroke

Amlodipine vs chlorthalidone Lisinopril vs chlorthalidone Doxazosin vs chlorthalidone

Cushman WC. American Heart Association 2009 Scientific Sessions; November 18, 2009; Orlando, FL.

 Astfel, cea mai mare meta-analiza a studiilor randomizate de reducere a TA arata ca scaderea TAS cu 10 mmHg sau a TAd cu 5 mmHg utilizand oricare din clasele majore de antihipertensive reduce evenimentele coronariene cu cca 1/4 si AVC cu cca 1/3 independent de prezenta sau absenta bolii CV in antecedente si de TA initiala. Insuficienta cardiaca se reduce cu cca 1/4

Law MR, BMJ 2009

Nu exista droguri preferentiale. Tinta este reducerea valorilor TA. Alegerea depinde de patologia coexistenta.

Indicatiile claselor de medicamente in functie de patologia coexistenta

IECA HVS Disfunctie VS Insuficienta cardiaca Angor pectoris Post infarct miocardic Fibrilatie Atriala Tahicardii supraventic Aterosc carotidiana Nefropatii Insuf Renala terminala Sindrom Metabolic + + + + + + + + + + + + + + + + BRA + + + + + + + + + + + Anti ald -bloc Bloc Ca Diur tiaz + Diur ans

Contraindicatiile unor clase de medicamente

IECA Insuficienta cardiaca Bloc av gr II Boala arteriala periferica Guta Sindrom metabolic Disglicemii Astm bronsic Stenoza bilat artera renala Hiperkaliemie Insuficinta renala Sarcina ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ ++ + ++ + ++ BRA Anti ald -bloc Bloc Ca Tiazidice ++ ++

Locul asocierilor medicamentoase

Numarul de droguri necesare pentru a atinge tinta TA

Study
UKPDS1 ABCD2 MDRD3 HOT4 AASK5 IDNT6
ALLHAT7

BP goal (mm Hg) 1

DBP <85 DBP <75 MBP 92 DBP 80 MBP 92 SBP 135/DBP 85 SBP 140/DBP 90

No. of drugs
2 3 4

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703713. 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R14R. 3. Lazarus JM, et al. Hypertension. 1997;29:641650. 4. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762. 5. Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:29983007

The Am J of Hypertens. 2009; 122:29

Schema propusa in Ghidul 2007

Alegeti intre
Crestere usoara TA Risc cv mic/moderat Tinta conventionala Crestere importanta TA Risc CV mare/f.mare Tinta TA joasa

Un hipotensor in doza mica

Combinatie a doua hipotensoare in doza mica

Tinta TA nu este atinsa Agentul initial in doza maxima Alt agent in doza mica Combinatia precedenta in doza max Adaugati al treilea in doza mica

Tinta TA nu este atinsa Combinatie 2 3 in doza maxima Acelas doza max Combinatie 2 3 in doza maxima

A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension: A Cluster Randomized, Controlled Trial

STITCH-care algorithm. Feldman RD et al Hypertension 2009;53:646-653

Terapia combinata
Exista tot mai multe dovezi ca pentru vasta majoritate de pacienti controlul eficace al TA poate fi obtinut doar prin combinatia de cel putin doua medicamente antihipertensive Adaugarea unui medicament din alta clasa la cel prescris initial ar trebui sa fie strategia terapeutica preferata, exceptand necesitatea de a opri primul medicament (r. adverse, ineficienta)

Asocieri preferabile sau Asocieri ce trebue evitate

Terapia combinata
Combinatia betablocante-diuretice favorizeaza aparitia diabetului zaharat si ar trebui evitata, cu exceptia situatiilor in care are alte indicatii decat HTA Utilizarea combinatiei ACEI-sartan are avantaje discutabile si efecte adverse crescute cu exceptia nefropatiei cu proteinurie, unde exista beneficii dovedite (efect antiproteinuric marcat) Cand sunt necesare trei medicamente pentru controlul HTA, combinatia cea mai rationala este un blocant al SRA cu calciublocant si cu diuretic la doze eficiente

Cind se administreaza tratamentul ?

Evolutia circadiana a TA

8 6

16

21

Reducerea scaderii nocturne (prifil nondeeper) se asociaza cu cresterea riscului cv Media TA nocturne este un predictor mai bun de risc decit media diurna

Implicatia terapeutica studiul MAPEC

publicat sept 2010
2156 subiecti (1044 barbati) cu HTA de minim 6 luni, diagnosticati cu MATA (TA diurna 135/85; nocturna 120/70 mm Hg), virsta media ~ 55 ani 1380 netratati anterior, 776 tratati si rezistenti Medicatia la latitudinea medicului curant Randomizati sa ia medicatia dimineata sau seara Urmarire 5.6 ani

REZULTATE Evenimente cardiovasculare 187 versus 68 Evenimente majore (moarte cv, IM, AVC) 55 vs 18 CONCLUZII Cel putin un medicament trebue administrat seara

Complianta si Aderenta

Tratamentul interventional

Metode moderne Denervarea renala

50 pac. cu TA 160 mm Hg pe trata cu 3 medicamente (inclusiv diuretic) TA medie sist - 17720 mm Hg , diast 101 15 mm Hg RFG estimata 81 mL/min/1.73 m Timp (luni) 1 3 6 9 12 Incidente Lot tratat 45 pac - 14/-10 - 21/-10 - 22/-11 - 24/-11 -27/- 17 1 disectie stentata Lot martor 5 pac + 3/- 2 + 2/+ 3 + 14/+ 9 + 26/+17 -

Raspuns 83 % (scadere cu 10 mm Hg)

Krum H, Schlaich M, Whitbourn R si colab.:Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60566-3

Denervarea renala
24 centre Europa, Austarlia, Noua Zeelanda Studiu randomizat, deschis 103 pac. TA 160 mm Hg sau 150 mm Hg + DZ 2 luind 3 med. 52 denervare + tratament medical / 51 tratament medical Lot denervat (52 pac) Initial 6 luni 178/96 mm Hg 146/84 mm Hg Lot martor (51 pac) 178/97 mm Hg 177/97 mm Hg 35 %

Respondenti (scadere 84 % 10 mm Hg)

The Symplicity HTN-2 Trial. Lancet 2010 dec; 376: 1903 - 1906

Substratul fiziologic
Hipertrofie Aritmii Consum O2

Eliberare renina Retentie Na Flux sangv. renal

Activare SRAA

Cauze de hipertensiune arterial necontrolat

FACTORI CARE IN DE PACIENT:
Acces limitat la serviciile de sntate
Lipsa asigurrii de sntate Lipsa unui furnizor de servicii medicale regulat

FACTORI CARE IN DE MEDIC:

Lipsa de informaii despre recomandri
Nivele prag ale TA Hipertensiunea sistolic izolat Nivele prag la pacienii diabetici Utilizarea monoterapiei la pacienii la care TA este greu de controlat

Susceptibilitate crescut la hipertensiune

Vrst avansat Obezitate

Lipsa de complian la tratament

Lips de informaii Costul medicaiei Scheme de tratament complicate Efecte nedorite Comunicare deficitar medic-pacient Lipsa suportului social

Supraestimarea complianei la recomandri Lipsa de consens a recomandrilor

Hipertensiunea sistolic izolat ngrijorri legate de curba J

ngrijorri legate de efectele nedorite ale medicaiei Prerea c TA msurat la cabinet are tendina s fie mai mare dect TA Hipertensiune rezistent (mai puin frecvent) msurat la domiciliu
Cauze secundare
Adaptat dup: Wang TJ. Circulation. 2005;112:16511662.

Costurile directe i indirecte estimate ale principalelor boli cardiovasculare i accidentului vascular cerebral n 2006
160
142.5

Miliarde de dolari

120 80 40 0 Boala coronarian ischemic Boala hipertensiv Accidentul vascular cerebral Insuficiena cardiac

63.5

57.9 29.6

Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Disponibil la: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.105.171600v1

Costurile directe i indirecte estimate ale hipertensiunii n SUA n 2006

50
47.5

Scderea productivitii/ morbiditate ngrijiri de sntate la domiciliu $1.7

$7.7

Scderea productivitii/ mortalitate

$8.3

40

Miliarde de dolari

Spital

30

$6.2

20

Miliarde de dolari
16

Case de sntate
$4.2

10
$24.4

0 Total directe totale CosturiDirect Costs Total indirecte CosturiIndirect totale Costs

Bunuri medicale durabile

$11.0

Medici i ali profesioniti Costurile directe Costurile indirecte

Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Circulation. 2006;113:e85-e151.

Costul eecului n atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale n cinci* ri europene
PREVALENA HIPERTENSIUNII * COSTURILE EVENIMENTELOR CV*

Prevalena* (milioane)

60
46

Scdere cu 12,6% a costului

12
10.3

Miliarde de euro

40
29

9 6 3 0

9.0

20
21% 13% > 160/95

140/90-160/95

Tensiunea arterial (mm Hg)

Costurile anuale totale* pentru evenimente CV

Costurile* pentru evenimente CV dac TA cu tratament atinge valorile int

*Frana, Germania, Italia, Suedia, i Marea Britanie CV: cardiovascular

Hansson L. Blood Pressure. 2002;11:3545.