Lombosciatica Reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea sensibilitatii in dermatomul corespunzator radacinii afectate

si/sau deficit motor. Este modalitatea clasica de prezentare a nevralgiei membrelor inferioare. Lombosciatica este in acelasi timp o problema importanta de sanatate publica in conditiile in care aproximativ 55% din populatie prezinta la un moment in cursul vietii dureri lombare. Aceasta din cauza ca jonctiunea dorso-lombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitari mecanice. In plus datorita proceselor de imbatranire se produce degenerarea discului intervertebral si in aceste conditii la un moment dat, solicitari minime ale coloanei lombare (ridicatul greutatilor, rasucirea trunchiului) sunt suficiente sa provoace durere acuta sau cronica. Nervul sciatic deri din radacinile nervilor L5, SI si S2, in timp ce nervul crural deri din radacinile L2, 3, 4. Se discuta in general de lombosciatica, deoarece in 80% din cazuri este afectata radacina L5 si SI.

CAUZELE LOMBOSCIATICII

sus

Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt expuse n tabelul 34.1. Dintre situaiile menionate, mai frecvent este lombosciatica de cauz mecanic prin alterri degenerative ale discului intervertebral.Discul intervertebral este o structur avascular, neinervat, a crui nutriie se face prin pasaj regional favorizat de micri. El este constituit dintr-un inel fibros i un nucleu central de constiten gelatinoas, nucleul pulpos. a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior i lateral i mai subire i puin rezistent posterior. In sus i n jos se insera pe rebordurile vertebrale. nainte i lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul posterior mai subire dect cel anterior. Poriunea anterioar a inelului fibros este puin sensibil, n timp ce poriunea posterioar i ligamentul posterior sunt foarte bine inervate i extrem de sensibile. b) Nucleul pulpos este gelatinos cu coninut crescut de proteoglicani i ap. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior. Degenerescenta discului intervertebral const din fisurarea inelului fibros, n special posterior, unde este mai subire i mai puin rezistent, i fibrozarea nucleului pulpos, condiie n care presiunea exercitat asupra discului nu se mai repartizeaz uniform (fig.34.1). La eforturi fizice cu flexia important a coloanei, ridicatul greutilor i eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lrgesc i este posibil angajarea nucleului pulpos n dou etape: 1. protruzia nucleului pulpos pn la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros n contact cu ligamentul posterior bogat inervat; 2. hemia discal sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabnd n afara inelului fibros cu ruperea complet a inelului fibros i iritarea rdcinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regul lateral. Cnd se produce pe linia median apare un sindrom de coad de cal, manifestat prin radiculagii bilaterale i tulburri sfincteriene. Hernia de disc la nivel L4-L5 irit rdcina L5, iar cea de la nivel L5-S1, rdcina SI. Cea mai frecvent hernie de disc se produce la nivel L5-S1, fiind ntlnit n 56% din cazuri. Statistic, hernia de disc L4-L5 este prezent la aproximativ 44% din pacienii cu sciatic, iar cea L3-L4 n 2% din cazuri. Factorii declanatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentai de efortul fizic de ridicare a greutilor cu coloana flectat, micri brute de torsiune, traumatisme, gesturi nensemnate (aplecare, strnut), expunere la frig.

TABLOU CLINIC

sus

Tabloul clinic al lombosciaticii de cauz mecanic, n special prin hernie de disc, este dominat de durere care are urmtoarele caractere: - debuteaz brusc n timpul efortului sau la cteva ore dup efort i iradiaz n membrul inferior pe traiectul nervului sciatic; -este agravat de efortul fizic i de micrile din cursul zilei, de tuse, strnut, defecaie; - este ameliorat de repaus. Topografia durerii permite recunoaterea tipului de rdcin afectat (fig. 34.2). Astfel n afectarea rdcinii: -SI durerea iradiaz la nivelul fesei, faa posterioar a coapsei, gambei, tendonul lui Achille, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului; - L5 durerea cuprinde fesa, faa posteroextern a coapsei, anteroextern a gambei, regiunea dorsal a piciorului i halucele; -L4 durerea iradiaz pe faa extern a oldului, anteroextern a coapsei, anterioar a genunchiului, anterointern a gambei pn la glezn; -L3 durerea iradiaz n regiunea anteroextern a oldului, pe faa anterioar a coapsei i genunchiului; - L2 durerea intereseaz poriunea superioar a coapsei (anterior, medial, lateral). Tulburrile de sensibilitate ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie n dermatomul rdcinii afectate sunt asociate durerii. Distribuia tulburrilor de sensibilitate difer n funcie de rdcina afectat. Astfel n afectarea rdcinii L5 se nregistreaz tulburri de sensibilitate pe faa extern a gambei i faa dorsal a piciorului, n timp ce n afectarea rdcinii SI acestea se nregistreaz la nivelul regiunii plantare a piciorului. In cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii n zona perianal, fese i sacru, iar miciune i defecaia pot fi afectate. Scderea forei musculare i hipotrofia muscular fac ca n afectarea rdcinii L5 mersul pe clci s fie imposibil, iar flexia dorsal a piciorului i degetelor (mai ales a halucelui) s fie deficitare. n afectarea rdcinii SI mersul pe vrfuri i flexia plantar a piciorului sunt dificile. Examenul fizic al bolnavului cu lombosciatic evideniaz atitudine antalgic, trunchiul fiind nclinat de partea opus celei dureroase, scolioz concav de partea suferind, tergerea lordozei, contractur unilateral a musculaturii paravertebrale. Aceste elemente asociaz limitarea micrilor de flexie i nclinri laterale la nivelul coloanei lombare. Percuia maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase permite precizarea sediului conflictului discoradicular (seninii/ soneriei) Testele de elongaie sciatic sunt pozitive. Manevra Lasegue se execut prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului i este pozitiv cnd apare o durere vie n coaps i gamb la diverse grade (sub 90") de la planului patului. Manevra Bragard const din ridicarea membrului inferior extins pn la apariia durerii. Flexia dorsal a piciorului pe gamb fcuta n acest moment provoac durere. Testul de elongaie femural pentru rdcina L2-L4 se execut cu pacientul n decubit ventral cu genunchiul ndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanaz durere pe faa anterioar a coapsei pentru rdcinile L2 i L3 i pe faa medial pentru rdcina L4. Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de rdcina afectat. Astfe! acestea sunt normale n sciatalgia L5. Afectarea rdcinii SI face ca reflexul achilian s fie diminuat sau abolit, iar cea a rdcinii L3, L4 determin o diminuare sau abolire a reflexului rotulian.

EXPLORRI PARACLINICE

sus

Radiografia de coloan lombar fa i profil poate fi normal sau poate evidenia scolioz concav de partea suferind cu ngustarea asimetric a spaiului intervertebral. Tomografia computerizat evideniaz dimensiunea canalului spinal i arat protuzia discal. Rezonana magnetic nuclear identific cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioar tuturor explorrilor. Mielografia cu substan de contrast hidrosolubil precizeaz sediul i felul herniei discale. Discografia const n introducerea substanei de contrast la nivelul discului afectat i aduce informaii suplimentare n ceea ce privete dimensiunea herniei. EMG permite diferenierea afectrii rdcinii nervului spinal de afectarea plexurilor. Astfel cnd sunt afectate rdcinile nervilor spinali la nivelul muchilor spinali apar semne de denervare. Testele de inflamaie sunt normale n sciatica prin hernie de disc ca i fosfataza alcalin. Aceasta din urm crete n condiiile unui turnover osos accelerat, condiie ce poate fi ntlnit n boala Paget, n metastaze osoase, n mielom.

FORME CLINICE

sus

I. Lombosciatica prin herne de disc are caracterele sciaticii prezentate mai sus. II. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizeaz prin sciatalgie bilateral poliradicular, pseudoclaudicaie cu durere n coaps, gamb, picior, care apare la mers i se amelioreaz n repaus n condiiile n care pacientul nu prezint o insuficien vascular periferic i sindrom de coad de cal. III. Lombosciatica simptomatic poate fi produs de tumori maligne primitive, metastaze vertebrale, mielom multiplu. Bolile neoplazice, mai ales metastazele osteolitice cu punct de plecan: &n, pulmon, tiroid, rinichi ca i cele osteoblastice cu punct de plecare prostatic, produc compresii radiculare prin modificrile de dimensiune, form i static a corpilor vertebrali. Infeciile localizate la coloana vertebral (spondilodiscite) pot fi, de asemenea, cauza lombosciaticii, caz n care apar dureri difuze cu un maxim de intensitate, de regul la nivelul unei apofize spinoase, febr, leucocitoz. Spondilartropatiile seronegative se pot nsoii de lombosciatalgie aprut ca urmare a inflamaiei structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternant (sciatica n bascul) i nu coboar sub spaiul popliteu.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

sus

Suferinele algice ale coloanei vertebrale trebuie diferniate de durerile referate, aprute ca urmare a suferinei altor organe ca pancreas, rinichi, tub digestiv, care de regul au caracter colicativ. Caracteristicile durerii lombare sunt de importan major i permit diferenierea diferitelor tipuri de suferine organice care se exprim prin durere lombar joas i sciatalgie. Astfel durerea de cauz mecanic este agravat de efort.activitate, statul prelungit pe scaun i este ameliorat de repaus la pat, n poziie culcat cu genunchii flectai. Durerea din bolile inflamatoare ale coloanei este agravat de repausul prelungit i apare de regul n timpul nopii, efortul fizic ameliornd-o. Durerea din tumori este progresiv, agravat de poziia culcat, nu se amelioreaz n repaus i este rezistent la analgezicele uzuale. Odat stabilite caracterele durerii, acestea vor permite orientarea diagnosticului spre o

suferin degenerativ, o boal inflamatoare sau o neoplazie. Confirmarea diagnosticului se va face prin investigaii paraclinice specifice fiecrei suferine care se poate prezenta cu sciatic.

TRATAMENT

sus

n cazurile cele mai frecvente care sunt generate de conflicte mecanice locale se recomand repaus la pat. Poziia culcat n pat cu genunchii puin flectai scade presiunea la nivelul coloanei lombare. Dac iniial se recomanda un repaus de 2-3 sptmni, recent s-a renunat la aceast indicaie permindu-i-se pacientului s se mite att ct i permite durerea. Sunt interzise anumite micri i poziii ca flexia forat, ridicatul greutilor, statul prelungit la birou. Indicaia purtrii unui corset se face n cazurile cu mari deformri ale coloanei. Medicaia analgezic i antinflamatoare este eficace i este justificat de fenomenele congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen, ct i glucocorricoizi administrai oral (prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Decontracturantele (clorzoxazon, mydocalm, myolastan) i fizioterapia completeaz terapia amtiinflamatoare. Terapia chirurgical este indicat n cazurile de persisten a simptomatologiei cu toate tratamentele fcute, sau n cazurile de recurene frecvente i ndelungate. Astfel sciatica hiperalgic rebel la tratamentul medical efectuat intensiv timp de 2 sptmni, sciatica prelungit peste 3 luni, sciatica paralizant i sciatica cu tulburri sfincteriene (sindrom de coad de cal) reprezint indicaii de intervenie chirurgical. Se practic discectomie, chimionucleoliz cu injectarea de papain direct n discul prolabat care va hidroliza proteoglicanii i va dizolva nucleul pulpos sau laminectomie. Prevenia suferinei se face prin educaie sanitar, n special n sectoarele de munc fizic grea, cu mare efort de ridicare. Acest act care este cel mai des la originea lombalgiei sau a lombosciaticii trebuie fcut cu coloana dreapt, din genunchi, cu greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi.