STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE FIXE Nume si prenume: Puracaru Valentin Varsta: 50 ani Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Starea civila: casatorit Ocupatia: salariat DATE VARIABILE Domicilul: Breaza,str.Principala,nr.355 Conditia de viata si munca: Gusturi personale: tutunul Mod de petrecere a timpului liber:

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 2.a.DATE ANTROPOMETRICE: Greutatea: 90kg Inaltimea: 1.66m Grup sanguin: BIII 2.b.LIMITE SENZORIALE: Alergii: Proteze: nu are Acuitate vizuala si auditiva:normala Somn: insomnie Mobilitate: normala Alimentatie: normala Eliminari: normale 2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:nesemnificativ 2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: -nesemnificativ

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 3.a motivele internarii:febra,frisoane,cefalee,dureri retrosternale 3.b. Istoricul bolii: Pacientul se prezinta la camera de garda cu febrilitate fara nici un motiv anume,de 4 zile prezinta frisoane ,transpiratii reci si q dureri retrosternale

3.c.diagnosticul la intrare: pielonefrita acuta,suspect de IMA 3.d.data internarii: 28.03.2013 3.e.examenul pe aparate: Aparatul respirator: murmur vezicular prezent Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv: abdomen nedureros la palpare Sistemul neuro-endocrin: ROT prezente Sistemul osos: integru,mobil Sistemul ganglionar-limfatic: nepalpabil Tegumente si mucoase: normal colorate

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA FUNDAMENTALA NESATISFACUTA

PROBLEMA

ETIOLOGIA(SURSA DE DIFICULTATE)

MANIFESTAREA DE DEPENDENTA(SEMN, SIMPTOM)

PUNCTAJ ACORDAT

Nevoia de a-si mentine Hipertermie temperatura corpului in limite normale Nevoia de a dormi,de a se Disconfort,durere,oboseala odihni Nevoia manca de a bea,de a Deshidratare

Anxietate,durere

Frisoane

Anxietate,stres

Oboseala,iritabilitate.

Refuzul alim.

Anxietate

III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE (numai pentru problemele stabilite)

PE TERMEN LUNG (O.T.L): 1:Pacientul sa prezinte stare de bine fizica si psihica. 2:Monitorizarea functiilor vitale si vegetative.

PE TERMEN SCURT(O.T.S): 1: Pacientul sa nu mai prezinte stare febrila,anxietate. 2: Pacientul sa nu mai prezinte durere. 3: Pacientul sa se odihnesca corespunzator din punct de vedere cantitativ si calitativ.

PE TERMEN MEDIU(O.T.M): 1: Pacientul sa fie ameliorat corespunzator.

IV.APLICAREA
PROBLEME DE DATA DEPENDENTA Hipertermia 28.03.2013 OBIECTIVE

INGRIJIRILOR
INTERVENTII EVALUARE

AUTONOME

DELEGATE Administrez tratamentul prescris de medic

Temperatura corpului Recoltez probe de sange pentru in limite normale examen de laborator si probe urina pentru urocultura,monitorizez temperatura corpului Combaterea durerii Combaterea durerii Efectuez EKG temperatura corpului ,monitorizez

Pacientul prezinta aceeasi stare Pacientul nu mai prezinta hipertermie Durerile s-au ameliorat In urma interventiilor,tulburarile urinare s-au diminuat Pacientul ameliorat se externeaza

29.03.2013 30.03.2013

Durere,cefalee Durere Anxietate

Administrez tratamentul prescris de medic Administrez tratamentul prescris de medic Administrez tratamentul prescris de medic -

Asigur conditii de microclimat si alimentatie corespunzatoare

31.03.2013 01.04.2013 -

Sa aiba stare de bine Asigur conditii de microclimat si fizica si psihica alimentatie corespunzatoare -

V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator

Mod de recoltare

Valoare normala
7-15mm 12-14g% 45g%

Valoare obtinuta
16mm 13g% 40g% 1.4gr%o

1 2 3 4

VSH HGB HCT CREATININA

Punctie venoasa Punctie venoasa Punctie venoasa

Se recolteaza din urina de 1-1.5gr%o dimineata Se recolteaza din urina de 26gr/24h dimineata Puctie venoasa

UREE

26gr/24h

6 7 8

Glicemia

120

VI.TRATAMENT

NR DENUMIREA FORMA DE CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE 1 2 SCOBUTIL SER FIZIOLOGIC Fiola Flacon

ACTIUNE

MOD DE ADMINISTRARE Intravenos Intravenos 1 1

DOZA ZILNICA

Antispastic Farmacoterapeutica Bactericida Analgezica Diuretica Antibiotic

4 6 7 9

GENTAMICINA ALGOCALMIN FUROSEMID AMPICILINA

Fiola Fiola Fiola FIOLA

Intramuscular Intravenos Intravenos Intravenos

1 2 1 2

VII.EXTERNAREA
DATA EXTERNARII: 02.03.2013 STAREA LA EXTERNARE: Pacientul in varsta de 49 de ani se externeaza ameliorat. BILANTUL AUTONOMIEI: Pacientul nu mai prezinta durere,hipertermie,anxietate. Pacientul prezinta somn odihinitor. RECOMANDARI LA EXTERNARE: Evitarea efortului fizic. Consum de lichide. Regim alimentar corespunzator. Respectarea tratamentului prescris de medic. Revine la control.