Sunteți pe pagina 1din 9

Studiu de caz Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: B.C.

. Varsta: 12 ani Sex: masculin Religie: ortodox Nationalitate: roman Stare civila:--Ocupatie: elev Date variabile Domiciuliu: Breaza, strada Campului nr 4 Conditii de viata si munca: ---Gusturi personale:----Mod de petrecere a timpului liber: bicicleta si fotbalul Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 35 kg Inaltimea: 1,05 m Grup sanguin 2.b. Limite senzoriala:bune Alergii: nu este alergic Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: bune Somn: insomnii Mobilitate: buna Alimentatie: buna 2.c. Antecedente heredo-colaterale: nu 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: bune Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii:Mucoasa nasofaringiana infectioasa 3.b. Istoricul bolii: Pacientul se prezinta insotzit de parintzi la sectia de pediatrie avand un proces inflamator infectios de etiologie virala localizat primitiv la nivelul mucoasei nasofaringiene 3.c. Diagnosticul la intrare: Mucoasa nasofaringiana infectioasa 3.d. Data internarii: 3.e. Examenul pe aparate Tegumente i mucoase normale Stare de contien este cooperant i contient Stare de nutriie normoponderal Aparat respirator: inflamat Aparat cardiovascular: -TA=buna -AV=bun -ritm cardiac regulat

Sistem urinar: -miciuni fiziologice -1400 ml/24h Sistem nervos: -rspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spaial normal Aparat digestiv: -abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii -tranzit prezent

II. Analiza si interpretarea datelor

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: Pe termen lung (O.T.L.) Umidificarea aerului Administrarea de aerosoli NEVOIA FUNDAMENTALA ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)

MANIFESTARI DE SIMPTOM)

PROBLEMA

DEPENDENTA (SEM

Pe termen scurt (O.T.S.) Ii administrez medicamentatzia Pe termen mediu (O.T.M.)

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de dependenta Obiective Interventii Autonome Delegate Evaluare

V. Examen de laborator Nr. crt 1 2 3 4 5 6 Examen de laborator in vacutainer Mod de recoltare S-a recoltat din sange prin punctie venoasa Valoare normala Valoare obtinuta

VI. Tratament

Nr. crt 1 2 3 4 5

Denumirea medicamentului Paracetamol Panadol Ampicilina

Forma de prezentare comprimat comprimat fiole

Actiune

Mod de administrare Cale orala Cale orala i.v

Doza zilnica 2c/zi 2 c/zi 2f/zi

antibiotic

VII. Externarea Data externarii: Starea la externare: Bilantul autonomiei: P= T= T.A. = R= Recomandari la externare: