Sunteți pe pagina 1din 8

Secia: Pediatrie

Spitalul de copii Brasov

Date de identificare a pacientului:


Nume i prenumele pacientului: M.C
cum prefer s i se spun: Cristi
vrsta 12 luni, sex: M
data internrii 08.07.2016, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 11.07.2016
secia unde e internat Pediatrie asistenta medical care v e mentor Jakab Melinda
nlime*175 cm greutate*7200g temperatur* 39.8
puls* 164 batai/min respiraie* 34 TA* 100/60 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: dispnee, polipnee, raluri bronice bilateral, tiraj costal,


tuse seac, febr, frisoane, obstrucie nazal, scaune apoase multiple cu mucus
verzui, varsaturi
boli recente: IACRS, BDA
operaii recente: alte probleme de sntate (boli, malformaii): fumat: nu numr de igri/ zi: - de ci ani fumeaz: alergii: alimentare: neag
medicamentoase: neag
alte alergii (ln, sintetice, etc.) neag

Repere ale strii de sntate:


Greutatea: normoponderal
apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: lichide
grea:

vrsturi alimentare

dentiie: carii:

protez parial

tegumente: calde roea


edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere diet special:
balonare:
1

zgomote intestinale:

Se completeaz la primul contact cu pacientul


se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

scaun: numr:

consisten: X

folosete acas laxative:

antidiareice

miciuni/ zi: 3 miciuni/ noapte: 2 disurie

nicturie

enurezis

, alte modificri

urin hipercrom
respiraie: frecven 34 tip neregulat
transpiraii diurne

somn: numr de ore/ zi 6 insomnii


capacitatea de a comunica: normal
tulburri de vorbire

auz

modificare

vedere

precizai care sunt

Gradul de independen:
total dependent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: necesit ajutor permanent

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei bun
cu ceilali pacieni bun
cu personalul sanitar bun
nivel de educaie: cre
gradul de igien personal: corespunzator

Diagnostic:
Medical:

Bronsiolit acut. Infecie acuta cailor respiratorii superioare.

Enterocolit acut
Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate
Eritrocite
Leucocite

6000000 mm3
11500mm3

Data cnd valoarea


s-a normalizat

Acid uric
Creatinin

5.9mg/dL
0.8 mg/dL

Valori
normale
6000000mm3
600010000mm3
2-6 mg/dL
0.5-1 mg/dL

VSH
Hemoglobina
Hematocrit
TGO
TGP
Glicemie

12 mm/h
11 mg/dL
35%
43 U/L
42 U/L
74 mg/dl

Sumar de urin

rare
epitelii,
sediment
frecvent mineral
fara evidentiere de paraziti
sau oua de paraziti

Ex.
coproparizotologic

7-11 mm/h
12-14 mg/dL
36-39 %
0-40 U/L
0-40 U/L
60-110
mg/dl
absentefoarte rare
fara
evidentiere
de paraziti
sau oua de
paraziti

a. explorri radiologice:
Rx pulmonar: hiluri pulmonare accentuate bilateral, fara
lichid interstitial
b. investigaii complementare Ecografie abdominal: ficat, cai biliare, rinichi,
vezic urinar in limite normale
Examen coproparizitologic: fara paraziti coprologici
Urocultura: negativa
Sumar de urina: rare epitelii, frecvent sediment
c. medicaie 08.7.2016: Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos
Gentamicina 20mg la 12h-intravenos
Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml
KCl/perfuzie intravenoasa
Metoclopramid pic 3x5 pic/24h
Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h
Smecta 1/2 plic x3/24h
Hidrasec plic 100mg 3x1/24h
Panadol 4x5ml/24h
09.07.2016:Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos
Gentamicina 20mg la 12h-intravenos
Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml
KCl/perfuzie intravenoasa
Metoclopramid pic 3x5 pic/24h
Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h
Smecta 1/2 plic x3/24h
Hidrasec plic 100mg 3x1/24h
Panadol 4x5ml/24h
10.07.2016 : a.
Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos
Gentamicina 20mg la 12h-intravenos
Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml
KCl/perfuzie intravenoasa
Metoclopramid pic 3x5 pic/24h
Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h
Smecta 1/2 plic x3/24h
Hidrasec plic 100mg 3x1/24h
Panadol 4x5ml/24h
11.07.2016: a.
Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos
Gentamicina 20mg la 12h-intravenos
Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml
KCl/perfuzie intravenoasa

Metoclopramid pic 3x5 pic/24h


Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h
Smecta 1/2 plic x3/24h
Hidrasec plic 100mg 3x1/24h
Panadol 4x5ml/24h
12.07.2016: a. Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos
Gentamicina 20mg la 12h-intravenos
Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml
KCl/perfuzie intravenoasa
Metoclopramid pic 3x5 pic/24h
Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h
Smecta 1/2 plic x3/24h
Hidrasec plic 100mg 3x1/24h
Panadol 4x5ml/24h
13.07.2016: a.
Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos
Gentamicina 20mg la 12h-intravenos
Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml
KCl/perfuzie intravenoasa
Metoclopramid pic 3x5 pic/24h
Salbutamol 0.2ml dilutie ser fiziologic/1 repriza/6h
Smecta 1/2 plic x3/24h
Hidrasec plic 100mg 3x1/24h
Panadol 4x5ml/24h
d. regim alimentar mucilagiu de orez, lapte delactozat
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D

Alterarea echilibrului termic datorita patologiei manifestat prin


creterea temperaturii peste valori normale

Refacerea echilibrului termic

I:

proprii

-monitorizarea temperaturii la intervalul indicat de medic si


anunarea acestuia in cazul apariiei modificarilor
-efectuarea de mpachetari reci
-asigurarea unui climat corespunzator: aerist, temperatura
corespunzatoare
-schimbarea lenjeriei de corp si de pat
-bilant ingesta-excreta
-asigurarea unei hidratari orale corespunzatoare
-supravegherea aparitiei frisonului

delegate

-administrarea tratamentului antitermic conform recomandarilor medicului:


Panadol, Nurofen
-recoltarea probe biologice: HLG, VSH, urocultura, sumar de urina

2. D

Risc

de

apariie

convulsiilor

datorit

creterii

corporale
O

Scaderea pn la dispariia total a riscului de convulsii

temperaturii

I:

proprii

-monitorizarea temperaturii
-efectuarea de impachetari reci
-asigurarea aportului lichidian

delegate

-administrarea tratamentului antipiretic: Panadol, Nurofen


-recoltare produse biologice: HLG, biochimie, urocultura, sumar de urina

3. D

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic datorit varsaturilor, diareei

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

I:

proprii

-monitorizarea aportului lichidian


-supravgherea tegumentelor
-monitorizarea diurezei
-supravegherea aspectului varsaturilor
-educarea mamei sa hidrateze copilul cu cantitai mici de apa
-asigurarea unei diete hidrice
-igiena regiunii perianale
- schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie
- supravegherea permanent a funciilor vitale si vegetative
-asigurarea integritii tegumentelor si mucoaselor

delegate

administrarea

tratamentului

antiemetic,

antidiareic:

Metoclipramid, Smecta, Hidrasec


-recoltarea de probe biologice din varsaturi si scaune
-administrarea si monitorizarea soluiilor perfuzabile
4. D

Risc de deshidratare datorita varsaturilor, diareei si a temperaturii


crescute

Scaderea pn la nlaturarea riscului de deshidratare

I:

proprii

-monitorizarea temperaturii corporale in fiecare zi sau de mai


multe ori pe zi
- monitorizarea diurezei
-monitorizarea bilantului ingesta-excreta
- administrarea de lichide corespunzatoare
- monitorizarea semnelor vitale: puls, respiraie, tensiune
arteriala
-

supravegherea

tegumentelor

pacientului

si

cunoaterea

semnelor de deshidratare

delegate

- administrarea medicaiei si hidratarea i.v: Glucoza 5%: 250


ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml KCl/perfuzie intravenoasa

5. D

Alterarea funciei respiratorii datorit patologiei manifestat prin


dispnee, obstrucie nazal

Refacerea funciei respiratorii

I:

proprii

-monitorizarea respiratiei periodic


- asigurarea permebilitaii cailor respiratorii
- asigurarea unui climat corespunzator si un aer umidificat
- ndepartarea secreiilor nazale prin aspirarea acestora

delegate

- administrarea medicatiei: Salbutamol


- adminsitrarea de oxigen la nevoie

6. D

Alterarea capacitaii de a se alimenta datorit varsaturilor

Refacerea capacitaii de a se alimenta

I:

proprii

-supravegherea funciilor vitale si vegetative: TA, R, P, T


-bilan ingesta-excreta
-monitorizarea greutaii: cantarirea zilnica a copilului
-pastrarea cavitaii bucale curate
-schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este
nevoie
-aerisirea salonului
-asigurarea condiiilor de salon: temperatura, umiditate,
luminozitate
- regim alimetar hidric cu respectarea alimentaiei-orarul si
coninutul meselor

delegate

-administrarea

si

supravegherea

solutiilor

perfuzabile:Glucoza 5%: 250 ml/24h/5 pic/min+10ml Nacl+10ml


KCl/perfuzie intravenoasa
-administrarea

medicamentelor

antipiretice,

antibiotice:

Ampicilina 500 mg-125 mg la 6h- intravenos,Gentamicina 20mg la


12h-intravenos, Panadol 4x5ml/24h
-recoltarea de produse biologice si patologice
7. D

Alterarea somnului prin scaderea numarului de ore de somn

Refacerea calitii si cantitii somnului

I:

proprii

-evaluarea somnului
-asigurarea unui mediu favorabil pentru somn
-evaluarea somnului
-educarea mamei sa vorbeasca cu copilul ct mai mult posibil
pentru a-i simi prezena
-educarea mamei sa se joace cu copilul i s l fac pe ct
posibil sa zmbeasca
- explicarea mamei sa aduc jucariile preferate ale acestuia

delegate

-administrarea

medicatiei

pentru

refacerea

starii

generale
8. D

Alterarea eliminarii de materii fecale prin creterea frecvenei eliminrilor

Realizarea unui tranzit intestinal normal cantitativ si calitativ

I:

proprii

-descoperirea si evaluarea factorilor favorizani


-evaluarea consistenei, frecvenei, mirosului, cantitaii de
materii fecale eliminate, depistarea elementelor patologice
din materii fecale
-evaluarea bilantului ingesta-excreta
-monitorizarea zilnica a greutaii si a tegumentelor
-schimbarea lenjeriei de corp si pat ori de cate ori este
nevoie
-asigurarea unui regim alimentar corespunzatori vrstei si
starii generale

delegate

-recoltarea materiilor fecale


-administrarea medicatiei:Smecta 1/2 plic x3/24h, Hidrasec
plic 100mg 3x1/24h

9. D
O
I:

proprii
delegate

10. D
O
I:

proprii
delegate

Evaluare Pacient n vrsta de 12 luni se prezint la spital cu urmatoarele


simptome:

dispnee,

polipnee,

frisoane,

obstrucie

nazal,

raluri

brosnice

bilateral, tiraj costal, tuse seaca, febr, scaune apoase cu mucus verzui
multiple, varsaturi.
In urma ngrijirilor acordate si a tratamentul prescris, starea pacientului la externare este urmatoarea:
- temperatura corpului este in limite normale
- starea generala este relativ buna
- nu prezint semne de deshidratare
- alimentaia a revenit la normal
- nu prezint scaune anormale
-cantitatea si calitatea somnului sunt relativ normale
Se recomand continuarea tratamentului antibiotic timp de 7 zile si a regimului igieno-dietetic
prescris si control peste 14 zile. In cazul alterrii strii generale revine de ndata la spital.