CAZ 1 MEDICINA INTERNA-BOBOC COSMINA ELENA AMG II B

NUME-A

PRENUME-M

VARSTA-36 ANI

SEX-MASCULIN

GREUTATE-78KG

INALTIME-175

RELIGIE-ORTODOXA

NATIONALITATE-ROMANA

STARE CIVILA-NECASATORIT

OCUPATIE-BRUTAR

DOMICILIU-BRASOV,

Grup sanguin A Il,

ALERGII- la polen,

TA-120/70

P-90

RESP.MIN-15

Se adreseazã cabinetului medical pentru:

-crize de dispnee paroxistica si wheezing, precedate de prurit nazal, rinoree si lācrimare;

-tuse initial iritativa, ulterior productiva, cu expectoratie mucoasa, gelatinoasa si aderenta; ----astenie
fizica si psihicã.

Declara debut insidios al bolii, în urma cu aproximativ 3-4 luni sub forma de wheezing intermitent si dispnee de
fort si de repaus cu caracter progresiv, precum si aparitia tusei initial iritative, ulterior productive; simptomele
se instaleaza dupa un episod infectios sever al aparatului respirator, posibil pneumonie interstitiala, care a fost
neglijata terapeutic. in timp, crizele se contureaza ca având un caracter expirator, dispneea apare n repaus, dar
ocazional si la efort, atat acasa cat si la locul de munca. Se prezinta la medicul de familie care, in urma
examenului clinic si a investigatilor paraclinice, consider oportuna initierea tratamentului cu antibiotic
(amoxicilina), miofilin si expectorante. Acuzele se amelioreaza la o saptamana de la initierea tratamentului, in
sensul in care dispneea diminua in intensitate, tusea devine mai putin stanjenitoare, cantitatea de sputa se
reduce si pacientul reia lucrul.
Simptomele nu s-au remis complet, iar în timp remarca aparitia crizelor de dispnee paroxistica precedate de
rinoree, lacrimare si prurit nazal si finalizate cu tuse cu expectoratie gelatinoasa, vâscoasa si eliminare dificila.
Crizele sunt declansate atât la locul de munca, dar si la domiciliu, mai ales în cursul noptii, cu o frecenta de 2-3
ori pe saptâmâna. Reia tratamentul recomandat anterior, dar fara ameliorare semnificativa, motiv pentru care
se adreseaza cabinetului medical.

Antecedentele heredo-colaterale- retinem faptul ca mama pacientului a avut astm bronsic, iar tatal fost
hipertensiv .

Antecedentele personale retinem ca în copilarie a suferit amigdalectomie, frecente episode de bronsiolite

acute, rinita alergica posibil tratata cu antihistaminice pentru scurte perioade.

Din punct de vedere al conditiilor de viata: locuieste într-un microclimat igienizat, dar are o pisica în
apartament.

Neaga consumul de alcool, tutun sau medicamente.

Anamneza profesionala releva: lucreazã de aproximativ 8 ani într-o brutarie, unde este expus la faina,
microclimat cald si umed, efort fizic intens si sustinut, ortostatism prelungit (pozitie vicioasa).

La examenul clinic general suntem n fata unui pacient cu IMC=23,8; perimetrul abdominal este de 84 cm.

Facies si atitudine normale.

Tegumente si mucoase normal colorate.

Sistem osteo-articular - aparent integru clinic.

Sistem muscular - normoton, normokinetic.

Sistem limfo-ganglionar - nepalpabil, nedureros.

Test celular subcutanat - normal reprezentat

Examenul clinic pe aparate

La nivelul aparatului respirator:

Clinic obiectiv:

o caile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezinta salve de strânuturi si rinoree
apoasa;

o torace globulos, cu tendina la egalizarea diametrelor transversal cu cel anteroposterior;

o excursii costale egale si simetrice; indice Hirtz = 4 cm;

o vibratiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;

o rare raluri sibilante diseminate pe ambele hemitorace;

o frecventa respiratorie = 14/minut;

Clinic subiectiv:

o crize de dispnee paroxistica si wheezing;

 o tuse iritativà succedatã de tuse productivà cu eliminarea unei spute gelatinoase, vâscoase, cu aderenta
crescuta;

o astenie fizicã si psihica.

La nivelul aparatului cardio-vascular:

Clinic obiectiv:

o aria cardiac cu aspect normal, so apexian nedetectabil;

o zgomotele cordului ritmice, bine bätute, nimic valvular supraadaugat;

o artere periferice pulsatile;

o la percutie, matitatea cordului partial acoperita de sonoritatea pulmonara;

o TA=120/65 mmH, puls radial si alurã ventriculara=64/minut;

o artere periferice pulsatile;

Clinic subiectiv nu sunt acuze.

La nivelul aparatului digestiv:

Clinic obiectiv:

o masticatie dificila, deglutifie normala;

o abdomen suplu, depresibil, nedureros spontan sau la palpare;

o tranzit intestinal fiziologic, scaune posibil normocrome;

o ficat si splina în limite normale.

La nivelul aparatului reno-urinar:

o Clinic obiectiv:

o loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice, urini posibil normocrome;

o Clinic subiectiv nu sunt acuze.

o SNC normal clinic.

Diagnostic diferential

Astm bronsic alergic forma persistent usoara.

Obs. Emfizem pulmonar.

 Dat fiind acest diagnostic clinic, pentru confirmarea sau nu a acestuia se solicita urmatoarele
investigatii:

o Hemoleucogramã complet

o Hb = 13,7 g/dl

o Ht = 41,5%

o Globule albe = 6520/mm3

o Din formula leucocitara atrage atentia eozinofilia de 8%

o Trombocite =195.000/mm3

o VSH = 8 mm la o ora, 18 mm la 2 ore

o Fibrinogen = 3,28 mg/dl

o Imunoglobuline E = 960 UI/ml

o Glicemie = 93 mg/dl

o Colesterol = 167 mg/dl

o Trigliceride = 87 mg/di
o TGP = 24 U/l
o TGO = 18 U/
o Uree = 31 mg/dl
o Creatinina = 0,8 mg/dI
o Examen sumar de urinã
o Albumina si glucozã absente
o Sediment urinar cu rare leucocite.
o Examen de sputa nu s-a putut efectua deoarece pacientul nu a tusit si expectorat pe durata investigatiilor.
o Spirograma staticà la momentul adresari cabinetului aratà:
o CV actualã = 4290 ml fatã de 4581 ml
o VEMS actual = 2500 ml fatã de 3465 ml
o IT actual = 58,27%
o Vmax actual = 80 l fatã de 120 1
o Test de bronholizà cu Ventolin = +21% VEMS
Interpretarea spirogramei statice: disfunctie ventilatorie obstructiva cu deficit functional mediu; test pozitiv la Ventolin,
care are semnificatia bronhoconstrictiei reversibile, prioritar prin spasm bronsic.
Examene de specialitate
o EKG: ritm sinusal, ax intermediarã, morfologie normalã.
o Radiografie toraco-pulmonara standard (fat si profil) evidentiazã: transparent pulmonara crescutã pe ambele
hemitorace; cord si aorta normale radiologic; nimic evolutiv pleuro-pulmonar.
o Teste cutanate nu s-au putut efectua din 2 considerente:
o Pacientul s-a prezentat în crizã;
o A beneficiat anterior aparitiei crizei, precum si la momentul adresarii cabinetului de tratament cu antihistaminice
si corticosteroizi.
o Examenul ORL (solicitat pentru suspiciunea de rinitã alergicã dat find c pacientul prezintã rinoree, salve de
strânut) confirma prezenta acesteia si recomanda tratament cu corticoizi topic si evictie alergenica.

DIAGNOSTIC
1. Astm bronsic alergic form medie persistent - criza cu factor profesional contributor;
 2. Disfunctie ventilatorie mixta, predominant obstructiva cu deficit functional mediu;

3. Rinita alergica;

4. Emfizem pulmonar.

Dat find aceste diagnostice, evolutia, prognosticul si potentialele complicatii enuntate, consideram oportuna
urmatoarea schema de recuperare:

TRATAMENT

o Evictie alergenica: schimbarea locului de munca, evitarea expunerii la polenuri, înlaturarea

plantelor de apartment;
o Evitarea suprainfectiilor respiratorii prin vaccinare antigripalā si antipneumococica;
o Evitarea aglomeratiilor in perioadele de epidemie de viroze respiratorii;
o Cura helio-marina si/sau salina n perioadele de acalmie;

Tratament conform:

Salmeterol + fluticason, 50/250 Mg, 1 puf la 12 ore, zilnic, minim 6 luni; dupa 30 zile se va evalua doza
cotidiana de Salmeterol + fluticason, cu eventuala scadere a dozelor la 50/100 pg/zi;

Ketotifen, 1 cp (1 mg) la 12 ore, zilnic; s-a optat pentru acest preparat, cu rol stabilizator de membrana,
dearece este eficient, ieftin, cu adresabilitate

Monitorizarea cazului -preluarea pacientului de catre medicul de familie, care va urmari saptamanal PEF-ul,
acuzele subiective, beneficile medicatiei, precum si aparitia reactiilor adverse la acestea. Se va instrui
pacientul in legatura cu maniera de inhalare a puf-urilor.

Cu tratament, evolutia si prognosticul bolii sunt bune.

Evolutia si prognosticul rinitei alergice sun relativ bune, complicatile posibile find atrofia mucoasei nazale
cu anosmie secundarã.

Evolutia si prognosticul pentru emfizem este asemanator celui pentru astmul bronsic, ca de altfel si
complicatiile.