Caz clinic oncologie

Pacientul A. M., 36 ani, domiciliat în Bacău, de profesie brutar, grup sanguin A II, care se ştie alergic la
polen, se adresează cabinetului medical pentru:

crize de dispnee paroxistică şi wheezing, precedate de prurit nazal, rinoree şi lăcrimare;

tuse iniţial iritativă, ulterior productivă, cu expectoraţie mucoasă, gelatinoasă şi aderentă;

astenie fizică şi psihică.

Declară debut insidios al bolii, în urmă cu aproximativ 3-4 luni sub formă de wheezing
intermitent şi dispnee de efort şi de repaus cu caracter progresiv, precum şi apariţia tusei iniţial iritative,
ulterior productive; simptomele se instalează după un episod infecţios sever al aparatului respirator,
posibil pneumonie interstiţială, care a fost neglijată terapeutic. În timp, crizele se conturează ca având
un caracter expirator, dispneea apare în repaus, dar ocazional şi la efort, atât acasă cât şi la locul de
muncă. Se prezintă la medicul de familie care, în urma examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice,
consideră oportună iniţierea tratamentului cu antibiotic (amoxicilină), miofilin şi expectorante. Acuzele
se ameliorează la o săptămână de la iniţierea tratamentului, în sensul în care dispneea diminuă în
intensitate, tusea devine mai puţin stânjenitoare, cantitatea de spută se reduce şi pacientul reia lucrul.
Simptomele nu s-au remis complet, iar în timp remarcă apariţia crizelor de dispnee paroxistică
precedate de rinoree, lăcrimare şi prurit nazal şi finalizate cu tuse cu expectoraţie gelatinoasă, vâscoasă
şi eliminare dificilă. Crizele sunt declanşate atât la locul de muncă, dar şi la domiciliu, mai ales în cursul
nopţii, cu o frecvenţă de 2-3 ori pe săptămână. Reia tratamentul recomandat anterior, dar fără
ameliorare semnificativă, motiv pentru care se adresează cabinetului medical.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem faptul că mama pacientului a avut astm bronşic, iar tatăl
fost hipertensiv De asemenea unul dintre copii are urticarie cronică recurentă.

Din antecedentele personale reţinem că în copilărie a suferit amigdalectomie, frecvente episoade de

bronşiolite acute, rinită alergică posibil tratată cu antihistaminice pentru scurte perioade.

Din punct de vedere al condiţiilor de viaţă: locuieşte într-un microclimat igienizat, dar are o pisică în
apartament.

Neagă consumul de alcool, tutun sau medicamente.

Anamneza profesională relevă: lucrează de aproximativ 8 ani într-o brutărie, unde este expus la făină,
microclimat cald şi umed, efort fizic intens şi susţinut, ortostatism prelungit (poziţie vicioasă).
La examenul clinic general suntem în faţa unui pacient cu IMC=23,8; perimetrul abdominal este de 84
cm.

Facies şi atitudine normale.

Tegumente şi mucoase normal colorate.

Sistem osteo-articular - aparent integru clinic.

Sistem muscular - normoton, normokinetic.

Sistem limfo-ganglionar - nepalpabil, nedureros.

Ţesut celular subcutanat - normal reprezentat.

Examenul clinic pe aparate

La nivelul aparatului respirator:

Clinic obiectiv:

căile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezintă salve de strănuturi şi rinoree
apoasă;

torace globulos, cu tendinţă la egalizarea diametrelor transversal cu cel anteroposterior;

excursii costale egale şi simetrice; indice Hirtz = 4 cm;

vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;

rare raluri sibilante diseminate pe ambele hemitorace;

frecvenţa respiratorie = 14/minut;

Clinic subiectiv:

crize de dispnee paroxistică şi wheezing;

tuse iritativă succedată de tuse productivă cu eliminarea unei spute gelatinoase, vâscoase, cu aderenţă
crescută;

astenie fizică şi psihică.

La nivelul aparatului cardio-vascular:

Clinic obiectiv:

aria cardiacă cu aspect normal, şoc apexian nedetectabil;

zgomotele cordului ritmice, bine bătute, nimic valvular supraadăugat;

artere periferice pulsatile;

la percuţie, matitatea cordului parţial acoperită de sonoritatea pulmonară;

TA=120/65 mmHg, puls radial şi alură ventriculară=64/minut;

artere periferice pulsatile;

Clinic subiectiv nu sunt acuze .

La nivelul aparatului digestiv:

Clinic obiectiv:

dantură incompletă, parţial cariată, în rest cavitate bucală de aspect normal;

masticaţie dificilă, deglutiţie normală;

abdomen suplu, depresibil, nedureros spontan sau la palpare;

tranzit intestinal fiziologic, scaune posibil normocrome;

ficat şi splină în limite normale.

Clinic subiectiv nu sunt acuze.

La nivelul aparatului reno-urinar:

Clinic obiectiv:

loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, urini posibil normocrome;

Clinic subiectiv nu sunt acuze.

SNC normal clinic.

Endocrin: Chvostek negativ.

În urma anamnezei asociate examenului clinic, diagnosticul de etapă este:

Astm bronşic alergic formă persistent uşoară.

Obs. Emfizem pulmonar.

Dat fiind acest diagnostic clinic, pentru confirmarea sau nu a acestuia se solicită următoarele investigaţii:

Hemoleucogramă completă (aceasta fiind utilă pentru evidenţierea unei eventuale eozinofilii care
sugerează diateza alergică, leucocitoza ar indica o suprainfecţie cu rol declanşator pentru crizele bronho-
spastice, modificări ale seriilor sanguine în cazul în care astmul bronşic ar fi în cadrul unei vasculite
precum varianta Churg-Strauss).

Hb = 13,7 g/dl

Ht = 41,5%

Globule albe = 6520/mm³

Din formula leucocitară atrage atenţia eozinofilia de 8%

Trombocite =195.000/mm³

VSH = 8 mm la o oră, 18 mm la 2 ore

Fibrinogen = 3,28 mg/dl

Biochimic şi imunologic se aduc argumente pentru terenul alergic şi etiologia astmului; concomitent sunt
excluse alte cauze care pot provoca crize ”asthma-like” precum plămânul uremic, mucoviscidoza,
vasculite, miliara TBC (unde hiperglicemia poate fi condiţie facilitantă), miliara carcinomatoasă,
sindromul carcinoid ş.a.

Imunoglobuline E = 960 UI/ml

Imunoglobulinele E specifice= nu s-au efectuat

Glicemie = 93 mg/dl

Colesterol = 167 mg/dl

Trigliceride = 87 mg/dl

TGP = 24 U/l

TGO = 18 U/l

Uree = 31 mg/dl

Creatinină = 0,8 mg/dl

Examen sumar de urină

Albumină şi glucoză absente

Sediment urinar cu rare leucocite.

Examen de spută nu s-a putut efectua deoarece pacientul nu a tuşit şi expectorat pe durata
investigaţiilor.

Spirograma statică la momentul adresării cabinetului arată:

CV actuală = 4290 ml faţă de 4581 ml

VEMS actual = 2500 ml faţă de 3465 ml

IT actual = 58,27%

Vmax actual = 80 l faţă de 120 l

Test de bronholiză cu Ventolin = +21% VEMS

Interpretarea spirogramei statice: disfuncţie ventilatorie obstructivă cu deficit funcţional mediu; test
pozitiv la Ventolin, care are semnificaţia bronhoconstricţiei reversibile, prioritar prin spasm bronşic.

Ce ar mai fi fost util de efectuat este proba locului de muncă, care ar fi permis confirmarea prezenţei
astmului profesional, dar starea clinică a pacientului nu a permis acest lucru.

Examene de specialitate

EKG: ritm sinusal, axă intermediară, morfologie normală.

Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil) evidenţiază: transparenţă pulmonară crescută pe

ambele hemitorace; cord şi aortă normale radiologic; nimic evolutiv pleuro-pulmonar.

Teste cutanate nu s-au putut efectua din 2 considerente:

Pacientul s-a prezentat în criză;

A beneficiat anterior apariţiei crizei, precum şi la momentul adresării cabinetului de tratament cu

antihistaminice şi corticosteroizi.

Examenul ORL (solicitat pentru suspiciunea de rinită alergică dat fiind că pacientul prezintă rinoree, salve
de strănut) confirmă prezenţa acesteia şi recomandă tratament cu corticoizi topici şi evicţie alergenică.

În urma investigaţiilor solicitate, asociate cu anamneza şi examenul clinic, diagnosticele finale sunt:

Astm bronşic alergic formă medie persistentă - criză cu factor profesional contribuitor;

Disfuncţie ventilatorie mixtă, predominant obstructivă cu deficit funcţional mediu;

Rinită alergică;

Emfizem pulmonar.

1. Comentariul diagnosticului pozitiv şi al diagnosticelor diferenţiale pentru astmul bronşic:

Diagnosticul pozitiv de astm bronşic este sugerat de anamneză şi examenul clinic şi este confirmat de
modificările spirogramei statice cu test pozitiv la β-2-simpatomimetic, cu nivele crescute ale
imunoglobulinelor E şi ale eozinofilelor. S-a specificat factorul profesional pentru a atrage atenţia asupra
expunerii profesionale la pulberi iritant-alergizante, fără a avea posibilitatea confirmării diagnosticului
de profesionalitate; dat fiind însă că, făina determină o reacţie intensă de hipersensibilizare bronşică,
considerăm bine venită schimbarea definitivă a locului de muncă.

Au fost excluse diagnostice precum:

Bronşita cronică astmatiformă, deoarece pacientul nu este un bronşitic cronic (nu tuşeşte 3 luni pe an
cel puţin 2 ani consecutiv); crizele bronhospastice ale pacientului cu bronşită cronică apar secundar
suprainfectării;

Astmul cardiac a fost exclus deoarece nici anamneza nu pledează în acest sens (nu sunt afecţiuni ale
cordului stâng) şi nici auscultaţie cardiacă edificatoare.

Forma clinică de astm alergic este sugerată de anamneză şi confirmată de nivelul crescut al eozinofilelor
şi imunoglobulinelor E.

Disfuncţia ventilatorie şi frecvenţa crizelor bronhospastice încadrează astmul în formă medie

persistentă.

2. Diagnosticul disfuncţiei ventilatorii este unul funcţional şi este dat de aspectul spirogramei statice,
asociate cu testul de bronholiză.

3. Diagnosticul de rinită alergică este stabilit prin examen de specialitate ORL.

4. Emfizemul pulmonar reprezintă în acest caz o complicaţie tardivă a astmului bronşic, fără a avea o
expresie funcţională, în sensul că spirograma nu evidenţiază disfuncţie ventilatorie restrictivă.
Diagnosticul este sugerat de indicele Hirtz diminuat, secundar scăderii elasticităţii parenchimului
pulmonar, precum şi de acoperirea parţială a matităţii cordului de către hipersonoritatea pulmonară;
diagnosticul este confirmat de aspectul radiologic pulmonar.

Evoluţia şi prognosticul astmului bronşic fără tratament la acest pacient sunt proaste, complicaţiile
posibile fiind:

Imediate: atelectazie prin dop de mucus, suprainfecţii, fracturi de coaste în cursul eforturilor de tuse;

Tardive: emfizem pulmonar (cum este cazul de faţă), hipertensiune în mica circulaţie, cord pulmonar
cronic compensat şi ulterior decompensat.

Cu tratament, evoluţia şi prognosticul bolii sunt bune.

Evoluţia şi prognosticul rinitei alergice sunt relativ bune, complicaţiile posibile fiind atrofia mucoasei
nazale cu anosmie secundară.
Evoluţia şi prognosticul pentru emfizem este asemănător celui pentru astmul bronşic, ca de altfel şi
complicaţiile.

Dat fiind aceste diagnostice, evoluţia, prognosticul şi potenţialele complicaţii enunţate, considerăm
oportună următoarea schemă de recuperare:

Evicţie alergenică: schimbarea locului de muncă, evitarea expunerii la polenuri, înlăturarea plantelor de
apartament;

Evitarea suprainfecţiilor respiratorii prin vaccinare antigripală şi antipneumococică;

Evitarea aglomeraţiilor în perioadele de epidemie de viroze respiratorii;

Cură helio-marină şi/sau salină în perioadele de acalmie;

Tratament conform:

Rp/

1. Salmeterol + fluticason, 50/250 µg, 1 puf la 12 ore, zilnic, minim 6 luni; după 30 zile se va evalua doza
cotidiană de Salmeterol + fluticason, cu eventuala scădere a dozelor la 50/100 µg/zi;

2. Ketotifen, 1 cp (1 mg) la 12 ore, zilnic; s-a optat pentru acest preparat, cu rol stabilizator de
membrană, deoarece este eficient, ieftin, cu adresabilitate în special pentru rinita alergică. Se atrage
atenţia asupra reacţiilor adverse, respectiv somnolenţa şi creşterea ponderală.

N.B.: Deşi au fost recomandaţi steroizi topici pentru rinita alergică, am considerat că pentru primele 30
de zile să administrăm cortizon inhalator pentru inflamaţia prezentă la nivelul căilor respiratorii
subglotic, urmând ca după 30 de zile tratamentul să fie reevaluat.

Monitorizarea cazului (dispensarizarea) constă în preluarea pacientului de către medicul de familie, care
va urmări săptămânal PEF-ul, acuzele subiective, beneficiile medicaţiei, precum şi apariţia reacţiilor
adverse la acestea. Se va instrui pacientul în legătură cu maniera de inhalare a puf-urilor de
Salmeterol+fluticasone, precum şi cu clătirea cavităţii bucale şi a faringelui cu ser bicarbonatat după
inhalare; manevra are rolul de a preveni apariţia candidozelor la acest nivel.

Particularităţile cazului sunt:

Amigdalectomia suferită de pacient în copilărie, lasă loc infecţiilor respiratorii spre căile aeriene
inferioare, ceea ce poate constitui un factor de risc pentru boala astmatică;

Emfizemul pulmonar nu determină la acest pacient disfuncţie ventilatorie.