DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PENTRU EVALUAREA

RISCULUI DE ÎMBOLNPVIRE CU COVID - 19

Subsemnatul/a .................................................................................,
domiciliat/ă în ...................................strada ......................................, nr.........,
bl........., Ap.........., Sectorul/județul...........................,
CNP......................................................, cunoscând prevederile art. 326 din Codul
Penal cu privire la falsul în declarații și art. 352 din Codul penal referitor la fapta de
zădărnicire a prevenirii și combaterii bolilor infectocontagioase, declar pe propria
răspundere că:

- AM/NU AM următoarele simptome: tuse, febră, dureri în gât, dificultăți

respiratorii;
- AM/NU AM călătorit în ultimile 14 zile în alte țări/zone cu transmitere
comunitară extinsă a COVID -19;
- AM/NU AM intrat în contact , în ultimile 14 zile cu presoane diagnosticate
sau suspicionate cu COVID- 19;
- Nu sunt plasat în izolare la domiciliu;

Pentru care semnez, spre cele legale, prezenta declarație pe propria

răspundere.

Data: ..........................

Semnătura:...........................

M.I:............................................

Temperatura:...............