Consultatia prenatala

Consultația prenatală reprezintă un factor major în diminuarea riscului materno –

fetal, dar și în identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut.
Consultația prenatală este o consultație standard dacă este aplicată tuturor
gravidelor și consultație diferentiată, în cazul gravidei cu risc obstetrical crescut,
supravegherea acesteia necesitând o mai mare atenție. Scopurile consultației
prenatale sunt: supravegherea sarcinii și depistarea eventualilor factori de risc
pentru a putea preveni, ulterior apariția complicațiilor, pregătirea fizică și psihică
a viitoarei mămici în vederea nașterii.

SEMNE si SIMPTOME CARE SUGEREAZÃ PREZENTA UNEI SARCINI:

 greata si varsaturi, în special matinale

 mastodinie (senzatie de tensiune la nivelul sânilor cu cresterea marimii
acestora, care devin durerosi)
 modificari ale apetitului si obiceiurilor alimentare
 Stare de astenie (oboseala, somnolenta), aparent nejustificata
 Amenoreea este cel mai important simptom care duce la suspiciunea unei
sarcini

Consultația prenatală în trimestrul I

Prima consultaţie prenatală este indicată imediat ce femeia realizează că este

gravidă. Această indicaţie este valabilă mai ales dacă în prealabil nu a avut loc
consultaţia preconcepţională. Încă de la prima întâlnire, între medic obstetrician şi
gravidă trebuie să se instituie o atmosferă de empatie. Se va avea în vedere
implicarea la discuţiile din cadrul acestor consultaţii şi a partenerului, atunci când
acesta manifestă interes pentru evoluţia sarcinii.

Axul evaluării prenatale va fi constituit din personalizarea consultaţiilor,

respectul mutual, respectarea intimităţii femeii, ascultarea cu atenţiei a celor
prezentate de pacientă, indiferent de nivelul socio-cultural al acesteia, asigurarea
confortului pacientei şi manifestarea de către medic moaşă a unui spirit
profesionist.

I) După aflarea unor date generale despre pacientă, primul timp al consultaţiei
prenatale este reprezentat de Anamneză

Aceasta trebuie efectuată cu răbdare, trebuie să fie exhaustivă. Se vor afla

date despre mediul social, profesional şi familial al pacientei, aceste date
contribuind la depistarea unor factori de risc. În cazul când aceştia există, se vor
indica măsurile profilactice adecvate. Datele necesar a fi obţinute cu ocazia
acestei prime întâlniri se referă la statutul viitorilor părinţi.

1) Vârsta gravidei sub 19 ani sau peste 35 ani constituie factor de risc

2) Profesia

3) Condiţiile de locuit şi existenţa unor mijloace de comunicare constituie un alt

punct al unei prime discuţii cu gravida.

4) Obiceiurile de viaţă ale gravidei au importanţă – obiceiurile alimentare, mediul

social, existenţa unor animale de companie (pisica, câine, păsări exotice). Trebuie
cunoscute alte obiceiuri care pot influenţa negativ sarcina- consumul de alcool,
fumatul, drogurile (detalii aici).

5) Antecedentele heredo – colaterale

6) Antecedentele personale materne se referă la identificarea următorilor factori

de risc:

 originea etnică (risc de talasemie, anemie falciformă);

 diabetul zaharat;
 hipertensiunea arterială;
 tiroidita autoimună, hipotiroidism sau hipertiroidism;
 altă patologie endocrină;
 lupusul eritematos sistemic / diseminat;
 teren alergic;
  antecedente de transfuzii de sânge;
 cardiopatie congenitală sau câştigată;
 infecţii urinare/ litiază urinară;
 epilepsie;
 boli infecţioase – transmise sexual, virusul HIV / SIDA, virusul herpes
simplex, bolile infecto-contagioase ale copilăriei, hepatitele;
 astm bronşic.

7) La gravidă – se evidenţiază eventualele antecedente de intervenţii chirurgicale:

generale, ginecologice, tipul de anestezie folosit, eventualele incidente, accidente
sau complicaţii, evoluţia postoperatorie.

8) Antecedente personale fiziologice:

 vârsta la care s-a instalat prima menstruaţie;

 caracterele ciclului menstrual;
 contracepţie, tipul acesteia.

9) Antecedente ginecologice:

 boli ginecologice;
 cicatrici uterine, ale colului uterin;
 tratament pentru infertilitate;
 antecedente de herpes, infecţii cu streptococ ß hemolitic;
 boli ale colului uterin.

10) Antecedente obstetricale:

 sarcină intrauterină,sarcină ectopică;

 derularea fiecarei sarcini;
 felul în care a decurs delivrarea, intervenţii asupra perineului, cicatrici ale
canalului moale;
 starea nou-nascutului (inclusiv actuală);
 felul în care au decurs lehuzia şi alăptarea.

11) Antecedentele paterne:

  alergii;
 astm bronşic;
 talie, tip morfologic;
 antecedente de gemelaritate.

12) Anamneza sarcinii actuale până în momentul discuţiei, din punct de vedere
clinic, paraclinic, biologic

II) Confirmarea diagnosticului de sarcină, localizarea sacului gestaţional, datarea

sarcinii, evolutivitatea sarcinii

Din punct de vedere clinic – este un diagnostic de probabilitate care se

bazează pe: anamneză și examenul clinic. Diagnosticul de certitudine este dat de:
paraclinic – testul imunologic de sarcină, ecografia endovaginală care precizează şi
localizarea sacului gestaţional.

Datarea sarcinii se face după:

 data ultimei menstruaţii;

 ecografic – biometric la 8 săptămâni de amenoree, lungimea cranio –
caudală a embrionului, măsurarea diametrului mediu al sacului gestaţional;
 datarea precisă se poate face în cazul procreaţiei asistate medical.

Evolutivitatea sarcinii se face anamnestic şi se obiectivează ecografic.

III) Examenul clinic include:

 medical – pe sisteme si aparate, tensiune arterială, puls, greutate;

 ginecologic: sâni – inspecţie, palpare; examen genital – testul Babeş-
Papanicolau, examenul bacteriologic al secreţiei din colul uterin,
colposcopie;
 obstetrical – examenul cu valvele, examen vaginal digital cu palpare
abdominală.

IV) Ecografia
 Ecografia se efectuează endovaginal:

Dacă femeia se adresează atunci când întârzierea menstruaţiei este mică, se

efectuează pentru precizarea diagnosticului de sarcină, a vârstei sarcinii şi a
sediului intrauterin sau ectopic al sacului gestaţional . La o valoarea a ß-
gonadotropina corionică umană de 1000 UI/ml, sacul gestaţional trebuie să fie
vizibil în cavitatea uterină la ecografia endovaginală. La ecografia
transabdominală, sacul gesta’ional este vizibil intrauterin de la o valoare de 2000
UI a ß-gonadotropina corionică umană.

Absenţa sacului gestațional intrauterin în condiţiile menţionate poate conduce la

suspiciunea de sarcină ectopică.

La o vârstă mai mare, examinarea ecografică se face pentru diagnosticul de vârstă

a sarcinii, pentru evolutivitatea sarcinii şi pentru diagnosticul unei eventuale
sarcini gemelare / multiple.

Între 11 săptămâni şi 13 săptămâni şi 6 zile se face ecografia pentru măsurarea

pliului nucal fetal şi examinare morfologică concomitent cu aprecierea fluxului în
ductul venos la cazurile cu risc de sindrom Down. Biometria obţinută la această
ecografie va servi la fixarea datei când se face triplul test (alfa-fetoproteina,
estriol, ß-gonadotropina corionică umană) sau cvadruplul test (alfa-fetoproteina,
estriol, ß-gonadotropina corionică umană, inhibina A).

La ecografia pentru pliul nucal se evidenţiază şi se măsoară lungimea oaselor

proprii ale nasului, reper pentru screeningul bolii Down.

În ziua fixată pentru triplul test sau cu 1 – 2 zile înainte se repetă ecografia
pentru biometrie, pentru precizarea vârstei sarcinii în vederea obţinerii unui triplu
test integrat.

V) Examenele complementare

Aceste examene se referă la:

 determinarea grupei de sânge şi a Rh-ului;

 determinarea aglutininelor neregulate;
  hemoleucograma completă;
 serologie – testul TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes),
HIV, sifilis, anticorpi anti-hepatita C, antigenul HBs;
 examenul de urină – albumină, glucoză, sediment;
 testul OMS pentru gravida cu risc de diabet zaharat (la 12 săptămâni).
 în funcţie de patologia asociată, se vor solicita alte examene de laborator.

Un aspect important este că, dacă gravida declară factori de risc pentru
trombofilie – antecedente familiale de accident vascular cerebral, infarct,
tromboflebită sau a avut ea însăşi antecedente sugestive – sarcini oprite în
evoluţie, tromboflebită, boli autoimune – și de aceea se recomandă profilul
trombofilic. Având în vecere costul ridicat al analizelor, se recomandă iniţial
factorul V Leiden, factorul II, proteina C şi proteina S.

VI) Teste pentru determinarea unor afecţiuni genetice

Testul Materni T21 Plus este un test non-invaziv în cadrul căruia se determină
anomaliile cromozomiale din celulele fetale din sângele matern începând de la 10
săptămâni de sarcină. Rezultatul este pozitiv sau negativ pentru evaluarea
cromozomilor 21, 13, 18, X şi Y. Prin acest test se pot identifica şi modificări ale
cromozomilor 22 şi 16 şi selecţia unor regiuni cromozomiale – 22q, 15q, 5p şi 1p.

Dublul test efectuat din sângele matern la 12 săptămâni – PAPP-A (proteina P

asociată sarcinii) şi hCG.

Biopsia de trofoblast este o manevră invazivă şi este indicată dacă există factori
de risc pentru anomalii cromozomiale fetale. Se practică la 10 – 12 săptămâni de
sarcină.

VII) Pentru alte afecţiuni preexistente sarcinii sau diagnosticate / suspicionate cu

ocazia consultaţiei prenatale, se indică consult interdisciplinar

Cu ocazia consultaţiei prenatale din trimestrul I se poate formula prognosticul

de evolutivitate a sarcinii şi diagnosticul de gravidă cu risc. Trebuie precizat că
gravida va putea fi încadrată în categoria cu risc oricând, în cursul evoluţiei
sarcinii, în funcţie de datele clinice şi paraclinice. În trimestrul I, creşterea normală
în greutate a gravidei este de 5 – 6 kg.

Consultația prenatală în trimestrul II

În trimestrul II, între 14 şi 27 săptămâni de sarcină, consultaţia prenatală

trebuie să aibă loc lunar. În cadrul consultaţiei, se face examenul clinic, ecografia /
ecografiile, se evaluează rezultatele la analizele indicate şi se face screeningul
pentru anomaliile fetale.

I) Examenul clinic

Examinarea colului nu este necesar să fie repetată dacă s-a făcut cu ocazia
consultaţiei prenatale din trimestrul I. Se palpează uterul, se măsoară înălţimea
fundului uterin, gravida este cântărită şi se măsoară tensiunea arterială.

După 18 săptămâni se evidenţiază prin ascultaţie cu Doppler sonor ritmul

cardiac fetal. După 22 săptămâni, medicul poate percepe, cu ocazia examenului
clinic, mişcările fetale. Se va preciza data primelor mişcări fetale percepute de
gravidă.

II) Examene de laborator

Se determină tabloul hematologic pentru determinarea unei eventuale anemii.

Se efectuează examenul de urină. În cazul în care există o incompatibilitate în
sistemul Rh, se determină anticorpii anti Rh la 18 şi 27 de săptămâni. Dacă aceştia
sunt absenţi, se face profilaxia imunizării Rh cu gamma-globulină anti-D la 28 de
săptămâni.

Dacă la determinarea din trimestrul I s-a constatat că gravida nu este

imunizată pentru toxoplasmoză, se recomandă determinarea lunară a anticorpilor
pentru a surprinde o eventuală pozitivare şi a institui imediat tratamentul.

La 26 de săptămâni se face testul OMS pentru depistarea diabetului

gestaţional -glicemia à jeun, ingestia a 75 g glucoză pulbere dizolvată în apă,
repaus 2 ore şi recoltarea glicemiei după acest interval. Valori normale:
  a jeun 0,9 – 1,26 g/l;
 la 2 ore 0,9 – 1,4 g/l;
 o valoare mai mică de 0,9 g/l sugerează riscul de hipoglicemie fetală la
naştere, o valoare mai mare de 1,4 g/ l la 2 ore necesită consult la medicul
diabetolog.

III) Screeningul anomaliilor fetale

a) La 16 săptămâni, se face triplul test sau cvadruplul test din sângele matern:
alfa-fetoproteina, estriolul liber, ß-gonadotropina corionică umană +/- inhibina A.

b) În cazul unui rezultat modificat, se recomandă amniocenteza care se face la 17

– 20 de săptămâni. În lichidul amniotic, se poate face testul rapid în cadrul căruia
se determină riscul de anomalii ale perechilor cromozomiale: trisomia 21
(sindrom Down), trisomia 18 (sindromul Edwards), trisomia 13 (sindromul Patau),
examenul complet al cariotipului fetal;

c) Morfologia fetală

Ecografia fetală transabdominală combinată, dacă este necesar, cu ecografia

endovaginală se practică la 18 – 20 săptămâni de sarcină cu scopul de a determina
prezenţa unor anomalii fetale. Tot cu ocazia efectuării acestui examen ecografic,
se determină biometria fetală care va fi folosită ca reper pentru diagnosticul unei
eventuale întârzieri de creştere intrauterină la sfârşitul trimestrului II şi în
trimestrul III şi se obţin date despre localizarea placentei. La 20 – 25 săptămâni de
sarcină, se poate determina indicele de rezistenţă al arterei uterine în cadrul
screeningului hipertensiunii gestaţionale.

Consultația prenatală în trimestrul III

După 32 de săptămâni de sarcină, în funcţie de datele obţinute se face

prognosticul de evoluţie al sarcinii până la 37 de săptămâni şi prognosticul de
naştere după această vârstă. După 32 – 33 de săptamâni, există suficiente
elemente care permit elaborarea unui prognostic de naştere preliminar.

Astfel, până la această vârstă de sarcină au apărut deja complicaţiile legate de

prezenţa sarcinii (colestaza de sarcină, hipertensiunea indusă de sarcină sau
complicaţiile unei hipertensiuni preexistente, diabetul gestaţional, complicaţii ale
incompatibilităţii Rh, ale unei afecţiuni cardiace, oftalmologice, neurologice sau
renale). În aceeaşi ordine de idei, starea de bine a fătului poate diagnostica,
începând de la această vârstă de sarcină complicaţii legate de o întârziere de
creştere intrauterină (cu etiologie multifactorială) sau, dimpotrivă, se poate
prognoza existenţa unui făt macrosom.

Aspectul anexelor fetale este deja precizat. Astfel, localizarea placentei este
definitivă. Gradul placentar este modificat în cazul unei patologii care influenţează
starea fătului. Aceeaşi afirmaţie se poate face şi despre lichidul amniotic care
poate fi deja în exces (de exemplu, anasarca feto-placentară sau o malformaţie a
tubului digestiv fetal) sau în cantitate redusă – anomalie renală fetală, suferinţă
fetală cronică).

Data probabila a nasterii

Desi putine femei vor naste exact la data probabila a nasterii, stabilirea sau mai
corect estimarea datei nasterii este importanta deoarece va permite medicului sa
monitorizeze dezvoltarea copilului si progresul sarcinii, pe de o parte, iar pe de
alta parte ii va permite sa programaze la momentul adecvat anumite teste sau
investigatii.

Pentru a calcula data probabila a nasterii, medicul va adauga 40 de saptamani sau

280 zile de la prima zi a ultimei menstruatii sau va adauga 7 zile la acea data si va
scadea 3 luni. Daca nu se cunoaste cu exactitate data menstruatiei sau viitoarea
mama are un ciclu menstrual neregulat, pentru a confirma data, medicul ii va
recomanda sa faca o ecografie.

Stilul de viata

Medicul va discuta cu viitoarea mama despre importanta unei diete sanatoase si a

vitaminelor prenatale. In plus, va avea posibilitatea sa-l intrebe despre ce tip de
sport poate practica, despre activitatea sexuala in sarcina si alte aspecte ale unei
vieti sanatoase. Prima consultatie poate fi, de asemenea, un bun moment sa
discute despre riscurile la locul de munca si riscurile asupra fatului in cazul
administrarii unor medicamente.