Tusea cronica

la copil –
capcane de
diagnostic
 R.D.A, sex M
 13ani
 Loc. Dambovita, jud Targoviste

 Internat in15.05.2019

 Motivele internarii:
- tuse cronica, spastica, exacerbata in ultimele 24 de ore
AHC:
 mama 34 ani, afirmativ sanatoasa
 tatal 34 ani, afirmativ sanatos
 bunici materni: litiaza renala
 bunici materni + paterni: diskinezie biliara

APF:
 copil rang I
 sarcina dispensarizata
 nastere naturala la 38 saptamani
 GN= 3100g
 T= 53cm
 SA= 8
 icter fiziologic neonatal => fototerapie
 alimentat natural 1 an şi 8 luni, diversificare la 6 luni.
 a primit profilaxia rahitismului, vaccinat conform schemei Ministerului
Sanatatii
APP:
 2006: adenoidectomie
 2016: dischinezie biliara
ptoza colonica
dolicocolon
gastroduodenita
esofagita de reflux
hernie inghinala stanga

 2017: HTA în tratament cu Metoprolol 25 mgx2/zi

 2018: RMN cerebral - leziuni ale substantei albe subcortical
frontoparietal bilateral

CVM: - mediu urban

- parinti nefumători
 Istoric
 Debut în noiembrie 2018 cu tuse spastica insotita de expectoratie
sanguinolenta Consult pneumologic: Rx pulmonar + IDR –
Spitalul Targoviste Tratament antibiotic cu Augmentin 2 zile,
urmat de Azitromicina 6 zile;

 In decembrie 2018: episoade de tuse care cedeaza la tratament

simptomatic;

 Martie 2019: Simptomatologia revine, se stabileste diagnosticul de

bronsita acuta, care sub tratament antibiotic se remite;

 15 mai 2019: Este redirectionat catre SCUC “Grigore Alexandrescu”

pentru tuse cronica, spastica, exacerbata in ultimele 24 ore, cu
suspiciune de aspiratie corp strain.
 Starea la internare - 15.05.2019
 G= 72kg, T= 182 cm
 Afebril, stare generala mediocra, tegumente normal colorate, fara elemente eruptive
 Respirator: -obstructie nazala
-tuse spastica, iritativa, exacerbata in ultimele ore
-pulmonar stetoacustic: MV bilateral prezent, fara raluri
 Cardiovscular: -zgomote cardiace ritmice
-AV= 78 bpm, TA 125/60 mmHg
-suflu sistolic tricuspidian
 Digestiv: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare,
fara semne de iritatie peritoneala
 Ficat – sub rebordul costal; Splina – pol inferior palpabil
TI prezent, zilnic, normal
Hernie inghinala
 Loje renale libere, rinichi nepalpabili, diureza prezenta
 OTS, cooperant, fara semne de iritatie meningeala.
 Diagnostic diferenţial –Tuse cronica
 Cauze respiratorii:  Cauze ORL - continuare:
- Alergii respiratorii - Noduli corzi vocale
- Astm bronsic - Otita seroasă cronică
- Vegetaţii adenoide - Laringomalacie
- Atelectazie
- Corp străin aspirat  Cauze digestive:
- Bronşiectazii
- Reflux Gastroesofagian
- Pneumonie atipica
- Hernie diafragmatica
- TBC
- Pleurezia de mare cavitate
-  Alte cauze:
Traheomalacia
- Fistula esotraheală - Malf.cardiac
- Adenopatii hilare cu fenomene - Insuficienta cardiaca congestivă
compresive - Fibroza chistică
- Intoleranta la histamina
 Cauze ORL: - IECA
- Rinita cronica
- Sinuzita cronica
 15.05.2019
Paraclinic
HLG: - normala
VSH, Fibrinemie, CRP: normale
ALT, AST, Creatinina, Glicemia , sumar urina - normale

Imunograma: normala
IgE total: 23.27 (0-200/UI/ml)
Panel alergeni respiratori: NEGATIV

Exs faringian: flora patogena absenta

Exs nazal: Stafilococ Auriu Meticilinosensibil

Quanitferon TB - negativ
Serologie Chlamydia, Mycoplasma, Pertussis - negativ
Electroforeza proteinelor: - normal
 15.05.2019

 Rx pulmonara.
 Consult ORL: - se
infirmă anamnestic
suspiciunea de
aspiratie corp strain;
-otic normal.
Se recomanda
bronhoscopie la
Institutul de
Pneumologie
“Marius Nasta”.
DIAGNOSTICE DE ETAPA:
- Traheo - bronsita acuta
- HTA esentiala sub tratament
- Rinita cu Staphilococcus Aureus

Tratament cu :
 Simptomatice
 Metoprolol cf ind. Medicului cardiolog
 20.05.2019-25.05.2019: Este internat la Institutul de Pneumologie “Marius
Nasta” pentru efectuarea bronhoscopiei:
- fara modificari de arhitectura a arborelui traheo-bronsic, fara secretii, corpi
straini, bronsiectazii
- absenta dezvoltarii pe mediile de cultura a BAAR

 25.05.2019 : transferat la Spitalul Grigore Alexandrescu pentru:

- tuse exacerbata
- dispnee mixta (I/E)
 25.05.2019

 HLG: - WBC: 12.00 (4-10/10^9/L)

- NEU: 8.10 (2-7/10^9/L)
 Fara sindrom inflamator, fara modificari de probe biochimice

 Exsudat faringian: Haemophilus influenzae

 Exsudat nazal: Stafilococ auriu meticilinosensibil
 25.05.2019- 31.05.2019

 Spirometrie: in limite normale

 Consultcardiologic: - Ecocardiografie: regurgitare

pulmonara usoara
- traseu EKG
normal
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOARA:

- La nivelul cardiei o formatiune polipoida nesangeranda

cu diam. 1cm cu baza larga de implantare.

- stomac cu reflux biliar minim

- mucoasa antrala hiperemica
- pilor permeabil, bulb si duoden –normal
- test pt HP - negativ
Endoscopie
CT - abdomen + torace

Evidentiaza o formatiune polipoida situata

infracardial, cu aspect omogen (nativ si
postcontrast) + discreta ingrosare a mucoasei
gastrice din vecinatate
Rx tranzit baritat :

- esofag cu contur, calibru, motilitate

normale
- Reflux gastro-esofagian intermitent
pana la nivelul cardiei
- stomac normoton, normokinetic
Diagnostic: 25.05.2019-
13.06.2019
- Tuse cronica
- Polip la nivelul cardiei
- Faringita acuta
Tratament cu:
Haemophilus influenzae - Ampiplus iv.
- Infectie Stafilococica - Sedativ de tuse
- HTA esentiala - Allerdep
- Ranitidina
- Metoprolol
13.06.2019-14.06.2019:
Internare in IC Fundeni pentru efectuarea EDS in vederea biopsierii
polipului diagnosticat anterior:
- EDS cu biopsie de polip cardial, cu minima sangerare in timpul
interventiei;
- tratament cu IPP (Controloc) si PEV pt rehidratare cu Ringer;

Rezultat: Aspectul histologic pledează pentru diagnosticul unui polip

inflamator (hiperplastic) de jonctiune eso-gastrică.
 14.06.2019

 Prezinta: 1 scaun melenic

devine agitat, afebril, cu tuse spastica iritativa
variatii ale TA de la 165/110 mmHg la 120/45
mmHg
tahicardic
variatii ale SaO2 de la 70-80% (aa) la 99-100%
(cu oxigen).

Este transferat in SCUC Grigore Alexandrescu cu urmatoarele diagnostice:

- Insuficienta respiratorie acuta

- HTA esentiala std II
- Tuse
- BRGE
 14.06.2019

La internare : Paraclinic :
 afebril
 Stare generala medie HLG, sindrom inflamator -
 tuse spastica bitonala in normal
accese Biochimie - glicemie: 107 mg/dl
 fara sdr functional respirator, Coagulograma –in limite normale
fara dispnee Cortizol -normal
 SaO2: 99%
 AV: 107/min
 TA: 165/110 mmHg
 zgomote cardiace ritmice
 18.06.2019 – 21.06.2019
Laringoscopie :
- noduli vocali prezenti
- spasm laringotraheal, care se remite la
administrarea de Dexametazona 4ml
iv.
Consult psihologic:
Cooperant, constient. Indicator pentru
intelect in limite normale. Indicator
pentru interactiuni psihosomatice pe
fondul afectiunii medicale.
Recoamndari: Consiliere psihologica.
Consult psihiatric:
- iritabilitate;
- prag mai scăzut al toleranţei la
frustrare;
- anxietete accentuata;
- acuză crize de tuse care se remit
dupa administrarea de ½ cp
Bromazepam.
Diagnostic: Tulburare anxioasa cu
somatizare si note hipocondriace.
EEG: în limite normale.
Tratament:

• Ampiplus iv. 3g/zi (7 zile)

• Controloc iv. 1 fi (40mg)/zi
• Motilium cp 10 mg
• Codeina cp 15 mg
• Aerosoli cu adrenalina 0,5 ml si ser fiziologic (5
zile), ulterior aerosoli cu Flixotide
• Metoprolol cp 25mg - 2cp/zi
Externare:
Tuse cu componenta
laringiana, MV prezent
1. Polip cardial bilateral,fara raluri,
2. Reflux gastro- AV=80 bpm, abdomen suplu,
mobil cu respiratia, sensibil
esofagian la palpare in epigastru,
3. Tuse cronica
Recomandări:
4. Hipertensiune
arteriala grd II 1. IPP
2. Prokinetic
5. Tulburare de 3. Bromazepam cp 3 mg – ½ cp
anxietate cu x 2/zi.
4. Internare pe secţia de
somatizare Cardiologie pentru stabilitea
tratamentului.
6. Tulburare
hipocondriacă
 13.07.2019
• Se interneaza pe sectia de Cardiologie pentru valori
tensionale crescute si cefalee.
Sp. Boli
Infectioase
Targoviste

Sp. de
Urgenta 03-12.07.2019
UPU
Tratament
Targoviste
antibiotic iv.
Febra
persistenta
FEBRA +
Cefalee Se externeaza
12.07
Augumentin
Recomandare
ORL
Starea la internare Paraclinic

 Afebril  HLG: WBC – 7.100

 Stare generala NEU – 3.300
satisfacatoare LYM – 3.000
 Echilibrat pulmonar
 Fibrinogen: 250
 AV=87 bpm, TA=155/78
 Exudate negative
mmHg, echilibrat cardiac  Sumar de urina – fara
 Puncte sinusale maxilare
modificari
nedureroase
 Acuza cefalee
 Ecocardiografie (Dr. C. Olteanu): Situs solitus. Levocardie. Concordanta
atrio-ventriculara si ventriculo-arteriala. Sept interatrial aparent intact. Sept
interventricular intact. Cavitati cardiace cu dimensiuni normale. Ventricul stang
nedilatat, nehipertrofiat, cu functie sistolica normala. FE 60%. Functie diastolica
VS normala. Ventricul drept cu functie sistolica normala. Valva mitrala cu
deschidere normala. Regurgitare tricuspidiana usoara, fiziologica. Regurgitare
pulmonara usoara, fiziologica. Fara hipertensiune pulmonara. Pericard normal.
Concluzie: examen ecocardiografic in limitele varstei.

 Consult neurologic (Dr. B. Ciocea): Cefalee cu punct de plecare occipital si

iradiere spre vertex , continua, ascutita, cu agravare legata de miscarile capului-
debut de ~ 2 ani. Acum 1 an- lovitura puternica in ceafa. Ex. neurologic normal.
Durere la presarea pe apofizele spinoase C2-C3. CT cap- pe coloana cervicala nu
se vad leziuni C1-C3. Dg: in observatie nevralgie occipitala. Rec: Lyrica cp 75
mg, 1 cp la 12 ore pt prima saptamana, apoi 3cp/zi (1 - 0 - 2) pentru 2 luni;
fizioterapie; de repetat RMN cap + coloana cervicala in urmatoarele 2 luni.
13.07.2019 – 16.07.2019
 Consult ORL: Cefalee, ameteala. Otoscopic- timpane de aspect normal (cu
transparenta normala). Faringe usor hiperemic. Rinoscopic- secretie sero-mucoase.

 CT cap nativ: SV cu talie normala, situat pe linia mediana, simetric; Spatii

pericerebrale in limite normale, calcificari la nivelul plexurilor coroide; fara leziuni
heterodense vizibile supra/subtentorial; fara acumulari fluide la nivelul sinusurilor
frontale, maxilare, sfenoidale si celulelor etmoidale; fara linii de fractura; celule
mastoidiene cu pneumatizare normala.

 Examen psihologic: Neaga factori de stres sau schimbari dispozitionale

recente. Preocupare pentru afectiuni somatice. Nevoi de valorizare si de a fi
remarcat.

 ECG: Ritm sinusal, AV- 73 bpm, aritmie respiratorie, fara modificari ST-T.
Pe parcursul internarii a primit:

• Metoprolol cp 25 mg – 2 cp/zi
• S-a redus progresiv doza pana la 12,5 mg X 2/zi,
bine tolerata.
Diagnostice la externare: Recomandari:

1. Regim igieno-dietetic conform varstei.

1. Valori TA crescute Hidratare corespunzatoare. Respecta orele
ocazional de somn. Reduce timpul petrecut pe
dispozitive. Evita consumul de bauturi
2. Cefalee pentru incardrare cofeinizante, substante excitante.
etiologica 2. Activitate fizica de intretinere, cu
3. Anxietate evitarea eforturilor fizice izometrice.
4. Regurgitari valvulare 3. Trtatament:
- Conform Rp neurologie;
fiziologice.
- Magnerot 1 cp X 2/zi, 15 zile;
- Continua reducerea progresiva a dozelor
de Metoprolol, apoi STOP.
Se externeaza afebril, cu stare
4. Control cardiologic peste 2 saptamani.
generala buna, AV=63 bpm,
TA=135/74 mmHg, zgomote 5. Control TA la domiciliu.
cardiace ritmice, regulate, fara
sufluri. Echilibrat digestiv, diureza
prezenta, faringe normal colorat,
fara redoare de ceafa.
 Particularitatea cazului
 Copilde 13 ani cu tuse cronica de etiologie mixta asociind
RGE, tratament antihipertensiv si tulburari de
comortament.

 Manifestari atipice ale RGE – tuse, laringospasm.

Polipii Gastrici
 Polipiigastrici sunt formatiuni benigne definite ca
excrescente anormale localizate pe mucoasa gastrica.

 Acestia nu sunt frecvent intalniti. Diagnosticul fiind de

multe ori incidental, in timpul unei EDS (endoscopii
digestive superioare) sau imagistic (CT, tranzit baritat).
Simptomatologie:
Majoritatea polipilor gastrici sunt asimptomatici,
dar uneori se pot manifesta prin:

 Epigastralgii
 Sangerare digestiva (manifesta sau oculta)
 Greata
 Varsaturi
 Satietate precoce (mai ales la polipii situati antral)
Tipuri de polipi gastrici:
 Polipii hiperplastici sunt cea mai comuna forma de polipi gastrici, apar
individual sau in grupuri, cu localizare in portiunea inferioara a
stomacului. Apar pe fondul unei mucoase gastrice inflamate;
transformare maligna rara.

 Polipii glandelor fundice sau glandulochistici: localizare in partea

superioara a stomacului.
-transformare maligna rara, cu exceptia cazului in care se asociaza cu
polipoza adenomatoasa familiala.

 Adenomul este cel mai rar tip de polip gastric, cu localizare in antrum si
apar in prezenta inflamatiei cronice.
-transformare maligna frecventa
 Sindroamele polipozice constau in dezvoltarea de numerosi polipi
hamartomatosi la nivelul tubului digestiv. Recomnandarea este de
supraveghere endoscopica la interval de 2-3 ani.
 Polipul inflamator fibrinoid (Tumora Vanek) este rar intalnita,
reprezentand sub 1% din totalul polipilor gastrici. Histopatologic prezinta
un infiltrat eozinofilic intens.
 Tumorile carcinoide gastrice sunt de 3 tipuri: tipul 1 – asociate cu
gastrita cronica atrofica autoimuna si anemia pernicioasa, tipul 2 –
asociate cu sindromul Zollinger –Ellison si sindromul MEN (multiple
endocrine neoplasia), tipul 3 – sporadice.
 Pancreasul ectopic se poate prezenta sub forma unui nodul submucosal
fie la nivelul jonctiunii esogastrice, fie in regiunea antrala/prepilorica.
 Tumorile GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) sunt mai frecvente la
barbati si sunt localizate preponderent in fornix. Sunt considerate a avea
potential neoplazic.
Cauze si factori de risc:
Factorii care determina cresterea riscului de a
dezvolta polipi gastrici includ:

 Varsta > 50 de ani

 Inflamatia gastrica cronica (gastrita cronica)
 Infectia cu Helicobacter pylori
 Polipoza adenomatoasa familiala
 Anumite medicamente: IPP
Tratament
 Biopsia polipului gastric-pentru determinarea tipului
histologic al acestuia

 Antibioterapia - tratarea infectiei sau a bolii de fond care a

condus la aparitia polipului gastric

 In cazurile in care polipii nu sunt declansati de gastrita sau

de o infectie, poate fi necesar tratamentul chirurgical.
 desi au un potential mic de malignizare, sunt asociati cu risc crescut de cancer
sincron in alta parte a mucoasei gastrice, in special daca sunt asociati cu gastrita
cronica;

 nu este clar daca polipii hiperplastici ar trebui sa fie rezecati endoscopic sau pur si
simplu biopsiati.

 in cele din urma, decizia daca o polipectomie este justificata ii ramane

endoscopistului, bazandu-se pe marimea leziunilor și contextul clinic.

 testarea pentru infectia cu H pylori si eradicarea acesteia.

 supravegherea cu EDS repetată la un an.
Va multumesc!