Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

“Nicolae Testemitanu”

Catedra de Medicina Interna nr.1

Seful catedrei: Doctor habilitat in medicina, professor universitar VICTOR BOTNARU

Conducatorul grupei: EUGENIA SCUTARU

Curator: Studenta M1616 BELOUS MIHAELA

Fisa de observatie clinica

Pacient: CAUS IVAN VLADIMIR

Chisinau, 2019
I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele CAUS IVAN VLADIMIR

Vîrsta 78 ani (12.07.1941) sexul masculin
Profesiunea şi specialitatea pensionar, anterior a lucrat tractorist
Domiciliul r.Calarasi, s.Valcinet
Data internarii 11.09.2019

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Sistemul respirator : tuse cu expectoratii mucopurulente , de culoare galben-
verzuie, cu miros fetid, in cantitate de aproximativ 50 ml/zi; dispnee inspiratorie la
efort moderat ; astenie; lipsa poftei de mincare, scadere ponderala aproximativ 6
kg in ultimile 3 luni; transpiratii nocturne;
Sistemul C-V : dispnee nocturna; dureri retrosternale la efort cu iradiere la nivelul
bratului stang; palpitatii; ameteli; tulburari vegetative (anxietate; greata;
transpiratii)
Sistemul nervos : cefalee; insomnia;

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul a fost internat cu :
 patologii pulmonare in:
1997- Pneumonie bilaterala ;
 patologii cardiace in:
2001- HTA gr.II;
2009- Fibrilatie atriala tahisistolica;
Debutul bolii in luna august 2019, a fost internat o data in spitalul rational din
Calarasi, cu diagnosticul bronhopneumonie obstructiva comunitara; IRA la
29.08.2019 ; HTA gr.II; Angina pectorala; Hipoacuzie (operat auditiv pe dreapta )
Primeste tratament:
Pentru HTA din 2001 – Tab. Indap 2.5g dimineata
Tab. Enalapril 10mg cu monitorizarea TA

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

Chisinau, 2019
I. Anamneza vietii si conditii de trai : satisfacatoare, casatorit 3 copii, a
activat pina in 1992 pe tractor;
II. Deprinderi nocive: consum alcool aproximativ 2 ori saptamina; fumat pina
in 2010 jumatate de pachet pe zi;
III. Antecendetele personale : Operat auditiv pe dreapta in 2002;
apendicectomie in 1993; Contact cu bolnavi cu TBC - neaga; Hepatita si alte
boli infectioase – neaga;
IV. Boli suportate: hipoacuzie pe dreapta; HTA gr.II; pneumonie bilaterala;
apendicita acuta; fibrilatie atriala tahistolica;
V. Anamneza alergologica: neaga

1. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI INSPECTIA GENERALA:

Starea generala a bolnavului: satisfacatoare;

Constiinta bolnavului: clara;
Pozitia bolnavului: activa;
Expresia fetei: obisnuita;
Tipul constutional: normostenic;
Tegumentele si mucoasele vizibile:
pielea- palida; uscata; curata;
mucosae vizibile- roz; umede;
Edeme: lipsesc;
Ganglioni limfatici: nepalpabili;
Muschi: la palpare indolori;
Oasele: fara schimbari patologice si durere;
Articulatiile: nedureroase;

2.APARATUL RESPIRATOR:

Acuzele:
Dispnea: inspiratoare, la efort fizic moderat;
Tusea: sonora, mucopurulenta;
Sputa: culoare galben-verzuie; miros fetid; consistenta viscoasa; cantitate
aproximativ 50 ml\zi
Dureri in cutia toracica: retrosternale la efort cu iradiere la nivelul bratului stang;
palpitatii;
Inspectia:

Chisinau, 2019
Nasul: respiratia nasala libera;
Vocea: neschimbata;
Tipul respiratiei: toracica Frecventa 25/min Sa O2 94%
Palpitatia:
Participare simetrica a ambelor hemitorace. Elasticitatea normala.
Vibratie vocala simetrica.
Percutia:
Percutia comparativa: submatitate pe stinga bazala;
Auscultatia:
Caracterul respiratiei : murmur vezicular diminuat;
Zgomotele respiratorii supraadaugate : raluri crepitante pe dreapta inferior; sufle
tubar
Bronhofonia: accentuate pe dreapta inferior ( sindrom de condensare); freamat
vocal accentuat;

2. APARATUL CARDIO- VASCULAR:

Palpatia:
Caracteristica socului apexian deplasat de linia medioclaviculara;
Auscultatia:
Zgomote cardiace ritmice; sonore; suflu sistolic in toate punctele de auscultare;
dublarea Zg 2 la nivelul socului apexian;
TA: 140/90;
FCC: 89-170 (16.09.19) ;
62.170 (17.09.19);

4. APARATUL DIGESTIV:
Acuzele:
Apetitul : diminuat;
Pierdere in greutate : -6 kg ultimile 3 luni;
Scaunul : fiziologic;
La palpare abdomenul moale, indolor, marit in dimensiuni din contul
tesutului adipos;

5. SISTEMUL URINAR:
Acuzele:

Chisinau, 2019
 Edeme: la consumul mare de lichide apar periodic la membrele inferioare
spre seara;
Mictiunile: libere; indolore;
Urina: cantitate moderata; de culoare galben-bruna ; transparenta;
Percutia:
Semnul topotamentului negativ;

6. STAREA NEURO-PSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE:

Constiinta: clara; intra in contact; hipoacuzi (operat auditiv pe drepta)

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

Sindrom de condensare pe dreapta de origine infectioasa?
Hipertensiune pulmonara?
Tuberculoza pulmonare?
Cord pulmonar cronic
Hipoacuzie
HTA gr.II
Angina pectoral de efort
Insuficienta cardiaca

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRMENTAL SI

SUPLIMENTAR:

Radiografie toracica;
Hemoleucograma;
AG urina;
USG abdominal;
ECG;
ECO cord;
Spiromentrie;
Sputocultura + BAAR;GXPert;
REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR;
INSTRUMENTAR SI SUPLIMENTAR:
Radiografia cutiei toracice (11.09.2019)- pe dreapta opacitati
nodulare multiple, omogene, de intensiutate subcostala de-a lungul traveelor
bronho-vasculare, spect reticulonodular ; hiluri in „ aripi de fluture’’;
desenul pulmonar accentuat din contul componentului vascular aspect de
‚,sticla mata’’; pe dreapta in S10 infiltratie peribronhovasculara;
condensarea pleurei interlobare; pneumofibroza; hilii densi, calibru marit
vas. Pulmonare; cord moderat marit;

Chisinau, 2019
 (18.09.2019)- in comparatie cu 11.09.2019
reducerea componentului. peribronhovascular;

USG abdominal (16.09.2019)- modificari in parenchimul splinei,

pancreasului; Diateza urica;v
ECO cord (11.09.2019)- FE-31% ;Psist. AP 60 mmHg; dilatarea
atriilor; hipertrofie de VS; VD;
ECG (16.09.2019): Fibrilatie atriala FCC 89-170; AEC – orizontala;
hipertrofie ventriculara stinga cu suprasolicitare diastolica;
ECG (17.09.2019): Fibrilatie atriala FCC-62-170; AEC-orizontala;
Hipertrofie ventriculara stinga;
ECO cord (11/09/2019): Indurate calcificate; VAo; VM; limitata VMP;
Dilatate atriile usor Ao; VD; AP; Hipertrofie excentrica de VS cu functie de
pompa globala redusa moderat-sever cu velocitati tisulare sistolice mici;
Hipertrofie de perete liber VD; Functia contractila moderat redusa;
Regurgitari importante pe VM; VT; moderate de VAo; VP; Disfunctie
diastolica de VS; Probabilitate ecografica inalta de HTP; FE-31%; Psist AP
60 mmHg;
Spiromentrie (19.09.2019)- VEMS-96%; FVC-84%; IT-85%;
Sputa BAAR; GXPErt- neg din 12.09.2019 nr.15136;
12.09.2019- ALAT-29U/L; ASAT-25 U\L; Bilirubina totala-17mmol\l;
Creatinina 104mmol\l; Glucoza -6.4 mmol\l; LDH- 361.2 U\L; Uree 6.9
mmol\l;
Examenul sputei- mucos, flora mixta. Surie, vascoasa, epiteliu plat mult,
leucocite moderat, neutrfile 100%; fibrinogen 2 220 g\l; Indicile
protrombinic 81%; INR-1.23;
Formula leucocitara- bazofile- 2%; Segmentate 84%; Limfocite 10%;
monocite 3%; Celule plasmotice 1;
Hemoleucograma- hemoglobina 16.2 g\dl; eritrocite 5.1 106\ uL;
Indicile de culoare- 95 fL; leucocite 12.5 103\ uL;
Numaratoarea trombocitelor- 283 109\ L; VSH- 5 mm\l; Proteina C rectiva
24 mg’l’
Analiza generala a urinei :
Cantitatea-70 ml; culoarea: galbena; densitatea-1021; epiteliu plat- 0-2;
leucocite 1-2; mucozitati+; corpi cetonici – pozitiv; oxalati +; reactia- acida;
proteine- 0.040 g\l;transparenta- transparenta;
12.09.2019
Antibiograma:
Clotrimazol 10 mcg- sensibil; fluconazol 25 mcg- sensibil; itraconazol-
sensibil; nistatin- 100U- sensibil’

Chisinau, 2019
 Investigarea bacteriologica a sputei- Germene patogene : candida albicans
104;
13.09.2019-
Analiza generala a urinei
Cantitatea-100 ml; cristale ale acidului uric ++; culoarea: galbena;
densitatea-1027; epiteliu plat- putin; leucocite 4-6; mucozitati+++;; urati +;
reactia- acida; Identificarea corpilor cetonici metoda calitativa-negativ;
16.09.2019
Formula leucocitara- nesegmentate- 2%; eozinofile 16%; limfocite 20%;
monocite 4%; segmentate 58%;
Hemoleucograma- Hemoglobina 16.2 g\d:; eritrocite5.5 106\uL; indicile de
culoare- 88 fL; leucocote 11.3 103\ uL;numaratoarea trombocitelor-336 109
g\L; VSH- 5mm\h; Proteina C reactiva 10 mg\L; Proba Niciporenko 333
106\L
16.09.2019
Fibrinogen 2.220 g\L; Indicile protrombinic 85%; INR 1.18

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BRONSIT CRONICA
CANCERUL BRONHOPULMONAR
PNEUMOPATII INTERSITIALE

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, gravitate medie, etiologie
neidentificata. CPI . Angina pectorala de efort . Fibrilatie atriala tahisistolica
permanenta. HTA II risc aditional inalt. IC II_III NYHA> Hipoacuzie pe
dreapta ( operat auditiv)
X. TRATAMENT
1.Evidenta medicului de familie, cardiolog, pneumolog;
2. Tab. Claritromocina 500 mg 2 ori zi ; 5 zile;
3. Tab. Ambroxol 30 mg 3 ori zi; 7 zile;
4. Tab. Spironolacton 25 mg dimineata cu monitorizarea edemelor;
5. Tab. Warfarin 3 mg cu monitorizarea INR si Protrombinei;
6. Tab. Enalapril 10 mg seara cu monitorizrea TA
7. Tab. Digoxin 0.025 mg 1pastila pe zi
8. CT toracic in mod programat cy consultatia ulterioara IFP peste 1 luna;
XI. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

Chisinau, 2019
 12.09.2019-Pacient afebril; regresia tusei; expectoratii moderate; pofta de
mincarea prezenta; cefalee prezenta;
13.09.2019- Tegumentele uscate, curate;stare generala stabila; expectoratii
purulente prezente; oligurie; tahicardie; TA 150\90; pofta de mincare
prezenta; junghi toracic prezent ;
15.09.2019- Stare generala stabila; cefalee; febra 36.8; tegumentele uscate,
curate; pofta de mincare prezenta; somn stabi; expectoratii reduse;

XII. EPICRIZA
In baza acuzelor de la internare, a datelor anamnestice, a rezultatelor
examenului obiectiv, si a investigatiilor paraclinice am statbili pt pacientul
Caus Ivan Vladimir urmatorul diagnostic clinic Pneumonie comunitara
polisegmentara bilaterala, gravitate medie, etiologie neidentificata.
CPI . Angina pectorala de efort . Fibrilatie atriala tahisistolica
permanenta. HTA II risc aditional inalt. IC II_III NYHA> Hipoacuzie
pe dreapta ( operat auditiv).
TRATAMENT:
SOL.CEFRITRAXON-2.0g\24h i\v;
SOL VIT.C-2 ML\24H I\V
ANALGIN-5 ML24\H I\V;
DIMEDROL-5 ML 24H I\V;
SOL.DEXAMETAZON- 5 ML\ 24H I\V;
TAB.DIGOXINA-0.025 mg 1pastila pe zi;
TAB.SPIRONOLACTONA- 25 mg dimineata cu monitorizarea edemelor ;
TAB.WARFARINA-3 mg cu monitorizarea INR si Protrombinei;
ENALAPRIL-10 mg seara cu monitorizrea TA;

XIII. PROGNOSTICUL
Prognostic favorabil cu restabilirea in scurt timp a strii generale optime pentru un
mod de trai normal cu conditia respectarii regimului alimentar, aportului adecvat
de lichide, lipsa fumatului si consumului de alcool;
In mod obligator de pus la evidenta Medic de familie, cardiolog, pneumolog si
efectuare CT toracic peste o luna cu consultatia ulterioara la IFP

Chisinau, 2019
Chisinau, 2019