Caz clinic

A. A., 4,5 ani

Astm cu predominanta alergica moderat-persistent
necontrolat, exacerbare
Rinita alergica usor persistenta, necontrolata

Pneumonie in S5 bilateral complicate cu atelectazie (rezorbtie)

Gastrita cronica superficiala, acutizare
Malformatii congenitale ale splinei, lobi splenici accesorii
Scolioza idiopatica infantila
 Date pasaportale

 A.A.
 29.07.2015, 4 ani
 Leova, s. Vozneseni
 Data internarii: 11.02.2020
 Diagnosticul de trimitere: Astm bronsic, persistent, evolutie
moderata, necontrolat. Pneumonie comunitara, perioada de
recuperare. IRA frecvente. Imunodeficienta primara? Scolioza
 Acuze la internare

 Tuse chinuitoare
 Accese de dispnee
 Rinoree
 Nas infundat
 Prurit nazal
 Fatigabilitate marcata seara
 Istoricul actualei boli

 Copilul este bolnav de pe 5/02, cind acuza dispnee expiratorie,

tuse sufocanta, rinoree. Pe 10/02 a fost consultat la Medpark,
unde avea SaO2 92% si dupa inhalarea a 3 pufuri de Salbutamol
SaO2 a devenit 98%. I-a fost recomandata spitalizarea in sectia
Alergologie a IMsC. Ultima spitalizare a fost in SR Hincesti in
perioada 23.01- 29.01 2020 cu Pneumonie pe stinga.
 Istoricul vietii

 Copilul nascut de la I sarcina, I nastere, la termen de 40 saptamini, cu greutatea 3000 g,

lungimea 52 cm.
 Perioada neonatala a decurs fara particularitati. Alimentat la san pina la un an.
Diversificarea alimentatiei introdusa la 6 luni. Vaccinat conform Calendarului National
de Vaccinari. Dezvoltarea pina la un an – conform parametrilor de virsta.
 De la virsta de 2 ani se afla sub tutela.
 Antecedente patologice

 Copilul face frecvente IRA, bronsite si pneumonii de la virsta de 2 ani, tratate cu antitusive si antibiotice
neargumentat si in exces (23.02.2018 IRVA. Rinofaringita acuta. Amigdalita cronica compensate; 22.02-
04.03.2019 Bronhopneumonie bilaterala. IR gr.II-III; 04.11-11.11.2019 Bronhopneumonie pe dreapta,
evolutie acuta;; 30.12.2019 IRVA. Bronsita acuta; 23.01- 29.01 2020 Pneumonie pe stinga)

 Starile de sufocare persista lunar.

 A fost spitalizat repetat, inclusiv in I -2019 sectia pulmonologie IMC , externat cu diagnosticul: Pneumonie
bilaterala. Sindrom obstructive.

 Copilul este alergic la praful de casa

 Tatal copilului a suferit de astm bronsic (este decedat)

 Anamneza alergologica si eredocolaterala

 Copilul este sensibil la praful de casa dupa spusele tutorelui

 Tatal copilului a suferit de astm bronsic (este decedat)

 Examenul obiectiv

 Starea generala – grav-medie. Afebril. Reactia la mediul inconjurator- obisnuita. Pozitia

libera. Constiinta clara. Somnul nelinistit din cauza tusei. Pofta de mincare pastrata.
 Tegumentele uscate, palide, curate, cianoza periorala usoara.
 Mucoasele roze, curate. Istmul faringian usor hiperemiat. Ganglionii limfatici nu sunt
mariti, indolori.
 Tesutul adipos subcutanat bine dezvoltat. Masa 20 kg ( P85, 1.02 z), inaltimea 115 cm (
P 98, 2.00 z), IMC 15.1 ( P36, -0.36 z). Dezvoltarea fizica este normala.
 Tonusul muscular fiziologic. Reflexele osteotendinoase vii.
 Semne meningiene negative.
 Sistemul respirator
 Respiratia nazala compromisa
 Inspectie: cutia toracica putin asimetrica cu deplasare neinsemnata pe dreapta, tiraj
intercostal neinsemnat, deformatii ale sternului, coastelor nu s-au depistat. Ambele
hemitorace participa simetric in actul de respiratie
 Palpatie: elasticitatea cutiei toracice pastrata
 Auscultativ: respiratie aspra cu expir prelungit, raluri sibilante difuze
 FR 26 r/min
 SpO2 92/95%
 Sistemul cardiovascular

 Inspectie: socul apexian sau gheb cardiac nu se vizualizeaza

 Percutie: limitele cordului nu sunt deplasate
 Auscultatie: zgomotele cardiace ritmice, sonore, suflu sistolic la apex si in sp.III
 FCC: 112/min
 Sistemul digestiv

 Inspectie: fara particularitati

 Palpare: abdomenul moale, indolor. Ficatul +1 cm sub rebordul costal. Splina +1,5 cm.
 Scaunul oformat, regulat
 Sistemul renourinar

 Rinichii nu sunt accesibili la palpare.

 Semnul Pasternatchi bilateral negative
 Mictiile libere, indolore
 Diagnosticul prezumtiv

 Conform API (Asthma Predictive Index) propus de GINA (Global Initiative for
Asthma), pacientul a facut > de 3-4 episoade de wheezing (12 episoade) in ultimul an
+ prezinta un criteriu major (unul din parinti sufera de astm bronsic)

 Astm bronsic moderat persistent, perioada de exacerbare. Rinita alergica, usor

persistenta. Insuficienta respiratorie gr.I.
 IRA. Pneumonie bilaterala.
 Plan de investigatii

 AGS, AGU
 Biochimia singelui (ALT,AST,proba cu timol, glucoza, Ca, K)
 Radiografia toracelui (descriere)
 ECG
 Imunograma: IgE A,M,G, anticorpii catre flora atipica
 CT pulmonar
 Investigatii de laborator

 Hemoleucograma (12.02.2020)
Hemoglobina 124 g/l
Eritrocite 4*10⁶/µL
Indice de culoare 0,96
Leucocite 9,6* 10⁹/L
Nesegmentate 8 %
Segmentate 42 %
Eozinofile 6 %
Limfocite 40 %
Monocite 4 %
Trombocite 295*10⁹/L
VSH 5 mm/h
 Determinarea PCR 12 ( < 6 µg/ml)
 Biochimie (12.02)

 Calciu 2.20 mmol/l

 Glucoza 5.50 mmol/l
 Proba cu timol 2.60 unit
 ALAT 15.9 U/L
 ASAT 15.2 U/L
 Fier 5.20 mmol/l
 Analiza generala a urinei(12.02)

 Cantitatea- 50 ml
 Culoarea- galbena
 Densitatea- 1012
 Reactia -
 Transparenta- transparenta
 Proteine- negativ
 Epiteliu plat-1-2
 Leucocite 2-4
 Mucozitati +++
 Imunoglobulina E totala

 228,3 (N < 70)

 Imunoglobuline specifice sunt in lucru
 ECG (12.02.2020)

 Ritm sunusal. AE vertical. Bloc incomplet prin ram drept al fasc. His
 TC multidetector a toracelui si mediastinului fara
contrast
Sectiunile tomografice, efectuate in regim pulmonar si mediastinal MPR, in inspir si expir,
pun in evidenta:
 arii subsegmentare in hiperatenuare de tip consolidatie, de configuratie nedeterminata,
textual neomogene, vag conturate, distribuite in S5 bilateral (d>s), cu vizualizarea
bronhogramei aerice;
 lobul mediu pe dreapta miscorat in volum;
 in rest-cimpurile pulmonare transparente;
 mediastinul-fara semne de deplasare;
 traheea, bronhiile principale-permeabile;
 desenul pulmonar obisnuit;
 sinusurile costo-diafragmale libere;
 cordul si vasele magistrale de aspect CT obisnuit;
 hilii pulmonari - fara modificari patologice;
TC multidetector a toracelui si mediastinului
fara contrast
 timus- plasat in regiunea mediastinului anterior, dimensiunile corespund virstei, de configuratie
obisnuita, net conturat, omogen, cu densitatea native +55UH, fara incluziuni calcare sau lipidice;
 pleura prezinta foite subtiri, fara colectii de lichid si ingrosari patologice;
 formatiuni de volum in ambele cimpuri pulmonare nu s-au depistat
 formatiuni de volum in proiectia mediastinului nu s-au depistat;
 noduli limfatici mediastinali nu se determina;
 diafragmul cu contur net, fara modificari patologice;
 lichid liber in cavitatea pleurala si in pericard nu se determina
 in limitele scanarii-se determina prezenta lobilor splenici accesorii ( aprox 2) in proiectia hilului
lineal, cu d=2 cm si d=0,8 cm
 piese scheletice fara fracture si distructii
Concluzie: Date
imagistice CT
sugestive pentru
prezenta ariilor
infiltrative
subsegmentare in
proiectia S5
bilateral cu
component
atelectatic.
Prezenta lobilor
splenici accesorii.
 USG organe interne(18.02)

 Ficatul LD – mm, LS -40 mm, V. portae 6 mm. Contur regulat, parenchimul omogen,
ecogenitate medie
 Vezica biliara 54*21 mm, inflexiune in corp
 In stomac mult lichid
 Pancreasul 10*10*12 mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitate medie
 Splina 95*46 mm, omogena.
 Concluzie: Hepatosplenomegalie. Reflux duodenogastral.
 Radiografia cutiei toracice (30.12.2019)

 Desenul pulmonar accentuat. Hilurile pulmonare

dilatate, reactive. Infiltratie pneuminica medio-bazal pe
stinga, in stadiul de rezorbtie incompleta. Conturul
cordului clar. Diafragmul net. Sinusurile libere.
 Gastrolog (18.02)

 Diagnoza: Gastrita cronica superficiala, acutizare. Hepatita (cronica?) reactiva

nespecifica, remisie biologica.
 Se recoamnda: 1. masa N5
2.Quamatel 10 mg*2 ori cu 30 min inainte de masa
3. Pancreatin 0,25*3 ori la masa
4. Maalox 5 ml*3 ori 2 sapt
5. Ursosan 0,25 1c*1 data pe noapte 1 luna
 Diagnostic

 Astm bronsic, moderat-persistent, necontrolat, exacerbare

 Rinita alergica usor persisitenta, necontrolat

 Pneumonie in S5 bilateral complicate cu atelectazie (rezorbtie)

 Gastrita cronica superficiala, acutizare. Reflux duodeno-gastral
 Malformatii congenitale ale splinei, lobi splenici accesorii
 Scolioza idiopatica infantila
 Tratament

 Corijarea tehnicii de inhalare prin spacer cu masca

 Flixotide 50 mcg/doza 2 pufuri de 2 ori pe zi
 Ventolin 100 mcg/doza un puf de 3 ori in zi 2 zile
 Kinetoterapie in sectia de reabilitare
 Recomandari

 Regim dietetic hipoalergic nespecific

 Evidenta la medicul de familie, alergolog, ortoped
 In accese Salbutamol maximum 6 pufuri in prima ora sau 8-10 pufuri in 24 ore (prin spacer cu masca)
 Flixotide 50 mcg 2 puf de 2 ori pe zi 3 luni (prin spacer cu masca)
 Nasonex 50 mcg 1 puf nazal o data in zi o luna
 Zyrtec 10 pic o data in zi 1 luna
 Masaj la torace, gimnastica
 Tratament balneosanatorial
 Reconsult la alergolog
 IgE specific cu alergene respiratorii
 Dupa stabilizare, consultul geneticianului in vederea depistarii aberatiilor cromozomiale
 Splina accesorie

 Splinele supranumerale sau accesorii sunt cele mai frecvente anomalii, fiind
prezente la aproximativ 10% din populatie. Se datoreaza particularitatilor
procesului de formare al splinei.
 Numarul splinelor accesorii este variabil, fiind descrise cazuri cu pana la 50 de
spline accesorii. Dimensiunile splinelor accesorii sunt si ele variabile, fiind
dependente si de numarul lor. Localizarea splinelor accesorii este dependenta
de localizarea masei mezenchimale ce se va diferentia in tesut splenic. Astfel,
splinele accesorii pot fi gasite la nivelul: cozii pancreasului, intre foitele
ligamentului lieno-lienal, omentului mare, mezenterului, mezocolonului
transvers, ovarului sau chiar a testiculului.
 Notiuni de embriologie - Splina
 Splina este un organ limfoid abdominal caracteristic vertebratelor. La om are dimensiuni mari si greutatea de
150-250 g, la alte specii marimea ei este variabila .
 Splina incepe sa se dezvolte la sfarsitul saptamanii a-5-a prin aparitia primordiului lienal. Primordiul lienal mai
poarta numele de mugure lienal, dar acest termen nu corespunde realitatii procesului de formare a splinei.
 Primordiul lienal se dezvolta in mezogastrul dorsal,anterior de mugurele pancreatic dorsal, prin proliferarea
mezenchimului dintre foitele mezogastrului dorsal si a celulelor epiteliului celomic. Proliferarea
mezenchimului se face in special spre foita stanga a mezogastrului dorsal si duce la aparitia mai multor
condensari mezenchimale. Celulele mezenchimale de la acest nivel se multiplica prin mitoza, ducand la
cresterea volumului acestor condensari mezenchimale, care alcatuiesc lobulii splenici primari.
 La acest nivel, celulele pavimentoase ale epiteliului celomic se diferentiaza, devenind inalte, prismatice si se
comporta similar celulelor epiteliului celomic de la nivelul gonadelor, pastrandu-si capacitatea de proliferare,
prin care genereaza noi celule, ce se adauga condensarilor mezenchimale. Formarea primordiului splenic pare a
fi rezultatul unor procese de inductie reciproca intre mezenchim si epiteliul celomic adiacent. De altfel
capacitatea de a se diferentia in tesut splenic este prezenta in orice zona de mezenchim acoperit de epiteliu
celomic, ceea ce explica atat frecventa crescuta a splinelor accesorii, cat si topografia lor.
 In luna a 3-a, lobulii splenici primari fuzioneaza, alcatuind splina, care creste sub foita stanga a mezogastrului
dorsal, ce devine peritoneu visceral lineal.
 Dezvoltarea splinei si procesele de crestere inegala si de rotatie ale stomacului duc la impartirea mezogastrului
dorsal in : ligament gastro-lineal, care leaga splina de marea curbura a stomacului, si ligamentul lieno-renal,
care leaga splina de peretele posterior, in dreptul rinichiului stang si care contine coada pancreasului si vase
lienale, de asemenea mai duc si la formarea bursei omentale si a prelungirii sale stangi, recesul lineal.
 Histogeneza splinei

 Celulele mezenchimale ale primordiului splenic se diferentiaza in doua directii:

- unele celule mezenchimale se interconecteaza formand capsula si reticulul
pulpei albe si pulpei rosii ale splinei;
- alte celule raman libere si vor devein limfocite.
 Din mezenchimul angioformator se formeaza, in situ, reteaua capilara, care se
conecteaza cu vasele aferente si eferente. In luna a 4-a apare tesutul reticulat, in
ochiurile caruia se gasesc limfocite. In luna a 5-a se formeaza nodulii limfatici ai pulpei
albe a splinei. Incepand din luna a 5-a si pana in luna a 8-a, splina are o importanta
functie hematopoietica. Ulterior functia hematopoietica dispare, fiind preluata de
maduva rosie, dar aceasta functie ramane potentiala chiar si la adult, reaparand in
conditii de necesitate (anemii severe).